Impaired social cognition in anorexia nervosa patients

תפיסה חברתית לקויה במטופלי אָנוֹרֶקְסְיָה נֶרְווֹזָה

אוקטובר 5, 2016

רקע: מטרת המחקר הייתה לחקור את המאפיינים של תפיסה חברתית במטופלי אָנוֹרֶקְסְיָה נֶרְווֹזָה (AN).

שיטה: 18  נשים מטופלות ב-AN (גיל ממוצע= 35.4 ± 8.6 שנים) ו- 18 נשים בריאות (HC) (גיל ממוצע = 32.8 ± 9.4 שנים) השתתפו במחקר. התפיסה החברתית שלהן נבחנה באמצעות שאלון אבחון תפיסה חברתית (SCSQ).

תוצאות: התוצאות מראות שהניקוד הכולל של מבחן ה- SCSQ והניקוד של תיאורית התודעה וחשיבה עצמית היו משמעותית נמוכות יותר בקרב קבוצת מטופלות AN מאשר בקרב קבוצת ה- HC. בנוסף, השוני המשמעותי בתיאורית התודעה, חשיבה עצמית והניקוד הכולל של SCSQ לא השתנה כאשר הוסרו סטטיסטית השפעות של דיכאון, חרדה והרעבה.

מסקנה: תוצאות אלו סוברות שהמטופלות ב- AN מתקשות להסיק את הכוונות של הזולת כמו גם מתקשות בניטור וניתוח של הפעילות הקוגניטיבית של עצמן. לפיכך, סממנים אלו יכולים להסביר כמה מהאלמנטים של הפתולוגיה של AN.

מילות מפתח: אָנוֹרֶקְסְיָה נֶרְווֹזָה, תפיסה חברתית, תיאורית התודעה, חשיבה עצמית.

הקדמה

ניסויים קודמים הראו שמאפיינים מסוימים של הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD) הובחנו לרוב גם אצל מטופלות AN ולא מעט מטופלות AN אובחנו עם ASD 1,2. לפיכך, מאפיינים קוגניטיביים שנמצאו אצל מטופלי ASD נצפו ביתר תשומת לב במחקרים על AN. נכון להיום נחקרו, גמישות מחשבתית (set-shifting), קוהרנטיות מרכזית ותפיסה חברתית אצל מטופלות AN בכדי לגלות גורמים נוירו-קוגניטיביים שקשורים לפתולוגיה של המחלה.3-5

Holliday et al דיווחו שקושי בגמישות מחשבתית אצל מטופלות AN אינה כתוצאה מהרעבה 6. כמו כן, מחקרים אחרים גילו שגמישות מחשבתית לא תקינה אינה כתוצאה מהשפעה של גורמים קליניים אחרים כגון סימפטומים פסיכיאטריים 7. בנוסף, בהקשר של קוהרנטיות מרכזית, דווח שלמטופלות AN יש קוהרנטיות מרכזית חלשה שמובילה לכך שהן מתמקדות בניתוח מקומי ולא גלובלי, במיוחד בתחום שקשור לתפיסה חזותית במרחב8. Kanakam et al התייחס לגמישות מחשבתית לוקה בחסר ולקוהרנטיות מרכזית חלשה כמאפיינים העיקריים של הפרעות אכילה 4.

מצד שני, מחקר על תפיסה חברתית שכולל את תיאוריית התודעה (ToM) עדיין נמצא בשלבים ראשוניים ועד כה, דווחו ממצאים חלוקים 9. תפיסה חברתית מתייחסת לתהליכים הפסיכולוגיים שקשורים לתפיסה, קידוד, אחסנה, שליפה ורגולציה של אינפורמציה לגבי עצמנו ולגבי אנשים אחרים 10. ToM היא היכולת להבין את המצב הנפשי שלנו ושל אנשים אחרים ולעשות שימוש במידע זה בכדי לנבא את ההתנהגות שלהם 11. Harrison et al דיווח שלמטופלות AN היה ניקוד נמוך במיוחד במבחן קריאת התודעה בעיניים12 וקושי גדול יותר בשליטה ברגשות מאשר נשים בריאות (HC) 13. מאוחר יותר גילו החוקרים במחקר שכלל יותר משתתפים, שרק למספר מצומצם של מטופלות AN היה ניקוד נמוך יותר במבחן קריאת התודעה בעיניים מאשר לנשים הבריאות (HC) 14. אולם, Tchanturia et al דיווחו שמטופלות AN הראו ביצועים נמוכים לא רק במטלות – ToM אלא גם במטלות שדרשו שליטה, ולא נמצא חיזוק לקשר ספציפי בין ToM ו- AN15. Oldershaw et al סברו שביצועים נמוכים ב- ToM אצל מטופלות AN ייתכן ונגרם עקב הרעבה 5. בהתחשב בתוצאות הנ”ל, מאפייני תפיסה חברתית של מטופלות AN עדיין אינם ברורים. במיוחד לא ברור האם ביצועים נמוכים בתפיסה חברתית אצל מטופלות AN הם כתוצאה מדיכאון וחרדה שהם סימפטומים נפוצים אצל מטופלות AN 13,14,16,17.

בנוסף, חוקרים החלו לשים לב במיוחד לחשיבה עצמית של מטופלות AN. חשיבה עצמית היא היכולת לסקור עד כמה מדויק שיקול הדעת שלנו 18, ודווחה חשיבה עצמית נמוכה של מטופלות AN19,20. למרות זאת, ככל הידוע לנו, אין מחקר שחוקר האם חשיבה עצמית אצל מטופלות AN מושפע על ידי סימפטומים קליניים כגון דיכאון, חרדה או הרעבה.

מטרת המחקר הנוכחי הייתה להבהיר את המאפיינים של תפיסה חברתית אצל מטופלות AN.

שיטה

נשואי המחקר

מידע רפואי נאסף מהמחלקה הפסיכיאטרית בבית החולים האוניברסיטאי Tokushima מה- 1 במרץ 2015 עד 31 למרץ 2016. נשואי המחקר היו 18 נשים שאובחנו עם- AN על פי מדריך האבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות- 215  ו- 18 HC  שתאמו לגיל, מגדר ויכולת אינטלקטואלית. לא נכללו במחקר מטופלות בעלות הפרעה כלשהיא במערכת העצבים המרכזית, אפילפסיה, פיגור שכלי, הפרעה סומאטית או מטופלות עם תלות בתרופות. מתוך 28 מטופלות, 19 הסכימו להשתתף במחקר. כיוון שמטופלת אחת לא סיימה את כל האבחונים, הנתונים שנאספו מ- 18 מטופלות הם ששימשו לניתוח.

לגבי HC, משתתפות לא נכללו במחקר אם הייתה היסטוריה של מחלה פסיכיאטרית כלשהיא או אם ניקוד של דיכאון או חרדה לא היה בתחום הממוצע עם סטיית תקן (SD ) של  ±2 או אם אינדקס מאסת הגוף (BMI ) שלהן לא היה בתחום הנורמה (18.5-24.9)22. גייסנו HC מהאוניברסיטה ומהקהילה המקומית.

כל נשואי המחקר היו מקומיים דוברי יפנית ונתנו לנו הסכמה בכתב להשתתפותם במחקר זה.

מדדים

נשואי המחקר נבדקו על ידי חוקרים קליניים מנוסים בעזרת המדדים הבאים:

1. מבחן קריאה יפני למבוגרים (JART )
   בכדי לשער יכולת אינטלקטואלית, השתמשנו ב- JART23, כלומר בגרסה היפנית של מבחן הקריאה הלאומי למבוגרים24. במחקר הנוכחי, נעשה שימוש בגרסה מקוצרת של ה- JART, 25- פריטים.
2. מדד דיכאון של בק – Beck Depression Inventory-II (BDI-II)
   הגרסה היפנית של 25,26BDI-II שימשה לבחון את חומרת הדיכאון. BDI-II כולל 21 פריטים של דיווח עצמי וכל פריט נמדד על סקאלה של 4 נקודות.
3. טופס מדידה למצב – מאפיין חרדה – State–Trait Anxiety Inventory-Form JYZ (STAI-JYZ)
   ה- STAI-JYZ27 , כלומר הגרסה היפנית ל- STAI28 , שימשה להעריך את מצב ומאפיין החרדה. הטופס כולל 40 פריטים של דיווח עצמי וכל פריט מדורג על סקאלה של 4 נקודות. מצב חרדה משקף חרדה מוגברת למצב זמני ומאפיין חרדה קשור לנטייה כללית לתפוס מצבים כמאיימים. תוצאה גבוהה מצביעה על רמה גבוהה של חרדה.
4. שאלון אבחון תפיסה חברתית (SCSQ)
   הגרסה היפנית ל- 18,29SCSQ שימשה לבחינה של תפיסה חברתית. ל- SCSQ יש חמישה תחומים, שהם זיכרון מילולי, היסק סכמטי, ToM (תיאורית התודעה), חשיבה עצמית ונטייה לעוינות. המשימה כוללת 10 קטעי תיאור קצרים. הבוחן קורא כל קטע בקול רם והנבחן עונה על שלוש שאלות לכל קטע בתשובות של “כן” או “לא” . לאחר מכן, בשאלה האחרונה של כל קטע, הנבחן עונה לגבי רמת הביטחון שלו בתשובות שנתן. ניקוד גבוה מייצג רמה טובה יותר בכל תחום, מלבד בתחם של נטייה לעוינות. בהקשר של נטייה לעוינות, ניקוד גבוה משמעו נטייה גבוהה יותר.

ניתוח סטטיסטי

ניתוח נתונים בוצע על ידי שימוש בתוכנה Predictive Analytics Software Statistics 18 software
(2009; SPSS Japan Institute). ההשוואה הדמוגרפית והמשתנים הקליניים והניקוד של ה- SCSQ בין קבוצות
ה- AN וה- HC בוצעה על ידי שימוש במבחן-U של Mann–Whitney, ו- r(Z/√N) חושב בכדי לספק גודל אפקט, כאשר גודל אפקט של <0.1 הוגדר כקטן, <0.3 הוגדר כבינוני ו- 0.5  הוגדר כגדול30. לאחר מכן, בכדי לחקור האם עדיין קיים הבדל משמעותי בניקוד של ה- SCSQ בין שתי הקבוצות כל עוד שולטים בהשפעה של משתנים קליניים ודמוגרפיים אחרים, בוצע ניתוח של מבחן שונות משותפת תוך שימוש במשתנים שהראו הבדלים משמעותיים בהשוואות קודמות. בנוסף, חושב- ηp 2 (SS effect/[SS effect + SS error]) בכדי לספק א גודל אפקט, כאשר א גודל אפקט של <0.01 הוגדר כקטן, <0.06 הוגדר כבינוני ו- >0.14 הוגדר כגדול.

שיקולים אתים
מחקר זה אושר על ידי הועדה לאתיקה במחקרים קליניים של בית החולים האוניברסיטאי Tokushima.

תוצאות

מאפיינים דמוגרפיים ורפואיים של קבוצות AN ו- HC מופיעים בטבלה 1. לא היו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות בגיל ובמנת האינטליגנציה המוערכת. קבוצת AN הדגימה רמת BMI נמוכה משמעותית מזו של קבוצת HC (U=0.00, P,0.0001, r=−0.86). בנוסף, היו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות בניקוד של BDI-II (U=30.00, P,0.0001, r=−0.70), בניקוד של מצב חרדה (U=51.50, P,0.0001, r=−0.58) ובניקוד של מאפיין חרדה (U=29.00, P,0.0001, r=−0.70).

ניקודSCSQ   של קבוצות ה- AN וה –HC  מופיע בטבלה 2. הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות נראו ב- ToM (U=85.50, P=0.012, r=−0.42) , חשיבה עצמית U=94.00, P=0.023, r=−0.38) ) ובניקוד הכולל של SCSQ (U=67.50, P=0.003, r=−0.50  ). מצד שני, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות בזיכרון מילולי , היסק סכמטי ונטייה לעוינות. ניתוח שונות משותפת של תוצאות ה- BDI-II, מבחן STAI-JYZ ו- BMI  כמשתנים בלתי תלויים, הראו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות בניקוד הכללי כמו גם בניקוד של  ToM ((F(1, 30)=6.60, P=0.015, ηp2=0.16) , חשיבה עצמית (F(1, 30)=5.62, P,0.024, ηp2=0.13) ובניקוד הכללי (F(1, 30)=8.01, P=0.008, ηp2=0.17).

דיון

ביחס ל- ToM , למרות שמחקרים קודמים דיווחו הישגים חלשים ב-ToM אצל מטופלות 13,14AN, יש גם מחקרים שמראים ממצאים שליליים בהקשר זה. לדוגמא  Tchanturia et al15 ן- Russell et al17 , מצאו שמטופלות AN הראו הישגים ירודים יותר  גם בשליטה וגם באלמנטים של ToM במטלה של  Happé(Happé’s Task31) יותר מאשר קבוצת ה- HC.

Tapajóz et al  דיווחו גם הם שלמטופלות AN היו הישגים ירודים יותר במטלות של  ToMושל שליטה שניתנו במבחן ה- Faux Pas (Faux Pas Test32) מאשר ל-HC32. בנוסף, Oldershaw et al  דיווחו שהישגים ירודים במטלות ToM עלולים להיות כתוצאה מהרעבה 5. מחקרים אלו מציעים שפעילות קוגניטיבית כללית של מטופלות  AN עלולה להחמיר על ידי גורמים קליניים. 15-17

למרות שידוע שמטופלות AN סובלות לרוב מדיכאון, חרדה או סימפטומים אחרים כתוצאה מהרעבה, עדיין לא ברור האם סימפטומים אלו ישפיעו על התפיסה החברתית. המחקר הנוכחי, ה- BMIהממוצע של מטופלות AN היה נמוך בהרבה מאשר זה שדווח במחקרים קודמים ורמות של דיכאון וחרדה היו גבוהות בהרבה מאלו של
ה-HC. למרות זאת ToM, עדיין היה משמעותי לאחר שנופו סטטיסטית ההשפעות של דיכאון, חרדה ו-BMI. לפיכך, אנו יכולים להסיק שביצועים נמוכים של מטופלות AN במטלות  ToMאינם כתוצאה מסימפטומים אלו, אלא הינם מרכיב קוגניטיבי ברור.

הממצעים שלנו גם מראים חשיבה עצמית לקויה של מטופלות AN . נכון להיום, היכולת לחשיבה עצמית של מטופלות AN דווחה כגרועה יותר מאשר 19,20,33,34HC.  בנוסף, Arbel et al  דיווחו שחשיבה עצמית יכולה להיות ממתן חשוב בין לקות קוגניטיבית בסיסית ותובנה לקויה . לעומת זאת, מעט ידוע באם סימפטומים קליניים קיימים כגון דיכאון, חרדה והרעבה משפיעים על חשיבה עצמית. במחקר הנוכחי, מצאנו שיכולת ירודה לחשיבה עצמית עדין נראתה גם לאחר שנופו סטטיסטית השפעתם של דיכאון, חרדה ו-BMI. כיוון שחשיבה עצמית מתייחסת לתודעה של אדם לגבי התהליך הקוגניטיבי שלו עצמו או כל דבר שמתייחס לתהליכים אלו,36 אנחנו סוברים שמטופלות AN אינן טובות בניטור והערכה של הפעילות הקוגניטיבית של עצמן. Olstad et al דיווחו שחשיבה עצמית הסבירה 51% מהמשתנים בסימפטומים של הפרעות אכילה, כאשר ״הצורך לשלוט במחשבות״ היה הגורם הכי משמעותי20.

Konstantakopoulos et al37 and Steinglass et al38 הסבירו שעיוות דימוי הגוף היה האספקט העיקרי לחוסר מודעות למחלה. בדומה, התוצאות הנוכחיות יכולות לתרום להסבר של כמה מהסימפטומים כגון תובנה נמוכה של המחלה או עיוות של דימוי הגוף.

מלבד  ToMוחשיבה עצמית, לא היה הבדל משמעותי בתחומים אחרים של SCSQ בין קבוצות ה-AN וה-HC במחקר הנוכחי. באשר לזיכרון מילולי  Tapajóz et al, דיווחו שלא נראו הבדלים משמעותיים בין קבוצת ה-AN לקבוצת ה-HC ביכולת זיכרון שהוערכה על ידי מבחן Faux Pas 16. Oltra-Cucarella et al דיווחו גם הם שלא נראו הבדלים משמעותיים בין קבוצת ה-AN לקבוצת ה-HC בזיכרון לטווח קצר וטווח ארוך 39. בהתחשב בממצאים אלו, אנחנו יכולים להסיק שזיכרון מילולי של מטופלות AN אינו פגום. בנוסף, בהקשר של היסק סכמטי, כיוון שהוא מתייחס ליכולת להסיק מה מתרחש במצב ספציפי מנתוני תוכן לא ודאיים ודו משמעיים 18, התוצאה שלנו מציגה שלמטופלות AN אין לקות ביכולת זו. בהקשר של נטייה עוינת Dapelo et al  מצאו שלמטופלות AN הייתה נטייה לזהות הבעות של אנשים ככועסים במטלה של זיהוי רגשות בפנים 40,41. מצד שני, במחקר הנוכחי, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בנטייה לעוינות בין קבוצת ה-AN לקבוצת ה-HC. ממצאים אלו, נראה אפשרי שמטופלות AN יכולות לזהות נטייה לעוינות בצורה נכונה במטלה של קריאת משפט אך לא במטלה שאינה וורבלית.

מגבלות

למחקר הנוכחי יש כמה מגבלות. קודם כל, רמת ההשתתפות הייתה יחסית נמוכה. לכן, ייתכן שהתוצאות אינן משקפות את המאפיינים של כלל האוכלוסייה של מטופלות AN. שנית, גודל המדגם היה יחסית קטן.

לפיכך, יהיה דרוש המשך מחקר עם מדגם גדול יותר בכדי לוודא את התוצאות שלנו.

סיכום

לסיכום, המחקר הנוכחי, מצא שלמטופלות AN  היו ביצועים נמוכים במטלות של  ToMוחשיבה עצמית ושדיכאון, חרדה והרעבה לא השפיעו על התוצאות. לפיכך, הסברה היא שיכולת נמוכה בשתי האזורים של תפיסה חברתית יכולים להיחשב כגורמים שקשורים לפתולוגיה של AN.

הכרת תודה

הכותבים מעוניינים להודות לכל נשואי המחקר על השתתפותם במחקר זה.

הצהרה

הכותבים מדווחים שלא היו שום ניגודי אינטרסים בעבודה זו.

ביבליוגרפיה

1. Nilsson EW, Gillberg C, Gillberg IC, Ra˚stam M. Ten-year follow-up of adolescent-onset anorexia nervosa: personality disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38(11):1389–1395.
2.  Okuhira Y. Investigation of autistic tendency in eating disorders: the follow-up survey using the autism-spectrum quotient (AQ). Jpn J Psychosom Med. 2008;48(5):339–348. Japanese.
3.  Tenconi E, Santonastaso P, Degortes D, et al. Set-shifting abilities, central coherence, and handedness in anorexia nervosa patients, their unaffected siblings and healthy controls: exploring putative endophenotypes. World J Biol Psychiatry. 2010;11(6):813–823.
4. Kanakam N, Raoult C, Collier D, Treasure J. Set shifting and central coherence as neurocognitive endophenotypes in eating disorders: a preliminary investigation in twins. World J Biol Psychiatry. 2013;4(6): 464–475.
5.  Oldershaw A, Hambrook D, Tchanturia K, Treasure J, Schmidt U. Emotional theory of mind and emotional awareness in recovered anorexia nervosa patients. Psychosom Med. 2010;72(1):73–79.
6.  Holliday J, Tchanturia K, Landau S, Collier D, Treasure J. Is impaired set-shifting an endophenotype of anorexia nervosa? Am J Psychiatry. 2005;162(12):2269–2275.
7.  Roberts ME, Tchanturia K, Treasure J. Exploring the neurocognitive signature of poor set-shifting in anorexia and bulimia nervosa. J Psychiatr Res. 2010;44(14):964–970.
8.  Lopez C, Tchanturia K, Stahl D, Booth R, Holliday J, Treasure J. An examination of the concept of central coherence in women with anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2008;41(2):143–152.
9.  Adenzato M, Todisco P, Ardito RB. Social cognition in anorexia nervosa: evidence of preserved theory of mind and impaired emotional functioning. PLoS One. 2012;7(8):1–8.
10.  Green MF, Horan WP, Lee J. Social cognition in schizophrenia. Nat Rev Neurosci. 2015;16(10):620–631.
11.  Premack D, Woodruff G. Does the chimpanzee have a theory of mind? Behav Brain Sci. 1978;4(4):515–526.
12.  Baron-Cohen S, Wheelwright S, Hill J, Raste Y, Plumb I. The ‘Reading the Mind in the Eyes’ test revised version: a study with normal adults, and adults with Asperger syndrome or high-functioning autism. J Child Psychol Psychiatry. 2001;42(2):241–251.
13.   Harrison A, Sullivan S, Tchanturia K, Treasure J. Emotion recognition and regulation in anorexia nervosa. Clin Psychol Psychother. 2009; 16(4):348–356.
14.  Harrison A, Sullivan S, Tchanturia K, Treasure J. Emotional functioning in eating disorders: attentional bias, emotion recognition and emotion regulation. Psychol Med. 2010;40(11):1887–1897.
15.  Tchanturia K, Happé F, Godley J, Treasure J, Bara-Carril N, Schmidt U.
16.  ‘Theory of mind’ in anorexia nervosa. Eur Eat Disord Rev. 2004;12(6): 361–366.
17.  Tapajóz Pde Sampaio F, Soneira S, Aulicino A, Martese G, Iturry M, Allegri RF. Theory of mind and central coherence in eating disorders: two sides of the same coin? Psychiatry Res. 2013;210(3):1116–1122. Russell TA, Schmidt U, Doherty L, Young V, Tchanturia K. Aspects of social cognition in anorexia nervosa: affective and cognitive theory of mind. Psychiatry Res. 2009;168(3):181–185.
18.  Kanie A, Hagiya K, Ashida S, et al. New instrument for measuring multiple domain of social cognition: construct validity of the social cognition screening questionnaire (Japanese version). Psychiatry Clin Neurosci.  2014;68(9):701–711.
19.  Davenport E, Rushford N, Soon S, McDermott C. Dysfunctional metacognition and drive for thinness in typical and atypical anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2015;3:24.
20.  Olstad S, Solem S, Hjemdal O, Hagen R. Metacognition in eating disorders: comparison of women with eating disorders, self-reported history of eating disorders or psychiatric problems, and healthy controls. Eat Behav. 2015;16:17–22.
21.  American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
22.  World Health Organization Expert Committee on Physical Status: the Use and Interpretation of Anthropometry. Physical Status: the Use and Interpretation of Anthropometry, Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 854. Geneva: World Health Organization; 1995.
23.  Matsuoka K, Uno M, Kasai K, Koyama K, Kim Y. Estimation of premorbid IQ in individuals with Alzheimer’s disease using Japanese ideographic script (Kanji) compound words: Japanese version of National Adult Reading Test. Psychiatry Clin Neurosci. 2006;60(3):332–339.
24.  Nelson H, Willison J. National Adult Reading Test (NART). 2nd ed. Windsor, UK: NFER-Nelson; 1991.
25. . Beck AT, Steer RA, Ball R, Ranieri W. Comparison of beck depression inventories-IA and-II in psychiatric outpatients. J Pers Assess. 1996; 67(3):588–597.
26. Kojima M, Furukawa TA, Takahashi H, Kawai M, Nagaya T, Tokudome S.

Cross-cultural validation of the beck depression inventory-II in Japan. Psychiatry Res. 2002;110(3):291–299.

1.  Hidano N, Fukuhara M, Iwawaki M, Soga S, Spielberger C. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory-Form JYZ. Tokyo: Jitsumkyoikushuppan Co., Ltd; 2000. Japanese.
2.  Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene R, Vagg PR, Jacobs GA. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (Form Y). Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press; 1983.
3.  Roberts DL, Fiszdon J, Tek C. Initial validity of the social cognition screening questionnaire (SCSQ). Schizophr Bull. 2011;37(Suppl 1):280.
4.  Field A. Discovering Statistics Using SPSS. 2nd ed. London: SAGE Publications; 2005.
5.  Happé F, Brownell H, Winner E. Acquired ‘theory of mind’ impairments following stroke. Cognition. 1999;70(3):211–240.
6.  Baron-Cohen S, O’Riordan M, Stone V, Jones R, Plaisted K. Recognition of faux pas by normally developing children and children with Asperger syndrome or high functioning autism. J Autism Dev Disord. 1999; 29(5):407–417.
7.  Cooper MJ, Grocutt E, Deepak K, Bailey E. Metacognition in anorexia nervosa, dieting and non-dieting controls: a preliminary investigation. Br J Clin Psychol. 2007;46(1):113–117.
8.  Woolrich RA, Cooper MJ, Turner HM. Metacognition in patients with anorexia nervosa, dieting and non-dieting women: a preliminary study. Eur Eat Disord Rev. 2008;16(1):11–20.
9.  Arbel R, Koren D, Klein E, Latzer Y. The neurocognitive basis of insight into illness in anorexia nervosa: a pilot metacognitive study. Psychiatry Res. 2013;209(13):604–610.
10.  Flavell JH. Metacognition and cognitive monitoring: a new area of psychological inquiry. Am Psychol. 1979;34(10):906–911.
11.  Konstantakopoulos G, Varsou G, Dikeos D, et al. Delusionality of body image beliefs in eating disorders. Psychiatry Res. 2012;30;200(2–3): 482–488.
12.  Steinglass JE, Eisen JL, Attia E, Mayer L, Walsh BT. Is anorexia nervosa a delusional disorder? An assessment of eating beliefs in anorexia nervosa. J Psychiatr Pract. 2007;13(2):65–71.
13.  Oltra-Cucarella J, Espert R, Rojo L, Jacas C, Guillen V, Moreno S. Neuropsychological impairments in anorexia nervosa. a spanish sample pilot study. Appl Neuropsychol Adult. 2014;21(3):161–175.
14.  Dapelo MM, Surguladze S, Morris R, Tchanturia K. Emotion recognition in blended facial expressions in women with anorexia Nervosa. Eur Eat Disord Rev. 2016;24(1):34–42.
15.  Young AW, Perret DI, Calder AJ, Sprengelmeyer R, Ekman P. Facial Expressions of Emotions: Stimuli and Tests (FEEST). Bury St Edmunds: Thames Valley Test Company; 2002