מבוא

סרטן צוואר הרחם הוא המחלה השנייה בשכיחותה אחרי סרטן השד. ברם, כיום קיימת ירידה בשיעורי התמותה מן המחלה הן בארץ והן ברחבי העולם כולו. הסיבה לכך נעוצה בשורה נרחבת של בדיקות סקר, מעקבים וטיפולים במצבים הנחשבים עדיין טרום ממאירים. למרות זאת, מאחר שסרטן צוואר הרחם פוגע בנשים צעירות יחסית, לרוב בשנות ה-40 לחייהן, ובהתחשב בכך ששיעור התמותה הגבוה מהמחלה מגיע ל-50%, המעמסה החברתית והסבל האישי הנגרמים בעקבותיו מחייבים מאמץ למיגור סרטן צוואר הרחם במידת האפשר (Quininn, Babb & Allen, 1999; Parkin, Bray & Ferlay, 2002; אצל: כידון, שכטר וטובי, 2011).

נגיף הפפילומה באדם (HPV) הינו הגורם המרכזי להתפתחות סרטן צוואר הרחם. הנגיף מגיע לאזור צוואר הרחם בעקבות מגע מיני, ותוך פחות מ-24 שעות הוא חודר אל תוך שכבת תאי הכיסוי (תאי האפיתל); שם הוא יכול לשרוד, להתרבות ולחולל זיהום כרוני. העובדה שבכל תאי סרטן צוואר הרחם ניתן למצוא דנ”א של אחד מהזנים האונקוגניים של HPV, מחזקת את הקשר שבין הזיהום ב-HPV ובין התפתחות סרטן צוואר הרחם. ברוב אירועי ההדבקה מתרחשת היעלמות עצמונית של הנגיף בתוך כשנתיים, ורק ב-10% עד 15% מהנשים לערך הוא הופך לזיהום כרוני (McCredie, Shaples & 2008; Rodriguez, Schiffman, Herrero & al, Rapid, 2008; אצל: כידון, שכטר וטובי, 2011).

כיום מוכרים כ-15 זנים של נגיף ה-HPV. הנפוצים לפי שכיחותם וחשיבותם הם: HPV -16, 18, 45, 31, ו-33. HPV – 16, ו-18 נמצאו כאחראיים להתפתחות סרטן צוואר הרחם אצל כ-70% מהחולות, ושאר 3 זני ה-HPV אחראים ל-10% נוספים (; de Sanjose, Diaz & CastllSague, 2008 אצל: כידון, שכטר וטובי, 2011).

הקשר בין זיהום מתמשך (Persistent infection) ב-HPV להתפתחות תהליך טרום ממאיר (CIN – Cervical Intraepithelial Neoplasia) הוא ישיר ותלוי במשך הזמן שבו הזיהום נמצא בתוך תאי האפיתל. ארגון הבריאות העולמי הגדיר זיהום מתמשך כזיהום הקיים במשך 12 חודשים. יחד עם זאת, התפתחות הדרגות השונות של CIN בנשים עם זיהום כרוני ב-HPV היא הדרגתית ואיטית. תחילה מתפתחת דרגה נמוכה של CIN1, דהיינו בנשים אלה רק עד שליש מעובי שכבת הכיסוי נגועים בנגיף, ומעל שני שלישים נגועים ב-CIN3 (כידון, שכטר וטובי, 2011).

המונח החדש CIN3 הינו המונח הכולל לתיאור המצב הידוע כקרצינומה ממוקמת – Carcinoma in situ. במצב זה מעורבת כל שכבת האפיתל. רק כאשר מתרחשת התקדמות נוספת, שבמהלכה חודרים התאים הממאירים אל מתחת לשכבת פני השטח של צוואר הרחם עד למצב שיש להם גישה לכלי הדם ולקשריות הלימפה, ניתן להגדיר את המצב כסרטן צוואר הרחם. לרוב פורצת המחלה לאחר שנים רבות של זיהום כרוני ב-HPV, ובמרבית המאובחנות הן נשים בעשור הרביעי לחייהן (Schiffman & Rodriguez, 2008; Shema, Geron & Kristal, 2009; Segev, Auslender & al, 2009; אצל: כידון, שכטר וטובי, 2011).

הזיהום השכיח ביותר ב-HPV בקרב נשים הוא בזנים 16 או 18 בקרב 22.8% מהנשים שפנו לבדיקה גינקולוגית שגרתית, כך לפי Isacohn וחב’ (1994). בבדיקה שערכו Grisaru וחב’ (1998) נבדקו 84 נשים שהופנו לפולק וסקופיה, ובקרב 5% הנשים שנדבקו ב-HPV אובחן זיהום בזנים 16 או 18. מבדיקה שערכו Leibenson וחב’ (2011) בקרב 84 נשים נשאיות HIV בדרום הארץ, נמצא כי 58.3% מהן נדבקו ב-HPV. זנים אונקוגניים נמצאו ב-79.1% מכלל הנשים, ושנים 16 או 18 נמצאו ב-55.9% מאלו שנדבקו בנגיף.

במספר עבודות נבדקה הימצאו HPV בנשים מישראל שאובחנו עם סרטן צוואר הרחם. בעבודתם של Mitrani-Rosenbaum וחב’ (1988), בחמש מתוך 13 נשים עם סרטן צוואר הרחם (38.5%) נמצא נגיף HPV בשיטת PCR ב-29 נשים שאובחנו עם סרטן צוואר הרחם ומצאו ב-23 מהן (79.3%) זיהום בזנים 16 או 18.

לאחרונה אושרו לשיווק בעולם שני חיסונים נגד זנים 16 ו-18, והם אושרו בישראל (Koutsy & Harper, 2006). לנוכח מיעוט הנתונים על זיהום ב-HPV בחולות סרטן צוואר הרחם בישראל, עלה הצורך לבדוק האם גם בישראל גורמים זנים אלו לסרטן צוואר הרחם בשיעורים הדומים למדינות המערב; אם התשובה חיובית, הרי שיעילות החיסונים בישראל צפויה להיות דומה לתועלת המצופה מהחיסונים בעולם.

השיטה הנפוצה ביותר בעולם לגילוי נגעים טרום סרטניים של צוואר הרחם היא על-ידי משטח הפאפ. במהלך בדיקה זו, אוספים תאים מצוואר הרחם לשם בדיקתם במיקרוסקופ. עקב מגבלות של שיטה זו, פורסמו בעולם מאמרים רבים שנבדקה בהם עלות-תועלת של זיהוי זני HPV לשם סקר אוכלוסיית הנשים. גם בישראל מתחילים לדון בביצוע בדיקות לזיהוי HPV וזניו לבירור משטח פאפ עם תאים קשקשיים אטיפיים (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance – Ascus), כסקר של כלל אוכלוסיית הנשים או לשם מעקב אחר נשים שטופלו בעברן בנגעים טרום סרטניים בצוואר הרחם. לכן, חשוב לזהות את זני נגיף הפפילומה הגורמים לסרטן צוואר הרחם בישראל, וכן לבדוק האם קיימים זנים שאינם ניתנים לזיהוי בשיטות הנפוצות, המאתרות רק חלק מהזנים המהווים גורם סיכון משמעותי להתפתחות סרטן צוואר הרחם (סיגלר ואח’, 2011).

בעבודה זו שלפנינו אדון ביעילותו של החיסון נגד וירוס ה-HPV ביחס לבדיקות הסקר (פאפ) כאמצעי למניעת סרטן צוואר הרחם בקרב נשים צעירות.

תוכן עניינים

1. מבוא.
2. המרכיבים הביולוגיים והסביבתיים התורמים להתפתחות הסרטן.
3. סרטן צוואר הרחם- אטיולוגיה.

3.1 הביולוגיה המולקולארית של HPV והקשר לסרטן צוואר הרחם.

3.2 מהדבקה בנגיף לסרטן – פקטורים תורמים להיווצרות סרטן צוואר הרחם.

4. חיסון לסרטן צוואר הרחם.

4.1 התיאוריה מאחורי יצירת החיסון.

4.2 אופן הפעולה והרכב החיסון.

4.3  המלצות לטווח הגילאים למתן החיסון.

5. סקירה באמצעות משטחי פאפ.
6. בדיקות סקר תקופתיות מול מתן החיסונים במסגרת תוכנית חיסונים שגרתית.
7. סיכום.
8. ביבליוגרפיה.