Analytical Framework for the Resolution of Conflicts and Crises in the Israeli Health System

מסגרת אנליטית ליישוב מצבי משבר וקונפליקטים במערכת הבריאות

עדי ניב-יגודה

מבוא

מצבי משבר וקונפליקטים אינם זרים למערכת הבריאות הישראלית. למעשה, משנות ה – 70 של המאה הקודמות חווה מערכת הבריאות הישראלית רצף של משברים וקונפליקטים משמעותיים. מצבי משבר שנבעו וצמחו על קרקע פורייה של שחיקה תקציבית; משאבים מוגבלים; תנאי עבודה; אינטרסים פרופסיונאליים ועוד מגוון רחב של מוטיבציות אישיות וקבוצתיות( ועדת ‘גרמן’, 2014; רבין, מעוז, שורר, מטלון, 2010; Mironi.2011)[2]. משברים וקונפליקטים שלאורך השנים עיצבו וצילקו את פני מערכת הבריאות, ואף הותירו בקרב השחקנים השונים לא מעט משקעים.  חשוב להדגיש כי בשונה מתחומים אחרים, ומעצם העבודה שתחום הבריאות מושפע מתנאים מבניים, תקציביים ומסגרות של כללים מקצועיים, משפטיים ואתיים לקונפליקטים ומצבי משבר במערכת הבריאות יש מאפיינים ייחודיים. בנוסף, וכדי להבין איך וכיצד ניתן לפתור את בעיות הווה והעתיד, חשוב להכיר את מחלוקות העבר. כמו גם את ההיסטוריה של כל אחד מהשחקנים במערכת הבריאות, את מערכות היחסים המורכבות, הגלויות והסמויות שמתקיימות בין השחקנים השונים ואת התשתית שעל בסיסה מתפתחים הקונפליקטים והמשברים. בפועל, משברים וקונפליקטים שלכאורה הסתיימו –מתחת לפני השטח ממשיכים להתקיים ולבעבע, עד ההתפרצות הבאה. כי במערכת רווית אינטרסים לעיתים סיום של מצב משברי אחד עשוי לסמן התחלה של קונפליקט עתידי אחר. מאבקים שלרוב הסתיימו לכאורה בתוספת תקציבית, אך בדרך כלל בדיקה מעמיקה תעיד שבפועל התוצאה שהושגה הייתה בבחינת  ‘משחק סכום אפס’ וקניית שקט תעשייתי לתקופת זמן מוגבלת.

מערכת הבריאות הישראלית מונה כ- 200,000 אלף מועסקים, והיא מורכבת ממקצועות רבים, ובהם: רופאים, אחיות, רוקחים, פסיכולוגים, פיזיותרפיסטים, עובדי מעבדה, קלינאי תקשורת, מרפאים בעיסוק, דיאטנים, כוח עזר, עובדי מנהל ומשק ועוד רבים אחרים (משרד הבריאות, 2016).[3] מערכת בריאות שחוותה לאורך השנים מאבקים, קונפליקטים ומשברים שיזמו קבוצות כוח וייצוג שונות מבין מקצועות הבריאות הנ”ל. מאמר זה עתיד להתמקד בקונפליקטים ומשברים שהתרחשו בין הרופאים כפְּרוֹפֶסְיָה מקצועית, ובין משרדי הממשלה (בריאות/אוצר). כמו גם לתהות אחר התהליכים שהתרחשו במערכת הבריאות ושהיוו כר פורה להיווצרות קונפליקטים. להדגיש, והגם שרופאים אינם חזות מערכת הבריאות כולה, הרופאים כפְּרוֹפֶסְיָה מקצועית מהווים את “הלב הפועם” בגוף שנקרא מערכת הבריאות. פְּרוֹפֶסְיָה משקלה הסגולי בתוך הטיפול הרפואי גבוה לעין ערוך ממשקל המספרי של הרופאים בתוך מערכת הבריאות.

בנוסף, מאמר זה מבקש לבחון את מאבק הרופאים המתמחים לקיצור שעות תורנות, תוך חשיפת הסיבות והגורמים שהובילו לדעיכת המאבק ללא השגת המטרה המוצהרת. כמו גם להציג ולהציע כי הכלים שבאמצעותם ראוי וניתן ליישב קונפליקט או משבר בתחום הבריאות צריכים להיות כלי  ‘כירורגיה עדינה’. כלים שמותאמים למאפיינים הייחודים של תחום הבריאות, ולא הליכים דמויי גישור או ניסיונות “העתק הדבק” של כלים ופתרונות שיובאו מעולמות תוכן אחרים.

גישור כקונספט ליישוב מצבי משבר וקונפליקט במערכת הבריאות

רבות נכתב בעולם ובישראל על “הליך גישור”  על צורותיו וסגנונותיו השונים. הליך שתפס תאוצה משנות השמונים של המאה ה – 20, ושהוא חלק מגישה רחבה המבקשת לקדם פתרון משברים וקונפליקטים בדרכים אלטרנטיביות (Alternative Dispute Resolution) להכרעה השיפוטית (אלברשטיין, 2007)[4]. כתיבה שסקרה מודלים מתפתחים, החל מגישור תכליתי ששם דגש על יעילות ומקסום אינטרסים (R. Fisher  W. Ury, 1981)[5], דרך גישור טרנספורמטיבי ששם דגש על חוויות השפעות ההליך על צדדים והממדים החברתיים (Bush, J P. Folger, 1994)[6] ועד למודל פוסט מודרני- נרטיבי ששם דגש על זהויות הצדדים לרבות המגשר (Winslade, Monk 2000)[7]. ברם, כמכנה משותף לכלל המודלים הינו שהליך הגישור משקף רב שיח בין שני צדדים או יותר, באמצעות גורם חיצוני לקונפליקט. גורם שנתפס על ידי הצדדים כמי שיכול לייצר תשתית דיונית תוך נטרול ההשפעות השליליות הנלוות לקונפליקט או ליחסי הצדדים עד למינימום האפשרי. גורם שמטרתו לנתב את הצדדים מחוץ למסגרת הקונפליקט המסוים ולהוביל לשיח שתוצאתו הסכמות ופתרונות. לא אחת, וכפי שיוצג בהמשך ניסיונות לסייע לסיים מצבי משבר או קונפליקט במערכת הבריאות נעשו תחת הכותרת “הליך גישור”. כותרת שבפועל לא תמיד תאמה מבחינה מהותית את האופי הייחודי של הליך גישור ועקרונותיו הבסיסיים. דוגמה לכך ניתן לראות, בין היתר בפרשת המחלקה ההמטואונקולוגית בבית החולים הדסה (ר’ דיון בהמשך), ובהחלטתו של בג”צ לכפות הליך גישור חרף התנגדות מפורשת ומוצהרת של אחד הצדדים לקונפליקט. הליך שמיסודו הצלחתו תלויה רבות בעצם כניסת הצדדים אליו בצורה וולונטרית ובנפש חפצה. כאמור, בפועל תחת הכותרת “גישור לאורך השנים התקיימו במערכת הבריאות הישראלית הליכים שונים ומגוונים, בין שהם עולים בקנה אחד עם עקרונות היסוד של גישור, ובין שלא. עקרון יסוד בהליך גישור הוא שסיום המשבר או הקונפליקט מבוסס על הסכמות ופתרונות שמגיעים מהצדדים עצמם, ולא מגורם חיצוני. מכאן, שתפקידו המרכזי של המגשר להתוות תשתית לקיום שיח כן ונכון, תוך סיוע והכוונת הצדדים בדרך להסכמות ופתרונות. מגשר שתפקידו להוביל תהליך של חשיבה משותפת פתוחה ויצירתית בין הצדדים ואף להציע הצעות פרשניות, כשהמטרה לצאת ממסגרת הקונפליקט ולנטרל את משקעי העבר. תהליך שיתרונו נובע מעצם הרעיון לגייס את הצדדים למצוא יחד פתרונות מקובלים ומוסכמים עליהם. תהליך סיעור מוחות במסגרתו המגשר מעודד את הצדדים להציג כמה שיותר אפשרויות והצעות – ושמהם ימצא הפתרון המוסכם. הליך שהוא הפוך למסלול של התדיינות משפטית או להליכי בוררות שם הצדדים כפופים לגורם שמחליט, והשופט/בורר הוא שמכריע וקובע מה הפיתרון הרצוי.

אולם, ומתוך התיאוריה הענפה ביחס למהות ישוב סכסוכים, מאמר זה מבקש לבחון את ההתמודדות עם מצבי משבר וקונפליקט במערכת הבריאות הישראלית על רקע מסגרת אנליטית עשירה של מערכות ליישוב סכסוכים. מערכת שהיא רחבה יותר מהליך הגישור כמודל חליפי יחיד או עיקרי (DSD). מערכת חליפית להתדיינות משפטית (במובן הצר של המילה) אשר מבקשת להתמודד בצורה אנליטית תוך מיצוב מושגי עם סכסוכים במערכת הבריאות (Stephanie Smith, 2009, Janet Martinez).[8] לציין, מתוך מגוון הסכסוכים שהתקיימו לאורך השנים במערכת הבריאות הישראלית, מאמר זה מבקש להתמקד בסקטור מקצועי ספציפי – רופאים.

מערכת אלטרנטיבית למניעה או התמודדות עם קונפליקט בתחום הבריאות

המשברים והקונפליקטים במערכת הבריאות אינם מנותקים מההתפתחויות שחווה מערכת הבריאות בעשורים האחרונים. תהליכים ומגמות שבמידה רבה תרמו, העצימו וזרזו היווצרות קונפליקטים בין השחקנים השונים (Mironi,2011).[9] תהליכים מקצועיים, פוליטיים, כלכליים וחברתיים. תהליכים, מגמות והקשרים שיש לזהות ולהכיר, וזאת על מנת למנוע מצבי משבר וקונפליקט מערכת הבריאות, ולחילופין להתמודד עם משבר קיים או קונפליקט בצורה מיטבית ויעילה. מסגרת אנליטית שימושית שבאמצעותה ניתן להבין ולנתח מצבי משבר וקונפליקט גם במערכת הבריאות הישראלית, ושבכוחה לסייע בגיבוש פתרונות לקונפליקט באמצעות כלים דיוניים חוץ משפטיים (Stephanie Smith, 2009, Janet Martinez)[10]. מסגרת אנליטית שאינה מתמקדת בגישור בלבד, אלא שיש בה כדי להציע מערכת למניעה או התמודדות עם מצבי קונפליקט בתחום הבריאות. מערכת שבשלב ראשון מנסה להתחקות אחר האבולוציה של מערכת הבריאות, תפקודה והשפעותיה. בהמשך, ובהתבסס על למידת ההיסטוריה של המערכת יש לבחון מהו ההליך הנכון והמתאים להתמודדות עם הקונפליקט. כשבשלב הסופי התמודדות עם הקונפליקט צריכה להיעשות תוך עיצוב מחדש של מערכת הבריאות, בין היתר באופן שיאפשר למנוע קונפליקטים עתידיים.

כאמור, מאמר זה מבקש להציג ולדון בסכסוכי רופאים שהתרחשו במערכת הבריאות הישראלית תוך שימוש במסגרת המושגית שמציעים סמית’ ומרטינז, ובפרט בנקודות שלהלן: א)  זיהוי הקונפליקט והתהליכים שבכוחם לתמרץ או למנוע סכסוכים במערכת הבריאות. ב)  זיהוי וסימון התמריצים מרכזיים, והשפעתם על יצירה או מניעת הסכסוך. ג)  זיהוי בעלי העניין, הכוח היחסי שלהם וכיצד מיוצגים האינטרסים שלהם במערכת הבריאות. ד)  הכרה וניתוח של מצבי קונפליקט קודמים. ה) האינטראקציה בין בעלי העניין, וחוויתם עם המערכת המשפטית הפורמלית. ו) הצלחה ביישוב סכסוכים קודמים במערכת הבריאות והכרה באחריות מערכתית.

1. זיהוי הקונפליקט וניהולו 

ראשית, וכנקודת מוצא במאמר זה יש להכיר ב-קוֹנְפְלִיקְט במערכת הבריאות כמצב לגיטימי של חוסר הסכמה או כיריבות שמתקיימת על בסיס פערים בהשקפה מקצועית או חברתית, בין שני צדדים או יותר. מצבים בהם נוצרת לעיתים התנגשות של אינטרסים, עמדות, תפיסות השקפות וערכים בין גורמים שונים במערכת הבריאות ביחס למצב המצוי, הראוי ולאידיאל המקצועי (Baron, Robert A. 1990).[11]  קונפליקטים שכל עוד הם מתקיימים במסלול של שיח מקצועי, כנה ומתוחם ניתן להכיר ביתרונותיהם וביכולתם להוביל לשיפור תהליכים ותוצאות במערכת הבריאות. ברם, והגם שצדדים לקונפליקט מנסים לבסס נרטיב של ויכוח מקצועי וסטרילי, מציאות מלמדת כי בפועל פעמים רבות מדובר בקונפליקט שמקורו ביחסים אישיים עכורים, אינטרסים אישיים, מקצועיים או פוליטיים (במובן הרחב של המילה) וניסיון של גורם/קבוצה לסמן גבולות. קונפליקטים שביסודם מצוי פוטנציאל להתפתחות מצבי משבר נקודתיים, מערכתיים או לאומיים. מצבים בהם בנקודת זמן מסוימת אחד או יותר מהצדדים לקונפליקט יוזמים משבר משיקולים טקטיים, ואחרים שפשוט נסחפים שלא מרצונם לסיטואציה כאוטית. מצבי משבר שהמשותף להם הוא שלפחות בשלבים הראשונים הם מתאפיינים בחוסר וודאות, חוסר שליטה, חוסר אמון, הקצנה וקיטוב (Ross, L., & Ward, A. 1996; Van (Kleef, G. A., & De Dreu, C. K. W.  2002 .[12] מצבים שבהם השיח המקצועי “הטהור” נפרץ, וההשפעות חורגות מגבולות הצדדים הישירים לקונפליקט (לדוגמה: שיבוש שירותי בריאות או השבתה). מצבים שגם אם נדמה כי הם מתרחשים בפתאומיות ובמפתיע, בתחום הבריאות בדרך כלל קיימים להם סממנים מוקדמים שמעידים על התפתחות והתדרדרות ממצב של קונפליקט למצב משבר. סממנים שראוי ונכון להשכיל לזהותם טרם עוברים מקונפליקט מקצועי ומתוחם, למשבר מערכתי שהשפעותיו נרחבות ופוגעניות. כמו כן, היסטוריה של משברים במערכת הבריאות מעידה כי אחד הגורמים המרכזיים שתורם להתדרדרות נעוצה בהעדר גורם אחראי שמנהל ומנתב את הצדדים לקונפליקט לשיח בריא ונכון. קרי, פעמים רבות קונפליקטים נקודתיים או מקומיים במערכת הבריאות התפתחו למשברים משמעותיים או לאומיים כיוון שהם התנהלו ולא נוהלו. מכאן, שקיימת חשיבות מכרעת להכיר בעובדה שקונפליקטים ומשברים צריך לנהל בצורה מקצועית ומושכלת, ולא לתת לדברים להתנהל מעצמם. העדר ניהול הוא שמעצים את הסבירות שקונפליקט מקצועי או נקודתי יתדרדר למשבר מערכתי כאוטי וחסר שליטה, או שהמשבר קיים יעמיק ויקצין. דוגמה מובהקת לכך שהעדר ניהול קונפליקט מקומי מוביל בסופו למשבר מערכתי חסר שליטה ניתן לראות בפרשת המחלקה ההמטו-אונקולוגית ילדים בבית החולים הדסה בירושלים. פרשה שהחלה כקונפליקט מקצועי-ניהולי לגיטימי בין מנהל מחלקה ובין הנהלת בית חולים, אך בחלוף הזמן התדרדרה למשבר שהתאפיין בהתגוששות הדדית חסרת גבולות. קונפליקט שבמידה רבה, ועד שלב יחסית מאוחר בחר הרגולטור לעמוד מהצד ולתת לקונפליקט להתנהל מעצמו. קונפליקט שעם הזמן רק החמיר והקצין עד כדי התפטרות כל הרופאים הבכירים והזוטרים במחלקה, היווצרות איום ממשי על המשך פעילות המחלקה וכפועל יוצא פגיעה קשה (רפואית ומוראלית) במטופלים ובני משפחותיהם. להדגיש, במצבים אלו מתעצמת חובתו של משרד הבריאות למלא את תפקידו כגורם שמנהל ומווסת את ממדי הקונפליקט. גורם שבכוחו להוביל ולנתב את השיח בין הצדדים, ובכך לגדר את גבולות הקונפליקט ולמזער את השפעותיו על הציבור. נכון, במצבים מסוימים או כשהנסיבות אינן מאפשרות זאת, על משרד הבריאות כחלק מניהול הסיטואציה לפעול למן הרגע הראשון להכנסת הקונפליקט למסלול של שיח באמצעות גורם שלישי אחר. גורם שביכולתו להוביל ולנתב שיח בריא, נעים ואפקטיבי בין כל הצדדים ( Forsyth, D. R.  2010; (Forsyth, D. R. 2006[13], כמו גם להימנע מנקיטת עמדה שיפוטית (Thompson, L., & Nadler, J. 2000 ).[14] גורם שמכיר את מערכת הבריאות על שחקניה השונים, המאפיינים הייחודיים והאינטרסים השונים. גורם שיודע לזהות את כל הצדדים ובעלי העניין הישירים והעקיפים, ומודע למערכות היחסים וליחסי הגומלין שמתקיימים בין כל הצדדים, לרבות המגבלות הקיימות (מקצועיות, אתיות, משאבים וכיו”ב) ומשקעי העבר (2009 Stephanie Smith, Janet Martinezi)[15].

1. השפעת התמריץ הכלכלי – הגידול במימון הפרטי והשפעתו על ההומוגניות של הפרופסיה

כאמור לעיל, הרופאים כפְּרוֹפֶסְיָה מקצועית מהווים את “הלב הפועם” בגוף שנקרא מערכת הבריאות. רופאים שמבחינת כוח אדם במערכת הבריאות הם אולי המשאב המבוקש והמחוזר ביותר. משאב מבוקש עליו מתחרים כמעט כל השחקנים המוסדיים במערכת הבריאות הציבורית והפרטית כאחד. מכאן, שמציאות של ביקוש קשיח לרופאים לצד מספרם המוגבל היא שייצרה בידי הפרופסיה מנוף לחץ משמעותי במאבקים לשיפור תנאי העסקתם ושכרם של הרופאים – הן למול המערכת הציבורי והן למול המערכת הפרטית. במקביל, מדיניות עקבית של שחיקה תקציבית ו”הרעבה” היא שיצרו ועודדו לאורך השנים תלות והתמכרות של קופות החולים הציבוריות בשירותי הרפואה הפרטית באמצעות הביטוחים המשלימים. ביטוחי בריאות שהפכו משמעותיים יותר ויותר תוך שהם מאיצים את קצב הגידול בהוצאה הפרטית לבריאות (בן נון, אחדות, 2011). בפועל, הירידה בחלק היחסי של המימון הציבורי והעלייה העקבית בחלק היחסי של המימון הפרטי (הלמ”ס, 2016;  בן נון, אחדות, 2011; צ’רניחובסקי, בלייך, רגב, 2016) החלה הרפואה הפרטית להיות יותר נגישה ויותר אטרקטיבית, למטופל ולרופא כאחד. כך, ובחסות שגשוג חסר תקדים בשוק ביטוחי הבריאות בכלל, והביטוחים המשלימים בפרט, הלך והתרחב הממד הפרטי בתוך מערכת הבריאות הישראלית (בן נון, 2009).[16] תהליכים שדה פקטו עודדו הפרטה ומסחור של מערכת הבריאות בישראל (פילק,2007;[17] סבירסקי, 2007)[18]. רפואה פרטית שהציבה בפני הרופאים פיתויים כלכליים משמעותיים. פוטנציאל ההשתכרות הגבוה במערכת הבריאות הפרטית החל לאתגר את מערכת הבריאות כולה. נוכח הפיתויים שהלכו וגדלו והעלייה שנרשמה בשכר הרופאים ברפואה הפרטית, החל לחץ גובר להגדלת שכר הרופאים גם במגזר הציבורי. לחץ שנוצר מעל ומתחת לפני השטח ושלמול ניסיונות הרגולטור לרסן את האינפלציה בשכר הרופאים – אחת לתקופה הוא מתפרץ בדמות משבר או קונפליקט. לציין, במידה רבה מדיניות ממשלתית שבאה לידי ביטוי בעלייה עקבית במימון הפרטי לצד ירידה במימון ציבורי ותהליכי הפרטה שחווה מערכת הבריאות, היא שמגבילה מהותית ומשמעותית את יכולתם של משרדי האוצר והבריאות להוביל מדיניות שכר אחראית ומאוזנת במגזר בציבורי בתחום הבריאות. ברם, ולצד ההשפעה השלילית שהייתה להתעצמות הממד הפרטי על כוחו של הרגולטור, אתגרה המציאות החדשה גם את ההסתדרות הרפואית בישראל. תהליכי ההפרטה והמסחור הם שתרמו, בין היתר גם “לפירוק” מוקד הכוח המשמעותי של ההסתדרות הרפואית. שיקולים ואינטרסים כלכליים שחידדו את הגוונים השונים בתוך הפרופסיה, ושאט אט החלו לאיים על ההומוגניות של ההסתדרות הרפואית כמי שמייצגת את האינטרסים של הפרופסיה כולה.

1. הארגון היציג כבעל עניין – אנליזה פרופסיונאלית

ההסתדרות הרפואית בישראל (הר”י) היא הארגון היציג שמוסמך לחתום בשם הרופאים על הסכמים קיבוציים למול המדינה. ברם, תהליכים פנים פרופסיונאליים שהתרחשו הובילו לשחיקה מתמשכת במעמדו של הארגון היציג בתוך הפרופסיה. שחיקה מתמשכת שהשפעותיה חוצות את גבולות הפרופסיה ושמכתיבות כללי משחק חדשים במערכת הבריאות כולה. בעוד שבעבר היה מדובר בארגון עובדים הומוגני שייצג את הרוב המכריע של הרופאים בישראל במערכת האשפוזית או בקהילה, ובכל שלבי ההתפתחות המקצועית -מתמחים, מומחים, מנהלים (Mironi,2011)[19] לאורך השנים החלה הפרופסיה לעבור מעין תהליך של אנליזה ארגונית/פוליטית. אנליזה פרופסיונאלית שהושפעה, בין היתר מעמדתה הדואלית של ההסתדרות הרפואית, כמו גם מהדיאלקטיקה הפנימית והחיצונית בכל הנוגע לשילוב רפואה פרטית עם/לצד הרפואה הציבורית (דוידוביץ ורוזין, 2009).[20] מצד אחד פעלה ההסתדרות הרפואית בישראל במישור הציבורי, המשפטי והפוליטי לחיזוק הרפואה במימון ציבורי, ובמצבים מסוימים אף התנגדה מפורשות לתהליכי הפרטה שחווה מערכת הבריאות. כשמהצד השני פעלה ההסתדרות הרפואית לחיזוק הגוונים הפרטיים בתוך מערכת הבריאות , ובכלל זאת תמיכה מפורשת בהחלת שר”פ על כלל בתי החולים הציבוריים בישראל, חיזוק הביטוחים המשלימים (אבני, 2017).[21] עמדתה הדואלית של ההסתדרות הרפואית חידדה למעשה את האינטרסים השונים של קבוצות ייצוג שונות בתוך קבוצת הרופאים (ר’ פירוט המשך). נדמה כי נקודת מפנה מרכזית ראשונה ניתן לסמן לאחר מאבק הרופאים בשנת 2000. מאבק שעם סיומו החלה להישמע ביקורת פנים פרופסיונאלית על ההסכם שנחתם, ובפועל החלו להיווצר בקיעים משמעותיים ראשונים בהומוגניות הפרופסיונאלית. בקיעים שהלכו והעמיקו בשנת 2011 עד שהפכו למאבקי כוח פנימיים אך פומביים ולפיצול של הרופאים לתת קבוצות ייצוג. הלכה למעשה, וכמו ב-“שיטת הסלאמי” קבוצות פנים פרופסיונאליות בעלות מאפיינים ייחודים (לדוגמה מתמחים ורופאי המדינה) החלו לטעון למעין אוטונומיה. קבוצות אשר טענו כי ההסתדרות הרפואית אינה מייצגת את האינטרסים שלהם, ובמקרים מסוימים אף פועלת כנגד האינטרסים שלהם. תהליך שבשלו קבוצות רופאים בעלי מאפיינים ייחודיים החלו להתגבש ולדרוש הכרה ואוטונומיה כמיצגי האינטרס ה-תת פרופסיונאלי. כאמור, אם בעבר הפרופסיה דיברה ב-‘קול אחד’ כיום לפרופסיה פנים רבות וקולות מגוונים. בענייננו, חשוב להדגיש כי הפיצול הפנים פרופסיונאלי משפיע, בין היתר על היכולת למנוע, לנהל או ליישב קונפליקטים במערכת הבריאות. אנליזה פנים פרופסיונאלית שהופכת קונפליקטים למורכבים יותר. שלא לומר, מאבקים פנים פרופסיונאלי שעשויים במצבים מסוימים להיות קטליזאטור בפני עצמו לקונפליקט בעל השפעות כלל מערכתיות.

1. היסטוריה של קונפליקטים ומשברים וחווית בעלי העניין – להכיר את העבר למען העתיד

כדי למנוע ו/או לפתור משברים בעתיד, ראוי להכיר את מחלוקות העבר, כמו גם מהם האינטרסים, הטיעונים והפתרונות שהובילו לסיום קונפליקטים. היסטוריה של משברים והשבתות במערכת הבריאות מלמדת כי ביסוד מרבית הקונפליקטים שהלכו והתפתחו למשברים משמעותיים כמעט תמיד ניצב הרצון והמוטיבציה של פְּרוֹפֶסְיָה מקצועית לשפר את תנאי עבודה ובעיקר את רכיב השכר של החברים בקבוצה. לציין, הרצון המתמיד לשפר את תנאי העבודה והשכר אינם ייחודיים לישראל, והם שעומדים ביסוד משברים בתחום הבריאות במדינות רבות בעולם (Janice Hopkins Tanne 2008; Jane Kornacki, Jack Silversin 2002 ).[22] כאמור, ביטוי ממשי לכך שהרצון של הפְּרוֹפֶסְיָה לשפר את תנאי השכר הוא גם בדרך כלל האינטרס המרכזי שניצב ביסוד משברים משמעותיים רבים משתקף מהפער בין הדרישות שבגינן מכריזים על משבר והרטוריקה שמלווה את הקונפליקט, ובין ההישגים שמביאים לסיומו של המשבר.

שביתת הרופאים משנת 1976 היא שתהווה נקודת פתיחה לבחינת המבנה והאופי של מאבקים מאורגנים ומשברים משמעותיים שהתרחשו בעשורים האחרונים במערכת הבריאות. שביתה במהלכה ביטלו הרופאים את כל הניתוחים (למעט ניתוחים דחופים בלבד), החולים הושארו בבתי החולים ולא קיבלו טפסי שחרור, מרפאות החוץ בבתי החולים נסגרו ורופאים הגישו מכתבי התפטרות. לאחר כ – 58 ימי שביתה הסתיים המשבר והרופאים חזרו לעבודה עם הישגים בדמות: תוספת שכר בגובה 2.5%, עדכון תוספות שכר קבועות ותמורה לפי דרגות, עדכון מנגנון התמורה עבור בצוע תורנויות וכוננויות, קיצור פרק הזמן במעבר בין דרגות לצורך קידום בשכר, קביעת מכסה לביצוע תורנויות ועוד (אתר ההסתדרות הרפואית בישראל).[23]   7 שנים לאחר מכן שוב הוכרז סכסוך עבודה, ובשנת 1983 נפתחה שביתה חדשה וממושכת (117 ימים) שבמהלכה נטשו חלק מהרופאים את בתי החולים, הגישו מכתבי התפטרות וחלק אף פתחו בשביתת רעב. שביתה זו נפתחה עם דרישות רבות ומגוונות, מהן דרישות לשיפור תנאים ושכר ומהן דרישות למציאת פתרונות למצוקת המטופלים במערכת האשפוזית, ואולם סיום המשבר והשביתה הושג רק לאחר שהסכימו הצדדים על שיפור תנאי השכר של הרופאים (מנגנון תשלום בגין עבודה נוספת, תשלום תוספת לרופא בגין עבודה בבית חולים, אימוץ סולם שכר חדש ותוספת בגובה 10% מהשכר למתמחים). בהמשך, בשנת 1994 איומי השבתה של קופת חולים כללית (בתי חולים ומרפאות) והשבתה בפועל של יום אחד בלבד הובילו להסכם הגדלת תוספות השכר לרופאים, ובכלל זאת: תוספת שכר בגין ייעוץ, תוספת שכר לרופאים במחלקות פנימיות, תוספת שכר בגין תפוקת עבודה, הוספת דרגות קידום והוספת מסלולי קידום ועוד. בשנת 2000, ולאחר פקיעתו של הסכם העבודה שנחתם 6 שנים קודם לכן, שוב פרץ משבר – והפעם אחד המשברים הקשים והארוכים ביותר שחוותה מערכת הבריאות בישראל. שביתה אשר נפתחה ביום 7.3.2000 במכתב שנשלח לציבור הרופאים בזו הלשון:  “רופאים יקרים, משרד האוצר שכר משרד פרסום כדי לנהל מאבק נגדנו. כמי שעוסקים בהצלת חיי אדם, קשה לנו להכריז על שביתה. במשך חודשי המשא המתן הממושך שניהלנו הפגנו סובלנות ואיפוק. במסדרונות האוצר נתקלנו כתגובה בחומה בצורה של התנשאות ואטימות חברתית. הממונה על השכר, מר רכלבסקי: “כסף לא תקבלו, הדרך היחידה הפתוחה בפניכם היא לשבות”. באמירה זו הוא ביקש להבהיר לנו, כי רק גרימת סבל ממושך לחולים תאלץ אותו להקשיב לנו. לידיעת משלמי המסים: משרד האוצר שכר את שירותי משרד הפרסום המוביל (והיקר) “קשר בראל”. במזכר פנימי שהגיע לידינו מסבירים הפרסומאים כיצד הם מתכוונים להיאבק ברופאים: יעשה ניסיון לפלג את הרופאים ולתקוע טריז בין המתמחים לרופאים הוותיקים. לפנינו מאבק קשה, אבל אנחנו לא מפחדים. נשאר מאוחדים ונלחם על מה שמגיע לנו עד לניצחון במאבק. במסגרת הצעדים הארגוניים שננקוט נעשה ככל שנוכל למנוע סבל ממטופלינו” (אתר ההסתדרות הרפואית בישראל).[24] כאמור במכתב, ובדומה למאבקים קודמים, גם הפעם יסודותיו של המאבק היו נטועים עמוק בשיפור תנאי השכר. לבסוף, ולאחר 217 ימים של שיבושים, עיצומים ושביתות כלליות הסכימו הצדדים לקונפליקט לשבת בכנות וברצינות לשולחן הדיונים ולקיים הליך שמטרתו להביא לסיום המשבר. הליך אשר נמשך מספר שבועות, ובסופו נחתמו הסכמים קיבוציים שכללו שיפור בתנאי העבודה, ובכלל זאת: תוספת שכר בגובה 13.2%, שינוי רכיבי השכר באופן שהשכר נטו של הרופא יגדל, הרחבת הכיסוי הפנסיוני, והקמת ועדה ציבורית לבחינת מצבה של הרפואה הציבורית ומעמוד של הרופא (לימים ‘ועדת אמוראי’). עוד נקבע במסגרת ההסכמות כי הרופאים מתחייבים שלא להשבית את מערכת הבריאות לפחות 10 שנים (עד ה – 13.7.2010), וכי כל מחלוקת עתידית שתתעורר במסגרת הזמן תיושב בהליך של בוררות. למותר לציין, כי חתימת ההסכם שהביא לסיום משבר קשה וממושך במערכת הבריאות, היה גם קביעת המועד לתחילתו של המשבר החדש הבא, הוא ‘המאבק להצלת הרפואה הציבורית בישראל’.

עם פקיעת הסכם השכר משנת 2000, החלו דיונים על הסכם קיבוצי חדש. דיונים אשר עלו על שרתון כשכל צד מתבצר בעמדתו, תוך ניסיון לעשות דה לגיטימציה לדרישות הצד שכנגד. התנהלות הדדית שהובילה בסופו לכך שביום 21.2.2011 מכריז יו”ר הסתדרות הרופאים במסיבת עיתונאים כי “אנחנו נאבקים היום על הצלת מערכת הבריאות הציבורית; לא נעצור עד השגת צעדים משמעותיים לשיפור המערכת” (אתר ההסתדרות הרפואית בישראל).[25] בהמשך, מוסיף יו”ר ההסתדרות הרפואית ואומר כי “אנחנו מקווים שאחרי מו”מ ממושך ומייגע, אכן נקבל משהו שהחולים יוכלו ליהנות ממנו, אך אם האוצר לא יסכים לדרישות שלנו כל האמצעים כשרים, ולא נהסס להשתמש בכל האמצעים העומדים לרשותנו. לא מדובר על תיקון קטן כזה או אחר: מדובר על הצלת הרפואה הציבורית, וכדי להציל את הרפואה הציבורית כל האמצעים כשרים”. נוכח ההצהרות הנ”ל, מפרסמת ההסתדרות הרפואית מהן הדרישות והתנאים ל- ‘הצלת הרפואה הציבורית’, ובכלל זאת: תוספת תקינת רופאים ותקינת מיטות, תוספת שכר שתמשוך רופאים לעבודה בפריפריה ובמקצועות במצוקה; הכנסת טיפולים במימון הביטוחים המשלימים (שב”ן) לבתי חולים ציבוריים, ובמיוחד לבתי חולים בפריפריה; העלאה של 50% בשכר העבודה לשעה של הרופאים; שיפור בתנאי העבודה של מתמחים: הגדלת תגמול עבור תורנות שביעית ומעלה, תוספת מיוחדת לתורנות עשירית, הסדרת יום מנוחה שבועי, תגמול מיוחד למתמחים הורים, הסעה לתורנות ומתורנות; הפרשות פנסיוניות וסיוע לרופאים גמלאים שהכנסתם אינה מגיעה לשכר המינימום ועוד. דרישות שלגישת ההסתגרות הרפואית יסייעו, במישרין או בעקיפין להצלת הרפואה הציבורית.

בפועל, עם הכרזת ההסתדרות הרפואית על תחילתו של מאבק בו ‘כל האמצעים כשרים’ חווה מערכת הבריאות תחילתו של משבר משמעותי וממושך נוסף. מה שהתחיל כמשא ומתן בין ההסדרות הרפואית ובין משרדי האוצר והבריאות על תנאי עבודה ושכר התדרדר במהרה למשבר חריף שכלל השבתה נרחבת של שירותים בבתי החולים ובמרפאות ובנקודת השיא ארגון הפגנות, קיום צעדת מחאה ופתיחה בשביתת רעב. כאמור, הפעם ואולי כחלק מטקטיקה או אסטרטגיה הציבה ההסתדרות הרפואית את ‘הרפואה הציבורית’ ואת ה – ‘מטופל’ בחזית המאבק. החלטה שנועדה, בין היתר לגייס את אהדת הציבור ותמיכתו בעמדת הרופאים כמנוף לחץ על משרדי הממשלה השונים. ברם, וככל שהמשבר הלך והתארך, וכפועל יוצא גם הפגיעה המיידית בציבור המטופלים כך גם הלכה ודעכה עם הזמן התמיכה הציבורית בעמדות הרופאים. כאן המקום להדגיש כי לא רק התמיכה הציבורית החלה לדעוך, אלא שפתאום החלו לצוץ בקיעים בין שורות הרופאים. על רקע השיח שהתקיים בין הצדדים החלו להישמע יותר ויותר קולות מקרב הרופאים הצעירים כי הארגון היציג מפקיר אותם. בקיעים שבתחילת חודש אוגוסט 2011 עם פריצת דרך המשא ומתן בין ההסתדרות הרפואית ובין משרדי האוצר והבריאות, הפכו לקרע של ממש בין הרופאים (מה שלימים עתיד להפוך למשבר הבא – ר’ מאבק המתמחים). לבסוף, ולאחר משא ומתן ממושך וקשה ביום ה – 25.8.2011 נחתם הסכם שמסיים  5 חודשים של משבר. הסכם אשר כלל, בין היתר תוספות שכר משמעותיות לרופאים (בדגש על רופאים בפריפריה), תוספת 1,000 תקנים חדשים לרופאים, מענקים ועוד. הסכם אשר לגישת ההסתדרות הרפואית מבטא שינוי תפסתי, לפיו “מי שעובד יותר – יקבל יותר. מי שישקיע יותר ברפואה הציבורית ישתכר יותר באופן משמעותי. כך אנו מבטיחים שתושבי ישראל יקבלו רפואה איכותית יותר ושוויונית יותר” (אתר ההסתדרות הרפואית בישראל).[26]

עם זאת, וכפי שנאמר לעיל, לעיתים סופו של קונפליקט משמעותי אחד מסמן תחילתו של קונפליקט משמעותי אחר. בפועל, עוד בטרם הסתיים המאבק של ההסתדרות הרפואית להצלת הרפואה הציבורית כהגדרתה, החלו להתפתח קונפליקטים מסוג אחר (הילה ויסברג, 2011).[27] קונפליקטים פנים פרופסיונאליים שהתעצמו בעקבות הדלפה של טיוטת הסכם בין הנהגת ההסתדרות הרפואית, ובין קבוצות שונות של רופאים. רופאים שראו בהסכם שצפוי להיחתם עם משרדי הממשלה כאי מיצוי הזכויות והאינטרסים, והעדר ייצוג הולם של כלל קבוצת הרופאים. כאמור, ועל רקע חוסר שביעות רצון עז מההסכם שנחתם, במהלך חודש ספטמבר 2011  הגישו כ – 812 מתמחים מבתי החולים ברחבי הארץ מכתבי התפטרות (רוני לינדר-גנץ, 2011).[28] התפטרות קולקטיבית ומאורגנת אשר הוכרזה על ידי בית הדין לעבודה כ- ‘צעד ארגוני אסור’, ומשכך ההתפטרות נעדרת  תוקף משפטי ובטלה (סק”כ 722-09-11).[29] הגם שצעדי הרופאים המתמחים נפסלו, מהלך זה הוא שמסמן תחילתו של מאבק מתמחים לקבל הכרה והגדרה עצמית. קונפליקט פנים פרופסיונאלי שהלך והתעצם, ושבעתיד עוד יפרוץ בדמות משבר נוסף במערכת הבריאות.

כאמור, הבקיעים הפנים פרופסיונאליים שנוצרו והתעצמו ממשבר למשבר הובילו לפיצול וביזור הכוחות בתוך הפְּרוֹפֶסְיָה. כך לדוגמא החלו להישמע יותר ויותר קולות הטוענים שהנהגת ההסתדרות הרפואית הפסיקה לייצוג את האינטרסים של הרופאים. כך לדוגמה טען יו”ר ארב”ל (ארגון רופאי בתי החולים) בספטמבר 2011 כי  “ארב”ל הוא ארגון של הר”י. אני יודע שיש אנשים שחושבים לפרוש, אך לא זו המדיניות של ארב”ל כיום. אנחנו נאסוף אנשים ואני מקווה, שבצורה דמוקרטית, יחד עם ארגון רופאי הקהילה שיוקם במקביל, נשנה את הר”י מבפנים, כך שיהיה ייצוג לרופאים לפי השתייכותם התעסוקתית – ולא לפי המעביד שלהם. אני מקווה שנגיע להשפעה משמעותית בהר”י, לטובת האינטרסים של רופאי בתי החולים” (רוני לינדר-גנץ, 2011).[30]  דוגמה נוספת למחלוקות הפנימיות החלו התרחב ולהתעצם ניתן למצוא גם במאבקי כוח שהתפתח בין אר”מ (ארגון רופאי המדינה) ובין ההסתדרות הרפואית. מאבקי כוח שחצו את גבולות השיח הפנימי ועברו להתגוששות ארגונית, ציבורית ומשפטית (ה”פ 56290-05-14).[31]  מאבקים שזירזו תהליך של אנליזה של הפְּרוֹפֶסְיָה והארגון הציג.

ברם, ובשונה משתי הקבוצות ארב”ל ואר”מ שהינם תת קבוצה מאורגנת ומוכרת בתוך הארגון היציג, התארגנות עצמאית של רופאים מתמחים הציבה יעד חדש ומוצהר – אוטונומיה ייצוגית לרופאים מתמחים. התארגנות שזרעיה ניטעו בשנת 2011 ושהגיעה לשיא ביום ה– 27.4.2015 עת הוקם ארגון מרש”ם. ארגון אשר מבקש שיכירו בו כגוף הרשמי המוסמך לייצג את הרופאים המתמחים ארגון שמסביר את ההצדקה להקמתו כי “לאורך השנים ביקשו המתמחים לעבוד בשיתוף ומתוך הר”י, אבל לאחר שנחשפנו לתוצאות מאבק הרופאים ב-2011, לא נותרה לנו כל ברירה והתחוור לנו כי רק התארגנות נפרדת תבטא את הכוח הגלום בקבוצת המתמחים, לפעול למען אינטרסים של מתמחים, ולחייב את המדינה להתייחס לדרישותינו בימי שגרה, וודאי שבימי סכסוך עבודה” (אתר ארגון מרשם).[32] כאמור, נוכח קונפליקטים פנים פרופסיונאליים וחוסר שביעות הרצון מההסכמים הקיבוציים שנחתמו בשנת 2000 ובשנת 2011, החליטה קבוצת מתמחים לפתוח ב – ‘מאבק המתמחים לקיצור שעות התורנות’. מאבק אותו אבקש להציג כמקרה בוחן, תוך הצגת הגורמים והסיבות שהותירו את המתמחים בסיום המאבק מבלי שהגיעו לתוצאה המבוקשת.

1. הצלחה ואחריות מערכתית – מאבק הרופאים המתמחים כמקרה בוחן  

מי היה רוצה לקבל טיפול רפואי, שלא לומר לעבור ניתוח על ידי רופא שעבד 24 שעות ברציפות? רופא שעם התקדמות התורנות הופך להיות פחות ופחות עירני, מרוכז, קשוב ואדיב. עם הטענה הזו פתחה קבוצה של מתמחים מאבק מתוקשר במימון הציבור (הד-סטרט) לקיצור שעות התורנות. מאבק שהתחיל בעוצמה וזכה לתמיכה רבה, אך בהמשך הלך ודעך עד שהסתיים מבלי שהשיג את מטרתו המוצהרת. מכאן, שאלה מעניינת היא מדוע בשונה ממאבקים קודמים, ולמרות שמאבק המתמחים זכה לתמיכה תקשורתית ואהדה ציבורית כה רבה הוא לא השיג את יעדיו המוצהרים? נדמה כי תשובה לשאלה זו טמונה במספר רכיבים, בהם: זהות ומאפייני כל אחד מהצדדים לקונפליקט, התנהלות הכוחות המשפיעים והמושפעים מהקונפליקט, קונפליקט פנים פרופסיונאלי ופנים קבוצתי (בין המתמחים לבין עצמם)  ומגוון רחב של אינטרסים מנוגדים ומתחרים.

לאורך שנים לא מעטות מתקיים מאבק תת קרקעי רווי מטענים ואינטרסים בין הרופאים הצעירים ובין קבוצות כוח בתוך הפְּרוֹפֶסְיָה. מאבקי כוח על עצמאות וייצוג הולם שבעבעו לאורך שנים עד אשר התפרצו במאי 2016 עם הדרישה לקצר בצורה משמעותית את מספר שעות התורנויות (כיום 26 שעות). לציין, מספר שעות התורנות עוגנו בהסכם קיבוצי משנת 2000, שם נקבע כי תורנות רופא תתחיל בשעה 08:00 בבוקר ותסתיים בשעה 08:00 ביום שלמחרת. עוד נקבע כי בסיום התורנות ניתן לבצע חפיפה בין הרופאים שתיערך עד השעה 10:00 – בפועל 26 שעות עבודה רצופות. במידה מסוימת מאבק המתמחים לקיצור שעות התורנות היה לא פחות ממשב רוח רעננה ברצף ארוך של מאבקים בתחום הבריאות. מאבקים ושביתות שכמעט תמיד המוטיבציה המרכזית שלהם, במוצהר או תחת עטיפות וסיסמאות שונות, התמצתה ברצון להגדיל את השכר. לציין, ומבלי להתעלם מהחשיבות הרבה שיש לתנאי ההשתכרות כגורם המשפיע על המוטיבציה של עובד, מציאות מעידה כי תוספות שכר הן לא הפרמטר היחיד, וגם לא בהכרח הפרמטר כי חשוב, בדרך לשינוי העמוק שנדרש לצורך חיזוק הרפואה הציבורית בישראל. לעיתים ההשפעה שיש לשיפור התנאים וסביבת העבודה עשויים להיות הרבה משמעותיים מתוספת ריאלית של עוד כמה שקלים למשכורת. יותר משמעותיים הן מבחינת העובדים והן מבחינת המטופלים. שהרי, מבחינת ציבור המטופלים, תוספת תקציבית שמנותבת רובה ככולה לטובת הגדלת שכר לא בהכרח “קונה” לציבור יותר בריאות, ולפעמים אפילו להפך. דווקא הפניית תקציבים לשיפור תנאי עבודתו של הצוות הרפואי, ובתוך כך גם קיצור זמן התורנות של מתמחים היא תוספת שבכוחה לשפר מהותית ומשמעותית את איכות הטיפול. תוספת תקציבית חיובית, שבמישרין ובעקיפין באמת יכולה להטיב את מצבו של המטופל, ובמקרים מסוימים אף להגדיל את סיכויי החלמתו או להציל חיים.  מכאן, שבתחילת הדרך עצם גידור מאבק מתמחים לנושא של קיצור שעות תורנות התקבל באהדה רבה בקרב הציבור. ציבור אשר הזדהה עם מצוקת המתמחים, ולא פחות חושב מכך ראה במאבק דרך לשפר את איכות ובטיחות הטיפול במערכת הציבורית. הציבור תפס את מאבק המתמחים לקיצור תורנויות שנמשכות כ – 26 שעות ברציפות כאינטרס משותף.

ברם, בשל מגוון גורמים וסיבות מאבק מתמחים שהתחיל עם תהודה תקשורתית אדירה ותמיכה ציבורית רחבה, הלך ודעך עד אשר הוא הסתיים מבלי שהמתמחים השיגו את התוצאה המוצהרת המבוקשת מבחינתם (קיצור שעות התורנות). קונפליקט מקצועי שלא הצליח להתפתח למשבר שמאיים בצורה משמעותית על מערכת הבריאות. איום משמעותי שהוא למעשה מנוף לחץ שבעבר הצליח להביא את כל הצדדים אל שולחן המשא ומתן במטרה ליישב את הקונפליקט ולסיים את המשבר. כאמור, איומים משמעותיים ומשברים שבמקרים עברו הצליחו להשיא לארגון היציג של הרופאים הישגים משמעותיים. אז מהם הגורמים המרכזיים שפגעו בסיכויי הצלחת מאבקם של המתמחים, ובסופו  בחוסר יכולתם לייצג מנוף לחץ משמעותי שהושיב את משרדי הממשלה למשא ומתן:

• מגבלות משפטיות וארגוניות – בפועל, ולנוכח המצב הארגוני והמשפטי המשבר שיזמה קבוצת המתמחים מלכתחילה היה מוגבל בעוצמתו ובהיקפו, כך שלא היווה מנוף לחץ אמיתי על משרדי הממשלה. הגבלות משפטיות שמקורן בהסכמים קיבוציים אשר מחייבים גם את הרופאים המתמחים, ובפועל מונעים מהם את היכולת לעשות שימוש בכלים דרסטיים ודרמטיים.
• העדר אחידות בתוך קבוצת המתמחים – סיבה אפשרית נוספת היא העדר הומוגניות לא רק בקרב הרופאים כפרופסיה, אלא גם בתוך קבוצת המתמחים. עד כדי כך שמתמחים רבים סירבו לשתף פעולה עם המאבק, ואחרים אף התנגדו בהנמקה מקצועית למטרה המוצהרת (קיצור זמן התורנות). בנקודה זו חשוב לזכור כי להבדיל מפרופסיה מקצועית שבענייננו מורכבת מרופאים, התמחות היא מצב משתנה לפיו המתמחה של היום הוא המומחה של מחר. מצב דינמי שבו האינטרסים נעים על ציר הזמן ומשתנים לאורך החיים המקצועיים. כאמור, מצב שמשפיע בין היתר גם על המוטיבציה של רופא שנמצא בשליש האחרון לתקופת ההתמחות להצטרף למאבק. ביטוי נוסף להעדר אחידות ניתן היה לראות גם באי ההסכמה בין מתמחים בתחומים שונים ביחס למטרה המוצהרת. מטרה שתמכו בה רופאים שנמצאים בהתמחויות מסוג מסוים (לדוגמה פנימיות, חדרי מיון, מיילדות וגניקולוגיה) ולא הייתה מקובלת על מתמחים בתחומים אחרים (לדוגמה נוירוכירורגיה) אשר התבטאו נגד קיצור שעות התורנות. בשל כל אלו, וכמו מחלה אוטואימונית, במקרים רבים העדר הומוגניות במטרות המאבק ודרכי הפעולה הם שפוגעים ביכולת לנהל מאבק אפקטיבי שהישגים בצדו. על אחת כמה וכמה כשהקבוצה שמובילה את המאבק אינה מוכרת כ’גוף יציג’ –  לא משפטית, לא ארגונית ולא קבוצתית. וכשזה המצב, הסיכוי שהקבוצה שניצבת בחזית המאבק תצליח לייצר משבר משמעותי ומנוף לחץ יוביל לניהול משא ומתן הינו נמוך. על אחת כמה וכמה מקום בו הארגון היציג של הפרופסיה אינו מאמץ, תומך ומסייע (יש אשר יאמרו שאפילו מסקל ומתנכר).
• העדר ניסיון – בניגוד גמור לניסיוני העשיר של הארגון היציג ניכר היה חוסר הניסיון של קבוצת המתמחים בניהול מאבק בתחום הבריאות. מאבק צריך להתקיים במספר מישורים ולמול מגוון רחב של בעלי עניין ישירים (משרדי הבריאות והאוצר) ועקיפים (כללית שירותי בריאות כמי שבבעלותה בתי חולים, ההסתדרות הרפואית, איגודים מקצועיים, בתי חולים, משרד העבודה והרווחה, משרד הכלכלה והתעשייה, ארגונים ועמותות בתחום הבריאות ועוד). חוסר ניסיון שבא לידי ביטוי בשני ממדים עיקרים: 1) התאמת כלי המאבק והשיח לגורמים הרלוונטיים. 2) יכולת לתרגם בנקודת הזמן הנכונה את התמיכה התקשורתית והאהדה הציבורית למנוף לחץ משמעותי ולהישגים. 3) ניהול אסטרטגיה תקשורתית לא סדורה (לדוגמה: החלפת מספר יועצי תקשורת בפרק זמן קצר יחסית פגעה בניהול נכון ומדויק של חשיפה תקשורתית). מכאן חשוב להדגיש כי מינון, דיוק ותזמון הינם רכיבים חיוניים וקריטיים להצלחת מאבק בתחום הבריאות.
• שיחלוף מטרות – במידה רבה נקודת הזמן שבה התמיכה התקשורתית והציבורית החלה לדעוך ניתן לייחס למאהל המחאה שנפתח בכיכר רבין בתל אביב. אם עד אותו הרגע המטרה המרכזית והמוצהרת הייתה קיצור שעות התורנות, יותר ויותר החלו לעלות מסרים פרופסיונאליים שהעניין התקשורתי והציבורי בהם קלוש עד לא קיים. מסרים ביחס לחשיבות הרבה שיש בהקמת ארגון יציג עצמאי ונפרד למתמחים. מכאן, ולאור ההתפתחות שחלה בשיח, ובפרט לאור הפעילות הענפה שמתקיימת עד היום עולה השאלה מה באמת הייתה המטרה האוטנטית והמזוקקת שעל שמה נפתח המאבק? קרי, האם מדובר במאבק נקודתי על קיצור שעות תורנות (מטרה מרכזית מוצהרת), או שמה מדובר במאבק כוח פנים פרופסיונאליים למיצוב המתמחים כקבוצת כוח במערכת הבריאות (מטרה משנית חבויה)? ואם שתי המטרות ניצבו ביסוד המאבק, גם יכול שהמטרה המרכזית המוצהרת היא למעשה מטרה משנית, בעוד שהמטרה המרכזית האוטנטית היא הקמה והכרה בארגון יציג למתמחים? כידוע, המציאות מורכבת והרבה פחות דיכוטומית כמוצג בשאלות לעיל, וסביר ששתי מטרות אלו התמזגו לאורך הזמן אחת בשנייה. מיזוג שבסופו הוביל את קבוצת המתמחים יוזמי המאבק לדברר מסרים שונים, ובאופן שלעיתים המסר לא הותאם לקהל יעד הרלוונטי.
• העדר מקורות מימון יציבים – מאבקים ציבוריים תלויים רבות בזמינות גבוהה של משאבים. תובנה שהלכה והתחדדה בקרב קבוצת המתמחים, ושהובילה אותם לחשוב בצורה יצירתית על מקורות מימון אפשריים. כך, ובאופן מחושב ומדויק פנו המתמחים למסלול שמתכתב בצורה הכי נכונה עם המטרה המוצהרת, והוא – גיוס תרומות מהציבור (הדסטארט). הציבור לא נותר אדיש הוא התגייס למען המטרה המוצהרת. תוך פחות מיממה התרומות שהתקבלו מהציבור חצו את רף ה – 120,000 ₪, היעד שאותו הציבו המתמחים. הצלחה מסחררת שהובילה להגדלת יעד הגיוס ל – 260,000 ₪ (רוני לינדר-גנץ, 2016).[33]  עם זאת, ובדומה לכל מאבק ממשוך שאינו מצליח להגיע לידי מיצוי, גם במקרה זה הלכו והתדלדלו המשאבים ונשחקו מקורות המימון.
• הכל או לא כלום – גישת ‘הכל או לא כלום’ היא הימור מסוכן. הסיכוי שהקונפליקט יסתיים ללא ההישג המבוקש הוא גבוה מאוד – על אחת כמה וכמה מקום שבו יש פער מהותי ומשמעותי בין הצדדים. כשצד אחד מיומן, למוד ניסיון ובעל יכולת גבוהה להכיל את האירוע (משרדי ממשלה) בעוד שהצד השני חסר ניסיון, כלים או מנופי לחץ אמיתיים וסובל מהעדר הומוגניות ותמיכה מהארגון היציג הרשמי (מתמחים). מכאן, וכחלק מתכנון וניהול מאבקים חשוב להכיר ולהכין מראש את טווח הפשרה, ובעיקר – להימנע מלהמר על כל הקופה בשיטה של ‘הכל או לא כלום’. ניסיון העבר מלמד כי דרכם של מאבקים וקונפליקטים רבים בתחום הבריאות להסתיים בפשרה.

נוכח כל האמור לעיל, נדמה כי לכאורה המאבק אותו התחילו המתמחים הסתיים, וללא כל תוצאה. אך כפי שנאמר לעיל, סופו של מאבק אחד הוא לעיתים תחילתו של מאבק אחר. נכון, שעות התורנות לא התקצרו כפי שדרשו המתמחים, אך בפועל החלה להיווצר תנועה בקרב מתמחים ומאות מהם הצטרפו לארגון מרש”ם. ארגון המבקש למצב עצמו כארגון היציג הרשמי של המתמחים ברפואה בישראל. ארגון שבעתיד, עת יפוג תוקפם של ההסכמים הקיבוציים שנחתמו בשנת 2011 יחדשו את מאבקם, וינסו ליזום מהלכים חדשים – הפעם מעמדת כוח. לפיכך, והגם שהמטרה המוצהרת לא הושגה, נדמה כי נסללה דרך להשגת המטרה החבויה, ואולי המרכזית מבחינתם של קבוצת המתמחים שהובילה את המאבק.

כעת, ולאור המאפיינים הייחודים של מערכת הבריאות אבקש להציג את האתגרים והכלים שעשויים לסייע לצדדים או לגורמים מגשרים ליישב מצבי משבר וקונפליקט בתחום הבריאות.

ניהול מושכל ואחראי של משברים וקונפליקטים במערכת בריאות

במרבית המקרים מצבי קונפליקט מגלמים סיטואציה לפיה הצדדים למחלוקת מעוניינים לקדם אינטרסים. כשהמניע להיכנס למשא ומתן הוא שכל אחד מהצדדים לדיון מנסה לחתור להסדר עתידי שיענה על צרכיו וימקסם את האינטרסים והתועלות שלו. בנוסף, לעיתים רק יצירה או כניסה למצב משבר הוא שעשוי לזרז ולהוביל את צדדים לקונפליקט מתמשך וסטטי להתכנס למשא ומתן.  ברם, אתגר משמעותי ראשון בדרך לניהול משבר ופתרון קונפליקט מחות לכותלי בית המשפט הוא כפול: 1) הבאת הצדדים להסכים לקיום שיח יעיל וכנה.  2) הושבתם כל הצדדים למפגש דיוני בחדר אחד סביב שולחן אחד. כאן המקום להדגיש, בענייננו ההתייחסות לפונקציית ה- ‘מגשר’ הינה רחבה יותר מהליך הגישור במובנו הצר. יש להכיר בחשיבותו של גורם מגשר כמי שאמון על ניהול מושכל ואחראי כחלק ממסגרת אנליטית ליישוב משברים ומצבי קונפליקט (DSD).

נוכח מאפייניו הייחודיים של תחום הבריאות בין השחקנים השונים התפתחו מערכות יחסים סבוכות ומורכבות. מערכות יחסים שנשענות על שיווי משקל עדין של אינטרסים – כשהמשותף לכולם, לפחות ברמה ההצהרתית הוא ‘טובת המטופל’. לפיכך, כל משבר או קונפליקט אינו מתקיים בחלל ריק, ובמקרים רבות הוא מושפע מהחוויות והניסיון קודם של הצדדים. פעמים רבות התנהלות הצדדים במהלך המשבר ולאורך המשא ומתן נובעת מחוסר אמון קיצוני, חוסר הערכה, חשדנות ועוד. לפיכך, האתגר אולי הראשון כניצב בפני הגורם המגשר הוא לייצר צינור ראשוני ובסיסי לתקשורת תקינה, מהימנה ובונת אמון בין הצדדים. תקשורת עקיפה שמטרתה לייצר בהמשך מפגש או סדרה של מפגשים במסגרתם ובסיוע הגורם המגשר מתקיים שיח בונה אמון בין הצדדים. שיח שהגורם המגשר צריך להשכיל לנהל ולנתב אותו (ולא לתת לו להתנהל) למפגשים בהם הצדדים מנטרלים שיקולי אגו וכוחניות מיותר, ומקיימים דיאלוג רציני ובלתי אמצעית. לציין, לרב הסכמתם הכנה של צדדים לקונפליקט להיכנס למשא ומתן רציני וממשי היא שמעידה על הרצון של כל אחד מהצדדים לצאת מהמצב הקיים (מי שהמצב הקיים נוח לו אינו ממהר להיכנס למשא ומתן). בנקודה זו חשוב שהגורם המגשר ינסה לזהות מהם האינטרסים הנסתרים של כל אחד מהצדדים למשא ומתן. כמו גם האם מדובר במשא ומתן סרק שכל מטרתו ניסיון לקנות זמן על מנת לשמר את המצב הקיים, או רצון לשפר את נקודת המוצא בדמות תוספות והישגים.

נקודת מפתח קריטית לפתרון משבר בתחום הבריאות טמון ביכולתו של הגורם המגשר כמי שאמון על ניהול מושכל של הסיטואציה לזהות, לבודד, לזקק ולמפות מהר ככל שניתן את המוטיווציות והאינטרסים השונים שעומדים ביסוד הקונפליקט. כמו גם להבין האם מדובר במשבר שמקורו במחלוקת מקצועית ו/או אידיאולוגית, או שמה מדובר במאבק פרופסיונאלי על תנאי העסקה שמטרתו הסופית היא מקסום אינטרסים מוגדרים. כמו כן, וכחלק מהשיח שנוצר סביב קונפליקט או משבר, כל אחד מהצדדים מנסה להבנות ולבסס נרטיב (כל צד והנרטיב שמשרת אותו), תוך ניסיון לשכנע שזו האמת המוחלטת. ניסיון לעשות דה לגיטימציה לנרטיב הנגדי/ההפוך. הלכה למעשה, לא אחת הקונפליקט עצמו הוא בפועל שיח נרטיבי בין שני צדדים או יותר, תוך שהוא מעמיק סביבו. ברם, לעיתים המשימה לזהות, לבודד, לזקק ולמפות קשה במיוחד נוכח העובדה שמשברים רבים בתחום הבריאות משלבים וממזגים בין טיעונים, נרטיבים, הנמקות והצדקות מקצועיות ואידיאולוגיות (כגון: ‘הצלת הרפואה הציבורית’ או ‘למען טובת המטופלים’), ובין אינטרסים פרופסיונאליים צרים (תוספות שכר). ביטוי ממשי למשבר הממזג ומשלב טיעונים ואינטרסים מעולמות תוכן מקצועיים, אידיאולוגים ופרופסיונאליים צרים ניתן למצוא במאבק אותו ניהלו הרופאים בשנת 2011 (ר’ לעיל). כאמור, וככל שקונפליקט בין צדדים מתפתח למשבר מורכב אשר מתאפיין בריבוי צדדים, טיעונים ואינטרסים שונים ומגוונים כך מתעצם האתגר שניצב בפני הגורם המגשר.

לאחר שהצדדים הביעו הסכמתם ונכונותם להיכנס למשא ומתן כנה ורציני, האתגר המהותי הבא שניצב בפני גורם המבקש לגשר הוא להבין את יסודותיו האמיתיים, הגלויים והנסתרים של הקונפליקט. אתגר הדרך להתמודדות עמו טמונה ביכולתו של הגורם המגשר לבנות ‘מפת קונפליקט’ מקיפה ומהימנה. מפת קונפליקט תוך שימוש במסגרת האנליטית והמושגית שבוחנת את התנאים והתהליכים שניצבים ביסוד מערכת הבריאות, על בעלי העניין השונים. להדגיש, מפת קונפליקט שהיא למעשה מעין מפת דרכים שתהווה בסיס מהימן בידי הגורם המגשר להבנת יסודות הקונפליקט. בסיס מידע מהימן ודינמי, שכפועל יוצא ישמש גם כלי אפקטיבי למציאת פתרון ראוי, מוסכם וארוך טווח לקונפליקט ולמשבר. מכאן, ועל מנת  שמפת הקונפליקט אכן תקיים את ייעודה, חייבת המפה להתבסס על מגוון רחב של מקורות מידע, ולכלול את הרכיבים הבאים:

1. היכרות עומק את כל אחד מהשחקנים במערכת הבריאות על מאפייניהם הייחודים;
2. זיהוי זהות הצדדים הישירים והעקיפין לקונפליקט;
3.    זיהוי זהות צדדים המשפיעים והמושפעים מהקונפליקט ומתוצאותיו האפשריות (לדוגמה: ארגוני חולים, ארגונים בריאות פרטיים, חברות ביטוח, משרדי ממשלה שאינם בריאות/אוצר עוד);
4. זיהוי גורמים המשפיעים על התנהלות כל אחד מהצדדים בקונפליקט/במשא ומתן (לדוגמה: פערי ידע בין הצדדים, חשדנות, חוסר אמון, ניסיון קודם, שנאת סיכון, מגבלת משאבים ועוד);
5. זיהוי הכוחות המניעים את כל אחד מהצדדים (לדוגמה: הרצון לשפר את המצב/למקסם אינטרס מסוים, מהימנות המידע שמחזיק כל אחד מהצדדים והאופן שבו הוא תופס/מפרש את המידע, יכולתו של צד לייצר בסיס נורמטיבי מחייב, תפיסת הצדדים את מספר האלטרנטיבות האפשריות ועוד).
6.    זיהוי הנרטיב והקו שמאפיין את השיח שנוצר סביב הקונפליקט / משבר.
7.     זיהוי אינטרסים גלויים וחשיפת האינטרסים הסמויים של כל אחד מהצדדים הישירים, העקיפים והמשפיעים.
8. מיפוי האינטרסים וסיווגם לארבע קבוצות: אינטרסים משותפים, אינטרסים מנוגדים, אינטרסים מתחרים ואינטרסים ייחודיים.
9. מיפוי חסמים (מלאכותיים וממשיים) מקצועיים, כלכליים, רגולטורים, אתיים וחברתיים – חסמים פנים מערכתיים וחוץ מערכתיים.
10.    הערכה ראשונית של מגוון האופציות למול המשאבים הקיימים והיתכנות.

חשוב להדגיש, מפת הדרכים הנ”ל הינו כלי עבודה בידיו של המגשר, ולא מסמך שפרטיו חשופים לשחקנים השונים המשפיעים/מושפעים מהקונפליקט, ובפרט לא לצדדים עצמם. עצם חשיפת הצדדים למסמך מפתח מעין זה עשויה להשפיע על יכולתו של הגורם המגשר להוביל את הצדדים לכדי הסכמות וסיום הקונפליקט. שהרי, צד אשר חשוף למלוא המידע שמצוי בידי המגשר עשוי במהלך המשא ומתן לבצע מניפולציות במידע ובנתונים, להקשיח עמדות ו/או לנצל עמדת כוח, הכל במטרה למקסם את התועלות והאינטרסים שלו. עוד לציין, תוקפה ומהימנותה של מפת הדרכים תלויה רבות בהיותה מפה דינמית. כלומר, חובתו המקצועית של הגורם המגשר לבצע עדכון מתמיד של המידע והנתונים בהתאם להתפתחות המשבר והתקדמות המשא ומתן. מידע עדכני שעשוי להשפיע או לעצב מחדש את המשא ומתן, כמו גם את אופיו של הפתרון המוסכם.

בשולי הדברים

המשברים שפוקדים את מערכת הבריאות בשלושת העשורים האחרונים הם בגדר תמרור אזהרה למצבה הכללי והכלכלי של מערכת הבריאות הציבורית. סממן מובהק נוסף לתהליכי השחיקה המתמשכים שחווה מערכת הבריאות הציבורית ולמחסור החמור במשאבים. ברם, מבט עומק להיסטוריה של משברים וקונפליקטים והפתרונות שהושגו בדרך מעידים כי לאורך השנים התפתחה לה בישראל מדיניות בריאות של חתירה להשגת “שקט תעשייתי” ולא מתן מענה ממשי ואמיתי לבעיות היסוד. מדיניות שמטרתה המרכזית היא לקנות שקט וזמן, תוך ניסיון לחפות על העובדה שמערכת הבריאות סובלת מתהליכי שחיקה תקציבית חריפה, הפרטה ומסחור. בפועל, במקום תהליך שמגשר על פערים, כזה שמתמודד ומייצר פתרונות אמת לבעיות יסוד, נעשו מהלכים שיצרו עיוותים על גבי עיוותים במערכת הבריאות. מהלכים שעודדו את הגדלת המימון הפרטי, הפרטה זוחלת ומחסור של מערכת הבריאות. במידה רבה נדמה כי במצבי קונפליקט ומשבר רבים במקום להתמודד עם שורשי הבעיה, הפכו משרדי הממשלה את השגת “השקט התעשייתי” למטרה עצמה – גם במחיר עצימת עיניים מתהליכים שבהמשך פגעו במערכת הבריאות הציבורית. עצימת עיניים שדה פקטו הזינה וחידדה את האינטרסים הכלכליים של קבוצות כוח בתוך מערכת הבריאות. התנהלות זו היא שגם פגעה ביכולתם של משרדי הממשלה לבצע רגולציה ולחזק את מערכת הבריאות הציבורית. כאמור, מדיניות שרק מחמירה את המצב.

מכאן, שהמשברים שפוקדים את מערכת הבריאות אחת לכמה שנים הם בגדר תמרורי אזהרה לכך שהמערכת הולכת ונשחקת. כיוון שבפועל כל קונפליקט או משבר מסתיים רובו ככולו בצורה של תוספות שכר ולהסכם קיבוצי חדש שקונה “שקט תעשייתי”, המשבר הבא הוא רק עניין של זמן. שרי כל זמן שהפער בין הציבור לפרטי יגדל לטובת המערכת הפרטית, וכל עוד המנגנון ליישוב קונפליקטים ומשברים יתבסס על ‘משחק סכום אפס’ וקניית שקט תעשייתי, התמריצים והאינטרסים שניצבים ביסוד המשברים והקונפליקטים ימשכו להתקיים במלוא העוצמה.