מבוא
אי ספיקת כליות כרונית וסיבוכיה פוגעים במערכות רבות בגוף, אשר מחמירים עוד יותר את המחלה. מאחר וניתן לעצור את ההידרדרות בתפקוד הכליות, חשוב לזהות ולטפל מוקדם ככל האפשר במחלת כליה כרונית ובגורמי הסיכון למחלה, ולשם כך נדרשת תוכנית טיפולית מסודרת למחלה על כל שלביה. בעבודה זו אנסה להציג תוכנית לניהול טיפול עבור חולים הלוקים באי ספיקת כליות כרונית. בפרק הראשון בחלקו הראשון אציג שני דוגמאות למטופלים בשלבים שונים של התקדמות מחלת אי ספיקת כליות כרונית, המתאימים לאוכלוסיית חולי אי ספיקת הכליות ודורשים התערבות מורכבת לניהול מחלתם. בחלק השני אציג שהעניין לארגון בניהול הטיפול עבור חולים אלו הוא ראשון במעלה גם עבור שירותי הבריאות הציבוריים בכלל, וכמובן לביתי החולים או למרפאות המטפלות בפרט. כיום, ניהול הטיפול והתיעוד הקיים מתבסס על נתוני חולי הכליה סופניים, הנזקקים לדיאליזה או להשתלת כליה בכדי להישאר בחיים שהם כ- 2% בלבד מכלל החולים המחלה. מעבר לפגיעה האיומה באיכות חייהם, חולי הדיאליזה נחשבים היקרים למערכת הבריאות ולמדינה, לפיכך אחת המטרות בתוכנית הניהול היא זיהוי חולי אי ספיקת כליות כרונית מבעוד מועד בטרם יהפכו לחולי כליה סופניים, ולמנוע או להאט את קצב התקדמות מחלתם על ידי הדרכה וחינוך למעקב שוטף, שינוי אורח חיים וטיפול תרופתי מתאים. בכדי לבנות נתיב טיפולי יעיל ומקיף, בחלק השלישי של הפרק הראשון סקרתי באופן מקיף את מאפייני מחלת אי ספיקת כליות כרונית: סיווגה לפי שלבים המתארים את מידת תפקוד הכליות, גורמי סיכון להיארעות המחלה, תסמינים אופייניים, שיטות האבחון, ושיטות הטיפול (תרופות, שינוי אורח חיים, ומעקב).
בפרק השני, הגדרתי את מטרות התוכנית הטיפולית: מבחינת עלות תועלת ומטרות הקליניות, מטרות אלו שזורות זו בזו, בשניהם המטרה היא רפואה מונעת לניטור חולים בשלבים מוקדמים של אי ספיקת כליות (שאולי לא מודעים למחלתם) וכן מניעת הידרדרות המחלה (או האטת קצב ההידרדרות) בחולים הלוקים באי ספיקת כליות כרונית ועל ידי כך מספר סיבוכי המחלה ירד (מטרה קלינית) ולכן ידרשו פחות התערבות רפואית (במרפאה, מיון, אשפוז) ובכך הושגה גם מטרת בקרת האשפוז וגם מטרת עלות תועלת שכן העלות תרד. מבחינה קלינית טהורה, המטרה היא איזון מחלת אי ספיקת הכליות ומחלות נלוות מבחינת התסמינים (לחץ דם, אלקטרוליטים בדם, חלבון בשתן וכדומה), מניעת סיבוכים וטיפול בתופעות הלוואי. ברגע שמושגות המטרות הקליניות יש שיפור באיכות חיי החולה, שביעות רצונו מהטיפול עולה והוא נענה ודבק בטיפול ובכך מושגת גם מטרות שיפור איכות חיים ושיפור איכות הטיפול.
בפרק השלישי, בניתי את הנתיב הטיפולי המתבסס על כל המידע שצברתי בפרקים הקודמים שבעבודה (במיוחד סקירת הספרות של המחלה), תוך התייחסות לגורמי הסיכון הצפויים והניהול השוטף של ההתערבויות. הגדרתי את התפוקות המצופות מיישום התוכנית הטיפולית.
בפרק הרביעי תיארתי את המשאבים לטיפול בחולה, מבחינת מכשור וציוד בבית ובבית החולים והמרפאות ומבחינת הצוות הרפואי המטפל והסביבה התומכת.
בפרק החמישי, כמבחן התוצאה של התוכנית הגדרתי מדדים לקריטריוני הערכה בהתאם למטרות התוכנית שהצגתי בפרק השני (קליניים, שירותיים, בקרת אשפוז ועלות תועלת).
אסכם, בתיאור חשיבות ניטור ותיעוד מחלת אי ספיקת כליות בישראל על כל שלביה, וחשיבות בניית מסגרת בסיסית מסודרת לנתיב טיפולי עבור חולים אלו.

תוכן עניינים
א. מבוא 3
ב. בחירת אוכלוסיית היעד 4
1. אומדן ביצוע נתוני בסיס 4
מטופלת בשלבים הראשוניים של אי ספיקת כליות ממשית 4
מטופל עם רקע סוכרתי בשלבים מתקדמים של אי ספיקת כליות 4
2. העניין לארגון 5
ניהול איכות הטיפול באי ספיקת כליות כרונית בישראל 5
3. אי ספיקת כליות כרונית- מאפייני המחלה 6
הכליות 6
אי ספיקת כליות 6
סיווג מידת הפגיעה בתפקוד הכליות לשלבים לפי קצב הסינון הגלומולרי 7
גורמי סיכון לאי ספיקת כליות כרונית 8
סימנים אופייניים לאי ספיקת כליות 9
אבחון 10
טיפול 11
ג. הגדרת מטרות התוכנית 15
1. מטרות עלות-תועלת 15
2. מטרות קליניות 16
3. מטרות שיפור באיכות חיים ואיכות הטיפול 16
4. מטרות בקרות אשפוז 17
ד. בניית נתיב טיפולי 17
תוכנית מעקב אחרי חולים עם אי ספיקת כליות כרונית בשלבים השונים שלפני דיאליזה 17
התפוקות המצופות 19
ה. זיהוי המשאבים והשימוש בהם 20
1. ציוד ומכשור. 20
2. מידע ומשאבים אנושיים. 20
ו. קריטריוני הערכה 20
1. תוצאות קליניות. 20
2. תוצאות שירות. 21
3. תוצאות בקרת אשפוז 21
4. תוצאות עלות 21
ז. סיכום 21
ח. ביבליוגרפיה 22
ט. נספח 23