Improving Patient Safety through Human-factor-based Risk Management
שיפור בטיחות המטופל באמצעות ניהול סיכונים מבוסס גורמי אנוש תקציר מאמצים לאומיים ובין-לאומיים תחת יוזמת “בטיחות המטופל” מכוונים להגברת הבטיחות והשקיפות בקרב מערכות בריאות עבור המטופלים ואנשי המקצוע. במגזר שירותי הבריאות, זרימת העבודה הופכת מורכבת יותר ויותר, בעוד שהזמן והכסף הולכים ומתמעטים. כתוצאה מכך, המודעות לסיכונים, ניהול הכשלים ופן האיכות באופן כללי הופכים חשובים יותר. אחת השיטות המבוססות ביותר בהערכת סיכונים היא ניתוח אופני כשל (Failure Mode and Effect Analysis, FMEA) – כלי הערכת סיכונים וניתוח אמינות המשמש באופן נרחב במספר רב של תעשיות. שיטת FMEA המסורתית משתמשת במערכת דירוג המבוססת על מספר רמת סיכון (Risk Priority Number, RPN) על מנת לאמוד ולזהות את רמת הסיכון של כשלים, ולתעדף פעולות. עם זאת, קיימים חסרונות בהשגת אומדן איכותי של רמת הסיכון באמצעות FMEA, במיוחד כאשר מתחשבים בגורמי אנוש, כמו לדוגמא בתחום שירותי הבריאות. לפיכך, שיטת הערכת סיכונים חדשה הנקראת HFdFMEA (Human Factor dependent FMEA), FMEA תלוית גורמי אנוש, המבוססת על התלות של פרמטרים ותצפיות הקשורים בגורמי אנוש, אמורה לתקן חסרונות אלו. התוצאות המוצגות במאמר זה מראות כי לא רק ש- HFdFMEA מעלה את רמת הסיכון של כשלים לאחר הכללת גורמי האנוש, אלא גם מאפשרת להפחית את רמת הסיכון של הכשלים על ידי טיפול בגורמי האנוש באמצעות הכשרה, הגברת מוטיבציה, וכדומה. לבסוף, נדון באפשרות לשפר את בטיחות המטופל באמצעות שימוש ב- HFdFMEA כטכניקה לניהול סיכונים מבוסס גורמי אנוש. 1. הקדמה בתחום שירותי הבריאות, בטיחות המטופל הפכה לאחת ממטרות האיכות העיקריות, תוך התמקדות בהפחתת סיכונים; הסיכונים מזוהים ועוברים ניתוח עומק על בסיס מתמשך. לדוגמא, נמצא כי במהלך 1999, בין 2.9% ל- 3.7% מהמטופלים