סמינריון ברפואה

מבוא: מהות הסוגיה אותה אני בוחנת בעבודת המחקר שלי הינה הסכמה מדעת של חולה נפש.מדובר בסוגיה המורכבת ממס’ תחומים הקשורים אלו באלו.ובראש ובראשונה התחום הרפואי המתחבר עם התחום הפסיכולוגי ושניהם די כפופים לתחום המשפטי,ולעיתים אף לפן ההלכתי.עקב כך שנושא זה מתפרש על מס’ רב של תחומים השתדלתי להתייחס לכול התחומים ולעיתים ממש “על קצה המזלג” על מנת:”לסבר את האוזן”.האם בכלל ניתן להסביר לחולים מסוג זה?ועד כמה אם בכלל?בעבודתי,אעסוק לא רק בהבנת המידע (מכיוון שיש חולים אשר מתכחשים ולעיתים אף לא מודעים לעבודה שהם חולים)ואנסה להבהיר ולהדגיש את חשיבותה של ההסכמה מדעת ולמרות שמדובר בחולי נפש אשר לא תמיד מודעים למתרחש סביבם יש לבקש את הסכמתם במגבלות האפשר ולהתאים את ההסבר ככל הניתן לפי מצבם וכשירותם וזאת עפ”י הערכת הגורמים השונים.כל זאת ועוד אחקור ואדון בעבודתי.

מבוא סוכרת היא מחלה שמתבטאת ברמת סוכר גבוהה בדם ובהפרעה לחילוף החומרים בגוף. כאשר רמת הסוכר בדם גבוהה מהנדרש הגוף ניזוק ותפקודו התקין נפגע. מצב מתמשך של עודף גלוקוז (סוכר) בדם מכונה היפרגליקמיה, (Saltiel, A. R., & Kahn, C. R. 2001).  . בסוכרת מסוג 2 הגוף אינו מסוגל לנצל ביעילות את האינסולין הקיים, ואף אינו מייצר כמות מספקת של ההורמון. יותר מ-90% מחולי הסוכרת סובלים מסוכרת סוג 2, אך על אף שכיחותה, חלק מהלוקים במחלה כלל אינם מודעים למצבם. זאת מאחר שהמחלה מתפתחת בהדרגה, וסימניה פחות ברורים מאלו של סוכרת סוג 1. בשנים האחרונות חלה בעולם עלייה משמעותית במספר חולי הסוכרת בכלל, ובפרט של חולי סוכרת סוג 2. (Saltiel, A. R., & Kahn, C. R. 2001). בין הגורמים לעלייה ניתן למנות מצד אחד את הזדקנות האוכלוסייה, עלייה במספר האנשים עם גורמי סיכון למחלה, כולל בעלי עודף משקל ואלה שאינם עוסקים בפעילות גופנית וומן הצד האחר – שיפור תוחלת החיים של חולי סוכרת. חולי סוכרת מהווים כיום כ-8% מכלל האוכלוסייה, וכ-20-25% מהאוכלוסייה הבוגרת. כ-300 מיליון אנשים בעולם חולים בסוכרת, ולכן המחלה מוגדרת כמגיפה עולמית, American Diabetes Association. 2014)). Dugan, J. A., Brennan, M. A., & Paik, D. T. (2020) אומרים שמחלת הסוכרת מגבירה את הסיכון לפתח מחלות נוספות, ולהחמרה במחלות קיימות, כגון יתר לחץ דם, עלייה ברמת השומן בדם, מחלות לב וכלי דם ומחלת כליות. בנוסף מחלת הסוכרת כרוכה בנטל נפשי, פיזי וכלכלי, וגורמת לקשיים ולסבל רב לחולים ולבני משפחותיהם. הקפדה על אורח חיים בריא שכולל תזונה מאוזנת ופעילות גופנית מפחיתה את הסיכון ללקות במחלה, ומשפרת את מצבם של החולים בה.

מבוא אי ספיקת כליות כרונית וסיבוכיה פוגעים במערכות רבות בגוף, אשר מחמירים עוד יותר את המחלה. מאחר וניתן לעצור את ההידרדרות בתפקוד הכליות, חשוב לזהות ולטפל מוקדם ככל האפשר במחלת כליה כרונית ובגורמי הסיכון למחלה, ולשם כך נדרשת תוכנית טיפולית מסודרת למחלה על כל שלביה. בעבודה זו אנסה להציג תוכנית לניהול טיפול עבור חולים הלוקים באי ספיקת כליות כרונית. בפרק הראשון בחלקו הראשון אציג שני דוגמאות למטופלים בשלבים שונים של התקדמות מחלת אי ספיקת כליות כרונית, המתאימים לאוכלוסיית חולי אי ספיקת הכליות ודורשים התערבות מורכבת לניהול מחלתם. בחלק השני אציג שהעניין לארגון בניהול הטיפול עבור חולים אלו הוא ראשון במעלה גם עבור שירותי הבריאות הציבוריים בכלל, וכמובן לביתי החולים או למרפאות המטפלות בפרט. כיום, ניהול הטיפול והתיעוד הקיים מתבסס על נתוני חולי הכליה סופניים, הנזקקים לדיאליזה או להשתלת כליה בכדי להישאר בחיים שהם כ- 2% בלבד מכלל החולים המחלה. מעבר לפגיעה האיומה באיכות חייהם, חולי הדיאליזה נחשבים היקרים למערכת הבריאות ולמדינה, לפיכך אחת המטרות בתוכנית הניהול היא זיהוי חולי אי ספיקת כליות כרונית מבעוד מועד בטרם יהפכו לחולי כליה סופניים, ולמנוע או להאט את קצב התקדמות מחלתם על ידי הדרכה וחינוך למעקב שוטף, שינוי אורח חיים וטיפול תרופתי מתאים. בכדי לבנות נתיב טיפולי יעיל ומקיף, בחלק השלישי של הפרק הראשון סקרתי באופן מקיף את מאפייני מחלת אי ספיקת כליות כרונית: סיווגה לפי שלבים המתארים את מידת תפקוד הכליות, גורמי סיכון להיארעות המחלה, תסמינים אופייניים, שיטות האבחון, ושיטות הטיפול (תרופות, שינוי אורח חיים, ומעקב). בפרק השני, הגדרתי את מטרות התוכנית הטיפולית: מבחינת עלות תועלת ומטרות הקליניות, מטרות אלו שזורות זו בזו,

הקדמה: עבודה זו עוסקת בכלל ההתיישנות בתחום הרשלנות הרפואית ומנסה לבחון אותו מהיבטיה השונים והמרובים החל מהרובד החוקי – נורמטיבי, עבור דרך פסיקתם של בתי המשפט על שיקולי המדיניות הרלוונטיים אשר מנחים אותם. מבחינת המתווה הנורמטיבי העבודה תתמקד בחוק ההתיישנות תשי”ח – 1958 ובייחוד בסעיפים 8 ו- 5 לחוק, כן העבודה תדון בפקודת הנזיקין [נוסח חדש] בסעיף 89(1) ו- (2). הפסיקה בתחום ההתיישנות בתחום הרשלנות הרפואית מרובה ועשירה ביותר. היא מכילה פרשנות של סעיפי החוק התייחסות לטעמים או לרציונלים אשר מונחים בבסיסם והיא מסייעת בידי הלומד אותה להבין את שיקולי המדיניות הרלוונטיים אשר מנחים את  השופטים בפסיקתם והכרעותיהם. כך למשל בעבודה זו תידון עוולת הרשלנות על סעיפיה ותנאיה וכן יידון בהרחבה “כלל ההתגלות” ושאלת יחסי הגומלין שבין סעיפי חוק ההתיישנות התשי”ח – 1985 ובייחוד סעיף 8 לבין סעיף 89(1) ו- (2) בפקודת הנזיקין [נוסח חדש]  וכן שלושת ההבדלים ביניהם . כן תידון סוגיית העוולות המתמשכות בהקשר לסעיף 89 בנזכר לעיל. בפרק הראשון לעבודה יוצגו הגדרות משפטיות בסיסיות ומבוא תיאורטי ובפרק השני העבודה תעסוק בהרחבה ב”כלל ההתגלות” או “כלל הגילוי”. פרק זה ידון בהרחבה ובאריכות בכלל ההתגלות או הגילוי וביחוד בקושי הקיים בגילוי העובדות מבחינה ראייתית דווקא בתחום הרשלנות הרפואית ובסיבות היוצרות קושי זה.  בהמשך ידונו העובדות המהוות את עילת התביעה בהתאם לסעיף 8 לחוק ההתיישנות, ובייחוד זהות הנתבע, הנזק  – היקפו ועוצמתו, המבחנים להתגלותו, הקשר הסיבתי וגילוייה של זכות משפטית. תוך כדי בחינת היבטים אלו עבודה זו תראה כיצד הטעמים להפעלת דיני ההתיישנות עוברים “כחוט השני” לא רק כפי שהתגלה בפרק הראשון (הגדרות ומבוא תיאורטי) אלא גם בדברי החוק בפרשנות

הקדמה: תותב הינו אביזר מכאני שנועד להחליף איבר חסר בגוף ומבחינה תפקודית ממלא, באופן מלא או חלקי, את תפקידו של האיבר החסר. מערכת שיניים תותבות מחליפה את כל או כמעט את כל השיניים הטבעיות בפעולות הנגיסה והלעיסה. לשיניים תותבות יש חשיבות לאיכות חיי המטופלים מבחינה תפקודית, אסתטית ובריאותית. אבדן התותבת הינו מקרה שכיח בקרב האוכלוסייה המבוגרת וגורם למצוקה והוצאות כספיות. אפוא בשנים האחרונות מחקרים מפנים תשומת לב אל חשיבות לסמן תותבת לצורכי זיהוי בעליה.  

תוכן עניינים: תקציר מבוא 5 יונקים ימיים (Marine Mammal) 7 דולפינן מצוי (Tursiops Truncatus) 7 סוכרת סוג 2 9 סוכרת 9 גורמים עיקריים לסוכרת 9 סימפטומים קלאסיים בסוכרת 10 דרכי טיפול בסוכרת: 11 הקשר בין סוכרת סוג-2 לדולפינן המצוי 12 מקור הדמיון המשוער 14 נקודות שוני 15 מסקנות 16 ביבליוגרפיה 17

מבוא אינטגרטיבי חקר החרדה מתמקד, ברוב המקרים, במודלים של פחד. בשנים האחרונות ישנה התעניינות ברגשות אברסיביים נוספים, במיוחד תחושת הגועל, כגורמים המעורבים בהתפתחות ושימור של הפרעות חרדה שונות (Mason, & Richardson, 2010). למשל, נמצא כי תחושת הגועל מעורבת בפוביות מעכבישים ומיצורים חיים קטנים נוספים (De Jong & Muris, 2002). בנוסף, תחושת גועל מעורבת בפוביות דם, פציעה והזרקה (BII – blood-injury-injection) (Olatunji, Smits, Connolly, Willems, & Lohr, 2007) ובהפרעות אובססיביות כפייתיות (OCD – obsessive-compulsive disorder), במיוחד אלה הכרוכות בדאגה מזיהומים (Moretz & McKay, 2008). למשל, בהשוואה לנבדקים בריאים, נבדקים בעלי פוביות אלה מדווחים על רמות גבוהות יותר של רגישות לגועל כלפי גירויים המקושרים עם פוביות (Sawchuk, Lohr, Tolin, Lee, & Kleinknecht, 2000). מעבר לרמות גבוהות של גועל שחשים נבדקים אלה, תחושת גועל מקדימה, במקרים רבים, את תחושת הפחד (Mason, & Richardson, 2010). מחקרים מראים כי מבחינה פיזיולוגית, פרטים בעלי פוביות שונות מפגינים תגובות ייחודיות לתחושות של סלידה וגם של פחד הנמדדות באמצעות מכשיר אלקטרומיוגרפיית פנים (EMG) (De Jong, Peters, & Vanderhallen, 2002). יתר על כן, פרדיגמות ניסוייות שהשתמשו במודלים של משוואות מבניות (Moretz & McKay, 2008) הוכיחו כי לגועל קשר ישיר עם בהפרעות אובססיביות כפייתיות, במיוחד מהסוג הכרוך בדאגה מזיהומים, שאינם קשורים באופן ישיר לתסמינים של חרדה. בנוסף, נמצא כי רמה מדווחת של גועל במהלך משימת הימנעות התנהגותית (BAT – behavioral avoidance task) מנבאת טוב יותר הימנעות מעכבישים, וזאת בהשוואה לרמות מדווחות של חרדה (Woody, McLean, & Klassen, 2005). לפיכך, מידת הגועל שחשים מעכבישים, למשל, עשויה לנבא את הסבירות לפוביית עכבישים (De Jong & Muris, 2002). בניגוד לכך, הסבירות לגרימת נזקים

תקציר סרטן השד היא מחלה הטרוגנית הנגרמת על ידי אינטראקציות של גורמי סיכון תורשתיים וסביבתיים, הגורמים להצטברות הדרגתית של שינויים גנטיים ואפי-גנטיים (שינויים בביטוי של גנים המושרים מהסביבה) בתאי סרטן השד. בישראל כ- 4,000 נשים, מאובחנות מדי שנה כחולות בסרטן השד, כאשר, אחת מכל שמונה נשים עלולה ללקות במחלה, אשר מהווה 23% מכל מקרי המוות מסרטן בקרב נשים בין הגילאים מ- 25 ל-  64.  (2004, Nissan et al.). ההבדל בשכיחות סרטן השד בין אוכלוסיות באותה מדינה אך עם אורח חיים שונה, תומך מאוד בהשפעת הסביבה והמסורת על התפתחות והתקדמות סרטן השד. כך, במחקרם של (2011, Zidan et al. ) בבחינת הבדלים פתולוגיים קליניים בחולות סרטן שד ערביות לעומת יהודיות נמצא שהגיל הממוצע בעת אבחון המחלה נמוך באופן משמעותי בקרב נשים ערביות (49.9) בהשוואה לנשים יהודיות (59.4), כאשר סרטן השד בנשים הערביות יותר אגרסיבי. גם בקרב נשים יהודיות ממוצא מזרחי בכללם ספרדיות, יוצאות צפון אפריקה ויוצאות אסיה, (שדומות לערבים בארץ מבחינת הרגלי חיים, תזונה או גנטיקה), יכול להימצא הבדל בשכיחות סרטן השד לעומת נשים יהודיות ממוצא אשכנזי (שמקורן באירופה וצפון אמריקה), למרות שאוכלוסיות אלו נטמעו זו בזו במשך מספר דורות בזכות נישואי תערובת (אשכנזים עם מזרחיים) ומעצם היותם חשופים לאותה סביבת מחייה. מחקר מסוג זה יכול להדגים את מידת ההיטמעות בין שני אוכלוסיות אלו על ידי מציאת השונות ביניהם. לפיכך, במחקר זה ניסיתי לאפיין את ההבדלים בפרופיל הקליני של סרטן השד בנשים יהודיות ממוצא מזרחי לעומת אשכנזי בישראל, אוכלוסיות שכאמור מצד אחד נטמעו זו בזו, ומנגד משמרות מנהגים שונים ומנטאליות שונה, ובעלות גישה חופשית וקלה לטיפול רפואי מודרני, בעזרת השוואה של

הקדמה הכללים האינטואיטיביים משפיעים על תגובות תלמידים וגורמים להם לשגות בפתרון בעיות .   עיוורון הנו נכות המתבטאת בחוסר ביכולת ראייה. לעתים עיוורון הוא מום מולד ולעתים נגרם כתוצאה ממחלה או מתאונה. עיוור מוגדר כמי שלא יכול לראות אפילו אור. כולנו מודעים לקשיים שיש לתלמידים בלימודי המדע והמתמטיקה. שזה גם נכון לאוכלוסיית העיוורים כמו כן, מחקרים לאומיים וכן מספר רב של מקורות ספרות מראים באופן עקבי ובינלאומיים כמו שתלמידים ומבוגרים רבים מתקשים בפתרון בעיות בתחומים אלה שנים רבות חוקרים ברחבי העולם את התפיסות ואת תהליכי החשיבה של תלמידים בתחומים אלה וכתוצאה, הצטבר ידע רב על תפיסת מושגים ועל מיומנויות חשיבה ופתרון בעיות של תלמידים במדע ובמתמטיקה. החוקרים בחנו את קשיי התלמידים מנקודות מבט שונות. אחת מהן שמה דגש על חשיבותן של סכמות חשיבה קוגניטיביות. התברר כי תפיסות נרכשות לעיתים טרם הלמידה, הן יציבות מאוד וקשות לשינוי גישה נוספת להסבר קשיים בפתרון בעיות מבחינה בין שני סוגים של תהליכי חשיבה הנבדלים אחד מהשני: חשיבה פורמאלית/לוגית וחשיבה אינטואיטיבית החשיבה האינטואיטיבית מבוססת בעיקר על התנסות יום יומית, ואילו החשיבה הפורמאלית/לוגית היא אנליטית ומבוססת על חוקים. תהליכי חשיבה אלה קיימים אצל כולנו בו זמנית וקיימת ביניהם השפעה הדדית אשר עשויה לעיתים להוביל למסקנות סותרות. השפעתה של החשיבה האינטואיטיבית במדע ובמתמטיקה נחקרה בשנים האחרונות על ידי סתוי ותירוש( Stavy & Tirosh, 2000 ) וגם Stavy & Babai, R, 2008)).אשר הציעו את “תיאוריית הכללים האינטואיטיביים”. עבודה זו תבדוק באיזה מידה תגובות נבדקים עיוורים ורואים העוסקות בשטח ובהיקף שלצורות גיאומטריות מושפעות מהכלל האינטואיטיבי “יותר מ – A , יותר מ – B . ” השפעת הכלל האינטואיטיבי נבדקה

מבוא יותנזיה בלועזית פירושה  “מיתה טובה” הכוונה היא להמתת אדם מתוך מטרה להיטיב עמו כאשר הוא סובל ממחלה סופנית . ברפואה קיים ויכוח על השימוש בהמתות חסד  כדי לזרז את קיצם של חולים סופניים ולקצר את תקופת סבלם . הנושא מהווה אחת מנקודות המחלוקת באתיקה הרפואית. שאלת המתת החסד מהווה את אחת השאלות החברתיות המורכבות ביותר במיוחד בעידן המודרני שבו ההתקדמות המהירה של הרפואה מאפשרת הארכת חיים כתוצאה מההתפתחות הטכנולוגית. טיעונים מוסריים מנוגדים עולם בדיון על המתת חסד, המצדדים מדגישים את זכותו של אדם על גופו ואת זכותו של אדם שלא לסבול ואת זכותו להעדיף את המוות על חיים נטולי כבוד ואילו המתנגדים מציינים את החשיבות של קדושת החיים ומעל הכל את הסכנה מפני מדרון חלקלק – על ידי מתן היתר ללקיחת חיים, אפילו אם הנסיבות “מצדיקות”, אשר  עלולות להביא ברבות הימים להתרת דמם של החולים , גם במקרים שבהם אין לכך הצדקה. בעולם מתייחסים  באופן שונה לשאלת המתת החסד כל תרבות וההיבט שלה-  ההיבט הרפואי, הסיעודי, הפילוסופי והמשפטי. תרבות  מצד אחד וחקיקה ופסיקה מן הצד האחר. בשיטת משפט אחת המתת חסד נתפסת כעבירה פלילית. כלומר  הרופא או מי שמזרז את קיצו של החולה יכול להיתפס כרוצח הראוי לגינוי חברתי ואפילו למאסר  ומצד שני הקדמת קיצו של החולה  ומילוי משאלתו יכולה להיתפס במקום אחר כאדם רחום המכבד את האוטונומיה של האדם להחליט על גופו וכמקל על הסבל הרב של החולה, ומקצר את סבלו. בישראל הסדיר המחוקק היבטים רבים בשאלת המתת החסד במסגרת חוק החולה הנוטה למות שנכנס לתוקפו ביום 15 בדצמבר 2006. החוק עיצב את היחס המשפטי של החברה בישראל