דירוג עמדות הציבור כלפי חולי נפש Scaling Community Attitudes Toward the Mentally Ill

דירוג עמדות הציבור כלפי חולי נפש

תקציר

מדידת עמדות הציבור כלפי חולי נפש קיבלה משמעות חדשה מאז ייסוד הטיפול הנפשי מבוסס הקהילה. סולמות גישה קודמים נבנו ויושמו בעיקר בהקשר מקצועי. מאמר זה דן בהתפתחות ויישום מערך חדש של ארבעה סולמות שנועד באופן מפורש למדידת עמדות הקהילה כלפי חולי נפש. הדירוג מייצג מימדים הכלולים במכשירים קודמים, ספציפיות, סמכותיות, מיטביות, הגבלה חברתית, ואידיאולוגיה לבריאות הנפש הקהילתית, אך באים לידי ביטוי במונחים של פריטים חדשים כמעט לחלוטין המדגישים קשר קהילתי עם מתקני בריאות הנפש. נתונים ממחקר על עמדות הקהילה ביחס לבריאות הנפש השכונתית במתקנים בטורונטו, משמשים לבדיקת התקפות הפנימית והחיצונית של הדירוג. תוצאות הניתוח מספקות תמיכה חזקה בתוקף הדירוג וממחישות את שימושיותן כמשתנים לחיזוי וללימוד התגובה הקהילתית למתקני בריאות הנפש.

גם באמריקה וגם בקנדה, המעבר לעבר טיפול נפשי מבוסס קהילה גרם להתנגדות נרחבת בשכונה.

לעתים קרובות נראה כי התקשורת מדגישה את הדיווחים עם ההיבטים השליליים של הטיפול בקהילה, כמו התנהגות לקויה לא-תקינה או חשש התושבים מירידת ערך הרכוש. התעניינות גאוגרפית בנושא זה נובעת משני גורמים: ראשית, משום שהתנגדות אזרחים יכולה לחסום את מיקום המתקן לבריאות הנפש, ובכך להפר את דפוס הנגישות של הלקוחות למערכת שירות מבוזרת; ושנית, מכיוון שהקרבה למרכזי בריאות הנפש מעצימה ככל הנראה את ההתנגדות, מה שמוביל לשונות מרחבית בקוגניציה הקהילתית ותפיסת המתקנים.

מטרת מאמר זה היא לספק מכשיר לתיאור שיטתי של עמדות הקהילה כלפי חולי נפש. מחקרים קודמים העלו כי שילוב חברתי של חולים אקספסיכיאטריים תלוי באופן מכריע בקבלתם (או דחייתם) על ידי הקהילה המארחת. לפיכך אנו מבקשים לפתח סולמות למדידת עמדות הקהילה כלפי חולי הנפש אשר יסייעו בהערכה ותחזית של תגובות הקהילה המארחת. על מנת להשיג את מטרתו, המאמר סוקר תחילה גישות קיימות בחקר עמדות כלפי חולי נפש. שנית, המאמר מתאר בקצרה את מסגרת הדגימה ובסיס הנתונים למחקר זה, ושלישית, התפתחות המאזנים מתוארת יחד עם תוקפם ותועלתם בחיזוי תגובת הקהילה. לבסוף מוצעות הערות ליישומים עתידיים של הדירוג.

מחקרים קיימים על דירוג עמדות הציבור כלפי חולי נפש

העניין הגאוגרפי במתן שירותי בריאות הנפש התרחב במהירות בעשור האחרון. למרות שסמית ‘(1977) תיאר את תחומי הדאגה הרחבים בתחום זה, מאמצי המחקר נמצאים רק כעת והופכים מתואמים ותכליתיים יותר. נראה שחמישה נושאים זוכים להבלטה בספרות:

• תיאורים של השכיחות הגיאוגרפית של מחלות נפש וההתאמה האקולוגית (למשל, גיגס 1973 ומילר 1974).

• מחקרים על השימוש והנגישות של שירותי בריאות הנפש (1977a היקר; Holton, Krame, and New 1973; Smith 1976; Joseph 1979).

• מחקרי מעקב אחר בעיות הטיפול בחולים שהשתחררו מבתי חולים פסיכיאטריים (Smith 1975; Wolpert and Wolpert 1976; Dear 1977b).

• ניתוחים של התנגדות שכונתית למיקומם של מתקני בריאות הנפש בקהילה (Wolpert, Dear ו- Crawford 1975; Boeckh, Dear, and Taylor 1980).

• ניתוחים מבניים של מערכת התמיכה הקהילתית לאוכלוסיות עם מוגבלות שכלית התלויות בשירותים אחרים (Gonen 1977; White 1979; Wolpert 1978; Wolch 1979).
הגישה שננקטה במאמר זה נובעת מהרביעי בנושאים לעיל, אך משלבת גם שני נושאים מחקריים אחרים מהספרות הפסיכיאטרית. הראשון הוא התיעוד המהותי של העמדות כלפי חולי נפש; והשנייה היא הספרות המתודולוגית בנושא מדידת הגישה. מכיוון ששני התחומים הללו נבדקו בהרחבה במקומות אחרים, מטרתנו כאן היא רק להצביע על המקדמים העיקריים לגישה שלנו. מלכתחילה, עבודתנו חייבת את הסינתזה העיקרית על מחקר עמדות שמספקת רבקין (ראו למשל רבקין 1974). היא רשמה את היקף המחקר ההולך וגובר מאז 1945 על עמדות הקהילה, והזהירה לאחרונה כי ישנה עליה בעמדות ההתנגדות של הקהילה שעשויה להגיע ל”רמה גבוהה”, וכי המגמות הנוכחיות במיזם עשויות לאיים על ירידה בקבלה (Rabkin 1980). המחקר של סגל ומקורביו למימדי הקבלה והדחייה של הקהילות המארחות קשורה באופן הדוק לעבודה זו. בסדרת דיווחים נרחבים הציע סגל כי השתלבותם של חולי נפש קשורה קשר הדוק למאפייני הקהילה המארחת, המתקן עצמו ותושביה (סגל ואבירם 1978). מתקנים עם אינטגרציה ברמה הגבוהה ביותר נוטים להיות בשכונות עם לכידות חברתית נמוכה (למשל אזורים במרכז העיר, עם אוכלוסייה בתחלופה גבוהה). מצד שני, האינטגרציה החברתית נוטה להיות נמוכה יותר בשכונות מגובשות מאוד (למשל, קהילות משפחתיות פרבריות), הנוטות להתנגד ל”פלישתם” של חולי נפש (Trute and Segal 1976). על רקע זה של קבלה או דחייה ואינטגרציה או הדרה, חיפשנו עוד בספרות על מנת לפתח מכשיר קנה מידה לגישה קהילתית. אמנם היו קיימים מספר מכשירים שונים למדידת עמדות מקצועיות כלפי חולי נפש, אך נראה כי נעשה מעט מאוד מאמץ לפתח כלים כאלה להערכת עמדות קהילתיות. בהתאם, השתמשנו בשני המדרגים הטובים הקיימים, הדעות על מחלות הנפש (OMI), ומאזני בריאות הנפש הקהילתית (CMHI), והתאמנו אותם לדירוג עמדות הציבור שלנו כלפי חולי נפש.

סולמות ה-OMI פותחו במקור במחקר על עמדותיהם של אנשי בית החולים כלפי מחלות נפש (כהן וסטרוינ’ג 1962). ה-OMI מורכב מחמש סולמות ליקרט שנגזרו אמפירית מניתוח גורמים במאגר של 100 הצהרות דעה.
מאגר ההצהרות נערך בעיקר כדי לשקף מגוון של רגשות לגבי מחלות נפש וחולי נפש, אך הוא גם התבסס על מאזניים קיימים כמו סולם אידיאולוגיה של מחלות נפשיות (גילברט ולווינסון 1956), סולם F קליפורניה (Adorno et al. 1950) וסולם הפריטים המרובים של (Nunnally 1961). חמש סולמות ה- OMI תויגו כך: סמכותיות, משקף השקפה של חולי נפש כמעמד נחות הדורש טיפול בכפייה; גמילות חסד, השקפה אבהית ואוהדת של מטופלים על בסיס עקרונות הומניסטיים ודתיים; אידיאולוגיה של היגיינה נפשית, דוגמה רפואית של מחלות נפש כמחלה; מגבלה חברתית, ראיית חולי נפש כאיום על החברה; ואטיולוגיה בין-אישית, המשקפת אמונה כי מחלות נפשיות נובעות מהלחץ בהתנסות הבין-אישית. בייקר ושולברג (1967) פיתחו סולם פריטים מרובים שתוכנן במיוחד כדי למדוד את המחויבות של האדם לאידיאולוגיה של בריאות הנפש הקהילתית. סולם הקהילה האידיאולוגית לבריאות הנפש (CMHI) כולל 38 הצהרות דעה המבטאות שלושה היבטים שונים של האידיאולוגיה הבסיסית. הקטגוריות הרעיוניות מתמקדות במאפיינים של כלל האוכלוסייה, ולא רק במי שמבקש עזרה פסיכיאטרית, מניעה ראשונית, כולל מאמצים באמצעות התערבות סביבתית; ומעורבות קהילתית מוחלטת בעבודה עם מגוון משאבים קהילתיים לסיוע לחולים. הסקאלה הוכחה כיעילה בהבחנה בין קבוצות הידועות כמכוונות מאוד לאידיאולוגיה זו לבין דוגמאות אקראיות של אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש. מאזני ה-OMI וה-CMHI היו הבסיס למדידת עמדות לחולי נפש במחקר הנוכחי. הם תוקנו באופן מהותי עם המטרות הכפולות של (1) הדגשת עמדות קהילתיות ולא מקצועיות כלפי חולי נפש, ו (2) צמצום המספר הכולל של הפריטים.
לפני שנמשיך בפיתוח מאזני ה- CAMI, נתווה את המסגרת האמפירית של המחקר שלנו.

סקר עמדות קהילתיות במטרופוליטן טורונטו

המטרה העיקרית של המחקר שלנו הייתה לנתח את הבסיס להתנגדות קהילתית למתקנים לבריאות הנפש בקהילה, כשהמטרה התאומה היא לקבוע את המאפיינים של שכונות “מקבלות” ו”דוחות” ולפתח הנחיות תכנוניות לאיתור אותם מתקנים (דיר וטיילור 1979). נתונים על עמדות ומאפייני תושבים אחרים התקבלו בשנת 1978 על ידי סקר שאלונים של תושבים במטרופוליטן טורונטו. מדגם אקראי נבחר מכלל האוכלוסייה, המדגם היה מרובד על ידי שלוש רמות של מצב כלכלי חברתי (גבוה, בינוני ונמוך) ושתי רמות מיקום מגורים (עיר ופרבר). דגימות נפרדות נלקחו מאזורים עם ובלי מתקני בריאות הנפש הקהילתיים הקיימים. המדגם הכולל היה 1,090 בתי דיור, 706 מאזורים ללא מתקן ו- 384 מאזורים עם מתקן בשטח. במדגם עם המתקן נכללו שלושה סוגים של מתקנים: יחידות אשפוז, בתים קבוצתיים ומרכזים חברתיים-טיפולים. השאלון הוצג כסקר עמדות כלפי שירותים קהילתיים; בתחילת הדרך לא הוזכרו מתקני בריאות הנפש, ושלוש השאלות הראשונות עסקו בחוות דעת כללית. שאלות עוקבות העלו מידע על מודעות למתקני בריאות הנפש השכונתית; עמדות לחולי נפש (שימוש במדדי CAMI); תגובות תפיסתיות, יחסיות והתנהגותיות שונות למתקנים ומאפיינים אישיים. שלושה חלקים משאלון זה רלוונטיים כאן. ראשית, כל 1,090 הנשאלים השלימו את מכשיר ה-CAMI. שנית, הם התבקשו לציין את הרצוי בקיום פוטנציאל למתקן בשלושה אזורים ובמרחקים שונים מבתי מגוריהם: מרחק של  2-6 רחובות; ו 6-12 רחובות. דירוג המשיבים נמדד בסולם 9- ציון שכותרתו נעה בין “רצוי ביותר” (1) ל”לא רצוי ביותר”(9), כאשר נקודת האמצע (5) הייתה “ניטרלית”.
נקבעה גם התגובה ההתנהגותית של המשיבים להכנסת מתקן לשכונתם. לבסוף, כל הנשאלים שהיו מודעים למתקן כלשהו בשכונה שלהם (n = 132, אף על פי שנבחרו 384 משיבים מכיוון שהם גרים במרחק של רבע קילומטר ממתקן) נשאלו אם הם בעד, נגד או אדישים כלפיו. נתונים סוציו-אקונומיים סטנדרטיים ודמוגרפיים נאספו מכל אחד מהמשיבים. חשוב לציין כי תוכננו התוויות מאוד ספציפיות לשימוש בסקר. עבור המשיבים הוגדרו מתקנים קהילתיים לבריאות הנפש הכוללים מרפאות חוץ, מרכזי שיקום ובתים קבוצתיים השוכנים בשכונות מגורים ומשרתים את הקהילה המקומית. מתקני בריאות הנפש שמהווים חלק מבית חולים מרכזי לא נכללו. דיוק דומה הונהג בהגדרה של חולי נפש, אשר התאפיינו כאנשים הזקוקים לטיפול בהפרעות נפשיות אך היו מסוגלים לחיות בצורה עצמאית מחוץ לבית החולים.

הגדרה זו שימשה כדי להדגיש את המיקוד שלנו בחולה הלא מאושפז ולשקף את רמת המסוגלות הכללית של המשתמשים במתקני בריאות הנפש הקהילתית באזור טורונטו.

פיתוח סולמות CAMI

בחירת קנה מידה.

שתי יעדים קשורים כיוונו את פיתוח הסקאלה למדידת עמדות הקהילה כלפי חולי נפש. הראשון היה לבנות מכשיר המסוגל להבחין בין אותם אנשים שמקבלים את חולי הנפש לבין מי שדוחה את חולי הנפש בקהילה. השנייה הייתה פיתוח סולמות כדי לחזות ולהסביר את התגובות הקהילתיות למתקנים מקומיים המשרתים את צרכי חולי הנפש. מחקרים קודמים, כפי שכבר דנו, מראים כי העמדות כלפי מחלות נפש הינן רב ממדיות. בהתחשב ביעדים שלנו, לא נראה היה שיש צורך לבנות סולמות כדי למדוד את כל המימדים האפשריים, אלא להתמקד באותם מימדים שהערכתם היא החזקה ביותר, ומכאן שמבחינים בצורה הטובה ביותר בין אותם אנשים בעלי דעות לחיוב ולשלילה כלפי מתקני בריאות הנפש. לשם כך, זיהינו שלושה דירוגים ב-OMI (סמכותיות, מיטיבות, והגבלה חברתית) ואת ה- CMHI כדירוג הקיים היעיל ביותר לצרכינו.

ארבעת המדדים הללו בצורתם המקורית לא היו מתאימים למחקר שלנו בטורונטו משתי סיבות. ראשית, השאלות פותחו מתוך מחשבה על אנשי מקצוע כמשיבים פוטנציאליים. לפיכך היה צורך לשנותן לשימוש בסקר לאוכלוסייה הכללית. שנית, עבור חלק מהסולמות, מספר הפריטים היה מוגזם לשימוש בסקר קהילתי, במיוחד כאשר, כמו במקרה שלנו, שאלות רבות מלבד עמדות כלפי מחלות נפש היו צריכות להיכלל בשאלון. בניית קנה המידה של המחקר בטורונטו כללה אפוא פיתוח גרסאות מקוצרות ומתוקנות של המדד המקורי כדי להדגיש עמדות קהילתיות ולא מקצועיות כלפי חולי נפש.

מאגר פריטים.
מאגר הפריטים למטרות קדם-בדיקה כלל 40 הצהרות, 10 לכל אחד מארבעת הסולמות. רק 7 מתוך 40 הגיעו מהסולם המקורי של ה-OMI וה-CMHI: שלוש של סמכותיות, שתים של חסד והגבלה חברתית, ואף לא אחת לאידיאולוגיה לבריאות הנפש הקהילתית. ארבעה פריטים סמכותניים נוספים הגיעו מתוך סולם האידיאולוגיה של מחלת הנפש הקוסטודיאלית (CMI) שפותח על ידי גילברט ולווינסון (1956). בשלושת מאזני ה-OMI, ההצהרות החדשות אינן משנות באופן משמעותי את תחומי התוכן של המאזניים כפי שנכתב במקור על ידי כהן וסטרונינג (1962). השפעתם היא להדגיש את ההיבטים של תחומי התוכן המשפיעים באופן הכי ישיר על הקשר הקהילתי עם חולי הנפש. עבור סולם CMHI, הגרסאות מהותיות יותר מכיוון שההצהרות המקוריות נועדו בבירור ליישום בהקשר מקצועי, ומכאן נדרשת מערכת אמירות חדשה לחלוטין למחקר מבוסס קהילה. הצהרות חדשות אלו מעבירות את מוקד הסקאלה מהדבקות של בעל המקצוע בעקרון הכללי של בריאות הנפש בקהילה, כפי שהודגש בסולם בייקר ושולברג, לקבלתה של האוכלוסייה הכללית את המבקרים בשירותי בריאות הנפש בקהילה. הנושאים שבאים לידי ביטוי במאזניים החדשים מסוכמים בתיאורים הבאים.

רגשות המוטמעים בהצהרות האוטוריטריות היו: הצורך לאשפז את חולי הנפש (כלומר, ברגע שאדם מראה סימנים להפרעה נפשית, יש לאשפז אותו); ההבדל בין אנשים חולי נפש לנורמלים (למשל, יש משהו בחולי נפש שמקל לבדל אותם מאנשים רגילים); החשיבות של טיפול משמר (למשל, חולי נפש זקוקים לאותה סוג של שליטה ומשמעת כמו ילד לא מחונך); והגורם למחלות נפש (למשל, חולי נפש אינם אשמים בבעיותיהם). בגמילות החסד, הרגשות היו: אחריות החברה לחולי נפש (למשל, יש להוציא יותר כספי מס על טיפול בחולי נפש); הצורך בגישות אוהדות, חביבות (למשל, חולי נפש היו מזה זמן רב נושא ללעג); נכונות להיות מעורב באופן אישי (למשל, עדיף להימנע מכל מי שיש לו בעיות נפשיות); ורגשות אנטי-סיעודיים (למשל, בתי החולים הנפשיים שלנו נראים יותר כבתי כלא מאשר מקומות בהם ניתן לטפל בחולי נפש).

הצהרות ההגבלה החברתית היו על הנושאים הבאים: מסוכנותם של חולי הנפש (למשל, חולי נפש מהווים סכנה לעצמם ולסובבים אותם); שמירה על מרחק חברתי (למשל, זוהי טעות לאישה להתחתן עם גבר שסבל ממחלת נפש, למרות שהוא נראה מחלים לגמרי); חוסר אחריות (למשל, חולי נפש הם בלתי צפויים מאוד ואין לתת להם אחריות כלשהי); והנורמליות של חולי נפש (למשל, אנשים רבים שמעולם לא עברו טיפול פסיכיאטרי סובלים מבעיות נפשיות חמורות יותר מחולי נפש רבים).
בסולם CMHI, ההצהרות הביעו את הרגשות הללו: הערך הטיפולי של הקהילה (למשל, הטיפול הטוב ביותר עבור חולי נפש רבים הוא להיות חלק מקהילה רגילה); ההשפעה של מתקני בריאות הנפש על שכונות מגורים (למשל, איתור מתקני בריאות הנפש באזור מגורים מדרדרת את השכונה); הסכנה לתושבים מקומיים הנמצאים על יד חולי נפש (למשל, זה מפחיד לחשוב על אנשים עם בעיות נפשיות המתגוררים בשכונות מגורים); וקבלת העיקרון של טיפול ממוסד (למשל, לבתי חולים נפשיים יש תפקיד מוגבל מאוד בחברה תרבותית).

חמש מתוך 10 ההצהרות בכל סולם הביעו רגש חיובי בהתייחס למושג הבסיסי, וחמשת האחרות נוסחו באופן שלילי. לדוגמה, בסולם האוטוריטריזם, חמש הצהרות הביעו תחושה פרו-סמכותית וחמש היו אנטי-סמכותיות. פורמט התגובה עבור כל הצהרה היה הדירוג הנקוב : מסכים מאוד/מסכים/נייטרלי/לא מסכים/מאוד לא מסכים.
ההצהרות חזרו בעשר קבוצות של 4, ובתוך כל קבוצה, ההצהרות סודרו ע”פ הסמכותיות, המיטיבות, ההגבלה החברתית, והאידיאולוגיה של בריאות הנפש בקהילה. מטרת רצף זה הייתה למזער את האפשרויות של הטיית התגובה.

תוצאות המבחן המקדים.
נערכו שני מבחנים מקדימים בכדי להעריך את אמינותם ותקפותן של ההצהרות והסולם. הראשון התבסס על קבוצה של סטודנטים לתואר ראשון בשנה הראשונה בגיאוגרפיה עירונית (n = 321) באוניברסיטת מקמאסטר והשני על הנשאלים בבדיקת שטח שנערכו על ידי המרכז לחקר הסקר של אוניברסיטת יורק
(n = 54). בשתי קבוצות הנתונים, חושבו ההתאמות בין סך הכל לפריטים ומקדמי אלפא כמדדים של אמירה ואמינות קנה המידה (Nunnally 1967).

כאשר נבדקו התוצאות משתי הדגימות (טבלה 1), מקדמי האלפא עבור כל ארבעת המאזניים הם מעל 0.50 וניתן לראות את רמת אמינות שלהם כמשביעת רצון (אם כי צנועה) בשלבים המוקדמים של בניית הסולם. המקדמים גבוהים במיוחד בקבוצת הסטודנטים של מקמאסטר בשלושת הסולמות (למעט סמכותיות), שיש בהם אלפא חזק יחסית להלן 0.70.

אף על פי שהקנה מידה משביע רצון באופן כללי, בדיקה של המתאמים בסולם ההצהרה מראה מספר הצהרות התורמות מעט מאוד לסולם ההורה שלהם. הצהרות אלה הוחלפו באמירות המבטאות רגשות דומים לאלו הכלולים בהצהרות המתואמות ביתר שאת עם ציוני הסולם הכולל. בנוסף, שתי אמירות בסולם ההגבלה החברתית הוחלפו כדי למנוע חזרה מיותרת.

טבלה 1. האמירה וסולם האמינות

	ממוצע סולם הפריטים	טווח סולם הפריטים	מקדם אלפא
סולם	מקמאסטר *1	יורק *2	פינל  *3	מקמאסטר	יורק	פינל	מקמאסטר	יורק	פינל
סמכותיות	0.27	0.29	0.34	0.15-0.44	0.03-0.59	0.15-0.45	0.58	0.62	0.68
התנהגות חברתית	0.46	0.27	0.44	0.31-0.59	0.10-0.35	0.22-0.53	0.79	0.58	0.76
מוגבלי נפש קהילתיים	0.38	0.40	0.47	0.15-0.57	0.23-0.57	0.34-0.63	0.70	0.59	0.80
אידיאולוגיה בריאותית	0.45	0.25	0.61	0.06-0.70	0.06-0.64	0.41-0.76	0.77	0.53	0.88

1= 321      2= 54     3= 1090

אמינות הסולם וההצהרה, ותקפותם עבור הנתונים הסופיים.

אותה סטטיסטיקה חושבה כדי לבדוק את האמינות והתקפות של הסולם המתוקן באמצעות מערך הנתונים המלא של טורונטו (n = 1,090). מקדמי האלפא (טבלה 1) הם בכל המקרים, אך אחד מהם גבוה יותר מערכי המבחן, היוצא מן הכלל הוא האחד בסולם גמילות החסד, כאשר המקדם לסולם הסופי נמוך באופן שולי מזה של מבחן מקמסטר. לשלושה מארבעת הסולמות יש אמינות גבוהה: ( CMHI a = .88), מגבלה חברתית (a = .80) וחסד (a = .76). המקדם לאוטוריטריות (א = .68), אף שהוא נמוך, עדיין משביע רצון. עליות אלה בערכי האלפא משקפות את ההתחזקות הכללית של המתאם בין הפריט, לסך הכל, לאמירות שנשמרו מבדיקת המבחן, והשיפור כתוצאה מהחלפת ההצהרות שהוצגו כחלשות בתוצאות המבחן.

תוקף הקונסטרוקציה של הסולמות הסופיים הוערך על ידי בדיקת ההשתפכות האמפירית שלהם באמצעות ניתוח הגורמים. התקבל פיתרון אורתוגונאלי בעל ארבעה גורמים המהווה 42 אחוז מהשונות (טבלה 2). ציוני הגורמים חושבו ותאמו את ציוני הגלם בארבעת הסולמות המקדמיים. מטריצת הקורלציות בין מאזני הגורמים המקדמיים (טבלה 3) חושפת שתי בחינות. הראשונה מראה על מידה גבוהה של אינטרקורלציה בין הסולמות המקדמיים. המתאם הנמוך ביותר הוא -.63 בין סמכותיות לחסד, והגבוה ביותר הוא -77 בין מגבלות חברתיות ל- CMHI. מקדמים אלה ניתנים להשוואה בין אלו המדווחים במחקרים קודמים ( OMI Fracchia et al. 1972). באופן כללי, המתאמים במקרה זה הם גבוהים יותר, מה שאולי משקף את העובדה שההבחנות בין המדדים לא כל כך ברורות לאוכלוסייה הכללית כמו לאנשי המקצוע שהיו המשיבים במחקרים הקודמים. חשוב מכך, ההבדל עשוי לשקף גם את התיקונים שנעשו במאזניים במחקר זה.

טבלה 2. מבנה הגורמים לגישה הקהילתית הסופית לעומת הסקאלה אצל חולי הנפש (CAMI).

ההצהרה	גורם 1	גורם 2	גורם 3	גורם 4
סמכותיות
אחד הגורמים העיקריים למחלות נפש הוא חוסר משמעת עצמית וכוח רצון.	0.51	0.02	0.24	0.0
הדרך הטובה ביותר להתמודד עם חולי נפש היא להשאיר אותם מאחורי דלתות נעולות.	0.48	0.18	0.26	0.09
יש משהו בחולי נפש שמקל על זיהויים ובידולם מאנשים רגילים.	0.52	0.07	0.09	0.12
ברגע שאדם מראה סימנים להפרעה נפשית, יש לאשפז אותו.	0.55	0.06	0.05	0.24
חולי נפש זקוקים לאותה שליטה ומשמעת כמו ילד צעיר.	0.51	0.13	0.05	0.16
מחלת נפש היא מחלה כמו כל מחלה אחרת.	0.08	0.10	0.22	0.18
אסור להתייחס לחולי נפש כמנודים מהחברה.	0.21	0.25	0.34	0.22
יש לשים פחות דגש על הגנת הציבור מפני חולי נפש.	0.12	0.19	0.12	0.34
בתי חולים לחולי נפש הם אמצעי מיושן לטיפול בחולי נפש.	0.03	0.05	0.01	0.47
כמעט כל אחד יכול להיות חולה נפש.	0.19	0.11	0.33	0.25
גמילות חסדים
חולי נפש משמשים מזה זמן רב נושא ללעג.	0.18	0.12	0.39	0.35
יש להוציא יותר כספי מס על טיפול וטיפול בחולי נפש.	0.0	0.21	0.54	0.08
עלינו לאמץ גישה סובלנית בהרבה כלפי חולי נפש בחברה שלנו.	0.13	0.21	0.51	0.30
בתי החולים הנפשיים שלנו נראים יותר כמו בתי כלא מאשר מקומות שבהם ניתן לטפל בחולי נפש.	0.08	0.06	0.10	0.43
מוטלת עלינו אחריות לספק את הטיפול הטוב ביותר לחולי נפש.	0.07	0.12	0.60	0.20
חולי נפש לא ראויים לאהדה שלנו.	0.25	0.08	0.41	0.02
חולי נפש הם נטל על החברה.	0.41	0.21	0.25	0.02
הגדלת ההוצאות על שירותי בריאות הנפש היא בזבוז של דולרים שנתקבלו מתשלומי המיסים.	0.28	0.22	0.51	0.04
ישנם מספיק שירותים קיימים לחולי נפש.	0.32	0.19	0.34	0.13
עדיף להימנע מכל מי שיש לו בעיות נפשיות.	0.57	0.21	0.34	0.04
מגבלה חברתית
אין לתת לחולי נפש שום אחריות.	0.51	0.14	0.23	0.16
יש לבודד את חולי הנפש משאר הקהילה.	0.55	0.32	0.10	0.21
אישה תהיה טיפשה להתחתן עם גבר שסבל ממחלת נפש, אפילו אם נראה שהוא החלים לחלוטין.	0.52	0.24	0.11	0.06
לא הייתי רוצה לגור בשכנות למישהו שחולה נפש.	0.54	0.46	0.16	0.15
כל אדם עם היסטוריה של בעיות נפשיות צריך להימנע מלהיכנס לתפקיד ציבורי.	0.48	0.20	0.12	0.17
אין לשלול מחולי הנפש את זכויותיהם האישיות.	0.23	0.15	0.22	0.26
יש לעודד חולי נפש לקחת על עצמם את האחריות לחיים רגילים.	0.12	0.13	0.34	0.30
לאף אחד אין את הזכות להחריג את חולי הנפש משכונתם.	0.15	0.39	0.23	0.20
חולי נפש הם הרבה פחות מסוכנים מכפי שרוב האנשים מניחים.	0.26	0.22	0.14	0.44
ניתן לסמוך על רוב הנשים שהיו בעבר מטופלות בבית חולים לחולי נפש, שתוכלנה למלא תפקיד של שמרטפיות.	0.34	0.20	0.04	0.28
האידיאולוגיה של בריאות הנפש בקהילה
על התושבים לקבל את מיקומם של מתקני בריאות הנפש בשכונתם כדי לענות על צרכי הקהילה המקומית.	0.09	0.65	0.29	0.16
הטיפול הטוב ביותר עבור חולי נפש רבים הוא להיות חלק מקהילה רגילה.	0.21	0.37	0.23	0.30
ככל האפשר, יש לספק שירותי בריאות הנפש באמצעות מתקנים מבוססי קהילה.	0.06	0.33	0.20	0.35
מיקומם של שירותי בריאות הנפש בשכונות מגורים אינו מסכן את התושבים המקומיים.	0.21	0.58	0.16	0.29
לתושבים אין מה לחשוש מאנשים שמגיעים לשכונתם כדי לקבל שירותי בריאות הנפש.	0.20	0.55	0.17	0.23
יש לשמור על מתקני בריאות הנפש מחוץ לשכונות המגורים.	0.38	0.67	0.22	0.10
לתושבים מקומיים יש סיבה טובה להתנגד למיקומם של שירותי בריאות הנפש בשכונתם.	0.39	0.59	0.21	0.14
טיפול בחולים נפשיים המתגוררים בשכונות מגורים עשוי להיות טיפול טוב, אך הסיכונים לתושבים גדולים מדי.	0.52	0.45	0.12	0.15
מפחיד לחשוב על אנשים עם בעיות נפשיות המתגוררים בשכונות מגורים.	0.56	0.44	0.15	0.12
מיקום של מתקני בריאות הנפש באזור מגורים מדרדר את השכונה.	0.37	0.56	0.22	0.06
אחוז השונות שחושב עבור כל אחד מהגורמים	28.1	5.5	4.2	3.9

הטיית הגורמים: =>40

מטריצת המתאם (טבלה 3) מראה שנית מידה מסוימת של התאמה בין סולם המקדמי לפקטור – התוצאה הרצויה מבחינת התוקף הקבוע. סולם ה-CMHI מזוהה חזק עם הגורם השני (r = .86), וסולם גמילות החסד מזוהה כמעט באותה מידה עם הגורם השלישי (r = .81). סמכותיות והגבלה חברתית מתואמות בערך באותה מידה עם הגורם הראשון ובמידה פחותה עם הגורם הרביעי. זוהי עדות לכך ששני הסולמות הללו מייצגים אולי מימד יחיד. לעומת זאת, הם מטופלים בנפרד בניתוחים הבאים. המקדמים שנותרו בחלק השמאלי התחתון של הטבלה מראים את המתאם הנמוך בין מאזני הגורמים. זוהי תוצאת לוואי של האלגוריתם, שמאלץ עצמאות בין הגורמים בתוך הפיתרון האורתוגונלי.

טבלה 3. תוקף הסולם

	AUTH	BNVL	SRST	CMHI	גורם 1	גורם 2	גורם 3	גורם 4
סמכותיות	–	0.63	0.72	0.64	0.73	0.25	0.34	0.51
גמילות חסדים		–	0.65	0.65	0.45	0.33	0.81	0.31
הגבלות חברתיות			–	0.77	0.72	0.49	0.32	0.46
אידיאולוגית בריאות הנפש בקהילה				–	0.49	0.86	0.33	0.34
גורם 1					–	0.13	0.07	0.06
גורם 2						–	0.10	0.11
גורם 3							–	0.12
גורם 4								–

מקדמי מתאם של פירסון (n = 1,090).

מתאם העמדות כלפי חולי נפש

מהמסגרת התיאורטית למחקר בטורונטו (Dear and Taylor 1979, פרק 2) עולה כי עמדות כלפי חולי נפש הם פונקציה של שילוב של מאפיינים אישיים הכוללים מעמד סוציו אקונומי, מצב מחזור חיים, ואמונות וערכים אישיים. מחקר קיים על עמדות לחולי נפש מספק תמיכה מסוימת בחשיבותם של גורמים אלה (ראו Rabkin 1974). אותה מסגרת תיאורטית מראה כי עמדות לחולי נפש הינן ההשפעה העיקרית על התגובות למתקני בריאות הנפש. ניתן לבחון את תוקפם הקונסטרוקטיבי בניבוי של קשרי הגישה במסגרת תיאורטית זו על ידי ניתוח היחסים ביניהם, מחד, עם מאפיינים אישיים שונים ומצד שני עם מדדי תגובה למתקני בריאות הנפש.

מאפיינים אישיים וגישות כלפי חולי נפש. 
שלוש תת-קבוצות של מאפיינים אישיים נבדלו לניתוח זה: משתנים דמוגרפיים, סוציו-אקונומיים ואמוניים. המאפיינים הדמוגרפיים נמדדו על ידי ארבעה משתנים: מין, גיל, מצב משפחתי ומספר הילדים, בשלוש קבוצות גיל (מתחת לגיל 6, 6 עד גיל 18 ומעל לגיל 18). הסטטוס הסוציו-אקונומי נמדד במונחים מקובלים לפי רמת השכלה, מעמד תעסוקתי (משיב וראש משק הבית כאחד) והכנסה ממשקי הבית, ובנוסף ע”פ מעמד הקביעות. אמונות וערכים אישיים לא נמדדו ישירות. אמצעי פרוקסי נכלל במונחים של נוכחות בכנסייה והשתייכות לדת. כמו כן, נכלל גורם המשפיע על אמונות וגישות כלפי חולי נפש כמדד להכרות עם מחלות נפש, על סמך תשובתם של המשיב או של חבריו או של קרוביו, לשאלה האם נעזרו אי פעם בשירותי בריאות נפש מכל סוג שהוא.

המשתנים המשמשים בניתוח מייצגים רמות מדידה שונות – נומינליות, סדירות, ומרווח/יחס. מאפייני המדידה הספציפיים של צירוף המשתנים המזווג קובעים את המבחן הסטטיסטי ששימש במחקר. יש להניח כי למאזני ה-CAMI יש מאפייני מרווח. בדיקות המתייחסות לגישות למאפייני אוכלוסייה עם תכונות נומינליות, מבוססות על הבדל של מבחן אמצעים (מבחן t) כאשר לתכונה ישנן שתי קטגוריות (למשל, מגדר), וניתוח חד-כיווני של שונות (מבחן F) בו יש יותר משתי קטגוריות (למשל, מצב משפחתי). מערכות יחסים בין מאפייני אוכלוסיה הנמדדים בסדר גודל רגיל (למשל הכנסה ממשק בית) וגישות לחולי נפש נבדקים על ידי מתאם לא פרמטרי (הטאו של קנדל). לבסוף, מערכות יחסים הכוללות מאפיינים עם מאפייני מרווח (למשל, גיל) נבדקות על ידי מתאם פרמטרי (R של פרסון).

חמישה מששת המשתנים הדמוגרפיים שנבדקו מראים קשרים חזקים יחסית עם ארבעת סולמות הגישה, היוצא מן הכלל הוא מספר הילדים מעל גיל 18 (טבלה 4). בהתאם למחקרים קודמים, תושבים מבוגרים מדווחים על עמדות פחות אוהדות כלפי חולי נפש. דפוס זה מתרחש בכל ארבעת המאזניים. נבדקים מבוגרים יותר במדגם של טורונטו הם באופן כללי סמכותיים יותר, פחות נדיבים, יותר מוגבלים חברתית ובריאות הנפש הקהילתית פחות מכוונת להשקפותיהם.

טבלה 4. משתנים דמוגרפיים וגישות לחולי נפש

	סולם הגישה
משתנים דמוגרפים	סמכותיות	גמילות חסדים	הגבלות חברתיות	CMHI
גיל 1	0.20***	0.18***	0.32***	0.21***
ילדים מתחת לגיל 6	0.08**	0.09**	0.07**	0.11***
ילדים בגילאים 6-18	0.08**	0.09**	0.10**	0.13***
גדולים מגיל 18	0.06*	0.03	0.03 (NS)	0.04 (NS)
מגדר	2.65** נ- 36.2 ג- 35.4	4.56*** נ- 21.2 ג- 22.5	1.82 (NS) נ- 37.1 ג- 36.4	3.02** נ- 23.0 ג- 24.2
מצב משפחתי	10.87*** נשואים- 35.3 רווקים- 37.1 אלמנים/ת- 33.7 גרושים- 37.2 פרודים- 36.3	6.12*** נשואים- 22.3 רווקים- 20.8 אלמנים/ת- 22.2 גרושים- 20.6 פרודים- 20.5	16.42*** נשואים- 36.0 רווקים- 38.6 אלמנים/ת- 34.3 גרושים- 38.3 פרודים- 37.1	12.13*** נשואים- 24.5 רווקים- 21.7 אלמנים/ת- 24.3 גרושים- 21.9 פרודים- 21.9

*** משמעותי ברמת 001.
** משמעותי ברמת 0.1
* משמעותי ברמת 0.5

בנתונים אלה נמצאות השפעות חזקות יותר מהמגדר מאשר על תוצאות שדווחו במחקרים קודמים, כיוון שההשפעה מראה גישות אוהדות יותר בקרב הנשים. דבר זה עולה בשלושה מארבעת המאזניים. אין שום הבדל משמעותי בקשר להגבלות חברתיות.

הבדלים משמעותיים מאוד נמצאים בקרב קבוצות המצב הזוגי בכל ארבעת המאזניים. בחינת הממוצע בקבוצה בכל סולם מגלה את דפוס ההשפעה. הבחנה בסיסית מתגלה בין קבוצות הנשואים והאלמנים/ת ובין רווקים, פרודים או גרושים; הראשונה מבטאת את העמדות הפחות אוהדות בכל אחד מארבעת המדדים. הבדלים אלו משקפים בחלקם את שונות הגילאים שכבר נצפתה ואת השפעות גילאי הילדים.

מספר הילדים מתחת לגיל 6 והמספר בין 5 ל-18 שנים מראים השפעות דומות מאוד, כאשר האחרונים חזקים יותר באופן שולי. בשני המקרים, הנשאלים עם ילדים בקבוצות גיל אלו הם בדרך כלל יותר סמכותיים ומגבילים חברתית ובהתאם פחות מכוונים לבריאות הנפש והקהילה. היעדר ההשפעות המשמעותיות למספר ילדים מעל גיל 18 תומך בציפייה כי להורים עם משפחות מבוגרות יהיו פחות חששות בנוגע לחולי נפש והקשר האפשרי של ילדיהם עימם.

ביחד, תוצאות אלה מצביעות על כך שההשפעות של מאפיינים דמוגרפיים על עמדות כלפי חולי נפש הן מובהקות סטטיסטית והן עקביות בכיוונן. המשתנים הכלולים כאן, למעט מגדר, מייצגים מדד למצב מחזור החיים. המסקנה היא אפוא שהגישות לחולי נפש משתנות משמעותית ע”פ שלב מחזור החיים.

ארבעה מתוך חמשת המדדים הסוציו-אקונומיים מראים קשרים חזקים ועקביים עם מדדי הגישה, היוצא מן הכלל הוא הכנסות משק הבית (טבלה 5). הכיוון שנצפה מאשר את הממצאים הקודמים: עמדות אוהדות יותר מאפיינות תושבי מעמד גבוה יותר. מסקנה זו חלה כאשר נמדדים סטטוסים במונחים חינוכיים או תעסוקתיים, אם כי היחסים חזקים מעט עבור משתנה החינוך. ישנו קשר עם רמת ההכנסה, המדד השלישי המקובל למצב סוציו-אקונומי, הם חלשים יותר ובשני הסולמות, גמילות חסד ו-CMHI, הם אינם משמעותיים. ממצא זה מצביע על כך שההכנסה ממשקי הבית שונה במקצת מהאוכלוסייה בהשוואה לחינוך או לעיסוק וכי ההכנסה היא הגורם היעיל ביותר שמשפיע על העמדות כלפי חולי נפש.

טבלה 5. השפעות של משתנים סוציואקונומיים על העמדות כלפי חולי נפש.

	סולם הגישה
משתנים סוציואקונומים	סמכותיות	גמילות חסדים	הגבלות	CMHI
השכלה	0.27***	0.17***	0.22***	0.16***
עיסוק (כפי שנענה)	0.21***	0.09***	0.12***	0.08***
עיסוק (ראשי)	0.19***	0.08***	0.10***	0.08***
הכנסת משק הבית	0.11***	0.3 (NS)	0.06**	0.01 (NS)
חזקה	3.64*** בעלים= 35.3 שוכרים- 36.5	4.60*** בעלים- 22.3 שוכרים- 20.9	5.25*** בעלים: 36.0 שוכרים- 37.8	7.35*** בעלים – 24.7 שוכרים – 21.9

אמצעים קבוצתיים מוצגים בסוגריים.
*** משמעותי ברמה של 0.001
** משמעותי ברמה של 0.01
* משמעותי ברמה של 0.5  
 NS – לא משמעותי ברמה של 0.5

ההשפעה המשמעותית של מעמד הקביעות מאששת את הציפייה שבעלי בתים בדרך כלל מחזיקים בעמדות פחות אוהדות מאשר שוכרים, מה שאולי משקף את האינטרס הגדול שלהם בהגנה על סביבת חיי היומיום שלהם.

טבלה 6. השפעות של משתני אמונה על עמדות כלפי חולי הנפש

	סולם הגישה
משתני האמונה	סמכותיות	גמילות חסדים	הגבלות	CMHI
נוכחות בכנסיה	6.07*** לא – 36.5 כן – 34.7	3.02** לא – 21.4 כן – 22.3	5.53*** לא – 37.5 כן – 35.6	4.27** לא – 22.9 כן – 24.6
זרם דתי	3.97*** אנגליקנים -36.2 בפיסטים – 36.9 אורתודוכסים יוונים – 30.5 יהודים – 35.6 לותרנים – 33.5 מנוניתים = 37.0 פנטקוסטלים = 27.3 פרסביטריאנים = 35.5 רומנים קתולים = 34.1 צבא הישועה = 37.0 קתולים אוקראינים = 34.9 מאוחדים = 36.8 אחר = 32.8	2.28*** אנגליקנים -21.7 בפיסטים – 20.1 אורתודוכסים יוונים – 26.2 יהודים – 21.1 לותרנים – 22.4 מנוניתים = 23.0 פנטקוסטלים = 21.3 פרסביטריאנים = 21.6 רומנים קתולים = 22.9 צבא הישועה = 21.7 קתולים אוקראינים = 21.9 מאוחדים = 20.8 אחר = 23.6	1.49 (NS)	1.07 (NS)
היכרות עם שירותי בריאות הנפש	9.23*** לא – 34.63 כן – 37.6	8.25*** לא – 22.8 כן – 20.4	10.09 *** לא – 35.4 כן – 38.7	8.72*** לא – 24.9 כן – 21.6

אמצעים קבוצתיים מוצגים בסוגריים.
*** משמעותי ברמה של 0.001
** משמעותי ברמה של 0.01
* משמעותי ברמה של 0.5  
 NS – לא משמעותי ברמה של 0.5

במסגרת תת המשתנים של משתני אמונה, נוכחות בכנסייה והיכרות עם טיפולי בריאות הנפש מראים קשרים משמעותיים עם כל ארבעת סולמות הגישה (טבלה 6). לזרם הדתי יש השפעה משמעותית רק על מידות הסמכותנות והמיטיבות. ההשפעה על נוכחות הכנסייה היא בכך שהמבקרים הקבועים הם, בממוצע, פחות אוהדים בהשקפותיהם, ונוטים להיות יותר סמכותיים ומגבילים חברתית ופחות מועילים לבריאות הנפש הקהילתית. כצפוי, המשתתפים הקבועים בכלל מחזיקים בדעות שמרניות יותר. עם זאת, בקרב המשתתפים ישנם הבדלים משמעותיים בשמות המאפיינים. מבין 13 הקבוצות המועדות העיקריות שנבדלו בסקר, הקבוצות הפנטקוסטליות והיווניות האורתודוכסיות מופיעות כסמכותיות יותר בניגוד לבפטיסטים וצבא הישע, שהביעו דעות פחות סמכותיות. בהתאמה, הבפטיסטים, יחד עם הכנסייה המאוחדת, הביעו תמיכה בעמדות המיטיבות ביותר, שוב בניגוד לדעות הפחות-טובות של הפנטקוסטלים והיוונים האורתודוקסים.

מבחינת ההיכרות עם הטיפול בבריאות הנפש, המשיבים שבעצמם השתמשו בשירותי בריאות הנפש או שחבריהם או קרובי משפחתם השתמשו בהם, הביעו עמדות אוהדות יותר בכל ארבעת המאזניים. ניסיון אישי של טיפול נפשי, בין אם ישיר ובין אם בעקיפין, משפיע אפוא על עמדותיהם כלפי חולי נפש ועל מתן שירותי בריאות הנפש.

בהתחשב בסך הכל, התבנית של מערכות יחסים אלה מספקת תמיכה נוספת לתוקף הקונסטרוקטיבי של סולם הגישה. מערכות היחסים עולות בקנה אחד עם ההשערות הנגזרות מהמסגרת התיאורטית העומדת בבסיסן, ודומות גם לאלו שדווחו במחקרים קודמים בהן נבדקו ההתאמות של העמדות כלפי חולי נפש. עם זאת, תוצאות אלה חורגות מאלו שפורסמו בעבר, בכך שהניתוח כלל מגוון רחב יותר של מאפיינים אישיים.

עמדות כלפי חולי נפש ותגובות למתקני בריאות הנפש. 
ניתן לדון בקצרה על הקשר בין עמדות לחולי נפש ותגובות למתקני בריאות הנפש מכיוון שדיברנו עליהם בפירוט במקומות אחרים (Taylor et al. 1979). מטרת בחינת מערכות יחסים אלה בהקשר של מאמר זה היא לבסס את התוקף החזוי של ארבעת המדדים.

לצורך ניתוח זה נמדדו התגובות למתקנים במונחים יחסיים והתנהגותיים כאחד. כל הנשאלים בטורונטו (n = 1,090) דירגו את הרצוי של מתקן היפותטי שנמצא בשלושה מרחקים שונים מביתם: רחוב אחד, 2 עד 6 רחובות, ו -7 עד 12 רחובות. הדירוגים היו בסולם של 9 נקודות שכותרתו, נע בין “רצוי ביותר” ל”בלתי רצוי ביותר. עבור כל שילוב של מרחק-מתקן המדורג כבלתי רצוי, נשאלו הנשאלים מה, אם בכלל, הפעולה שהם ככל הנראה היו נוקטים. הוצגה להם רשימה של תשע פעולות אפשריות (טבלה 7). המשיבים המודעים למתקן הקיים בשכונתם נשאלו האם הם בעד, נגד או אדישים כלפיו. אם התנגדו, הם נשאלו באמצעות אותה רשימה, אילו פעולות נקטו. נחשף שרק 132 משיבים היו מודעים למתקן בשכונה שלהם, אפילו ש-384 נבחרו על בסיס מגורים במרחק של רבע קילומטר ממתקן לבריאות הנפש.

טבלה 7. סולם כוונות התנהגות

כלום	1. מתנגדים ולא עושים דבר
התנהגות פרטנית	2. מתנגדים וכותבים לעיתון 3. מתנגדים  ויוצרים קשר עם פוליטיקאי 4. מתנגדים ויוצרים קשר עם גורם ממשלתי אחר
התנהגות קבוצתית	5. מתנגדים וחותמים על עצומה 6. מתנגדים ומגיעים לפגישה 7. מתנגדים ומצטרפים לקבוצת מחאה 8. מתנגדים ומקימים קבוצת מחאה
מהלך	מתנגדים ושוקלים לפעול

ההשערה הכללית לפיה התגובות למתקנים קשורות לגישה לחולי נפש, נבדקה תחילה על ידי מתאם בין הציונים בארבע הסולמות עם הדירוג הרצוי עבור שלושת אזורי המרחק. המתאמים (טבלה 8) מראים קשרים משמעותיים ביותר בין כל ארבעת המאזניים ושלושת הדירוגים הנפרדים. בהתחשב בסולם הגישה, המקדם הגבוה ביותר מתרחש עבור CMHI, הסולם שנוגע ישירות לבריאות הנפש של הקהילה. הסימן החיובי של המקדמים ל-CMHI עולה בקנה אחד עם ההשערה לפיה מיקום המתקן יתקבל יותר על ידי מי שמביע רגשות פרו-CMHI.

לאחר ה-CMHI, הסולם המתואם ביותר עם דירוגי הכדאיות הוא ההגבלה החברתית. סולם זה מבטא את הדעה כי חולי נפש מהווים איום על החברה ועל כן יש לפקח מקרוב אחר פעילויותיהם. ניתן להביט על אלה המחזיקים בתפיסת מגבלה פרו-חברתית כמי שרואים מתקנים לבריאות הנפש בשכונה כבלתי רצויים, דבר זה מאושר על ידי הסימנים השליליים של המקדמים. המקדמים לאוטוריטריות ולמיטביות הם מעט נמוכים יותר, אך הסימנים שלהם מאשרים את הנחות העבודה. השקפות פרו-סמכותיות קשורות לדירוגים פחות טובים של מתקנים, ורגשות פרודקטיביים חופפים לדירוגים חיוביים יותר.

בהתחשב ע”פ המרחק, המתאמים מראים שוב דפוס עקבי. עבור כל סולם, המקדמים גדלים עם הפחתת המרחק. דבר זה מצביע על כך שהשונות בדירוג הרצונות הופכת להיות שיטתית יותר ויותר ככל שהמרחק בין המתקן למגורים פוחת. כתוצאה מכך, העמדות כלפי חולי נפש מנבאות בצורה הטובה ביותר את יחסו של הנבדק למיקומי המתקנים באזור מגוריו.

לצורך ניתוח היחסים בין עמדות כלפי חולי נפש לבין התנגדות למתקנים, תשע הפעולות האפשריות הצטמצמו לארבע קטגוריות: שום פעולה, פעולה אינדיבידואלית, פעולה קבוצתית ושקילת מעבר דירה (טבלה 8). התבנית של מערכות היחסים מניתוחי השונות (טבלה 9) דומה לזו שתוארה זה עתה לדירוג הרצוי. מערכות היחסים חזקות ביותר עבור ה-CMHI ולאזור הקרוב ביותר. אף אחת מארבע המידות לא קשורה באופן משמעותי לפעולות המיועדות לאזור ההפרדה של 7-12. עבור שני האזורים האחרים, גמילות חסד היא הסולם היחיד שאינו קשור באופן משמעותי.

טבלה 8. מערכות יחסים בין עמדות והרצוי הנמדד של מתקן פוטנציאלי

	אזור הפרדה
סולם	7-12 רחובות	2-6 רחובות	פחות מרחוב אחד
סמכותיות	0.28	0.36	0.40
גמילות חסדים	0.33	0.36	0.40
הגבלות חברתיות	0.34	0.44	0.48
האידיאולוגיה של בריאות הנפש בקהילה	0.45	0.57	0.61

מקדמי המתאם של פירסון. כל המקדמים משמעותיים מעבר לרמה של 001.

טבלה 9. יחסים בין עמדות לכוונות התנהגותיות

	אזור הפרדה
סולם	7-12 רחובות (n=128)	2-6 רחובות (n=255)	פחות מרחוב אחד (n=404)
סמכותיות	0.74 (NS)	4.09** כלום – 34.3 התנהגות פרטנית – 32.2 התנהגות קבוצתית – 32.9 מעבר דירה – 30.9	9.86** כלום – 34.1 התנהגות פרטנית – 33.9 התנהגות קבוצתית – 34.6 מעבר דירה – 31.4
גמילות חסדים	0.56 (NS)	1.12 (NS)	2.03 (NS)
הגבלות חברתיות	0.91 (NS)	2.63* כלום – 34.4 התנהגות פרטנית – 32.4 התנהגות קבוצתית – 32.7 מעבר דירה – 31.1	12.24*** כלום – 35.0 התנהגות פרטנית – 34.7 התנהגות קבוצתית – 34.8 מעבר דירה – 31.0
האידיאולוגיה של בריאות הנפש בקהילה	1.87 (NS)	7.23*** כלום – 27.0 התנהגות פרטנית – 29.7 התנהגות קבוצתית – 30.6 מעבר דירה – 31.9	14.51*** כלום – 26.0 התנהגות פרטנית – 27.6 התנהגות קבוצתית – 27.6 מעבר דירה – 31.3

אמצעים קבוצתיים מוצגים בסוגריים.

הנתונים המוצגים הם סטטיסטיקות F.

NS— F הסתברות> .05.

F הסתברות <.05.

F הסתברות <.01.

F הסתברות <.001.

בחינת ציוני הסולם הממוצעים בארבע הקטגוריות של הפעולה המיועדת מגלה את דפוס היחסים המשמעותיים. לדוגמה, במקרה של מערכת יחסים עם CMHI לאזור הקרוב ביותר, אלה שמתכוונים ללא פעולה הם בממוצע הפרו-CMHI ביותר, אחריהם תיאור הנטייה לבריאות הנפש של הקהילה על ידי מי שמתכוון לפעולה קבוצתית, אלה שמתכוונים לפעולה, ומי שישקול לעבור דירה. העובדה שהאידיאולוגיה לבריאות הנפש הקהילתית לא תעשה כלום, והכי פחות תשקול לעבור, מספקת תמיכה נוספת לתוקף החזוי של סולם CMHI. הסדר של אמצעי הקטגוריה עולה בקנה אחד עם שני הסולמות האחרים שיש להם קשרים משמעותיים עם הפעולה המיועדת. לדוגמה, הקטגוריה הגבלה חברתית, שוב לאזור הקרוב ביותר, מציגה את מי שישקלו לעבור דירה כמי שיש להם את העמדות המגבילות ביותר מבחינה חברתית, ואחריהם המתכוונים לפעולה אינדיבידואלית, לפעולה קבוצתית וללא שום פעולה – ההפך המדויק של סדר שנצפה בסולם CMHI.

הניתוח הסופי של השונות בוצע כדי לבחון את הקשרים בין ארבעת סולמות הגישה והעמדות כלפי מתקנים קיימים. המשיבים שהיו מודעים למתקן (n = 132) סווגו לשלוש קבוצות: טובה (n = 95); לא משנה (n = 19); ומתנגד (n = 18). ציוני הממוצע בכל אחד ממדדי הגישה היו שונים באופן משמעותי עבור שלוש הקבוצות (טבלה 10). מערכות יחסים הן שוב החזקות ב-CMHI ואחריהן מגבלות חברתיות, מיטיבות וסמכותיות. עבור CMHI וגמילות חסדים, הציון הממוצע הגבוה ביותר הוא לקבוצת ה”בעד” והנמוך ביותר הוא לקבוצה ה”מתנגדת”. ההפך קשור לתחום הסמכותיות וההגבלה החברתית.

טבלה 10. יחסים בין עמדות ותגובות למתקן קיים

סולם	תגובה למתקן
סמכותיות	8.58*** טובה – 38.1 מתנגדת – 33.1 לא משנה – 37.5
גמילות חסדים	9.81*** טובה – 20.0 מתנגדת – 25.3 לא משנה – 23.1
הגבלות חברתיות	12.94*** טובה – 39.4 מתנגדת – 33.1 לא משנה – 37.7
האידיאולוגיה של בריאות הנפש בקהילה	21.94*** טובה – 20.2 מתנגדת – 29.6 לא משנה – 23.4

‘הנתונים הם הסטטיסטיקה של F.

הניתוח מבוסס על המשיבים המודעים למתקן בשכונה שלהם (n = 132).

*** F הסתברות <.001.

החוזק, הכיוון והעקביות של מערכות היחסים בין סולמות הגישה לבין המדדים השונים של התגובה למתקנים לבריאות הנפש, ההיפותטים והקיימים, מספקים עדות חזקה לתוקף החיזוי של כל ארבעת המאזניים. עבור כל אחד ממשתני התגובה, התוקף החזק ביותר מתרחש בסולם CMHI – ממצא שצפוי ואכן מתרחש, בהתחשב בדגש הקהילתי המפורש של מימד זה לעמדות כלפי חולי נפש. באופן דומה, הופעתה החוזרת ונשנית של מוגבלות חברתיות כמנבאת החזקה השנייה ביותר עולה בקנה אחד עם תחום התוכן באותו סולם, המדגיש את הסכנה הפוטנציאלית של חולי נפש ואת החשיבות של שמירה על מרחק חברתי מהם. כוח החיזוי החלש יותר, סולם גמילות החסד, בולט ביותר ביחסו עם ההתנגדות המכוונת למתקנים ומרמז על גישה אוהדת טרנסצנדנטית כלפי חולי נפש, שמסתירה עמדות חשובות שנחשפות על ידי המדדים האחרים. ביחד, תוצאות אלו מעודדות מאוד לא רק מבחינת תוקף הסולם, אלא גם מבחינת התועלת הפוטנציאלית שלהם במחקרים עתידיים על עמדות הקהילה כלפי מתקני בריאות הנפש.

מסקנות

במחקר טורונטו, ההתפתחות של הסולמות למדידת עמדות הקהילה כלפי חולי נפש, מקורה בבעיה הגאוגרפית של הסבר המרחביות בתגובה הציבורית למתקני בריאות הנפש. ארבעה סולמות קיימים, היו הבסיס לבניית מערך סולמות חדש המייצג את ארבעת המימדים הבאים של עמדות הקהילה: סמכותיות, גמילות חסד (הטבה), מגבלות חברתיות ואידיאולוגיה של בריאות הנפש בקהילה. סולמות אלה נבדלים מהמקוריים בשני הבחינות העיקריות: הראשונה, על ידי הדגשתם על אותם ההיבטים של תחום התוכן בכל סולם שנוגע באופן הישיר ביותר למגע קהילתי עם חולי נפש; שניה, על ידי אמירת ההצהרות בציבור הרחב ולא במדגם המקצועי.

התוקף הפנימי והחיצוני של מאזני ה-CAMI נותח בהרחבה תוך שימוש במערכי הנתונים המקדימים והמערכת הסופית למחקר בטורונטו. פריטים חלשים שזוהו בבדיקה הוחלפו לפני שלב איסוף הנתונים העיקרי. רמה גבוהה של תוקף הוצגה עבור המדד הסופי בהתבסס על מתאם בקנה מידה של פריט, מקדמי אלפא וניתוח גורמים. תוקף חיצוני נבדק בשני אופנים במסגרת התיאורטית של המחקר בטורונטו. תוקף המבנה הוערך על ידי ניתוח היחסים בין מידות הגישה לבין מגוון מאפיינים אישיים. תוקף חזוי נבדק על ידי ניתוח היחסים בין בין מדדים שונים לתגובה למתקני בריאות הנפש. בשני המקרים כוחם, הכיוון והעקביות של מערכות היחסים, סיפקו תמיכה חזקה בתוקף של מאזני ה-CAMI.

המשמעות התיאורטית והמעשית של מאזני ה-CAMI מודגמת היטב במחקר טורונטו, כאשר מדדים אלה של עמדות כלפי חולי נפש הם בסיס להסבר ולתחזית של תגובות פרטניות וקהילתיות למתקני בריאות הנפש
(Dear and Taylor 1979).
למחקרים עתידיים נותר לקבוע את תחולתם של מאזני ה-CAMI מעבר למצב בטורונטו, אם כי אין בסיס מקדים כדי להטיל ספק בהכללותם.

המחקר בטורונטו הוא חתך רוחב ואינו מספק שום בסיס לקביעת מידת הרגישות של המדדים לשינוי הגישה. מתוכנן להשתמש באותם המדדים במחקר על עמדות הקהילה לפני ואחרי פתיחת מתקן לבריאות נפש שכונתי. דבר זה יכניס מימד אורכי שלפיו ניתן יהיה לעקוב אחר שינויים בגישה וניתן יהיה לקבוע את התועלת של המדדים למעקב אחר שינויים.

נתוני טורונטו מספקים רק בסיס מוגבל לניתוח קשרים עם התנהגות יחסית. כפי שנכתב כאן, המאזנים קשורים מאוד לכוונות התנהגותיות; הקשר להתנהגות בפועל נותר לא ברור, מכיוון שרק מעט מהנשאלים בטורונטו נקטו בפעולה כלשהי כדי להתנגד למתקן לבריאות הנפש. מוקד למחקר עתידי הוא אפוא לבחון את תקפות החיזוי של המדדים להתנהגות ממשית ביחס לחולי נפש והן למתקני בריאות הנפש.

המעבר לטיפול נפשי מבוסס קהילה מדגיש את הצורך בשיטות אמינות ותקפות למדידת עמדות הציבור כלפי חולי נפש. מאזני ה-CAMI שנדונו במאמר זה מייצגים ניסיון לפתח שיטה כזו, ויש לקוות כי השימוש במאזניים במחקרים הבאים יבשיל עוד יותר את תוקפם.