הסטיגמה של מחלות נפש_ השפעות של תיוג על עמדות הציבור כלפי אנשים עם הפרעה נפשית The stigma of mental illness effects of labelling on public attitudes towards people with mental disorder

הסטיגמה של מחלות נפש: השפעות של תיוג על עמדות הציבור כלפי אנשים עם הפרעה נפשית

Angermeyer MC, Matschinger H 
הסטיגמה של מחלות נפש: השפעות של תיוג על עמדות הציבור כלפי אנשים עם הפרעה נפשית.

Acta Psychiatr Scand 2003: 108: 304–309.  Blackwell Munksgaard 2003.

המטרה: מטרת המחקר היא לבחון את השפעת התיוג על עמדות הציבור כלפי אנשים עם סכיזופרניה ודיכאון מוחי.

שיטה: באביב 2001 נערך בגרמניה סקר ייצוגי שכלל מבוגרים בעלי אזרחות גרמנית (n 1 n4 5025).

תוצאות: התיוג כמחלת נפש משפיע על עמדות הציבור כלפי אנשים הסובלים מסכיזופרניה, כאשר השפעות שליליות עולות בבירור על ההשפעות החיוביות. אישור לסטריאוטיפ של מסוכנות משפיע באופן שלילי חזק על הדרך בה אנשים מגיבים רגשית למישהו עם סכיזופרניה ומגדילה את ההעדפה למרחק חברתי. לעומת זאת, תפיסת מישהו הסובל מסכיזופרניה כנזקק לעזרה, מעוררת רגשות מעורבים ומשפיעה על רצונם של אנשים למרחק חברתי באופן חיובי ושלילי. לתיוג אין השפעה כמעט על עמדות הציבור כלפי אנשים עם דיכאון חמור.

מסקנה: ממצאינו ממחישים את הצורך בבידול בין מרכיבי הסטיגמה השונים וכן הבחנה בין ההפרעות הנפשיות השונות.

מבוא

ישנן שתי השקפות מנוגדות לגבי התיוג של בעיות בריאות הנפש כמחלת נפש. מנקודת מבט קלינית נטען כי תיוג מעניק אוריינטציה לסובלים וקרוביהם. חוסר הוודאות והאמונות השקריות יוחלפו על ידי הבנה טובה יותר של אופי הבעיה. לאחר מכן אנשים יידעו טוב יותר ממי לבקש עזרה ואילו צעדים לנקוט בכדי להתגבר על הבעיה. תיאוריית התפקידים הסוציולוגיים מצביעה על השפעה חיובית נוספת של התיוג: אם בעיית בריאות  הנפש נתפסת כמחלה, יוענקו הרשאות לתפקיד של המטופל (1), והחולים לא יישאו באחריות למחלתם. כל זאת אמור לגרום ליחס טוב יותר כלפי הסובלים מהפרעה נפשית. לעומת זאת, גישת התיוג מדגישה את ההשפעות השליליות של תיוג פסיכיאטרי (2).

על פי תיאוריה זו, באמצעות תיוג יופעל הסטראוטיפ השלילי של חולי נפש, הנפוץ עדיין בקרב הציבור הרחב. זה בתורו יביא להפליה מוגברת של הסובלים מהפרעה נפשית. העדויות האמפיריות לשתי השקפות מנוגדות אלה לגבי השפעות התיוג הן חד משמעיות. בדיון במחקרים בהם נבדקה התווית, הגיע פארינה (3) למסקנה כי הגדרת בעיות בריאות הנפש כמחלת נפש (במקום בעיות חברתיות) לא הפחיתה את הסטיגמטיזציה ולא שיפרה את התפיסה לגבי החולים. בסקירה של מחקרים שכללו תכנונים ניסיוניים או קוואזיים-ניסוייים, שמעריכים את ההשפעות היחסיות של תווית מחלות נפש לעומת שונות כלשהי של התנהגות,( Link et al. 4) נצפה כי למרות שמרבית המחקרים מצאו עדות כלשהי להשפעות תיוג, השפעות אלה לא היו משמעותיות בכל התוצאות שהוערכו או שלא היו בכיוון של תוויות חמורות יותר המובילות לדחייה חמורה יותר. עם זאת, על סמך ניסויים אחרים, הצליחו המחברים להראות שהתיוג מטפח מרחק חברתי גבוה בקרב אלו הרואים בחולי נפש כמסוכנים.

על פי קוריגאן (5, 6) ניתן להבחין בין שלושה מרכיבי סטיגמה שונים: סטריאוטיפים, דעות קדומות ואפליה. סטריאוטיפים מייצגים מושגים של קבוצות של אנשים, במקרה שלנו חולי נפש, עליהם סוכם באופן קולקטיבי. אנשים שיש להם דעות קדומות תומכים בסטראוטיפים השליליים הללו וכתוצאה מכך הם מייצרים תגובות רגשיות. דעות קדומות, שהם בעצם תגובה קוגניטיבית, וחיבה, מובילות לאפליה חברתית בתגובה ההתנהגותית. במחקר שלנו נבחן את ההשפעה של תיוג כמחלת נפש על שלושת תחומי ההתייחסות הללו.

מטרות המחקר

על סמך נתונים מסקר אוכלוסייה מייצג, תיבחן השפעת התיוג של חולי נפש על שלושת מרכיבי הסטיגמה שזוהתה על ידי קוריגאן. בהסתמך על הספרות בנושא התיוג והשפעתו על אנשים עם הפרעה נפשית, גובשו ההשערות הבאות, המנוגדות לשני סטריאוטיפים עיקריים לגבי חולי נפש, כלומר שהם מסוכנים ושהם נזקקים ותלויים באחרים:

1) המשיבים המתייגים את המתוארים לעיל כחולי נפש נוטים יותר לתפוס את האדם כמסוכן.

2) ככל שהמשיבים רואים את הפרט כמסוכן, כך יגיבו בפחד.

3) פחד, בתורו, יביא להגדלת הרצון למרחק חברתי.

4) המשיבים המתייגים את הבעיה הנפשית כמחלה נוטים יותר לתפוס את האדם כנזקק לעזרה.

5) ככל שהאדם המוצג בתצלום נתפס כנזקק לעזרה, כך אנשים יגיבו ביותר רחמים ופחות בכעס.

6) עליה ברגשות הרחמים כמו גם ירידה בכעס תביא לקבלה רבה יותר של הפרט, כלומר ההעדפה למרחק חברתי תושפע הפוך.

7) השפעת התיוג על עמדות צריכה להיות בולטת יותר בסכיזופרניה מאשר בדיכאון.

חומר ושיטות

מדגם

במהלך מאי ויוני 2001 נערך סקר ייצוגי בגרמניה, בו השתתפו אנשים בעלי אזרחות גרמנית שהם בני 18 לפחות והתגוררו במשקי בית פרטיים. המדגם נערך באמצעות הליך דגימה אקראי עם מילים שנבחרו בשלב הראשון, משקי בית בשלב השני, ואנשים פרטיים בעלי בתים בשלב השלישי. בעלי הבתים נקבעו על פי נוהל התוואי האקראי, אנשי המטרה נבחרו באקראיות. הסכמה מדעת נחשבה שניתנה כאשר אנשים הסכימו לסיים את הראיון. בסך הכל נערכו 5025 ראיונות אישיים המשקפים שיעור תגובה של 65.1%. ביחס למגדר ולגיל, המדגם היה דומה לכלל האוכלוסייה הגרמנית בגיל 18 ומעלה בשנת 2000 (Statistisches Jahrbuch 2002 / דו”ח הרישום הרשמי 2002).

ראיון

תצלום:
הראיון המובנה במלואו החל עם הצגת תצלום המכיל היסטוריה של מקרה פסיכיאטרי ללא תווית. למעשה, ההיסטוריה של המקרים תיארה מקרה של סכיזופרניה או הפרעת דיכאון חמורה. התסמינים המתוארים בתוויות המילוי עמדו בקריטריונים של DSM-III-R עבור ההפרעה, בהתאמה.

לפני השימוש בסקרים, התצלומים הועברו לחמישה פסיכיאטרים או פסיכולוגים (כולם מומחים מוכחים לפסיכופתולוגיה) לצורך הקצאת אבחון עיוור. כל המומחים הצליחו לספק את האבחנות הנכונות לשתי היסטוריות המקרים. דגימות משנה שצוירו באופן אקראי הוצגו עם מקרה של סכיזופרניה במקרה של דיכאון חמור.

תיוג. 
תוך כדי שימוש בשאלה פתוחה, המרואיינים התבקשו לציין כיצד הם יתייגו את הבעיה המתוארת בעלון. התגובות צוינו על ידי המראיינים לקידוד מאוחר יותר באמצעות מערכת קידוד שכבר הוכיחה שהיא מועילה בסקרים קודמים. ההבחנה היתה בין ארבע קטגוריות עיקריות: אבחנה פסיכיאטרית נכונה (למשל סכיזופרניה, אשלית רדיפה, פסיכוזה); מחלה פסיכיאטרית אחרת או מחלה פסיכיאטרית שאינה מוגדרת; בעיה אישית (כלומר המושא המתואר בעלון נמצא בפני משבר חיים חריף או קושי כרוני כלשהו); הגדרות אחרות לבעיה המתוארות בתיקייה. אם הציע המשיב מספר תוויות, נרשמה רק התווית שהייתה הקרובה ביותר לאבחנה הפסיכיאטרית הנכונה. אמינות הבין-מדרגיות נבדקה על ידי שני אנשים המקודדים 200 ראיונות ללא תלות זה בזה.

הקאפה של כהן הגיעה ל 0.85. ע”פ הניתוחים שלנו, שתי הקטגוריות הראשונות שולבו לקטגוריה כחולי נפש.

מאפיינים אישיים. 
על פי ממצאים קודמים של מחקרי הסטיגמה נוצרה רשימה של שמונה תכונות אישיות שנועדו לכסות שני מרכיבים חשובים בסטריאוטיפ של מחלת נפש: מסוכנות ותלות. המשיבים התבקשו לציין בעזרת סולם ליקרט בן חמש נקודות, החל מבהחלט נכון (קוד 1) ועד לבהחלט לא נכון (קוד 5), באיזו מידה תכונות אלה חלות על האדם המופיע בתצלום. ניתוח גורמי אישור הניב התאמה קבילה לשני הממדים [Compar ative Fit Index (CFI) 0.935, Tucker Lewis Index (TLI) 0.905 למדגם של 4987 אנשים].

מודל הצ’י בריבוע הוא 946.6 ב 19 מעלות חופש. עומסי גורמים וקורלציה של גורמים מדווחים בטבלה 1. קביעות הגורמים הן 0.945 מסוכנות ו -0.821 לתלות הנחשבת כמספיקה. הניקוד בוטל בשני הגורמים כדי להקל על הפרשנות. מכאן שציונים גבוהים מייצגים את הסכמת המסוכנות כמו גם את התלות.

תגובות רגשיות. על פי מחקרים קודמים (7), ניתן להבחין בעיקר בין שלושה סוגים של תגובות רגשיות לאנשים עם מחלות נפשיות: פחד, רחמים וכעס. רשימה של 9  דירוגי ליקרט בן חמש הנקודות (1 בהחלט המקרה,ו-5 בהחלט לא המקרה), ייצגו את שלושת הדרכים לתגובה לאנשים חולי נפש ושימשו להערכת המשיבים את התגובות האמוציונליות לאדם המתואר בעלון. ניתוח גורמי אישור הניב התאמה טובה למדי לשלושת הממדים כפי שצוין על ידי CFI של 0.953 ו- TLI של 0.930 עבור המדגם הכולל (n 1⁄4 4948). ריבוע מודל הצ’י הוא 559.6 ב 24 מעלות חופש. טבלה 2 מציגה את עומסי הגורמים וקורלציות הגורמים.

קביעות הגורמים הן 0.909 לחשש, 0.832 לרחמים, ו- 0.878 לכעס. הניקוד בוטל על שלושת הגורמים כדי להקל על הפרשנות. מכאן שציונים גבוהים מייצגים את הנטייה להגיב בפחד, ברחמים או בכעס, בהתאמה.

טבלה 1. עומסי גורמים ומתאמים לתכונות אישיות

טבלה 2. עומסי גורמים ומתאמים לתגובות רגשיות

מרחק חברתי.

לצורך הערכת תשובת המשיבים לגבי מרחק חברתי, השתמשנו בסולם שפותח על ידי קישור (4), גרסה שונה של סולם המרחק החברתי של ( Bogardus 8). כלולים בתוכו שבעה פריטים המייצגים את מערכות היחסים החברתיות הבאות: השכרת חדר, מקום עבודה משותף, שכונה, בן אותו מעגל חברתי, תיווך אישי בעבודה, נישואין למשפחה, טיפול בילדים. באמצעות סולם Likert בן חמש נקודות, החל מ-(1) בשום מקרה ועד ל-(5), המשיבים יכלו לציין באיזו מידה הם, במצב שהוצג, יקבלו את האדם שתואר בתצלום. מכיוון שהפריטים שנבחרו מייצגים מערכות יחסים בדרגות אינטימיות שונות אשר גורמות לקשיים בפריטים שונים, ניתוח גורמים עשוי להוביל לרב-ממדיות כאשר כל גורם כולל פריטים עם קושי דומה. לפיכך, בוצע ניתוח רכיבים עיקרי לא לינארי (9). הציר הראשון שנגזר על ידי ניתוח זה התגלה כמספיק למדידת מרחק חברתי. ציונים גבוהים מעידים על העדפה למרחק חברתי גדול. אמינות הסולם, שהוערכה באמצעות האלפא של Cronbach, הייתה 0.90. הראיון היה זהה לזה שהוחל כבר במחקרים קודמים (למשל 7, 11). לפיכך, לא היה צורך בהעמדת פנים.

תוצאות.

בסך הכל 70.8% מהנשאלים שהוצג בפניהם תצלום המתאר מקרה של סכיזופרניה, תייגו אותו כחולי נפש. דיכאון רציני התגלה מעט פחות, בשיעור 62.0%, כמחלת נפש. איור 1 מראה בשתי ההפרעות את מודל הדרך לקשרים בין תיוג כמחלת נפש, תכונות אישיות (מסוכנות נתפסת, תלות נתפסת), תגובות רגשיות (פחד, רחמים, כעס), ומרחק חברתי. במקום לבדוק את חלק המדידה ואת החלק המבני של המודל בו זמנית, השתמשנו בגישה דו-שלבית (11) עם ניתוח גורמי אישור וניתוח רכיבים עיקריים לא ליניארי בשלב הראשון וניתוח הנתיב בשלב השני. מודל הנתיב מוערך כמודל רגרסיה לינארית רוויה, רקורסיבי לחלוטין וללא מגבלות.

באשר לסכיזופרניה, כל מקדמי הנתיבים הם משמעותיים. המשיבים המתייגים את הפרט המתואר כחולה נפש, סבירים יותר להאמין כי אדם זה מסוכן. תפיסת המסוכנות, קשורה קשר הדוק לפחד וכעס. בנוסף, יש גם קשר הפוך לרחמים. כצפוי, קיים קשר חיובי בין פחד למרחק חברתי. חוץ מזה, יש גם קשר שלילי בין רחמים לבין העדפה למרחק חברתי שהוא אפילו חזק יותר. הקשר החיובי של כעס למרחק חברתי הוא ללא ספק החלש ביותר. בנוסף, יש קשר חיובי ישיר בין מסוכנות נתפסת למרחק חברתי: ככל שהאדם שבתצלום נתפס כמסוכן, כך יותר המשיבים מביעים העדפה למרחק חברתי. תיוג כמחלת נפש קשור חיובית גם לתכונות אחרות המיוחסות לאדם הסובל מסכיזופרניה: אלו המשתמשים בתווית של מחלת נפש תכופות יותר מייחסים תכונות של תלות. תלות נתפסת, בתורה, כמשפיעה על שלוש התגובות הרגשיות, עם זאת, הן קטנות יותר מזו של מסוכנות נתפסת ואיכשהו אינן עקביות: כצפוי, הרחמים גוברים והכעס פוחת; ניתן לזנוח את ההשפעה על הפחד. ביטוי הכעס מושפע ישירות גם מהתוויות: מי שמזהה את האדם כחולה נפש פחות מוכן להגיב בכעס.

כצפוי מהממצאים שדווחו לעיל, מקדמי הדרך לקשרים בין תיוג וגישות כלפי הפרט עם דיכאון חמור אינם משמעותיים סטטיסטית, למעט כעסים: משיבים התופסים את הפרט כחולה נפש נוטים פחות להגיב בכעס. . בדומה לסכיזופרניה, קיים קשר חיובי הדוק בין מסוכנות נתפסת מצד אחד, לבין פחד וכעסים, כמו גם מרחק חברתי מאידך. ישנו גם קשר הפוך הדוק בין רחמים למרחק חברתי. בעוד עם סכיזופרניה, מודל הנתיב מסביר 26.7% מהשונות של המרחק החברתי, עם דיכאון גדול הוא מסביר רק 18.9%.

איור 1. 
קשר בין תפיסה כמחלת נפש, תכונות אישיות, תגובות רגשיות ומרחק חברתי:

סכיזופרניה (n 1⁄4 2378) לעומת דיכאון מוחי (n 1⁄4 2448) (מקדמי נתיב לא סטנדרטיים; נטוי: דיכאון משמעותי).

דיון

לסיכום הממצאים שלנו אנו יכולים לקבוע: בנוגע לסכיזופרניה, ההשערות המתייחסות לקשר שבין תיוג מחד לבין סכנת נפש, פחד ומרחק חברתי מצד שני נתמכות על ידי ממצאינו.

תיוג כמחלת נפש נמצא בקורלציה חיובית עם אישור האמונה כי הפרט המתואר בגיליון מסוכן (השערה 1). וזה בתורו, מוביל ישירות כמו גם בעקיפין דרך עליית הפחד להעדפה למרחק חברתי גדול יותר (השערות 2 ו -3). מלבד זאת, מסוכנות נתפסת כגורם לעלייה במרחק החברתי באמצעות קשר הפוך עם רחמים. לעומת זאת, נמצא כי לתיוג אין כל השפעה על מרכיבי הגישה בדיכאון מז’ורי. אין קשר מובהק סטטיסטית עם מסוכנות נתפסת, וגם לא עם פחד או מרחק חברתי.

כפי שנחזה בהשערה 4, תיוג של האדם הסובל מסכיזופרניה כחולה נפש קשור חיובית גם לתלות הנתפסת. עם זאת, הקשר החיובי של התלות הנתפסת עם רחמים כמו גם הקשר השלילי לכעס, שניהם נחזו בהשערה 5, פחות מבין מסוכנות לפחד נתפס. ישנו גם קשר חיובי בין תלות נתפסת לפחד, כלומר, דבר זה לא רק מעורר רחמים ומפחית כעס, אלא גם מגביר את הפחד (מה שבתורו, מוביל למרחק חברתי מוגבר). לפיכך, השפעתיו על תגובות רגשיות סותרות למדי. בנוסף, הקשר בין כעס למרחק חברתי כמעט אינו עולה על רמת המשמעות. המשמעות היא שהפחתת הכעס כמעט לא מתורגמת לירידה ברצון למרחק חברתי; זה נכון רק לרחמים (כפי שנחזה בהשערה 6). שוב, במקרה של דיכאון חמור, אין קשרים מובהקים סטטיסטית, למעט כעס שקשור להפך עם התיוג. לכן, השערה 7 נתמכת במלואה על ידי הממצאים שלנו, אפילו במידה גדולה יותר ממה שניתן היה לצפות.

מממצאים אלה ניתן להסיק את המסקנות הבאות:

1) לתיוג של מחלת נפש יש השפעה על עמדות הציבור כלפי אנשים עם סכיזופרניה, כאשר השפעות שליליות עולות בבירור על ההשפעות חיוביות.

2) התמיכה בסטראוטיפ של מסוכנות משפיעה באופן שלילי חזק על האופן בו אנשים מגיבים רגשית למישהו עם סכיזופרניה ומגדילה את העדפת המרחק החברתי.

3) לעומת זאת, תפיסת מישהו עם סכיזופרניה כנזקק לעזרה מעוררת רגשות מעורבים ומשפיעה באופן חיובי, כמו גם התפיסה משפיעה לרעה על רצונם של אנשים למרחק חברתי.

4) לתיוג אין כל השפעה על עמדות הציבור כלפי אנשים הסובלים מדיכאון מז’ורי.

מהן ההשלכות של ממצאינו על התערבויות שמטרתן להפחית את הסטיגמה של מחלות נפש?
כפי שראינו, התווית של מחלות נפש עדיין חשובה. המחירים שמשלמים חולי הסכיזופרניה בגין גילוי מחלתם נראים גבוהים בהרבה מהיתרונות הפוטנציאליים. לאור זאת, אין זה מפתיע שרוב החולים, כאשר נשאלים על אסטרטגיות להתמודדות עם סטיגמה, ממליצים לשמור על מחלות הנפש בסוד או אפילו להימנע ממגע עם אנשים אחרים (12, 13). אנשים שמזוהים כחולי נפש נמצאים בסיכון גבוה לסטיגמה. הקשר עם הסטראוטיפ של מסוכנות מעורר תגובות שליליות במיוחד בקרב הציבור ולכן זה אמור להיות היעד העיקרי להתערבויות נגד הסטיגמה. מחקרים ניסויים מצביעים על כך שבין האסטרטגיות הקיימות, השכלה, מחאה ומגע עם אדם הסובל ממחלות נפש, הקשר עם הסטראוטיפ עשוי להיות היעיל ביותר להוביל לשינוי (14). גם כאן התערבויות בבתי ספר המקלים על מפגשים בין תלמידים לאנשים עם סכיזופרניה נראות מבטיחות במיוחד (15). לעומת זאת, נראה כי התיוג של אנשים הסובלים מדיכאון כחולי נפש אינו משפיע באופן מהותי על עמדות הציבור. זה אולי נובע בחלקו מהעובדה שהמונח דיכאון הוא חידתי במקצת, ומצביע על מגוון רחב של בעיות בריאות הנפש. המשיבים שהציעו אבחנה זו לא בהכרח חשבו על הפרעה נפשית קשה, כפי שהיה ככל הנראה המקרה בסכיזופרניה. כפי שעולה מממצאינו, דיכאון מקובל יותר על הציבור הרחב מאשר סכיזופרניה, עם או בלי תיוג.

הכרה

הפרויקט נתמך על ידי איגוד המחקר הגרמני (AN 101 / 5-1).