הפרעת אישיות אתיקה Brokering Authenticity – Borderline Personality Disorder and the Ethics of Care in an American Eating Disorder Clinic

תיווך אותנטיות

הפרעת אישיות גבולית והאתיקה של הטיפול במרפאת הפרעות אכילה אמריקאית

מאמר זה בוחן את ההשלכות המוסריות של אבחון פסיכיאטרי שנוי במחלוקת – הפרעת אישיות גבולית – במרכז לטיפול בהפרעות אכילה בארצות הברית, בעידן של הטיפול המבוקר (managed care) בתחום בריאות הנפש. בהתבסס על עבודת השטח במרפאה זו, שנמשכה מעל 6 שנים, בחנתי כיצד הקלינאים מעלים אספקטים שונים של הפרעת האישיות הגבולית במהלך שיחות יום-יומיות, בפרקטיקה אותה אני מכנה “שיח גבולי” (borderline talk). טענתי היא כי השיח הגבולי מתעורר כתגובה לסיבוך הנובע ממודלים סותרים של הסובייקט המעורבים בשיח הנוגע לטיפול המבוקר והפסיכו-דינאמיקה. בפרט, השיח הגבולי מאפשר לקלינאים לאמץ ניסוח של הסובייקט אשר, למרות כי הוא נחשב פתולוגי, מספק להם נתיב ברור של פעולה אתית במצבים שאחרת היו נחשבים מעורפלים אתית. מצבים יום-יומיים כאלו של משא ומתן אתי מחלחלים בכל מערכת הבריאות האמריקאית ומהווים מנגנונים משמעותיים שדרכם תפיסות שונות של תועלת כלכלית נשזרים בקונספטים לגבי הסובייקט הבריא. בזמן שקלינאים נאבקים למצוא דרכי פעולה בין אילוצים אתיים מתחרים, הם מנסים בנוסף לבחון את המעשיות – והכישלונות – של הניסוחים השונים של הסובייקט בקרב האידיאולוגיות התרבותיות העכשוויות של בריאות ופתולוגיה בארצות הברית.

מודלים של ומודלים עבור: המלאכה התרבותית של הדיאגנוזה

אנתרופולוגים וחוקרים אחרים של פסיכיאטריה בין-תרבותית מדגישים מזה זמן רב את “המטען התרבותי” של האבחון הפסיכיאטרי המערבי, והאופן שבו אבחונים כאלו יכולים להסוות את המורכבויות של הסבל האנושי. לופז וגרנאציה, לדוגמא, טוענים כי התקפי חרדה בקרב תושבי פורטו ריקו (ataques de nervios, “סינדרום פורטו ריקו”) אינם זהים להתקפי חרדה במובנם הרגיל, מכיוון שהם כוללים אמונות ספציפיות מבחינה תרבותית לגבי מערכות יחסים בין בני אדם. קליינמן וגוד טוענים כי תשישות עצבים (נויראסתניה) סינית אינה יכולה להיות מאובחנת בפשטות כ”דיכאון” כאשר בוחנים אותה על רקע המהפכה התרבותית הסינית, אלא כביטוי של אובדן תרבותי ואישי עמוק. שפר-היוז מדגיש את המשמעות הפוליטית של “רעב עצבי” בקרב עניי ברזיל, וביהל מגן על הסימפטומים של קטרינה בתור התנגדות מורכבת לנישואין הכוללים התעללות. חוקרים אלו ואחרים מלמדים אותנו כי התבוננות בטווח הרחב של החוויה האנושית באמצעות הלקסיקון של הפסיכיאטריה המערבית מובילה לחסימה ולשינוי סבלם של המטופלים על ידי התעלמות מהנסיבות התרבותיות המקומיות.

בשלב זה ברצוני להסיט התבוננות ניתוחית סטנדרטית זו במקצת, ולנסות לשקול פחות את ההשפעה של האבחון על המטופל ולהתייחס יותר למלאכה הקונספטואלית והמוסרית של האקט הדיאגנוסטי עצמו עבור בעלי מקצוע המשמשים כמתווכים של הטיפול הנפשי. מעניין אותי במיוחד לבחון כיצד כל זה עובד בהקשר של הטיפול המבוקר בארצות הברית, שבו האבחונים משמשים כמטבע עובר לסוחר. ההתמקדות שלי, אם כן, היא בקלינאים במרפאה לטיפול בהפרעות אכילה – עובדים סוציאליים, יועצים, פסיכיאטריות ורופאות. מעניין אותי לבדוק כיצד הפרקטיקה של אבחון המטופלים מתנהלת כתהליך מתמשך של משא ומתן המתרחש במרפאה, בניגוד לאירוע דיסקרטי ודפיניטיבי, וכיצד תהליך זה מוביל לניסוח ושינוי ההבנה של הקלינאים עצמם לגבי בריאות, חולי, והחלמה. אני מציעה כי קבלת ההחלטות הקלינית שלהם מאפשרת התבוננות בחלק מהסתירות התרבותיות המהותיות המעצבות חלק גדול מהחיים הפוליטיים, הכלכליים והחברתיים בארצות הברית של ימינו.

מהפכת הטיפול המבוקר

עלייתו של הטיפול הרפואי המבוקר במהלך המחצית השנייה של המאה ה-20 שינתה באופן דרמטי את הנוף המוסרי והאתי של הטיפול הרפואי הנפשי בארצות הברית, והובילה לתובנות חדשות לגבי מחלות נפש ופיתוח שיטות חדשות של טיפול קליני. הטיפול המבוקר הינו ראשית כל מודל כלכלי; מערכת של ארגון והקצבת שירותי בריאות בתוך המערכת הקפיטליסטית שבה כוחות השוק מכתיבים הן את העלות והן את הערך של שירותים אלו. הטיפול המבוקר, הבנוי על מודל בחירה רציונאלית של פעולות אנושיות הרואה ברווח כטוב האולטימטיבי, מבוסס על סטנדרטיזציה של המוצר (שירותי בריאות) בתחומים שונים, רגולציה של אספקת אותו מוצר, והקצבת חלוקת המוצר על מנת למקסם רווחים כלכליים ולצמצם הפסדים. על מנת להשיג זאת, ארגוני טיפול מבוקר (MCOs) כמו Blue Cross, Aetna, United Healthcare ואחרים, כורתים חוזים עם בתי חולים וספקי טיפול רפואי על מנת להציע שירותים למנויים בעלות מופחתת – מה שדונלד מכנה “הוולמארטינג (Walmarting) של הפסיכיאטריה האמריקאית”.

גישת הטיפול המבוקר בשירותי בריאות הנפש מאלצת את ספקי השירות להציע טיפולים תבניתיים המתוקננים לפי האבחון, ובו זמנית מפחיתה את התמריץ להציע צורות שונות של פרקטיקה פסיכו-דינאמית (הטיפול המסורתי בשיחה) המסתמכות על ניואנסים בלתי-מדידים ובלתי ניתנים להחלפה של אינטראקציות אנושיות. חוקרים מתחום מדעי החברה, קלינאים וצרכני שירותי בריאות הנפש כאחד העבירו ביקורת חריפה על שינויים אלו, כשהם מתארים אותם כבלתי אתיים, ריקים מוסרית, ובלתי אחראיים חברתית. התוצאה, לפי כהן, מארצק וגילאם, הייתה “התנגשות יסודית בין תרבות הפסיכו-דינאמיקה ותרבות הטיפול המבוקר”, ומה שלורמן אפיינה כדילמה מוסרית העומדת בלב מערכת הפסיכיאטריה האמריקאית. מהפכת הטיפול המבוקר היוותה קושי עצום עבור קלינאים רבים, הנקרעים לעתים קרובות בין המחויבות האתית לספק ללקוחותיהם את הטיפול האפשרי הטוב ביותר, והמציאות המעשית לפיה אי-עמידה בפרוטוקולים של הטיפול המבוקר פירושה כי לקוחותיהם לא יזכו לטיפול כלל. כיצד, אם כן, יכולים הקלינאים לנווט בשדה מוקשים זה של הטיפול המבוקר ועדיין לחוש כי הם פועלים באופן אתי?

באתנוגרפיה שכתבה על פסיכיאטרים מתלמדים בארצות הברית, לורמן שואלת שאלה דומה. היא מציעה כי רופאים צעירים צריכים ללמוד כיצד “לתפוס” מחלות נפש בשתי דרכים נבדלות ולדעת כיצד, מתי, ומדוע עליהם ליישם סט ספציפי של “עדשות” לגבי סיטואציה נתונה. לורמן מאפיינת את הפיצול של הפסיכיאטריה לגישה “ביו-רפואית” וגישה “פסיכו-דינאמית” כמורשת של החלוקה הקרטזית בין הגוף לנפש ומראה כי לתפיסה זו יש השפעות מרחיקות לכת על האופן בו אנו אומדים סבל אנושי ועל האחריות המוסרית שלנו בכל הנוגע לטיפול.

הטיעון של לורמן הוא אלגנטי ומשכנע. במאמר זה ברצוני להרחיב טיעון זה ולבחון לאו דווקא את האופן שבו מתלמדים לומדים כיצד לתפוס מחלות נפש אלא לבדוק קלינאים בפרקטיקה העובדים במרפאה לטיפול בהפרעות אכילה וכיצד הם נאבקים לטפל במחלות נפש בסביבה של טיפול מבוקר. טענתי היא כי חלק גדול מהאתגרים האתיים היום-יומיים איתם מתמודדים קלינאים אלו, והתהליכים המוסריים המשמשים אותם להצדקת הבחירות הקליניות שלהם, מרכיבים את המיקרו-פרקטיקות העומדות בבסיס הקווים הכלליים אותם מתארת לורמן. במילים אחרות, ברצוני לבחון מה קורה בשטח כאשר הקונפליקטים הפילוסופיים אותם לורמן מתארת נתקלים בהחלטות היום-יומיות אשר משמעותן עבור המטופלים היא, מילולית, עניין של חיים או מוות. בנוסף, ברצוני להבין כיצד הקלינאים עצמם מתמודדים עם מצב זה.

הפרעות אכילה

קלינאים המטפלים בהפרעות אכילה, אולי יותר מכל המומחים האחרים בתחום בריאות הנפש, מתמודדים עם העולמות האתיים הן של הפסיכיאטריה הביו-רפואית והן של הפסיכותראפיה, ועליהם להפוך מורגלים (לפי הגדרתו של בורדייה) לשניהם באופן שווה. כתוצאה מכך, קלינאים אלו מתמודדים עם אתגרים שונים במקצת מאלו העובדים בתחום הפסיכיאטריה הקהילתית, בכך שעליהם להפוך מיומנים בתמרון בין מערכות מרובות של טיפול בו זמנית.

הפרעות אכילה כמו אנורקסיה ובולימיה הן מחלות נפש הרסניות הכוללות התנהגויות קיצוניות של ענישה עצמית (טבלה 1). אנורקסיה מאופיינת בהרעבה עצמית עד כחישות (emaciation), יחד עם פחד אינטנסיבי ומשתק מפני עלייה במשקל או השמנה. נשים אנורקטיות (ומדובר כמעט תמיד בנשים) עוסקות בהתנהגויות וטקסים הנראים כביזאריים: שקילת כל פרוסת לחם בכיכר על מנת לוודא שהיא תואמת את המשקל המצוין על האריזה, והורדת קרום הלחם בכדי להגיע לאותו משקל; בישול ואכילת קישוא אחד בשעה – כל שעה – בין 2 ל- 6 בבוקר, והימנעות מאכילה נוספת במהלך שאר היום. נשים בולימיות (ובאופן הולך וגובר, גם גברים; ראה פארק וריד) עוברות אפיזודות (binge) של זלילת כמויות עצומות של מזון ולאחר מכן התרוקנות ממנו באמצעות הקאה, כדורים משלשלים, כושר או צום. לעתים קרובות, המזון הנצרך באותם התקפים הוא כזה הנחשב כ”רע” – מאכלים מלוחים, שמנים ומתוקים. אישה בולימית אחת תיארה בפני אפיזודה כזו באופן הבא: ” פיצה שלמה, שלוש שקיות צ’יפס, תריסר סופגניות, ארבע גלונים של גלידה וכיכר לחם. לאחר מכן שתיתי שלוש כוסות מים, הקאתי, והתחלתי שוב”. אנשים הסובלים מבולימיה לעתים מגיעים ל- 10 או 12 שעות של התקפי זלילה והתרוקנות במהלך יום אחד. לעתים הם נוטלים 10, 15 או 20 כדורים משלשלים או מתאמנים במשך 4 שעות בכל ערב. הנואשות המלווה את הבולימיה גרמה לנשים שפגשתי לגנוב, לשקר, לבגוד במשפחה ובחברים – לעשות הכול על מנת לענות על הצורך שלהן. ובאותו זמן, הבושה המלווה את הכניעה לתיאבון, והגועל שרבות מהן חשות לגבי תהליך ההתרוקנות, מזינה את מעגל התיעוב העצמי בו הן לכודות. אחת הנשים שהכרתי התקינה מראה על מושב האסלה כך שהיא תוכל לראות את עצמה מקיאה, בתקווה שהבושה שתחוש תגרום לה לא לעשות זאת שוב לעולם. אסטרטגיה זו לא עבדה.

טבלה 1: קריטריוני האבחון של אנורקסיה ובולימיה.

אנורקסיה:

1) משקל הגוף הוא פחות מ- 85% ממשקל הגוף האידיאלי (IBW).

2) פחד אינטנסיבי מפני עלייה במשקל או השמנה, למרות המצאות בתת-משקל.

3) הפרעות במשקל/צורת הגוף.

4) הפסקת הוסת (אמנוראה) אצל נשים שקיבלו מחזור.

בולימיה:

1) אפיזודות חוזרות של זלילה כפייתית (binge eating).

2) התנהגות מפצה חוזרת שנועדה למנוע עלייה במשקל: הקאה, שימוש בכדורים משלשלים ומשתנים, צום, התעמלות מופרזת.

3) התקפי הזלילה וההתנהגויות המפצות הבלתי הולמות מתרחשים, בממוצע, לפחות פעמיים בשבוע במשך 3 חודשים.

4) ההערכה העצמית מושפעת באופן בלתי מוצדק מצורת הגוף והמשקל.

למרות שאנורקסיה ובולימיה ידועות בהתנהגויות המשונות הנלוות להן הנוגעות לאוכל, גוף ומשקל, הממדים הפסיכולוגיים, הרגשיים והקוגניטיביים של מחלות אלו הם עמוקים הרבה יותר. ככלל, נשים הסובלות מהפרעות אכילה נוטות לראות את הגוף שלהן כדוחה, וחוות את המשקל והצורה של הקיום הפיזי שלהן כעינוי בלתי נסבל. השקפה זו מלווה לרוב בתיעוב עצמי המחלחל לכל פן של החוויה והתפיסה העצמית. כפי שאישה אחת, המחלימה מאנורקסיה, תיארה בפניי: “אני פשוט מתגעגעת לראות את העצמות שלי. זה כל כך חסר לי! פשוט לראות אותן מבעד לעור שלי. זה גרם לי לחוש ביטחון, להיות כל כך קרובה למוות”. פעמים רבות, נשים הסובלות מהפרעות אכילה ממשיכות בהתנהגויות אלו זמן רב לאחר שהן גרמו להרס של מערכות יחסים, סיכנו קריירות, או הפריעו בלימודים. “ראיתי מה זה עושה לחיים שלי”, סיפרה לי לקוחה אחרת, “אבל הפרעת האכילה פשוט הרגישה כל כך טוב שלא רציתי לוותר עליה. לא יכולתי. לא ידעתי מי אני אהיה בלעדיה”.

הפרעות אכילה, אם כן, מתארות בבירור שיבוש פסיכולוגי. אך הן מחריבות את הגוף באותה מידה כמו הנפש, ונושאות השלכות קצרות טווח וארוכות טווח כאחד על התפקוד והבריאות. במהלך מעגל ההרעבה העצמית של האנורקסיה, הגוף נאלץ להאט את כל תהליכיו על מנת לשמר אנרגיה, דבר המוביל לדופק נמוך במידה אב-נורמאלית ולחץ דם נמוך. אנשים מפתחים אוסטיאופורוזיס, אובדן שריר וחולשה, והתייבשות חמורה, העלולים להוביל לאי-ספיקת כליות. לעתים קרובות הם סובלים מהתעלפויות, עייפות, נשירת שיער, והתפתחות שכבת שיער פלומתית המוכנה “לנוגו” על כל הגוף. מעגלי הזלילה-התרוקנות החוזרים ונשנים של הבולימיה עלולים להשפיע על כל מערכת העיכול ועל איברים חשובים אחרים. חוסר איזון כימי ואלקטרוליטי הנגרם מהקאה תכופה עלול לגרום לדופק לא סדיר, המוביל לאי-ספיקת לב ומוות. הקאות תכופות עלולות לגרום לקרע בוושט. חומצות הקיבה יכולות להכתים את השיניים ולגרום לריקבון. כיבים ודלקות לבלב מתרחשים לעתים קרובות.

שלא במפתיע, להפרעות אכילה יש את שיעורי התמותה הגבוהים ביותר מבין כל ההפרעות הפסיכיאטריות. אולי כן מפתיע, לעומת זאת, ללמוד כי הן בין אלו הזוכות לכיסוי הביטוחי הנמוך ביותר מבין כל המחלות הפסיכיאטריות. למרות הראיות הגוברות לגבי היעילות ארוכת הטווח של טיפולים מקיפים בהפרעות אכילה, לעתים קרובות אלו הסובלים מהן אינם זוכים לכיסוי הביטוחי הבריאותי המתאים. חלק מהפוליסות אפילו מחריגות באופן מפורש טיפולים בהפרעות אכילה.

האגודה האמריקנית לפסיכיאטריה (APA) פרסמה הנחיות פרקטיות לטיפול באנורקסיה ובולימיה: לגבי אנורקסיה, הטיפול המומלץ הוא ייצוב רפואי כולל אשפוז ועלייה הדרגתית במשקל עד הגעה ל- 90% ממשקל הגוף האידיאלי, בליווי פסיכותראפיה אישית וקבוצתית אינטנסיבית. טיפול הקו הראשון המומלץ לבולימיה הוא תראפיה קוגניטיבית-התנהגותית אינטנסיבית במרפאת חוץ.

עם זאת, מחקר שנערך לאחרונה על ידי פוקס ועמיתיו מצא כי רק 3% מ- 98 תוכניות הביטוח שבדקו כיסו באופן מלא את פרוטוקול הטיפול באנורקסיה עליו המליץ ה- APA. דוח אחר, של סטריגל-מור, הראה כי אורך הטיפול הממוצע הוא קצר בהרבה מהסטנדרטים המומלצים של ה- APA לטיפול בהפרעות אלו. ההערכה היא כי תחת תנאי הפוליסות הנוכחיים, כמחצית החולים עם הפרעות אכילה יחלימו באופן מלא, 30% ישתפרו במידת מה, ו- 20% ימשיכו לסבול מהמחלה באופן כרוני. לעתים קרובות אלו הנותרים חולים חוזרים לקבל טיפול מספר רב של פעמים, דבר המוביל לשימוש בשירותים בריאותיים ופסיכולוגיים נוספים. בנוסף, הם נמצאים בסיכון גבוה לשלל בעיות רפואיות הקשורות בתפקודי הכליות, הלב, ומערכת הרבייה.

טבלה 2: קריטריוני האבחון של הפרעת אישיות גבולית (BPD) (APA 2000)

1) מאמצים טורדניים למנוע נטישה אמיתית או מדומיינת (לדוגמא, התנהגות נצמדת או שתלטנית).

2) דפוס של מערכות יחסים בין-אישיות מעורערות ואינטנסיביות המאופיינות על ידי החלפה בין מצבים קיצוניים של אידיאליזציה והקטנה (רבים מהלוקים בהפרעה נוטים לאידיאליזציה של מטפלים או מאהבים בשלב המוקדם, ולארח מכן החלפה מהירה להקטנה שלהם כאכזריים או אדישים).

3) שיבושים בזהות: דימוי עצמי או תחושת עצמי מעורערים באופן מתמשך (לדוגמא, שינויים מהירים ודרמטיים במטרות, ערכים, שאיפות או סוגים של חברים).

4) אימפולסיביות בלפחות שני תחומים היכולים להוביל לנזק-עצמי (כמו שימוש בסמים, התקפי זלילה).

5) התנהגות, מחוות או איומים אובדניים חוזרים, או התנהגות של פגיעה-עצמית (כמו חיתוך).

6) חוסר יציבות רגשית הנובעת מריאקטיביות בולטת במצב הרוח (לדוגמא רוגז, פאניקה).

7) תחושת ריקנות כרונית (שעמום, דכדוך).

8) כעס אינטנסיבי ובלתי הולם, או קושי בשליטה בכעס (הפגנה של סרקזם קיצוני, מרירות, התפרצויות, ולאחר מכן בושה ואשמה).

9) פרנויה הקשורה בדחק או סימפטומים דיסוציאטיביים (לדוגמא דה-פרסונאליזציה, תחושת ניתוק מהמציאות).

על רקע זה, קלינאים המטפלים בהפרעות אכילה נאבקים להגיע להחלטות אתיות לגבי הטיפול בלקוחותיהם. סקר שנערך בקרב מומחים להפרעות אכילה בארצות הברית, המייצג כמעט כל תכנית אשפוז לטיפול בהפרעות אכילה הקיימת במדינה, הגיע לממצאים הבאים: 1) כמעט כולם (96.7%) מאמינים כי החולים שלהם, הסובלים מאנורקסיה, מגיעים למצבים מסכני חיים בגלל שחרור מוקדם מאשפוז, הנכפה בשל הפוליסה; 2) 100% מאמינים כי חלק מהמטופלים שלהם סובלים מרלפסיה כתוצאה ישירה או עקיפה של מגבלות הטיפול המבוקר; 3) 72% אומרים כי הטיפול המבוקר, באופן שיטתי, מורה על שחרור מטופלים ללא התחשבות באחוזי משקל גוף, בניגוד להנחיות הרפואיות; המשקל הממוצע של חולי אנורקסיה בעת השחרור הכפוי הוא 84% מהמשקל האידיאלי, הרבה מתחת לסף ה- 95% המומלץ על ידי אנשי המקצוע; 5) 18% מאמינים כי הפוליסות של חברות הביטוח אחראיות באופן עקיף למוות של לפחות אחד ממטופליהם; ו- 6) כמעט כולם (98.1%) מאמינים כי נדרשת חקיקה על מנת לתקן מצב זה.

ברור, אם כן, כי הרוב המוחלט של הקלינאים רואים בטיפול מבוקר כאויב, וייתכן אפילו כגורם המזיק לבריאות המטופלים באותה מידה כמו הפרעת האכילה עצמה. כיצד אם כן קלינאים המטפלים בהפרעות אכילה מצליחים לתפקד בתוך מערכת שכזו? אילו מנגנונים תפיסתיים דרושים על מנת שאנשי מקצוע אלו יוכלו לאזן בין מה שהן חשים שחובה עליהם לעשות לפי האתיקה המקצועית ובין מה שהם נאלצים לעשות לפי האילוצים הכלכליים?

כאשר אני מנסה להבין את קבלת ההחלטות הקלינית בקרב אנשי מקצוע המטפלים בהפרעות אכילה, מצאתי כי חיוני להמשיך ולהרחיב את ההבחנה של לורמן בין הגישה הביו-רפואית לגישה הפסיכו-דינאמית, ולבחון שני מודלים אלו בתור פילוסופיות סותרות של אותנטיות (כלומר, שני מצבים מותנים של יחס בין המצב הפנימי וסימנים חיצוניים) עם השלכות ישירות לגבי הטיפול בחולים. במובן זה, הטיעון שלי מרחיב את זה של לורמן על ידי בחינה כיצד תפיסות של אותנטיות מוציאות לפועל (ומגבירות) את המחויבויות המוסריות השונות של מודלים אלו בהקשר של הפרקטיקה הקלינית של טיפול בהפרעות אכילה. בעוד שבדרך כלל זהו מקור לקונפליקט, אנסה להדגים כיצד, במקרים קיצוניים מסוימים, הויכוחים לגבי אותנטיות (ייתכן ואירונית) למעשה מאפשרים לקלינאים לאזן בין דרישות אתיות הנראות לעתים כבלתי ניתנות ליישוב.

מאמר זה בנוי מארבעה חלקים. ראשית, אציג את המסגרת הקונספטואלית של הפרעת האישיות הגבולית והניסוח שלה לגבי אותנטיות ופתולוגיה. לאחר מכן נבחן את מרפאת הפרעות האכילה (הנקראת “שדרת ארז”, Cedar Grove) ונסקור את תרבויות ההחלמה השונות המתקיימות בה. אחר כך נשוב לנושא האותנטיות וכיצד הוא מיישב את הסתירות הפילוסופיות של הטיפול אותן מעלה לורמן, בהקשר של המרפאה. לבסוף, באמצעות בחינה מדוקדקת של מקרה שהתרחש לאחרונה במרפאה, אנסה להדגים כיצד “השיח הגבולי” הופך לדרך עבור הקלינאים בשדרת ארז ליישב בין אילוצים סותרים העולים במהלך הטיפול ולפתח תוכנית פעולה שהם עלולים למצוא כסרת טעם, אך גם לאמצה כמבוססת מבחינה אתית.

גבוליים, דמנטורים, ודברים מפחידים אחרים

בעולם התראפיה, חולים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית נחשבים כבעיתיים וכקשים ביותר. אנשים המאובחנים כבעלי הפרעת אישיות גבולית (BPD) חסרים תחושת עצמיות יציבה וקוהרנטית, המובילה לקשיים בין-אישיים אינטנסיביים. המדריך הנוכחי לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM) מזהה תשעה סימפטומים של BPD, כשחמישה מתוכם חייבים להתקיים לאורך זמן, ובהקשרים שונים הם מחייבים דיאגנוזה (טבלה 2). כאשר בוחנים את הסימפטומים הקשורים ב- BPD, אנו יכולים לתהות כיצד התנהגויות משונות כאלו יכולות להתפרש דווקא כמחסור בעצמיות. נראה כי, בדומה לחור שחור, החלל העצמי הניצב במרכז ה- BPD מושך לתוכו את סביבתו וניתן לזהותו דווקא על ידי הכאוס המקיף אותו. עבודה עם גבוליים בסביבה קלינאית כולל חצייה של “אופק אירועים” זה וצלילה לתוך הריק המדובר. מסלול זה נחשב כמסוכן עבור קלינאים. ג’ן, קלינאית העובדת במרפאת שדרת ארז, תיארה חוויה זו כ”כאילו פגשתי את אותם דמנטורים המוזכרים בספר “הארי פוטר”. אנשים גבוליים שואבים ממך את החיים”. למעשה, התגובות הרגשיות של המטפל כלפי הלקוח נחשבות ככלי אבחוני חשוב בזיהוי אנשים גבוליים. אחד מהפסיכיאטרים איתם דיברה לורמן תיאר זאת כתחושה של “מטחנת בשר” –  אם אתה מדבר עם מטופלת ו”מרגיש כאילו האיברים הפנימיים שלך הופכים לבשר המבורגר”, כנראה שמדובר באישה גבולית.

בתור אחת מהפרעות האישיות, BPD מתועדת בציר 2 מתוך חמשת הצירים של ה- DSM. הדיאגנוזות של ציר 2 מקודדות באופן נפרד מאלו הרשומות בציר 1 מפני שהן נחשבות כמייצגות קשיים כרוניים ואופייניים יותר הנוכחים במהלך כל מסלול החיים, בניגוד למצבים החריגים יותר המצוינים בציר 1 (לדוגמא, הפרעות מצב רוח כמו דיכאון חמור או הפרעה דו-קוטבית, הפרעות פסיכוטיות כמו סכיזופרניה, הפרעות אכילה, והפרעות חרדה). לפי ה- DSM, כ- 75% ממקרי ה- BPD מתרחשים אצל נשים, ולעתים קרובות מתחילים בגיל ההתבגרות. הפרעה זו נחשבת כקשה לטיפול, וכוללת סיכון התאבדות גבוה. למרות שהתערבות טיפולית יכולה למתן את אינטנסיביות הסימפטומים, “הנטייה לרגשות אינטנסיביים, אימפולסיביות, ואינטנסיביות במערכות יחסים נמשכת במקרים רבים במהלך כל החיים” (APA 2000).

BPD והפרעות אכילה

למרות שלעתים קרובות היא קשורה בנשים באופן כללי, נראה כי ה- BPD מקבלת ייצוג-יתר אצל נשים עם הפרעות אכילה. ההשערה הדומיננטית המסבירה חפיפה זו היא כי הפרעות אכילה ו –BPD שתיהן, בתיאוריה, מתעוררות כתוצאה מעצמיות בלתי מפותחת או בלתי שלמה. מפרספקטיבה זו, הפרעות אכילה מתפקדות בתור בסיס לבניית מעין עצמי-מתוך-הקלה. באמצעות הרעבה עצמית או זלילה והתרוקנות, לפי הספרות, נשים הסובלות מהפרעות אכילה מווסתות ומגדירות את גבולות העצמי שאינו קיים, או לפחות אינו קיים במובן קוהרנטי. באופן זה, אכילה כפייתית יכולה להפוך לאחת הדרכים שבהן מאפיינים גבוליים מתגשמים.

מחלוקות לגבי BPD

מאז הכללתה ב- DSM בשנות ה- 80, ה- BPD עוררה מחלוקות רבות, ואופיינה על ידי מבקריה בתור דיאגנוזה פגומה, מכשיר של פרקטיקות פסיכיאטריות מיזוגניות, קריקטורה של הציפיות התרבותיות המערביות כלפי התנהגות נשית, וכדרך להצדיק העברה נגדית כלפי מטופלים בעייתיים. אפילו אלו שאימצו את האבחנה כמשקפת דבר מה “אמיתי” הודו כי השימוש שלה בפרקטיקה הוא לעתים קרובות בלתי שיטתי ואידיוסינקראטי. למטרותינו במאמר זה, אני פחות מתעניינת בשאלה האם BPD קיימת א-פריורית ויותר בשאלה כיצד השיח סביב BPD מאפשר שינוי תפיסתי עבור קלינאים הנתקלים בסוגים מסוימים של דילמות אתיות בעת הטיפול הקליני. במילים אחרות, אני בוחרת לזנוח את הויכוח לגבי השאלה האם BPD היא הפרעה “אמיתית” ובמקום זאת לבחון את ההשפעות המציאותיות מאוד של השימוש באבחנה זו במרפאת הפרעות האכילה.

השיח הגבולי

בפרט, ברצוני לבחון כיצד  BPD – בתור נוכחות של העדר עצמי – זוכה לנוכחות הסברתית במרפאת שדרת ארז המסבירה את קשייהם של החולים במהלך הטיפול. ראוי לציין כי הפרקטיקה אותה אני מכנה “שיח גבולי” כוללת חקר ספציפי לגבי האותנטיות של המטופלת (או העדרה) ביחס לפעולותיה. טענתי היא כי מאפיין זה של השיח הגבולי הוא המאפשר לקלינאים לפתח מעין ניסוח מתפשר לגבי מה “באמת” קורה עם הלקוחה ולפיכך לנקוט בפעולה אשר הם יכולים לחוש כי היא אתית, אפילו כאשר היא סותרת את שיקול הדעת הקליני שלהם.

השיח הגבולי בשדרת ארז הינו צורה של שיח יום-יומי בין הקלינאים, המשתמש ב- BPD כקיצור לאשכולות של בעיות התנהגותיות ובין-אישות שונות. שיח זה לובש מספר צורות. הוא יכול להיות הסברי, ולתאר את התנהגות החולה (“היא בהחלט גבולית. היא לא מסוגלת להתמודד עם משוב כזה מצד עמיתיה מבלי להיקלע למשבר”). הוא יכול להיות אזהרתי, ולהכין קלינאי אחר למפגש (“תיזהר! היא במצב גבולי ביותר היום!”). הוא יכול לשמש בנוסף בתור דרך של הקלינאים לתאר את המאבקים האישיים או אפילו את הייאוש שלהם זה לזה (כמו ההערה הנ”ל לגבי הדמנטורים). דוגמאות אחרות של שיח גבולי כוללות הערות כמו “כל הדרמה הזו ממש מראה את הצד הגבולי שלה”, “אני חושבת שהחלק הגבולי שבה מפריע להחלמה”, או “לנסות לערוך תראפיה קבוצתית עם כל הגבוליים האלו זה כמו לרעות חתולים”.

מהתצפיות שערכתי במרפאה, השיח הגבולי אינו תמיד קשור באופן ברור לסימפטומולוגיה, או לפחות לא באופן עקבי. למרות שהוא בהחלט אינו אקראי, נראה שהשיח הגבולי מתעורר לגבי מטופלים מסוימים יותר מאחרים, וכי הוא נושא אינטנסיביות שונה ומשרת מטרות מגוונות בנסיבות שונות. נראה כי הבחנה זו מרמזת כי השיח הגבולי בקרב הקלינאים בשדרת ארז כולל תהליך מטא-דיסקורסיבי הכולל יותר מאשר אומדן דיאגנוסטי פשוט של החולה. למעשה, אני מציעה כי השיח הגבולי מאפשר ארטיקולציה של התהליך הטיפולי במרפאה עצמה – ושל המתחים והסתירות הטבועים בו – לפחות באותה מידה שהוא מתאר מטופלת מסוימת או קבוצה של מטופלות. התעורר אצלי עניין רב לגבי השאלה כיצד ההתגשמות של נון-עצמיות ב- BPD מאפשר ניסוח של צורות מהותיות ופרדוקסאליות של “אותנטיות” בתוכנית ההחלמה של המרפאה – שבאמצעותן הלקוחות (לעתים קרובות, ללא הצלחה) נאבקות לגבש עצמי משכנע – וכיצד פרדוקסים אלו מבהירים סתירות תרבותיות רחבות יותר לגבי מחלות נפש וה”עצמי” המתגלמות בשיח הפסיכיאטרי האמריקאי העכשווי.

המרפאה: שדרת ארז

שדרת ארז היא מרכז פרטי לטיפול בהפרעות אכילה הנמצא בפרבר שקט של עיר בינונית במערב התיכון. המרפאה נפתחה ב- 2001, ומציעה טיפול יומי כולל מגורים, ותוכניות חוץ עבור אנשים הסובלים מאנורקסיה או בולימיה. למרות שגם גברים ונערים טופלו בשדרת ארז, הרוב המוחלט (98%) של הלקוחות הן נשים ונערות, רובן בין הגילאים 15 ו- 40. מרבית הלקוחות הן נשים לבנות, בטווח שבין מעמד הפועלים ועד נשים עשירות ביותר. במהלך שבע השנים מאז הפתיחה, שדרת ארז הפכה לאחד ממרכזי הטיפול המובילים בארצות הברית, והלקוחות מגיעות מכל המדינה – ואפילו העולם – כדי לקבל טיפול במרפאה.

החלתי במחקר השטח שלי במרפאה בשנת 2002. במהלך שש השנים האחרונות, השתתפתי בכ- 200 פגישות צוות, עשרות הכשרות מטפלים, ומספר נופשים של הסגל. לקחתי חלק באין-ספור טיפולים קבוצתיים, השתתפתי בארוחות עם מטופלים מחוץ למרפאה, והייתי עדה למספר רב של התערבויות טיפוליות. ראיינתי לקוחות, אנשי סגל, בני משפחה, מטפלים, פסיכיאטריות, תזונאיות ורופאים. ב- 2006 ו- 2007, בזמן שהשלמתי את התואר השני שלי, עבדתי כסטודנטית בהכשרה מעשית בשדרת ארז וניהלתי הערכות קבלה ושחרורים, סייעתי בתכנון תוכניות טיפול, ועבדתי מול חברות ביטוח. מאז מאי 2007, עבדתי בתור תרפיסטית במרפאה, וטיפלתי באופן אישי בלקוחות במפגשי פסיכותראפיה אינדיבידואליים וחוויתי באופן ישיר וחי את הלחצים והסתירות בהם צפיתי במשך שנים בתור אתנוגראפית ואותם אתאר כאן.

מרבית הלקוחות מגיעות למרפאה לאחר התעקשות של קרובי משפחה או רופאים החוששים לבריאותן. כאשר לקוחה מופנית לשדרת ארז, היא עוברת הערכת קבלה מקיפה ויסודית על מנת לאסוף מידע מפורט לגבי הרקע שלה, הדינאמיקה המשפחתית, העבר המשפחתי של מחלות נפש והתמכרויות, טיפולים קודמים, לחצים עדכניים, מצבים קו-מורבידיים אפשריים, העבר של הפרעת האכילה, והסיבה הנוכחית לקבלת הטיפול. לאחר השלמת ההערכה, מתאם הקבלה ממליץ על רמת הטיפול עבור הלקוחה: אשפוז, טיפול יום, או טיפול חוץ אינטנסיבי. קבלת הטיפול, ורמת הטיפול, תלויות פעמים רבות בשאלה האם הביטוח של המטופלת יכסה את העלויות הנכבדות, הנעות מ- $450 ליום לטיפול חוץ אינטנסיבי ועד $1,100 ליום לאשפוז.

בהתחשב בעלות הטיפול, הרוב המוחלט של הלקוחות – אפילו העשירות ביניהן – תלויות בהטבות ביטוחיות לצורך התשלום עבור הטיפול, והמסלול ואורך הטיפול לעתים קרובות נקבעים באופן ישיר על ידי החלטות המתבצעות אצל מנהלי פוליסת הביטוח (שלרבים מהם אין השכלה ספציפית הנוגעת לסוגיות של בריאות הנפש, שלא לומר הפרעות אכילה). קאת’י, מנהלת ביקורת היישום במרפאה, אחראית לקבלת האישור הראשוני לכיסוי הביטוחי עבור כל לקוחה ולאחר מכן לסקירת כל מקרה לפי דרישות חברת הטיפול המבוקר של הלקוחה (לעתים כל שלושה ימים) על מנת להצדיק את הנחיצות הרפואית של המשך הטיפול. החלטות לגבי האישור מחדש נתונות לחלוטין בידי מנהל הטיפול בארגון הטיפול המבוקר (MCO).

הפילוסופיה של מרפאת שדרת ארז לגבי הפרעות אכילה

ניתן לתאר את האוריינטציה הטיפולית של שדרת ארז בתור “פסיכו-דינאמיקה אקלקטית”. סגל התוכנית ניסח את התוכנית על סמך מחקרי פרקטיקה-מיטבית בטווח רחב של מודאליות טיפוליות, כולל פסיכו-דינאמיקה, קוגניטיבית-התנהגותית, דיאלקטית-התנהגותית, קשיבות (מיינדפולנס), תראפיה משפחתית, טיפול בתנועה, טיפול באמנות, וטיפול במערכות פנים-משפחתיות. במהלך השבוע, המטופלות משתתפות בטיפולים קבוצתיים תוך שימוש בכל אחת ממודאליות אלו, וכל המטפלים בשדרת ארז עברו הכשרה באחת או יותר מגישות אלו.

למרות שהפילוסופיה של המרפאה לגבי הפרעות אכילה היא אקלקטית, היא תואמת היטב את הפרדיגמה הפסיכו-דינאמית. שדרת ארז רואה בהפרעות אכילה כתגובות מורכבות לסביבה משפחתית רעילה או נסיבות טראומטיות אחרות. התפיסה היא כי הסימפטומים של הפרעות אכילה מתעוררים כמנגנוני הגנה ה”מבטאים” את הכאב, הפגיעה, הזעם, הבלבול, ואספקטים אחרים של החוויה הסובייקטיבית שנערות, לעתים קרובות, נאלצות להשתיק ולהדחיק על מנת לשרוד. במשך הזמן, הפרעת האכילה מאפילה על תחושת העצמי של הנערה, כך שהיא חוששת שהיא אינה יכולה להתקיים בעולם ללא הפרעת האכילה.

חלק עיקרי בטיפול במרפאה הוא לסייע ללקוחה להבין כיצד ומדוע הפרעת האכילה שלה התפתחה, ומה היא ניסתה (ועדיין מנסה) לעשות עבורה. לאחר שהיא מבינה כיצד הפרעת האכילה מבטאת את צרכיה (לדוגמא, צורך באמפתיה, שיתייחסו אליה ברצינות), היא מסוגלת להבין באופן טוב יותר כיצד היא למעשה מערערת את אותו תהליך בדיוק (לדוגמא, ההורים שלה מביעים כלפיה תסכול בניגוד לאמפתיה, היחס אליה הוא כאל “משוגעת” בניגוד למישהי בעלת תלונות לגיטימיות). ובאותו זמן, ההפרעה מסכנת את חייה. הטיפול לאחר מכן מתמקד בלסייע לה לפתח דרכים חדשות לביטוי צרכים אלו ולענות עליהם באופן פרודוקטיבי. כאשר הלקוחה מצליחה להשתמש בקול העצמי שלה באופן הולך וגובר (בניגוד לביטוי באמצעות הפרעת האכילה), הסימפטומים של הפרעת האכילה נחלשים. זהו תהליך ארוך ועמוס קשיים, והציפייה היא כי במהלך תקופות של דחק ופגיעות, הלקוחה עלולה לסגת אל הפרעת האכילה בתור מנגנון התמודדות מוכר. בשלב זה עליה לייצב עצמה בשנית ולהשתמש במיומנויות ההתמודדות החדשות שלה. הרלפסיה, אם כן, נחשבת בתור חלק בלתי נפרד מתהליך ההחלמה ובאופן כללי היא נתפסת בתור הזדמנות להמשך הגדילה, בניגוד לכישלון הטיפול עצמו.

התפיסה הסטנדרטית של הטיפול המבוקר היא שונה בתכלית מזו של מרפאת שדרת ארז. בשילוב עם הפסיכיאטריה הביו-רפואית וגישות קוגניטיביות-התנהגותיות (המאפשרות מחקר עם תוצאות מבוקרות, ולפיכך נוחות לניתוח התועלת הכלכלית באופן שאינו מתאפשר כאשר מדובר בפסיכו-דינאמיקה), הטיפול המבוקר נוטה לראות במחלות אלו בתור בעיות תפקוד קוגניטיביות-התנהגותיות חולפות, הנפתרות למעשה ברגע שהסימפטומים נעלמים. לפי השקפה זו, ה- unlearning של הפרעת האכילה מבוסס בעיקר על התערבויות טיפוליות המתמקדות בהתנהגויות הספציפיות המעורבות (טקסי אכילה, הגבלת קלוריות, התרוקנות). הסיבות המהותיות והפונקציות המתמשכות של הפרעת האכילה אינן מהוות מקור לדאגה, וסוגיות כמו “קול” או “תחושת העצמי” נחשבות כבלתי רלוונטיות. הטיפול המבוקר מבוסס על מודל בחירה רציונאלית המניח כי אנשים פועלים מתוך רצון בשימור עצמי. לאור זאת, האטיולוגיה של הפרעות אכילה, והקושי של הסובלות מהן לוותר על אותן התנהגויות, אינם קלים לחישוב ולעתים קרובות זוכים ליחס ספקני ואפילו ביטול מצד ספקי טיפול מבוקר. כאשר שאלתי אחת מספקיות אלו מדוע החברה שלה החריגה הפרעות אכילה, היא ענתה כי הפרעות אכילה הן “מחלות גרימה עצמית”, ולכן הביטוח אינו אמור לכסותן. ספק אחר אמר לי כי לקוחות המקבלות טיפול בהפרעות אכילה הן “סיוט” עבור החברה שלו וכי המפקחים שלו הורו לו “להוריד אותן מהמכסה מהר ככל האפשר”.

לשרוד בסביבת טיפול מבוקר: קלינאים כמתווכים

קיים מתח קבוע, מתמשך ומוחשי בשדרת ארז בכל הנוגע לסוגיית הטיפול המבוקר והטיפול האתי בלקוחות. הקלינאים, באופן כמעט יום-יומי, מוצאים עצמם לכודים בין הרצון לספק ללקוחות את מה שהם תופסים כטיפול הטוב ביותר עבורם, לבין קבלת אישור לבצע טיפול כלשהו בכלל. בנוסף, הם פועלים בסביבה שבה הכיסוי הביטוחי יכול להפסיק בכל רגע. ראיתי במו עיניי לפחות שבעה מקרים שבהם לקוחה, שנראה כי היא מתקדמת היטב בטיפול, קיבלה הודעה כי היא לא תזכה לאישור נוסף מצד הביטוח וכי היא צריכה לעזוב את המרפאה באופן מיידי. המטפלים והלקוחות במרפאה עובדים תוך חשש תמידי מפני תרחישים כאלו.

בהתחשב בכך, הקלינאים בשדרת ארז נאלצים לאזן תמידית בין אילוצים סותרים לגבי הפרקטיקה האתית המיטבית בעת הטיפול בלקוחות. ממה שראיתי, מצב זה כולל תהליך פשוט למדי (אם כי יצירתי לעתים) של “החלפת קודים” בין התפיסות והקונספטים הפסיכו-דינאמיים המשמשים בפרקטיקה היום-יומית במרפאה לבין התפיסות הנוסחתיות והאובייקטיביסטיות יותר המתועדות במסמכים המונחים בפני ה- MCO, כמו תוכניות טיפול והערות לגבי התקדמות המטופלת. הבה נבחן לדוגמא את המקרה של בת’אני, נערה בת 16 הסובלת מסוכרת, שנהגה לזלול פחמימות באופן כפייתי ולאחר מכן סירבה לנטול אינסולין, על מנת לרדת במשקל. לאחר האפיזודה השנייה של תרדמת סוכרתית היא נרשמה למרפאה, במסגרת תוכנית אשפוז. חברת הביטוח שלה התעקשה כי אחת המטרות העיקריות במקרה זה היא כי הוריה של בת’אני ישתלטו על בתם ויכריחו אותה לקבל את זריקות האינסולין בבית (אסטרטגיה שנכשלה לחלוטין בחודשים שקדמו לאשפוז). במהלך הטיפול המשפחתי, התגלה כי אביה של בת’אני הוא אלכוהוליסט כבד, ולמרות שהוא נמצא בבית באופן תדיר, הוא היה רחוק מלהיות הנוכחות ההורית האחראית שחברת הביטוח הניחה שנמצאת בביתה של בת’אני. לפי התפיסה של המרפאה, אחת הפונקציות של הפרעת האכילה של בת’אני הייתה, לפחות באופן חלקי, לתת ביטוי לאספקטים ההרסניים של ההתמכרות של אביה, נושא שנחשב כאסור לשיחה במשפחה.

במהלך שיחות יום-יומיות, המטפלת של בת’אני דיווחה דברים כמו “בת’אני עשתה עבודה מצוינת אתמול. היא סוף-סוף ציינה את האלכוהוליזם של אביה! זו הפעם הראשונה שמישהו שמשפחה מעלה נושא זה באופן מפורש. היא הצליחה לומר באופן ברור כי יש משהו פגום במשפחה וכי היא לא זקוקה להפרעת האכילה שתאמר זאת במקומה”. כאשר היא ניגשה לכתוב את הערות ההתקדמות לגבי המפגש, לעומת זאת, המטפלת נזהרה לנסח את מה שהתרחש בשפה שחברת הביטוח תוכל לזהות בקלות ולקשר למטרות הטיפול המוגדרות. היא כתבה “הלקוחה הודרכה לגבי טכניקות בטחון עצמי והצליחה ליישם כלים אלו במהלך הטיפול המשפחתי”. כמובן, שתי הגרסאות מתארות את מה שהתרחש בפגישה, אך הם מעבירות מסרים שונים ביותר לגבי איך ומדוע המצב של בת’אני השתפר. המטפלים נאלצים לפתח מיומנות מודעת בהחלפה בין שני מצבי שיח אלו וכיצד לייצג חשיבה פסיכו-דינאמית לגבי התקדמות הלקוחה בשפה של בחירה רציונאלית לגבי האופן שבו ההתקדמות הזו באה לביטוי בהתנהגות הניתנת לצפייה. למטרה זו, המטפלים מחויבים להשתתף בהכשרה רבעונית לגבי האופן שבו יש לרשום הערות שימושיות ולנהל תיעוד אפקטיבי, והחלפת קודים זו עולה לדיון באופן פתוח בפגישות הסגל השבועיות (לדוגמא, כאשר המטפלים שואלים את מנהל ביקורת היישום להכתיב להם מה לרשום בטופס השחרור כדי “לגרום לזה להישמע יותר ביטוחי”). ברצוני להבהיר כי לא מדובר כאן בשקרים. זו סוגיה של מסגור מידע על מנת לגרום לו, כפי שמתארת זאת מנהלת הביטוח קאת’י, “להיות קל יותר לעיכול” עבור חברות הטיפול המבוקר. באופן זה, המטפלים לומדים כיצד לתווך את התנהגות המטופלים כך שהם ימשיכו לקבל כיסוי ביטוחי.

אף על פי כן, קיים תחום אחד שבו החלפת קודים זו נדמית בעייתית במיוחד ואי-ההתאמה בין המודל הפסיכו-דינאמי ומודל הטיפול המבוקר לגבי האופן שבו יש להבין את התנהגות המטופלת הופכת להיות, כך נראה, עמוקה מדי: אי-שיתוף פעולה מצד הלקוחה במהלך הטיפול. אי-שיתוף פעולה יכול לתאר מספר רב של מצבים, החל מסירוב מוחלט לקבל טיפול וכלה בפעולות אחרות של החצנת התנהגות (acting out). לפי השקפתי, שלב זה של הערכת אי-שיתוף הפעולה של המטופל הוא השלב שבו עולות השאלות לגבי אותנטיות הלקוח כעניין מרכזי במהלך קבלת החלטות אתית במרפאה. עד כמה המטופלת באמת מושקעת בטיפול שלה עצמה? כיצד אנו יכולים לדעת? שאלות אלו מעוררות את האופן בו אנו מבינים את מערכת היחסים בין ההתנהגות המוחצנת של המטופלת לבין המחויבות הפנימית שלה. לפני שנבחן מקרה ספציפי של אי-שיתוף פעולה מצד מטופלת, וכיצד השיח הגבולי מסייע לקלינאים לנקוט בפעולות, ברצוני לסקור בקצרה חלק מהסוגיות הפילוסופיות העולות במהלך העיסוק בשאלות אלו.

אוטונומיה, אותנטיות, והסובייקט הבריא

גם מודל הטיפול המבוקר וגם המודל הפסיכו-דינאמי מאמצים את הסובייקט האוטונומי כמודל של בריאות. שניהם מבינים את רעיון האוטונומיה במובן הפילוסופי הפוליטי הליברלי המודרני, כצורה של שלטון-עצמי, “לפעול בתוך מסגרת של חוקים אותם יוצר האדם עבור עצמו” והחזקה ב”סוג של סמכות על פני העצמי וכמו גם בכוח לפעול מתוך אותה סמכות” (אושנה 2007). שני המודלים נבדלים זה מזה, לעומת זאת, באופן בו הם מנסחים את האותנטיות והאם האותנטיות נחשבת כמרכיב אינטגראלי באוטונומיה זו. ייתכן ועל פניו זו נראית נקודה מינורית, אך כפי שאדגים בהמשך, היא נושאת השלכות מרחיקות לכת לגבי הדרך שבה מודלים אלו יוצאים לפועל בפרקטיקה הקלינית.

במסורת ההומניסטית הליבראלית (ובשפה היום-יומית), “אותנטיות” לרוב מבטאת תחושה של נאמנות לעצמך, כי אותו אדם מביע ומגלם אוריינטציה קיומית מהותית כלפי העולם. אך זוהי רק פרשנות אחת, ספציפית ביותר,  של רעיון האותנטיות. למעשה, הספרות הפילוסופית מלאה בויכוחים לגבי המונח “אותנטיות” ואופן השימוש בו. כאן, ברצוני לפתח את הפירוש של אושנה לויכוחים אלו ואת ההבחנה שהיא מבצעת בין מה שהיא מכנה אותנטיות פרוצדוראלית לבין אותנטיות אפיסטמית, כדרך לחשוף את הסתירות בין מודל הטיפול המבוקר והמודל הפסיכו-דינאמי הנחשבות כמטרידות ביותר בקרב קלינאי הפרעות אכילה. בקצרה, אותנטיות פרוצדוראלית עוסקת בקונסוננס (או העדרו) של פעולות האדם עם הערכים המוסריים המוצהרים שלו. האדם פועל באופן אותנטי כאשר הוא מתנהג באופן מסוים. אותנטיות אפיסטמית היא שונה; היא עוסקת במידה שבה ה”רדיו” הפנימי של האדם “מכוון” לערכים אלו. לפי מודל זה, פעולה נכונה (כלומר, פעולה העקבית לערכים אותם האדם מאמץ) היא משנית לפי האותנטיות האפיסטמית מכיוון שהיא אמנם נובעת מ”כיוון” זה (או בחלק מהמקרים, מאפשרת אותו), אך היא מתקיימת ברמה הפרפורמטיבית יותר מאשר ברמה האקזיסטנציאלית העמוקה יותר. הבה נסתכל באופן קרוב יותר על האופן שבו ניסוחים שונים אלו של אותנטיות באים לביטוי בשיח הטיפול המבוקר ובשיח הפסיכו-דינאמי.

המודל הפסיכו-דינאמי ואותנטיות אפיסטמית: עצמי בריא הוא עצמי “אמיתי”

“פסיכו-דינאמיות” היא מונח גנרי למדי היכול לכלול מספר אסכולות חשיבה שונות, אך אנחנו יכולים באופן מתקבל על הדעת לאפיין כ”פסיכו-דינאמיות” את אותן גישות הכוללות את סט הנחות הליבה הבאות לגבי התנהגות האדם, המוטיבציה האנושית, ומצוקה פסיכיאטרית: 1) התנהגות האדם היא משמעותית. תפיסה זו נחשבת כנכונה גם כאשר המשמעות של ההתנהגות אינה ברורה לאדם, לקלינאי, או לאחרים; 2) המשמעויות של ההתנהגות האנושית נובעות מאינטראקציה בין ניסיון החיים של האינדיבידואל לבין ההקשר החברתי הנוכחי; 3) המשמעויות של ההתנהגות קשורות באופן קרוב לתהליכים הקוגניטיביים והרגשיים של האינדיבידואל, הנוטים לארגן עצמם כתגובה פונקציונאלית לסביבה החברתית והבין-אישית של האינדיבידואל במשך הזמן; 4) ייתכן והאינדיבידואלים עצמם אינם מודעים למשמעויות של ההתנהגויות שלהם או למצע הרגשי והקוגניטיבי המניע אותם, וייתכן והם יגרמו להם לחוש בלבול או מצוקה; 5) תרפיסטים ואנשי מקצוע אחרים בתחום בריאות הנפש עוברים הכשרה ייעודית על מנת לסייע לאינדיבידואלים לחשוף את המשמעויות של ההתנהגויות שלהם (מדוע הם עושים את מה שהם עושים) או את המקור למצוקה (מדוע הם חושבים את מה שהם חושבים, או מדוע הם מרגישים את מה שהם מרגישים).

הדבר שהופך גישות הכוללות הנחות אלו ל”פסיכו-דינאמיות” (בניגוד, לדוגמא, ל”ביהביוריסטיות”) הינה מחויבות להבנת התנהגות האדם כמערכת של אובר-דטרמינציה, כלומר ייתכן ויש מספר סיבות (סותרות לעתים) לכך שהתנהגות נתונה (לדוגמא פגיעה עצמית) נושאת משמעות הנעתית בתוך ההקשר של נסיבות חייו של האינדיבידואל. נובע מכך, אם כן, כי התערבות פסיכו-דינאמית לגבי התנהגות ממוקדת תעבוד אך ורק כאשר המוטיבציות המורכבות מאחורי ההתנהגות מובנות כהלכה וזוכות לטיפול הראוי.

המסורת הפסיכו-דינאמית מבוססת היטב בתוך מחויבויות לאידיאל של הסובייקט הליברלי המודרני. אחד המאפיינים הבולטים של החשיבה הפסיכו-דינאמית הוא כי היא מבוססת על הבנת הסובייקט הבריא כדבר מה המתפתח במסלול מסוים, ממצב של תלות מוחלטת ועד אינדיבידואציה ואוטונומיה גוברת, המעוגנת בתחושה של שלטון-עצמי ומסוגלות-עצמית. כיצד, מתי ובאיזו מידה אינדיבידואציה כזו מתחוללת הוא נושא הנמצא בויכוח סוער בחוגים הפסיכו-דינאמיים, אך הרעיון כי בריאות הנפש מאופיינת על ידי ההתפתחות והביסוס של “העצמי” כיסוד לחשיבה, מוטיבציה ופעולה עצמאית הוא מרכזי בכל המודלים האלו. בפרט, הרעיון כי עצמי בריא הוא עצמי “אמיתי” מהווה את ליבת התפיסה הפסיכו-דינאמית. אותנטיות, אם כן, במובן האפיסטמי, נתפסת כהכרחית ביצירת אוטונומיה בריאה.

טיפול מבוקר ואותנטיות פרוצדוראלית: להיות בריא פירושו להתנהג בריא

גישת הטיפול המבוקר בטיפולי בריאות נשענת על הנחות שאינן מתיישבות בקלות עם ההנחות העיקריות של הגישה הפסיכו-דינאמית. בפרט, מודל הטיפול המבוקר מבוסס על תפיסה של אוטונומיה ככזו הכוללת אותנטיות פרוצדוראלית, בניגוד לאפיסטמית. לפי השקפה זו, אותנטיות כוללת התפתחות של מסוגלות לפעול בהתאם לערכים והאידיאלים שהאדם מאמץ לעצמו. כאן, אותנטיות מתייחסת יותר לעקביות הפעולות בתוך מערכת מוסרית יותר מאשר לביטוי פנימי וחיוני של העצמי. אותנטיות, במובן זה, פירושה להתאים את פעולותיו של הסובייקט למחויבויות האידיאולוגיות אותן הוא אימץ. לפעול באופן אותנטי פירושו להתנהג באופן עקבי לערכים אלו.

בתור מודל כלכלי, הטיפול המבוקר אינו מנסח באופן מפורש מודל של תפקוד פסיכולוגי אנושי, או, לכל הפחות, הוא אינו עושה זאת במודע. ניתן לטעון, עם זאת, כי גישת הטיפול המבוקר למעשה נשענת באופן מוחלט על הנחות לגבי מדוע אנשים פועלים באופן בו הם פועלים, עד כמה אנו יכולים לצפות התנהגות כזו, ועד כמה מודלים כלכליים יכולים לשמש בעיצוב התנהגות זו. בהיותה מעוגנת במודל הבחירה הרציונאלית של ההתנהגות האנושית, גישת הטיפול המבוקר מניחה כי המטופלים ינצלו את הטיפול המוצע להם באופן מלא, על מנת למקסם את הבריאות ולמזער נזקים. בהתאם לכך, מודל זה מדגיש את הסטנדרטיזציה של אספקת הטיפול, והשירותים “מבוקרים” בהתאם להנחות אלו לגבי השתתפות החולה. מודל זה מניח כי אינדיבידואלים יכולים לבחור באופן חופשי, ואכן בוחרים בפועל, מתוך מבחר של אפשרויות ויפעלו למקסם את ההטבות הבריאותיות שלהם מתוך רצון בשימור עצמי והתפתחות.

אם כן גישת הטיפול המבוקר, בדומה לגישה הפסיכו-דינאמית, מבוססת על רעיון פרטיקולארי של הסובייקט הליברלי המודרני והמרכזיות של האוטונומיה במהלך פעולה בריאה (ונכונה). האוטונומיה אותה מקדם הטיפול המבוקר היא כזו המעוגנת במסוגלות לפעול בהגיון בעולם, שאינה מושפעת מדחפים מזיקים. במובן זה, היא מרחיבה את התפיסה הפרוצדוראלית של האותנטיות על ידי הדגשת האיכות וההתפתחות של יכולות כאינדיקאטורים של אוטונומיה גדלה. השאלה האם פעולה כזו משקפת את סוג המחויבויות האותנטיות (במובן האפיסטמי) של הסובייקט היא אינה רלוונטית ליישום בפועל של האוטונומיה באופן זה. במקום זאת, אותנטיות בטיפול מבוקר נאמדת כמידת ההתאמה בין התנהגות הלקוחה לאינדיקאטורים של הבריאות אותם ניסח ה- MCO, בלי קשר לשאלה האם התנהגות זו משקפת את הערכים האישיים או המחויבויות של הלקוחה עצמה.

אותנטיות פרוצדוראלית ואותנטיות אפיסטמית אינן סותרות זו את זו כשלעצמן, אך הן נבדלות זו מזו במספר דרכים חשובות. ניקח, לדוגמא, את התרחיש הבא: אני מאמינה בערך של מתן עזרה לאלו שלא שפר מזלם. כל שנה, בתחילת דצמבר, אני תורמת שקים של בגדים ישנים לעמותת הצדקה המקומית. הפעולות שלי תואמות את הערכים איתם אני מזדהה, והופכות פעולה זו לאותנטית במובן הפרוצדוראלי. אך השאלה האם הפעולה היא אותנטית במובן האפיסטמי תלויה במוטיבציה הממשית שלי בתרומת הבגדים, והמידה שבה אני מודעת אליה. ייתכן ואני מעוניינת בכנות לעזור לאחרים ואני חשה מחויבות מוסרית לחלוק את מזלי הטוב. מצב זה טוען את הפעולה שלי במידה של אותנטיות אפיסטמית, בנוסף לאותנטיות פרוצדוראלית. אך ייתכן והדבר שמניע אותי הוא רצון בניכוי מס הנלווה לתרומות גדולות לצדקה לפני סוף השנה. מצב זה הופך את ההקשר של הפעולה כך שלמרות שהיא שומרת על אותנטיות פרוצדוראלית, עתה היא הופכת לבלתי-אותנטית מבחינה אפיסטמית. ייתכן ואני מודעת או לא מודעת למוטיבציה זו העומדת בבסיס התרומה שלי – למעשה, ייתכן ושכנעתי את עצמי כי המוטיבציות שלי הן בלתי-אנוכיות לחלוטין וכי הטבות המס הן בלתי רלוונטיות. השאלה אם מצב זה אכן נכון עבורי, והאם אני מודעת לכך, תלויה ביכולת שלי לבחון לעומק את הפעולות של עצמי. קביעת האותנטיות האפיסטמית תלויה אם כך במסוגלות וברצון בהרהור-עצמי ובמודעות-עצמית ביקורתית הנושאים סיכון בכך שהאדם ילמד כי המוטיבציות שלו אינן בהכרח כפי שהן נדמות. כפי שנראה בהמשך, מתחים כאלו אינם רק פערים פילוסופיים מעורפלים – הם מכוונים קלינאים וספקי טיפול מבוקר להעריך באופן שונה אינדיקאטורים של פתולוגיה והחלמה אצל לקוחות של טיפולים בהפרעות אכילה, והם מעצבים את ההחלטות הקליניות הנובעות מההערכות אלו.

אותנטיות והאתיקה של הטיפול

שני הניסוחים של אותנטיות בגישת הטיפול המבוקר ובגישת הפסיכו-דינאמיקה מובילים לשני מסלולים אתיים שונים של טיפול (טבלה 3). בניגוד להנחת הבחירה הרציונאלית של הטיפול המבוקר, לפיה הדירקטיבה העיקרית של האינדיבידואל היא שימור עצמי, ההשקפה הפסיכו-דינאמית מכירה בכך כי חולי נפשי לעתים קרובות כולל בתוכו כוונות של הרס-עצמי (לדוגמא, מחוות אובדניות, טיפול עצמי לקוי, בידוד חברתי) שהסיבות להן נמצאות לעתים קרובות מחוץ למודעות העצמית של האינדיבידואל. בהתחשב בהבנה של מצוקה פסיכיאטרית כטבועה בתוך ניסיון החיים של האינדיבידואל, הגישות הפסיכו-דינאמיות דוחות את תפיסת הטיפול המבוקר לגבי טיפול “סטנדרטי” הניתן על ידי קלינאים המתפקדים בתור טכנאים, ובמקום זאת מעדיפות טיפול מותאם אישית ומדגישות את החשיבות של יחסי המטפל-מטופל בתהליך הריפוי. בדומה, מהלך הטיפול ואורכו צריכים להיקבע בתוך ההקשר של יחסים אלו במודל הפסיכו-דינאמי, ולא להיקבע א-פריורית בהתבסס על הדיאגנוזה לבדה, כמו בגישת הטיפול המבוקר. טיפול פסיכו-דינאמי כולל אתוס של טיפול המבוסס על הבנה הוליסטית של האדם המורכב ממצבי רוח, חוויות, מחשבות והתנהגויות מורכבות שהתפתחו במשך הזמן בהקשר של מערכות יחסים חברתיות עם אחרים. לפי השקפה זו, הקשיים הנוכחיים של הלקוחה הם המשך רציף של עברה ונושאים השלכות לגבי עתידה. המצוקה הפסיכיאטרית שלה היא חלק בלתי נפרד ממי שהיא כאדם. מודל הטיפול המבוקר, לעומת זאת, שומר על אתוס טיפולי המתמקד בבידוד ובטיפול במחלות כעניין דיסקרטי ונפרד מהאדם בכללותו. בניגוד לתפיסה הפסיכו-דינאמית, השקפת הטיפול המבוקר רואה במצוקה פסיכיאטרית כאפיזודית במקום אנדמית, בתור “מצב” בו האדם נמצא במקום כ”תכונה” מתמשכת.

טבלה 3: הטיפול המבוקר מול מסלולי טיפול פסיכו-דינאמיים.

מודל הטיפול המבוקר:

אוטונומיה המבוססת על אותנטיות פרוצדוראלית

טיפול מוצלח: פיתוח מסוגלות לפעולה העקבית לתוצאות בריאותיות חיוביות

בחירה רציונאלית- אנשים פועלים לקראת שימור-עצמי

הטיפול צריך להתמקד בסימפטומים חמורים

מצוקה פסיכיאטרית היא אפיזודית

סימפטומים פסיכיאטריים הם דיסקרטיים, נבדלים מהאדם

סימפטומים נעלמים כתגובה להתערבויות סטנדרטיות

הטיפול צריך להיות סטנדרטי ומוגבל בזמן

הקלה בסימפטומים פירושה סיום האפיזודה של מצוקה חמורה

ספקי בריאות הנפש מתפקדים כטכנאים, ומספקים התערבויות באופן סטנדרטי

המטרה האתית העיקרית היא חסכון בעלויות

המודל הפסיכו-דינאמי:

אוטונומיה המבוססת על אותנטיות אפיסטמית

טיפול מוצלח: פיתוח הרהור-עצמי ביקורתי ו”בעלות” על פעולותיו של האדם

בחירה סטוכסטית: ההתנהגות היא אובר-דטרמיניסטית ומורכבת ועשויה לכלול כוונות של הרס-עצמי

סימפטומים חמורים מגלמים קשיים כרוניים; הטיפול צריך לעסוק בשניהם בכדי למנוע רלפסיה

מצוקה פסיכיאטרית היא כרונית לעתים קרובות, עם תקופות של החמרה

סימפטומים פסיכיאטריים טבועים באדם

הסימפטומים פוחתים באמצעות חשיפת התפקוד של אותם סימפטומים עבור האינדיבידואל ופיתוח התנהגויות חלופיות; תהליך זה מתרחש בהקשר של יחסים טיפוליים ארוכי טווח

הטיפול צריך להיות אינדיבידואלי ומותאם לצרכים הפרטיקולאריים של כל לקוח

הקלה בסימפטומים פירושה כי הטיפול נמצא בתהליך של הצלחה, אם כי יש לצפות למספר מעגלים של הפחתה והתגברות של סימפטומים במהלך ההחלמה

ספקי בריאות הנפש הם מומחים; הסוג והאיכות של היחסים הטיפוליים אותם הם מפתחים הם אינדיבידואליים ומותאמים ללקוח

המטרה האתית העיקרית היא הטיפול בלקוח

אם נשתמש בלקסיקון תיאורטי מעט שונה, נוכל לומר אולי כי מודל הטיפול המבוקר רואה באותנטיות כטכנולוגיה של פעולה, בעוד שהמודל הפסיכו-דינאמי רואה באותנטיות כטכנולוגיה של העצמי. בעוד ששני ניסוחים אלו הם לעתים קרובות קשורים, הם אינם כאלו בהכרח. בהתחשב בהתחייבויות התיאורטיות של האדם, ניתן לומר באופן סביר כי טכנולוגיה של פעולה אינה כוללת בהכרח טכנולוגיה של העצמי (לדוגמא, השקפה ביהביוריסטית ישירה), אם כי ההנחה ההפוכה (טכנולוגיה של העצמי אינה דורשת טכנולוגיה של פעולה) היא בעייתית יותר לביסוס. על כל פנים, המצב בפנינו הוא כי שני נוסחים אלו של אותנטיות, כמו גם ההשלכות שלהם לגבי ההערכה וההבנה מדוע אנשים עושים את מה שהם עושים והאם זה מעיד על התקדמות לקראת אוטונומיה ובריאות, נמצאים בעימות ישיר בהקשר של טיפול בהפרעות אכילה.

ניקח לדוגמא לקוחה בשם קורטני. קורטני, נערה לבנה בת 14 מעיירה קטנה במערב התיכון, הגיעה למרפאה בליווי הוריה. היא לא רצתה בטיפול בהפרעת האכילה שלה וכעסה מאוד על כך שהוריה הכריחו אותה להגיע לטיפול. במהלך הימים הראשונים, קורטני סירבה לאכול או להשתתף בטיפולים קבוצתיים. הסגל הרפואי התקין צינורית הזנה והוריה של קורטני אמרו לה כי אם לא תשתתף בתוכנית הקלינית היא תשלח למתקן רפואי לשם הזנה מחודשת ולאחר מכן תשוב למרפאה. קורטני נכנעה לבסוף- בערך. היא הסכימה לצינורית ההזנה ללא מחאה נוספת. היא החלה לאכול ארוחות וחטיפים. היא השתתפה בכל הטיפולים הקבוצתיים ובטיפולים האישיים. היא צייתה לכל הכללים. ובמשך כל הזמן, היא ציינה שוב ושוב כי ברגע שהיא תגיע למשקל היעד ותשוחרר מהמרפאה, היא תשוב להפרעת האכילה שלה.

כאשר אנו מעריכים את מצבה של קורטני לפי שתי ההשקפות שתוארו מעלה, אנו מגיעים לאומדנים שונים ביותר לגבי תהליך ההחלמה שלה, ואילו החלטות קליניות ישרתו את האינטרס שלה באופן הטוב ביותר. מנקודת מבט פרוצדוראלית, מצבה של קורטני השתפר להפליא. היא אכלה. היא עלתה במשקל. היא שיתפה פעולה עם התוכנית. ואכן, חברת הטיפול המבוקר שלה הייתה מרוצה מאוד, וקבעה לה תאריך שחרור 3 שבועות לאחר קבלתה לאשפוז. מנקודת מבט אפיסטמית, לעומת זאת, קורטני הפגינה התקדמות מועטה ביותר, אם בכלל; למעשה, הסגל הטיפולי במרפאה הרגיש כי שיתוף הפעולה המדומה של קורטני העיד באופן ברור ביותר על האופי החמור והטבוע של מחלתה ועל הצורך הנואש שלה בטיפול נוסף.

למרות סתירות מהותיות כאלו, עם זאת, הטיפול המבוקר והטיפול הפסיכו-דינאמי שזורים שניהם באופן מהותי בסביבת הטיפול הרפואי העכשווי, וכל אחד מהם תלוי באחר לשם המשך הלגיטימציה והקיום שלו. חברות טיפול מבוקר מסתמכות על ספקים המנויים לרשתות שלהם ומטפלים בחולים לפני ההנחיות. הספקים מסתמכים על חברות הטיפול המבוקר לשם הפניות ומימון הטיפול בלקוחות. ובמרכז הברית הבלתי נוחה הזו נמצאים אנשי המקצוע שנדרשים לתמרן בין מודלים מתחרים אלו של טיפול ובו זמנית לשמור על שלמותם של המטופלים בתור מחויבותם האתית העיקרית.

מה קורה, אם כן, כאשר אסטרטגיות הניווט בין האילוצים האתיים הסותרים של מסגרות הטיפול המבוקר והפסיכו-דינאמיקה כושלות? הצעתי לפני כן כי אחד המקומות בהם אסטרטגיות אלו כושלות באופן חמור הוא כאשר המטופל אינו משתף פעולה במהלך הטיפול. הצעתי בנוסף כי הפרקטיקה אותה אני מכנה שיח גבולי מתעוררת בנסיבות אלו כאשר הקלינאים, הלכודים בין שני מודלים של פעולה אתית, נתקלים בדילמות אתיות דחופות הנוגעות לטיפול בלקוחות. על מנת להמחיש מצב זה, ומדוע השיח הגבולי “עובד”, נבחן סיפור של לקוחה ספציפית, המייצג עשרות סיפורים דומים אחריהם עקבתי במרפאת שדרת ארז.

סיפורה של קרוליין

קרוליין היא אישה לבנה בת 20, שעברה לשדרת ארז ישירות מבית החולים שם עברה טיפול באי-ספיקת כליות כתוצאה מבולימיה. לפני האשפוז, קרוליין זללה והתרוקנה באופן כפייתי עד כ- 10 שעות ביום. היא בזבזה מאות דולרים בשבוע על אוכל, ובמהלך השנה לפני כן, אפילו עסקה בזנות על מנת להשיג כסף להתקפי הזלילה שלה. בנוסף לכך קרוליין חותכת את עצמה, ויש לה צלקות על הידיים כתוצאה משנים ארוכות של חיתוך באמצעות תער. יש לה עבר ארוך של דיכאון ופעמים רבות היא חשה אובדנית, אם כי היא מעולם לא ניסתה להתאבד בפועל.

כאשר קרוליין הגיעה למרפאה, היא הייתה במצב קשה ביותר. היא הייתה מאושפזת בבית החולים במשך שבועיים ברציפות, והדחף שלה לעסוק בזלילה והתרוקנות היה חזק ביותר. היא הרגישה והתנהגה כמו נרקומן הנואש להשיג את מנת הסם שלו. היא צעדה ללא הרף, רעדה, היא לא יכלה להתרכז בגלל מחשבות חוזרות ונשנות על אוכל. היא הייתה שבר כלי. לבסוף, היא מצאה דרך להתרוקן במרפאה באופן סמוי, והחלה לעסוק בכך באופן קבוע. היא נתפסה כששקיות ziploc (עם סגר פלסטיק) מלאות קיא נמצאו מתחת למיטתה. במהלך מספר שבועות לאחר מכן, היא המשיכה למצוא דרכים חדשות להתרוקן, אך החלה לבוא ישירות לסגל לאחר מכן ולספר להם מה היא עשתה, ולנסות להבין מה גרם לה להתנהג כך. היא השתתפה בפגישות הקבוצתיות, נפגשה עם המטפל שלה, ונטלה תרופות. באופן הדרגתי, למרות שהיא עדיין נאבקה עם דחפים חזקים, התקפי ההתרוקנות של קרוליין פחתו. היא המשיכה להשקיע בטיפול והחלה לפתח בהדרגה אסטרטגיות חדשות למיתון הדחפים שלה. בשלב מסוים, 3 חודשים לאחר תחילת הטיפול, היא עברה 17 יום ללא זלילה או התרוקנות, התקופה הארוכה ביותר שלה מזה 6 שנים. היא החלה, בפעם הראשונה, להרגיש אופטימית לגבי האפשרות להחלים, למרות ששלב זה נראה עדיין רחוק.

בשלב זה חברת הביטוח של קרוליין החליטה כי מצבה כבר אינו “חמור” וכי יש לשחררה מטיפול. כשקרוליין שמעה את החדשות, היא נכנסה לפאניקה. “אני לא יכולה להפסיק את הטיפול!”, אמרה לי, מתייפחת. “אני לא מוכנה! אם אצא מכאן, אני יודעת שהכול יחזור למה שהיה קודם. אני לא יכולה לחזור לחיים האלה!”. בערב ההחלטה, קרוליין עסקה בהתרוקנות בפעם הראשונה מזה שבועיים. ביום שלאחר מכן, בזמן “פאס”, היא בילתה את כל 3 השעות בזלילה והתרוקנות. היא חתכה את עצמה. היא הפכה אובדנית. סגל המרפאה הגיש שלושה ערעורי ביטוח שונים בשמה של קרוליין, אך כולם נדחו. כאשר מנהל המרפאה דרש לקבל הסבר, נציג החברה האחראי למקרה חשף לבסוף כי החברה קבעה כי קרוליין היא “גבולית”, ומכיוון שלדבריו “אי אפשר לטפל באנשים גבוליים”, הם הפסיקו את אישור הכיסוי הביטוחי.

תפקוד קונספטואלי לקוי

הבה נעצור בנקודה זו כדי לבחון בפירוט רב יותר מה בדיוק נאמר בין נציג החברה לבין המרפאה באינטראקציה זו. נציג החברה טוען כי מכיוון שהסימפטומים החריפים של זלילה והתרוקנות מהם סבלה קרוליין פחתו, היא אינה זכאית יותר לטיפול. העלמות הסימפטומים פירושה סיום האפיזודה הנוכחית של המחלה. כל הקשיים שאולי נותרו, הוא טוען, נובעים מהפרעת אישיות בסיסית וכרונית שלפי השקפתו, אינה נכללת במסגרת הטיפול אותו מציע ה- MCO, בעיקר מכיוון ש”אי אפשר לטפל באנשים גבוליים” (כלומר, אין מספיק מחקרים מבוססי ראיות המאפשרים תכנון של התערבות טיפולית סטנדרטית עבור בעיה זו). אם נתעלם לרגע מכך שהצהרה זו אינה נכונה עובדתית, נדמה שמה שנציג החברה מנסה לומר הוא כי הוא מכיר בכך שקרוליין איננה “בריאה”, אך באותו זמן היא אינה חולה “מספיק” – או יותר נכון, אינה חולה מספיק באופן המתאים – בכדי להצדיק את המשך הטיפול. מכיוון ש- BPD נתפסת בתור בעיה כרונית הנמשכת כל החיים, נראה שקרוליין אינה יכולה לעשות דבר בנוגע לכך; פעם גבולית, תמיד גבולית. בהתחשב בהעדפה של הבחירה הרציונאלית בטיפול המבוקר בכל הנוגע לשמירה על הבריאות, הטיפול ב- BPD עבור אדם הסובל מ- BPD, כשהיכולת לבצע בחירות רציונאליות נתפסת כלא קיימת, אכן אינו הגיוני במיוחד.

הקלינאים במרפאה, המחזיקים בהשקפה הפסיכו-דינאמית, חלקו על כך בתוקף. הפסקת הסימפטומים של הפרעת האכילה של קרוליין טרם ייצגו, לדעתם, שינוי אותנטי בתפיסה הסובייקטיבית שלה. אם הם יוכלו להמשיך להעסיק את קרוליין באופן אותנטי בהחלמה, הם טענו, מצבה ימשיך וישתפר. אך הפסקת התמיכה הטיפולית בשלב מוקדם והסירוב לטפל בסוגיות הכרוניות והעמוקות יותר של קרוליין, כפי שמתעקשת חברת הטיפול המבוקר, יובילו באופן ודאי לרלפסיה.

הקונפליקט המתעורר כאן בין ה- MCO למרפאה נוגע להערכות שונות לגבי המסוגלות העצמית של קרוליין (הקודמת והפוטנציאלית) בהחלמתה והמודלים של האותנטיות עליהם מתבססות הערכות אלו. גם ה- MCO וגם המרפאה הסכימו כי קרוליין עבדה קשה כדי להשיג שליטה בהתנהגויות ההרס העצמי שלה וכדי להפסיק את הזלילה וההתרוקנות הכפייתית. שניהם הסכימו כי היא יישמה סוכנות אישית (agency) באופן קונסטרוקטיבי המקדם שימור-עצמי. הם חלקו זה על זה, לעומת זאת, בשאלה האם תהליך זה היווה המשך רציף של הטיפול בסוגיות הפסיכולוגיות והרגשיות העומדות בבסיס התנהגויות אלו.

על ידי אפיונה של קרוליין כגבולית (ולפיכך בלתי ניתנת לטיפול), נציג ה- MCO קבע כי השניים אינם מהווים רצף וכי הם כוללים סוגים שונים של תהליכים עם סיכויי הצלחה שונים. הסימפטומים של הפרעת האכילה של קרוליין השתפרו, מה שתאם את התפיסה הרואה בערך של בריאות כשימור עצמי. מנקודת מבט פרוצדוראלית, כמו זו שאימץ ה- MCO, קרוליין פיתחה מסוגלות חדשה לפעולות אוטונומיות בכל הנוגע להפרעת האכילה שלה, ולכן הטיפול נחשב כהצלחה.

מנקודת מבט אפיסטמית, לעומת זאת, כמו זו של מרפאת שדרת ארז, ההתמדה של הקשיים הפסיכולוגים המשמעותיים של קרוליין, למרות ההפחתה בסימפטומים של הפרעת האכילה, הצביעה על ההפך הגמור – כי הטיפול אפילו לא הושלם, שלא לומר הצליח. למעשה, יש לצפות התגברות של סימפטומים אחרים כאשר מנגנוני ההתמודדות של הפרעת האכילה פוחתים. המרפאה טענה כי הפרעת האכילה של קרוליין כן היוותה המשך רצוף של קשיים אלו, והתנגדה להשקפה הפרוצדוראלית כי התנהגות עקבית לאידיאל הבריאות פירושה בהכרח אימוץ של אותו אידיאל. במקום זאת, הם טענו כי בעוד שהתנהגויות בריאות הן חשובות, אין לראות בהן כאינדיקציה לשינוי יסודי ביכולתה של הלקוחה לאמץ שימור-עצמי, אלא יש להתייחס אליהן בזהירות ומתוך הבנה ארוכת טווח לגבי תהליך ההחלמה כעניין מורכב ומלא מכשולים.

השיח הגבולי והדו-משמעות האתית של הטיפול

שלילת הכיסוי הביטוחי של קרוליין מצד ה- MCO הציבה דילמה אמיתית בפני הסגל הטיפולי של המרפאה בכל הנוגע להמשך צעדיהם. ניצבה בפניהם לקוחה שמצבה התדרדר במהירות, אך הם לא יכלו לטפל בה באופן אפקטיבי. למרות שחלק מגדול מההתנהגויות של קרוליין היו עקביות עם BPD (לדוגמא זלילה והתרוקנות, חיתוך עצמי, חוסר יציבות רגשית), השאלה האם היא אכן גבולית טרם היוותה מוקד עיקרי לתשומת לב קלינית. היא הגיעה למרפאה עם הפרעת אכילה קשה, דיכאון חמור, וקשיים בתפקוד היום-יומי, ואלו היו המוקדים העיקריים של הטיפול. אך באותו זמן, המרפאה לא יכלה להפריך לחלוטין את האומדן של חברת הביטוח. קרוליין אכן עסקה בחיתוך עצמי. אכן, היו לה בעיות בשליטה בדחפים והיא התנהגה באופן בלתי יציב. למעשה, אותם סימפטומים שהסגל התעקש כי הם מהווים ראיה לכך שקרוליין צריכה טיפול מתמשך רק שימשו כתמיכה נוספת לדיאגנוזת ה- BPD של חברת הביטוח והסירוב שלה להמשיך בכיסוי. “אנחנו תקועים”, אמרה קלי, התרפיסטית של קרוליין, במהלך פגישת הצוות הטיפולי. “מדובר כאן במצב שאי אפשר לנצח בו”. כיצד, הם תהו, עליהם להתקדם במצב זה מבחינה אתית?

מה שהתרחש לאחר מכן עלול להראות מבלבל במבט ראשון. למרות שעדיין התנגדו בתוקף לעמדת חברת הביטוח, במהלך הימים הבאים (הערעורים עדיין נמצאו בדיון) שמתי לב כי במהלך שיחות יום-יומיות הסגל של מרפאת שדרת ארז החלו לדבר על קרוליין בצורה שטרם עשו לפני כן. למעשה, נראה שהדיונים הקליניים לגבי הסימפטומים שלה כללו מעין הכפלה. לאחר שהזלילה וההתרוקנות של קרוליין גברו בעקבות שלילת הביטוח, התנהגויות אלו נתפסו (כמו קודם) כראיות להפרעת אכילה קשה ומתמשכת. אך באותו זמן, הדיונים לגביהן החלו לכלול צל של חשד, כאילו הן מהוות אסטרטגיה מניפולטיבית מצידה של קרוליין כדי לעקוף את החלטת חברת הביטוח על ידי כך שהיא תראה “חולה מספיק” בכדי להצדיק את המשך הטיפול. ניתן אולי לתהות (כפי שעשיתי בעצמי) מדוע קרוליין צריכה לנסות להראות “חולה מספיק” אם, כפי שהסכים הסגל, היא לא הייתה מוכנה כלל לשחרור. כאשר שאלתי לגבי עניין זה, קלי, המטפלת של קרוליין, הסבירה כי הבעיה היא שקרוליין “הייתה צריכה לחוש קרובה ותלויה בנו” וכתוצאה מכך, לא הייתה מסוגלת לקבל את ההחלטה הביטוחית מבלי לאבד את עשתונותיה. לפי קלי, זה מה שגרם לסימפטומים של קרוליין להיות קשורים יותר לסוגיות האישיות שלה (לדוגמא, BPD), מאשר לבולימיה שלה כשלעצמה. ככל שהסימפטומים של קרוליין גברו, כך גבר גם השיח הגבולי בין הקלינאים. כשקרוליין איחרה לשוב למרפאה לאחר “פאס” מכיוון שהיא עסקה בהתרוקנות, או כשהיא סיפרה לסגל שהיא חשה אובדנית, התחלתי לשמוע הערות שונות ברחבי המרפאה בסגנון “עכשיו אתה רואה את הצד הגבולי שלה” ו”זה הצד הגבולי שלה שיוצא החוצה”.

מדוע קלינאים אלו מיהרו כל כך לנכס, באופן בלתי ביקורתי בעליל, את השפה בה השתמשה ההשקפה שלה התנגדו? ברצוני להבהיר כי אינני טוענת בשום אופן כי חברת הביטוח כפתה השפעה הגמונית כלשהי על דעותיהם של הקלינאים לגבי מחלתה של קרוליין. למעשה, אינני חושבת שההערכות של הקלינאים לגבי הסימפטומים של קרוליין השתנו כלל. מה שכן השתנה, לדעתי, היא מידת הבהירות של הצוות לגבי מה שנחשב, עבורם, כטיפול אתי עבור חולה זו, וזו הנקודה שבה השיח הגבולי הפך למשמעותי. ברור לכל כי קרוליין נמצאה בהשתוללות של הרס עצמי. ברור לכל כי היא נזקקה לטיפול נוסף. וברור לכל, כי חברת הביטוח לא תשלם על כך. לקרוליין ומשפחתה לא היו המשאבים הדרושים לממן את הטיפול מכיסם, ולכן לא היו לה אפשרויות נוספות. ממה שראיתי, השיח הגבולי במקרה של קרוליין – ובמקרים אחרים להם הייתי עדה במהלך 6 השנים האחרונות – הפך לדרך עבור הקלינאים להתמודד עם האילוצים האתיים של הטיפול, במצב בו אין אפשרות לנצח.

בפרט, השיח הגבולי עוסק בקונפליקטים בין האותנטיות הפרוצדוראלית והאפיסטמית בצורה מיוחדת, אם כי מטרידה – על ידי הפיכת האותנטיות האפיסטמית עצמה לבלתי אפשרית. מצב זה מזכיר לי את התיאור של לורה רודס לגבי מניפולציה כעקרון ארגוני בכלא אבטחה מרבית בארצות הברית. בתוך הכלא, סיפרה, “לנהל משחק” ו”להכיר את המשחק” אפיינו את כל האינטראקציות החברתיות במידה כזו ש”אלא אם כן האסיר הוא פסיכוטי באופן בולט, הוא צריך להתמודד עם המשימה הבלתי אפשרית לשכנע כי הוא אינו עוסק במניפולציות”. בעיה זו אושרה על ידי אחד הסוהרים, שציין בפני רודס כי:

“האדם אינו שקרן בגלל שהוא משקר, אלא הוא משקר כי הוא שקרן. הנקודה היא, כיצד אפשר להוציא את השקרן מהאדם? אנחנו יכולים לדחות את השקר – אנחנו עושים זאת בקלות רבה – אך זה אינו משנה את האינדיבידואל”.

רודס טוענת כי השקפה זו, כאשר מותחים אותה עד הגבולות הלוגיים, מוציאה מהכלל את עצם האפשרות להתקיימותו של עצמי “אמיתי” או כן המתפקד כלוקוס יציב של חוויות ומרכז של יוזמות, ובמקום זאת רואה ב”עצמי” כפרפורמנס, מסיכה ואסטרטגיה. באופן זה, התפיסה של “מניפולציה” בבית הכלא המדובר מתארת גם מטאפיזיקה של האדם וגם תיאוריה פרקטית של סוכנות אנושית המנגידה בין ההתנהגות החיצונית לבין אותנטיות פנימית נתפסת (או העדרה), וכמו גם הערכות מוסריות לגבי הבריאות היחסית או הפתולוגיה הקשורות בשימושים אלו בעצמי.

התיאור של רודס לגבי הדינאמיקה המוסדית בכלא הזכיר לי מאוד את היישום של השיח הגבולי במרפאת שדרת ארז. אם, בפרפראזה על אותו סוהר שציטטה רודס, התנהגותה של קרוליין מנוסחת כמניפולטיבית ברובה בדיוק בגלל שהיא אכן מניפולטיבית, יהיה זה קשה ביותר עבור הסגל במרפאה לתפוס אותה אי פעם כאדם הפועל באופן אותנטי, ללא קשר למוטיבציות שלה. בהקשר שבו אותנטיות (פרוצדוראלית, אפיסטמית או שתיהן) מובנית כחלק יסודי באוטונומיה ובריאות פסיכולוגית, ההגדרה הזו של קרוליין בתור מישהי שאינה מסוגלת כלל לאותנטיות אפיסטמית – מפני שאין לה עצמי אותנטי ממנו היא יכולה לפעול – הופכת אותה לאדם החורג מגבולות ההתערבות הקלינית הסבירה. לפיכך, היא מחזקת את הערכת הטיפול שלה כעניין המבוסס אך ורק על פעולותיה המוחצנות. בנסיבות כאלה, יהיה זה לא רק מקובל אלא אתי לשחרר אותה מהטיפול עד אשר, ורק אם, היא תהיה מוכנה להשקיע בטיפול שלה עצמה, כשהנטל להוכיח מוכנות זו מוטל על כתפיה בלבד.

מסקנות

אנו יכולים לראות כיצד, במקרים כמו של קרוליין, השימוש בשיח הגבולי מאפשר פתרון זמני של בעיית האותנטיות על ידי הגדרת הסובייקטיביות, מכל סוג שהוא, כבלתי ניתנת להשגה עבור הלקוחה הנתונה. חשיבה כזו, כמובן, דורשת מהקלינאים להזניח את מה שמצדיק את עצם קיומם כאנשי מקצוע מיומנים – ה”עצמי” כישות הדורשת טיפול. באותו זמן, פרקטיקה זו מאששת ותומכת במטרות של ארגוני הטיפול המבוקר. במובן זה, אנו עשויים להתפתות ולסכם כי התהליכים הקליניים עוברים קואופטציה על ידי הפעולה הקלאסית של האידיאולוגיה, המסתירה את השפעותיה ומשכנעת את המשתתפים לקדם את הכניעה שלהם עצמם. למעשה, ניתן להציע פרשנות אחת לפיה, באמצעות השיח הגבולי, חוסר הקוהרנטיות האתית והפילוסופית של מערכת הבריאות מוטל על הלקוחה האינדיבידואלית, הנושאת על כתפיה את הסימפטומים המערכתיים – זו היא שסובלת מקונפליקטים, כשלים, ואינה מסוגלת לנקוט בפעולה החלטית, במקום אנשי המקצוע של מערכת הבריאות.

אבל אני מציעה כי מה שמתרחש במרפאה הוא יותר מאשר מנגנון אידיאולוגי פשוט. הקלינאים איתם עבדתי היו מודעים במידה רבה לדינאמיקות אלה וניסו להתנגד להן בדרכים שונות. אך העובדה כי המרפאה פועלת בתוך מערכת הבריאות האמריקאית מסבכת את נתיבי הפעולה האתית הפתוחים בפניהם. במובן זה, הבחירות שלהם מחוללות את מה שוויליאם ג’יימס ופרגמטיסטים אחרים כינו “אמיתות חדשות”, המתפקדות כמתווכות של שינויים בהקשר של מערכות הכוללות ערכים מתנגשים על ידי “שידוך של דעות קודמות לעובדות חדשות כך שייגרם זעזוע מינימאלי והמשכיות מקסימאלית”. במילים אחרות, קלינאים אלו אינם פשוט מבולבלים בשל האידיאולוגיה של הטיפול המבוקר. והם גם אינם תמיד מצליחים להתנגד לה. במקום זאת, על ידי תיווך האידיאולוגיות המרובות של הסובייקט, הם הופכים למשתתפים פעילים בהגדרה וביישום של הגבולות והמשמעות של מחלות הנפש, לפחות במרפאה זו ולגבי לקוחות אלו. ובמהלך תהליך זה, הם מחזקים את התפיסה העצמית שלהם כאנשי מקצוע אתיים שנותרים חיוניים בתהליך ההחלמה.

סוגים אלו של משא ומתן אידיאולוגי הם נפוצים במערכת הבריאות האמריקאית ומהווים מנגנוני מפתח שבאמצעותם תפיסות שונות לגבי תועלת כלכלית הופכות שזורות בקונספטים של הסובייקט הבריא. בזמן שקלינאים נאבקים למצוא נתיב פעולה בין אילוצים אתיים מתחרים, הם נאבקים בנוסף למצוא את היישומיות – והכישלונות – של הניסוחים השונים של הסובייקט בקרב האידיאולוגיות התרבותיות האמריקאיות העכשוויות לגבי רעיון הבריאות. האופן שבו קלינאי הפרעות אכילה אלו מפשרים אילוצים אתיים מתחרים אינו מבטא רק את הסוגיה של קבלת החלטות אתית כשלעצמה, אלא גם את המיקרו-פרקטיקות היום-יומיות המרכיבות את הפרמטרים התרבותיים המקומיים של בריאות ופתולוגיה.

סיכום

קרוליין שוחררה מהמרפאה זמן קצר לאחר האירועים שתוארו כאן. היא שבה למרפאה מספר חודשים לאחר מכן לשהות קצרה (עליה שילמה מכיסה) אך נאלצה לעזוב שוב לאחר שכספה אזל. היא השתתפה בפגישות השיקום הקבוצתיות (ללא תשלום) אותן מציעה המרפאה במשך מספר שבועות לאחר שחרור שני זה, אך בשלב מסוים הפסיקה להשתתף. איני יודעת כרגע היכן קרוליין נמצאת ומה מצבה, אך אני יכולה להעריך כי היא עדיין נאבקת. אני כן יודעת כי הסגל של מרפאת שדרת ארז תוהים לעתים קרובות מה מצבה ומאחלים לה בריאות שלמה.

תגובות

ניתן לסווג את הדאגות אותן מעלים המגיבים לארבע קטגוריות רחבות: 1) סוגיות של מעמד חברתי; 2) השקפותיי לגבי המצב האונטולוגי של ה- BPD; 3) האם הנגדתי באופן בלתי מוצדק בין השיח הפסיכו-דינאמי הקליני ובין השיח של הטיפול המבוקר האדמיניסטרטיבי, ואת המידה שבה הקלינאים במרפאה אכן מצאו עצמם בקונפליקט; 4) העמדה האתית שלי לגבי שלילת הטיפול מלקוחות מסוימות, וכיצד העובדה כי אני קלינאית, בנוסף לאנתרופולוגית, מסבכת את עמדתי.

כפי שיואינג, גרמיליון וג’נקינס מציינים, ה- BPD משמשת, בבירור, בתור אתיקה של החרגה במרפאה זו. כל אחד מהם שאל, בצורות שונות: באיזו מידה תהליכי החרגה אלו מונעים על ידי תפיסות לגבי סובייקטים נורמטיביים בני המעמד הבינוני בתור הסוג היחיד הראוי לקבל טיפול כלשהו?

ראשית, עלי להבהיר נקודה מסוימת. החולים המשוחררים מהמרפאה בשלב מוקדם, או אלו ההופכים לנושא של שיח גבולי, אינם יוצאי דופן בכל הנוגע למעמד חברתי או כלכלי, משאר המטופלים במרפאה. היכולת לקבל טיפול במרפאה היא ללא ספק מבוססת-מעמד, במובן שעצם העובדה שללקוחה יש ביטוח בכלל פירושה כי מישהו בסביבתה הקרובה מחזיק במשרה הכוללת הטבות (המרפאה אינה מקבלת Medicare או Medicaid). עובדה זו מלמדת כי לקוחות המרפאה מגיעות מאוכלוסיית המעמד הבינוני או הגבוה. כתוצאה מכך, לקוחות המרפאה נמצאות פחות או יותר באותו מצב מבחינת מעמדן החברתי. אך אין פירוש הדבר כי יש להן גישה דומה לטיפול. למעשה, מסתבר כי מעמד חברתי מהווה פרוקסי דל למדי בכל הנוגע לאיכות הטיפול.

כיצד זה ייתכן? פוליסות ביטוח משווקות למעסיקים (ולא לאינדיבידואלים), הרוכשים פוליסות עבור העובדים שלהם. קיימות מספר אפשרויות: פוליסות שאינן כוללות שום כיסוי ביטוחי למחלות נפש, פוליסות עם מכסה שנתית, ופוליסות המכסות בעיות מסוימות אך לא את כולן. כאשר מתעורר משבר, לקוחות המחזיקים במשרות מעמד בינוני, או אפילו משרות ניהוליות, עלולים לגלות לצערם כי הם אינם זכאים לכיסוי של בעיות נפשיות, או זכאים לכיסוי מוגבל ביותר, שלא באשמתם.

אחרים עלולים לגלות כי ביטוח בריאות הנפש שלהם הוא אמנם מקיף, אך חברת הביטוח מסרבת לממן את ההטבות. עצם העובדה כי הפוליסה מבטיחה, לדוגמא, 30 יום של טיפול נפשי הכולל אשפוז, אין פירושה כי אותו אדם אכן יוכל לנצל הטבות אלו בכל דרך שיבחר – הקצאת ההטבות נתונה לשיקול דעתה של חברת הביטוח, היכולה לשלול את המשך ההטבות אפילו במקרים בהם ההטבות מנוסחות במפורש.

למעשה, זה היה בדיוק מצבה של קרוליין. לקרוליין היה ביטוח טוב באופן יחסי. הכיסוי הביטוחי שלה טרם הסתיים. גם קרוליין וגם הקלינאים רצו שהיא תמשיך בטיפול במרפאה. אך MCOs הם ארגונים למטרות רווח. נציגי חברות הביטוח נמצאים תחת לחץ עצום לשלול כיסוי ביטוחי. באופן אירוני, הקרבות בין הקלינאים לנציגי החברות הופכים לסוגיה מרכזית במרפאה דווקא כאשר ללקוחה יש כיסוי מוצלח. בהתחשב בכך כי מספר ימי הטיפול בפוליסה הוא מוגבל, אנשי ה- MCO מכירים את הגבול העליון של העלויות אותן הן יספגו עבור תקופת הטיפול הנתונה, והקלינאים והלקוחות יכולים לתכנן מראש כיצד לנצל תקופה זו בצורה הטובה ביותר, גם אם הם סבורים כי היא אינה מספקת. לעומת זאת, כאשר למישהו יש הטבות גמישות יותר או מגבלה כספית גבוהה יותר (כמו קרוליין), הלחץ על נציגי הביטוח למצוא סיבות שונות להפסיק את הטיפול בהקדם הוא גדול בהרבה. אם כן, גם כאשר הלקוחה מקבלת טיפול במרפאה, הגישה לטיפול הולם אינה קשורה באופן חזוי למאפייני המעמד החברתי שלה, או אפילו לפרטים הספציפיים של המקרה הקליני שלה. חלוקה אקראית זו של טיפולים היא זו הגורמת לאווירת המתח ואי-הוודאות במרפאה, הן עבור הקלינאים והן עבור הלקוחות.

לפיכך, אם לא ניתן לקשר באופן מטריאלי את השיח הגבולי במרפאה לסוגיות של מעמד חברתי, מה בנוגע ליישום של BPD לגבי הגדרות מחודשות של סובייקטיביות המעמד הבינוני? זוהי בהחלט אפשרות. אך אם זהו אכן המצב, היינו מצפים כי כל הלקוחות יהיו נתונות לציפיות מעמדיות אלו, ולא רק חלקן. רוב הלקוחות במרפאה מציגות לכל הפחות חלק מהמאפיינים הגבוליים, מכיוון שלעתים קרובות הם חופפים למאפיינים של בעיות אחרות, כמו דיכאון, חרדה, והפרעות אכילה. אך השיח הגבולי התעורר רק לגבי מטופלות מסוימות, ורק בנסיבות מסוימות. מדוע?

ניתן לשער, באופן סביר, כי חלק מהלקוחות הן פשוט “יותר” גבוליות מאחרות. השערה זו מובילה אותנו לשאלה לגבי המצב האונטולוגי של BPD והעמדה שלי לגבי סוגיה זו. לדעתי, המאפיינים הקשורים ל- BPD (לדוגמא, פחד מנטישה, תחושה כרונית של ריקנות, אימפולסיביות וריאקטיביות) הם אמיתיים לחלוטין, והם נוטים להתבטא בדפוסים באופן דומה למדי לאלו המצוינים ב- DSM. בתור האוריסטית תיאורית, אני מאמינה כי ה- BPD אכן תואמת דבר מה אשר “קיים במציאות”. עם זאת, לפי ניסיוני, והספרות אכן תומכת בכך, המצב המאובחן כ – BPD הוא לעתים קרובות חלק מאדפטציה מורכבת לנסיבות כאוטיות או טראומטיות עיקשות. תפיסה זו אינה כלולה בקריטריונים האבחוניים, אשר אינם עוסקים בתפקודים הלקויים השיטתיים המובילים לדפוסים רגשיים והתנהגותיים בלתי סדירים. במקום זאת, האחריות מוטלת כולה על האישיות הבעייתית של הלקוחה; אישיות אותה לעולם לא יהיה ניתן לתקן. בשל כך, האבחון של BPD יכול להוביל להסתרה אידיאולוגית של יחסי כוח (כולל מגדר, גזע, ומעמד חברתי) היוצרים מבנים מערכתיים של אלימות וטראומה. במובן זה, אני מסכימה לחלוטין עם חלק גדול מההערות המובאות כאן.

אך הכרה זו אינה מסייעת לנו להבין מה מתרחש במרפאה. הלקוחות במרפאה הן כולן נשים הנמצאות במשבר רפואי ופסיכיאטרי. רבות מהן מציגות חלק גדול מהסימפטומים של BPD. השאלה, אם כן, היא כיצד ומדוע מאפיינים אלו מעניקים כוח הסברי ודירקטיבי לקלינאים בסיטואציות מסוימות אך לא באחרות, וכיצד כל זה קשור לתהליכים המתנהלים במרחק רב מהלקוחה עצמה.

בנוגע לתהליכים רחבים אלו, ג’נקינס תוהה לגבי ההשוואה בין השיח הקליני לשיח האדמיניסטרטיבי, וכך אנו מגיעים לנקודה חשובה. ה- MCOs הם עסקים לכל דבר. הם משתמשים באבחונים רפואיים בכדי להצדיק תשלומים (או העדרם) של הטבות בריאותיות. בעוד ש- MCOs מעסיקים רופאים בתור יועצים, ונציגי החברה עוברים הכשרה מסוימת לגבי היישום של הקריטריונים של ה- DSM, ג’נקינס צודקת לחלוטין בכך השיח הדיאגנוסטי ב- MCOs הוא אדמיניסטרטיבי, ולא קליני.

הסוגיה המטרידה כאן היא כי השיח האדמיניסטרטיבי ב- MCOs הוא בעל השפעה אמיתית בהקשר הקליני. אם מנהל המקרה קובע כי לקוחה מסוימת אינה עונה יותר על הגדרת ה”נחיצות הרפואית” הדרושה לטיפול – אפילו אם קביעה זו סותרת את הנחיות ה- APA או את דעתם של הרופאים המטפלים בלקוחה בפועל – הלקוחה לא תוכל להשתמש בהטבות שלה. במובן זה, הסיווג האדמיניסטרטיבי של ה- MCO הופך להחלטה קלינית הלכה למעשה, וההבחנה בין השיח הקליני לשיח האדמיניסטרטיבי למעשה נמחקת.

מחיקה זו יכולה להוביל לאשליה כי ה- MCOs והמטפלים עוסקים באותה משימה, כפי שחושפת שאלתו של נאקול לגבי האוריינטציה של התרפיסטים. הוא מציין כי רוב הקלינאים בימינו עוברים הכשרה בתרפיה קוגניטיבית-התנהגותית (CBT, הגישה המועדפת על ידי הטיפול המבוקר) ותוהה באיזו מידה הקלינאים במרפאה אכן מוצאים עצמם בקונפליקט עם ההנחיות של ה- MCO. חשוב לציין כי בעוד שכל הקלינאים אכן מיישמים CBT במידה כזו או אחרת, הם אינם עושים זאת באופן אקסקלוסיבי. מרפאת שדרת ארז (בדומה למרבית מרכזי הטיפול האחרים) מיישמת מגוון רחב של שיטות (CBT, תראפיה דיאלקטית-התנהגותית, טיפולים אקספרסיביים, השקפה פסיכו-דינאמית) מתוך הבנה כי הלקוחות מגיבים בצורות שונות לסוגים שונים של התערבות. אך אפילו אותם קלינאים הדוגלים ב- CBT לעתים קרובות מוצאים את ההחלטות של ה- MCO לגבי הטיפול מבלבלות ומכעיסות. אם נשוב להערות של ג’נקינס, ה- MCOs פועלים לפי מודל אדמיניסטרטיבי, לא מודל קליני. בעוד שייתכן והם מגלים העדפה כלפי CBT מכיוון ששיטה זו מתורגמת בקלות יחסית למודלים כלכליים, ה- MCOs אינם עוסקים בעצמם ב- CBT. עיסוקם הוא ייצור רווחים. כל עוד מצב זה תואם את ההשקפה של הקלינאים לגבי הטיפול הקליני המומלץ, הכול מתנהל בשלווה. אך בסופו של יום, השורה התחתונה של ה- MCOs היא כלכלית, לא טיפולית. העובדה כי קלינאים עוברים הכשרה ב- CBT אינה מגינה עליהם מפני החלטות של מנהלי המקרה או מונעת מהם לחוש כי הם נקרעים מבחינה אתית כאשר הם נאלצים להעניק טיפולים אותם הם תופסים כבלתי אופטימאליים. הקלינאי אינו נדרש להפוך ל”גיבור פרוידיאני” על מנת לחוש כי הטיפול המבוקר אינו מתפקד כיאות.

מצב זה מעלה את השאלה לגבי העמדה שלי במרפאה. התחלתי את עבודתי שם בתור אתנוגראפית במובן המסורתי, והתחלתי בהכשרה הקלינית שנתיים לאחר מכן. כמו אנתרופולוגים רבים אחרים, חשתי כי השתתפות נרחבת יותר בעולמם של הסובייקטים שלי (במקרה זה, קלינאים) הינה חיונית למחקר השדה שלי. אך הפיכתי לקלינאית נשאה מספר אתגרים ייחודיים. בפרט, היא גרמה לי לחשוב בבהירות רבה יותר על המחויבויות האתיות שלי עצמי, ולעתים, לבצע בחירות קשות. ככלל, כאשר הרגשתי שתפקידי כאתנוגראפית וכקלינאית נמצאים בקונפליקט, בחרתי לפעול ראשית כקלינאית, ורק לאחר מכן כחוקרת. הצרכים של הלקוחות היו בעדיפות עליונה, ללא שאלות. במובן זה, אני מאמינה כי לא הייתי שונה מהקלינאים איתם עבדתי כל יום, אם כי סוגיות אלו מחווירות בהשוואה לדילמות האתיות העולות תדיר בהקשר של הטיפול המבוקר. נאבקתי, בדומה לקלינאים אחרים, ליישב בין המציאות הכלכלית של הטיפול לבין הסבל האנושי הקשה של לקוחותינו. לא הצלחתי תמיד, או אפילו לעתים קרובות. הניסיון הקליני האישי שלי בכל הנוגע לטיפול מבוקר ללא ספק השפיע על הפרשנות שלי של הנתונים האתנוגראפיים; קשה לראות אפשרות אחרת.

בנוגע לגישה לטיפול באופן רחב יותר, אני מסכימה לחלוטין עם גרמיליון בכך שמניעת טיפול הכרחי מהלקוחות במרפאה (או במקומות אחרים) היא בלתי אתית באופן יסודי. אינני מסכימה איתה, לעומת זאת, בכל הנוגע לאופן בו אני מיישבת אחריות אתית זו. אם לדקדק את האפיון של לורמן לגבי השקפותיי, אני מוצאת את סביבת שירותי הבריאות הנוכחית שלנו מחרידה. אופן האספקה של טיפולי בריאות הוא מזעזע במיוחד, אפילו מביש. אני זועמת כאשר לקוחות נאלצות לעזוב את הטיפול לפני שהן מוכנות לכך, או כאשר בעיות משתקות זוכות ליחס מבטל כבלתי ראויות לטיפול. אך בשונה מגרמיליון (בספרה, ולפי הערותיה כאן) איני רואה בקלינאים בתור האחראיים העיקריים למצב זה. ללא ספק, הקלינאים מהווים את ההתגלמות הבולטת ביותר של “המערכת”. הם מהווים מטרה מפתה, באופן מובן. ואין ספק כי חלק מהם מתנהגים באופן בלתי אתי. אך להטיל את האחריות האתית לכך שמערכת הבריאות היא לקויה על כתפיהם לא רק ששודדת את היכולת של קלינאים אינדיבידואליים לעסוק בביקורת עצמית ולקיים סוכנות אישית, אלא גם מסתירה את הכוחות המגבילים את הפעולות האתיות האפשריות. מעניין אותי לא רק מה הקלינאים עושים, אלא מדוע הם עושים זאת, והתשובה לשאלה “מדוע” היא מורכבת. אינני טוענת כי קלינאים אלו – או כל אחד מאיתנו – פועלים תמיד בצורה אתית; במקום זאת, אני מציעה כי מה שמרכיב פעולה אתית הוא לעתים קרובות דו-משמעי, אך עובדה זו אינה עוצרת אנשים מלנסות לעשות את הדבר הנכון. אינני מכירה את הקלינאים אותם ראיינה גרמיליון. אך אני יודעת כי הקלינאים במרפאת שדרת ארז היו מוטרדים ביותר בשל מצב זה. במקום לפעול לפי האתיקה של “ראשית, אל תזיק”, הם נאלצו לנקוט בעמדה של “תגרום את מידת הנזק המועטה ביותר שאפשר”, עמדה מרוחקת ביותר מהרצון העמוק לרפא המניע אותם. האופן שבו הם מנסים למצוא הגיון במצב זה – ולהמשיך ולפעול למרות זאת – חושף ממדים של הנמקות מוסריות המוסתרים על ידי הבנה פשטנית של הסוכנות האנושית.