הפרעת קואורדינציה התפתחותית Developmental coordination disorder a review of research on subtypes and comorbidities

J Visser

כותרת המאמר: הפרעת קואורדינציה התפתחותית: סקירה מחקרית על תתי הסוגים והשילובים הנוספים להפרעה.

תמצית:  ההתעניינות בהפרעת קואורדינציה התפתחותית (DCD ), גדלה באופן משמעותי במהלך העשור האחרון. למרות זאת, הסיבות והתחזיות שלה הינן מועטות עדיין להבנה. הרעיון הנפוץ הינו שההפרעה הזו אינה אחידה. הסקירה הזו מסכמת את המחקר על DCD בהתמקדות הייחודית על המחקרים העוסקים בתתי-הסוגים והשילובים הנוספים. המסר העיקרי של המאמר הינו, שכדי להבין את הסיבות ואת התחזיות של הפרעת קואורדינציה התפתחותית (DCD ), אנו צריכים להבין טוב יותר את אופייה. זה דורש מודעות לקיום תתי-הסוגים והשילובים הנוספים הקשורים להפרעה.  תיאוריות עכשוויות על תופעת השילובים הנוספים הינם נידונים במונחי הערך האפשרי שלהם להתפתחות התחום. תשומת לב פרטנית ניתנת להשערת הליקוי הרפלקסיבי בהתבסס על המחקר בנושא הדיסלקציה.

מילות מפתח: הפרעת קואורדינציה התפתחותית (DCD), תתי-סוגים: שילובים נוספים הקשורים להפרעה.

1.  הקדמה.

מאז שהפרעת הקואורדינציה ההתפתחותית (DCD ), נרשמה לראשונה בספר האבחנות הפסיכיאטרי ( DSM ), היא זכתה למידה רבה של תשומת לב מחוקרים בתחומים, כגון: חינוך, פסיכולוגיה, קינסיולוגיה וכאלו העוסקים  בתרפיה פיזית ומקצועית.  בשנים האחרונות, כתבי עת שעוסקים במוטוריקה הקדישו נושאים שלמים הקשורים להפרעה הזו. (חוקרים כגון: BARNETT KOOISTRA&HENDERSON 1998: BECK&VANWIERINGEN 2001: HENDERSON 1994 ). אולם, למרות מידת ההתעניינות הזו, הסיבות והתחזיות הנלוות להפרעת הקואורדינציה ההתפתחותית (DCD ), עדיין אינן ברורות.  ילדים המאובחנים בהפרעת קואורדינציה התפתחותית , יכולים להראות מגוון של תסמינים והצרכים המוגדרים שלהם , כמו כן, האבחנות יהיו שונים בהתאם לכך. אם אנו רוצים להבין את הסיבות ואת התחזיות להפרעת הקואורדינציה ההתפתחותית  (DCD ), אנו צריכים להבין טוב יותר את אופייה. זה דורש מודעות לקיום תתי-הסוגים והשילובים הנוספים להפרעה.

הסקירה הזו מייצגת סיכום של ממצאים על ההבדלים בין  ילדים בעלי הפרעת קואורדינציה התפתחותית- DCD וקבוצות הבקרה מנגד. אולם, ההתמקדות העיקרית בסקירה הינה, על המחקר על תתי-הסוגים והשילובים הנוספים הקשורים להפרעה. מאגרי המידע של הספרייה הלאומית לרפואה של ארה”ב ( MEDLINE ) ומאגר המידע הביבליוגרפי בתחום הפסיכולוגיה (PSYCINFO ), נסרקו כדי לאתר מאמרים רלבנטיים , בשימוש מילות מפתח, כגון: הפרעת קואורדינציה התפתחותית- DCD , ליקויי קשב, היפר-אקטיביות, ליקוי קריאה, דיסלקציה, עיכוב שפה מוגדר, שילובים נוספים הקשורים להפרעה ותתי הסוגים. פרסומים שצוטטו במאמרים הללו התווספו, כמו כן, פרסומים נוספים הידועים לכותב המאמר.

2. מה זו הפרעת קואורדינציה התפתחותית- (DCD ).

העובדה שאנו מבינים כה מעט לגבי הסיבות והתחזיות לגבי הפרעת קואורדינציה התפתחותית- DCD , הינה בחלקה בגלל חוסר עקביות לקנה המידה של האבחנה. חוסר העקביות הזו הובילה למדגמים שונים , אשר דרכן קשה להגיע למסקנה כללית לגבי הממצאים. עפ”י הגרסה הרביעית של ספר האבחנות הפסיכיאטרי-  (DSM ) (1994), הפרעת קואורדינציה התפתחותית, הינה מצוינת כעיכוב בהתפתחות קואורדינציה מוטורית, אשר אינה יכולה להיות משויכת למצב רפואי כללי או עיכוב מנטלי. האבחנה מתבססת בד”כ על תוצאות מבחנים מוטוריים רגילים, כגון: מבחני העברת תנועה לילדים (חוקרים בשם: HENDERSON&SUGDEN 1992 ). כדי להיות מאובחן עם הפרעת קואורדינציה התפתחותית-  DCD תוצאות המבחן של הילד צריכה להיות מחוץ לטווח הרגיל, אולם, אם לילד יש בעייה נוירולוגית או בעייה רפואית ידועה, כגון: שיתוק מוחי, אבחנת  הפרעת הקואורדינציה התפתחותית  אינה מוצדקת. במקרה של פיגור שכלי, האבחנה מתבצעת רק אם תוצאת המבחן הינה נמוכה מאשר מה שצריך להיות צפוי על בסיס המצב המוגדר הזה. קנה מידה נוסף שנכתב בספר האבחנה הפסיכיאטרי בגרסא החמישית ( DSMIV ), הינו שלקשיים המוטוריים יש השפעה שלילית על הישגים לימודיים , או על פעילות יום-יומית.

חוקרים בשם: (GEUZE JONGMANS SCHOEMAKER&SMITS-ENGELSMAN 2001 ), ערכו סקירה על 176 פרסומים בנושא הפרעת הקואורדינציה ההתפתחותית- (DCD ). הם הגיעו למסקנה שעדיין ישנה עקביות מועטה, בתהליכים שבהם החוקרים השתמשו, כדי לבחון ילדים למטרות המחקריות. לדוגמא, זה לא ברור מה מכיל את תוצאות הטווח הרגיל על מבחני התנועה. תוצאות ציוני החתך שונים, הנעים מהאחוז ה- 5-15. יותר מכך, מחקרים רבים לא הזכירו כיצד מטפלים בקני מידה שמודרים, בעוד שישנם בקושי מחקרים, ששקלו את ההשפעות על הישגים לימודיים, או על פעילויות יום-יומיות. גורם שני המסבך את ההבנה שלנו לגבי הסיבות והתחזית להסתברות הפרעת הקואורדינציה ההתפתחותית (DCD ), הינו הוויכוח המתמשך על אופי המוגבלות הזו. סקירה של ספרות המחקר מציעה שההפרעה הינה קשורה לבעיות שברובן קשורות למיומנות חושית, או תנועתית, שניתן לדמיין. ילדים בעלי הפרעה כזו נתגלו כמייצגים חריגות בשליטה בתנוחות (יציבות)- (חוקרים בשם: WANN MON-WILLIAMS&RUSHTON 1998: WILLIAMS&WOOLLACOTT 1997 ) כמו כן במיומנויות המוטוריות העדינות (חוקרים בשם: SMITS-ENGELSMAN NIEMEIJER&VAN GALEN 2001 ). יותר מכך, בעיות התנועה שלהם יוחסו לליקויים בתחום החושי, התחום המוטורי והשילוב בתחום החושי-מוטורי.

בין הבעיות החזותיות שדווחו הינם אי-דיוקים בהערכת גודל של חפץ (חוקרים בשם: HULME BIGGERSTAFF MORAN&MCKINLAY 1982 HLME SMART&MORAN 1982: HULME SMART MORAN&MCKINLAY 1984: LORD&HULME 1988 ) וקשיים במיקום החפץ במרחב ( חוקרים בשם: SCHOEMAKER ועמיתיו 2001).  יותר מכך, חוקרים בשם: WILSON&MARUFF  (1996,1999): (WILSON MARUFF&MCKENZIE ועמיתיו 1997)גילו ירידה ביכולת לכוון קשב חזותי. מספר מחקרים  דיווחו על קשיים בתחום “פרופריוספציה או קינסתזיה”  (יכולת הגוף לחוש את המיקום, תנועות ופעילות) או חדות בקינסתזיה (חוקרים בשם: COLEMAN PIEK&LIVESEY 1997: LASZLO BAIRSTOW BARTYRIP&ROLFE 1988 1996:PIEK PITCHER&HAY 1999:SMYTH&MASON 1998 ).  אולם, חוסר היכולת הייתה קשורה גם לליקויים במיפוי המידע החזותי ולמה שקשור ביכולת לחוש את המיקום, תנועות ופעילות. (חוקרים בשם: MON-WILLIAMS PASCAL&WANN 1994:MON-WILLIAMS WANN&PASCAL 1999: SIGMUNDSSON 1999: SIGMUDSSON INGVALDSEN&WHITING 1997 ).

חוקרים אחרים גילו חריגות בהוצאה לפועל של תנועות, בהיעדר כל מרכיב תפיסתי ( HOARE 1994: RAYNOR 2001 ).  וילדים בעלי הפרעת קואורדינציה התפתחותית הינם שונים מאשר קבוצות הבקרה בשליטה בתזמון וכוח בהתכווצות שרירים, במשימות קצב ומשימות של התחלה וסוף ( חוקרים בשם: GEUZE&KALVERBOER 1987 1994: LUNDY-EKMAN IVRY KEELE&WOLLACOTT 1991: PARKER LARKIN&WADE 1997:PIEK&SKINNER 1999:VOLMAN&GEUZE 1998A 1998B:WILLIAMS&CASTRO 1997:WILLIAMS WOOLLACOTT&IVRY 1992 ). לבסוף, חוקרים בשם: PARUSH YOCHMAN COHEN&GERSHON (1998) דיווחו על קשיים בביצוע שילוב תנועות מוטוריות-חזותיות.

נראה שהממצאים הללו מציעים שהפרעת קואורדינציה התפתחותית הינה בעייה כללית באופן הוגן, המשפיעה על התנועה ועל התפיסה. אולם, חשוב לציין שהממצאים הינם מתבססים על הבדלי קבוצות, לא על מידע פרטני. באופן טיפוסי, הבדלים בין ילדים בעלי הפרעת קואורדינציה התפתחותית וקבוצות הבקרה הינם נגרמים ע”י תתי קבוצה של ילדים בעלי הפרעת קואורדינציה התפתחותית. זה נפוץ למצוא ילדים בעלי הפרעת קואורדינציה התפתחותית המבצעים משימות באותו דרג באופן פרטני כמו קבוצות הבקרה (חוקרים בשם: WRIGHT&SUGDEN 1996 9. על-פניו, לא כל הילדים המאובחנים בהפרעה הינם דומים. חוקרים רבים הציעו שיכולים להיות תתי-סוגים של הפרעת קואורדינציה התפתחותית (למשל, חוקרים בשם: WRIGHT&SUGDEN 1996 ). מה שמסבך יותר את ההבנה שלנו לגבי הסיבות והתחזיות של התפתחות הפרעת הקואורדינציה ההתפתחותית, הינה ההצטרפות של שילובים נוספים של ההפרעה לגבי קשיים בתנועה וקשיים בתחומים אחרים שלא קשורים לתנועה. ילדים רבים המאובחנים בהפרעה הזו מציגים גם בעיות בנושא הקשב וריכוז, אוו ליקויי למידה מוגדרים, כגון: דיסלקציה וליקויי למידה מוגדרים- ( SLI ). למרות שזו תופעה מוכרת בהרחבה, נראה שרוב החוקרים אינם עוסקים באופן פרטני בנושא הזה. נעשו ניסיונות מעטים לבחור מדגמים “טהורים” ולמרות שמספר מחקרים מעניקים שכיחות לשילובים הנוספים של ההפרעה, האפשרות שלילדים במדגם יש קשיים מרובים לא נשקלה בד”כ.

2.1- תתי-סוגים, שילובים נוספים והסיבות האופי והתחזיות של הפרעת הקואורדינציה ההתפתחותית.

חוסר הידע שלנו לגבי התחזיות של הפרעת קואורדינציה התפתחותית הינה בעייה עיקרית בתחום שלנו.  בעוד שנראה שחלק מהילדים מפתחים  במהירות את בעיות התנועה שלהם, עם או בלי התערבות, רבים ממשיכים להראות מיומנויות מוטוריות חלשות במהלך ההתבגרות ולתוך הבגרות ( חוקרים בשם: CANTELL SMITH&AHONEN 1994:GEUZE&BORGER 1993:VISSER 1998: VISSER GEUZE&KALVERBOER 1998 ). תוצאות דומות דווחו לגבי ילדים בעלי לקויות למידה (חוקרים בשם: SANCHES&COPPEL 2000 ) או עם הפרעות קשב וריכוז (חוקרים בשם:RASMUSSEN&GILLBERG 2000 ). אם אנו לא מבינים את ההבדלים בהשלכות ההתפתחותיות, כיצד אנו יכולים לתכנן שיטות התערבות יעילות?

חוקרים בשם: “RASMUSSEN&GILLBERG ” (2000) דנו בנושאי תתי-הסוגים והשילובים הנוספים ביחס להשלכות התפתחותיות וגילו מספר תוצאות מעניינות. במחקר ארוך טווח , הם עקבו אחר 55 ילדים שאובחנו עם הפרעות קשב וריכוז, עם או בלי השלכות נלוות ותסמינים  של הפרעת קואורדינציה התפתחותית. בגיל 22, הילדים הושוו עם קבוצת בקרה של אותם גילאים (46 במספר), ללא סימנים של הפרעת קשב וריכוז, או הפרעת קואורדינציה התפתחותית. בקבוצת הפרעות הקשב והריכוז 58% היו בעלי תוצאות חלשות, המצביעים על שארי תסמינים של הפרעות קשב וריכוז, הפרעות בקריאה, רמת השכלה נמוכה ובעיות חברתיות. יותר מכך, ילדים עם תסמינים שנלוו לכך היה לפחות תוצאות מועדפות.

זה אפשרי במידה רבה, שהבדלים בתוצאות התפתחותיות בקרב ילדים בעלי הפרעת קואורדינציה התפתחותית, משקפים גם את הקיום של תתי-סוגים. בכל מקרה, הממצאים של החוקר “RASMUSSEN ” מדגישים בבירור את חשיבות המחקר על תתי-הסוגים והשילובים הנוספים  התורמים להפרעה, כדי להבין טוב יותר על אופי הלקויות ההתפתחותיים.  זהו צעד הכרחי אם אנו רוצים להבין את הסיבות והתחזיות של ההפרעה.

3.המחקר על תתי הסוגים והשילובים הנוספים.

עד עתה, המחקר על תתי-הסוגים והשילובים הנוספים התפתחו פחות או יותר בקווים נפרדים. מחקרים על תתי-הסוגים של הפרעת קואורדינציה התפתחותית מנסים למצוא הבדלים בקרב ילדים לגבי הביצוע שלהם בסדרת אמצעי מדידה בתחום החושי-מוטורי. באופן טיפוסי, המחקרים הללו לא מתבוננים בתופעת השילובים הנוספים להפרעה. מחקרים על הנושא, מצד שני, מתבוננים בקשר שבין הפרעת קואורדינציה התפתחותית ועל עוד לקויות התפתחותיות, אולם, באופן טיפוסי, אינן מבדילות בקרב ילדים בעלי הפרעת קואורדינציה התפתחותית. החלקים הבאים במאמר מציגים את הסקירה על המחקרים הללו. כותב המאמר יטען לגבי החשיבות של השילוב בין סוגי המחקר כדי להבין טוב יותר את הבנת האופי של הפרעת קואורדינציה התפתחותית.

3.1- מחקרים על תתי-סוגים.

המחקרים הראשוניים על תתי-הסוגים התמקדו בניתוחים תיאוריים לגבי מאפייני הביצוע המוטורי של ילדים בתוך האוכלוסייה בעלת הפרעת הקואורדינציה ההתפתחותית. ( חוקרים בשם: GUBBAY 1975: HENDERSON&HALL 1982 ).  לאחרונה, חוקרים החלו להשתמש בניתוח מקובץ כדי לגבש את החיפוש אחר תתי-הסוגים. בגישה הזו, נדרשים מסגרת של אמצעי מדידה ומצטרפים ומתקבצים נושאים יחדיו על בסיס הדיוקן של התוצאות שלהם על אמצעי המדידה הללו. בשנת 1994 3 מחקרים שהשתמשו בניתוח אשכולות (קבוצות מקבץ) פורסמו כדי לאתר תתי-קבוצות של ילדים בעלי הפרעת קואורדינציה התפתחותיים ( חוקרים בשם: DEWEY&KAPLAN 1994:HOARE 1994: MIYAHARA 1994 ). תתי הסוגים שדווחו ע”י המחקרים הללו הינם שונים, גם במספרם ובמאפייניהם.  חוקר בשם: HOARE (1994) השתמש באמצעי מדידה השייכים לתפיסה חזותית, שילוב חזותיות-מוטוריות, מיומנות ידנית וחדות קינסטטית , איזון ומהירות ריצה וגילה 5 תתי-סוגים. חוקרים בשם: “DEWEY&KAPLAN ” (1994) השתמשו באיזון, תיאום דו-צדדי, תיאום בגפיים העליונות, ביצוע תנועות ורצף מוטורי וגילו 4 תתי-סוגים. חוקר בשם: “MIYAHARA ” השתמש במהירות ריצה, זריזות וגמישות, מהירות הגפיים העליונות ומיומנות, גם כן גילה 4 תתי-סוגים, אולם אלו היו שונים מתתי-הסוגים שדווחו ע”י החוקרים: “DEWEY&KAPLAN ” (1994). למרות חוסר העקביות, היה דבר אחד משותף בתוצאות, כדלקמן: הופעתם של תתי-סוגים המאופיינים בקשיים בתחומים החושיים-מוטוריים.

חוקרים בשם: “WRIGHT&SUGDEN ” (1996) דווחו על ממצאים דומים. בשימוש ניתוח אשכולות (מקובץ) על מסגרת תנועות לפי מידע ABC (כלי תצפית ישירה לאיסוף נתונים), הם גילו בעיות מקובצות יחד עם הכלליות, בעוד שקבוצות אחרות התאפיינו בקשיים מתחומים אחרים, כגון: תפיסת המיומנות המוטורית, או איזון. באופן כללי, הממצאים הללו מצביעים על הקיום של תת-סוג להפרעת הקואורדינציה ההתפתחותית עם מגרעת כללית בתחום החושי-מוטורי (או שאולי כפי שהציע “HOARE (1994) חוסר תפקוד תפיסתי כללי). תת-סוג כזה יופיע, ללא קשר למשתנים המוגדרים בתחומים החושיים-מוטוריים ששימשו במחקר, בעוד שנוכחות תתי-סוגים אחרים תלויים על ההכללה או על הצירוף של אמצעי מדידה פרטניים. בסקירה על מחקרים לגבי תתי-הסוגים, חוקרים בשם: “MILLER MACNAB MILLER&POLATAJKO (2001) הצביעו על כך שחוסר העקביות בתוצאות נגרמה ע”י מספר גורמים, כגון: הבדלים במדגם, הבדלים במשתנים ששימשו בניתוח האשכולות והבדלים בהליכים סטטיסטיים. בשכפול מחקרו של “HOARE ” “MACNAB ” ועמיתיו (2001) גילו מבנה של אשכולות שהיו דומים לזה שדווח ע”י “HOARE ” (1994). זה מצביע על-כך שניתוח אשכולות הינו כלי בעל ערך, המספק מידע מתאים אשר הינו נגיש בנוגע למדגם ולמשתנים שהשתמשו.

אולם, עד עתה, מחקרים על תתי-הסוגים תרמו מעט להבנה שלנו לגבי הפרעת הקואורדינציה ההתפתחותית. בעצמה, ההבדל בתתי-הסוגים אינו אומר לנו הרבה לגבי הסיבות והתחזיות של הליקוי.  לכן, צריך לבצע מחקרים,  כדי להבחין יותר בתתי-הסוגים במונחים של המגרעות שהודגשו ולבחון את מסלולי ההתפתחות כלפי ילדים בעלי סוגים שונים של הפרעת קואורדינציה התפתחותית.

כפי שחוקרים בשם: ” KAPLAN WILSON DEWEY&CRAWFORD ” (1998) הצביעו על-כך, תתי-סוגים של הפרעת קואורדינציה התפתחותית הינם שונים ביחס לשילובים הנוספים להפרעה. השכיחות של שילובים נוספים הינו גבוה במיוחד בילדים בעלי לקות כללית חושית-תנועתית. זהו ממצא חשוב. הוא מצביע על-כך שהנוכחות או היעדר שילובים נוספים יש רלבנטיות ישירה להגדרת תתי-הסוגים של הפרעת קואורדינציה התפתחותית. ההבנה שלנו לגבי הפרעת קואורדינציה התפתחותית תשתפר אם אנו נדע מדוע השילובים הנוספים קשורים לתת-סוג באופן פרטני.

3.2- מחקרים על שילובים נוספים.

מחקרים רבים בחנו את הקשר בין סרבול (מגושמות), הפרעת קשב וריכוז וליקויי קריאה. ספרות המחקר מבלבלת לעתים, בהתחשב במגוון המונחים ששימשו חוקרים שונים. לדוגמא, ליקוי קריאה, הפרעת התפתחות בקריאה ודיסלקציה שימשו כולם ביחס למצב שבו ליקוי בקריאה הינו נמוך באופן משמעותי מתחת לנורמה ביחס לגיל הכרונולוגי ובאופן כללי לפוטנציאל האינטלקטואלי. אולם, המונחים הללו לא צריכים לבלבל אותנו עם לקות שפתית- SLI , אשר נחשבת פונולוגית , או הפרעת לקות שפתית מוגדרת, המשפיעה על נטיית המורפולוגית ועל התחביר, חוקרים בשם: (BISHOP&LEONARD 2000 ). ספרות המחקר בנושא ליקויי קשב וריכוז מראות על מבוך דומה של מונחים שונים ועל סוגים של לקויות, אשר הנפוץ מביניהם הינה הפרעת קשב וריכוז (ADHD ) והפרעת ליקוי קשב- (ADD ).

המחקר הראה שהפרעת ליקוי קשב- (ADD ), הפרעת קשב וריכוז, ליקוי קריאה (RD ) וליקוי ששפתי, מתרחשות לעתים קרובות יחד עם התסמינים של הפרעת קואורדינציה התפתחותית ( חוקרים בשם: DEWEY KAPLAN CRAWFORD&WILSON 2002: DEWEY WILSON CRAWFORD&KAPLAN 2000: GILLBERG 1998: GILLBERG&KADESJO 1998 2000: HILL 2001: KADESJO&GILLBERG 1999 2001: KAPLAN CRAWFORD WILSON&DEWEY 1997: MARTINI HEATH&MISSIUNA 1999 WILSON&MCKENZIE 1998 ).  “HILL ” (2001) אשר ערך סקירת הספרות המחקרית על ליקוי שפתי, דיווח על שילובים נוספים משמעותיים  הקשורים בין ליקוי שפתי ומיומנויות מוטוריות חלשות ומציע שליקוי שפתי הינה למעשה , אינה הפרעת שפה מוגדרת. ממצאים דומים דווחו במחקרים שהתבוננו בקשר שבין הפרעת קואורדינציה התפתחותית והפרעת קשב וריכוז. חוקרים בשם: “KADESJO&GILLBERG ” (1999)גילו לדוגמא שכמעט מחצית מבני ה- 7 שהם אבחנו עם הפרעת קואורדינציה התפתחותית היו בעלי תסמינים מתונים, או קשים של הפרעת קשב וריכוז. במחקר על ילדים אשר יוחסו ע”י סוכנויות או בתי-ספר פרטיים בגלל שיש להם בעיות שפה/קשב, חוקר בשם: “KAPLAN ” ועמיתיו-(1998) גילה שהשילוב הנוסף להפרעה היה השולט מאשר היוצא מן הכלל.  בקרב קבוצה של 115 ילדים , רק 53 מהם זוהו “כמקרים טהורים”, המראים סימנים של הפרעת קואורדינציה התפתחותית, ליקוי בקריאה, או הפרעת קשב וריכוז. בקרב 62 מקרי השילוב הנוספים להפרעה, ל- 23 יש קשיים בכל התחומים שנמדדו.

לכן, הרעיון שצומח שמקרים רבים של לקות שפתית, ליקוי בקריאה, הפרעת קשב וריכוז, או הפרעת קואורדינציה התפתחותית, משקפים ליקוי מכליל יותר, במקום בעייה טהורה של שפה, קשב, או קואורדינציה ( “GILLBERG&KADESJO ” 1998).  כתוצאה מכך, ישנה התמקדות גוברת על ההתפתחות של תיאוריות אשר מזהות את הסיבה הנפוצה של התסמינים הללו. (GILLBERG 1998:GILLBERG&KADESJO 1998: KAPLAN ועמיתיו 1997, 1998).

הרעיון של ליקוי מכליל נראה שברא צורה חדשה של תפיסת תפקוד ליקוי מוחי מינימאלי (חוקרים בשם: WENDER 1978 לדיון בתפיסה). בפרשנות הנפוצה ביותר  (MBD – תפקוד ליקוי מוחי מינימאלי), מתייחס לבעיה לא מוגדרת בתפקוד המוחי, הדומה בבסיסו לסוג שדל נזק הקשור לשיתוק מוחי, או לפיגור שכלי. (חוקרים בשם: RUTTER 1984:WENDER 1978 ). התפיסה מצטרפת יחדיו לסדרה של בעיות התפתחותיות , אשר נחשבות כקשורות לכשל בתפקוד מוחי, כגון מגושמות, ליקוי קשב, הפרעת קשב וריכוז וליקוי שפתי.  מדענים רבים מחשיבים את ליקוי התפקוד המוחי המינימאלי, “להשערת בור ללא תחתית” עם הסבר מועט למדי (חוקר בשם: KALVERBOERE 1978). כתוצאה מכך, זה ננטש ע”י רוב החוקרים, המעדיפים תיאורים מוגדרים יותר של לקויות, בתקווה למצוא ליקוי תפקוד מוחי לפי מיקום. במובן מסוים, העניין המחודש בנושא השילובים הנוספים הובילה להערכה מחודשת של תפיסת ליקוי תפקוד מוחי מינימאלי. רוב התיאוריות אש מנחות את המחקר היומי מפנות את המחקר לאופי התסמינים המסורתיים של ליקוי התפקוד המוחי המינימאלי, אינן שונות באופן משמעותי מהעמדות ששלטו במחקר בשנות ה-80. המחקר על תופעת השילובים הנוספים להפרעה ביחס להפרעת הקואורדינציה ההתפתחותית הינו מודרך כרגע ע”י שני תיאוריות, המתויגות להשערת התפתחות המוח הלא-טיפוסית- ABD  והשערת הליקויים בקשב, מוטוריקה, שליטה ותפיסה- DAMP . החלק הבא דן בתרומות של התיאוריות הללו  להבנה שלנו לגבי הפרעת הקואורדינציה ההתפתחותית. יותר מכך, כותב המאמר יציע תיאוריה חליפית, השערת הליקוי האוטומטיזציה, אשר נובעת במקורה מהמחקר על דיסלקציה.

4. תיאוריות על שילובים נוספים להפרעה.

4.1- ABD – השערת ההתפתחות הלא-אופיינית של המוח.

עפ”י חוקר בשם: KAPLAN ועמיתיו- (1998), טכניקות דימוי המוח נכשלו באופן כללי לתמוך ברעיון שאזורים ייחודיים במוח הינם קשורים עם הפרעות התפתחות פרטניות. לדוגמא, דיסלקציה, הייתה קשורה  לאזור האונה הפריאטלית השמאלית  במוח, אולם, כאשר בוחנים אזורים אחרים במוח, מה שנראה חזותי הינו התפתחות לא אופיינית של המוח גם בחצי הכדור המוחי ובקליפת המוח ומתחת לקליפת המוח. (חוקרים בשם: RICCIO&HYND 1996 ).  בדומה לכך, התפתחות לא אופיינית של המוח באלו הסובלים מהפרעת קשב וריכוז אינה מוגבלת לאזורים בקליפת המוח הקדם-מצחית ולקשרים שלה. האזורים הידועים המעורבים בקשב. אלא, היא מתפשטת  לאורך חצי הכדור המוחי, כפיס המוח ושטריאטום ( גרעין במוח הקדמי אחראי לתנועה ולתגמול) (חוקרים בשם: HYND SEMRUD-CLIKEMAN LORYS NOVEY&ELIOPULOS 1990).

“KAPLAN ” ועמיתיו (1998) סיכמו שהכשלים במוח המדגישים את הליקויים הללו הינם מתפשטים , מאשר מקומיים ונראה שאנו לא מסוגלים להבחין ליקוי אחד מהאחר על בסיס מידע נוירולוגי. הם הציעו שאין הפרעות התפתחותיות שמזוהות באופן מהימן הנבדלים (KAPLAN ועמיתיו 1998 עמ’ 484). תסמינים של הפרעת קואורדינציה התפתחותית, ליקוי בקריאה והפרעת קשב וריכוז הינם נחשבים כהשתקפות של אותו ליקוי במוח המודגש, המתויג כהפרעה לא אופיינית לא טיפוסית של המוח, או ABD . ביטוי משתנה, מונח השאול מהגנטיקה, משמש להסביר את הרעיון שגורם נפוץ מודגש, התפתחות לא אופיינית של המוח, יכולה להביע את עצמה בדרכים שונות רבות. הדפוס המוגדר של הליקויים נחשבת כתלויה על המידה והמיקום של החריגות הנוירולוגית.

השאלה הינה האם השערת ההתפתחות הלא-אופיינית של המוח תורמת באמת להבנה שלנו לגבי הפרעת הקואורדינציה ההתפתחותית. קישור בעיות התפתחותיות להתפשטות הכשלים של המוח הינו שארית של תפיסת הפרעה מינימאלית של המוח- MBD ולא נראה שהיא מטילה זרקור חדש על הסיבות של הפרעת קואורדינציה התפתחותית. יותר מכך, לתיאוריה יש קשיים ביחס “למקרים טהורים” של לקויות. לדוגמא, מחקרים על הפרעת קשב וריכוז הראו שחריגות במוח בילדים בצורה הטהורה של הפרעת קשב וריכוז הינם למעשה, מקומיים מאשר מחלחלים. זה מרמז על האפשרות של מרכיב גנטי, הייחודי להפרעת הקשב והריכוז (חוקרים בשם: “FILIPEK ועמיתיו 1997: SEMRUD-CLIKEMAN  ועמיתיהם 2000).

זו אפשרות שמקרים טהורים של הפרעת קשב וריכוז שונים באופן משמעותי ממקרי שילוב נוספים, לא רק בתסמינים ההתנהגותיים, אלא גם ביחס לכשלים המודגשים במוח. אותו הדבר יכול להיות נכון  למקרי שילוב וטהורים נוספים להפרעת הקואורדינציה ההתפתחותית, ליקוי בקריאה, או ליקוי שפתי מוגדר. חוקרים בשם: “ARAM&EISELE “(1994), השוו את ההתפתחות של ילדים בעלי ליקוי שפתי מוגדר וילדים עם פגיעות מקומיות באזורים במוח המתמחים בשפה. הם ציינו שתסמינים בילדים בעלי ליקוי שפתי היו חמורים יותר באופן כללי ויותר עקביים. הממצא הזה הוביל למסקנה שלמרות שילדים מסוימים בעלי ליקוי שפתי יכולים לסבול מנזק חד-צדדי בחצי הכדור המוחי, לרבים על פניו, יש אולי בעיות נוירולוגיות חמורות יותר.

4.2- DAMP – השערת הליקוי בקשב, תנועה , שליטה ותפיסה.

בשנים 1982-1983, קבוצה של חוקרים שוודים פרסמה את הראשון מבין סדרת המחקרים על ילדים שוודים הסובלים מליקויים בקשב, תפיסתיות ומוטוריקה. הילדים שנבחרו היו בני 6 ולאחר מכן המשיכו במחקר ארוך טווח, אובחנו עם נזק מינימאלי במוח והראו סטיות בהתפתחות הנוירולוגית, שרמזו על תסמין הילד המגושם (חוקרים בשם: GILLBERG CARLSTROM RASMUSSEN&WALDENSTROM 1983: GILLBERG&RASMUSSEN 1982: RASMUSSEN GILLBERG WALDENSTROM&SVENSON 1983 ). בשנים מאוחרות יותר, המינוח ששימש כדי לתאר את הילדים הללו השתנה מנזק מינימאלי במוח לליקויים בקשב, מוטוריקה, שליטה ותפיסה- (DAMP ). במהלך  השנים, הקבוצה פרסמה מספר מחקרים המדגימים את הקשר החזק בין בעיות בקשב, הפרעת קואורדינציה התפתחותי והפרעות בתפיסה (חוקרים בשם: GILLBERG 1998: GILLBERG&KADESJO 1998 ). התיאור של המינוח אינו כולל בבירור ילדים בעלי לקויות למידה, כגון: דיסלקציה, או ליקוי שפתי, אולם, התסמינים הינם קשורים באופן חזק לכשלים הללו בכיתה.

חוקרים בשם: GILLBERG&KADESJO (1998), טענו שהפרעה מכלילה מדגישה את הקשיים הקשורים עם השערת הליקויים הקשורים לתפיסה, שליטה , מוטוריקה וקשב ושאנו צריכים ללמוד את הצבר של התסמינים , מאשר כהפרעות הנבדלות. אולם, זה לא ברור מהי ההפרעה המכלילה הזו. בבירור, מניחים שזה קשור לכשל תפקודי במוח, הנחה שמתווספת אליה הערכות התנהגותיות ובחינות נוירולוגיות. (חוקר בשם: GILLBERG ועמיתיו 1983). התסמינים הנוירולוגיים שנתגלו בילדים עם תפקוד ליקוי מוחי מינימאלי או השערת הליקוי בקשב, תפיסה, מוטוריקה וקשב, נראים כמצביעים על כשל מסוים באזורים במוח, בפרט, במוח הקטן (ממלא תפקיד חשוב בשליטה מוטורית) “גנגליה הבסיסית ” (גרעינים תת-קליפתיים בבסיס המוח הקדמי). (חוקרים בשם: LUNDY-EKMAN ועמיתיהם 1991). אולם, עדיין צריך לבסס קשר סיבתי ישיר לכך.

4.3- השערת ליקוי האוטומטיזציה.

במהלך העשור האחרון, המחקר על ילדים הסובלים מדיסלקציה הוביל לגיבוש השערת ליקוי האוטומטיזציה- ( חוקרים בשם: FAWCETT&NICOLSON 1992 ). התיאוריה הזו אינה ידועה באופן יחסי לאנשים העובדים בתחום התפתחות המוטוריקה, כפי שהיא אינה עוסקת באופן מוגדר בהפרעת הקואורדינציה ההתפתחותית. אולם, השערת ליקוי האוטומטיזציה   אכן מטפלת בבעיות מוטוריות בילדים הסובלים מדיסלקציה. באופן חשוב יותר, היא מספקת רציונל לקיום המשותף של טווח בעיות התפתחותיות, כגון: קשיים בהבהרה, קריאה קואורדינציה וקשב. לכן, התיאוריה יכולה להיות בעלת ערך בחיפוש אחר כשלים בתפקוד מוחי המדגישים את השילובים הנוספים למקרים של הפרעת קואורדינציה התפתחותי, הפרעת קשב וריכוז וליקויי למידה. במשך שנים רבות, המחקר על דיסלקציה נשלט ע”י הרעיון שבעיות בשפה הינן קשורות לאזורים במוח האחראים לתהליך עיבוד השפה, אזור האונה הפריאטלית השמאלי במוח. אולם, חוקרים בשם: NICOLSON&FAWCETT הראו שבעיות מוטוריות וחריגות בטונוס השרירים הינם  תסמינים נפוצים לגבי רוב האנשים הסובלים מדיסלקציה. (חוקרים בשם: FAWCETT&NICOLSON 1995 1999: NICOLSON&FAWCETT 1990: NICOLSON FAWCETT&DEAN 2001 ). הקשיים במוטוריקה הפכו להיות בולטים במהלך ביצוע משימות תנועה , שהצטרפו יחד עם משימה שנייה בתנועה.

עפ”י הפרדיגמה של משימה כפולה (מונח בפסיכולוגיה שבוחנת את האדם בביצוע שתי משימות בו-זמנית, כדי להשוות את הביצועים עם התנאים של משימה אחת), ירידה כזו בביצוע כתוצאה מביצוע משימה שנייה, מרמזת על חוסר אוטומטיזציה לגבי המשימה העיקרית. מיומנות אוטומטית עיקרית אינה דורשת ניטור מודע של מאמץ והיא צריכה להראות צמצום מועט או בכלל לא , אפילו אם ישנה דרישה  כלפי יכולת עיבוד מודעת (חוקרים בשם: NICOLSON&FAWCETT 1990 ). ההיפך, כל מגרעת באוטומטיזציה תופיע אם המודעות בניטור תהיה קשה יותר, אם זה ע”י לחץ, או ע”י משימה אחרת הדורשת לנהל משאבים של קשב.

משימת התנועה שחוקרים בשם: “FAWCETT ” ועמיתיו (FAWCETT NICOLSON&DEAN 1996) השתמשו במחקריהם  הייתה “ללכת על הקורה באיזון”. הם גילו הידרדרות ניכרת בביצוע בילדים הסובלים מדיסלקציה, כאשר הילדים נתבקשו לחשב אחורה, או להגיב לצליל. קבוצת הבקרה הושפעה בקושי ע”י המשימה השנייה. הממצאים הובילו את החוקרים הללו לסכם שדיסלקציה נגרמת ע”י חיסרון כללי ביכולת לבצע באופן מלא משימות אוטומטיות. החיסרון הזה נחשב כמי שמוביל לחוסר מיומנות, שטף, בשימוש בשפה, שזו בעייה שקיימת, אפילו אם ישנו שיקום מוצלח בהפרעת השפה.

חוקרים בשם: YAP&VAN DER LEIJ (1994), אישרו את הממצאים של FAWCETT ועמיתיו, ביחס לשבירת האיזון תחת לחץ במשימה שנייה. בשכפול אחר, נאספו תוצאות לגבי דיסלקציה ובעיות במוטוריקה, אולם, גם לגבי תסמינים של דיסלקציה (חוקרים בשם: RABERGER&WIMMER 1999: WIMMER MAYRINGER&RABERGER 1999 ).  איזון חלש במשימה השנייה נראה כמוגבל בקרב אנשים בעלי הפרעת קשב וריכוז גבוהים יותר, אשר שימשה כטיעון להפריך את השערת החיסרון באוטומטיזציה. אולם, הממצא הזה מרמז בקושי שהשערת החיסרון באוטומטיזציה אינה מסבירה את הקשיים בכלל אוכלוסיית האנשים הסובלת מדיסלקציה. היא יכולה להיות רק בעלת תוקף לתת-קבוצה, המראה על הפרעה מכלילה יותר.

אחד מהחיזוקים של השערת חיסרון האוטומטיזציה הינה שהבעיות ההתנהגותיות הינן קשורות בבירור לאזור מוחי מוגדר- “המוח הקטן” (שמעורב בתכנון, ויסות ולמידה של תנועות מוטוריות, נמצא בחלקו האחורי של המוח מתחת למוח הגדול מאחורי גזע המוח), אשר ידוע כממלא תפקיד חשוב במיומנויות למידה ואוטומטיזציה (חוקרים בשם: DOYON 1997:KANDEL SCHWARZ&JESSEL 2000 ). בשימוש טכניקות של הדמיה מוחית ” FAWCETT&NICOLSON ” (1999 ), מצאו פעילות מוחית פחותה בקליפת המוח הקטנה הימנית בקרב אנשים הסובלים מדיסלקציה, בהשוואה לקבוצות בקרה , גם בביצוע רצף תנועות שלמדו לפני כן וכאשר למדו רצף חדש. הרעיון של חיסרון בקליפת המוח הקטן יחד עם “סימנים רכים, של חריגות שנמצאו בקרב ילדים בעלי תפקוד ליקוי מוחי מינימאלי (חוקר בשם: GILLBERG 1985 ) ולאחרונה יותר, ילדים בעלי הפרעת קואורדינציה התפתחותית (חוקרים בשם: VOLMAN&GEUZE 1998). התסמינים הנוירולוגיים הללו כוללים חוסר סימטריה (חוסר דיוק בטווח ובכיוון של תנועות), “דיסדידוקוכינזיה” (יכולת לקויה לבצע תנועות מהירות לסירוגין), הפרעת תנועות מראה ותנועות לא רצוניות (רעידות באצבע), שהן מגרעות טיפוסיות הקשורות לפגיעה בקליפת המוח הקטן (חוקר בשם: KENDEL ועמיתיו 2000).

במחקר עכשווי יותר, “FAWCETT ” (2002) פיתחה יותר את השערת הסיבתיות שלה, הקושרת את הבעיות של אנשים הסובלים מדיסלקציה של זיהוי פנים, לכשל בתפקוד המוח הקטן. היא מצאה בעיות משמעותיות בהבהרה לגבי ילדים הסובלים מדיסלקציה, גם בתכנון התנועות וביצירה מהירה של מחוות ביטוי יחידים (FAWCETT 2002 ). היא סיכמה שהמסלול הסביר ביותר אשר בהן בעיות בקליפת המוח הקטן מובילות לקשיים בקריאה ובאיות הינה דרך התפקיד של המוח הקטן בהתפתחות של ההבהרה.

השערת החיסרון של האוטומטיזציה, יכולה להוכיח כפרדיגמה חזקה, כפי שהיא מסוגלת להסביר את התסמינים הנלווים לדיסלקציה,  הפרעת קשב וריכוז והפרעת קואורדינציה התפתחותית. קריאה שוטפת ושליטה חלקה (בפרט באופן מהיר) בתנועות הינן תלויות רבות בלמידה וכתוצאה מכך, באוטומטיזציה. חוסר של אוטומטיזציה תגרום לקשיים בשני האזורים, אפילו אם ילד הינו נורמאלי, או מעל לאינטליגנציה רגילה. יותר מכך, חיסרון כזה יגרום לשבירת הביצוע בתנאים של משימה כפולה, או כל מצב מושווה לכך. במילים אחרות, ילדים בעלי חיסרון כזה, הינם מוסחים בקלות ע”י גירוי חיצוני ויכולים להציג בעיות הקשורות לקשב וריכוז.

באופן ברור, כמו שלכל ילד שמתפתח באופן “נורמאלי” יש חולשות וחוזק, כך לילד בעל חיסרון בביצוע אוטומטיזציה. לכן, ילדים בעלי חיסרון באוטומטיזציה, לא צריכים להראות את אותה מידה של קשיים בכל תחום. אולם, כקבוצה, צפוי מהם להראות תסמינים נלווים של הפרעת קואורדינציה התפתחותית, הפרעת קשב וריכוז וקשיים בלמידה.  עד עתה, אין שום הוכחה שילדים שאובחנו עם הפרעת קואורדינציה התפתחותית מראים סימנים של חיסרון באוטומטיזציה. מחקרים מעטים בחנו את יכולת הילדים הללו ללמוד מיומנות חדשה ונראה שאין מחקרים על הבדלים באוטומטיזציה בין ילדים בעלי הפרעת קואורדינציה התפתחותית וקבוצות בקרה. ברור שאותם מחקרים צריכים לבחון את התרומה האפשרית של השערת חיסרון האוטומטיזציה להבנה שלנו לגבי הפרעת הקואורדינציה ההתפתחותית.

5. מסקנות.

ישנה יותר ויותר הוכחה המצביעה על-כך שהפרעת קואורדינציה התפתחותית אינה הפרעה אחידה. אלא, נראה שיש תתי-סוגים שונים של לקויות, או שטהורות או שבאות כתסמינים נלווים, עם סיבות שונות, דרישות טיפול שונות ותוצאות שונות. הגדרה של תתי-סוגים הינה חשובה, משום שהיא תגביר את התובנות שלנו לבעיות המוגדרות שילד מתנסה בהן ולשפר את האבחנה והטיפול בילדים בעלי לקויות כאלו.

למרות שנערכו מחקרים מסוימים על תתי-הסוגים, מעט מאוד נעשה כדי לעקוב אחר הסיווג של ילדים לתתי-קבוצות של הפרעת קואורדינציה התפתחותית. אם קיימות תתי-קבוצות, מה גורם להן להיות שונות? לדוגמא, כיצד הן נבדלות  ביחס לתסמינים הנלווים? מהן תחזיות ההתפתחות שלהן וכיצד הן יגיבו לצורות שונות של טיפול? גישה כלפי תסמינים נלווים, קישור המחקר לתתי-סוגים ולתסמינים הנלווים, יובילו לתיאור עמוק יותר  של תסמינים הקשורים למוטוריקה וללא מוטוריקה  הקשורים להפרעת הקואורדינציה ההתפתחותית, אשר יוכלו לחולל רעיונות חדשים לגבי הסיבות שלה ולשיטות האפשריות לטיפול.

המחקר הנוכחי על תתי-הסוגים ולתסמינים הנלווים מצביעים על הקיום של תת-סוג עם חיסרון מכליל בתחום החושי-תנועתי.  יותר מכך, התסמינים הנלווים הינם גבוהים בקרב ילדים עם חיסרון מכליל כזה. ( חוקר בשם: KAPLAN ועמיתיו 1998). מספר ניסיונות נעשו כדי להסביר את תופעת התסמינים  מתפיסת ליקוי התפקוד המוחי המינימאלי- MBD , לתיאוריות עכשוויות יותר, כגון: השערת ההתפתחות הלא-טיפוסית של המוח ולהשערת החסרונות בתחום הקשב, שליטה בתנועה ותפיסה-  DAMP . כל אחת מהתיאוריות משייכת את הבעיות לצורה מסוימת של תפקוד לקוי המתפשט במוח. מחקרים על אנשים הסובלים מדיסלקציה מצביעים על-כך שהליקוי יכול להיות באזור מקומי במוח הקטן ומתבטא בליקוי אוטומטיזציה כללי.

הרעיון של חיסרון באוטומטיזציה המדגיש את תופעת התפקוד הלקוי המינימאלי של המוח נראה כמבטיח. המחקר על אוטומטיזציה של מיומנויות בתתי-סוגים של הפרעת קואורדינציה התפתחותית יכולה להוכיח כצעד חשוב בהבנה שלנו של האופי, הסיבות והתחזיות של הלקות הזאת.