מדידת ירידות באריכות החיים הנראות לאחרונה תפקיד הגדלת הישגים בהשכלה Measuring Recent Apparent Declines In Longevity The Role Of Increasing Educational Attainment (Longevity_Aug2019)

מדידת ירידות באריכות החיים הנראות לאחרונה: תפקיד הגדלת הישגים בהשכלה

תקציר 

חוקרים עצמאיים דיווחו על ירידה מדאיגה בתוחלת חיים לאחר 1990 בקרב אמריקאים לבנים לא היספניים עם ההשכלה פחות מהשכלה תיכונית. עם זאת, ההשכלה בארצות הברית עלתה באופן דרמטי במהלך המאה העשרים; לפיכך, התמקדות בשינויים בשיעורי תמותה של מי שלא מסיימים תיכון פירושה להסתכל על קבוצת האוכלוסייה שונה, מכווצת ופגיע יותר ויותר בכל שנה. ניתחנו נתונים בארה”ב בכדי לבחון את החוסן של ממצאים קודמים המסווגים את החינוך במונחים של דרגה יחסית בחלוקה כוללת של כל קבוצה לפי שנת לידה, במקום לפי תעודות כגון סיום לימודי תיכון. הערכת מגמות בתמותה ברבעון התחתית, מצאנו עדויות מועטות לכך שסבירות ההישרדות פחתה באופן דרמטי. אנו מסיקים כי הערכות שהתפרסמו באופן נרחב לגבי החמרת שיעורי התמותה בקרב לבנים שאינם היספניים עם עמדה סוציו-כלכלית נמוכה, רגישות מאוד לאיך מסווגים השגי השכלה. עם זאת, לבנים שאינם היספניים בעלי מעמד סוציו-כלכלי נמוך, במיוחד נשים, אינם משתתפים בשיפור תוחלת החיים, והפערים בין השחורים והלבנים בארצות הברית מתבצרים. הממצאים מדגישים את הדחיפות של סדר היום להפיץ באופן שוויוני טכנולוגיות רפואיות חדשות ולהעמיק את הידע לגבי ממדים חברתיים של בריאות ואיך ניתן ליישם את הידע, לקדם את המטרה להשגת שווי הון בריאותי באוכלוסייה.

למרות החובה למעצבי מדיניות ומטפלים בתחום בריאות הציבור במהלך עשרים וחמש השנים האחרונות למגר את הפערים החברתיים בבריאות, הבדלים חברתיים-כלכליים בתוחלת חיים עלו בעשורים האחרונים, הן אם עמדה חברתית-כלכלית נמדדת לפי השכלה הן לפי הכנסות. התקדמות אפידמיולוגית, רפואית וטכנולוגית במניעה, בניהול, וכן טיפול במצבים שמסכנים חיים תרמו לעלייה באורך החיים הכללי. בהיעדר יישום מדיניות בריאות וחברתית הכוללת מרכיב הון עצמי, נראה כי אנשים בעלי הכנסה גבוהה ומשכילים טוב יותר הרוויחו באופן לא פרופורציונלי מהתקדמות כזו. בהסתכלות על השינויים בשנות ה-1990, Ellen Meara  ועמיתיה מצאו כי בעוד שכל הקבוצות חוו עלייה מסוימת בתוחלת חיים, העליות בקרב בעלי הישגי השכלה גבוהים יותר הרוויחו יותר מבעלי השכלה נמוכה יותר. גם אם כל הקבוצות הדמוגרפיות יפיקו רווחים מסויימים מההתקדמות הטכנולוגית, גישה לא שוויונית אליהם עשויה להסביר את הגידול באי-השוויון החברתי-כלכלי בתוחלת החיים. היו כאלה שחזו כי עליית שיעורי ההשמנה ושכיחותן של מחלות כרוניות כמו סוכרת המשפיעות באופן לא פרופורציונלי, משפיעות על ירידה עתידית בתוחלת חיים בארצות הברית ובמדינות מפותחות אחרות. באופן דרמטי יותר, ישנם חוקרים שהגיעו למסקנה שבקרב לבנים לא-ספרדיים, להלן “לבנים”, עם השכלה נמוכה, תוחלת החיים היא כבר יורדת. Jennifer Montez  ועמיתיו הערכו מחקר על היחס השכלה – תמותה לפי גזע, מגדר וגיל בין 1986 ל 2006, ומצאו כי אי-שוויון חברתי-כלכלי בתוחלת חיים תלול בקרב נשים לבנות ונשים שחורות במהלך תקופת המחקר, ולפחות לנשים לבנות זה התפתח כפונקציה של ירידת סיכון התמותה בקרב בעלי ההשכלה הגבוהה והגברת סיכון התמותה בקרב אלה שלא השלימו את בית הספר התיכון. Jay Olshansky ועמיתיו דיווחו כי בין 1990 ל -2008 תוחלת החיים של אמריקאים לבנים בגיל עשרים וחמש עם השכלה פחות מבית ספר תיכון ירדה ב -3.4 שנים לגברים ו -5.3 שנים לנשים.

אם כי זה אפשרי, ירידות משמעותיות בתוחלת חיים הן חסרות תקדים במדינות המפותחות מחוץ לתקופות של מלחמות גדולות או מהפך פוליטי מהותי, כמו קריסת ברית המועצות. אם כן, ממצאים אלה, אם לוקחים אותם כמו שהם, הם מקור לדאגה. זה לא פלא כי הממצאים הללו התפרסמו באופן רחב, ומושכים תשומת לב גדול בתקשורת.

עם זאת, כפי שזה נדון בחילוף דעות שפורסם בעקבות הניתוח של Olshansky ועמיתים, יש חוקרים שמפקפקים בקשר אשר נטען בתקשורת, כי תוחלת חיים פחתה באופן משמעותי עבור לבנים מוחלשים. בפרט, על פי נתוני מפקד האוכלוסין, חלק המבוגרים (המגיעים לגיל עשרים וחמש) שסיימו את כיתה י”ב השתנה באופן דרמטי במהלך המאה (מצג 1).

אכן, אם נבחן את התפלגות גיל המוות של נשים לבנות בשנת 1990, חצי מכל מקרי המוות התרחשו בקרב נשים שנולדו בין 1903 ל -1921 – קבוצות בהן שיעורי סיום התיכון היו בממוצע 45 אחוזים. עד שנת 2008 מחצית מכלל מקרי המוות התרחשו בקרב נשים לבנות שנולדו בין 1919 ל -1937 – קבוצות שבהן שיעורי סיום התיכון היו בממוצע 63 אחוזים. המגמות בגיל המוות ושיעורי הסיום בקרב גברים לבנים מראים דפוסים דומים. ההבדל בהרכב האוכלוסייה עם ההשכלה פחות מתיכון בשנת 1990 בהשוואה לשנת 2008 (שהיו 55 האחוזים התחתונים באוכלוסייה בשנת 1990 אך 37 אחוזים התחתונים בשנת 2008) אומר על כך שזה עלול להטעות לפרש את תוצאות המחקר כאילו אלה היו קבוצות זהות. סימולציות אחרונות מאת Jennifer Dowd  ו- Amar Hamoudi  מבהירות את הנקודה הזו: אם עושים סימולציה של טבלאות אורך חיים בהנחות סבירות, כולל עלייה בהישגי השכלה על פני קבוצות רצופות, ניתן לקבל את הדפוסים שנצפו על ידי Olshansky ועמיתים ו- Montez ועמיתים, אפילו כאשר כל הקבוצות בנתונים המדומים חווו עלייה בתוחלת החיים.

השלמנו את הסימולציות הללו באופן אמפירי. שימוש באותם נתונים שבהם השתמש Olshansky

ועמיתים, מיינו גברים ונשים לפי השגים בהשכלה לפי דרגה יחסית בתוך קבוצות הלידה שלהם. מצאנו עדויות מתונות יותר מאשר חוקרים קודמים לכך שלנשים לבנות ברבעון התחתון של התפלגות ההשכלה הייתה תוחלת חיים קצרה יותר בשנת 2010 ממה שהיה בשנת 1990. לא מצאנו שום ראיות לירידה אצל גברים לבנים או גברים שחורים או נשים שחורות. עם זאת, קבוצות אוכלוסייה במעמד חברתי-כלכלי נמוך, במיוחד נשים, לא מתקדמים באופן שווה, אם בכלל, בתוחלת חיים.

נתונים ושיטות

בעקבות Olshansky ועמיתיו ניתחנו נתונים מקבצים לשימוש ציבורי Multiple Cause of Death, המכילים ברמה אישית מידע על מוות בארצות הברית, כולל סיבות למוות, גיל, מגדר, גזע, אתניות, השגי השכלה ומצב משפחתי. להעריך את האוכלוסייה בסיכון למוות בעזרת אותם משתנים (איכותיים) השתמשנו בנתונים עבור תושבי ארה”ב שנאספו על ידי Census Bureau. ראו את הנספח המקוון לפרטים בחישובים האלה.

ראשית, השתמשנו באותה גישה אנליטית כמו Olshansky ועמיתיו כדי להבטיח שאנחנו יכולים לשכפל את הממצאים שלהם. לאחר מכן, מיינו את ההשכלה במונחים של דרגות יחסיות בהתפלגות כוללת לכל קבוצה, במקום מיון לפי תעודות או מספר שנות לימוד. בעזרת נתוני המפקד הערכנו את האחוזון עשרים וחמישה אחוז של הישגי ההשכלה לכל אחד מקבוצת הלידה לפי גזע ומגדר (מצג 1 בנספח). בעזרת נקודות חתך אלה השתמשנו בהשכלה כפי שדווח בתעודת המוות לחשב מגמות בשיעורי התמותה בין 1990 ו -2010 לאלה שנמצאים ברבעון התחתון של התפלגות ההשכלה בקבוצות לידה.

תוצאות המחקר

כשהשתמשנו בגישה לסיווג חסרון חינוכי של חוקרים קודמים, מצאנו, כמו גם הם, ירידה דרמטית של הסתברות הישרדות בקרב לבנים עם ההשכלה פחות מבית ספר תיכון. גילינו שאם שיעורי התמותה הספציפיים לגיל שנצפו בשנת 1990, נשמרו לאורך כל חייה, לאישה לבנה בת עשרים וחמש עם השכלה פחות מבית ספר תיכון, הייתה ההסתברות 40.9 אחוז לשרוד עד גיל שמונים וחמש (מצג 2). תחת השיעורים שנצפו בשנת 2010 היו לאותה אישה רק 31.4 אחוז הסתברות לשרוד לגיל שמונים וחמש. גבר לבן בן עשרים וחמש עם פחות מחינוך שהיה בתיכון 17.6 אחוז ההסתברות לשרוד לגיל שמונים וחמישה בהתבסס על שיעורים שנצפו בשנת 1990. תחת השיעורים שנצפו בשנת 2010, הייתה לאותה אישה ההסתברות רק 16.7 אחוז לשרוד לגיל שמונים וחמש (מוצג 3).

גם בקנה אחד עם המחקרים הקודמים, מצאנו שנשים שחורות וגברים שחורות לא הראו את אותם דפוסים (נספח מצגים 3 ו -4) . בקרב בעלי השכלה פחות מתיכונית, שחורים זכו בחיים ארוכים יותר בין 1990 ל -2010 יחסית לבנים; עם זאת, לשחורים עם רמות השכלה גבוהות יותר לא היה יתרון יחסי. בשילוב עם שיעורי הישגי השכלה בקרב שחורים נמוכים יחסית ללבנים, פירוש התמדת הפער ברמות גבוהות של השכלה, בממוצע, הוא שתוחלת חיים של שחורים נותרה נמוכה מאשר של לבנים לאורך כל התקופה.

כמדד מסכם לתוצאות אלה אנו חישבנו תוחלת החיים בעזרת עקומי ההישרדות המשוערת. מספר השנים הצפויות של החיים בין הגילאים עשרים וחמש ושמונים וחמש עלו למרבית הקבוצות אך ירדו ב -2.2 שנים בקרב גברים לבנים וב – 3.9 שנים לנשים לבנות עם השכלה פחות מתיכונית (נספח, מצג 5).

עם זאת, כאשר שקלנו שיעורי תמותה לפי דרגת הרבעון בהשגי השכלה, הופיעה תמונה אחרת. בנספח במצג 1 מוצגים גבולות תחתון המגדירים את הרבעון התחתון כפי שחושב מנתוני מפקד ההשכלה שנאספו עבור כל קבוצת לידה כשהיו בגילאי 25-35. מצאנו כי לנשים לבנות ברבעון התחתון לא היו שינוים ניכרים בהסתברות ההישרדות מ-1990 עד 2010 עד גיל שישים וחמש אך הייתה ירידה מסוימת בשיעורי ההישרדות בגילאים מבוגרים (מצג 4). לעומת זאת, לנשים בשלושת הרבעונים הראשונים הייתה עלייה בהסתברות ההישרדות מ-1990 עד 2010 לכל גיל. עבור גברים לבנים, הרבעון התחתון הציג עלייה קלה בהסתברות הישרדות דרך גיל אמצע החיים, אם כי עקומות 1990 ו- 2010 מונחות פחות או יותר על גבי זה לזה, שאומר על יציבות (מצג 5). לעומת זאת, בשלושת הרבעונים הראשונים היה גידול הסתברות ההישרדות בין 1990 ל 2010.

מצג 1. אחוז מבוגרים שסיימו כיתה 12, לפי גזע, מגדר, ושנת לידה, 1905-85

מקור חישובים של המחברים המבוססים על נתוני מפקד אוכלוסין. הערה “לבן” מתיחס לגברים ונשים לבנים לא-הספנים.

לסכם תזוזות בעקומים ההישרדות במדד יחיד חישבנו את תוחלת החיים (נספח מצג 7). אמנם עליות בתוחלת החיים בין 1990 ל -2010 ברורות לגברים לבנים, גברים שחורים ונשים שחורות בכל רבעונים של השכלה, האומדים שלנו כן אומרים על כך שלנשים לבנות ברבעון התחתון של השכלה הייתה ירידה קלה (1.2 שנים) בהשוואה לירידה  ב- 3.9 שנים מבוססת על המדד של השכלה נמוכה מתיכונית. לגברים לבנים ברבעון התחתון הייתה עליה 0.4 שנה בהשוואה לירידה 2.2 שנה מבוססת על המדד הזה. לבנים ב- 75% עליונים בהתפלגות ההשכלה הוסיפו 1.2 שנים לנשים ו- 2.8 שנים לגברים. בתאום עם ספרות קיימת, אנו רואים כי עדויות ברורות של אי-שוויון הולך וגדל בהסתברות השרדות בין אלה בתחתית לאלה למעלה בהתפלגות ההשכלה.

מצג 2. עקומי השרדות לנשים לבנות עם השכלה פחות מתיכונית, בהשוואה לבוגרות לבנות של מכללות, לפי גיל, 1990 ו-2010

מקור חישובים של המחברים המבוססים על נתוני National Vital Statistics System Multiple Cause of Death. הערה “לבן” מתיחס לגברים ונשים לבנים לא-הספנים.

מצג 3. עקומי השרדות לגברים לבנים עם השכלה פחות מתיכונית, בהשוואה לבוגרי לבנים של מכללות, לפי גיל, 1990 ו-2010

מקור חישובים של המחברים המבוססים על נתוני National Vital Statistics System Multiple Cause of Death. הערה “לבן” מתיחס לגברים ונשים לבנים לא-הספנים.

דיון

בין 19990 ל- 2010, לנשים לבנות בעמדה חברתית-כלכלית נמוכה ומבוגרות מ- 65, הייתה ירידה מתונה בתוחלת חיים. עם זאת אנו מוצאים מעט ראיות התומכות במסקנה שכל קבוצה של לבנים או שחורים באוכלוסייה סבלה מירידה דרמטית בתוחלת חיים. העובדה שניתחנו את אותם נתונים כמו Olshansky ועמיתיו, והיו מסוגלים לשכפל את הממצאים שלהם לפני ששקלנו את ההשערה החלופית שלנו, תומכת בפרשנות כי המסקנה שלהם, שפורסמה הרבה, על ירידה דרמטית בתוחלת חיים לקבוצות מסוימות, הייתה מטעה, ככל הנראה בגלל קבוצת אנשים במעמד חלש או אלה  שנבחרים לא נכון עם ההשכלה פחות מתיכון, בין 1990 ל -2010. התמקדות על שיעורי תמותה של אנשים עם ההשכלה פחות מבית ספר תיכון במשך תקופה של עשרים שנה, פירושו להסתכל על קבוצה שונה, מתכווצת, ויותר ויותר פגיעה בכל שנה.

בתאום עם מחקרים קודמים, מצאנו כי לגברים ונשים שחורים ולבנים בכל הגילאים בקמה התחתון של התפלגות ההשכלה יש פחות ציפיות לתוחלת חיים במונחים יחסיים. בדומה לממצאים האחרונים בנושא הפער בתוצאות כלכליות, נראה כי התמותה גם היא במגמה לעבר אי-שוויון גדול יותר.

יציבות הממצאים שלנו נתמכת על ידי ניתוחים אחרונים אחרים בשיטות שונות ונתונים. הנתונים שגם Olshansky ועמיתים וגם אנו השתמשנו כללו נתונים מתואמים חשובים סטטיסטיים ונתוני מפקד המכווצים לפי גיל, מגדר, גזע, והשגי השכלה. כפי שנרחיב בנספח, התאמה כזו יכולה להוביל להערכת חוסר של שיעורי התמותה בקרב אנשים עם השכלה פחות מתיכון בכל נקודה בודדת בזמן. עם זאת, איננו יודעים שום סיבה או ראיות המצביעות על כך שגודל ההטיה הזו השתנה עם הזמן.

חוקרים אחרים השתמשו בנתונים תואמים באופן פרטני של סקר ונתונים מנהליים. השיטה הזו מאפשרת למנוע בעיית חוסר ההתאמה הפוטנציאלית של נתונים מכווצים ומאפשרת מדידה יותר קונסיסטנטית של השכלה למשך הזמן ובאזורים גיאוגרפיים; עם זאת, גודל המדגמים קטן הרבה יותר מאשר בקבצי Multiple  Cause of Death בהם השתמשנו, ובסקרים אותם ניתחנו, לא היו נתונים ממוסדים, כמו שזה היה בנתונים שלנו. העובדה שחוקרים באמצעות מדגמי נתונים שונים השיגו ממצאים דומים מראה כי ממצאים אלו אינם פשוט עובדות הקשורות לנתונים בהם השתמשו אך משקפים שינויים בפועל בתופעת התמותה.

מצג 4. עקומי השרדות לנשים לבנות, לפי גיל ודרגת רבעון בהשגי השכלה, 1990 ו-2010

מקור חישובים של המחברים המבוססים על נתוני National Vital Statistics System Multiple Cause of Death. הערה “לבן” מתיחס לגברים ונשים לבנים לא-הספנים.

ואילו הירידות הגדולות בתוחלת חיים אשר נצפו אצל אנשים עם השכלה פחות מבית ספר תיכון נראות כתוצאה מנסיבות חברתיות שליליות מאוד שבהם קשה להאמין, ירידות וסטגנציה מתונות יותר אותם ראינו הן יציבות ומטרידות. בעוד שחלק מהחוקרים הציעו שלשינויים בהשמנת יתר ובעישון יש תפקיד חשוב, אנו מניחים כי התרומה של התנהגות בריאותית אישית יכולה להיות מוערכת יתר. העדויות של השפעת השמנת יתר ועישון על תמותה הן לפחות מעורבות. חוקרים שבחנו ישירות את תפקיד העישון העריכו כי ירידה בהדרגה בעישון בקרב נשים בעלות מעמד חברתי-כלכלי גבוה יכולה להוות חלק קטן בלבד של הפער ההולך וגדל בין קבוצות גבוהות יותר ונמוכות יותר. עם זאת, זה נראה פחות סביר שהתנהגות העישון יכולה להסביר עלייה שיעורי התמותה בקרב פחות משכילים. החישובים שלנו באמצעות נתונים משנת 1991 ו- National Health  Interview Surveys משנת 2010 הראו שינוי קטן בחלק של נשים לבנות פחות משכילות המדווחות שעישנו פעם.

מצג 5. עקומי השרדות לגברים לבנים, לפי גיל ודרגת רבעון בהשגי השכלה, 1990 ו-2010

מקור חישובים של המחברים המבוססים על נתוני National Vital Statistics System Multiple Cause of Death. הערה “לבן” מתיחס לגברים ונשים לבנים לא-הספנים.

כאשר ההשפעה של סיכונים התנהגותיים אישיים על אי-שוויון בבריאות האוכלוסייה הייתה מוערכת יתר מדי, התפקיד של ממדים חברתיים באי-שוויון היה נתפס בפשטות יתר. שכר ריאלי נשחק למעמד העובדים ומעמד הבינוני בעשורים האחרונים, עם אי-שוויון בהכנסה, עושר והשכלה הולך וגדל לרמות חסרות תקדים. יש ראיות חזקות כי הגישה למשאבים כלכליים ולהשכלה משפרת את הבריאות. שאלות על משאבים חומריים והישגים אקדמיים הם רק חלק מהסיפור, ומחקרים חברתיים אחרים מוכיחים כי סביבת מגורים ועבודה עבור אוכלוסיות עם הכנסה נמוכה חשובות בחשיפה לסטרס המזיק לבריאות. שיטות מעורבבות ההולכות וגדלות, ומחקר בין-תחומי מדגישים איך חסרונות חברתיות עשויות לעורר את ההפעלה החוזרת של תהליכי לחץ פיזיולוגיים, וכתוצאה, השפעות על בריאות ותמותה של האוכלוסייה. חשיפה חוזרת או כרונית להורמוני לחץ גורם לבלאי

של מערכות גוף (עומס allostatic) ומגביר רגישות למחלות זיהומיות; תחילה מוקדמת של מחלות כרוניות כמו יתר לחץ דם, סוכרת, השמנה חולנית ותסמונת מטבולית; גם כן הפרעות במצב הרוח, מגבלות תפקודית, מואצות הזדקנות ומוות עודף . עדות לכך תועדה היטב בארצות הברית עבור השחורים לעומת ללבנים, בממוצע, ובקרב העניים הלבנים הכפריים והעירוניים בהשוואה לממוצעים לבנים בארה”ב.

השלכות למדיניות

העדות החזקה לכך שתוחלת החיים לא גדלה בקרב חלקים מאוכלוסיית ארה”ב בעמדה חברתי-כלכלי נמוכה, ושפערים בתוחלת החיים בין קבוצות חברתיות-כלכליות הנמוכות והגבוהות התרחבו, נותן מידע לגישות ועדיפויות בתחום החברה ובתחום מדיניות הבריאות. כך למשל, עליה בגיל הפרישה הנורמטיבית נדונה לעיתים קרובות כרפורמה במערכת ביטוח לאומי, ויש הטוענים לעליה בגיל הזכאות ב- Medicare להפגת לחץ כלכלי על המערכת. ממצאים שלנו מדגישים כי ביסוס החלטות מדיניות על עליה בתוחלת חיים עבור האוכלוסייה בארה”ב זה לא דרך שוויונית כדי לשקול רפורמות במדיניות כזו, וההשפעות יכולות להיות רגרסיביות.

באופן גלובלי יותר, עם הפרסום הממשלתי בכל עשור של יעדי Healthy People בתחום הבריאות הלאומי, המטרה של הקטנת הפערים בבריאות מקבלת אישור מחדש.

 כאמור ב- Healthy People 2020 האחרון: “במהלך בשני העשורים האחרונים, אחד מכללי הבריאות של Healthy People 2000 הפחתה בפערי הבריאו בין אמריקאים. ב- Healthy People 2010, זה היה לחסל, ולא רק להפחית, את פערי הבריאות. ב- Healthy People  2020 המטרה הזו הורחב עוד יותר: להשיג שוויון בבריאות, לבטל פערים ולשפר בריאות בכל הקבוצות. “

מחקרים שמצאו בעקביות שאי השוויון הבריאותי נמשך ואף עולה, אישרו את אי העמידה ביעדים חשובים אלה ומעלים את השאלה: מה צריך לעשות באופן שונה?

מחקרים על מגמות בגורמים של פערי תמותה מציעים כי אי התייחסות נאותה לשיעורים מוגזמים של מחלה מורכבת וכרונית בקרב מבוגרים בגיל הפוריות ובגיל העבודה באזורי העוני הגבוה הגבילו את המידה שבה יש התקדמות בהפחתת עודף התמותה. הבדלים באוכלוסייה בהתחלה המוקדמת של מחלות כרוניות הנראות בקבוצות חברתי-כלכליות נמוכות הם התוצאה מתנאי חיים שונים באופן איכותי, חשיפה למתחי לחץ, וגישה לא שווה למשאבי ההתמודדות. גישות סטנדרטיות לקידום בריאות האוכלוסייה שמו דגש כבד על שיפור טיפולים קליניים והתערבויות בהתנהגות בריאותית אישית. הנסיון הגרוע של ארה”ב אומר על כך שיש הגישות הסטנדרטיות הללו בלבד לא היו יעילות במשימה (הבריאות הציבורי).

הגברת תשומת הלב למדיניות קידום סביבות פיזיות בריאות, המאפשרת גם התנהגות בריאה – למשל, הבטחת גישה לחנויות מכולת ולמועדוני כושר בטוחים בכל השכונות – מהווה שיפור חיובי לסדר היום של אורח החיים הבריא . כך גם הנגישות המתרחבת לביטוח בריאות באמצעות Affordable Care Act היא צעד חיובי. עם זאת, אם האומה מחויבת לשוויון בבריאות, מצויינים צעדים נוספים ליישור טוב יותר של תוכן המדיניות עם יעדי בריאות הציבור הלאומית.

ראשית, בתחום שירותי הבריאות, המחקרים מצביעים על בתי חולים ברשתות הבטיחות, הידלדלים במספרם, שאינם מצוידים להתמודד עם סוגיות בריאותיות מורכבות, כחשובים לתרומה לחוסר השוויון בבריאות. הספקת שירותי בריאות חייבת להתייחס תערובת מחלות מורכבות וכרוניות הטיפוסיות למאה העשרים ואחת, באופן כללי, ולתערובת מחלות ספציפיות לאוכלוסייה וגיאוגרפיה, בפרט. עדיפות דרכים להבטיח ששירותי בריאות תואמים היטב ונגישים לעניים באזור בו הם גרים, היא חיונית.

שנית, מחקרים מצביעים על כך שאי שוויון הולך וגובר בעלייה בתוחלת החיים הוא פונקציה של גישה דיפרנציאלית להתקדמות בידע אפידמיולוגית וחדשנות טכנולוגית. כל עוד הקצאת טכנולוגיות ביו-רפואיות חדשות מעדיפה את אלה עם הכיסים העמוקים ביותר ועם האפשרויות הבריאותיות הנדיבות ביותר, הפערים בבריאות עשויים להתבצר ולהמשיך לצמוח . צריך לפתח וליישם אג’נדה מפורשת של שוויון והפצה של טכנולוגיות רפואיות חדשות, טיפולים תרופתיים ופיתוחים ברפואה מדייקת.

שלישית, למרות שיוזמות מדעיות לשיפור הרפואה המדייקת גדלות וממומנות היטב, ויכולות , כפי שאמרו לאחרונה כמה פרשנים, ” בסופו של דבר עושות תרומות קריטיות למערכת צרה של תנאים שהם בעיקר נקבעים גנטית”, ההסכמה הגוברת היא שהם לא יעסקו בפערי בריאות האוכלוסייה. עם זאת, כאשר משתמשים במשאבים עצומים במאמצים האלה, המימון של  

Health  National Institutes of  לבריאות הציבור והאוכלוסייה צנח. המחקר מבוסס חברתית, עם שיטות מעורבות, ומבוסס על השתתפות קהילה, יכול לספק פתרונות גורמי לחץ בקבוצות חברתיות-כלכליות  נמוכות, שאינן מוכרים למקבלי מדיניות רבים. בתאום עם קידום סדר היום של שוויון בריאותי, ניתן להשיג איזון טוב יותר של מימון המחקר בין רפואה מדייקת לבין מחקר בריאות האוכלוסייה.

מסקנה

ראיות יציבות מפריכות את הטענה שקיימת ירידה דרמטית בתוחלת חיים לכל קבוצת מגדר-גזע בארצות הברית בעשורים האחרונים. כאשר לא מתרחשים שום אירועים דרמטיים בסדר גודל שהיה אומר על קיום ירידה מדאיגה, עדויות יותר מתונות על ירידה אצל נשים לבנות במעמד חברתי-כלכלי נמוך והתבצרות או אפילו צמיחה של אי-שוויונים בתוחלת חיים בקבוצות גזע-מגדר וחברתי-כלכליות אחרות, מאותתות תהליכים כרוניים וחתרניים. אנו ממליצים להתבסס על בסיס רחב יותר של פתרונות מבוססי ראיות ולא רק על שינוי התנהגות אישית או ביטוח בריאות אוניברסלית, בכדי לפתח וליישם סדר יום מוצלח של מדיניות בריאות שוויונית.

הערות