Childhood trauma, dissociation, and the internal eating disorder voice

טראומת ילדות, דיסוציאציה, ו’קול’ הפרעת האכילה הפנימית

Matthew Pugh, Glenn Waller, & Mirko Esposito

תקציר

אנשים רבים המאובחנים כסובלים מהפרעות אכילה מתארים את ההפרעה שלהם כמוצגת על ידי ‘קול’ פנימי. בהתאם למודלים קוגניטיביים של שמיעה קולית, מחקרים קודמים זיהו קשרים בין הערכות קוליות לבין אכילת פסיכופתולוגיה באנורקסיה נרבוזה.
האם ממצאים אלה כוללים תת-סוגים אחרים להפרעות אכילה – נותרים לא ידועים. גם האטיולוגיה של קול הפרעת האכילה הפנימית נותרה לא ברורה. מודלים דיסוציאטיביים-טראומטיים של שמיעה קולית, המקשרים חוויות כאלה לחומר מפושט שמקורם באירועים טראומטיים מוקדמים, עשויים להיות רלוונטיים גם לקבוצות של הפרעות אכילה. כדי לקבוע אם מודלים קוגניטיביים של טראומה ושמיעה קולית חלים על תת-סוגים של הפרעות אכילה,
85 אנשים אשר עמדו בקריטריונים של ICD-10 להפרעת אכילה, השלימו מדדי דיווח עצמי בנוגע לקוגניציות של הפרעות אכילה, הערכות קוליות, טראומת ילדות ודיסוציאציה. נמצא כי הכוח היחסי של קול הפרעת האכילה נקשר בחיוב לחוויות של התעללות רגשית בילדות, ומערכת יחסים זו תווכה בחלקה על ידי דיסוציאציה.
בנוסף, קולות של הפרעות אכילה שהוערכו כבעלי עוצמה ומיטיב ניבאו עמדות שליליות יותר כלפי אכילה על פני קבוצות אבחנות, אך לא היו קשורים להתנהגויות או משקל לא תקין של אכילה. ממצאים אלה מצביעים על כך שקול הפרעת האכילה ממלא תפקיד משמעותי בפתולוגיית האכילה בין אבחונים וכי חוויה זו עשויה להיות קשורה, בחלקה, לחוויות התעללות בילדות.
השלכות טיפוליות נדונות

1. הקדמה
אנשים הסובלים מהפרעות אכילה (( EDs מתייחסים לרוב ל”קול “פנימי של ההפרעה שלהם, אשר הוגדרה כ”פרשנות של אדם שני או שלישי על פעולות והשלכות הקשורות לאכילה, משקל וצורה” (Pugh & Waller, 2016 , עמ ‘622). דיווחו על חוויות כאלה בכמה מהתיאורים הפסיכותרפויטיים המוקדמים ביותר של אכילה מופרעת (Bruch, 1978; דייויס, 1991) וכיום הם מהווים תחום צומח למחקר. ההערכה בשכיחות קול הפרעת האכילה (EDV) נע בין 33.3% (אנורקסיה נרבוזה [AN] בלבד) (Wentz, Gillberg, Gillberg & Råstam, 2001) ל- 96.2% (דגימות ED מעורבות) (Noordenbos & van Geest, 2017). בהתייחס לפנומנולוגיה, EDV בודדים כמעט מנוסים על ידי אנשים, אף כי שני גורמים רבים שאינם נדירים (Noordenbos, 2017) בדרך כלל, ה- EDV נחווה כמי שנוצר באופן פנימי (משקף מחדש את המחשבות והרגשות של האדם כלפי צורה, משקל ואכילה) ועם זאת נבדלים באופן פנומנולוגי מהעצמי (Pugh, 2016).
עם זאת, במיעוט המקרים, ה- EDV מתואר כמקור חיצוני (למשל, קלי, קמאלי, וברנן, 2004). בהשתקפות במודלים רציפים של שמיעה קולית (Baumeister, Sedgwick, Howes, & Peters, 2017; Bentall, 2003; Johns & (van Os, 2001),  תצפיות אלה מצביעות על כך ש- EDV עשוי להתקיים בנקודות שונות בין הקטבים של הדיבור הפנימי לבין ‘ הזיות שמיעתיות אמיתיות’.

אף על פי שהוזכרו ב- EDV בהרבה מאוד תיאורים ראשוניים של אנשים EDs)למשל Woolf, (2012, מחקר מוגבל בדק ישירות תופעה זו. מחקרים איכותניים (Duncan, Sebar, & Lee, 2015; Higbed & Fox, 2010; Jenkins & Ogden, 2012; Tierney & Fox, 2010, 2011) ) מצביעים על התקדמות כמו שלב באופן בו ה- EDV נחווה וקשור אליו (Pugh, 2018). ) אנשים רבים מתארים את ה- EDV כנוכחות חיובית בשלבים המוקדמים של מחלה וככאלה שממלאים פונקציות מוערכות, כגון מתן נוחות והנחיית קבלת החלטות (‘כיוון’). עם זאת, עם הזמן, ה- EDV נוטה לאמץ פרסונה עוינת יותר, כפייה ושולטת יותר (‘שליטה’), וכתוצאה מכך תחושות של לכידה ושעבוד (‘הפחתה’). עבור אנשים מסוימים זה עשוי בסופו של דבר להקפיץ את ההתנגדות לקול Defence’)  ) ולהוביל לשחזור של אוטונומיה והתאוששות (‘Deliverance’). ) למרבה הצער, שינוי הקשר של האדם עם ה- EDV עשוי להביא גם להעלות את תחושת בדידות ופחדים מפני הישנות (‘אי שקט’). במסגרת זו נראה כי שינויים באופן שבו אנשים קשורים ל- EDV משקפים את השלבים הטרסטורטיים של שינוי (Prochaska, DiClemente, &  (Norcross, 1992) ומשתף כמה קווי דמיון עם השינויים הזמניים בשמיעת הקול וההתייחסות שנצפו בקבוצות קליניות אחרות ( דה ג’אגר ואח ‘, 2016).

מחקרים כמותיים מצביעים גם על כך שקולות פנימיים ממלאים תפקיד משמעותי ב- EDs. לדוגמא, ה- EDV נמצא קשור למספר משתנים קליניים ב- AN כולל חומרת הירידה במשקל, עמדות שליליות כלפי מזון, משך זמן מחלה ושימוש בהתנהגויות מפצות כגון פעילות גופנית יתר (Pugh & Waller, 2016, 2017). בקבוצות ED מעורבות קולות פנימיים ביקורתיים נקשרו בהערכה עצמית ירודה ועמדות יותר לא תפקודיות כלפי צורה, משקל ואכילה
(Noordenbos, Aliakbari, & Campbell, 2014). יתרה מזאת, אנשים שחווים EDS נוטים לחוות קולות פנימיים תכופים ומציקים יותר מאשר קבוצות לא קליניות (Noordenbos & van Geest, 2017).

בעוד שמחקרים מראים ש- EDV קשור להפרעת אכילה מקורם ההתפתחותי של חוויות כאלה אינו ברור. על פי מודל דיסוציאציה לפי טראומה מוקדמת (TDM של השמעת קולות (Longden, Madill, & Waterman, 2012; Moskowitz, Read, Farrelly, Rudegeair, & (Williams, 2009, קולות פנימיים עשויים לייצג חומר קוגניטיבי מפורסם הנובע מאירועים טראומטיים מוקדמים החודרים למודעות  עקב תהליכים דיסוציאטיביים. באופן זה קולות פנימיים יכולים לייצג התגלמות משמעותית של אירועים טראומטיים וקונפליקטים בין-אישיים-מוקדמים (Corstens & Longden, 2013; Moskowitz & Corstens, 2008). בתמיכה במודל זה, חלק הולך וגדל של המחקר מצביע על כך שדיסוציאציה היא מתווכת אמינה בקשר שבין מצוקות בילדות ושמיעה קולית בפסיכוזה (למשל, קול, ניומן-טיילור וקנדי, 2016; Perona-Garcelán et al. , 2012; Varese, Barkus, & (Bentall, 2012

המחקר טרם קובע אם ה- TDM עשוי להכליל שמיעה קולית בקבוצות אחרות, אף כי תחולתה על EDS אכן מתקבלת על הדעת. במחקרים קודמים יש קשרים מזוהים בין פסיכופתולוגיה של אכילה לבין צורות שונות של טראומה מוקדמת (למשל, Caslini et al., 2016). באופן היסטורי, תשומת לב ניכרת הוקדשה לתפקיד הילדות (CSA) והתעללות מינית גופנית בילדות (CPA) בפתולוגיית האכילה, אשר שניהם מייצגים גורמי סיכון להתפתחות מחלות הפרעות קשב וריכוז (Fullerton, Wonderlich, & Gosnell, 1995; Pope & Hudson) , 1992; Welch & Fairburn, 1996). מחקרים עדכניים יותר הדגישו את התפקיד של התעללות רגשית בילדות (CEA) בקרב מחלות קשות. CEA הוגדר כ”התגובה הרגשית המתמשכת, החוזרת על עצמה, הבלתי הולמת לחוויית הקליטה של הילד והתנהגותו מלאת ההבעה הנלווית אליו. “(O’Hagan, 1995, עמ ‘456).

נושא שני למחקר מתייחס למנגנונים הסיבתיים העומדים בבסיס הקשר בין ה- EDV לפסיכופתולוגיה באכילה. על פי המודל הקוגניטיבי של הזיות שמיעתיות  (Birchwood & Chadwick, 1997; Chadwick & Birchwood, 1994), מצוקה קולית קשורה להערכות סובייקטיביות של אירועים כאלה. לדוגמה, קולות הנתפסים כמרושעים (כלומר בכוונה מזיקה) נקשרו לרמות גבוהות של דיכאון וחרדה, ואילו קולות המוערכים כמיטיביים.  (כלומר בכוונה שפירה) נוטים להיות מעורבים איתם (צ’אדוויק ובירצ’ווד, 1994). בנוגע לחוזק יחסי, קולות הנתפסים ככוחניים יותר מאשר עם שגיאות נפש גדולות (Gilbert et al., 2001) והן בסבירות מוגברת לפעול לפי פקודות (Birchwood et al., 2017).
מחקרים ראשוניים מראים כי הערכות קוליות מקיימות אינטראקציה עם פתולוגיה של אכילה בדוגמא. לדוגמא, EDV מוצאים ככוח מלא יותר מהעצמיות קשורים לעמדות לא בריאות יותר כלפי צורה, משקל ואכילה, בעוד שמדד מסת הגוף התחתון ( BMI) קשור לקולות שיש להם את המאפיינים הכפולים של להיות רשעים ועוצמתיים (Pugh & Waller, 2016).
למרות שתוצאות אלה מראות כי אמונות לגבי קולות משפיעות על אכילת פסיכופתולוגית ב- AN, לא ברור אם הם עשויים להכליל בכל מיני סוגים אחרים של אבחון ED.

CEA נראית אחת מהצורות הנפוצות ביותר להתעללות בילדים ופוגעת באופן פוטנציאלי ביותר
(Kent & Waller, 2000 O’Hagan, 1993). המחקר מראה כי CEA נפוצה במיוחד בקרב גורמי ה-EDS  (Grilo & Masheb, 2001; Kimber et al., 2017) ונראה שהיא סוג ההתעללות הקשור באופן הברור ביותר לאכילת פסיכופתולוגיה. (Fischer, Stojek, & Hartzell, 2010; Groleau et al., 2012; Kennedy, Ip, Samra, & Gorzalka, 2007; Kent & Waller, 2000). אף על פי שקשרים מזדמנים מדויקים בין CEA לפתולוגיה של אכילה נותרו לא ברורים, מודלים קוגניטיביים-התנהגותיים של פסיכופתולוגיה מרמזים כי התעללות רגשית מוקדמת, בעיקר מצד מטפלות, עלולה להתפתח בפיתוח אמונות ליבה שליליות לגבי העצמי, האחרים והעולם, אשר בתורם מגבירים את הפגיעות להפרעה פסיכולוגית בהמשך החיים. (באמצעות הערכה עצמית), כולל אכילה לא מופרעת (Kent & Waller, 2000).
דיסוציאציה נפוצה גם בכל מחלות ה- ED
(Farrington et al., 2002; Van IJzendoorn & Schuengel, 1996) הוכח כי הוא מתווך חלקית את הקשר בין התעללות רגשית לפתולוגיה של אכילה (Kent, Waller, & Dagnan, 1999; Kong & Bernstein, 2009).

מחקר חתך זה נועד לבחון האם מודלים קוגניטיביים וקשורים לטראומה של שמיעה קולית (Birchwood & Chadwick, 1997; Longdenetal., 2012) חלים על חוויות של EDV בכל סוגי המשנה של ED.
ההשערה הראשונה הייתה כי הערכות ה- EDV יהיו קשורות לפסיכופתולוגיה של אכילת טרנס. ההשערה השנייה הייתה שישנן הפרעות בתכונות EDV על פני אבחנות ED. ההשערה השלישית והמרכזית של מחקר זה הייתה כי הכוח הנתפס של ה- EDV יהיה קשור חיובי לחוויות של התעללות בילדים.   (כלומר התעללות רגשית בילדות), וכי קשר זה יתווך על ידי דיסוציאציה.

2. שיטה
2.1. אישור אתי
האישור למחקר זה התקבל מוועדת אתי המחקר הלאומית לשירותי הבריאות (NHS) בבריטניה (ID: 186963).
2.2. המשתתפים
המשתתפים היו 85 אנשים שגויסו ממרפאת ED של שירותי בריאות הציבור. כל קריטריונים של ICD-10 מלאו לאבחון ED. עשרים ושש (30.6%) עמדו בקריטריונים ל- AN, 30 (35.3%) עמדו בקריטריונים לבולימיה נרבוזה (BN), 21 (24.7%) עבור הפרעות הזנה ואכילה מפרט אחר (OSFED), ו -8 (9.4%) עבור בולמוס -הפרעת אכילה. שבעים ושמונה (91.8%) משתתפים היו נשים, והשאר גברים. הגיל הממוצע שלהם היה 30.5 שנים (SD = 11.6, טווח = 18–61). משך הזמן הממוצע של ה- ED שלהם היה כ 9.39 שנים (SD = 9.85). 74.1% מהמדגם היו ממוצא קווקזי.

2.3. תהליך
המשתתפים סיימו את מדדי המחקר בהערכתם או במהלך הטיפול.
נדרש זמן של -10-15 דקות להשלמתם. משקלם וגובהם של המשתתפים נשלפו מתיקי המקרה, אשר נרשמו על ידי קלינאים בשבוע שלפני איסוף הנתונים. המשתתפים מילאו שאלון דמוגרפי ביחס לגילם ומוצא האתניות שלהם יחד עם המדדים הסטנדרטיים הבאים.

2.4. אמצעים
2.4.1. שאלון בחינת הפרעות אכילה (EDE-Q, גרסה שש) (Fairburn, 2008) EDE-Q הוא מדד עצמי של 28 פריטים לפתולוגיה של אכילה. ה- EDE-Q מורכב מארבע תתי-סולמות המודדים קוגניציות של ED (דאגה למשקל, דאגת צורה, דאגה לאכילה והגבלה בתזונה) (למשל, תת-סולם המשנה לדאגה למשקל: “האם היה לך רצון עז לרדת במשקל?”).
מדדי המשנה משמשים לייצור ציון מורכב גלובלי.
התדרים של התנהגויות אכילה מופרעות (למשל פרקים של זלילה) במהלך 28 הימים האחרונים הם גם הוקלטו.
הציון העולמי שימש המדד המפתח לפתולוגיה של אכילה במחקר זה, בשילוב עם המדד להתנהגויות של הפרעות אכילה. ה- EDE-Q הוכיח תכונות פסיכומטריות מקובלות במדגמי ED, עם גורמי גישה ייחודיים, עקביות פנימית, אמינות בדיקה חוזרת ואימות קליני.
(ברג, פיטרסון, פרייז’ר, & Crow, 2012; Mond, Hay, Rodgers, Owen, & Beumont, 2004). במחקר זה, 22 הפריטים שתורמים לציון ה- EDE-Q העולמי היו בעלי אלפא של Cronbach של 0.949,
מה שמצביע על כך שהם מודדים מבנה אחיד.

2.4.2. סולם כוח קולי (VPDS)
(Birchwood, Meaden, Trower, Gilbert, and Plaistow, 2000) ה- VPDS הוא שאלון לדיווח עצמי של שבעה פריטים, המודד את הכוח הנתפס של קולות ביחס לעצמי תוך שימוש בשבעה סולמות דו-קוטביים (למשל, “אני הרבה יותר חזק מהקול שלי” עד “הקול שלי הרבה יותר חזק ממני “). השאלון מציג ציונים אטוטאליים הנעים בין 7 ל 35, כאשר ציון ההערכה הגבוה מורה על קול שנראה כי הוא חזק יותר חזק מהעצמי.
המדד הותאם למחקר זה על ידי החלפת המילה ‘קולות’ בקול ‘הפרעת אכילה’. ה- VPDS מדגים תכונות פסיכומטריות מקובלות בקרב חולים שאובחנו עם פסיכוזה (Birchwood et al., 2000) ועקביות פנימית נאותה בקרב אנשים המאובחנים עם AN (Cronbach’s alpha = 0.728; Pugh & Waller, 2016). במחקר זה היה ל- VPDS אלפא של קרונבאך של 0.749.

2.4.3. שאלון על אמונות קוליות

(BAVQ-R) (Chadwick, Lees, and Birchwood, 2000) ה- BAVQ-R הוא שאלון מתוקן בן 35 פריטים העוסקים בדוחות עצמיים המודד אמונות לגבי קולות (גומלי חסדים, רוע לב, כל-יכולים) ותגובות לקולות (מעורבות והתנגדות). רק במדדי האמונה נעשה שימוש במחקר זה. גמילות חסד (Cronbach’salphain מחקר זה = 0.834) מתייחס לאמונות כי קולות פנימיים הם שפירים (למשל, “הקול שלי רוצה לעזור לי”), הקול הרע (אלפא של Cronbach במחקר זה = 0.640) מתייחס לאמונות שקולות רודפים (למשל , “הקול שלי רוצה לפגוע בי”), וכל יכולת (האלפא של קרונבאך במחקר זה = 0.710) מתייחס לאמונות שקולות הם בעלי כל יכולת ושליטה (למשל, “נראה שהקול שלי יודע הכל עלי”). התגובות נרשמות בסולם של 4 נקודות (ציון 0-3), כאשר ציונים גבוהים יותר מצביעים על תמיכה טובה יותר באמונה. ה- BAVQ-R הותאם למחקר זה על ידי שינוי המונח ‘קולות’ ל’קול של הפרעת אכילה ‘. ה- BAVQ-R הוכיח תכונות פסיכומטריות קבילות במחקר שמיעה קולית (Chadwick, Lees et al., 2000; Chadwick, Sambrooke, Rasch, & Davies, 2000) ובמחקר EDV קודם (Noordenbos et al., 2014; Pugh & Waller , 2016).

2.4.4. סולם חוויות דיסוציאטיביות II – (DES-II) (Carlson & Putnam, 1993) ה- DES הוא סולם הדיווח העצמי בן 28 פריטים של תסמינים דיסוציאטיביים. המשתתפים מתבקשים לדרג באיזו תדירות חווה כל סימפטום בחיי היומיום בסולם של 0% –100% (למשל, “יש אנשים שיש להם ניסיון לחוות את עצמם במקום ואין להם מושג איך הם הגיעו לשם”). ה- DES-II מספק שלושה ציוני תת-סולם (אמנזיה דיסוציאטיבית, קליטה ומעורבות דמיונית, ודפרסונליזציה / derealization), למרות שרק הציון הכולל שימש במחקר זה. במחקר זה, סך הכל DES-II M. Pugh et al. התעללות בילדים & הזנחה 86 (2018) 197–205
הציון היה אלפא של קרונבאך של 0.956. הוא הוכיח תכונות פסיכומטריות נאותות במחקרים אחרים בנושא שמיעה קולית (Berry, Fleming, Wong, & Bucci, 2018).

שאלון טראומת ילדות (CTQ) (Bernstein and Fink, 1998) ה- CTQ הוא מדד עצמי של 28 פריטים של חוויות ילדות טראומטיות. השאלון מייצר חמש תתי-תווים: התעללות רגשית (אלפא של קרונבאך במחקר זה = 0.893), התעללות (אלפא = 0.960), התעללות גופנית (אלפא = 0.862), הזנחה רגשית (אלפא = 0.904) והזנחה גופנית (אלפא = 731).
פריטי ה- CTQ מתארים אירועי ילדות והמשתתפים מצביעים על מידת הנכונות של כל אחת מההצהרות בסולם ליקרט 5 נקודות
(למשל, “חשבתי שההורים שלי רוצים שלא הייתי נולד מעולם”). CTQ הוכיח תכונות פסיכומטריות טובות הן בקבוצות לא קליניות (Bernstein et al., 2003) וגם בקבוצת ED (Grilo & Mesheb, 2001).
2.4.6. תדירות ומצוקה קולית המשתתפים סיפקו דירוגים לגבי תדירות EDV שלהם ומצוקות קוליות. דירוגים נערכו בשני סולמות אנלוגיים חזותיים של 10 נקודות. ציון של 10 הצביע על קול שנחווה לעיתים קרובות מאוד בסולם הראשון (“אני חווה את קול הפרעת האכילה הפנימית שלי כל הזמן”) או שהיה מאוד מציק בסולם השני (“מצאתי את הקול הפנימי של הפרעת האכילה שלי מציק מאוד. ”).

2.5. ניתוחים
ההשערה הראשונה נבדקה באמצעות ניתוחי רגרסיה מרובים (שיטת כניסה סימולטנית) כדי לקבוע אם מאפייני הקול קשורים לפתולוגיה של אכילה. ניתוחים אלה נערכו עבור כל המדגם, אך חזרו על עצמם עבור קבוצת ה- AN בלבד, במקרה של דפוס ייחודי כלשהו של אסוציאציות בקרב חולים בתת משקל. השערה 2 נבדקה באמצעות סדרה של ANOVA-כיווניות (עם בדיקות HSD של פוסט-הוק טוקי) כדי להשוות ציונים במדדי ‘הקול’ בארבע קבוצות האבחון. לבסוף, ההשערה השלישית נבדקה בשיטת Baron and Kenny (1986) לבדיקת איקטציות תיווך במסגרת רגרסיה מרובה. שיטה זו נבחרה מכיוון שהיא יחסית שמרנית בהשוואה לשיטות bootstrapping. יש להכיר בכך שהוא לא בודק את הסיבתיות בתכנון חתך-כזה.

3. תוצאות
3.1. שיוך של מאפייני קול הפרעות אכילה עם תכונות של הפרעות אכילה
טבלה 1 מציגה את הקשר בין מאפייני ‘קול’ לפתולוגיה של ED (BMI; ציוני EDE-Q Global). בשני הניתוחים, עמדות האכילה (ציוני EDE-Q Global) היו קשורות לתכונות ה”קול “של ED באופן כללי. עבור הקבוצה כולה, רמות גבוהות יותר של כוח “קולי”, מיטיבות חסד וכול יכולות היו קשורות בנפרד לרמות גבוהות יותר של פתולוגיית אכילה. בשום ניתוח לא היו קשרים בין מאפייני ‘קול’ לבין BMI. עם זאת, לא נקשרו משתנים בלתי תלויים פרטניים לציון EDE-Q עבור חולי ה- AN, אולי בגלל ה- N הנמוך.

3.2. תופעות בין קבוצות אבחון במאפייני ‘קול’ של הפרעת אכילה
היו הבדלים בין קבוצתיים אמינים בשניים מציוני ה- BAVQ-R – רוע לב ואדיבות. ההבדלים הבולטים ביותר צפויים כי קבוצת BN דיווחה יחסית רמות גבוהות של ‘קול’ רוע לב,
בעוד שקבוצת OSFED דיווחה על רמות גבוהות יחסית של ‘קול’ חסד (לוח 2).

טבלה 1
ניתוחי רגרסיה מרובים המראים אסוציאציות של מאפייני ‘קול’ עם הפרעות אכילה עם מאפייני אכילה (אינדקס מסת הגוף [BMI]; עמדות אכילה [EDE-Q Global score]).
התוצאות מוצגות עבור כל הקבוצה (N = 85), ובנפרד לחולי אנורקסיה נרבוזה (N = 26).

3.3. קשר בין טראומת ילדות מדווחת ועוצמה קולית
נעשה שימוש בניתוח רגרסיה לינארי (כניסה סימולטנית) כדי לקבוע אם ארבע מאזני ה- CTQ היו קשורים לעוצמה ‘קולית’. היה אי-ספקט משמעותי בסך הכל (F [4,80] = 3.35; P = .014; R2 מותאם = 0.103), שהיה נובע מסולם CTQ יחיד – התעללות רגשית (t = 2.77; P = .007; beta = לא נכון, היסטוריה מצוינת של התעללות רגשית הייתה הנבא היחיד לחוזק הגדול יותר של כוח ‘קול’ של ED.
3.3.1.
תפקיד מתווך אפשרי לדיסוציאציה לאחר שקבע  שיש היסטוריה מדווחת של התעללות רגשית נקשרה בעוצמה ‘קולית’, נערכו ניתוחים נוספים בכדי לקבוע אם קשר זה עשוי להיות מתווך על ידי מתאם נפוץ לטראומה רגשית – דיסוציאציה (ציון DES מוחלט).

בחלק הראשון של הניתוח, הקשר בין  ניקוד CTQ-Emotional וכוח ‘קול’ נבדקו בנפרד (t = 3.36; P = .001; beta = 0.347). בשלב השני, נבדק הקשר בין סולם ה- CTQ-Emotional (משתנה עצמאי) לציון ה- DES הכולל (מתווך), באמצעות ניתוח רגרסיה. בהתאמה למודל בינוני, קשר זה היה חשוב
(F [1,83] = 7.72; P = .007; R2 מותאם = 0,075).
בחלק הבא של הניתוח, הוכח כי קיים קשר משמעותי בין ה- DES הכולל (המתווך) לבין המשתנה התלוי בכוח ‘קול’ (F [2,82] = 8.27; P = .005; R2 מותאם = 0.080). לבסוף, המתווך (DES-total) ומשתנה עצמאי (סולם CTQ-Emotional) נכנסו למשוואה בסדר זה כצעדים מאולצים (Baron & Kenny, 1986), כדי לקבוע אם התעללות רגשית בילדות שמרה על כל כוח הסבר לאחר שהוצע כלול מתווך לדיסוציאציה. כמו קודם, השלב הראשון של הניתוח הראה כי ניתוק היה קשור באופן משמעותי לכוח ‘קול’. בשלב השני, הציון CTQ-Emotional נותר משמעותי (t = 2.67; P = .009; beta = 0.284),
אך היה נמוך משמעותית מהמעלה. המבחן של סובל נעשה כדי לקבוע אם שינוי זה בשונות שהוסבר היה משמעותי. זה הראה כי כמות השונות בכוח ‘הקול’ שהוסבר על ידי המשתנה הבלתי תלוי הצטמצמה באופן משמעותי (z = 2.09; P = .037).

לסיכום, נתוני חתך זה תואמים מודל בו ניתוק הוא מתווך חלקי של הקשר בין התעללות רגשית מדווחת בילדות לבין רמה גבוהה יותר של כוח “קול” של ED.

4. דיון
על פי ההשערה, הממצאים שלנו הצביעו על כך שהעוצמה היחסית של ה- EDV קשורה לחוויות של התעללות רגשית בילדות,
אך לא טראומות מוקדמות אחרות, והקשר הזה תיווך חלקית על ידי דיסוציאציה. למיטב ידיעתנו, זהו המחקר הראשון שמבסס קשרים בין טראומת ילדות, דיסוציאציה וקולות פנימיים שאינם קליניים מלבד אנשים הסובלים מהפרעות פסיכוטיות. בנוסף, כוח קולי יחסית היה קשור לגישה לאכילה לא בריאה במדגם ED מעורב והיו רק הבדלים מוגבלים בין אבחנות ED. המטרה העיקרית של מחקר זה הייתה לבחון את הקשר בין טראומת ילדות לבין הכוח היחסי של ה- EDV. בתמיכה בהשערות שלנו, ובהתאם לדיווחים טראומטיים-דיסוציאטיביים של שמיעה קולית (Longden et al., 2012; Moskowitz, Mosquera, & Longden, 2017), כוח EDV היה קשור להתעללות רגשית בילדות, אך לא צורות אחרות של התעללות מוקדמת. ומערכת יחסים זו תיווכה בחלקה על ידי דיסוציאציה. מחקרים קודמים שבדקו את הקשרים בין טראומת ילדות, דיסוציאציה וצורות אחרות של פסיכופתולוגיה נטו להשתמש בכל אחד מהמדדים העולמיים של טראומה (Cole et al., 2016; Perona-Garcelán et al., 2010) או בדקו צורות של התעללות אחרת מאשר CEA. (Kilcommons & Morrison, 2005; Perona-Garcelán et al., 2012). כאשר CEA נכלל בניתוח זה, הוא הראה קשרים איתנים לפסיכופתולוגיה (Braehler et al., 2013; Schimmenti, 2017; Varese, Barkus et al., 2012; Varese, Smeets et al., 2012).

מדוע CEA, אך לא צורות אחרות של טראומת ילדות היו קשורות לכוח ,EDV במחקר זה ניתן להבין בדרכים שונות. מחקרים קודמים מראים כי CEA עשוי להיות סוג של התעללות הקשורה באופן הדוק ביותר להיבטים של פתולוגיית אכילה (Kent & Waller, 2000) וזה עשוי להרחיב את הקולות הפנימיים שדווחו על ידי אנשים הסובלים מ- EDS. בנוסף, EDV מתואר לעיתים קרובות כתוקפני, שולט וביקורתי מאוד (Tierney & Fox, 2010), ואולי משקף את חוויות הבריונות, הדחייה, ההשפלה והתוקפנות המילולית המאפיינת את ה- CEA. לאור זאת ניתן היה להבין את ה- EDV כהפנמה של חוויות פוגעות רגשית בתחילת החיים. בסך הכל ממצאים אלה מוסיפים לראיות ההולכות וגוברות כי מצוקה מוקדמת עשויה להיות קשורה להתפתחות חוויות קוליות בקרב אוכלוסיות קליניות.
(Hammersley et al., 2003; Read, Os, Morrison, & Ross, 2005; Varese, Barkus et al., 2012; Varese, Smeets et al., 2012). בנוסף, הם תומכים בהשערה כי קולות פנימיים נובעים מניתוק מאירועים פנימיים הקשורים לטראומה מוקדמת, אשר נחווים כזרים עקב תהליכים דיסוציאטיביים (Longden et al., 2012; Perona-Garcelán et al., 2012). זה יכול לרמז כי הקולות הפנימיים המדווחים ב- EDs מבוססים בחלקם על זיכרון (Smailes, Alderson-Day, Fernyhough, McCarthy-Jones, & Dodgson, 2015) וניתן להבין אותם במסגרת התפתחותית, בינאישית.

תוצאות המחקר מאששות גם ממצאים הנוגעים לקשר בין הערכות EDV לתכונות קוגניטיביות של אכילת פסיכופתולוגיה, ככל שקול פנימי חזק יותר היה קשור לעמדות אכילה שליליות יותר (Pugh & Waller, 2016, 2017).
גמילות חסדים קולית שנתפסה הייתה קשורה גם לקוגניציות אכילה פתולוגיות יותר. סיום זה מייצג סטייה ממחקר אחר בנושא שמיעה קולית, אשר קישר בין חסדנות קולית לפתולוגיה נמוכה יותר בקבוצות קליניות אחרות ובדיקות ביקורת (Sorrell, Hayward, & Meddings, 2010).
סביר להניח שישקף את האופי-הסינטוני של הפרעות אכילה עבור אנשים רבים הרואים בהפרעת האכילה היבט חיובי בחייהם. בדומה למחקרים קודמים של EDV, גם מאפייני הקול נמצאו כלא קשורים להתנהגויות ED (Pugh & Waller, 2017). עם זאת, בניגוד למחקרים קודמים יותר, מחקר, AN נמצאו אי-קשרים בין מאפייני הקול לבין BMI במדגם ED מעורב זה (Noordenbos & van Geest, 2017; Pugh & Waller, 2016). שונות זו עשויה להתייחס למספרם המצומצם יחסית של אנשים מתחת למשקל הגיוס למחקר הנוכחי. בממצאים אלה ממצאים אלה תומכים בהצעה כי מודלים קוגניטיביים של שמיעה קולית עשויים להיות רלוונטיים לקבוצות ED.

מבחינת וריאציה אבחנתית, נצפו הבדלים משמעותיים בהערכה EDV על פני כמה תת-סוגים של ED. בעוד התדירות, המצוקה והדומיננטיות הנתפסת של ה- EDV לא השתנו בין הקבוצות, אנשים שאובחנו עם BN נטו לחוות את ה- EDV שלהם כמרושע, בעוד שאנשים עם OSFED דיווחו על קול טוב יותר. שונות זו עשויה להיות מכיוון שאנשים עם BN נוטים לפרש את ה- ED שלהם בדרכים שליליות יותר מ- EDs אחרים (Serpell & Treasure, 2002), בעוד שאנשים עם OSFED מדווחים על פחות עומסים הקשורים ל- ED (Delinsky et al., 2011). הערכות חיוביות של ה- EDV עשויות להסביר בחלקן מדוע ניתן להפחית את המוכנות להתאוששות בקבוצות OSFED (Casasnovas et al., 2007).

בהתחשב באופי המקדים של מחקר זה, יש להכיר במספר מגבלות.
ראשית, המדגם שלנו היה בבחירה עצמית ומספר המשתתפים בכל קטגוריית אבחון היה קטן יחסית ולא אחיד, מה שהגביל את הכוח הסטטיסטי של הניתוח ואת ההכללות של התוצאות. ממצאים אלה מצריכים שכפול, אם כן, באמצעות קבוצת משתתפים גדולה יותר המורכבת מקבוצות אבחון תואמות באופן שווה. בעוד שהאבחונים הראשוניים של המשתתפים אושרו על ידי רופאים מפנים, הפרעות דיסוציאטיביות שיתופיות יחד לא הוערכו או לא הוחרגו. מחקרים עתידיים עשויים להועיל משילוב מכשירי אבחון וכלה בבקרה על מצבים מעורבבים פוטנציאליים.

שנית, טראומת ילדות נמדדה באמצעות שאלונים רטרוספקטיביים. מדדים של דיווח עצמי של התעללות בילדים טומנים בחובם סיכונים הכוללים זיכרונות לא מדויקים והטיות פרשניות מחדש (Longden et al., 2012), שעשויים להיות מורחבים על ידי גורמים ספציפיים ל- ED כמו רעב אקטיים.
מחקר זה נמדד גם מגוון מצומצם של מצוקות בילדות. צורות אחרות של טראומה מוקדמת כמו קרבן לחברים עשויות להיות גם קשורות ל- EDV. באופן אלטרנטיבי, יתכן ש- EDV קשור באופן ישיר ביותר לכרוניזם של שימוש או טראומות מרובות.
בהתחשב בכך שהרב-קורבנות הוא חיזוי חזק לשמיעה קולית בפסיכוזה (Schreier et al., 2009;  Varese, Barkus et al., 2012; Varese, Smeets et al., 2012), מחקר עתידי צריך לנסות לקבוע אם הטראומה מוקדמת מציגה השפעה דומה במינון ביחס לכוח הנתפס של ה- EDV והשפעתו על אכילה לא מפורעת.

שלישית, רק בציון ה- DES-II הגלובלי נעשה שימוש בניתוחים הסטטיסטיים. במחקר זה לא נבדקו סגנונות דיסוציאטיביים ספציפיים הקשורים לפתולוגיה של אכילה ושמיעה קולית כמו ספיגה (Cole et al., 2016; Everill, Waller, & Macdonald; 1995;).
אבל עשויים להיות מתווכים חזקים יותר. מחקר עתידי עשוי גם לנסות לקבוע אם גורמים אחרים הקשורים לטראומה ממלאים תפקיד מתווך במערכת היחסים בין כוח קולי להתעללות ב- EDs. אלה עשויים לכלול הימנעות ופיזור-טראומה (Hardy et al., 2016), השמועה הקשורה לטראומה ודיכוי מחשבות (Jones & Fernyhough, 2009), ואמונות סכמטיות שליליות שמקורן בהתעללות מוקדמת (Smith et al., 2006) .
רביעית, בעוד שהמדדים הקשורים לקול ששימשו במחקר זה הוכיחו תכונות פסיכומטריות נאותות בקבוצות AN, פחות ידוע כיצד הם מתפקדים בקבוצות אחרות עם הפרעות אכילה (למשל BN ו- OSFED). מחקר עתידי צריך לבסס את התכונות הפסיכומטריות הרחבות יותר של שאלונים אלה על פני תת-סוגים של   ED, כולל אמינותן לבדיקה חוזרת. יצוין גם כי המשתתפים במחקר זה גויסו בנקודות זמן שונות (כלומר בהערכה או במהלך טיפול פסיכולוגי), מה שהביא לידי ביטוי בממצאינו. בעוד שהטיפולים הפסיכולוגיים שנעשו על ידי המשתתפים במחקר זה לא כללו התערבויות הקשורות ל- EDV, מחקר עתידי יכול היה לשלוט על אינטראקציות אפשריות בין התערבות פסיכולוגית לציוני שאלונים על ידי גיוס משתתפים לפני התערבות טיפולית.

לבסוף, הקשר התיאומי והצלבת החתך של מחקר זה מגביל את ההסכמות לגבי סיבתיות. למרות שממצאי המחקר תואמים את ההשערה לפיה טראומה מוקדמת משפיעה על קולות פנימיים ב- EDs באמצעות דיסוציאציה, ניתן להניח הסברים אחרים.
לדוגמה, המצב הנפשי הנוכחי של המשתתפים או אכילה לא מופרעת עשויים להעלות את הסיכון למצבים דיסוציאטיביים, בזיכרון של טראומה בהשפעה,
או השפעה על חוויות שמיעה קולית (Varese, Barkus et al., 2012; Varese, Smeets et al., 2012).
מחקרים ארוכים יעזרו להבהיר את המחסומים. יהיה כדאי גם לבדוק את התועלת של שיטות הפעלת אתחול בבדיקת מודלים בינוניים כאלה, במיוחד מכיוון שהם עשויים להיות מורכבים יחסית.
לתוצאות המחקר יש השלכות על הטיפול. ראשית, הממצאים שלנו מראים כי הערכה לגבי טראומת ילדות מצוינת במקרים בהם מתוארים EDVs. לרוע המזל, אנשי מקצוע רבים אינם מצליחים לבדוק את ההתעללות בילדות בקבוצות בסיכון ותגובות לחשיפות יכולות להיות לא מספיקות (Young, Read, Barker-Collo, & Harrison, 2001). על הקלינאים לברר באופן שגרתי על אירועים טראומטיים מוקדמים בעבודה עם מחלות הפרעה, במיוחד אם אנשים מתארים חוויות מצוקה וחריגות כמו קולות פנימיים ביקורתיים. למרות שמטפלים עשויים להיות מיומנים לבחון צורות מסוימות של התעללות (למשל, התעללות מינית בילדות), יש להרחיב את החקירה כך שתכלול חוויות פוגעניות אחרות, כולל CEA. בנוסף, הקלינאים צריכים לזכור כי אנשים שחוו CEA עשויים שלא להתייחס אליהם כמי שעברו התעללות. בחינת חוויות כאלה דורשת דיון רגיש (Kent & Waller, 200

מבחינת הניסוח, הממצאים הנוכחיים מציעים כי גם התעללות ב- EDV וגם התעללות בילדים הם גורמים רלוונטיים (וקשורים פוטנציאליים) להנצחת פסיכופתולוגיה באכילה (Pugh & Waller, 2016, 2017; Pugh, 2016). פיתוח קשרים הסבריים בין מצוקות בילדות לבין EDV עשוי לעזור בהקשר של חוויות קוליות, לתמוך ביצירת משמעות ולהעצים העצמה אישית. מסגרות אפשריות למצב שמיעה קולית בהקשרים ביוגרפיים כוללות את גישת מאסטריכט (Romme & Escher, 2000), דיאלוג קולי ו”דיבור עם קולות “(Corstens, Longden, & May, 2012), ותמלול תמונות (Young, Klosko, & וויישר, 2003)
בנוסף, על ניסויים לקחת בחשבון כיצד אנשים חווים ומעריכים קולות פנימיים: EDVs הנתפסים כבעלי עוצמה, כל יכול, ומיטיב, נראה שיש להם השפעה מזיקה על עמדות הקשורות לאכילה.

באשר להתערבות, תוארו אסטרטגיות קוגניטיביות והתנהגותיות לבחינה מחודשת של הערכות קוליות לא מסתגלות (Byrne, Birchwood, Trower, & Meaden, 2007; Chadwick, Sambrooke et al., 2000; Meaden, Keen, Aston, Barton, &; בוצ’י, 2013).
גישות דיאלוגיות לעבודה עם קולות פנימיים (למשל גרינברג, רייס, ואליוט, 1996; הייוורד ופולר, 2010) עשויות גם להיות אמצעי אפקטיבי להתייחס להערכות קוליות, דינמיקה של קול שומע ואירועים טראומטיים-בינאישיים רלוונטיים. Pugh (2018) הציע לאחרונה גישה קוגניטיבית-התנהגותית להתייחסות לנושאים אלו ב- EDs, הכוללת התערבויות מוטיבציוניות (בניית מוטיבציה לשינוי מערכת היחסים של האדם עם ה- EDV), התערבויות דיאלוגיות (הצבת גבולות עם ה- EDV והאתגר של הוראות קוליות לא מסתגלות באמצעות עבודת כסא ומשחק תפקידים),
התערבויות בין אישיות (יצירת קשרים תומכים עם אחרים חיצוניים),
והתערבויות ברמת סכמה כמו תיוג לתמונות (שינוי אמונות ליבה שליליות, הקשורות לקול, הנובעות מחוויות פוגעות מוקדמות). עדיין זה לא נבדקרשמית. בהתחשב בכך שה- CEA נוטה להתרחש במערכות יחסים בין הורה לילד, טיפולים בחוויות קוליות עשויים להועיל גם מהתערבויות מערכתיות. התערבויות ממוקדות משפחתיות שמטרתן לשפר את סגנונות התקשורת הניבו תוצאות חיוביות ב- EDs ויכולות להיות רלוונטיות גם לעבודה עם EDV (Sepulveda et al., 2010). לבסוף, בהתחשב בכך שהדיסוציאציה הייתה קשורה לחוויות קוליות במדגם שלנו, התערבויות לניהול מצבים דיסוציאטיביים כמו הסחת דעת, קרקוע וטכניקות תודעה (Kennerley, 1996)  עשויות להועיל גם כן.

מימון
מחקר זה לא קיבל מענק ספציפי מגורמי מימון במגזר הציבורי, המסחרי או לא למטרות רווח.

.