מבוא אינטגרטיבי

חקר החרדה מתמקד, ברוב המקרים, במודלים של פחד. בשנים האחרונות ישנה התעניינות ברגשות אברסיביים נוספים, במיוחד תחושת הגועל, כגורמים המעורבים בהתפתחות ושימור של הפרעות חרדה שונות (Mason, & Richardson, 2010). למשל, נמצא כי תחושת הגועל מעורבת בפוביות מעכבישים ומיצורים חיים קטנים נוספים (De Jong & Muris, 2002). בנוסף, תחושת גועל מעורבת בפוביות דם, פציעה והזרקה (BII – blood-injury-injection) (Olatunji, Smits, Connolly, Willems, & Lohr, 2007) ובהפרעות אובססיביות כפייתיות (OCD – obsessive-compulsive disorder), במיוחד אלה הכרוכות בדאגה מזיהומים (Moretz & McKay, 2008). למשל, בהשוואה לנבדקים בריאים, נבדקים בעלי פוביות אלה מדווחים על רמות גבוהות יותר של רגישות לגועל כלפי גירויים המקושרים עם פוביות (Sawchuk, Lohr, Tolin, Lee, & Kleinknecht, 2000). מעבר לרמות גבוהות של גועל שחשים נבדקים אלה, תחושת גועל מקדימה, במקרים רבים, את תחושת הפחד (Mason, & Richardson, 2010).

מחקרים מראים כי מבחינה פיזיולוגית, פרטים בעלי פוביות שונות מפגינים תגובות ייחודיות לתחושות של סלידה וגם של פחד הנמדדות באמצעות מכשיר אלקטרומיוגרפיית פנים (EMG) (De Jong, Peters, & Vanderhallen, 2002). יתר על כן, פרדיגמות ניסוייות שהשתמשו במודלים של משוואות מבניות (Moretz & McKay, 2008) הוכיחו כי לגועל קשר ישיר עם בהפרעות אובססיביות כפייתיות, במיוחד מהסוג הכרוך בדאגה מזיהומים, שאינם קשורים באופן ישיר לתסמינים של חרדה. בנוסף, נמצא כי רמה מדווחת של גועל במהלך משימת הימנעות התנהגותית (BAT – behavioral avoidance task) מנבאת טוב יותר הימנעות מעכבישים, וזאת בהשוואה לרמות מדווחות של חרדה (Woody, McLean, & Klassen, 2005). לפיכך, מידת הגועל שחשים מעכבישים, למשל, עשויה לנבא את הסבירות לפוביית עכבישים (De Jong & Muris, 2002). בניגוד לכך, הסבירות לגרימת נזקים מעכבישים לא נמצאו כמנבאים יעילים לפוביית עכבישים (De Jong & Muris, 2002). לפיכך, מחקרים מראים כי תחושת הגועל הנה רלוונטית לשימור של הפרעות חרדה מסוימות.

לפי האמור לעיל, תחושת הגועל מהווה מרכיב חשוב בהפרעות חרדה. מחקרים מראים כי תחושת הגועל מניעה התנהגות של הימנעות (Rozin & Fallon, 1987). כך למשל, מייסון וריצ’רדון (Mason, & Richardson, 2010) מצאו כי מזון מקולקל אשר מעורר גועל גורם לפרט להימנע ממנו. מחקר זה מצביע כי הימנעות מהווה מרכיב מכריע בהפרעות חרדה מאחר והימנעות מהגירוי האברסיבי מונעים מהמטופל להסתגל לתחושות של חרדה ולתחושות מרתיעות נוספות, כגון תחושת הגועל.

עד היום מרבית העבודות אשר התמקדו בהפרעות חרדה, התבססו על מודלים של פחד, ולא של סלידה (De Jong & Muris, 2002). מודלים אלה כרוכים, בדרך כלל, התניה של פחד ותהליכים של הכחדה. מודלים אלה כרוכים, בדרך כלל, בתהליכי התניה והכחדה של פחד. במהלך התניית פחד, הגירוי הניטראלי (שמכונה הגירוי המותנה או CS – conditioned stimulus) מוצמד לגירוי מאיים (למשל, הלם חשמלי) וכתוצאה מכך הצגתו מעוררת תגובות של פחד. בנוסף, התניה של פחד מוסיפה לגירוי המותנה (CS) משוב (הערכה) שלילי. כך שמעבר לתגובות של פחד שמפגינים הנבדקים בפני הגירוי המותנה, הם לומדים לא לאהוב אותו, בלמידה המכונה התנית הערכה (De Houwer, Baeyens, & Field, 2005). במהלך הכחדה, הגירוי המותנה CS)) מוצג לבדו פעם אחר פעם. נמצא כי כתוצאה מתהליך זה תגובת הפחד לגירוי המותנה פוחתת (CS), אולם הסלידה המתעוררת נוכח הצגת הגירוי המותנה (CR)  נשמרת, וזאת למרות שהגירוי אינו מהווה עוד גורם לחשש. מכאן, למרות הפחתה בתגובת הפחד המותנית לגירוי האברסיבי, שנאה נרכשת הנה עמידה בפני הכחדה (Vansteenwegen, Francken, Vervliet, De Clercq, & Eelen, 2006). הבנה של מרכיבים חשובה ביישום הטיפול הקליני, כגון הטיפול בחשיפה (סוג של טיפול בהפרעות חרדה  מבוסס על תהליך ההכחדה (Tolin et al., 2006).

במחקרים אשר עסקו בלמידת הכחדה והשפעתה על תהליכי התערבות בקרב נבדקים עם הפרעות חרדה, התמקדו גם ברמה העצבית/מוחית ובחנו משתנים עצביים הקשורים להכחדה (Klucken, et al., 2013). מעובדות אלה עולה כי מסלול העצבי האחראי לתהליכי ההכחדה כולל את האמיגדלה, את הקורטקס הפרה-פרונטאלי וונטרו-מדיאלי (vmPFC) ואת ההיפוקמפוס (Milad & Quirk, 2012). יחד עם זאת, יש לציין כי עבודות אלה התמקדו בעיקר בהכחדה של תחושת הפחד ומעטים הם המחקרים אשר עסקו בהכחדת גועל (Mason, & Richardson, 2010). במספר עבודות אשר בחנו דירוגים סובייקטיביים ותגובות פיזיולוגיות-פריפריאליות במהלך הכחדת גועל מצאו כי תחושה מותנית (CRs) של גועל הנה עמידה יותר בפני הכחדה. למשל, החוקרים (Olatunji et al., 2007) מצאו הבדלים מובהקים בין גירוי שמעולם לא הותנה לבין הגירוי שהותנה בהתניה הערכתית ובתגובות ההולכה של העור במהלך למידת הכחדה. כמו כן, נמצא כי קיימים הבדלים ברמה התנהגותית (במטלה של הימנעות חזותית) בין גירויים שלא הותנו לבין גירויים שהותנו בהתניה הערכתית והוכחדו ((Mason & Richardson, 2010.

במחקר נוסף, החוקרים (Klucken, et al., 2013) בחנו תגובות המודינמיות ותגובות ההולכה העורית בהתניה ההערכתית ובהכחדה של תחושת הגועל. ברמה העצבית, החוקרים בחנו את האמיגדלה, ההיפוקמפוס ובקורטקס קדם מצחי וונטרו (בטני) מדיאלי (vmPFC). כמו כן, החוקרים (Klucken, et al., 2013) בחנו את תפקיד האינסולה בתהליך התניית הגועל. החוקרים (Klucken, et al., 2013) התמקדו בשלב ההכחדה, כחלק מבחינה של תפקיד הגועל בתהליך של למידה אסוציאטיבית. בתהליך הכחדה, גירוי שהותנה בעבר (CS+) כבר לא מוצמד לגירוי הבלתי מותנה (UCS). הממצאים הראו שוב ושוב שההליך הזה מביא לירידה ולהכחדה של תגובות מותנות קודמות (CRs), ולהיווצרות של “זיכרון הכחדה” (extinction memory) (Klucken, et al., 2013). ממצאים מראים כי תהליך זה נוצר עקב ירידה והכחדה של תגובות שהותנו בעבר ((CRs – conditioned responses ושל התייצבות של “הזיכרון המוכחד” ((Kalisch et al., 2013.

למידת הכחדה בקרב בני אדם זכתה לתשומת לב רבה. כמתואר במחקרים קודמים (Mason & Richardson, 2010), נבחנו תגובות הנבדקים לפי שלוש רמות: תגובות ההולכה של העור (SCRs), שינויים בדירוגי העדפה (התניה הערכתית), ותגובות המודינמיות (שינויים בלחץ דם ובקצב הלב). החוקרים (Mason & Richardson, 2010) ביקשו לבחון את שלושת מערכות תגובה אלה ביחס להכחדה של תגובות שהותנו בעבר (CRs). בהקשר של תגובות הולכת העור, החוקרים בחנו הבדלים בין הגירוי שהותנה (CS+) והגירוי שלא הותנה (CS-) במהלך הכחדה (Graham & Milad, 2011). כמו כן, החוקרים בחנו הבדלים דומים באמצעות דירוגים סובייקטיביים. חשוב לציין שהמחקרים למידה והכחדה של תחושת הגועל השתנו כפונקציה של מידת הרגישות האינדיווידואלית לגועל (Mason & Richardson, 2010). כתוצאה מכך, השינוי שחל בלמידת הגועל והכחדתה באמצעות מידת הרגישות האינדיבידואלית לגועל (DS) עשוי לרמוז כי גורם זה מרמז על פגיעות להפרעות פסיכיאטריות מסוימות (Aharoni, & Hertz, 2012).

אחת האסטרטגיות, באמצעותן ניתן לשנות את תגובות הגועל היא התניית נגד (counterconditioning). החוקרים (Schweckendiek, et al., 2013) השתמשנו בהדמיית תהודה תפקודית מגנטית (fMRI) בכדי לבחון האם הבסיסים העצביים של תגובות גועל משתנים באמצעות הליך של התניית נגד. החוקרים (Schweckendiek et al., 2013), ביקשו לבחון את המנגנונים העצביים הכרוכים בתהליך של התניית הנגד. ההנחה היא כי הבנה זו של המעגלים העצביים שבבסיס השינוי של תגובת הגועל, עשויה לשמש להבניה ושיפור של תכניות התערבות קוגניטיביות לטיפול בהפרעות חרדה מסוימות (Schweckendiek et al., 2013). החוקרים (Schweckendiek et al., 2013) בחנו האם תגובות גועל סובייקטיביות והתגובות ההמודינמיות עוברות שינוי באמצעות הליך של התניית נגד. החוקרים (Schweckendiek et al., 2013) שיערו כי מאחר והתניית נגד של גירויים מעוררי גועל מערבת היבטים של למידה וציפייה לתגמול, היא עשויה להשפיע גם על האזורים הקשורים לתהליכים אלה ובאופן ספציפי על הגרעין האקומבנס (NAC) המהווה חלק מרכיב מרכזי בסטריאטום הגחוני (ventral striatum). מחקרים בבעלי חיים ובבני אדם מצאו פעילות בסטריאטום גחוני (ventral striatum) (ובמיוחד ה-nucleus accumbens NAcc), ה-OFC, האמיגדלה, הבפיתול החגורה הקדמי העליון בקורטקס (dACC) ובאינסולה (Klucken et al., 2012). נמצאו שינויים ברמת הפעילות בגרעין האקומבנס (NAcc) ושל הקורטקס האורביטו-פרונטאלי (OFC) בעקבות הופעת הגירוי הבלתי מותנה ((UCS עד להופעה של הגירוי המותנה (CS), כשההתרחשות של ה-UCS  הופכת לצפויה יותר ויותר במהלך תהליך ההתניה (Schweckendiek et al., 2013). זאת ועוד במחקרים אשר התבססו על מודלים חייתיים, נמצא כי האמיגדלה מראה באופן עקבי על תהליכים של למידה והציפייה לתגמול (Haber & Knutson, 2010). בנוסף, מחקרים שהשתמשו בתגמול כספי כגירוי בלתי מותנה (UCS), דיווחו על אקטיבציה באזור של הפיתול החגורה הקדמי העליון בקורטקס (dACC) ועל אקטיבציה של האינסולה (Kirsch et al., 2003). פיתול החגורה הקדמי העליון ACcd dorsal Anterior cingulate cortex –  אשר מקושר לקורטקס האורביטו פרונטלי ואחראי על תהליכי קשב. בנוסף, נמצא כי אזור הפיתול החגורה הקדמי העליון בקורטקס (dACC) מקושר ללמידה וציפייה לתגמול, וכן מעורב במטלות שדורשות זיהוי של טעויות, ביטול תגובה וצורות אחרות של קונפליקט, ביניהם קונפליקט רגשי (Carter & van Veen, 2007). החוקרים (Schweckendiek et al., 2013) בחנו האם פעילות באזורים המוחיים של פיתול החגורה הקדמי העליון בקורטקס (dACC) ושל אזור האינסולה יעברו שינוי בעקבות הליך של התניית נגד באמצעות התניה קלאסית (Schweckendiek et al., 2013).

לסיכום, הרציונל של חקר התניה והכחדה של תחושת הגועל טמון במעורבותו בהפרעות חרדה או ליתר דיוק ותהליך הטיפול בהן (למשל, באמצעות חשיפה). התחושה של גועל מבטיחה הימנעות, שהנה המרכיב המרכזי בהפרעות חרדה. לכן, בחינה של תחושת הגועל באמצעות מודלים של חרדה עשויה לשפר ולייעל תכניות התערבות לטיפול בהפרעות חרדה שונות. העניין המרכזי של החוקרים בהכחדת תחושת הגועל הנו בנתק הקיים במערכות התגובה השונות. כלומר, למרות שתחושת הגועל עמידה בפני הכחדה באמצעות סקירת מחקרים אשר עסקו בשלוש רמות מחקר: התנהגות של הימנעות (Mason, & Richardson, 2010), תגובות המודינמיות (תהליכים עצביים ופעילות מוחית) ופיזיולוגית (הולכה עורית) (Klucken, et al., 2013; Schweckendiek et al., 2013).