Use of contraception among US women reporting postpartum depressive symptoms, pregnancy risk assessment monitoring system

שימוש באמצעי מניעה בקרב נשים בארצות הברית המדווחות על סימפטומים של דיכאון לאחר לידה, פרויקט בקרת סיכוני הריון

תקציר

מטרה: ביקשנו לקבוע את שכיחות השימוש באמצעי מניעה לאחר לידה בקרב נשים עם סימפטומים של דיכאון לאחר לידה (PDS), ולבחון את הקשר בין PDS לבין שיטת המניעה.

שיטת המחקר: הערכנו נתונים מ- 16,357 נשים לאחר לידה שלקחו חלק בפרויקט בקרת סיכונים בזמן הריון (PRAMS), בשנים 2009-2011. ה- PDS הוגדר כתוצאה מצטברת של ≥ 10 בשלוש שאלות לגבי דיכאון, ייאוש, ואיטיות פיזית. אמצעי המניעה סווגו בתור קבועים, אמצעי מניעה הפיכים ארוכי-טווח (LARC), הורמונאליים תלויי-משתמש, ולא-הורמונאליים תלויי-משתמש. השתמשנו במודלים של רגרסיה לוגיסטית בכדי להשוות בין השיטות והשימוש באמצעי מניעה לאחר לידה לבין מצב ה- PDS.

תוצאות: בסך הכול, 12.3% מהנשים עם לידת חי שהתרחשה לאחרונה דיווחו על PDS. חלק גדול מהנשים עם PDS (69.4%) וללא PDS (76.1%) השתמשו באמצעי מניעה תלויי-משתמש או לא השתמשו כלל באמצעי מניעה. לא נמצא קשר בין PDS לבין שימוש באמצעי מניעה כלשהו לאחר הלידה (aPR = 1.00, 95% CI 0.98-1.03) (יחס שכיחות מתוקנן – aPR) או אמצעי מניעה קבוע (aPR = 1.05, 95% CI 0.88-1.27). השימוש ב- LARC היה גבוה, אך לא באופן מובהק, בקרב נשים עם PDS בהשוואה לנשים ללא סימפטומים אלו (aPR = 1.16, 95% CI 1.00-1.34).

מסקנות: חלק גדול מהנשים עם PDS וללא PDS השתמשו באמצעי מניעה תלויי-משתמש או לא השתמשו כלל באמצעי מניעה. מכיוון שדיכאון עשוי להיות קשור לשימוש שגוי בשיטות תלויות-משתמש, רצוי לייעץ לנשים לגבי האופן האפקטיבי בו יש להשתמש בשיטות אלו, ולגבי האפקטיביות של שיטות שאינן תלויות-משתמש.

השלכות: חלק גדול מהנשים הסובלות מ- PDS אינן משתמשות באמצעי מניעה או משתמשות בשיטות תלויות-משתמש שאינן אפקטיביות. מכיוון שדיכאון עשוי להיות קשור בשימוש שגוי בשיטות מניעה תלויות-משתמש, רצוי לייעץ לנשים כיצד יש להשתמש בשיטות אלו באופן יותר אפקטיבי, ולגבי אפשרויות שאינן תלויות-משתמש, כמו LARC.

1. מבוא

לנשים יש נגישות גבוהה יותר למערכת הבריאות במהלך ההיריון ובתקופת הפוסט-פארטום מאשר בכל תקופה אחרת בשנות הפוריות שלהן. לפיכך, לאנשי המקצוע בתחום המיילדות יש הזדמנות לזהות הפרעות מצב רוח במהלך ההיריון ואחריו. הקולג’ האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה (ACOG) המליץ לאחרונה לבצע סריקות לזיהוי סימפטומים של דיכאון וחרדה במהלך תקופה זו, מכיוון שכ- 19% מהאמהות עשויות לחוות דיכאון ב- 3 החודשים הראשונים לאחר הלידה. ביקורי מיילדות הם בנוסף זמן אידיאלי לדון בתכנון המשפחה, מכיוון ששימוש באמצעי מניעה לאחר הלידה מפחית הריונות בלתי רצויים ומאפשר אינטרוולים אופטימאליים בין-הריונות, ששניהם משפרים את תוצאות האם והתינוק.

מחקרים קודמים שנערכו לגבי נשים בגיל הפוריות שאינן לאחר לידה מצאו קשר בין סימפטומים של דיכאון לבין אי-שימוש באמצעי מניעה, שימוש שגוי, ו/או הפסקת השימוש. מחקר אחד בלבד, שנערך בברזיל, עסק בקשר בין דיכאון לאחר לידה לבין אמצעי מניעה, ולא מצא קשר כלשהו בין דיכאון לאחר לידה לבין האפקטיביות של שיטת המניעה שיושמה. לפיכך, מטרתנו היא לאמוד את הקשר בין סימפטומים של דיכאון לאחר לידה לבין שימוש בשיטות מניעה כלשהן, אמצעי מניעה קבועים, ו- LARC במהלך תקופת הפוסט-פארטום בדגימה מבוססת-אוכלוסייה של נשים אמריקאיות שחוו לאחרונה לידת חי.

2. חומרים ושיטות

ניתחנו נתונים מ- PRAMS (2009-2011(, מערכת ניטור מבוססת-אוכלוסייה, ספציפית-למדינה, הבודקת נשים שעברו לידת חי, הנערכת על ידי המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) יחד עם מחלקות הבריאות של ניו יורק (העיר והמדינה). מערכת PRAMS מתנהלת ב- 40 מדינות וב- NYC ובודקת התנהגות של נשים לפני ההיריון, במהלכו ואחריו. כל אתר בודק דגימה מערכתית מרובדת חודשית של 100-250 אמהות על בסיס תעודות לידה. בין 2 ל- 8 חודשים לאחר הלידה, הנשים עונות על סקר שנשלח בדואר, העוסק בחוויותיהן לפני ההיריון, במהלכו ואחריו. הנשים שלא עונות על הסקר מקבלות תזכורת בדואר ועד 15 שיחות טלפון. הנתונים כוללים מדינות עם שיעור היענות של ≥ 65%.

הדיווחים של PRAMS כוללים שאלות לגבי סימפטומים של PDS, שימוש באמצעי מניעה לאחר הלידה (כן/לא), ומאפיינים דמוגראפיים. חמש מדינות (מישיגן, אוהיו, רוד איילנד, טנסי ויוטה) ו- NYC כללו בנוסף שאלה אופציונאלית לגבי השימוש באמצעי המניעה הספציפי לאחר הלידה. לפיכך, כללנו את 6 אזורי הדיווח הללו בניתוח שלנו. ועדות הביקורת של CDC ושל כל אחד מאזורי הדיווח אישרו את הפרוטוקול של PRAMS.

הנשים דיווחו על התדירות של 3 אינדיקאטורים של דיכאון: “הרגשתי דכדוך, דיכאון או עצב”; “חשתי מיואשת”; ו”חשתי איטיות פיזית”. התגובות הקטגוריות כללו “מעולם לא”, “לעתים נדירות”, “לעתים”, “לעתים קרובות” ו”תמיד”, וקיבלו ערכים מספריים בין 0 ל- 4, בהתאמה. התוצאות של שלושת התגובות סוכמו. על מנת לשמור על עקביות עם ניתוחים אחרים של PRAMS, הגדרנו את ה- PDS בתור סכום של ≥ 10, ערך בעל רגישות של 80% וערך ניבוי חיובי של 70% עבור דיכאון חמור לאחר הלידה בדגימת נוחות של 1077 נשים באיווה.

שתי שאלות בדקו את שיטת המניעה בה נעשה שימוש. הנשים דיווחו על אמצעי המניעה פוסט-פארטום הנוכחי בו הן משתמשות (כן/לא), ואם כן, סוג אמצעי המניעה (עיקור קבוע, IUD, שתל, זריקות, גלולות, מדבקות, טבעת וגינאלית, קונדום, דיאפרגמה, כובעון צווארי, ספוגית, תכנון משפחה טבעי, משגל נסוג, אמצעי חירום, התנזרות או אמצעי אחר). הנשים יכלו לכתוב תגובה של “אחר”; מתוכן, 91% דיווחו על שיטה שניתן לכלול באחת הקטגוריות שפורטו ותגובות אלו סווגו מחדש לצורך ניתוח זה.

סיווגנו את אמצעי המניעה בתור קבועים (קשירת חצוצרות, עיקור, קשירת צינור הזרע), LARC (שתל ו- IUD), הורמונאליים תלויי-משתמש (זריקות/דפו פרוברה, גלולות, מדבקה או טבעת וגינאלית) ולא-הורמונאליים תלויי-משתמש (קונדומים, דיאפרגמה, כובעון צווארי או ספוגית, משגל נסוג, קוטלי זרע, שיטת הקצב, תכנון משפחה טבעי או אמצעי חירום). נשים שדיווחו כי הן אינן משתמשות כלל באמצעי מניעה לאחר הלידה נשאלו לגבי הסיבות לכך; אפשרויות התגובה כללו: היעדר פעילות מינית, חוסר רצון באמצעי מניעה, סירוב מצד בן הזוג, אינה חושבת שהיא יכולה להיכנס להיריון, אינה חושבת שהיא יכולה לממן אמצעי מניעה, וכרגע בהיריון. הסרנו מהניתוח נשים שדיווחו כי הן אינן משתמשות באמצעי מניעה לאחר הלידה מכיוון שהן בהיריון בעת עריכת הסקר.

המשתנים המתערבים האפשריים של הקשר בין PDS לבין אמצעי מניעה לאחר הלידה כללו גיל, גזע/מוצא אתני, השכלה, סטאטוס נישואין, הכוונה מאחורי ההיריון האחרון (רצתה להיכנס להיריון בזמן ההתעברות או מוקדם יותר, מאוחר יותר מזמן ההתעברות, או לא רצתה להיכנס כלל להיריון), והכיסוי הביטוחי (Medicaid) במהלך ההיריון ו/או הלידה. בנוסף, הנקה וביקורי מיילדות נכללו בניתוח בתור גורמים משנים אפשריים, מכיוון שנשים מניקות עשויות להתייחס לאל-וסת בהנקה בתור אמצעי מניעה, ונוכחות בביקורי מיילדות לאחר לידה עשויים להיות קשורים לייעוץ לגבי אמצעי מניעה וקבלת אמצעי מניעה במרשם.

מבחני כי-בריבוע שימשו להשוואת נשים עם וללא PDS לפי מאפיינים דמוגראפיים ובריאותיים, שכיחות השימוש באמצעי מניעה באופן כולל ולפי סוג, והסיבות המדווחות לאי-שימוש. חוללנו אומדני שוליים צפויים ממודלים של רגרסיה לוגיסטית כדי לבחון יחסי שכיחות מתוקננים ולא-מתוקננים בין PDS ושימוש באמצעי מניעה לאחר לידה. במודל הרגרסיה הלוגיסטית הראשון, בחנו את הקשר בין PDS לבין שימוש באמצעי מניעה כלשהו בקרב כל הנשים בדגימה. במודל השני, אמדנו את הקשר בין PDS לבין שימוש באמצעי מניעה קבוע בקרב נשים שדיווחו על שימוש באמצעי מניעה לאחר הלידה. הגבלנו את המודל השלישי לנשים שדיווחו על שימוש באמצעי מניעה הפיכים לאחר הלידה ואמדנו את הקשר בין PDS לבין שימוש ב- LARC בהשוואה לשיטות הפיכות אחרות (אמצעי מניעה הורמונאליים תלויי-משתמש או אמצעי מניעה לא-הורמונאליים). כל המשתנים המתערבים האפשריים נכללו במודלים מרובי-משתנים. יצרנו ריבוד של מודלי הרגרסיה הלוגיסטית לפי נוכחות בביקורי מעקב לאחר הלידה וסטאטוס ההנקה בכדי לאמוד שינויי השפעות משמעותיים קלינית בין PDS ושימוש באמצעי מניעה לאחר הלידה. כל הניתוחים נערכו בעזרת SUDAAN בכדי להכליל את שיטת הדגימה המורכבת, ושוקללו בהתאם לאי-היענות ובכדי להפיק אומדנים מבוססי-אוכלוסייה.

3. תוצאות

הנתונים הזמינים כללו 18,981 נשים מ- 6 אזורי הדיווח שעמדו בתנאי ההכללה שפורטו מעלה. הסרנו 82 נשים שהיו בהיריון בזמן עריכת הסקר. בנוסף, הסרנו נשים עם מידע חסר לגבי PDS (n = 698; 3.7%), שימוש באמצעי מניעה (n = 202; 1.1%), ומשתנים מתערבים אפשריים (n = 1663; 8.8%). בסך הכול, 16,357 נשים (86.1% מהנשים הזמינות) נכללו בניתוח. בהשוואה לנשים שנכללו בניתוח, אלו שהוסרו היו ברובן לא-לבנות, בעלות כיסוי Medicaid, ובעלות השכלה טרום-תיכונית (p < 0.05 עבור כולן).

מבין הנשים בדגימה, 12.3% ענו על הקריטריונים של PDS. בקרב הדגימה הכוללת, רוב הנשים היו בגילאי 18-30 (59.8%), לבנות לא-היספאניות (65.3%), בעלות השכלה אוניברסיטאית מסוימת לכל הפחות (60.3%), נשואות (61.2%), רצו בהיריון באותה עת או מוקדם יותר (58.8%), ללא כיסוי Medicaid (54.4%), הניקו (79.6%), ונכחו בביקורים לאחר הלידה (90.1%). נשים עם PDS היו בעלות סבירות גבוהה יותר להיות לבנות לא-היספאניות, פחות משכילות ולא-נשואות בהשוואה לאלו ללא PDS. בנוסף, נשים עם PDS היו בעלות סבירות גבוהה יותר לקבל כיסוי Medicaid ולדווח כי ההיריון האחרון שלהן היה בלתי מתוכנן (chi-square p-value < 0.05 עבור כולן).

טבלה 1 מציגה את השימוש באמצעי מניעה לאחר הלידה ואת סוג אמצעי המניעה לפי PDS. בקרב הנשים עם PDS, 88.7% דיווחו כי הן משתמשות באמצעי מניעה כלשהו, בהשוואה ל- 87.4% מהנשים ללא PDS (p = .2). התפלגות שיטת המניעה התבדלה לפי סטאטוס ה- PDS (p = .002). גם נשים עם PDS (29.8%) וגם נשים ללא PDS (32.6%) דיווחו ברובן על שימוש באמצעי מניעה הורמונאליים תלויי-משתמש. הפרש נקודת האחוז הגדול ביותר נצפה בשימוש ב- LARC, כאשר 17.6% מהנשים עם PDS השתמשו ב- LARC בהשוואה ל- 13.6% מהנשים ללא PDS.

לא מצאנו קשר בין PDS לבין שימוש באמצעי מניעה כלשהו לאחר הלידה (aPR = 1.00, 95% CI: 0.98-1.03) או אמצעי מניעה קבוע (aPR = 1.05, 95% CI: 0.88-1.27). השימוש ב- LARC עלה במקצת, אם כי לא באופן מובהק, אצל נשים אם PDS בהשוואה לאלו ללא PDS (aPR = 1.16, 95% CI: 1.00-1.34). לא מצאנו שינויי השפעה לפי סטאטוס הנקה או נוכחות בביקורים לאחר הלידה.

הסיבות לאי-שימוש באמצעי מניעה התבדלו לפי סטאטוס ה- PDS (טבלה 2). בין הסיבות הנפוצות ביותר לאי-שימוש באמצעי מניעה, נשים עם PDS דיווחו על התנזרות (41%) ונשים ללא PDS דיווחו על חוסר רצון להשתמש באמצעים כלשהם (36%).

טבלה 1: שימוש באמצעי מניעה לאחר הלידה ורמת האפקטיביות, לפי PDS, ומערכת PRAMS.

a: מישיגן, אוהיו, רוד איילנד, טנסי, יוטה ו- NYC.

b: כולל קשירת חצוצרות, עיקור, קשירות צינור זרע.

c: LARC, כולל מכשירים תוך-רחמיים ושתלים.

d: כולל זריקות/דפו פרוברה, גלולות, מדבקות או טבעות וגינאליות.

e: כולל קונדומים, דיאפרגמה, כובעון צווארי או ספוגית, משגל נסוג, קוטלי זרע, שיטת הקצב, תכנון משפחה טבעי או אמצעי חירום.

טבלה 2: סיבות לאי-שימוש באמצעי מניעה לאחר הלידה לפי PDS, PRAMS.

4. דיון

לפי מיטב ידיעתנו, זהו אחד המחקרים הראשונים בארצות הברית שבחנו את הקשר בין PDS לבין אמצעי מניעה לאחר לידה, כשרק מחקר אחד נוסף בארצות הברית בדק את השימוש באמצעי מניעה מכילי-אתונוגסטרל לאחר הלידה ואת השימוש העוקב בנוגדי-דיכאון. בדומה למחקר שנערך בקרב נשים בברזיל, לא מצאנו כל קשר בין PDS לבין שימוש באמצעי מניעה כלשהו לאחר הלידה, כולל שיטות קבועות והפיכות. מבין הנשים עם PDS, כמעט 70% דיווחו כי הן אינן משתמשות כלל באמצעי מניעה או על שימוש באמצעי מניעה תלויי-משתמש. תוצאות דומות נצפו אצל נשים ללא PDS.

בניגוד לממצאים שלנו, מחקרים שנערכו בקרב נשים שאינן לאחר לידה מצאו קשר בין רמות גבוהות של תסמיני דיכאון לבין אי-שימוש באמצעי מניעה, עיקור, ושימוש בשיטות מניעה הפיכות פחות אפקטיביות. הסיבות לממצאים הסותרים על סמך סטאטוס הפוסט-פארטום אינן ידועות בשלב זה, אך ייתכן והן נובעות מהבדלים דמוגראפיים על בסיס סטאטוס פוסט-פארטום והדרישות הכרוכות בטיפול בתינוק, המובילות לדחיית הבחירה והשימוש של נשים באמצעי מניעה, ללא קשר ל- PDS.

הסיבות לאי-שימוש באמצעי מניעה במחקר זה היו שונות גם הן מאלו שפורטו במחקרים שנערכו אצל נשים שאינן לאחר לידה. במחקר מבוסס-אוכלוסייה בקרב נשים עם תסמיני דיכאון שאינן לאחר לידה, הסיבה הנפוצה ביותר לאי-שימוש באמצעי מניעה הייתה כי אותה אישה האמינה כי היא אינה יכולה להיכנס להיריון. ממצא זה שונה מהתוצאות שלנו, המראות כי הסיבה הנפוצה ביותר לאי-שימוש באמצעי מניעה בקרב נשים עם PDS הייתה התנזרות. ייתכן ומצב זה נובע מתפקוד מיני ירוד בקרב נשים עם PDS. עם זאת, הזמן הממוצע של חידוש הפעילות המינית לאחר הלידה הוא 7 שבועות, ממצא המלמד כי עבור נשים רבות, התנזרות אינה מהווה אופציה של אמצעי מניעה ארוך-טווח לאחר הלידה.

למרות שמחקר זה כלל דגימה גדולה מ- 6 אזורים גיאוגרפיים, עדיין קיימות מגבלות. בשל הנתונים החסרים, הסרנו 13.9% מהנשים, שהמאפיינים הדמוגראפיים שלהן היו שונים מאלו שנכללו בניתוח. בשל אי-הכללת נשים אלו, שהציגו שיעורים גבוהים יותר של PDS ושיעורים נמוכים יותר של שימוש באמצעי מניעה, ייתכן והתוצאות שלנו מוטות לכיוון ה- null. ייתכן ולא ניתן לבצע הכללה של הנתונים לגבי כל הנשים בארצות הברית שעברו לאחרונה לידת חי. בנוסף, אין בידינו מידע לגבי אבחונים קליניים של דיכאון, וייתכן שבכך כללנו סיווג חשיפה שגוי. בנוסף, כל נתוני ה- PRAMS הם נתוני חתך-רוחב בדיווח-עצמי, ולא קיים מידע מדוע נשים בוחרות באמצעי מניעה ספציפיים. בעוד שתת-קבוצות מסוימות של נשים הן בסבירות גבוהה יותר לקחת חלק ב- PRAMS (לבנות, השכלה גבוהה), הנתונים משוקללים בהתאם לאי-היענות ומפיקים אומדנים מבוססי-אוכלוסייה.

ה- ACOG ממליץ כי אנשי המקצוע בתחום המיילדות יספקו ייעוץ לנשים לגבי אמצעי מניעה לאחר הלידה במהלך ביקורים שגרתיים לפני הלידה ואחריה, כולל אפשרויות LARC מיד לאחר הלידה. ה- ACOG והוועדה למניעת מחלות מדבקות של ארצות הברית (USPSTF) ממליצים בנוסף על ביצוע סריקות לזיהוי נשים עם דיכאון בתקופה הפרינטאלית, באמצעות כלים מתוקננים. הנחיות אלו יכולות לסייע באבחון תסמיני דיכאון במהלך ההיריון ולאחר הלידה, ולהבטיח כי נשים יקבלו את אמצעי המניעה האפקטיביים ביותר.

לא מצאנו קשר בין PDS לבין שימוש באמצעי מניעה לאחר הלידה; עם זאת, חלק גדול מהנשים עם PDS לא השתמשו כלל באמצעי מניעה או השתמשו באמצעי מניעה תלויי-משתמש. השימוש בשיטות פחות אפקטיביות ואי-שימוש נמצאו קשורים באינטרוולים קצרים בין-הריונות וייתכן ודיכאון קשור בשימוש שגוי בשיטות תלויות-משתמש. המחסומים המונעים מנשים לאחר לידה שימוש בשיטות אפקטיביות שאינן תלויות-משתמש עשויים לכלול ביקורים נוספים, החמצת ביקורים לאחר הלידה, ועלויות. לפיכך, הייעוץ הניתן לנשים במהלך ההיריון ואחריו לגבי השימוש האפקטיבי באמצעי מניעה, שיטות שאינן תלויות-משתמש כמו LARC, אפשרויות להחדרת IUD מיד לאחר הלידה, ודרכים להפחתת מגבלות הקשורות בעלות עבור נשים ללא כיסוי ביטוחי, עשוי להיות מועיל ביותר. כפי שדווח בעבר, ייעוץ מצד אנשי מקצוע במהלך ההיריון ואחריו לגבי התועלת של סוגי אמצעי המניעה השונים עשוי לשפר את שיעורי המניעה האפקטיביים לאחר הלידה בקרב כל הנשים.