NONCONTINGENT REINFORCEMENT WITHOUT EXTINCTION PLUS DIFFERENTIAL REINFORCEMENT OF ALTERNATIVE BEHAVIOR DURING TREATMENT OF PROBLEM BEHAVIOR

חיזוק בלתי מותנה ללא הכחדה בתוספת חיזוק מבדיל של התנהגות חלופית במהלך הטיפול בהתנהגות בעייתית

ג’ניפר נ. פריץ, לינסלי מ. ג’קסון, ניקול א. סטיפלר, ברברה ס. ווימברלי ואמי ר. ריצ’רדסון.

אוניברסיטת יוסטון קליר לייק

ההשפעות של חיזוק בלתי מותנה (NCR) ללא הכחדה במהלך הטיפול בהתנהגות בעייתית שנשמרה על ידי חיזוק חיובי חברתי הוערכה עבור חמישה אנשים המאובחנים בהפרעה על ספקטרום האוטיזם. לוח הזמנים הרציף של חיזוק בלתי מותנה ((NCR הומעט/דולל בהדרגה ללוח זמנים קבוע של 5 דקות. אם ההתנהגות הבעייתית גדלה במהלך דילול לוח הזמנים של החיזוק הבלתי מותנה ((NCR, לוח הזמנים הרציף של החיזוק הבלתי מותנה NCR)) הוחזר ודילול לוח הזמנים של ה-  NCR )החיזוק הבלתי מותנה( חזר על עצמו תוך חיזוק מבדיל (דיפרנציאלי) של ההתנהגות החלופית (DRA). התוצאות הראו מיד ירידה בהתנהגות הבעייתית של כל המשתתפים במהלך חיזוק בלתי מותנה (NCR) מתמשך והתנהגות בעייתית נשמרה ברמות נמוכות במהלך דילול לוח הזמנים של חיזוק בלתי מותנה (של (NCR אצל שלושה משתתפים. התנהגות בעייתית גדלה ובוצעה ברמות גבוהות יותר במהלך דילול לוח הזמנים של ה- NCR לשני משתתפים אחרים; למרות זאת, הוספת חיזוק דיפרנציאלי (מבדיל) של התנהגות חלופית (DRA) להתערבות גרמה לירידה בהתנהגות הבעייתית והגדילה את שיעור ההתנהגויות החלופיות הרצויות (MANDS).

מילות מפתח: לוחות זמנים במקביל, חיזוק דיפרנציאלי, חיזוק בלתי מתפשר,

התנהגות בעייתית

התנהגות בעייתית בצורה של תוקפנות, התנהגות של פגיעה עצמית (SIB) וניתוק/שיבוש, שכיחה בקרב אינדיבידואלים עם יכולות אינטלקטואליות ויכולה למנוע רכישת מיומנויות, להפריע בהתפתחות מערכות יחסים חברתיות  ולהשפיע על מערכות יחסים משפחתיות (Matson, Wilk-ins, & Macken, 2009). עקב סיבות אלה ואחרות, הערכה וטיפול בבעיה ההתנהגותית חשובה כדי ליצור תוצאות משופרות עבור אנשים אלה. בעקבות התפתחות שיטתיות הניתוח התפקודי לזיהוי החיזוקים התומכים בהתנהגות בעייתית (Iwata, Dorsey, Slifer, Bauman, &Richman, 1982/1994), חוקרים הצליחו לפתח בצורה מדויקת יותר התערבויות המפחיתות ביעילות את ההתנהגות. התערבויות אלה בדרך כלל מורכבות משילובים שונים של הכחדה, חיזוק בלתי- מותנה (NCR) וחיזוק מבדיל (דיפרנציאלי) (Iwata & Worsdell, 2005).

חיזוק בלתי מותנה (NCR) שימש לטיפול בבעיות התנהגות הניזונה מחיזוקים אוטומטיים וחברתיים ( (Carr et al., 2000. כאשר התנהגות בעייתית נשמרת ע”י חיזוקים חברתיים, החיזוק בלתי מותנה (NCR) כרוך במסירת החיזוק התפקודי (כלומר, החיזוק המשמר את ההתנהגות הבעייתית) על בסיס לוח זמנים, ללא תלות בתגובה (Vollmer,Iwata, Zarcone, Smith, & Mazaleski, 1993)

לוחות הזמנים של חיזוק בלתי מותנה הוכחו כיעילים בהפחתת התנהגות בעיתית שמופעלת על ידי חיזוק חיובי חברתי (למשל Hagopian,Fisher, & Legacy, 1994; Lalli, Casey, & Kates,1997; Vollmer et al., 1993) וחיזוק חברתי שלילי (למשל Kodak, Miltenberger, &Romaniuk, 2003; O’Callaghan, Allen, Powell, &Salama, 2006; Vollmer, Marcus, & Ringdahl,1995)

לחיזוק בלתי מותנה (NCR) יש מספר יתרונות פוטנציאליים: ראשית, יתכן שיהיה קל יותר ליישום מאשר נהלים המחייבים מעקב אחר תגובה. שנית, הוא עשוי לגרום לשיעורים גבוהים יותר של חיזוק מאשר נהלי חיזוק דיפרנציאליים (Vollmer et al., 1993) ולבסוף, זה עשוי להחליש תופעות לוואי של התפרצות הכחדתית (Vollmer et al., 1998)

ההכחדה כלולה בד”כ כרכיב של חיזוק בלתי מותנה ((NCR וכוללת מניעת חיזוקים הבאים בעקבות ההתנהגות הבעייתית. (כלומר, החיזוק ניתן לפי לוח זמנים, אך אינו ניתן כהתנייה על התנהגות בעייתית Wallace, Iwata, Hanley,Thompson, & Roscoe  ;2012)

מספר מחקרים העריכו חיזוק בלתי מותנה (NCR) ללא הכחדה. בכל אופן, ישנם מחקרים מועטים לגבי אסטרטגיית טיפול זו. Carr, Severtson, & Lepper,2009)). יתר על כן, תוצאות המחקרים הללו היו מעורבות (לא חד משמעיות)  במידת מה, בכך שההתערבות הייתה יעילה במחקרים מסוימים (למשל e.g., Lalli et al., 1997), אך לא באחרים (למשל  Hagopian, Crockett, Van Stone, DeLeon, & Bowman, 2000; Wallace et al,2012), בזמן שלוח הזמנים של חיזוק בלתי מתמשך (NCR) דולל. לדוגמה Lalli et al. (1997) העריך חיזוק בלתי מתמשך (NCR) ללא הכחדה עבור משתתף אחד. שיעור ההתנהגות הבעייתית ירד בהדרגה לאפס, תוך דילול לוח הזמנים של החיזוק הבלתי- מותנה ( (NCRושמירתו ברמה נמוכה בלוח הזמנים הסופי. לעומת זאת,  Hagopian et al. (2000) וגם  Wallace et al.(2012)- שניהם הבחינו בעלייה בהתנהגות בעייתית כאשר לוח הזמנים של החיזוק הבלתי מותנה (NCR) דולל ללא הכחדה וההכללה של ההכחדה הייתה יעילה בהפחתת ההתנהגות הבעייתית, כאשר באה לידי שימוש. למרות שחיזוק בלתי מותנה ((NCR עם הכחדה הפחית ביעילות התנהגויות בעייתיות בשני המחקרים, לא ניתן ליישם את ההכחדה בכל המצבים. למשל, זה יכול להיות בלתי אפשרי למנוע מאנשים גדולים פיזית לגשת לחפצים האהובים עליהם בעקבות התנהגות בעייתית, כמו לדוגמה כשהם מכים או דוחפים מטפל החוסם את גישתם לחפצים המועדפים עליהם, או לדוגמה כשמטפלים לא מסוגלים להימנע ממתן תשומת- לב  בעקבות תוקפנות המופנית כלפיהם. לכן, נחוץ חקר אסטרטגיות נוספות על מנת לשפר את היעילות של חיזוק בלתי מתמשך ללא הכחדה.

פתרון אפשרי אחד יכול להיות שילוב של החיזוק הבלתי מותנה (( NCRעם חיזוק מבדיל של התנהגות חלופית (DRA) ללא הכחדה. מחקרים הראו כי אסטרטגיית התערבות משולבת זו יכולה להיות יעילה ביותר בהפחתת התנהגות בעייתית ובהגברת התנהגות הולמת, כאשר ההכחדה כלולה (Goh,Iwata, & DeLeon, 2000; Marcus & Vollmer,1996). לדוגמה,  Goh et al. (2000) השתמשו בחיזוק בלתי מתמשך (NCR) בשילוב חיזוק מבדיל של התנהגות חלופית (DRA) כדי להפחית התנהגות בעייתית המתוחזקת ע”י חיזוק חברתי חיובי, אך עלייה בתגובה החלופית לא התרחשה עד שלוח הזמנים של החיזוק הבלתי מותנה (NCR) דולל. לא ידוע אם הטיפול היה יעיל באותה מידה, אם לא הייתה כלולה בו הכחדה.

למרות ששילוב חיזוק מבדיל של התנהגות חלופית (DRA) עם חיזוק בלתי מותנה (NCR) עשוי להגדיל את המאמץ ביישום הטיפול (בהשוואה לטיפול ב NCR בלבד), זו עשויה להיות חלופה אפשרית כאשר הכחדה אינה אפשרית. במקרים אלה, מטפלים מקיימים אינטראקציה עם הפרט- כאשר התנהגות בעיתית מתרחשת, אך יחד עם זאת מופעלת תכנית מבוססת לוח זמנים ומעקב אחר התנהגות חלופית הולמת. אסטרטגיה זו תהיה רצויה אם שיעור ההתנהגות החלופית ההולמת עולה ונשמר שיעור נמוך של התנהגות בעייתית כאשר לוח הזמנים מדולל. יתר על כן, אם ההתערבות מביאה לירידה משמעותית בהתנהגות הבעייתית, המאמצים של ההתערבות אמורים לרדת ככל שחיזוק בלתי-מותנה (NCR) ידלדל. אפילו אם התנהגות חלופית נגרמת בשיעור דומה לזו של ההתנהגות הבעייתית בקו ההתחלה ההתערבות צריכה להיות לא יותר קשה ליישום מאשר יישום הנהלים הבסיסיים.

מטרת מחקר זה היא להעריך את ההשפעות של דילול לוח זמנים של חיזוק בלתי מותנה (NCR) ללא הכחדה, על התנהגות בעייתית המתוחזקת על ידי חיזוק חברתי חיובי. מחקר זה מרחיב מחקר קודם על ידי הערכת התערבות משולבת של דילול לוח זמנים של חיזוק בלתי מותנה (NCR) בתוספת חיזוק מבדיל של התנהגות חלופית ((DRA ללא הכחדה, כאשר דילול לוח זמנים של חיזוק בלתי מותנה אינו יעיל בשמירה על שיעור נמוך של התנהגות בעייתית.

מתודה (שיטה/ עיקרון)

משתתפים וסביבה

נכללים במחקר חמישה אנשים המעורבים בהתנהגות בעייתית המתוחזקת ע”י חיזוק חברתי חיובי. כל המשתתפים במחקר השתתפו במרכזי טיפול יומי לפחות 15 שעות בשבוע, אליהם הופנו לצורך הערכה וטיפול בהתנהגות בעייתית. צ’רלי – זכר בן 9 אשר אובחן עם אוטיזם שהתנהגותו הבעייתית התבטאה בהריסת רכוש (צ’רלי גם היה לעיתים קרובות עסוק בתוקפנות, התנהגות שלא נכללה במחקר זה). גילברט- זכר בן 7 שאובחן עם אוטיזם והיה עסוק בצרחות. דייסון- זכר בן 6 אשר אובחן עם אוטיזם ובעט באנשים ובמשטחים אחרים. אלן- זכר בן 3 שאובחן עם אוטיזם שהיה עסוק בצרחות. הארי- זכר בן 7 שאובחן עם אוטיזם והפרעה כפייתית טורדנית אשר עסק בהתנהגות של פגיעה עצמית.

כל המפגשים התקיימו במרכז הטיפול היומי בחדרים (בערך 3X3 מטר) הכוללים שולחן, כיסאות והחומרים הנחוצים לעריכת המפגשים.

מדידת תגובה ואמינות

המשתנים התלויים (התנהגות בעייתית והתנהגות חלופית הולמת) נמדדו באמצעות תדר, או הקלטות במרווח חלקי של 10 שניות (גילברט בלבד). נתוני התדרים הומרו למספר תגובות  לדקה (RPM) ונתוני המרווח החלקי הומרו לאחוז המרווחים. נערך גם ניתוח משני של השהייה (בשניות) מהרגע שבו הוסרו חפצי הפנאי עד להופעת ההתנהגות הבעייתית, במהלך 5 הדקות של הראשונות של קו הבסיס של דייסון (מפגשים 1, 2, 4. התנהגות בעייתית לא התרחשה במפגש 3), או במהלך מפגשי המצב המוחשיים של הניתוח התפקודי עבור אלן. ההתנהגות הבעייתית כללה צרחות (גילברט ואלן), הרס רכוש ( צ’רלי), בעיטה עצמית ובעיטה בחפצים (דייסון) ופגיעה עצמית (הארי). צרחה מוגדרת כתגובה קולית לא תפקודית, המצורפת אל פה פתוח והבעות פנים שליליות (למשל, כעס, בכי). הרס רכוש מוגדר כמגע הנשמע מידיו או רגליו של המשתתף עם חפצים בסביבה, זריקת חפצים ומגע נשמע בין שני אובייקטים או יותר בין ידיו של המשתתף.  הבעיטה הוגדרה כסיום המגע בין כף רגלו של המשתתף לבין משטח או אדם (לא כולל מגע בזמן התגלגלות על הרצפה). פגיעה עצמית מוגדרת ככל מגע נשמע בין היד והראש או הגוף של המשתתף. ההתנהגות החלופית ההולמת הנלמדת במהלך החיזוק המבדיל של ההתנהגות החלופית  (DRA) הוגדרה כהנחת כרטיס בידו של המטפל. אלן החליף כרטיס עם תמונה של החפצים המועדפים עליו והארי החליף כרטיס עם המילה “צעצועים” מודפסת עליו.

צופה עצמאי שני אסף נתונים עבור 18%-100% מהמפגשים במהלך כל מצב במטרה ליישם אמינות. ציונים מידתיים מוסכמים של נתוני תדירות נקבעו על ידי השוואה בין התדרים הרשומים של התצפיתנים עבור כל תגובה במרווח של 10 שניות.  המספר הקטן ביותר של התגובות חולק במספר התגובות הגבוה ביותר בכל מרווח. השברים היו בממוצע על פני מרווחים והתוצאה הוכפלה במאה. ציוני הסכם ההפוגה עבור מרווחים חלקיים נקבעו על ידי השוואה בין ההקלטה של הצופה לעומת התרחשות או אי התרחשות התגובה בכל מרווח. אם הרשומות תואמות את המרווח, המרווח צוין כמוסכם. מספר מרווחי ההסכמה חולק על ידי המספר הכולל של המרווחים בפגישה והוכפל במאה. לצורך מדידות ההשהייה, שני תצפיתנים הקליטו את מספר השניות בין הסרת חפץ-חביון עד לרגע הופעת התנהגות בעייתית וההסכם נקבע אם דוחות התצפיתנים נבדלו ב-5 שניות או פחות.  ממוצע ציונים של התצפיתנים להתנהגות בעייתית היה 92% (טווח 76%-100%) בקו ההתחלתי, 99% (טווח 90%-100%) בחיזוק בלתי מותנה (NCR) ו-98% (80%-100%) בחיזוק בלתי מותנה((NCR המשולב עם חיזוק מבדיל של התנהגות חלופית (DRA) (אלן והארי בלבד). ממוצע ציונים של התצפיתנים להתנהגות חלופית הולמת היה 99% (טווח 90%-100%) בחיזוק בלתי מותנה (NCR) בתוספת חיזוק מבדיל של התנהגות חלופית (DRA) (אלן והארי בלבד). ממוצע ציונים של התצפיתנים להשהייה של בעיות התנהגות היה 90% (67%-100%).

תהליך

נערך ניתוח פונקציונאלי (FA) עם כל המשתתפים בטרם הטיפול עם שימוש בנהלים דומים לאלו שתוארו ע”י Iwata et al. (1982/1994). מצב מוחשי גם נכלל עבור כל המשתתפים, מכיוון שמטפליהם דיווחו על הופעת בעיות התנהגות כאשר חפצים מועדפים הוסרו, וכל המשתתפים היו מעורבים בבעיות התנהגות בשיעור גבוה (או כמעט באופן בלעדי) במצב מוחשי. התוצאות זמינות אצל מחבר המאמר.

במהלך הערכת הטיפול, אותם הפריטים המועדפים ביותר ניתנו לפי לוח זמנים של חיזוק בלתי מותנה (NCR) (בכל המצבים), מותנים בהתנהגות הבעייתית (כל התנאים) ומותנים בהתנהגות חלופית הולמת (חיזוק בלתי מותנה בתוספת חיזוק מבדיל של התנהגות חלופית בלבד). המפגשים נערכו 5 דקות (אלן בלבד) או 10 דקות. הודגמה בקרת ניסוי באמצעות קו בסיס לא רצוף לאורך תוואי המשתתפים.

קו הבסיס-ההתחלה

למשתתפים ניתנו לפחות 30 שניות מקדמה עבור גישה למגוון חפצי חביון מועדפים מאד. הפריטים הורחקו בשעת תחילת המפגש ונשארו גלויים אך מחוץ להישג ידם של המשתתף. המשתתפים קיבלו גישה של 20 שניות לפריטים המועדפים המותנים בהתנהגות בעייתית. כל התנהגות אחרת זכתה להתעלמות והמטפלים לא יצרו אינטראקציה עם המשתתפים במהלך הפגישה. מפגשי קו הבסיס התרחשו עד אשר אובחנה יציבות או עלייה בשיעור ההתנהגות הבעייתית.

חיזוק בלתי- מותנה (NCR)

במהלך מצב זה, פריטים מועדפים נמסרו למשך 20 שניות בתוכנית מבוססת לוח זמנים ובמשך 20 שניות הותנו בהתנהגות בעייתית. המטפל ענד ביפר- רטט כדי לאותת באופן דיסקרטי מתי יש לספק את החפצים המועדפים על פי לוח הזמנים של החיזוק הבלתי- מותנה ((NCR.  לוח הזמנים הראשוני של חיזוק בלתי מותנה (NCR) לכל המשתתפים היה מתן שלושה חיזוקים לדקה (כלומר, חיזוק רציף בו המשתתף קיבל גישה ללא הפרעה לפריטים המועדפים). התנהגות בעייתית שהתרחשה במהלך המרווח בין החיזוקים נמדדה אך לא הובילה לזמן חיזוק נוסף (כלומר, הפריטים הוסרו לאחר גישה של 20 שניות, ללא קשר לשאלה אם התנהגות בעייתית התרחשה במהלך מרווח החיזוק (

נוהל דילול לוח הזמנים של NCR היה זהה לנהלים אשר שימשו את Marcus and Vollmer , כאשר לוח הזמנים של חיזוק בלתי- מותנה דולל לשתי מסירות בדקה, מסירה אחת לדקה, חצי מסירה לדקה, שליש מסירה לדקה, רבע מסירה לדקה וחמישית מסירה לדקה, אם התנהגות בעייתית נשמרה מעל /מתחת ל 20% משיעור ההתחלה, במשך לפחות שלוש מפגשים רצופים. אם בכל עת ,במהלך דילול לוח הזמנים, שיעורי התנהגות בעייתית היו גבוהים ב 20% מאשר רמת ההתחלה והיו ללא מגמת ירידה במשך לפחות חמישה מפגשים רצופים, אימוני התנהגות חלופית רצויה הוזמו.

אימוני התנהגות חלופית רצויה

לפני מצב החיזוק בלתי מותנה ((NCR+ חיזוק דיפרנציאלי של התנהגות חלופית (DRA), התנהגויות חלופיות רצויות נלמדו ע”י המשתתפים באמצעות הליך שרשור לאחור (Hagopian,Fisher, Sullivan, Purchase, & LeBlanc, 1998). שלושת השלבים היו: (א) הזזת ידו של המשתתף לכיוון הכרטיס (ב) הרמת הכרטיס ו (ג) מסירת הכרטיס למטפל.  ניתנה ההדרכה הגופנית המינימלית הנחוצה, כדי לגרום למשתתף לעסוק בכל שלב בתהליך התקשורת החלופית. לאחר מכן, הדרכה גופנית מינימאלית שימשה כדי להניע את המשתתף להשתתף בכל השלבים, פרט לשלב האחרון בשרשרת (שלב ג). אם המשתתף לא הצליח להשלים באופן עצמאי את השלב האחרון תוך 5 שניות, נעשה שימוש בהדרכה גופנית.  השלב האחרון כולל את הנחיית המשתתף לסיים את השלב הראשון בשרשרת (שלב א) ואז לאפשר לחמש שניות לחלוף על מנת שהמשתתף עצמו יפלוט (יבצע) באופן עצמאי את התגובה הנכונה, בטרם נמסרת הנחייה. כל מפגש כלל 10 ניסויים. אמת המידה למעבר דרך כל שלב במפגשי אימון של התנהגות חלופית רצויה הייתה השלמה עצמאית של הצעדים הממוקדים בלפחות 80% מהניסויים, במשך שני מפגשים רצופים. במהלך אימוני ההתנהגות החלופית הרצויה קיבלו כל המשתתפים 5 שניות בטרם ניתנה הנחייה כלשהיא,  כדי לקדם תגובה עצמאית. פריטים מועדפים נמסרו בעקבות כל תגובה מתבקשת ובלתי- מתבקשת. ההתנהגות החלופית הרצויה נחשבה כשולטת כאשר תגובה עצמאית (לא מתבקשת) התרחשה לפחות ב 80% מהניסויים במשך שני מפגשים רצופים. המטפל חסם התנהגות בעייתית שהופיעה במהלך מפגשי אימון התנהגות חלופית רצויה, לא סיפק גישה לחפצים מועדפים, ולא יצר מגע עין או כל תשומת לב אחרת.

חיזוק בלתי מותנה (NCR) בתוספת חיזוק מבדיל (דיפרנציאלי) של ההתנהגות החלופית (DRA)

במצב זה, פריטים מועדפים נמסרו (א) כהתניה על התנהגות בעייתית (ב) כחיזוק בלוח הזמנים הקבוע ו -(ג) כתנאי להתנהגות חלופית רצויה. בתחילת שלב זה למשתתפים הייתה גישה רציפה לחיזוקים ונוהל דילול לוח הזמנים של חיזוק בלתי מותנה (NCR) היה זהה למצב של חיזוק בלתי מותנה (NCR) בלבד. הכרטיס היה זמין לאורך כל הפגישות לאחר שהתחיל תהליך דילול לוח הזמנים של חיזוק בלתי מותנה (NCR) עבור אלן (כלומר, הכרטיס לא היה זמין במהלך חיזוק בלתי מותנה- NCR -רציף, בשל שגיאה ניסיונית) ובמהלך כל המפגשים עבור הארי (כלומר, הכרטיס היה זמין במהלך חיזוק בלתי מותנה- -NCR רציף ובכל הפגישות שלאחר מכן). התנהגות בעייתית והתנהגות חלופית רצויה אשר התרחשו בזמן המרווח בין החיזוקים דורגו אך לא הובילו לזמן חיזוק נוסף (כלומר, הפריטים הוסרו לאחר גישה של 5 שניות).

תוצאות

(איור 1- תוצאות הטיפול במהלך חיזוק בלתי מותנה (NCR). הכוכביות מציינות מפגשים בהם לוח הזמנים של החיזוק הבלתי מותנה-NCR- דולל). חצים מציינים מפגשים בהם הלוח הזמני הסופי של החיזוק הבלתי מותנה החל).

תוצאות קו- הבסיס (ההתחלה) והטיפול מתוארות באיור 1 עבור צ’רלי, גילברט ודייסון.

דילול לוח הזמנים של חיזוק בלתי מותנה (( NCR  ללא הכחדה היה יעיל להפחתת ההתנהגות הבעייתית של שלושת המשתתפים הללו. הרס הרכוש של צ’רלי עמד על 1.4 RPM (תגובות לדקה) בממוצע במהלך קו ההתחלה וחיזוק בלתי –מותנה ((NCR מתמשך, הוביל לרמות כמעט אפסיות של התנהגות בעייתית. עם התדלדלות לוח הזמנים של ה- NCR (חיזוק בלתי מותנה), צ’רלי  היה מעורב לסירוגין בהתנהגות בעייתית ברמות בינוניות עד גבוהות. עם זאת, ההתנהגות הבעייתית חזרה אל מתחת ל 20% מרמת הבסיס. לוח הזמנים של ה- NCR (חיזוק בלתי מותנה) דולל בהצלחה ללוח הזמנים הסופי של 0.2 (חמישית) חיזוקים לדקה ב 42 מפגשים. ממוצע הצרחות של גילברט היה 25% מהמרווחים בזמן קו ההתחלה (הבסיס) וירד מיד לאפס כאשר הוכנס חיזוק בלתי מותנה רציף. הצרחות עלו לרמות הבסיס במהלך הפגישה הראשונה של דילול החיזוק הבלתי מותנה ((NCR; עם זאת, ההתנהגות הבעייתית פחתה בפגישה שלאחר מכן ונשארה כמעט אפסית למשך שארית הטיפול. לוח הזמנים של החיזוק הבלתי- מותנה (NCR) דולל לאמת-המידה הסופית ב 21 מפגשים עבור גילברט. הבעיטות של דייסון התרחשו בשיעורים הולכים וגדלים במהלך קו- ההתחלה- הבסיס והממוצע עמד על 8.8 תגובות/ חיזוקים (RPM) לדקה. ההתנהגות הבעייתיות שלו ירדה לאפס מיד כאשר הוחל חיזוק בלתי- מותנה ((NCR רציף ונשארה על אפס כאשר לוח הזמנים דולל. לוח ה NCR (החיזוק הבלתי מותנה) הסופי הושג ב-18 מפגשים עבור דייסון.

(איור 2. תוצאות הטיפול במהלך חיזוק בלתי מותנה ((NCR וחיזוק בלתי מותנה בתוספת חיזוק מבדיל של התנהגות חלופית ( (NCR + DRA. כוכביות מצביעות על מפגשים שבהם לוח הזמנים של ה- NCR דולל, וכוכבית מודגשת (מפגש 28 להארי) מצביעה על חזרה לתוכנית החיזוק הבלתי מובנה- -NCR הקודמת).

תוצאות קו הבסיס והטיפול מתוארות באיור 2 עבור אלן והארי. למרות ש- NCR (חיזוק בלתי- מותנה) היה תחילה יעיל כאשר הייתה לו גישה רציפה לחיזוקים, ההתנהגות הבעייתית גברה ברגע שלוח הזמנים  של החיזוק הבלתי מובנה ((NCR דולל. ממוצע הצעקות של אלן היה 1.4 חיזוקים לדקה (( RPMבמהלך קו ההתחלה, וירדו מיד ל-0 במהלך חיזוק בלתי-מותנה רציף. במהלך הדילול הראשון של לוח הזמנים, הצעקות של אלן עלו לרמות קו ההתחלה ונשארו בשיעור קבוע במשך שמונה מפגשים. לאחר אימוני התנהגות חלופית רצויה, יושם שוב חיזוק בלתי -מותנה רציף , אשר גרם לשיעורי צעקות כמעט אפסיים וכרטיס התמונה הוצג בשלב הראשון של דילול לוח הזמנים של חיזוק בלתי- מותנה (כלומר, הכרטיס לא היה זמין בזמן חיזוק בלתי- מותנה רציף). אלן התמודד עם שיעור של אפס צעקות והעלאת שיעור ההתנהגות החלופית הרצויה ((MIND , במהלך מצב דילול לוח הזמנים של החיזוק הבלתי- מותנה ((NCR תוך תוספת חיזוק מבדיל (דיפרנציאלי) של ההתנהגות החלופית (DRA).

הפגיעה העצמית של הארי עמדה בממוצע על 4.3 חיזוקים לדקה ((RPM  במהלך קו  ההתחלה ומיד ירד לאפס במהלך NCR (חיזוק בלתי מותנה) רציף. למרות שהפגיעה העצמית בתחילה נשארה ברמה נמוכה במהלך השלב הראשון של דילול החיזוק הבלתי מותנה, היא התגברה ונשמרה במהלך הפגישות כאשר החיזוק הבלתי- מובנה דולל עוד יותר. חזרנו לשלב הראשון בדילול לוח הזמנים של החיזוק הבלתי-מובנה במפגש 28, עם זאת, הפגיעה העצמית נשארה ברמות הבסיס כמעט למשך חמישה מפגשים בתנאים אלה. לפיכך, הכרטיס היה זמין והחיזוק הבלתי- מובנה הוטמע שוב ושוב לאחר אימון ההתנהגות החלופית הרצויה. הארי לא עסק בפגיעה עצמית בשארית הטיפול. הוא גם לא עסק בהתנהגויות חלופיות רצויות במהלך חיזוק בלתי- מובנה רציף. עם זאת, התנהגויות חלופיות רצויות גדלו בהדרגה ככל שלוח הזמנים של החיזוק הבלתי- מובנה דולל. קנה המידה הסופי של לוח הזמנים של החיזוק הבלתי מובנה ((NCR הושג במהלך 18 מפגשים של אלן והארי כאחד. היה מעניין למצוא שדילול לוח הזמנים של חיזוק בלתי-מובנה ללא הכחדה היה יעיל לשלושה מתוך חמישה משתתפים, במיוחד בסילוק ההתנהגות הבעייתית של דייסון. נראה אפשרי כי ההשהיה להתנהגות בעייתית בשל הסרת פריטים מועדפים עשויה לחזות אם דילול חיזוק בלתי- מובנה ללא הכחדה עשוי להיות התערבות יעילה. לכן, חישבנו את ההשהיה מן הסרת הצעצועים עד הופעת ההתרחשות הראשונה של התנהגות בעייתית במהלך המפגשים עבור המגיבים הטובים והגרועים ביותר, במהלך דילול לוח הזמנים של NCR (חיזוק בלתי מותנה) ללא הכחדה (כלומר דייסון, שההתנהגות הבעייתית שלו מעולם לא התרחשה, ואלן, שההתנהגות הבעייתית שלו עלתה לשיעורי ההתחלה-הבסיס ברגע שהתחיל דילול החיזוק הבלתי מותנה). ניתחנו את שלושת המפגשים הראשונים של קו ההתחלה-בסיס בהם התרחשה התנהגות בעייתית אצל דייסון (כלומר, מפגשים 1,2 ו-4 של קו- ההתחלה, מכיוון שהתנהגות בעייתית לא התרחשה במפגש 3; מוצג באיור 1) ואת שלושת המפגשים של המצב המוחשי של הניתוח התפקודי  (FA) עבור אלן בהם הוא קיבל 30- חסימות לפריטים מועדפים המותנים בהתנהגות בעייתית (שיעור כולל של התנהגות בעיתית היה 1.2, 1.8, ו 1.2 חיזוקים לדקה בפגישות האלה, בהתאמה). מפגשים אלו נבחרו מכיוון שצפויים בהם הבדלים גדולים יותר בתגובה במהלך חשיפה מוקדמת לחיזוק אקראי עבור התנהגות בעייתית (כלומר, לפני שההתנהגות הבעייתית מתייעלת עקב ההיסטוריה האחרונה של חיזוק), וכאן קרוב לוודאי שקלינאי יקבע החלטה לגבי אסטרטגיות טיפול פוטנציאליות (כלומר, קווי התחלה –בסיס ארוכים אינם שכיחים בפרקטיקה הקלינית). התוצאות מוצגות באיור 3.

איור 3. השהיה בשניות מהסרת הצעצועים להתנהגות בעייתית, במהלך 5 הדקות הראשונות של מפגשי הבסיס 1, 2 ו- 4 עבור דייסון ומפגשי ניתוח תפקודי 4, 8 ו- 12 (מצב מוחשי) עבור אלן.

ההשהיה הממוצעת להתנהגות בעייתית לאחר הסרת פריטים מועדפים הייתה 246 שניות לדייסון ו -14 שניות לאלן. יתר על כן, זמן ההשהיה הקצר ביותר לבעיטות של דייסון היה 173 שניות, ואלן עסק בעקביות בצרחות תוך מספר שניות מרגע הסרת הצעצועים (זמן השהייה ממוצע היה 5 שניות)

דיון

חיזוק בלתי- מותנה  ללא הכחדה היה יעיל בצמצום התנהגות בעיתית שמופעלת על ידי חיזוק חברתי חיובי, לשלושה מתוך חמשת המשתתפים – שכפול תוצאות כמה מחקרים קודמים (Hagopian, LeBlanc, &Maglieri, 2000; Lalli et al., 1997). דילול שיטתי של לוח הזמנים של החיזוק הבלתי מותנה ((NCR הביא לרמות נמוכות נמשכות של התנהגות בעייתית עבור שלושה משתתפים, למרות שההתנהגות הבעייתית התרחשה ברמות בינוניות עד גבוהות ונקשרה עם חיזוק אקראי במהלך מספר מפגשים, בתהליך דילול לוח הזמנים עבור שניים מתוך שלושה משתתפים. לוח הזמנים הסופי של החיזוק הבלתי מותנה (NCR), של זמן קבוע של 5 דקות הושג בממוצע של 30 מפגשים לשלושת המשתתפים הללו וחושב כ- 3-7 שעות טיפול בלבד. תוצאות אלו הנן מבטיחות עבור מצבים בהם החיזוק הבלתי- מותנה (NCR) הוא התערבות רצויה, אך הכחדה אינה אפשרית, או שהמטפלים אינם מיישמים את ההכחדה ביושרה.

עבור שני המשתתפים שעבורם דילול חיזוק בלתי מותנה (NCR) ללא הכחדה, לא היה יעיל בשמירה על שיעורים נמוכים של התנהגות בעייתית, התוספת של רכיב DRA (חיזוק מבדיל –דיפרנציאלי) הייתה יעילה בהפחתת התנהגות בעייתית לשיעורי אפס ובשימור התנהגויות חלופיות רצויות. זה מספק גישה מבטיחה לטיפול ללא הכחדה הדורש התחייבות לזמן קצר יחסית, מכיוון שלוח הזמנים הסופי של החיזוק הבלתי מותנה (NCR), של זמן קבוע של 5 דקות, הושג תוך 1.5-3 שעות בלבד (18 מפגשים) עבור שני המשתתפים. תוצאות אלה מרחיבות את ממצאי המחקרים הקודמים שהראו  כי אסטרטגיה משולבת של דילול NCR (חיזוק בלתי מותנה) ו- DRA (חיזוק מבדיל –דיפרנציאלי) עם הכחדה יכולה להיות יעילה בהפחתת התנהגות בעייתית (Goh et al., 2000; Marcus & Vollmer, 1996), על ידי כך שהן מראות שטיפול זה יכול להיות יעיל ללא הכחדה. יתר על כן, תוצאות אלה מרחיבות את עבודתם של Wallace et al. (2012) על ידי הדגמה כי לוחות זמנים מדוללים של NCR (חיזוק בלתי- מותנה) יכולים להיות יעילים להפחתת התנהגות בעיתית ללא הכחדה, כאשר לוח הזמנים של  NCR (חיזוק בלתי- מותנה) מדולל בהדרגה ומשולב עם DRA (חיזוק מבדיל –דיפרנציאלי). בהתחשב בחיסול ההתנהגות הבעייתית במהלך טיפול זה, יתכן שההתמדה השיטתית של לוח הזמנים של ה- NCR יכולה הייתה להיות מרכיב טיפולי קריטי, שכן מחקרים אחרים שהשתמשו ב- DRA ללא הכחדה לא הניבו תוצאות כה חיוביות. בהתחשב בביטול ההתנהגות הבעייתית במהלך טיפול זה, יתכן שההתמדה השיטתית של לוח הזמנים של החיזוק הבלתי מותנה ((NCR יכולה הייתה להיות מרכיב טיפולי קריטי, שכן מחקרים אחרים שהשתמשו ב- DRA (חיזוק דיפרנציאלי- חלופי) ללא הכחדה לא הניבו תוצאות כה חיוביות (למשל Hagopian et al., 1998; Shirley, Iwata,Kahng, Mazaleski, & Lerman,1997; Worsdell,Iwata, Hanley, Thompson, & Kahng, 2000).

אם יישום מעשי היה הדאגה העיקרית, אסטרטגיות טיפול נוספות היו נחוצות למשתתפים אלה כדי להפחית את שיעור האכיפה אצלם. לדוגמה, אלן ביצע שיעורים כמעט זהים של התנהגות בעייתית (1.4 חיזוקים לדקה) בקו הבסיס, כמו גם שיעורים של התנהגות חלופית- רצויה, במהלך שלושת המפגשים האחרונים של חיזוק בלתי מותנה בתוספת חיזוק- מבדיל דיפרנציאלי (NCR+DRA) (1.6 חיזוקים לדקה). תוצאות דומות נצפו אצל הארי (4.3 חיזוקים לדקה עבור התנהגות בעייתית בקו- ההתחלה ו -2.3 חיזוקים לדקה עבור התנהגות חלופית- רצויה בארבע פגישות הטיפול האחרונות). לפיכך, אסטרטגיית טיפול זו לא הפחיתה את שיעור החיזוק הכולל עבור אף אחד מהמשתתפים החל מתחילת הדרך וכלה בשלב הטיפול הסופי. אסטרטגיות נוספות, כגון קביעת שליטה בגירויים של התנהגות חלופית- רצויה באמצעות לוחות זמנים מרובים (לדוגמא, Hanley, Iwata, & Thomp-son, 2001; Saini, Miller, & Fisher, 2016) או באמצעות חיזוק התנהגות אחרת המתאימה להקשר באמצעות עיכובים מבוססי- אירוע (Ghaemmaghami, Hanley, & Jessel, 2016) עשויות להיות יעילות בהפחתת שיעורי התנהגות חלופית- רצויה תוך שמירה על השפעות הטיפול. מחקר עתידי עשוי להעריך אפשרות זו בהיעדר חיזוק להתנהגות בעייתית.

תוצאות הניתוחים המשניים מצביעות על כך שדפוסי תגובה במהלך חשיפה מוקדמת לחיזוק מותנה להתנהגות בעייתית (כלומר, ניתוח תפקודי או מפגשים התחלתיים), עשויים להועיל לחיזוי אם דילול לוח הזמנים של חיזוק בלתי- מותנה ללא הכחדה יהיה התערבות יעילה. באופן ספציפי, תוצאות הניתוחים המשניים הציעו כי השהייה ארוכה יותר מרגע הסרת חפצים מועדפים ועד להתרחשות של התנהגות בעייתית, עשויה לחזות את היעילות היחסית של דילול לוח הזמנים של חיזוק בלתי- מותנה ללא הכחדה. ההשהיה להתנהגות הבעייתית של דייסון (ממוצע של 246 שניות) היתה ארוכה משמעותית מההשהיה להתנהגות הבעייתית של אלן (ממוצע של 14 שניות) , בעקבות הסרת פריטים מועדפים ודילול לוח הזמנים של חיזוק בלתי- מותנה ללא הכחדה, נכחדה התנהגותו הבעייתית של דייסון. מחקר עתידי צריך לבחון אפשרות זו באופן שיטתי יותר עם אנשים (משתתפים) נוספים על מנת להסיק מסקנות מוחלטות. כמו כן, לא ידוע אם דילול לוח הזמנים של NCR (חיזוק בלתי- מותנה) ללא הכחדה היה יעיל באותה מידה בלוחות זמנים מדוללים יותר. אנו בחרנו זמן קבוע של 5 דקות כלוח הזמנים של החיזוק הבלתי- מותנה  על בסיס קנה מידה סופי בסיום מחקר קודם; עם זאת, לוחות זמנים ארוכים יותר של חיזוק בלתי מותנה עשויים להיות רצויים עבור מטפלים, במיוחד כאשר גישה זו מאפשרת גישה לפעילויות מועדפות ביותר. לוח הזמנים הקבוע של 5 דקות עשוי להתאים יותר להתנהגות בעייתית המתוחזקת על ידי תשומת לב, ומחקר עתידי עשוי לבחון תוקף חברתי הקשור לנושא זה. הסיבה שחיזוק בלתי- מותנה בתוספת חיזוק מבדיל NCR) + DRA) ללא הכחדה היו יעילים עבור שני המשתתפים הנותרים נותרה לא ידועה. כפי שצוין קודם לכן, ייתכן שפשוט היה זה השילוב בין הדילול ההדרגתי של לוח הזמנים של החיזוק הבלתי -מותנה ובין סיפוק חיזוק מותנה במקביל לתגובה נמוכת-מאמץ יחסית (החלפת כרטיסים). עם זאת, אין נתונים המראים כי התנהגות חלופית-רצויה היוותה  פחות מאמץ מאשר התנהגות בעייתית עבור המשתתפים הנוכחיים, וזאת נראית השערה קלושה כי החלפת כרטיסים היוותה פחות מאמץ מאשר צרחה עבור אלן.

אפשרות נוספת היא שתהליכי אימון ההתנהגות החלופית- הרצויה השפיעו על התגובה במצב זה. למרות שאסטרטגיות של שרשור לאחור והנעה באו לידי שימוש כדי ללמד את תגובת החלפת הכרטיסים, הכחדה באה במקום התנהגות בעייתית במהלך האימונים (כלומר, לא הועבר חיזוק בעקבות התנהגות בעייתית אצל שני המשתתפים, והפגיעה העצמית של הארי נחסמה). היסטוריה קודמת זו עלולה הייתה לגרום לאפקט רצף בו ההתנהגות הבעייתית הייתה נמוכה מזו שהייתה יכולה להיות בתחילת דילול החיזוק הבלתי- מותנה בתוספת התערבות החיזוק המבדיל של ההתנהגות החלופית, באופן פוטנציאלי כתוצאה של שליטה בגירויים ( כלומר, יתכן שהכרטיס תפקד כ-S דלתא). יתכן שניתן היה ללמד את ההתנהגות החלופית- הרצויה ללא הכחדה או חסימת שימוש, בתהליכים דומים לאלו של Richman, Wacker, and Winborn (2001). במחקר זה, משתתף אחד השתמש בתוקפנות כדי לקבל גישה לפריטים מועדפים, והחוקרים לימדו את המשתתף למסור כרטיס למטפלת ללא שימוש בהכחדה. בתנאים של חיזוק מתמשך להתנהגות- חלופית- רצויה ותוקפנות, המשתתף בדרך כלל עוסק בהתנהגות- חלופית רצויה ומתרחשת התנהגות בעייתית במעט. לפיכך, החשיפה הקודמת להכחדה אצל משתתפינו עשויה הייתה להסביר מדוע התנהגות בעיתית מעולם לא התרחשה במהלך שלב דילול החיזוק הבלתי מותנה והחיזוק המבדיל של ההתנהגות החלופית, במקום להתרחש בשיעורים נמוכים, כמו במחקר של Richman et al. למרות מגבלות אלה, תוצאות המחקר מראות כי הוספת חיזוק מבדיל של ההתנהגות החלופית הרצויה לחיזוק בלתי- מותנה היא גישה מבטיחה לטיפול בהתנהגות בעיות ללא הכחדה, במיוחד במהלך תהליך דילול לוח הזמנים. לעתים קרובות, חיזוק בלתי- מותנה נתפס כהתערבות ישירה מבוססת חיזוק התנהגותי , ומחקר זה מספק אמצעי לתכנן את ההתערבות כאשר מטפלים אינם יכולים או לא יבצעו הכחדה כדי ליצור הפחתות משמעותיות מבחינה קלינית בהתנהגות הבעייתית.