אנורקסיה (גורמי סיכון סוציו-דמוגרפיים ופסיכולוגיים להתנהגות אובדנית) Socio-demographic and psychological risk factors for suicidal behavior among individuals with anorexia and bulimia nervosa

תרגום מאמר: גורמי סיכון סוציו-דמוגרפיים ופסיכולוגיים להתנהגות אובדנית בקרב אנשים עם אנורקסיה ובולמיה נרבוזה: סקירה סיסטמטית

מאת: עמית גולדשטיין ויארי גביון

תקציר

מטרה: התאבדות היא גורם המוות השני המוביל בקרב פרטים עם אנורקסיה נרבוזה (AN) והיא גם גבוהה בבולמיה נרבוזה (BN). ערכנו סקירה שיטתית שבה ניתחנו את הקשר בין AN ו/או BN לבין אובדנות (כלומר, חשיבה על התאבדות או ניסיון התאבדות ו/או מוות באמצעות התאבדות) וגורמי הסיכון המרכזיים עבור התנהגות אבדנית בקרב מטופלי AN  ו-BN  באמצעות שילוב הנתונים האיכותניים ממחקרים רלוונטיים.

רכישת העדויות: בהתאם לקווי היסוד של PRISMA, ניהלנו חיפוש שיטתי של הספרות ב- PsyNet, PubMed, Google Scholar, ScienceDirect. מונחי החיפוש היו “הפרעות אכילה” “או” “אנורקסיה” “או” “בולמיה” משולב עם האופרטור “ו” יחד עם “התאבדות”.

סינתזת העדויות: החיפוש הראשוני זיהה 8,590 רשומות, שמהם 38 דו”חות מחקר פגשו את קריטריון ההכללה המוגדר מראש ונותחו. הפרעות אכילה (ED’s) נמצאו קשורים עם עלייה בולטת של התנהגות וחשיבה אובדנית. סוג הפרעת אכילה, אימפולסיביות, ותבניות בין אישיות ספציפיות נמצאו קשורים להתנהגות אובדנית.

מסקנות: הממצאים שלנו מבליטים את החשיבות של התפקיד המשולב של גורמים סוציו דמוגרפיים ופסיכולוגיים להיקרות ההדדית של הפרעות אכילה והתנהגות אובדנית. זה חיוני שהערכת אובדנות יסודית תיערך באופן שגרתי עבור פרטים עם הפרעות אכילה בעבר ובהווה, ושקלינאים יהיו מודעים שסיכון זה עשוי להיות מתמשך ולקרות במהלך הטיפול, אפילו אחרי שנראה כי הסימפטומים של הפרעות האכילה עברו.

מגבלות: מגבלות המחקר כוללות הגדרות דיאגנוסטיות וקריטריונים של הפרעות אכילה, וטרמינולוגיה שונה ששימשה חוקרים להגדיר התאבדות, כולל התנהגויות לא אובדניות, מה שמחליש את היכולת לשלוף מסקנות המתייחסות להתנהגויות אובדניות בפועל לעומד התנהגויות אחרות של פגיעה עצמית.

1. מבוא

        התאבדות היא אחת מהעדיפויות המובילות בבריאות ציבור גלובלית. היא מהווה הסיבה ל- 1.4% מכלל המיתות בכל העולם, מה שהופך אותה לסיבה המובילה ל- 17% ממקרי המוות (Who, 2017). התאבדות היא התוצאה של אינטרקציה מורכבת בין כמה משתנים: גורמים דמוגרפיים, סימפוטמית קליניים, הפרעות נפשיות, תמיכה סוציאלית, תכונות אישיות וכו’ (Gvion et al., 2014). דאגות הולכות וגדלות בשנים האחרונות ביחס להתנהגות אובדנית באוכולוסיות בעלות הפרעות אכילה הובילו מחקרים רבים לחפש אחר גורמי סיכון על מנת לשפר את ההערכה ואת הטיפול.

        הפרעות אכילה הן מחלות נפשיות חמורות המאופיינות ע”י הפרעות באכילה והתנהגויות הקשורות באוכל, כמו גם בחוויית המשקל והגזרה. שכיחות במהלך החיים נעה בין 0.5% ל- 1.0% עבור אנורקסיה נרבוזה (AN), 1-3% עבור בולמיה נרבוזה (BN) ו- 2-2.5% עבור הפרעת אכילה של צריכה כפייתית של מזון (BED). הפרעות אכילה קשורות לשילוב של השפעה שלילית, פרמטרים סוציאליים, אספקטים תרבותיים, גורמים תורשתיים, דימוי עצמי נמוך, ואי שביעות רצון מהגוף (Polivy & Herman, 2002). על פי הארגון הלאומי של אנורקסיה נרבוזה והפרעות קשורות (ANAD), להפרעות אכילה יש את שיעור התמותה הגבוה ביותר מכל הפרעה נפשית. בשני ניתוחי על קודמים, נמצא שמטופלי AN ביצעו התאבדות באופן תכוף יותר בהשוואה לאוכלוסיה הכללית (Pompili et al., 2004; Preti et al., 2011). יתרה מזו, התאבדות שהושלמה נחשבת ל- 20-40% ממקרי המוות באנורקסיה, מה שהופך אותה לסיבה השכיחה השניה בגודלה של מוות בחולי אנורקסיה (Harris & Barraclough, 1998; Papadopoulus et al., 2009). ניתוח על ע”י Arcelus et al. (2011) מצא שאחד מכל חמישה חולי אנורקסיה שמתו, ביצע התאבדות. בהינתן שגם התנהגויות אובדניות וגם הפרעות אכילה הן הפרעות המתמקדות בגוף, בשנים האחרונות, התמקדות המחקר היתה על ההיקרות ההדדית שלהן.

        גורמי סיכון שזוהו בעבור כקשורים לניסיונות התאבדות בקרב חולים עם AN כוללים משך זמן מחלה ארוך יותר, אינדקס מסת גוף (BMI) נמוך יותר, מספר גדול יותר של טיפולי עבר, שימוש בסמים ובאלכוהול (Favaro & Santonastaso, 1997), ודיכאון עמוק (Braun et al., 1994). עבור בולימיה, גורמים קשורים כוללים פסיכופתולוגיה כללית גדולה יותר, מספר טיפולי עבר גדול יותר, והתנהגויות אימפולסיביות גוברות, כולל פגיעה עצמית (Favaro & Santonastaso, 1997).

        כרגע לא ידוע האם סוג הפרעת אכילה וחומרה משחקים תפקיד בניסיונות התאבדות (SAs) או שניסיונות התאבדות עם הפרעות אכילה מושפעים ע”י מאפיינים אחרים. הבנת התבניות שמסייעות זיהוי של פרטים באוכלוסית סיכון גבוה זו היא חיונית להערכה, מניעה והתערבות. למרות הנתונים המדווחים המקיפים בספרות התומכים בקשר בין AN, BN והתנהגות אובדנית, לא נערכה סקירה שיטתית עד עכשיו. כנגד הרקע המקדמי הזה, המטרה של המחקר הנוכחי היא לספק סקירה שיטתית של מחקרים מקוריים שהתמקדו בגורמי הסיכון ובקשרים בין אנורקסיה, בולימיה וגורמי הליבה ההתאבדותיים הקליניים: חשיבה, ניסיונות התאבדות, והתנהגויות אובדניות. בהתאם לכך, בפרקים הבאים, אנו סוקרים את הספרות ביחס לגורמי סיכון סוציו דמוגרפיים ופסיכולוגיים שעשויים להוביל להתאבדות באוכלוסיות הפרעות אכילה.

2. חומרים ושיטות

2.1 מאגרי מידע וחיפושים

אסטרטגיית חיפוש אלקטרונית מקיפה נעשתה כדי לזהות מאמרי הערכת עמיתית על הקשרים בין אובדנות, הפרעות אכילה, וטווח רחב של גורמים פסיכולוגיים וסוציו דמוגרפיים. אסטרטגיה זו היא בקו אחד עם PRISMA  (אייטמים מדווחים מועדפים עבור סקירות שיטתיות וניתוחי על) (Moher et al., 2009). נעשה חיפוש במאגרי המידע PubMed, PsycNET, Google Scholar, ScienceDirect. מונחי החיפוש היו “הפרעות אכילה” “או” “אנורקסיה” “או” “בולימיה” משולבים עם אופרטור “ו” יחד עם “התאבדות”. בנוסף, חיפוש ידני בגוגל סקולר אחר מחקרים לא מזוהים עד עכשיו.

2.2 בחירת מחקר

מחקרים היו מתאימים אם הם היו מקוריים, כתובים באנגלית, והציגו נתונים המתייחסים לקשת רחבה של גורמים פסיכולוגיים או גורמים בינאישיים הקשורים להפרעות אכילה ואובדנות. כדי לסקור ממצאים עדכניים, חיפשנו עבודות מתאריך 1 ינואר 2000 עד 31 אוקטובר 2017. מחקרי מקרה בודד, סקירות, פרקים מספר, ניירות עמדה של כנסים, ומחקרים שלא הושלמו נדחו. שני פסיכולוגים (אחד עם Ph.D והאחר סטודנט ל- Ph.D) בחנו את העקביות של החיפוש ואת התאמת המחקרים לאור קריטריוני ההכללה וההדרה.

3. ניתוח נתונים

מחקרים על גורמי סיכון להתאבדות באוכלוסיה בעלת הפרעות אכילה הם הטרוגניים מאד, עם כוונות, מדיים וסוגי מדגם שונים, הם לא היו יכולים להיות משולבים למחקר ניתוח על בודד. בעקבות כך, ביצענו סקירה שיטתית של תוצאות של כל מחקר. המחקרים קודם חולקו לקטגוריות בהתבסס על מקבצי גורמי סיכון  (כמו גיל, סוג הפרעת אכילה, גורמים בינאישיים וכו’), ואז סוכמו באמצעו הדגשת מאפיינים שכיחים בכל מקבץ, כמו גם מידע ייחודי לכל מחקר.

4. תוצאות

החיפוש שנערך במאגרי המידע האלקטרוניים סיפק בהתחלה n=8,590 מראי מקום, כפי שדווח בתרשים הזרימה של פריסמה (תרשים 1). לאחר שהסרנו את ההעתקים, נשארו n=3,789 רשומות, שמהן נשללו n=3,402 בהינתן שהם היו סקירות, ניתוחי על, ניירות עמדה לכנסים, פרשנויות, מכתבים לעורך, ספרים או פרקים מספרים, תקצירים, ניירות בשפה שאינה אנגלית, או שלא התאימו לקריטריוני הכללה אחרים. מתוך 387 המאמרים המלאים שעברו הערכה לכשירות, n=349 מחקרים הוצאו משום שהם לא התמקדו בשום קריטריון הכללה או הדחה. בהתאם, n=38 מחקרים נבחרו להכללה בסקירה שיטתית זו. 36 מחקרים היו בחתכי רוחב ו- 2 מחקרים היו ארכיים. בהמשך, נציג את תוצאות הסקירה הספרותית, אשר קובצה לתת קבוצות בהתאם לתימות גורמי סיכון שכיחים. תיאור מפורט של מחקרים שנסקרו מוצג בטבלה 1.

4.1 גורמי רקע

        מחקרים על גורמי רקע שעשויים להוביל להתנהגויות אובדניות בהפרעות אחרה הם נדירים.

        גורמים סוציו דמוגרפיים. שלושה מחקרים שבחנו את הקשר בין הפרעות אכילה לבין אבדנות התייחסו למאפיינים סוציו דמוגרפיים, בתוך אוכלוסית מטופלי בולימיה. Smith et al. (2016a,b) בחנו את הקשר בין צורות ספציפיות של התעללות בילדות והזנחה, וניסיונות התאבדות במהלך החיים של נשים עם בולימיה. הם גייסו 204 נשים בין הגילאים 18-65 עם בולימיה מלאה או בולמיה ללא תסמינים קליניים אופייניים. המשתתפות ענו על שאלון טראומה בילדות (CTQ) ודיווחו הן אי פעם ניסו להתאבד. נשים עם בולימיטה שחוו התעללות רגשית ומינית במהלך הילדות נמצאו כבעלות סיכון גבוה לניסיון התאבדות במהלך החיים. Nickel et al (2006) בחן מנבאים פסיכופתולוגיים של נסיונות התאבדות מובחנים עתידיים ב- 28 נשים בולימיות ללא תחלואה נלווית או דיכאון עמוק באמצעות השוואתן ל- 126 נשים ללא הפרעות אכילה עם דיכאון עמוק, שכולן ניסו להתאבד במהלך התקופה המנוטרת של 12 חודשים. בניגוד לאלה עם דיכאון עמוק בלבד, מטופלות בולימיה אשר ניסו להתאבד היו צעירות יותר באופן מובהק, גודלו במשפחה חד הורית או בבתי ילדים, לסביות או ביסקסואליות, והן לא חיו בשותפות בזמן שתושאלו. למעלה מכך, התעללות עיקרית בבית, אלימות הורית, וחוסר תעסוקה אירעו יותר באופן מובהק בקרב חולות בולימיה. חוויות של התעללות פיזית ומינית בילדות נקשרה בקבוצת הבולמיה עם נסיונות התאבדות בבגרות. כדי לחקור את השכיחות של ניסיונות התאבדות במהלך החיים בקרב חולות בולמיה, Forcano et al. (2009) השווה סימפטומים של הפרעות אכילה, פסיכופתולוגיה כללית, אימפולסיביות, ואישיות של אנשים שניסו להתאבד עם אלה שלא בקבוצה של 566 נשים עם בולמיה. הם מצאו ששכיחות כוללת במהלך החיים של ניסיונות התאבדות היתה 26.9%, ואז בולימיה לא קושרה עם נסיונות התאבדות במהלך החיים. משתני הבולימיה עם הקורלציות החזקות ביותר לניסיונות התאבדות היו מינימום BMI, השכלה נמוכה יותר, טיפול קודם בהפרעות אכילה, כיוון עצמי נמוך, והיסטוריה משפחתית של התמכרות לאלכוהול.

        גורמים גנטיים. Yao et al. (2016) פנה גם כן לאי יציבות תורשתית כגורם סיכון לניסיונות התאבדות באוכלוסיה זו. זה נבדק בשוודיה בין ינואר 1979 עד דצמבר 2001 ונערך מעקב מ- 2009 (n=2,268,786). כל האנשים קושרו להורים הביולוגיים המלאים שלהם דרך רשימה רב דורית: חצי אחים מצד האמא, חצי אחים מצד האבא, בני דודים מלאים, וחצי בני דודים. הפרעות אכילה נתפסו באמצעות שלושה משתנים (כל הפרעת אכילה, אנורקסיה ובולימיה) שזוהו בכל דיאגנוזה במהלך החיים המתועדים ברשומות. התוצאות הראו סיכון גובר לניסיונות התאבדות לאנשים עם אחים מלאים או בני דודים מלאים (הכוונה אחים ובני דודים משני הצדדים – מהאמא ומהאבא- הערת מתרגם) בעלי כל הפרעת אכילה, בהשוואה לאנשים שאין להם אחים או בני דודים מלאים בעלי הפרעת אכילה. Wad et al. (2015) התמקד בגורמים תורשתיים במונחים של היבטים גנטיים גם כן. הם בחנו האם מחשבות אבדניות והפרעות אכילה חולקות סיכון גנטי שתורם לביטוי של שני הפנוטייפים. למטרה זו, נשים תאומות אוסטרליות (n=1002) בגילאי 28-40, כולן עם מידע דיאגנוסטי במהלך החיים שקשור להפרעות אכילה, אבדנות, ודיכאון עמוק, נבדקו ועברו ראיונות דיאגנוסטיים. נמצא שדיאגנוזה של הפרעת אכילה יותר מהכפילה את הסבירות של מחשבות אובדניות, עם אנורקסיה ובולימיה מהוות את הסיכון הגדול ביותר לאבדנות. יתרה מזו, השכיחות של אבדנות במהלך החיים בקרב נשים תאומות עם הפרעות אכילה היתה הרבה יותר גבוה (43%) מאשר רק מחשבות אובדניות (24%). לכן, Wade et al. הצביעו על השפעה שכיחה גנטית על אובדנות ופנוטייפ של הפרעות אכילה. לסיכום, למרות המיעוט במחקר המתייחס להשפעה של גורמי רקע של תחלואה נלווית של הפרעות אכילה והתנהגות אבדנית, נראה שגנטיקה והזנחה והתעללות בילדות הם גורמי סיכון מתווכים מרכזיים עבור הפרעות אכילה כמו גם התנהגות אובדנית.

תרשים זרימה 1 – מתאר את חיפוש המחקרים הרלוונטיים במנועי החיפוש, כפי שכבר הוסבר לעיל – הערת מתרגם.

4.2 גיל

        הספרות מראה שגיל ההתבגרות הוא תקופה קריטית של התפתחות, במהלכה אחד יכול לפתח הפרעות אכילה והשני התנהגויות של פגיעה עצמית (Campbell & Peebles, 2014; Gvion & Fachler, 2017). יתרה מזו, הפרעות אכילה הן שכיחותגם בקרב ילדים (Pinhas et al., 2011) ומבוגרים (Mangweth-Matzek et al., 2006). גוף הולך וגדל של ספרות מדגים שהתנהגויות אבדניות בחולי הפרעות אכילה קשורות באופן שכיח לגיל אולם, רק כמה מחקרים השוו את החומרה של ההתנהגויות האבדניות וגורמים פסיכולוגיים שונים בקרב קבוצות גיל שונות.

        Veras  (2017) ניסה לקבוע את הסיכון של ניסיונות אבדניים עם מתבגרים בעלי הפרעות אכילה, בייחוד אלו עם סימפטומים של בולימיה ודיכאון. מחקר מבוסס אוכלוסיה רוחבי נערך בקרב 1379 תלמידי בית ספר ציבורי בגילאים 10-17. כלי הערכה כללו שאלונים (הרגלי אכילה, מבחן חקירת בולימיה, מלאי דיכאון אצל ילדים) וראיון נוירופסיכיאטרי מיני בינלאומי. נמצא שהסבירות של מתבגר באוכלוסיה זו להיות בסיכון לניסיונות התאבדות היה גבוה יותר כאשר המתבגר היה למעלה מגיל 11, ממין נקבה, ובעל סימפטומים של בולימיה ודיכאון. מחקר שנערך ע”י Ruuska et al. (2005) התמקד גם כן במתבגרים והעריך את ההבדלים בהתנהגויות אבדניות בין אלו שסבלו מבולימיה ואנורקסיה, כאשר החשיבו גיל, משך הפרעת האכילה, דיכאון וסימפטומים פסיכופתולוגיים כלליים (GSI). קבוצת המחקר כללה 57 מתבגרות מטופלות במרפאות חוץ שנכנסו להערכה עקב הפרעות אכילה. חשיבה אבדנית, פגיעה עצמית מכוונת, וניסיונות התאבדות הוערכו באמצעים של שאלוני דיווח עצמי. נמצא שחשיבה אבדנית ופגיעה עצמית מכוונת היו מדווחים ביותר מחצי מהמקרים. לבולימיות היו באופן מובהק יותר חשיבה אבדנית ופגיעות עצמיות מכוונות מאשר אנורקסיות, וסוג הפרעת האכילה (בולימיה), דיכאון ו- GSI גבוה יותר נקשרו בחוזקה עם חשיבה אבדנית ופגיעה עצמית מכוונת. Curet-Santisteban et al.  (2017) מצאו גם שסימפטומים פסיכופתולוגיים כלליים גבוהים יותר והחומרה של הפרעת האכילה קשורים לחשיבה אובדנית והתנהגויות פגיעה עצמית במתבגרים (גיל ממוצע- 14.74 שנים). Mayes et al. (2014) גם הוא אישר את התוצאות שנמצאו במחקר של Ruuska et al. (2005). חשיבה אובדנית נמצאה שכיחה יותר בקרב ילדים (גילאי 7-18) עם בולימיה (43%) מאשר ילדים עם אנורקסיה (20%), כאשר במקרה זה חשיבה וניסיונות אובדניים דורגו ע”י הורי הילדים. כל הילדים עם חשיבה אבדנית במקרה זה לעתים חשו עצובים וחרדתיים, וכל הילדים עם הפרעות אכילה חשו חסרי ערך.

        Crow et al. (2014) התייחס לחשיבה ונסיונות אבדניים בבולימיה אצל מתבגרים ומבוגרים. סך של 10,123 מתבגרים ו- 2980 מבוגרים בשני סקרים מייצגים לאומיים של הפרעה נפשית נחקרו בהתייחס לסימפטומים של הפרעות אכילה וחשיבה ונסיונות אבדניים. פחות מ- 1.0% (0.9%) מהמתבגרים ו- 1.0% מהמבוגרים ענו על הקריטריון של בולימיה. חשיבה אבדנית היתה שכיחה יותר בקרב מתבגרים עם בולימיה (53.0%) בהשוואה לאלה עם BED        (34.4%), פסיכופתולוגיות אחרות (21.3%) או בלי פסיכופתולוגיה (3.8%). מגמות דומות הופיעו עבור הקשר בין בולימיה לבין דיווח עצמי של תכניות או ניסיונות התאבדות. בקרב מבוגרים, מחשבה וניסיונות אבדניים היו שכיחים יותר בבולימיה מאשר הקבוצה ללא פסיכופתולוגיות, אבל לא נמצא הבדל מובהק מתת קבוצות פסיכופתולוגיות אחרות. נמצא שקיים סיכון גבוה של מחשבה והתנהגות אבדניות בקרב אלו עם בולימיה בשתי קבוצות הגיל. דיווחים על מחשבה וניסיונות אבדניים היו גדולים מספרית בקרב מתבגרים עם בולימיה מאשר מבוגרים עם בולימיה, אבל ההבדלים לא היו מובהקים סטטיסטית. לסיכום, רק מעט מחקרים התייחסו לגיל כגורם סיכון עבור התאבדות באנורקסיה ובולימיה. גיל עשוי לשרת כגורם מתווך בקשרים בין בולימיה, אנורקסיה וניסיונות אבדניים. גיל מתקשר עם סוג הפרעת אכילה, כאשר בולימיה יותר שכיחה בקרב אנשים מבוגרים יותר כמו גם בקרב מתבגרים.  

טבלה 1

תפרוסת של 38 מחקרים נבחרים רלוונטיים כולל ההפניה, מספר הנבדקים, מטרות, אוכלוסיה, סוג הפרעת אכילה, תוצאות SB ותוצאות עיקריות של המחקר.

4.3  סוג הפרעת אכילה

        מספר מחקרים הראו קשרים מובהקים בין סוג הפרעת אכילה לבין אבדנות, עם מחקרים אחרונים שהתמקדו באנורקסיה נרבוזה ובבולימיה נרבוזה עם תת סוגי אכילה כפייתית או טיהור כבעלות סיכון גדול יותר לניסיונות התאבדות. Youssef et al (2004) גייס 152 נשים בגילאי 18-24 שנים עם אנורקסיה נרבוזה/סוג מוגבל (AN-R) לפי ה- DSM4, אנורקסיה נרבוזיה/סוג טיהור (AN-P), בולימיה נרבוזה/ללא טיהור (BN-NP), או בולמיה נרבוזה/סוג טיהור (BN-P). מדדי ההערכה היו MMPI-2 (מצאי מינסוטה לאישיות מולטי פאזה), BDI (מצאי דיכאון של בק) ששימש לבקורת על סימפטומי דיכאון נוכחיים, ושאלון מיוחד שעניינו ניסיונות התאבדות. הם מצאו שניסיונות התאבדות היו שכיחים ביותר בנבדקים עם התנהגות טיהור (30.0% עבור BN-P ו- 29.7% עבור AN-P). כך נמצא גם במחקר של Forcano et al. (2011), עם 25.0% מהתנהגויות אבדניות בקבוצת – AN-P לעומת 8.65% בקבוצת ה- AN-R. Forcano et al מצאו שמטופלים עם תת סוג של טיהור הם בסיכון גדול פי שלושה מאשר אלו עם הסוג המגביל.

        במחקר רטרוספקטיבי על 304 מטופלים עם אנורקסיה נרבוזה, Foulon et al (2007) מצא גם קשרים חזקים בין ניסיונות התאבדות בעבר לבין התנהגויות אכילה כפייתיות או מטהרות שתיהן ברמות סינדרומטיות ומימדיות. Pisetsky et al (2013) העריך מאפיינים של ניסיונות התאבדות בנשים שהשתתפו במחקר תאומים שוודי, שבו הנתונים נאספו על AN-R, AN-BP, היסטוריה במהלך החיים של אנורקסיה נרבוזה ובולימיה נרבוזה, BN, BED, הפרעת טיהור (PD) וניסיונות התאבדות במהלך החיים. שיעורי ההתאבדות היו מוגברים בכל הפרעות האכילה אבל היו הכי גבוהות בייצוגים שכללו התנהגות טיהור (ANBN, BN, PD). הודגש שמעבר מאבחן הוא היקרות שכיחה בפרטים עם אנורקסיה נרבוזה, עם בסביבות 50% של אלה עם אנורקסיה נרבוזה ראשונית, נודדת לייצוג בולמי בשלב מסוים במהלך מסלול המחלה שלהן, והראה שסיכון להתאבדות יכול להתנדנד כשההצגה הקלינית משנה בין צורות מגבילות לבין צורות טיהור. מחקרים אלה כולם הצביעו שפרטים שהחלו התנהגויות מטהרות הם בסיכון מוגבר באופן מיוחד להתנהגויות אבדניות.

        Runfola et al (2014) בחן את הקשר ביו דימוי עצמי (שהוערך תוך שימוש בניתוח מבני של התנהגות חברתית) לבין ניסיונות או השלמות של התאבדות בנשים עם AN-R, AN-BP, BN, BED, ES-NOS. הם גייסו 2269 נשים שוודיות בגילאים 12 עד 45 שזוהו דרך רשומת איכות של הפרעות אכילה STEPWISE. נתונים הקשורים לגיל, BMI, חומרת הפרעת אכילה (תוצאות שאלון הבוחן הפרעות אכילה), תחלואה נלווית פסיכיאטרית, הערכה גלובלית פונקציונלית של מידע על התאבדות ודימוי עצמי היו מופשטים וכלולים כמנבאי נקודת פתיחה. תוצאות הדגימו שכל האבחנות של הפרעות אכילה היו מאופיינות בדימוי עצמי שלילי. משתני דימוי עצמי שלילי קושרו עם ניסיונות התאבדות קודמים לאורך כל ההפרעות (למעט BN). כאשר השכיחות של ניסיונות התאבדות ב- BED היתה הנמוכה מכל הקבוצות המאובחנות, זה יכול להיות הנוכחות של טיהור (לא אכילה כפייתית) שהיא קשורה באופן החזק ביותר עם התנהגות אבדנית. בסתירה לתוצאות אלה, Bulik et al (2008), שהעריך 432 פרטים עם אנורקסיה נרבוזה בגילאים 16 עד 76, מצא שפרטים עם תת סוג מגביל (7.4%) דיווחו על ניסיונות התאבדות מעטים יותר מאלה עם AN-P (26.1%), AN עם אכילה כפייתית, (29.3%) או תמונה מעורבת של AN ו- BN (21.2%).

        Fedorowicz et al (2007) בחן 1009 מטופלים שאושפזו בגין הפרעות אכילה בצרפת. הם מצאו שהגורם המכריע המובהק ביותר של ניסיונות התאבדות בחולים עם הפרעות אכילה היה הסוג של הפרעת האכילה. בולימיה נרבוזה היתה הקטגוריה האבחנתית שקושרה באופן החזק ביותר עם היסטוריה של נסיונות התאבדות, שאחריה אנורקסיה נרבוזה מסוג אכילה כפייתית או טיהור. בנוסף, הסטוריה של נסיונות התאבדות זוהתה בעד 30% מהפרטים עם התנהגויות מטהרות ונראתה שכיחה יותר בתת סוג של BN-P מאשר תת סוג BN-NP. גורמים קשורים לניסיונות אובדניים בכל אחת מהקטגוריות האבחנתיות היו שונות באופן מובהק. גורמים קשורים עבור AN-R כללו שימוש בסמים וסימפטומים בולימיים, שהראו שמטופלים אנורקטיים שהם בסיכון הגדול ביותר לניסיונות התאבדות הם אלו עם פרופיל דומה יותר לזה של חולי בולימיה. גורמים קשורים לניסיונות התאבדות ב- AN-BP גם כן מצביעים על אימפולסיביות והרס עצמי: שימוש באלכוהול או סמים, הקאה מכוונת, ושימוש במשלשלים. זה מראה שסימפטומטולוגיה (כמו אכילה כפייתית או טיהור) חשובה יותר מאשר הקטגוריה האבחנית המסוימת בקביעת סיכון התאבדות אצל חולי הפרעות אכילה. Bodell et al (2013) גייס 364 נשים משלב שני במחקר אפידימיולוגי גדול שבחן התנהגויות קשורות באכילה ובריאות. SCID-I שומש כדי לקבוע דיאגנוזה פסיכיאטרית במהלך החיים ואבדנות. גם הם מצאו שבולימיה נרבוזה היתה סוג הפרעת האכילה היחיד שקושר באופן עצמאי עם אבדנות, בעוד שאנורקסיה נרבוזה או ED-NOS לא קושרו באופן ייחודי לאובדנות.

        Guillaume et al (2011) חקר את חומרת נסיונות ההתאבדות ביחד לסוג הפרעת האכילה (AN  או BN). הם גייסו קבוצה של 1563 אנשים שניסו להתאבד שצומצמו ל- 139 חולים עם היסטוריה במהלך החיים של הפרעות אכילה (44 עם אנורקסיה נרבוזה, 64 עם בולימיה נרבוזה, 7 עם קומבינציה של סימפטומים של אנורקסיה ובולמיה ו- 24 ED-NOS). החולים הושוו ל 235 אנשים שניסו להתאבד ללא הפרעות אכילה שהותאמו למין, גיל והשכלה תוך שימוש במדדי ראיון (מיני ראיון נוירופסיכיאטרי בינלאומי – MINI) ושאלונים של כוונה וחומרה אובדנית (סולם כוונה אבדנית; RRRS). בסתירה לממצאים שהוצגו עד כה, הם מצאו שחולי אנורקסיה נרבוזה היו בעלי סבירות גבוהה יותר לבצע ניסיון קציני עם ציפייה גבוהה יותר למות וסיכון מוגבר של חומרה. רוב מקרי המוות בחולי אנורקזסיה נגרם ע”י שימוש בשיטות עם פוטנציאל הצלה נמוך וסבירות גבוהה למוות (כמו קפיצה לפני רכבת, או תלייה). מנגד, הצורות של נסיונות התאבדות אצל בולמיים נראו דומים מאד לאלו שניסו להתאבד ללא הפרעות אכילה, כלומר, לא קטלניים וחמורים כל כך כמו הניסיונות של חולי האנורקסיה. Selby et al (2010) הציגו תוצאות דומות. בשני מחקרים הם חקרו האם חשיפה חוזרת להתנהגויות מכאיבות והרסניות כמו הקאה, שימוש במשלשלים ופגיעה עצמית לא אבדנית (NSSI) שירת מנגנון שקושר את תת הסוג AN-BP בניגוד לתת סוג AN-R, להתנהגות אובדנית קיצונית. במחקר הראשון שלהם, הם בחנו 787 פרטים שאובחנו עם אחד או יותר תתי סוג של אנורקסיה נרבוזה; ובמחקרם השני הם השתמשו במדרם של 249 חולי אנורקסיה נרבוזה. שני המחקרים הניבו ממצאים דומים: פרטים עם AN-BP נוטים להסב יותר התנהגויות אובדניות מאשר עמיתיהם עם AN-R, ייתכן בשל ההתנהגויות המכאיבות והפרובוקטיביות שאליהן נכנסו. למרות זאת, אחרי לאחר התחשבות בהתנהגויות מכאיבות אלה, מטופלי AN-R היו בעלי קשר חזק יותר עם התנהגויות אבדניות. נראה ששני מסלולים אפשריים להתנהגות אבדנית באנורקסיה נרבוזה זוהו במחקר זה: ב- AN-BP דרך חוויה חוזרת של התנהגות פרובוקטיבית, וב- AN-R דרך חשיפה לכאב בדרך של הרעבה. Franko et al (2004) העריך אבדנות במחקר אורכי פרוספקטיבי של שמונה שנים עם 246 נשים עם אנורקסיה ובולימיה. גם הם מצאו שנשים עם אנורקסיה נרבוזה היו בעלות סבירות גבוהה יותר לביצוע ניסיונות התאבדות מאשר נשים עם בולימיה נרבוזה, ושחומרה של סימפטומים דיכאוניים ושימוש בסמים במהלך מסלול המחקר היו המנבאים הייחודיים של ניסיונות התאבדות בקרב נשים עם אנורקסיה נרבוזה. במחקר אחר, Milos et al (2004) גייסו מדגם של 288 נשים עם הפרעות אכילה והעריכו אותם באמצעות ראיונות קליניים. הם מצאו שחולות אנורקסיה נרבוזה היו בעלות סבירות גבוהה יותר להתקשר במחשבות אבדניות מאשר חולות בולמיה. ההסבר שלהם התייחס גם להרעבה שהוצגה בחולות AN-R כצורה כרונית של התנהגות פגיעה עצמית, שעשויה להסביר את הרמות הגבוהות של מחשבה אבדנית בקבוצה זו. כשלוקחים אותן יחד, למרות שלא צוינה מובהקות, נראה שכל סוגי ותת סוגי הפרעות אכילה (AN, BN  ותת סוגים של אכילה כפייתית וטיהור) קושרו להתנהגויות אבדניות ולכן עשויות לשרת כגורמי סיכון מתווכים בשל המאפיינים הייחודיים שלהם והסימפטומטולוגיה.

4.4 סבילות לכאב

        מחקרים שנעשו לאחרונה שבחנו מדוע אנשים עם הפרעות אכילה הם בסיכון מוגבר להתאבדות שיערו שיכולת נרכשת להתאבדות עשויה להיות גורם סיכון חשוב. התיאוריה של ג’וינר להתנהגות אבדנית הציע שניסיונות התאבדות שגורמים למוות באופן גבוה העשים רק על ידי אנשים שהסתגלו לכאב ופחד דרך חשיפה חוזרת למצבים מכאיבים. Holm-Denoma et al (2008) בחנו הסברים אלטרנטיביים לשיעורים גבוהים של מוות באמצעות התאבדות בקרב אנשים עם AN באמצעות הערכת תשעה מקרים מדווחים של פרטים עם AN שמתו באמצעות התאבדות. הם כיוונו לקבוע האם מוות באמצעות התאבדות קורה בשל בריאות פיזית שעומדת בסכנה או בגלל שפרטים אלו ביצעו ניסיונות התאבדות קטלניים מאד שהיו עשויים להרוג כל מבוגר. הממצאים שלהם הם בשורה אחת עם התיאוריה הבינאישית של התאבדות של תומס גויינר (IPTS; Joier et al (2005)) ומראים שפרטים עם אנורקסיה נרבוזה עשויים להסתגל לחוויה של כאב במהלך מסלול המחלה שלהם ובהתאם, למות באמצעות התאבדות תוך שימוש בשיטות קטלניות במיוחד. במאמר מחקר שבוסס על שני מחקרים, Selby et al (2010) בחן האם חשיפה חוזרת להתנהגויות מכאיבות ומזיקות (כמו שימוש במשלשלים, הקאה, ו- NSSI) משרתים כמנגנון שקשור לתת סוג AN-BP בניגוד ל- AN-R ומוביל להתנהגות אבדנית קיצונית. המחקר הראשון שלהם השתמש במדגם של 787 פרטים שאובחנו עם תת סוג זה או אחר של אנורקסיה נרבוזה, והתוצאות שלהם הדגישו התנהגויות פרובוקטיביות כמנגנון המקשר AN-BP להתנהגות אבדנית. המחקר השני שלהם, שהשתמש במדגם של 249 חולי אנורקסיה נרבוזה, שעתק את ממצאי המחקר הראשון. מחקרים אלה מצאו שהקשר בין AN-BP לבין התנהגות אבדנית קיצונית מגושרת בחלקה באמצעות התנהגויות כמו שימוש במשלשלים ו- NSSI. זה תומך ב- IPTS שמציין שהיכולת להתחייב בהתנהגות התאבדותית עשויה להתפתח דרך החוויה החוזרת של התנהגויות כאלה, שבתורן, גורמות להסתגלות לכאב ופחד.

        Zuromski and Witte (2015) משווים סטודנטים לתואר ראשון עם צורה אחת של אכילה מוגבלת וצום (n=99) עם קבוצת ביקורת של העדר צורות של אכילה פתולוגית במהלך החיים שלהם (n=94). מדדים גופניים של סבילות לכאב הושגו, והנבדקים מילאו סדרה של שאלוני דיווח עצמי לבחון את סימפטומי הפרעת האכילה וניסיונות התאבדות (EDE-Q – סולם התאבדות של בק; BSS, סולם יכולת נרכשת להתאבדות; ACSS). נמצא שהקבוצה עם האכילה המוגבלת היתה בעלת סבירות גבוהה יותר להיסטוריה עם ניסיונות התאבדות. למרות זאת, בניגוד למחקרים אחרים בתחום זה, לא נמצאו הבדלים ביכולת הנרכשת להתאבדות בין שתי הקבוצות ושכיחות הצום לא היתה מקושרת ליכולת הנרכשת להתאבדות. זה נמצא גם במחקר שנעשה ע”י Witte et al (2016) שבחן אם אכילה מוגבלת היא למעשה מקושרת באופן חזק יותר עם סיכון מוגבר להתאבדות ויכולת נרכשת גדולה יותר להתאבדות. הם גייסו 100 נשים שמקבלות טיפול במרכז טיפול בהפרעות אכילה בארצות הברית (שאובחנו עם AN, BN, ED-NOS). מדדים גופניים של סבילות לכאב הושגו, והנבדקים מילאו סדרת שאלוני דיווח עצמי (ACSS, EDE-Q). כמו Zuromski and Witte (2015), גם הם מצאו שצום אכן קושר עם היסטוריה של ניסיונות התאבדות, אולם הם לא מצאו קשר חזר בין צום לבין היכולת הנרכשת להתאבדות.

        סדרה של ארבעה מחקרים שנעשתה לאחרונה ע”י Smith et al (2013) בחנה את הקשר בין התעמלות יתר, סבילות לכאב, וניסיונות התאבדות ב144 נשים עם בולימיה נרבוזה. במחקר הראשון, הם מצאו שהתעמלות יתר היתה מנבא ייחודי להתנהגות אובדנית, מעל ומעבר להתנהגויות מפצות לשמירה על המשקל, כמו הקאה מכוונת ושימוש במשלשלים. במחקר השני, שבו 171 סטודנטים בקולג’ גוייסו ונצפו למעלה מ- 3-4 שבועות, החוקרים מצאו שהתעמלות יתר היתה קשורה באופן חיובי לאי רגישות לכאב. כשלוקחים אותם יחד, מחקרים אלו מראים שהתנהגויות של הפרעות אכילה מכוננות חוויות מכאיבות ופרובוקטיביות, ולכן מגבירות את היכולת הנרכשת להתאבדות.

4.5 גורמים בינאישיים

        במחקר שלישי שנעשה ע”י Smith et al (2016a, b) הם בחנו האם IPTS מספק מסגרת יעילה להבנת שיעורי התאבדות גוברים בקרב פרטים עם הפרעות אכילה בהתייחס גם לאספקט הבינאישי. הם בחנו האם השילוב של סיכול שייכות, מועקה נתפסת והעדר פחד קושרו לרצון להתאבד, והאם הקומבינציה של סיכול שייכות , מועקה נתפסת וחוסר פחד לגבי המוות קושר עם היסטוריה של ניסיונות התאבדות במדגם של 100 חולים עם הפרעות אכילה: אנורקסיה (n=34), BN (n=27), הפרעות אכילה או הזנה ספציפיות אחרות (OSFED; n=30), BED (n=1), והפרעות אכילה או הזנה לא ספציפיות (n=8). הם השוו גם בין מבנים אלו של IPTS במדגם של הפרעות אכילה, בחולים פסיכיאטריים כלליים מאושפזים (n=85), ובסטודנטים (כלומר, קבוצת השוואה לא קלינית; n=93). הם מצאו שמועקה נתפסת היתה קשורה לצום, אכילה כפייתית, ושימוש במשלשלים, בעוד שסיכול שייכות קושר עם חוסר שביעות רצון מהגוף. במדגם הפרעות אכילה זו, מועקה נתפסת היתה קשורה לרון להתאבד, וסיכול שייכות וחוסר פחד מהמוות קושרו עם נסיונות קודמים של התאבדות. המדגמים של הפרעות אכילה והפסיכיאטריים היו בעלי רמות גבוהות של סיכול שייכות, מועקה נתפסת ורצון להתאבד מאשר קבוצת השוואה לא קלינית. בעקבות תוצאות אלה, Forrest et al (2016) ניסו לזהות אילו סימפטומים של הפרעות אכילה קשורים באופן חיובי עם מחשבה אובדנית, והאם תבניות בינאישיות (מועקה נתפסת וסיכול שייכות) עשויים להסביר קשרים אלו. בחזרה למדגם של- Smith et al, הם בחנו שני מודלים מתווחים מקבילים לשליטה בדיכאון קיים. נמצא שאי שביעות רצון נוכחית מהגוף וצום קושרו למחשבה אובדנית גוברת דרך תחושה גבוהה של מועקה. בשני מחקרים, Kwan et al (2017) פנה לתפקיד של מועקה נתפסת וסיכול שייכות בהסבר הקשר בין סימפטומים של הפרעות אכילה לבין סיכון להתאבדות. הם ביססו את המחקרים שלהם על מחקר קודם שהסיק שפרטים עם הפרעות אכילה יש קשרים חברתיים מוגבלים, פחות תמיכה חברתית, יותר קונפליקטים במערכות יחסים, ופחות סיפוק מהתמיכה החברתית שלהם מאשר אנשים ללא הפרעות אכילה. הם גייסו 574 משתתפים בין הגילאים 18 ו- 25 והשתמשו בשאלונים להערכה בשני המחקרים. התוצאות שלהם הראו שסימפטומים חמורים יותר של הפרעות אכילה קושרו עם תחושה גבוהה יותר של מועקה נתפסת, וסיכול גדול יותר של שייכות, שניהם קושרו עם סיכון גבוה יותר להתאבדות. באופן עקבי לתוצאות של מחקרים קודמים, מועקה נתפסת הסבירה את הקשר בין סימפטומים של הפרעות אכילה ובין סיכון להתאבדות באופן שכיח יותר מאשר סיכול שייכות. באופן משותף, מחקרים באשכול זה מצביעים שהיבטים של קשיים בינאישיים בשילוב עם הסתגלות לכאב הם גורמי סיכון מתווכים חשובים לתחלואה נלווית של AN, BN וניסיונות התאבדות.

4.6 תכונות ומאפייני אישיות של פסיכופתולוגיה

        מחקרים על חולים הסובלים מאנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה, והתנהגויות אבדניות הראו קשרים מובהקים בין האבחנות הללו לבין דיכאון, אימפולסיביות, ויסות רגשי, והתנהגויות פגיעה עצמית. Lian et al (2017) ביצעו מחקר חת רוחבי וגייסו 8746 מתבגרים סיניים לחקור קשרים בין אנורקסיה נרבוזה, דיכאון ומחשבות אבדניות. תוצאות מחקר זה הראו קשר איתן בין מחשבות אובדניות לבין דיכאון. נמצא שדיכאון ואנורקסיה עשויים לחלוק מנגנון אטיולוגי של מחשבות אבדניות, מה שמרמז שדיכאון תורם תרומה גדולה הרבה יותר לסיכון מוגבר למחשבות אבדניות מאשר אנורקסיה נרבוזה בעצמה. Corcos et al (2002) בחן קשרים דומים ב- 295 נשים (202 עם סוג BN מטהר, 68 עם סוג BN  לא מטהר ו- 25 עם סוג AN-BP). הם מצאו שנשים שניסו להתאבד היו נבדלות באופן מובהק מאלו שלא במונחים של התפרצות מוקדמת של פסיכופתולוגיה, חומרה גבוהה יותר של סימפטומים דיכאוניים כלליים ויותר התנהגויות אימפולסיביות. סימפטומטולוגיה כללית ודכאונית היו חמורים יותר בניסיונות התאבדות (74% מהבולימיות שניסו להתאבד חוו אפיזודה דכאונית לפני הניסיון) משקפת תוצאות גבוהות יותר באופן מובהק בסולמות – BDI ורשימת סימפטומים (SCL-90R). מחקר ע”י Foulon et al (2007) התייחס גם לדיכאון חמור, כמו גם למעבר מ- AN-R לתת סוגים של אכילה כפייתית או טיהור, כגורמי סיכון להתאבדות במטופלי הפרעות אכילה. 304 מאושפזים ומאושפזי חוץ עם אנורקסיה נרבוזה גויסו (לפי DSM4 ) בשלושה בתי חולים פרווריים בפריז בין דצמבר 1999 וינואר 2003. חולים הוערכו באמצעות ראיון פנים אל פנים (DIGS). מאפייני הפרעות אכילה נוכחיים נמדדו, ומטופלים רואיינו ע”י קליניקאים מוכשרים להערך BMI וגיל כאשר אנורקסיה נרבוזה, הפרעת דיכאון חמורה, הפרעות חרדה, ואם יושם המעבר לתת סוג של אכילה כפייתית או טיהור קרו בפעם הראשונה. הפרעת דיכאון חמורה ומעבר תת סוגי מאכילה מוגבלת לסוג של אכילה כפייתית או טיהור קרו באופן תכוף הרבה יותר לפני ניסיונות ההתאבדות. המעבר ל- AN-BP נראית כגורם סיכון משמעותי עבור ניסיונות התאבדות, עם עליה גדולה בתדירות של נסיונות התאבדות בהשוואה לחולים ללא הפרעת דכאון חמורה או סוג אכילה כפייתית או טיהור.

        Fennig and Hadas (2010) פנו גם כן לקשר בין התנהגות אבדנית לבין דיכאון במתבגרים עם הפרעות אכילה. סך של 46 בנות מתבגרות ישראליות עם AN או BN השלימו סוללת דיווח עצמי בזמן ההערכה או הטיפול. נסיונות התאבדות ומחשבה אבדנית נבחנו בהקשר למאפיינים קליניים (כמו BMI וטיהור) ופסיכולוגיים (כמו אי שביעות רצון מהגוף) של הפרעות אכילה, כמו גם דיכאון. מתוך כולם 24% ניסו להתאבד, ו- 65%  דיווחו על מחשבות אובדניות. סך של 58% היו מדוכאים באופן מתון או חמור. נמצא שבעוד שהסיכון לניסיון התאבדות קושר עם דיכאון, היסטוריה של התעללות מינית, ומשך מחלה ארוך יותר, זה התמתן באמצעות טיפול בבית חולים. התכונות הפסיכולוגיות הספציפיות שנמצאו קשורות לניסיונות התאבדות כללו אי ביטחון חברתי ואסדרה לקויה של אימפולסיביות. מחשבה אבדנית קושרה רק לדיכאון. נמצא גם שתחושה מוגברת של כשלון, בדידות, וחוסר אונים, כולם גורמים שכיחים להפרעות אכילה ולדכאון חמור. תוך שימוש בשאלוני דיווח עצמי של גישות אכילה (EAT), סולם לבולימיה (BITE) וגישה לגוף (BAT), Miotto and Pretti  (2007) זיהו גם סימפטומים של דיכאון ואגרסיביות כאירועים קודמים חשובים וקשורים למחשבה אובדנית והשלמת התאבדות במתבגרים ומבוגרים עם סימפטומים של הפרעות אכילה (כולל AN, BN  ותת סוגים של אכילה כפייתית וטיהור). דיכאון ואגרסיביות שירתו כמתווכים מלאים בקשרים בין סימפטומים של הפרעות אכילה לבין ניסיונות התאבדות והשמיטו כל השפעה ישירה של הפרעות אכילה על מחשבה אבדנית. כמוהם, Franko et al (2004) מצא שהסיכון לניסיון התאבדות לא קטלני גבוה כאשר האנורקסיה נרבוזה קורית יחד עד פסיכופתלוגיה אחרת (כמו דכאון חמור, התעללות חמורה). הממצאים שלהם חוזקו במחקר ע”י Bulik et al (2008) שהצביע ש- 80% מהפרטים עם אנורקסיה נרבוזה שניסו להתאבד דיווחו שהניסיון שלהם אירע כאשר היו מדוכאים.

        מספר מחקרים מצאו שלאורך כמה אבחנות של הפרעות אכילה (AN. BN. BED, ED-NOS) הסיכון להתאבדות קשור לאימפולסיביות גוברת וויסות רגשי לקוי. במחקרם, Stein et al (2004)  גייסו 150 (145 נשים 5 גברים) מאושפזי חוץ בקליניקת הפרעות אכילה שמתוכם ל- 31 (21%) היתה היסטוריה של ניסיון התאבדות אחד או יותר, 17 (11%) היו בעלי היסטוריה של פגיעה עצמית ללא ניסיון התאבדות, ו- 102 (68%) לא היה תיעוד של התנהגות אובדנית. ראיון קליני מבני מבוסס על ראיון של היסטוריה פרה התאבדותית 2 (PHI-2) נערך. נמצא שבהשוואה עם הקבוצה ללא פרא-התאבדות, החולים הפראהתאבדותיים היתה היסטוריה עולה במהלך החיים של קשיים בשליטה על דחפים, כמו גם הפרעת שימוש חמורה (בייחוד בשימוש והתמכרות לסמים). חולים אלו היו גם בעלי סבירות גבוהה יותר להשתמש ביותר משיטת טיהור אחת (כלומר, גם הקאה מכוונת וגם שימוש במשלשלים), מה שמחזק את הקשרים בין חומרת ההתנהגויות המפצות לבין הסיכון לניסיון התאבדות. בערך מחצית (48%) מאלו שניסו להתאבד (31% מכל המשתתפים הפרא התאבדותיים) היו בעלי ניסיונות התאבדות מרובים, ואחוז מובהק (42%) מאלו עם היסטוריה של פרא-התאבדות היו בעלי התנהגויות פגיעה עצמית כמו גם ניסיון התאבדות אחד לפחות. מציאת קשרים דומים בין שני הסוגים של התנהגות הרס עצמי ושל אי ויסות דחפים, בין אם קשור לאכילה או לא, מניחים תמיכה להשקפה שהתנהגויות אלה עשויות להיות מוצבות על אותו ספקטרום. Forcano et al (2009) ו- Corcos et al (2002) התייחסו גם לאימפולסיביות כגורם סיכון בחולי בולימיה. שניהם מצאו שנשים שניסו להתאבד  היו בעלות חומרה רבה יותר של פסיכופתולוגיה דכאונית וכללית.

        Forcano et al (2009) בחנו 566 נשים עם בולימיה נרבוזה כדי לקבוע שכיחות של ניסיונות התאבדות במהלך החיים באמצעות השוואת סימפטומים של הפרעות אכילה, פסיכופתולוגיה כללית, אימפולסיביות, ותכונות אישיות בפרטים שניסו להתאבד בהשוואה לאלו שלא. הם מצאו שאלו שניסו להתאבד הציגו שיעורים גבוהים יותר של סימפטומטולוגית אכילה, פסיכופתולוגיה כללית, והתנהגויות אימפולסיביות. במחקר מאוחר יותר, Forcano et al (2011) גייס 104 מאושפזי חוץ עם AN-R, 68 מאושפזי חוץ עם AN-BP ו- 146 קבוצת בקרה. הם מצאו שמדדי דיכאון היו גבוהים יותר אצל אלה שניסו להתאבד. סימפטומים דכאוניים אפיינו גם את אלה שדיווחו לפחות על ניסיון התאבדות אחד. השכיחות של ניסיונות התאבדות היתה גדולה יותר אצל אלו שהיה להם טיהור כחלק מפרופיל הסימפטומים שלהם. מחקר נוסף שהתייחס לויסות עצמי והתנהגויות טיהור כגורמי סיכון נערך ע”י Pisetsky et al (2017). כדי לבחון את הקשרים בין משתנים אלו, 110 משתתפים (AN, n=10; BN, n=23; BED, n=26; OSFED, n=51) השלימו את סולם הקשיים בויסות רגשי (DERS), שאלון המבחן להפרעות אכילה (EDE-Q) ושאלון ניסיון התאבדות במהלך החיים. המחקר התמקד בתאוריות ויסות רגשי, ששיער שפרטים עם חווית הפרעת אכילה חסרים ויסות רגשי ולכן נקשרים בפעילויות מטהרות כאמצעים של ויסות רגשי דוחה בהעדר של אסטרטגיות מסתגלות יותר. בשורה אחת עם מודלים אלו, Pisetsky et al מצאו שקשיים בויסות רגשי הם מוגברים בקבוצות הפרעות אכילה בהשוואה לקבוצות ביקורת והפרעות פסיכיאטריות אחרות. החוקרים הראו שנסיונות התאבדות הם שכיחים יותר בפרטים שמעורבים בהתנהגויות מטהרות, שקשורות גם לירידה בויסות רגשי.

        תחלואה נלווית חשובה נוספת היא בין הפרעות אכילה, התנהגויות אבדניות ופגיעה עצמית. Koutek et al (2016) גייסו מדגם של 47 בנות שאושפזו בגין אנורקסיה נרבוזה, אנורקסיה נרבוזה לא טיפוסית, ובולימיה נרבוזה: 72% עם סימפטומים דיכאוניים, 11% עם סימפטומים אובססיביים כפייתיים, 9% עם הפרעת חרדה, 23% עם התעללות חמורה, 57% עם התפתחות אישיות לא הרמונית. התנהגות אבדנית היתה נוכחת ב- 60% מהחולים והתנהגות פגיעה עצמית ב 49%. קשר נמצא בין פגיעה עצמית לבין אבדנות. בסך הכל, 68% מהבנות עם הפרעות אכילה היו בעלות ניקוד חיובי בשאלון מצאי של מתבגרים וילדים אבדניים (CDI) ו-62% בשאלון אינדקס הילדים והנוער לפוטנציאל התאבדות. מטופלים אלה הראו עליה מובהקת בסיכון להתנהגות אבדנית. בקו אחד עם מחקר זה, Curet Santisteban et al (2017) הדגימו את הקשר בין התנהגויות אבדניות והתנהגויות של פגיעה עצמית בחולים עם הפרעות אכילה (AN, BN, ED-NOS). הם העריכו 109 חולים תוך שימוש במצאי הפרעות אכילה (EDI-2),  BDI-II , STAI, CAPS,  ו- ANSOCQ. ממצאים הראו ש- 47 מטופלים (43.1%) היו בעלי מחשבה אבדנית ו- 34 (31.2%) היו בעלי התנהגות של פגיעה עצמית. אחוז מובהק מהמתבגרים עם הפרעות אכילה הציגו מחשבה אבדנית והתנהגות פגיעה עצמית, כך שהפרופיל הקליני שלהם הפך חמור יותר. בפרופיל הפסיכופתולוגי, מטופלים שעסקו בהתנהגויות של פגיעה עצמית הציגו הפרעת אכילה חמורה יותר, סימפטומים של דיכאון וחרדה, פרפקציוניזם, ופחות מוטיבציה לשינוי.

        מחקרים הראו שאי שביעות רצון מהגוף והפרעות בדימוי הגוף מייצגים גורם נוסף שסביר שהו קשור עם ניסיונות התאבדות בחולים עם אנורקסיה נרבוזה ובולימיה נרבוזה. במחקר שנערך ע”י Stein et al (2013), סך של 96 משתתפים גויסו, שמתוכם 75 היו מאובחנים עם אנורקסיה נרבוזה או בולימיה נרבוזה, 32 ניסו להתאבד, 43 לא ניסו להתאבד, ו- 21 שימשו כקבוצת ביקורת. הוערכו סימפטומי ליבה של הפרעות אכילה, גישות כלפי החיים והמוות, גישות קשורות לגוף, ודיכאון וחרדה. נמצא ששתי קבוצות הפרעות האכילה הראו עניין פחות בחיים ויותר דחייה מהחיים מאשר קבוצת הביקורת. ניסיונות התאבדות הראו משיכה גדולה יותר למוות, פחות דחייה מהמוות, ויותר גישות שליליות כלפי הגוף שלהם מאשר קבוצת הפרעות אכילה שלא ניסתה להתאבד וקבוצת הביקורת. גישות פתולוגיות כלפי מוות קושרו עם דיכאון גדול יותר ובעיות קשורות לגוף. ניסיונות התאבדות נמצאו אצל המטופלים עם הפרעות האכילה עם פתולוגיה של אכילה כפייתית וטיהור וגישות לא סתגלניות כלפי המוות. מחקר זה מראה שבעוד שפחד מהחיים הוא תכונת ליבה של AN  ו- BN, גישות לא סתגלניות כלפי המוות מופיעות רק בחולי הפרעות אכילה שניסו להתאבד. Crow et al (2008) מצאו תוצאות שונטות ביחד לחוסר שביעות רצון מהגוף, הפרעות אכילה, ו- BMI כמנבאים של התנהגות אובדנית בקרב מתבגרים. הם ביצעו מחקר ארכי וכללו 2516 מתבגרים גדולים יותר ומבוגרים צעירים שהשלימו סקרים במסגרת של פרויקט EAT-II, מחקר עוקב של חמש שנים של מתבגרים שלקחו חלק בפרויקט EAT. 15.2% מהזכרים ו- 21.6% מהנקבות דיווחו על מחשבה אובדנית, בעוד 3.5% מהזכרים ו- 8.7% מהנקבות דיווחו על ניסיונות אבדניים. BMI וחוסר שביעות רצון מהגוף לא ניבאו מחשבה אובדנית או ניסיונות התאבדות בגברים או בנשים. נמצא שחוסר שביעות רצון מהגוף מקושר למועקה פסיכוסוציאלית, שעשויה להיות בעלת קשרים קצרי טווח אולם לא ארוכי טווח להתנהגות אבדנית. לסיכום, מחקרים רבים הציגו תכונות אישיות ותחלואה נלווית כמשפיעים על התאבדות בהפרעות אכילה. לכן, בהתבסס על סקירה זו, נראה שדיכאון, פסיכופתולוגיה כללית, אימפולסיביות, וויסות רגשי לקוי, כמו גם התנהגויות פגיעה עצמית משרתות כגורמי סיכון חשובים בהפרעות אכילה.

דיון

הקשר בין אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה ומחשבה, התנהגויות וניסיונות אבדניים הוא תופעה מטרידה במיוחד. לכן, כאשר לוקחים בחשבון את ההשלכות הקליניות הפוטנציאליות של קשר זה, חשוב מאד להתייחס לזה ולזהות את גורמי הסיכון העיקריים שלו. למיטב ידיעתנו, המחקר הנוכחי הוא הסקירה הראשונה שמטרתה לחקור שיטתית את דוחות המחקר המקורי המפורסם המעריכים את הקשרים הקליניים המופיעים בין אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והתנהגויות אבדניות. AN ו- BN קשורים בחוזקה עם מחשבה והתנהגות אובדנית, וחולים עם הפרעות אכילה הם בעלי מאפיינים ייחודיים שעשויים להסביר את הקשר הזה.

        בנשים עם BN, התעללות הורית, מינית, פיזית, ורגשית (בייחוד בילדות) נקשרו באופן מובהק עם הנוכחות של נסיונות התאבדות במהלך החיים (Nickel et al., 2006; Smith et al., 2016a, b) ועשויים להיחשב גורמי סיכון מתווכים חשובים גם בתת סוגים של אכילה כפייתית וטיהור בשל הדמיון שלהם ל- BN. הפרעות אכילה קודמות והיסטוריה משפחתית של הפרעות אכילה (כל אח או בן דוד מלא עם כל הפרעת אכילה), גם מנבאים סיכון גובר לנסיונות התאבדות בחולים אלו (Forcano et al., 2009; Yao et al., 2016).

        מעט מחקראים התייחסו לגיל כגורם סיכון להתאבדות באוכלוסית הפרעות האכילה. נמצא שבילדים ובמתבגרים, התנהגות אבדנית היתה שכיחה יותר בקרב חולי BN מאשר בקרב חולי AN., בעוד שמבוגרים עם סוג של אכילה כפייתית וטיהור באנורקסיה יש שכיחות גבוהה יותר של ניסיונות התאבדות מאשר אלו עם הסוג המוגבל (        Crow et al., 2014; Mayes et al., 2014). יתרה מזו, כאשר המתבגר גדול יותר מ- 11 שנים וממין נקבה, הסיכון להתאבדות גבוה יותר (Veras, 2017). חשוב לציין שאחוז מובהק מהמתבגרים עם הפרעות אכילה הציגו מחשבה אבדנית והתנהגות פגיעה עצמית, מה שהופך את הפרופיל הפסיכופתולוגי שלהם לחמור יותר (Curet-Santisteban et al., 2017). תוצאות אלה מדגישות את הצורך להעמיק את הידע בהתגלמות התאבדות מפרספקטיבה של גיל.

        ביחס לסוג הפרעת אכילה, חלק מהמחקרים מצאו ש- BN היתה הקטגוריה האבחנתית עם קשר הכי חזק להיסטוריה של ניסיונות התאבדות (Fedorowitz et al., 2007; Runfola et al., 2014; Ruuska et al., 2005). אחרים הראו שתת סוג של אכילה כפייתית או טיהור הם בסיכון הכי גבוה להתאבדות (Youssef et al., 2004; Foulon et al., 2007; Pisetsky et al., 2013), בעוד שקבוצה שלישית של חולי אנורקסיה נרבוזה היתה סבירה יותר להתקשר בהתנהגויות אבדניות (Guillaume et al., 2011; Milos et al., 2014; Selby et al., 2010; Franko et al., 2004). בסך הכל, בהתבסס על הספרות הקיימת, נראה כעת יותר סביר שסימפטומטולוגיה (כמו אכילה כפייתית או טיהור שעשויים להיות שותפים באימפולסיביות) חשובה יותר מאשר הקטגוריה האבחנתיתת עצמה בקביעת סיכון ההתאבדות בחולי הפרעות אכילה.

        ממצאים מענינים אלו המתייחסים לסימפטומולוגיה והסיכון המוערך הן בתת סוגים מגבילים ושל טיהור עשויים להיות מוסברים במונחים של התיאוריה הבינאישית של התאבדות (IPTS), בייחוד בהינתן הגישה המיוחדת להפרעות אכילה של זה. חולי הפרעות אכילה עשויים להסתגל לחוויה של כאב במהלך מסלול מחלתם – דרך פעילות גופנית חוזרת  ושימוש במשלשלים – שהתאבדות עשוייה להיות התוצאה שלהם באמצעות שימוש בשיטות קטלניות במיוחד (Holm-Denoma et al., 2008; Selby et al., 2010; Smith et al., 2013; Stein et al., 2013). באופן קולקטיבי, המחקרים הללו הראו שהתנהגויות הפרעות אכילה מכוננות חוויות מכאיבות, ובאמצעות הסתגלות אליהם, חולי הפרעות אכילה הם בעלי יכולת מוגברת להתאבדות. ברמה הבינאישית, חולי הפרעות אכילה ידועים בחווית תחושת כישלון מוגברת, בדידות, וחוסר אונים (Fennig $ Hadas, 2010). לכן מועקב נתפסת וסיכול שייכות היו שניהם קשורים להתנהגויות התאבדות באוכלוסיה זו (Smith et al., 2016a, b), בעוד שמועקה נתפסת הסבירה את הקשקר בין סימפטומים של הפרעות אכילה וסיכון להתאבדות באופן שכיח יותר מאשר סיכול שייכות (Forrest et al., 2016; Kwan et al., 2017). ממצאים אלה מדגישים את החשיבות של חקר הסימפטומים האבחוניים של הפרעות אכילה שעשויים להגביר מועקב ולכן לתרום למחשבה אובדנים באוכלוסית סיכון גבוה זו. פעולה ותגובה הדדית ייחודית זו בין הערכות חברתיות מטות את הכף אלה לבין גורמים פיזיים בחולים עם התרעות אכילה (בייחוד אנורקסיה נרבוזה) עשויה להסביר את הסיכון המתווך הגדול יותר של נסיונות התאבדות בקבוצה זו בהשוואה לקבוצות אחרות.

        במונחים של תכונות ומאפייני אישיות של פסיכופתולוגיה, קשר חזק נמצא במחקרים רבים בין התנהגות אבדנית, דיכאון והפרעות אכילה (Fennig & Hadas, 2010; Foulon et al., 2007; Mitto & Preti, 2007; Stein et al., 2013). חלק טענו שקשר זה חזק במיוחד באנורקסיה נרבוזה (Bulik et al, 2008; Franko et al., 2004; Forcano et al., 2011; Lian et al., 2017; Stein et al., 2004), בעוד שאחרים הצהירו שזה חזק יותר בחולי בולימיה נרבוזה (Corcos et al., 2002). מחקר אחד הראה שדיכאון תורם תרומה גדולה יותר להגדלת הסיכון להתנהגות אבדנית יותר מאשר הפרעת האכילה עצמה (Lian et al., 2017). מעבר תת סוגי מאכילה מוגבלת לאכילה כפייתית / טיהור  גם התקשרה לניסיונות התאבדות  (Foulon et al., 2007; Pisetsky et al., 2013). אימפולסיביות וויסות לקוי של דחפים ורגשות נמצאו כתכונות פסיכולוגיות ספציפיות הקשורות להתאבדות (Corcos et al., 2002; Fennig & Hadas, 2010; Forcano et al., 2009; Koutek et al., 2016; Pisetsky et al., 2017) עם מספר הולך וגדל של מחקרים הקושרים מאפיינים אלה לקבוצות אכילה כפייתית/טיהור (Forcano et al., 2011; Stein et al., 2013; Stein et al., 2004). לכן, חולים אלה עשויים להתקשר בהתנהגויות פגיעה עצמית שהופכות את הפרופיל הפסיכולוגי לחמור יותר ועשויים לתרום להתנהגויות התאבדותיות מרובות (Curet-Santisteban et al., 2017; Koutek et al., 2016; Stein et al., 2004). המעורבות בהתנהגויות פגיעה עצמית יחד עם שליטה לקויה בדחפים עשויה להביא לתוצאה של הצורך לווסת רגשות שליליים אינטנסיביים. יתרה מזו, הקשר החזק שנמצא לאימפולסיביות, יכול להסביר את הסיכון הגובר להתאבדות טצל חולים עם תת סוגים מטהרים של אנורקסיה ובולמיה.

5.1 השלכות קליניות למחקר וטיפול

        מספר של השלכות קליניות ניתן לאסוף מתוצאות סקירה זו. הקשר החזק בין התנהגויות אבדניות לבין אנורקסיה ובולמיה עשוי להיחשב ע”י תחלואה נלווית של פסיכופתולוגיה או ע:י גורמים ספציפיים בינאישיים ופסיכולוגיים שמאפיינים חולי הפרעות אכילה. ממצאים אלה מצביעים על חולי הפרעות אכילה כאחת מאוכלוסיות הפסיכיאטריות שבהן קיים סיכון חמור שכיח ביותר להתאבדות, ולכן זקוקים לטיפול שיטתי ומקיף כדי למוע התנהגות אובדנית. אוכלוסיה זו מדגישה גם את הצורך לטיפול אינטנסיבי וניטור. באופן ספציפי יותר, יצירת התערבויות שמטרתן תכונות דכאוניות ואימפולסיביות שקשורות לאנורקסיה ובולימיה היא חיונית להפחתת הסיכון לניסיונת התאבדות בנשים עם הפרעות אלה ולהאריך את חייהן באופן פוטנציאלי. חשוב לציין שעקב הטבע של אנורקסיה וה- BMI הנמוך בחולי אנורקסיה, אפילו ניסיונות התאבדות שאולי לא היו נחשבים חמורים, יכולים להיות קטלניים. לכן, חיוני כאשר עובדים עם חולי אנורקסיה ובולימיה, לבצע הערכות שגרתיות לסיכון להתאבדות ותמותה כשותפים סטנדרטיים בפרקטיקה הקלינית בשלב ההערכה וחדרי המיון. בסך הכל, הממצאים שלנו תומכים בצורך לבסס הלאה את התהליכים הסוציו דמוגרפיים והפסיכולוגיים שעשויי להפחית מחשבה אובדנית והתנהגות אבדנית באוכלוסת סיכון גבוה זו.

6. מסקנה

        הממצאים שלנו מספקים בסיס למחקר עתידי המתייחס לתפקיד המשולב של פסיכופתולוגיה, קשיים בינאישיים, סוג הפרעת האכילה, גיל וגורמי רקע להיקרות המשותפת של הפרעות אכילה והתנהגות אבדנית. קשרים קליניים של אבדנות כולל התנהגויות טיהור, הפרעות של תחלואה נלווית (כמו דיכאון), ויסות רגשי לקוי, התנהגויות אימפולסיביות, היסטוריה של התעללות נפשית ופיזית, סבילות לכאב, ותכונות אישיות ובינאישיות מסוימות כמו מועקה נתפסת. בהתעלם מהטווח המוגבל של המחקר והנתונים הקיימים, חשוב שמומחים בבריאות יחשיבו גורמי סיכון אלה כאשר הם מעריכים את סיכון האבדנות בקרב הפרעות אכילה. לכן, חיוני שהערכת אבדנות יסודית תיערך באופן שגרתי עבור פרטים עם עבר והווה של הפרעות אכילה, כפי שנעשה עבור חולים עם הפרעות מצב רוח,  ושקלינאים יהיו מודעים שסיכון זה עשוי להימשך ולקרות במהלך הטיפול, אפילו אחרי שסימפטומים של הפרעות אכילה נראים כנסוגים.

7. מגבלות מתודולוגיות

        אחד הפגמים העיקריים במחקר שלנו שייך להגדרות האבחנתיות והקריטריונים של הפרעות אכילה. מגבלות נוכחיות במיון של הפרעות אכילה ב- DSM-4 (APA, 2013) נענות להבנה כללית יותר שיש צורך במסגרת שנעה מעבר לגישות קטגוריאליות ומבוססות סימפטומים. זה הוביל תיאורטיקנים באופן זמני לעבוד בתוך המסגרת של קריטריון שטח המחקר (RDoC) (Sanislow et al., 2010; Cuthbert & Insel, 2013; Cuthbert & Kozak, 2013) להתמקד על מימדי ההתנהגות והנוירוביולוגיה כאינדיקטורי מפתח לפסיכופתולוגיה. בקו אחד עם גישה זו, אימפולסיביות וקומפולסיביות הוצעו כגורמים אבחנתיים פוטנציאליים (Brooks et al., 2017) אשר, אנו מאמינים, יכולים לבסס הבנה טובה יותר של פרופילים פסיכולוגיים בהפרעות אכילה. מגבלה נוספת מתייחסת לטרמינולוגיה של נסיונות התאבדות בהפרעות אכילה. ההגדרה עבור נסיונות התאבדות כוללת את חומרת הניסיון, ידע המתייחס לאפשרות למות מניסיון כזה, והכוונה עצמה למות  (Gvion & Levi-Belz, 2018). הגדרה מדויקת זו של נסיונות התאבדות היא מיוחדת מאד בייחוד בהתייחס לנבדק עם אנורקסיה עקב העובדה שאחוז גבוה של תמותה באוכלוסיה זו מיוחס ל- BMI  נמוך ובריאות פיזית לקויה, ולא בהכרח לכוונה למות או ניסיון התאבדות חמור. לכן, החוסר בהבחנה ברורה בין הפרמטרים הללו בספרות בהתייחס לאנורקסיה ובולמיה ואובדנות מכוננת מגבלה נוספת. יתרה מזו, חוקרים השתמשו בטרמינולוגיה שונה להגדיר התאבדות: רצון, מחשבות, מחוות, התנהגויות וניסיונות אבדניים, וקישרו אבחנות אלה ל- NSSI ופגיעה עצמית מכוונת, ולכן מחלישים את האפשרות למשוך מסקנות המתייחסות להתנהגויות אבדניות מעשיות לעומת התנהגויות פגיעה עצמית אחרות. לבסוף, עקב עיצובי מחקר שונים, מדדים וסוגי מדגם, נתונים עשויים לא להיות משולבים בניתוח על בודד והערכת איכות לא בוצעה.