Cognitive Factors Underpinning Poor Expressive Communication Skills After Traumatic Brain Injury

גורמים קוגניטיבים העומדים בבסיס מיומנויות תקשורת הבעתיות ירודות אחרי פגיעה מוחית טראומטית: תיאוריית המיינד או תפקודים ניהוליים?

מטרה: תאוריית המיינד (TOM) היא היכולת לראות דברים מנקודת המבט של האחר, והיא חיונית לתקשורת אפקטיבית. כך גם היכולת לווסת את הפלט המילולי באמצעות תפקודים ניהוליים. אנשים עם פגיעה מוחית טראומטית, סובלים מיכולות תקשורתיות לקויות, אך לא ברור האם הדבר משקף ליקוי ב-TOM או ליקוי בתפקודים ניהוליים. במחקר זה נחקרה התרומה היחסית של יכולות התפקודים הניהוליים, בדגש על גמישות ואינהיבציה (השהייה) ויכולות TOM בהפקת שפה לאחר פגיעה מוחית טראומטית. שיטה: 25 מבוגרים (18 גברים: ממוצע גילאים של 48.2, סטיית תקן 12 שנים) עם פגיעה מוחית טראומטית בינונית עד חמורה (אמנזיה פוסט-טראומטית = 69.2, סטיית תקין 54.6 ימים) ו28 מבוגרים שאינם פגועים (19 גברים: ממוצע גילאים 49, סטיית תקן 12.2 שנים), ביצעו שלושה סטים של משימות תקשורתיות עם דרישות נמוכות של תפקודים ניהוליים, יכולת גמישות גבוהה ויכולת אינהיביציה גבוהה. כל משימה עוצבה כך שהתקיימו במקביל נוסחים אשר דרשו יכולות TOM נמוכות או גבוהות. תוצאות: עבור מטלות תפקודים ניהוליים נמוכים ומטלות אשר דרשו יכולת גמישות גבוהה, הניקוד בנוסחים שדרשו יכולות TOM גבוהות נובאו על ידי ניקוד הנוסחים שדרשו יכולות TOM נמוכות. מכאן, הוצע כי ניתן להסביר את יכולת הביצוע הנמוכה על ידי דרישות התפקודים הניהוליים שהיו משותפות במטלות הללו, ועמדו במקביל ליכולות ה-TOM. יוצאת מן הכלל הייתה מטלת האינהיביציה בה דוברים עם פגיעה מוחית טראומטית הראו קושי דיפרנציאלי עם נוסחים אשר דרשו יכולות TOM גבוהות. כלומר, הנבדקים הפגינו קושי ספציפי בהשהיית מחשבותיהם במטרה להבין את הפרספקטיבה של האחר. מסקנות: נמצאו הפרעות ביכולת האינהיבציה הקשורות בהתייחסות עצמית, יחד עם דפוסי תקשורת אגוצנטריים הנצפים לאחר פגיעה מוחית טראומטית. הנ”ל מצביעים על מטרות פוטנציאליות לשיקום.

פגיעה מוחית טראומטית חמורה מובילה לרוב להפרעה במיומנויות תקשורתיות. למרות שהשכיחות של אפזיית פרנק היא 2-30%, 43% מהאמהות דיווחו כי בניהם, שעברו פגיעה מוחית טראומטית סובלים מקשיי שפה, ומכאן ניתן להסיק כי ייתכן וישנה בעיה רחבה יותר בתקשורת. קשיים כאלה לרוב מפורשים כשינוי אישיותי או כירידה בתפקוד הבין-אישי. הקשיים המדווחים עלי ידי קרובי המשפחה והצוות הרפואי הם  כמות דיבור מוגזמת, דיבור קטוע (ללא קשר לאפזיה), אגוצנטריות, חוסר רגישות, חוסר עניין באחר, ילדותיות, סמני חוסר עכבות מרובים ורמות לא הולמות של חשיפה עצמית.

דפוסים אלו מופיעים גם כאשר משתמשים בסולמות דירוג להערכת התנהגות חברתית ספונטנית. יכולותיהם האקספרסיביות של אנשים עם פגיעה מוחית טראומטית חמורה מדורגות כפחות הולמות, פחות מעניינות, פחות מתגמלות ומאומצות. כמו כן, הם לוקים בקשיים ספציפיים בהתנהגות במהלך תקשורת ישירה עם פרטנר תקשורתי, הכוללים אגוצנטריות, קושי בשאילת שאלות והומור לא הולם. מטלות שיח ספציפיות חשפו גם הן בעיות באיכות ובכמות של הפקת דיבור. כאשר התבקשו להסביר הוראות משחק של משחק קופסה פשוט, דוברים עם פגיעה מוחית טראומטית סיפקו הסבר חזרתי, לא מפורט מספיק, לא ברור, לא מאורגן ולא אפקטיבי. בעיות דומות התגלו במטלות הפקה אחרות, בשיחות ובהפקת נרטיבים.

באופן גורף, מחקרים אלו מציעים כי לאנשים עם פגיעה מוחית טראומטית קשה לקחת את הפרטנר התקשורתי שלהם בחשבון, כשהם מתקשרים איתו. קשיים כאלו אינם משקפים ליקוי שפתי טהור, והם חייבים לנבוע מבעיות קוגניטיביות אחרות. גורם אפשרי לבעיה זו הוא ליקוי בתפקודים ניהוליים, המפריע ליכולות ויסות השפה. הפרעות בתפקודים ניהוליים מתבטאות בחוסר גמישות, מחשבה נוקשת, אימפולסיביות, דיס-אינהיביציה, יכולת תכנון לקויה ויכולת בקרה עצמית נמוכה. כיוון שתקשורת אפקטיבית דורשת גמישות ורגולציה של הפלט השפתי, ברור כי להפרעות בתפקודים ניהוליים ישנה השפעה על התקשורת.

התמיכה המחקרית לקשר הזה בקרב אנשים עם פגיעה מוחית טראומטית היא די דלה. זיכרון עבודה לקוי קשור להערכה של יעילות נמוכה ולכידות לקויה בפלט השפתי, וכן הוא מוריד את רמת המורכבות של השיח הדבור. לעומת זאת, כאשר מדובר בליקוי תפיסתי, יכולות של הכללה ופתרון בעיות נמצאו קשורות להפחתה בתוכן ובמידע בנרטיבים. יתר על כך, דיס-אינהיביציה במבחנים נוירופסיכולוגים רשמיים מנבאת ביצוע ירוד בהפקת בקשות אפקטיביות. למרות שהקשרים הללו מכוונים לתפקודים הניהוליים, יש לקחת זאת בערבון מוגבל, שכן קורלציות בין ביצועים תקשורתיים ומבחנים נוירופסיכולוגיים הם בינוניים במקרה הטוב.

מכניזם קוגניטיבי חלופי אחר שייתכן ועומד בבסיס יכולות תקשורתיות לקויות הוא תאוריית המיינד (TOM), המיוחסת ליכולת לייחס מצבים מנטליים כמו מחשבות, אמונות, תשוקות וכוונות לאחר. במקור, TOM נועד להסביר ליקויים חברתיים בקרב ילדים עם אוטיזם. נמצא כי ילדים עם אוטיזם לא יכולים להכיר בכך שבובה תתנהג באופן שהם תופסים כנכון באופן שגוי, על פני מה שבאמת נכון, וזאת כיוון שאינם יכולים לייחס לאחר אמונות שונות ונפרדות. ליקויים בTOM נמצאו גם במבוגרים עם פגיעה מוחית נרכשת, בעיקר כאלו עם פגיעות באונות הפרונטליות ובהמיספרה הימנית, באמצעות מטלות אמונות מוטעות. מכאן, ש-TOM היא יכולת קוגניטיבית שיכולה להיאבד לאחר פגיעה מוחית. למעשה, קיים ויכוח האם TOM היא יכולת חברתית קוגניטיבית מודולרית מיוחדת, שיכולה להיפגע ללא תלות בחשיבה לא סוציאלית.

היום ידוע כי ל-TOM חשיבות מרכזית בהבנה וניבוי של טווח רחב של התנהגויות ורבליות ולא ורבליות. הדבר בולט במיוחד כשנעשה שימוש לא ליטראלי בשפה. למשל, כדובר משתמש בסרקזם, הוא למעשה מביע דבר אחד מבחינה ליטראלית (מילולית), אך כוונתו אחרת. ילדים שעדיין לא פיתחו רמה שנייה של TOM (היכולת להבין מה אדם אחד רוצה שהאדם השני יחשוב) לא יכולים להבין אירוניה או להבחין בין שקרים לסרקזם. באופן דומה, אם ישנו אובדן של TOM לאחר פגיעה מוחית, כך נאבדת גם היכולת לפרש דיבור לא ליטרלי.

ישנה עדות משמעותית לקשר קיים בין ליקויים ב-TOM ופגיעה מוחית טראומטית. נמצאו ליקויים בהבנת סיפורים קלאסיים המבוססים על אמונות מוטות או ליקויים בהבנה של התנהגות שגויה בקרב מבוגרים וילדים עם פגיעה מוחית טראומטית. נמצא גם כי אנשים עם פגיעה מוחית טראומטית נכשלים גם במטלות הדורשות הבנה של מצבים מנטאליים. במחקר זה, התבקשו האנשים למלא שאלון תוך כדי העמדת פנים שהם אדם אחר, ונמצא קושי בביצוע המטלה. כמו כן, לאנשים אלו ישנם קשיים בזיהוי המקור של קונפליקט בין-אישי או בהבנת המשמעות של התנהגות מסוימת באינטראקציה סוציאלית. כמו כן, הם לא מבינים בדיחות שבמרכזם עומדת הבנת מחשבות של דמות, ואינם יכולים להסביר את הכוונות של הדמויות בקריקטורות או את מצבו המנטלי של אדם לפי העיניים שלו. בנוסף, הם מתקשים לדעת מה דוברים חושבים ומתכוונים על סמך ההערות שלהם בסצינות וידיאו ריאליסטיות.

למרות שישנו תיעוד נרחב של ליקויים כאלו ב-TOM לאחר פגיעה מוחית טראומטית, עדיין קשה להחליט האם הליקויים הללו משקפים בעיות ספציפיות בהסקת מסקנות אודות מצבים מנטאליים, או שמא קושי כללי יותר במיומנויות תפקודים ניהוליים. כאשר משווים מבחנים הדורשים הסקות מנטאליות לכאלו שדורשים הסקות שאינן מנטאליות, לרוב רואים כי שני הסוגים לקויים, אך לא תמיד. יתר על כך, למרות ששתי היכולות חופפות, אף אחת מהן לא יכולה להסביר לגמרי את השנייה. גישה להבנת התרומה של תפקודים ניהוליים ב-TOM היא בחינת רכיבים, העלולים להיות קשורים לשניהם. גמישות קוגניטיבית היא יכולת העומדת בסיס ה-TOM, והיא זו המאפשרת לראות את נקודת המבט של האחר, וכן נדרשת יכולת אינהיביציה של הפרספקטיבה העצמית, בכדי לאפשר את תפיסת נקודת המבט של האחר. אינהיביציה היא תהליך של תפקודים ניהוליים בתיווך, לפחות חלקי של קליפת המוח המדיאלית הפרה-פרונטלית וקליפת המוח האורביטלית. משימות שדורשות התחשבות בפרספקטיבה של האחר מפעילות באופן עקבי את האיזורים הללו. האיזורים הונטרו-מדיאליים הפרונטאליים פגיעים במיוחד בפגיעה מוחית טראומטית. לכן, השאלה האם יכולות TOM ירודות המופיעות לאחר פגיעה מוחית טראומטית משקפות ליקוי כללי בתהליכי תפקודים ניהוליים או אובדן ספציפי של TOM עדיין לא ברורה. חלק מהמחקרים לא מצאו כלל קשר בין מטלות TOM ומבחנים קונבנציונאליים של תפקודים ניהוליים, כולל אלו המודדים גמישות ואינהיביציה; בעוד מחקרים אחרים כן מצאו קשר זה. יתר על כן, למרות הקשר הישיר של TOM לתקשורת אקספרסיבית, אין שום מחקר, נכון להיום, שהסביר את הקשר בין השניים. כתוצאה מכך, לא קיימת עדות המתייחסת לכך שה-TOM תורם באופן בלעדי ליכולות תקשורתיות ירודות בקרב אנשים עם פגיעה מוחית טראומטית, או שמא מדובר בקשיים בתפקודים ניהוליים, ובאופן ספציפי במחסור בגמישות ואינהיבציה.

בנוסף, חלק גדול מחולשות ניסיונות העבר להסביר את המכניזמים הפוטנציאלים הללו על ידי מציאת קורלציה בינהם, הוא בכך שהם נסמכו על שתי מטלות שונות: תפקודים ניהוליים או TOM מצד אחד ומטלה תקשורתית מצד שני. בהתחשב בך שמטלות אלו מודדות גם מגוון רחב של יכולות קוגניטיביות נוספות (תשומת לב ויזואלית, עיבוד מילולי, זיכרון עבודה וכו’), הקורלציות הנמצאות הן מבלבלות. כלי מחקרי חזק יותר הוא ביצוע מניפולציות על דרישות התפקודים הניהוליים וה-TOM בתוך המטלות התקשורתיות, ונעשה בו שימוש במחקר הנוכחי.

לסיכום, המחקר הנוכחי עוצב בכדי לבחון את תפקיד התפקודים הניהוליים, ובמיוחד גמישות ואינהיבציה מול שיפוט TOM ספציפי בהפקה במהלך אינטראקציה תקשורתית (לקויה) לאחר פגיעה מוחית טראומטית. המטלות עוצבו כך שיחקו ככל הניתן את סוגי היכולות האקספרסיביות, שלרוב נדרשות בסיטואציות יום-יומיות. כמו כן, הניסוי עוצב כך שיבחן יכולות אקספרסיביות במטלות עם (א) דרישות נמוכות לתפקודים ניהוליים (ב) יכולת גמישות גבוהה (ג) יכולת אינהיביציה גבוהה. בכל אחת מהמטלות, בוצעו במקביל תת-מטלות אשר דרשו יכולות TOM נמוכות מול יכולות TOM גבוהות. על ידי השוואת אלו בתוך כל מטלת תפקודים ניהוליים, היה ניתן להחליט האם התרומה היחסית נעשתה על ידי התפקודים הניהוליים באופן כללי או על ידי ה-TOM באופן ספציפי.

הונח כי אם קשיים בתפקודים ניהוליים עומדים בסיס TOM ו-יכולות אקספרסיביות, הביצוע בתנאי של דרישה נמוכה ליכולות TOM בכל אחת ממטלות התפקודים הניהוליים תסביר את הביצוע במטלה הדורשת יכולות גבוהות של TOM. לחלופין, אם קשיים ב-TOM תורמים באופן ייחודי לביצוע האקספרסיבי, המטלה הדורשת יכולת TOM נמוכה לא תוכל להסביר הניקוד בזו הדורשת יכולת גבוהה.

שיטה

משתתפים

המשתתפים היו 25 מבוגרים (18 זכרים), שגילם הממוצע הוא 48.2 שנים (ס.ת – 12, טווח 22 עד 66) ו13.4 שנות לימוד בממוצע (ס.ת 3.3, טווח 9 עד 22), אשר גויסו מתוך תיקי חולים של שלוש יחידות לפגיעות מוחיות ברחבי המטרופולין סידני, אוסטרליה. כל המשתתפים התאימו לקריטריונים הבאים: סבלו מפגיעה בינונית עד חמורה של פגיעה מוחית טראומטית, שהתבטאה בתקופה של אמנזיה פוסט-טראומטית (PTA) שנמשכה לפחות יום אחד, שוחררו מבית החולים וחיים בקהילה ובעלי יכולת תפקודית של השפה האנגלית. המשתתפים הוצאו מהניסוי במידה ונמצא אצלם אובדן שמיעה או ראייה, נמצאו כיום משתמשים בסמים ו/או מכורים לאלכוהול, בעלי פסיכוזה אקטיבית או מצב פסיכיאטרי, סובלים מדמנציה או מחלה נוירודגנרטיבית אחרת, סובלים מאפזיה, אגנוזיה או אמנזיה עמוקה.

ממוצע אורך ה-PTA עמד על 69.2 ימים (ס.ת 54.6, טווח 2 ל189), כשכל המשתתפים נבדקו לפחות שנה אחת לאחר האירוע (ממוצע 13.6 שנים, ס.ת 9). הסיבות לפגיעה כללו תאונת אופנוע (16), נפילות (6), תאונות ספורט (2) ותקיפה (1). סריקות טומוגרפיות ציריות ממוחשבות העידו כי מיקום הפגיעות של המטופלים היו במיקוד בהמיספרה הימנית (8), במיקוד בהמיספרה השמאלית (4) או דו-צדדיות (5). עבור יתר המשתתפים, הסריקות לא הראו באופן ספציפי היכן התרחשה הפגיעה (3) או שלא היה ניתן להשיג את הסריקות (5).

הותאמה קבוצת ביקורת בגיל, מין ושנות לימוד, והיא כללה 28 מבוגרים (19 גברים), ללא פגיעות מוחיות. קבוצת הביקורת גויסה מהקהילה הכללית באמצעות פרסומות אונליין ובאמצעות פרסום בעיתונים מקומיים. ממוצע גיל קבוצת הביקורת עמד על 49 שנים (ס.ת 12.2, טווח 22 עד 67) וממוצע של 14.5 שנות חינוך (ס.ת 2.1, טווח 9 עד 17). לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בין קבוצת המחקר וקבוצת הביקורת בהתייחס להבדלי מין, גיל או שנות לימוד.

חומרים:

מבחני רקע נוירופסיכולוגים – כדי לאפיין את הפרופיל הנוירופסיכולוגי של שתי הקבוצות, כל אחד מהמשתתפים עבר את המבחנים הבאים: (א) מבחן להערכת IQ פרה-מורבידי: מבחן ווסלר לקריאה בוגרת (ב) זיכרון עבודה: מבחן ווסלר לאינטיליגנציה למבוגרים מהדורה מס’ 3, מבחן ספרות ספן (סולם מנוקד); יכולות למידה חדשות: מבחן ווסלר לזיכרון סולם-מהדורה 3, מבחן זיכרון לוגי תת סולמות 1 ו-2  (סולם מנוקד) (ד) גמישות: מבחן אסוציאציות לשליטה אוראלית (COWAT) ומבחן יצירת ניסוי חלקים א וב (זמן להשלים) ו(ה) אינהיביציה: מבחן היילינג להשלמת משפטים. מטלה זו דורשת מהמשתתפים לספק מילה סמנטית קשורה או מילה סמנטית לא קשורה (מצב אינהיבטורי) בכדי להשלים משפט המוצג באופן אוראלי. נעשה ניקוד פרופיל סופי בהתבסס על זמן תגובה התחלתי וטעויות.

מבחני תאוריית המיינד (TOM): בכדי להראות כי לקבוצת הפגיעה המוחית הטראומטית ישנם קשיים ב-TOM הועבר מבחן מודעות להפרעה חברתית (TASIS). המבחן פותח בכדי להעריך יכולת קוגניטיבית, כולל תפיסה רגשית, TOM והסק לא ליטראלי בקרב פגועי מוח מפגיעה מוחית טראומטית. המבחן הוכח כרגיש לפגיעה מוחית. תת המבחנים של TASIS נמצא בקורלציה עם מדידות סטנדרטיות של תפיסה רגשית וסיפורי אמונות מוטעות. TASIS מנבא בנוסף התנהגות חברתית בעולם האמיתי. במטלה הזו, המשתתפים צופים בסדרה קצרה של סצינות וידיאו המתארות סיטואציות חברתיות יום-יומיות, ונדרשים לבצע שיפוט לגבי מחשבות של הדמות, וכן רגשות ו/או כוונות בהתבסס על רמזים פרה-לשוניים (לדוגמה – הבעות פנים, אינטונציה, ג’סטות של הפנים והגוף). המשתתפים משלימים את כל שלושת החלקים: (א) חלק 1: מבחן הערכה רגשית, המשווה 24 פריטים המעריכים זיהוי בסיסי של רגש (לדוגמה – שמחה, הפתעה, נטרליות, עצב, כעס, פחד, גועל) בהקשרים סמנטים דו משמעותיים (ב) חלק 2: הסקה חברתית-מינימלית, מטלת TOM הכוללת 15 פריטים המעריכים תפיסה של החלפות בין כנות וסרקזם  (ג) חלק 3: הסקה סוציאלית-מעושרת, מבחן TOM בעל 16 פריטים שמעריך גילוי ותפיסה של שוני בין סרקזם לתקשורת מוטעה (שקרים). מבחן “קריאת המיינד בעיניים” (RMET)-גרסה מתוקנת הועבר כמדידה אלטרנטיבית של TOM. ה-RMET פותח כמבחן TOM עבור אנשים עם אספרגר, והוא נמצא בשימוש תדיר בכדי להעריך TOM בקרב מבוגרים עם פגיעה מוחית טראומטית, והוכח כרגיש להבדלים בתוך קבוצה. כאן, הפריטים מציגים סט של עיניים עמוסות רגשית, והוא מבוסס על יכולת המטופלים לזהות את המצב המנטלי של האדם מתוך בחירה מבין 4 תארים (לדוגמה – קנאי, מבוהל, יהיר, מלא שנאה).

שאלות דיווח עצמי – גרסת 21 פריטים של דיכאון, חרדה וסולם לחץ סיפקו מדידה לדיווח עצמי אודות מצב רגשי (שלילי) נוכחי במונחים של דיכאון, חרדה ולחץ. למדידה רמות מקובלות של אמינות פנימית : r=81 עבור תת סולם של דיכאון,r = 73 עבור תת סולם של חרדה וr=81 עבור תת סולם של לחץ. אמפטיה קוגניטיבית הוערכה על ידי שימוש במבחן “לקיחת פרספקטיבה” (PT – היכולת לאמץ את נקודת המבט הקוגניטיבית של האחר), והוא כולל 7 פריטי תת סולם של אינדקס אינטראקציה בין אישית (IRI). לתת הסולם PT יש מהימנות מקובלת (אלפא = 77), והוא הוכח כרגיש לקשיים באמפטיה לאחר פגיעה מוחית טראומטית. אמפטיה קוגניטיבית היא מבנה קרוב ל-TOM.

פרדיגמת הניסוי

פרדיגמת הניסוי משווה סט של מטלות, שעוצבו בכדי לעורר הפקת דיבור טבעי, בעוד רמת הדרישות של התפקודים הניהוליים והמנטאליים (TOM) משתנה. דרישות נמוכות וגבוהות של TOM נבחנו תחת שלושה תנאים: רמה נמוכה של תפקודים ניהוליים, רמה גבוהה של גמישות ורמה גבוהה של אינהיביציה. 5 סטים של תמונות צבעוניות (A, B, C, D, E) המתארים חמש חופשות חג פותחו עבור המטלות הללו.

תנאי הרמה הנמוכה של התפקודים הניהוליים:

TOM נמוך – סט A הונח לפני המשתתף, שהתבקש לתאר בשתי דקות את המאפיינים של החופשה המשפחתית. TOM גבוה – סט B הונח לפני המשתתף, שהתבקש לתאר בשתי דקות את היתרונות המתוארים בחופשה של זוג עם ילדים צעירים.

תנאי רמת הגמישות הגבוהה:

TOM נמוך – סט C הונח לפני המשתתף, שהתבקש בשתי דקות לתאר שתי חופשות חג לסירוגין, כשבכל פעם ביכולתו לספק פרט אחד בלבד. TOM גבוהה – המשתתפים ראו את סט E והתבקשו לתאר בשתי דקות אילו מאפייני חופשת חג מתאימים לשני סוגי אורחים לסירוגין (זוג מבוגר מול זוג צעיר).

תנאי רמת האינהיביציה הגבוהה:

TOM נמוך – סט A מוקם מאחורי המשתתפים. לאחר שראו זאת ניתנו להם 2 דקות בכדי לתאר את המאפיינים של יעד חופשה שונה לחלוטין מזה שהוצג להם. TOM גבוה – סטים A, C, D ו-E הוצגו למשתתפים. הם התבקשו לבחור יעד חופשה שהכי מתאים להם ולנמק מדוע. לאחר מכן, המשתתפים קיבלו 2 דקות לתאר יעד חופשה המתאים לאורח היפותטי השונה מהם בגיל, במין ותחומי העניין.

ניקוד. עבור מטלות ה-TOM הנמוכות ניתן ניקוד בודד כנגזרת של הצגת מספר הפרטים (הנכונים). פרטים למטלות גמישות גבוהה ואינהיביציה נספרו כנכונים, רק אם הם הופקו בדפוס המשתנה הנכון (במצב הגמישות הגבוהה) או אם נצפתה התייחסות ברורה לחופשה החלופית (במצב האינהיביציה). עבור מטלות ה-TOM הגבוה, ניתן ניקוד אחד כנגזרת ממספר הפרטים וניקוד נוסף כנגזרת מרמת הדיוק ביכולת המשתתפים לתפוס את הפרספקטיבה של האדם האחר. בכדי לקבוע את הניקוד, התבקשו שלושה מדרגים עצמאיים, ללא הכרות מוקדמת עם המשתתפים, וללא ידיעה האם הם שייכים לקבוצת הביקורת או קבוצת המחקר, לדרג עד כמה המשתתף מסוגל לתאר את מאפייני החופשה הרלוונטיים לאדם/אנשים על גבי סולם של 7 נקודות. הניקוד נע מ1 (לא ממש טוב) ועד 7 (טוב מאוד), ולאחר מכן בוצע ממוצע בין הדירוגים של שלושת המדרגים.

פרוצדורה:

המבחן הועבר במפגש אחד או שניים, כתלות בזמינות המשתתף ורמת העייפות. אחרי שסיפקו הסכם חתום, המשתתפים השלימו ראשית את פרדיגמת הניסוי, ולאחר מכן את המבחנים הנוירופסיכולוגים הסטנדרטים ואת מבחני התפקודים הניהוליים, ולבסוף את מבחן ה-TASIS. ניתן אישור אתי ע”י טופס הבקשה של האתיקה הלאומית בבית החולים הנסיך רויאל אלפרד והועדה האתית של ניסויים בבני אדם מטעם אוניברסיטת ניו-סאוות’ וולאס.

ניתוח הנתונים:

בוצע ניתוח סטטיסטי באמצעות IBM SPSS (גרסה 21). עבור מטלות הניסוי נעשה שימוש בשלושה סוגי ניקוד: (א) פרטים (שתי מטלות ה-TOM), (ב) דירוג (TOM גבוה בלבד) ו (ג) ניקוד סטנדרטי Z (עבור הTOM הנמוך מדובר במספר הפריטים הנכונים ועבור הTOM הגבוה ממוצע הפריטים הנמוכים פלוס ניקוד הדירוג). בוצע שינוי שורש ריבועי, בכדי לתקן את הסטייה החיובית הקלה במטלת ה-TOM הגבוה תחת מטלת האינהיביציה. עם זאת, כיוון שלא נמצא הבדל כללי ברמת המובהקות, בכדי לפשט את התוצאות רק תוצאות הניתוח של הערכים שנותרו ללא שינוי דווחו. הבדל בין הקבוצות במבחנים הנוירופסיכולוגיים ובמטלות ה-TOM הקונבנציונלית הוערך באמצעות מבחן T. תיקוף של נוסח ה-TOM נבחן באמצעות רגרסיה בצעדים. הבדלים בין קבוצות בנוסחי TOM נמדדו עם מבחן ANOVA למדידות חוזרות, בהתמקדות בפרטים ובדירוגים באופן נפרד. בכדי לבחון את התרומה של דרישות התפקודים הניהוליים על ביצוע ה-TOM, הועבר ניתוח רגרסיה סטנדרטי, תוך שימוש בניקוד סטנדרטי עבור נוסחי ה-TOM. ההנחות של ניתוחי הרגרסיה כללו מוליטי-לינאריות, נורמליות, לינאריות, הומוסקדסטיות ואי תלות של שאריות. עבור על הניתוחים, p<0.05 נמצא מובהק סטטיסטית.

תוצאות

מהימנות הדירוג הפנימי של דירוג ה-TOM

נמצאה עקביות פנימית מצויינת בין שלושת המדרגים בדירוג עבור מטלות TOM גבוהות, עבור כל שלושת המטלות (אלפא = 0.88 יכולות TOM גבוהות/תפקודים ניהוליים נמוכים); (אלפא = 87 יכולות TOM גבוהות/אינהיביציה גבוהה).

השוואת קבוצות במטלות נוירופסיכולוגיות, TOM ומשתני מצב רוח

הביצוע של שתי הקבוצות במבחנים הנוירופסיכולוגים הסטנדרטים, מטלות ה-TOM וסולמות הדיווח העצמי מפורטים בטבלה 1. הבדלים קבוצתיים (מבני T) דווחו גם הם עם אפקט גודל (ה-d של כהן).

כפי שניתן לראות בטבלה 1, קבוצת הפגיעה המוחית הטראומטית הראתה ניקוד נמוך משמעותית מקבוצת הביקורת בכל המדידות הנוירופסיכולוגיות, כולל הערכה פרה-מורבידית של IQ. התוצאה האחרונה אינה צפויה, שכן המדידה נצפתה כמושפעת על ידי חומרת הפגיעה. כחלק מגישה שמרנית, נותחה לאחר מכן התרומה של ניקוד ה-IQ הפרה-מורבידי להבדלי הקבוצות . קבוצת הפגיעה המוחית הטראומטית דיווחה על יותר רמות של דיכאון וחרדה בשאלוני הדיווח העצמי בהשוואה לקבוצת הביקורת. התרומה של מצב רוח (הניקוד הכללי של DASS) נחקרה בניתוח מאוחר יותר. לבסוף, הניקוד של קבוצת הפגיעה המוחית הטראומטית במדידות ה-TOM: TASIS (חלקים 1,2 ו-3) ו-RMET נמצא נמוך יותר באופן מובהק. הם בנוסף דיווחו על עצמם כבעלי יכולת נמוכה יותר בתפיסת נקודת המבט של האחר בתת המבחן IRI-PT. לסיכום, קבוצת הפגיעה המוחית הטראומטית שלנו הצטרפה לדיווחים אחרים בספרות, בהם הושג ניקוד נמוך יותר השוואה לקבוצת הביקורת במגוון של מטלות קוגניטיביות שמדדו תפקודים ניהוליים ויכולות TOM.

תיקוף מטלות ה-TOM

בכדי לאמת את מטלות ה-TOM במחקר זה, בניגוד לאופן הנפוץ בו מודדים TOM, הועברו סדרת ניתוחים של רגרסיה בצעדים. בכל אחד מהניתחים, ניקוד ה-Z של ה-TOM הנמוך והגבוה הוכנס לצעד 1 ו-2 בהתאמה. הדבר איפשר לנו לבחון מטלות TOM אחרות, מעל ומתחת למטלות ה-TOM הנמוכות על סמך השונות הנוספת של מטלת ה-TOM הגבוה שלנו. המשתנה התלוי כלל חלקי 1,2 ו-3 של TASIS וה-RMET. במטלת התפקודים הניהוליים הנמוכים, ניקוד ה-TOM הגבוה לא יכל לנבא שונות נוספת במדידות TOM, למרות שנמצאה מובהקות בחלק 3 של ה-TASIT. במטלת הגמישות הגבוהה, ניקוד ה-TOM  הגבוה ניבא שונות נוספת בחלק 3 של ה-TASIS. במטלת האינהיביציה הגבוהה, ניקוד ה-TOM  הגבוה ניבא שונות נוספת בכל מטלות הTOM כולל חלק 1 של ה-TASIS, חלק 2 של ה-TASIS, חלק 3 של ה-TASIS וה-RMET. לסיכום, שתיים מתוך 3 גרסאות ה-TOM הגבוה במטלות התפקודים הניהוליים ניבאו שונות ייחודית עם חלק 3 של ה-TASIS, ועבור הגרסה הנותרת (תפקודים ניהוליים נמוכים) נצפתה מגמה דומה. מטלת האינהיביציה הגבוהה וה-TOM הגבוה ניבאו שונות ייחדוית בשלושת מבחני ה-TOM האחרים גם כן.

השוואת קבוצות במטלות הניסוי

ממוצע הביצוע של קבוצת פגיעת המוח הטראומטית וקבוצת הביקורת בכל אחד מתת המבחנים של הניסוי מפורט בטבלה 2, המראה את ממוצע מספרי הפריטים שהופקו תחת התנאים, וכן ממוצע הדירוג (מקסימום 7) עבור תנאי ה-TOM הגבוה. באיור 1, מתואר ניקוד ה-Z עבור כל מטלה, כשאלו מייצגים את מספר הפריטים במטלות ה-TOM הנמוך ואת מספר הפריטים פלוס ציון הדירוג עבור מטלת ה-TOM הגבוה. במבחן ANOVA למדידות חוזרות נבחנו מספר הפריטים המדויקים שהופקו ברמות השונות של מטלות התפקודים הניהוליים עבור גרסאות TOM נמוך וגבוה. הדבר חשף אפקט עיקרי מובהק לקבוצה, וכן אפקט עיקרי מובהק ל-TOM ולתפקודים ניהוליים. הדפוס הזה משקף כי במבט כולל, היו יותר פריטים שהופקו תחת תנאי ה-TOM נמוך בהשוואה לגבוה, אבל הדפוס הזה השתנה בין המטלות. עבור מטלות ה-TOM הנמוך הפריטים הרבים ביותר נצפו במטלת התפקודים הניהוליים הנמוכים, ולאחר מכן במטלת הגמישות הגבוהה, ולבסוף באינהיביציה הגבוהה. עבור מטלות ה-TOM הגבוה הסדר היה: תפקודים ניהוליים נמוכים, אינהיביציה גבוהה, גמישות גבוהה. לא נמצאו אינטראקציות המעריכות את משתנה הקבוצה. ההבדלים בין הקבוצות נותרו מובהקים כשתוצאות הניקוד עבור WTAR ו-DASS-T (סה”כ) הוכנס כמשתנים. בוצע מבחן ANOVA למדידות חוזרות גם לצורך בחירת הדירוג במטלות ה-TOM הגבוה. הדבר חשף הבדל מובהק בין הקבוצות, אך לא נמצאו אפקטים של תפקודים ניהוליים או אינטראקציה בין קבוצה לתפקודים ניהוליים. אפקט הקבוצה לא נמצא מובהק סטטיסטי לאחר שWTAR וDASS-T הוכנסו משתנים.

בכדי לבחון את התרומה של דרישות התפקודים הניהוליים לביצוע במטלות TOM גבוהות, בוצעה ריגרסיה לינארית בה נעשה שימוש בניקוד ה-Z של ה-TOM הגבוה בתור משתנה תלוי וניקוד ה-Z של ה-TOM הנמוך של אותה המטלה כמנבא, יחד עם מצב הקבוצה, והניקוד עבור WTAR ו-DASS-T.

מטלת תפקודים ניהוליים נמוכים – מודל הרגרסיה היה מובהק. מכל המנבאים שהוכנסו, רק התפקוד הניהולי הנמוך וניקוד ה-TOM הנמוך תרמו באופן ייחודי.

מטלת הגמישות הגבוהה – מודל הרגרסיה היה שוב מובהק. מכל המנבאים שהוכנסו, רק רמת הגמישות הגבוהה והניקוד של ה-TOM הנמוך תרמו באופן ייחודי.

מטלת האינהיביציה – מודל הרגרסיה הראה שוב מובהקות. במקרה זה, ניקוד ה-TOM הנמוך לא תרם באופן משמעותי לניקוד של ה-TOM הגבוה. המנבא היחיד היה משתנה הקבוצה.

דיון:

המחקר עוצב בכדי לחקור את הקשיים בתקשורת האקספרסיבית לאחר פגיעה מוחית טראומטית ואת התפקיד, שיכולים לקחת תפקודים ניהוליים ויכולות TOM בקשיים כאלו. באופן ספציפי, המחקר עוצב כדי לחקור האם קשיים בתפקודים ניהוליים לאחר פגיעת מוח טראומטית עומדים בבסיס TOM ויכולות אקספרסיביות, או שמא ל-TOM תרומה ייחודית לביצועים האקספרסיביים מעל ומתחת לתפקודים הניהוליים. באופן כללי, הממצאים שלנו מאשרים כי אנשים עם פגיעה מוחית טראומטית מתקשים להביע את עצמם באופן יעיל, וכי גם ליקויים בתפקודים ניהוליים וגם ליקויים בכולות TOM  תורמים לכך. TOM לקוי מקשה על היכולת האקספרסיבית, בעיקר כשיש דרישה חזקה לאינהיביציה. כעת נחקור את התוצאות הללו בפירוט רחב יותר.

ראשית, משתתפי המחקר הם בעלי פגיעה מוחית טראומטית בינונית-חמורה טיפוסיים כפי שמדווח בספרות. קבוצה זו הראתה ניקוד נמוך מובהק סטטיסטית בהשוואה לקבוצת הביקורת, במגוון מבחנים של מדידת מהירות, זיכרון עבודה, למידה ותפקודים ניהוליים. הקבוצה הראתה ביצועים נמוכים יותר במטלות שדרשו באופן ספציפי גמישות ואינהיביציה (COWAT, TMT ומבחן השלמת המשפטים של  היילינג). בנוסף, הקבוצה הזו הראתה יכולות שליטה נמוכות יותר במבחנים שעוצבו על מנת למדוד TOM וקוגניציה חברתית. הם דיווחו על עצמם כבעלי אמפטיה נמוכה, בעיקר בהקשר של היכולת לתפוס פרספקטיבה של אדם אחר. כך, במדידות העצמאיות, קבוצת האנשים עם פגיעה מוחית טראומטית הציגה פרופיל של תפקודים ניהוליים נמוכים וכן בחשיבת TOM. פרופיל זה מדווח לעתים קרובות לאחר פגיעה מוחית טראומטית.

שנית, קבוצת הפגיעה המוחית הטראומטית חוותה קשיים כאשר התבקשה לתקשר, וכן נצפו קשיים אובייקטיבים. במהלך המשימות, משתתפי הקבוצה הפיקו פחות פרטים מדויקים בהשוואה לקבוצת הביקורת, וכן כאשר הם התבקשו לתפוס את נקודת המבט של האחר, ההפקות שלהם היו פחות מדויקות. עם זאת, באופן כללי דפוס הביצועים שלהם במשימות השונות היה דומה לזה של קבוצת הביקורת. שתי הקבוצות סיפקו יותר פריטים במטלות התפקודים הניהוליים הנמוכים בהשוואה למטלות הגמישות הגבוהה ומטלות האינהיביציה הגבוהה. הם הפיקו גם יותר פריטים במטלות ה-TOM הנמוכות של מטלות התפקודים הניהוליים בהשוואה לTOM הגבוהות. דיוק התגובות שלהם במטלות ה-TOM הגבוה (ניקוד) היה זהה בין מצבי התפקודים הניהוליים. במבט כולל, עולה כי עומס של תפקודים ניהוליים הופך את המטלה לקשה יותר עבור שתי הקבוצות, ואילו דרישות עולות של TOM מגבירות את רמת הקושי.

מן המחקר עולה השאלה, האם יכולות קוגניטיביות כלליות ולא מנטאליות יכולות לנבא ביצוע במטלות TOM גבוהות. התשובה היא, שהשונות במטלות ה-TOM הנמוך תחת אותה מטלה אכן יכולה לנבא את הביצוע. ניבוי זה נצפה במטלות התפקודים הניהוליים ובמטלות הגמישות הגבוהה. מכאן אנו יכולים להסיק כי הכישלון של דוברים עם פגיעה מוחית טראומטית לתפוס את נקודת המבט של האחר בפלט התקשורתי שלהם במטלות אלו, מיוחס בעיקר לבעיות של תפקודים ניהוליים ודרישות קוגניטיביות אחרות, אך לא TOM.

באופן מעניין, הערכת ה-IQ הפרה-מורבידי וניקוד המצב הנפשי לא תרמו לביצועי הנבדקים. ייתכן שנוסחי ה-TOM הגבוה של מטלות האלו אינם נסמכים על TOM כמקור ראשוני. על פי רגרסיית הצעדים שלנו, מטלת הגמישות הגבוהה/TOM גבוה ניבאה מבין ארבעת מטלות ה-TOM הקונבנציונליות בהם נעשה שימוש (חלקים 1,2 ו-3 של ה-TASIS וה-RMET) רק את השונות בחלק 3 של ה-TASIS . נצפתה מגמה דומה, אך לא מובהקת סטטיסטית עבור תנאי התפקודים הניהוליים הנמוכים. לכן, שתי המטלות הוגבלו ביכולתן להתכתב עם מטלות TOM אחרות.

נצפה דפוס שונה עבור מטלת האינהיביציה הגבוהה/ה-TOM הגבוה. במקרה זה, לא ניתן היה לחשב את השונות בנוסח ה-TOM הגבוה על סמך הביצוע בנוסח ה-TOM הנמוך. רק משתנה השייכות לקבוצה, משמע קיומה של פגיעה מוחית טראומטית סיפקה שונות ייחודית לניקוד ה-TOM הגבוה. להתחשב בכך שהדרישות הקוגניטיביות של נוסחי ה-TOM הנמוך והגבוה היו זהות, ניתן להסיק כי קיומה של פגיעה מוחית מתבטאת בבעיות ספציפיות בדרישות המנטליות של מטלות TOM גבוה. טענה זו מתחזקת לנוכח הממצאים של רגרסיית הצעדים שלנו, בה נמצא כי מטלת אינהיביציה גבוהה/TOM גבוה ניבאו שונות מובהקת ייחודית עבור המדידות של ארבעת מטלות ה-TOM הקונבנציונליות. במטלת האינהיביציה הגבוהה/TOM גבוה, המשתתפים התבקשו לחשוב על חופשה המתאימה להם בפרספקטיבה שלהם, ולאחר מכן להשהות את הפרספקטיבה הזו במטרה לחשוב על חופשה עבור מישהו אחר. נראה כי חשיבה על יעד חופשה עבור אדם אחר (נוסח ה-TOM הנמוך), הייתה מטלה קשה במיוחד עבור אנשים עם פגיעה מוחית טראומטית, אף יותר מביצוע אינהיביציה על מחשבותיהם. כתוצאה מכך, יש לשקול מחדש את התפקיד הייחודי של יכולת האינהיביציה ב-TOM.

מבחני הדמיה מוחית תפקודית הוכיחו מספר תובנות חדשות אודות יכולת עיבוד של מצב מנטאלי. הוצע כי היכולת לחשוב על מצב מנטלי של אדם אחר נסמכת על סימולציה, כך שבעצם מדובר על איך אדם חושב שינהג או ירגיש בסיטואציה שהוצגה לפניו. בהתאם לכך, הקורטקס המדיאלי הפרה-פרונטלי מופעל בכל מטלה הדורשת מהמשתתפים לחשוב על עצמם, ללא תיווך (ורבלי, ויזואלי, רגשי, מרחבי). בנוסך, האיזורים הדורסולטראלים התחתונים והאורבטו-פרונטלים, הידועים כבעלי תפקיד ביכולת אינהיביציה של תגובות לא הולמות, מופעלים כשאדם שוקל את הפרספקטיבה של האחר. כתוצאה מכך, הוצע כי האקטיבציה האורביטו-פרונטלית משקפת את הצורך להשהות את הפרספקטיבה של העצמית בכדי לאפשר קבלה של פרספקטיבת האחר. בהתייחס לכך, מנטליזציה מפעילה גם את ההתייחסות קוגניטיבית עצמית וגם את היכולת להשהות אותה. על ידי הבלטת מחשבות הכוללות התייחסות אל העצמי, כפי שעשינו בתנאי האינהיביציה הגבוהה/TOM גבוה, הועלו הדרישות האינהיבטוריות של המטלה בהשוואה לנוסח ה-TOM הנמוך (שדורש תמרון בין שתי מטלות דומות, שאף אחת מהן הייתה רלוונטית במיוחד לעצמי). מכאן כי ייתכן ודיכוי הפרספקטיבה העצמית היא מטלת אינהיביציה קשה במיוחד, או שהאינהיביציה של העצמי היא בעצם תהליך אינהיביציה ייחודי. בכל מקרה, המחקר חשף את הקשיים של אנשים בעלי פגיעה מוחית טראומטית בתפיסת הפרספקטיבה של האחר במצבים תקשורתיים, וכן כי קיימת החרפה של קשיים אלו כאשר האדם מתבקש להפריע לתהליך המחשבות על העצמי.

שינויים חברתיים לרוב מקיפים את התקשורת של הפרספקטיבה האישית. בנוסף, דוברים בעלי כישורים טובים רגילים ללקיחת תור ויכולת גמישה של הזזת המיקוד בשיחה, כך שביכולתם לוודא שלפרטנרים התקשורתיים ישנה הזדמנות לתרום. בהתאם למודל המוצג מעלה, ביטוי של נקודות המבט האישיות עלולות לאתגר את יכולתם של אנשים עם פגיעה מוחית טראומטית לבצע אינהיבציה כשהם נדרשים לכך. קשיים כאלה, נמצאים באופן עקבי בדיווחים אודות דוברים עם פגיעה מוחית טראומטית. דוברים אלו אגוצנטרים בשיחה, ואינם מצליחים לערב את הפרטנר התקשורתי שלהם בשיחה, למשל על ידי שאילת שאלות או תמיכה ורבאלית בהם.

היו מספר מגבלות למחקר זה. ראשית, כמו שבדרך כלל קורה כשמדובר באנשים עם פגיעה מוחית טראומטית, נצפו מגוון של נוירופתולוגיות ושוני במידת וחומרת הליקויים הקוגניטיביים. מכאן, שלא ניתן היה לקבוע האם נוירופתולוגיה ספציפית באה בקורלציה עם סוגי הביצועים שנצפו כאן. לכן, מסקנותינו מוגבלות בכל הנוגע להשפעה של תהליך נוירופסיכולוגי אחד (אינהיביציה) על אחר (TOM). בנוסף, האופן בו בוצע המחקר איפשר לנו לשלוט על דרישות התפקודים הניהוליים של המטלה באופן ישיר, אך יכולנו להסיק על תפקוד ה-TOM רק כסיבה לשונות הלא מוסברת האחרת. ייתכן כי השונות בין הקבוצות נבעה מכך שנדרשו דרישות קוגניטיביות אחרות במטלות TOM גבוה. האפשרות הזו פחתה באמצעות מניפולציה מפורשת על דרישות ה-TOM בכל אחת מהמטלות, וכן הודות לממצא לפיו ישנה שונות מובהקת בין מטלות TOM הדורשות יכולות אינהיביציה גבוהות לכל יתר מטלות ה-TOM. עם זאת, עדיין קיימת אופציה כזאת. נדרש מחקר עתידי, שאולי ימצא דרכים טובות יותר למדידת TOM באופן ישיר, ללא ערבוב עם דרישות קוגניטיביות אחרות. נכון לעכשיו, התוצאות שלנו מתיישבות עם תוצאות מחקרים אחרים. בעבודות קודמות מעורבים היבטים של תפקודים ניהוליים במטלות מנטליזציה, והתוצאות שלנו במצבים הדורשים תפקודים ניהוליים נמוכים וגמישות גבוהה תמכו בקיום תפקידם של התפקודים הניהוליים במנטליזציה. על פי הממצאים ממטלות האינהיביציה, ייתכן וקיימת אינטראקציה בין היכולת לבצע שיפוט מנטלי לבין אינהיביציה.

מסקנות

לסיכום, המחקר בחן את התפקיד את TOM ושל תפקודים ניהוליים במטלות הפקה שפתיות. נמצא כי כאשר פוגשים נקודת מבט של אדם אחר במהלך אינטרקציה תקשורתית, נדרשים תהליכי תפקודים ניהוליים. בחלק מהמקרים, היכולות הכלליות של התפקודים הניהוליים מסבירות את רוב השונות ביכולת לתפוס פרספקטיבה של אחרים, במיוחד כשנדרשת גמישות בתגובתיות. המחקר מצא בנוסף כי כאשר קוגניציית התייחסות עצמית מופעלת, לאנשים עם פגיעה מוחית טראומטית קשה במיוחד לדכא את ההתייחסות העצמית בכדי לתפוס את הפרספקטיבה של האחר. טרם ברור האם הדבר נובע מכך שהאינהיביציה של העצמי היא ייחודית, כלומר צורה מודולרית של אינהיביציה, או לחלופין האינהיביציה של העצמי היא דרישה מיוחדת של תהליך אינהיבטורי כללי. בשלב זה התוצאות עדיין לא תומכות בהשקפה לפיה TOM היא יכולת מודולרית, המסבירה יכולת ירודה של פלט תקשורתי, ללא תלות ביכולות תפקודים ניהוליים אחרות. מצד שני, התוצאות מתיישבות עם דיווחים על תקשורת לקויה בשל אגוצנטריות מצד אנשים רבים עם פגיעה מוחית טראומטית. אינהיביציה של ההסתכלות העצמית מהווה מטרה חשובה לתהליכי שיקום עתידיים.