Involvement of family environmental, behavioral, and social functional factors in children with attention-deficit

המעורבות של גורמים בסביבה המשפחתית, ההתנהגות, והתפקוד החברתי בחייהם של ילדים עם הפרעת קשב וריכוז / היפראקטיביות

Yanhong Huang, Haiyun Xu William Au, Chongtao Xu, Kusheng Wu

רקע: מטרת מחקר זה היא לחקור את היחסים בין מאפיינים סביבתיים משפחתיים, בעיות התנהגות, וליקויים בתפקוד החברתי בקרב ילדים עם ADHD.

שיטת מחקר: המדגם כלל ילדים מארבעה בתי ספר יסודיים בעיר Shantou בסין, נבחרו  132 ילדים שאובחנו עם ADHD ו 138 ילדים שההתפתחות שלהם הייתה תקינה נבחרו מאותם בתי ספר. ילדים אלה הוערכו באמצעות שאלון בעיצוב עצמי, FES-CV, CPRS, CTRS, ו-WFIRS ו-P לסביבה משפחתית, בעיות התנהגותיות, וליקויים בתפקודים החברתיים. בנוסף, בעיות התנהגותיות בילדים וליקויים פונקציונליים הוערכו באמצעות תצפית שדה. מודל הרגרסיה הלוגיסטית שימש להערכת ORs ו-95% CIs לסיכון ADHD עם גורמים סביבתיים משפחתיים.

תוצאות: לפי המודל הלוגיסטי הבלתי מותנה, הסיכון ל- ADHD גדל בקרב ילדים להורים עם רמת ההשכלה נמוכה, מעמד תעסוקתי ויציבות רגשית בהתאם לאותה מגמה. לילדים עם ADHD היו ציונים נמוכים יותר ברוב תתי הסולמות של FES-CV (P < 0.01)אבל ציונים גבוהים יותר בסולם הקונפליקט (P < 0.001). בקרב ילדים עם ADHD התגלו ליקויים בכל ששת מבחני המשנה של wfirs-p  (all p < 0.001), וציונים גבוהים יותר בסולמות המשנה CPRS ו-ctrs המייצגים סימפטומים התנהגותיים (בכולם p < 0.001 למעט תלונות סומטיות), ועוד בעיות התנהגותיות וליקויים תפקודיים.

סיכום: בהשוואה לילדים שהתפתחו באופן תקין, ילדים עם ADHD גדלו בסביבה משפחתית קשה יותר. מאפיינים משפחתיים שונים,  במיוחד חוסר יציבות רגשית אצל ההורים, רמת השכלה נמוכה, וסטטוס תעסוקתי גרוע עלולים להגביר את הסיכון ל- ADHD בילדים. בנוסף, קיימת אינטראקציה בין הבעיות ההתנהגותית והליקויים החברתיים  שקיימים אצל ילדים עם הפרעת קשב וריכוז לבין גורמים סביבתיים משפחתיים. לכן, התערבויות מוקדמות עם התמקדות בגורמי סיכון יכולות להועיל לשיפור התפקודים החברתיים-התנהגותיים של ילדים עם הפרעת קשב וריכוז.

מילות מפתח: ADHD, ילדים בבית ספר יסודי, מאפיינים משפחתיים, ליקויים בתפקודים החברתיים, בעיות התנהגות

רקע

ADHD היא ההפרעה הנוירו-התנהגותית השכיחה ביותר אצל ילדים. ADHD מתאפיינת ברמת ליקויי היפראקטיביות, אימפולסיביות, ו/או חוסר תשומת לב. השכיחות של ADHD בקרב בנים גדולה פי 3 – 2 ביחס לבנות (2) השכיחות של הקריטריונים לפי DSM-5 היא סביבות 6% בסין, כמו גם בעיר .(3) Shantou

ליקויים בתפקוד החברתי היא דאגה רצינית בקרב ילדים עם ADHD. תפקוד חברתי מתייחס לסך הכישורים החברתיים, הרגשיים והאינטלקטואליים וההתנהגויות הדרושות כדי לקיים אינטראקציה חיובית עם אחרים. ליקויים בתפקוד החברתי כולל מספר היבטים כגון: ליקויים בתפקודים הניהוליים, ביצועים חלשים בבית הספר ואינטראקציות חברתיות שליליות. מחקרים קליניים שונים הראו כי התסמינים והפגיעות של ADHD משתנים ונמשכים גם בגילאים מאוחרים (5). כתוצאה מכך, הפרעת קשב וריכוז נמשכת במשך גיל ההתבגרות ואפילו בבגרות, דבר שירום לבעיות רגשיות והתנהגותיות רבות. בתור מחלה כרונית וקבועה, השכיחות הגבוהה ביותר של ADHD נמצאת בילדים בגילאי בית הספר. עם עלייה בגיל רמת היפראקטיביות יורדת אך סימפטומים אחרים נמשכים גם בבגרות ב- 75% – 65% מהילדים (6). בבגרות, אנשים אלה יפתחו בקלות מגוון רחב של הפרעות רגשיות, הפרעות אישיות, שימוש לרעה בסמים, וכתוצאה מכך יהוו השפעה נרחבת ושלילית על משפחותיהם והחברה (7).

הפרעת קשב וריכוז בילדים משפיעה על ההישגים האקדמיים שלהם ועל היחסים הבינאישיים, המובילים לדימוי עצמי שלילי, הערכה עצמית נמוכה, ורגשות שליליים (8, 9). התפקודים האקדמיים והחברתיים של ילדים אלה נמוכים משמעותית מאלה של ילדים אחרים. עם זאת, ניתן לראות בברור את ההטרוגניות, כאשר רק חלק מהם מפתחים ליקויים אקדמיים וחברתיים רציניים יותר לאורך זמן (10). בסין, ילדים מתמודדים עם לחץ האקדמי עוד מתקופת הלימודים בבית הספר היסודי. בתנאים אלה, השאלה האם ההישגים האקדמיים והתפקוד החברתי כולל התפקודים הניהוליים, הביצועים בבית הספר והאינטראקציות החברתיות בקרב הילדים עם הפרעת קשב וריכוז, יהיו לקויים ופגועים באופן חמור היא נושא בעל חשיבות רבה שיש לבדוק אותו לעומק. יתרה מזאת, יש סיכון גבוהה יותר שהפרעת קשב וריכוז בילדות יתפתחו בשלבים מתקדמים יותר בחיים הבוגרים לנכות עבודה בהשוואה להפרעות אחרות (11). לכן, הפרעת קשב וריכוז היא בעיה רפואית חמורה מבחינת הילדים שלוקים בה ולמשפחותיהם.

ADHD היא מחלה מורכבת המושפעת מגורמים גנטיים וסביבתיים (12 –14). בנוסף לגורם הביולוגי ב- ADHD, ידוע כי הפרעת קשב וריכוז נובעת גם מגורמים חברתיים כגון אורח החיים של ההורים, רמת ההשכלה של ההורים, היעדר של הורה/הורים במשפחה, והדרך בה גידלו את הילדים (15) . למרות שגורמים משפחתיים אינם בהכרח מנגנון מרכזי להתפתחות של ADHD, נוכחותם משפיעה על כל תהליך התפתחות המחלה (16). לכן, צריך להגדיר דפוסי התנהגות טובים בסביבה משפחתית יציבה ובריאה עבור ילדים אלה. לדוגמה, הורות לא יעילה, לא עקבית, או רשלנית מקושרת להחמרה בסימפטומים של ADHD, כולל הפרעות התנגדות והתנהגות. מצד שני, בקרב ילדים עם הורים יותר חיוביים ומעורבים נצפה שיפור בסימפטומים (17). סביבות משפחתיות אחרות, למשל משכבות סוציו אקונומיות נמוכות, משפחות לא מסורתיות, משפחות חד-הוריות, נמצאה שכיחות גבוהה יותר של (18-19) ADHD. יש קשר בין המצב הסוציו-אקונומי, התנאים לפני ובמהלך הלידה, אורח חיים בריא, וחוסר בערכי ליבה במשפחה, אשר נדרש כדי לייצר סביבה בריאה ולאפשר צמיחה לילדים, מה שמעמיד אותם בסיכון גבוהה יותר להתפתחות בעיות התנהגות או תסמיני ADHD  (11).

עם זאת, כיצד עדיין לא נבדקה כראוי השאלה האם גורמים סביבתיים וחברתיים משפחתיים אלה ישפיעו על התנהגויות של הילדים ו/או אילו סוגים של התנהגויות יושפעו. בנוסף, לא ידוע האם גורמים בסביבה המשפחתית ממלאים תפקיד חיוני בהתגברות על ליקויים בתפקוד החברתי. לכן, מיקדנו את המחקר שלנו באמצעות שאלון סטטוס משפחה FES- כדי לבדוק את השפעת גורמי הסביבה המשפחתית; והשתמשנו בשיטות התצפית של CPRS, CTRS, WFIRS-P, ובתצפיות שדה כדי להעריך את מאפייני ההתנהגות ואת הליקויים בתפקוד החברתי של ילדים עם הפרעת קשב וריכוז. הנתונים שנאספו שימשו כדי לחקור את יחסי הגומלין שלהם ולספק בסיס מדעי לאבחון קליני וטיפול ב ADHD.

שיטת מחקר

אוכלוסיית המחקר

החל מספטמבר 2013 ועד אפריל 2014, ילדים שהתאימו לקריטריונים לאבחון עבור ADHD לפי DSM-5 סוננו בארבע דגימות שנערכו ב 4 בתי ספר יסודיים וגויסו להשתתפות במחקר שלנו. כקבוצת בקרה, נבחרו באקראי ילדים מאותם בתי ספר שהתפתחו באופן תקין והתאימו לפרמטרים של מגדר וגיל. הליך הסינון הדו-שלבי לאבחון ילדים עם ADHD תואר בפירוט במאמר הקודם שלנו (3), ומוצג באיור S1. ילדים עם מחלות פיזיות חמורות, הפרעה דו-קוטבית, הפרעות פסיכוטית, והפרעות פסיכיאטריות חמורות אחרות לא נכללו. בהתאם ל DSM-5 (1) האבחנה הסופית של ילדים עם ADHD הייתה לפי שישה (או יותר) קריטריונים של חוסר תשומת לב או היפראקטיביות, ואימפולסיביות; המחלה נמשכה 6 חודשים או יותר לפני גיל 12; הסימפטומים הופיעו במצבים שונים (למשל, בבית ספר ובמשפחה); היו ליקויים תפקודיים ברורים; והתסמינים לא נגרמו על ידי הפרעות נפשיות אחרות. אלה שנחשדו כבעלי פיגור שכלי (הפרעות התפתחותיות כלליות) לא נכללו במבחן האינטליגנציה של וקסלר. הסקר שלנו אושר על ידי ועדת האתיקה של אוניברסיטת Shantou המכללה הרפואית (Ref No.: SUMC-2014XM-0021) והסכמה בכתב התקבלה מהמשתתפים והאפוטרופוסים לפני תחילת המחקר.

דמוגרפיה ומאפיינים משפחתיים

שאלון בעיצוב עצמי שימש להשגת מידע דמוגרפי בסיסי ומאפיינים או מעמד משפחתיים, כולל תאריך לידה, מין, בני משפחה, העיסוק של ההורים, רמות ההשכלה של הורים, סוג משפחה, הכנסה משפחתית, האם האמא הייתה בריאה במהלך ההיריון, היציבות הרגשית של האמא במהלך ההיריון, מצב המסירה, גדילה מצב התפתחותי, היסטוריה משפחתית של ADHD והיסטוריה של מחלות אחרות, דרך החינוך של ההורים וכו’. השאלון נענה על ידי ההורים.

FES-CV

FES-CV שימש לחקירת גורמים סביבתיים משפחתיים, כולל 90 פריטים בעלי 10 ממדים: לכידות, הבעה, קונפליקט, עצמאות, הישגים, שכלי-תרבותי, פעילות פנאי, מוסרי-דתי, ארגון ושליטה (20) לכל פריט השיבו ההורים בתשובות של “כן = 1” או “לא = 2”. כיום, הוא משמש בדרך כלל להערכת סוגים שונים של משפחות בסין; ויכול גם לבדוק יחסים משפחתיים ושינוים בסביבה המשפחתית לפני ואחרי טיפול משפחתי. ה-FES-CV נמצא בשימוש נרחב והינו בעל אמינות ותוקף טובים. הα של קרונבאך בסולם מדידה זה הינה 0.903 במחקר הנ”ל.

CTRS & CPRS

סולם התנהגות הילדים של קורנר הוא סולם המדידה הנפוץ ביותר לסינון של ADHD, הכולל את סולם ASQ של קורנר, ו CTRS & CPRS (20-22).

במחקר הנוכחי, CPRS שימש להערכת בעיות התנהגותיות של ילדים על ידי הורים. המהדורה S1 (1978) כוללת 48 פריטים שמיצגים שישה גורמים: בעיות התנהלות, בעיות למידה, תלונות סומטיות, היפראקטיביות, חרדה, ו-CIH. כל פריט נע בין 0, לא נכון כלל, ל-3, נכון בדיוק (0, 1, 2, 3). סולם המדידה מידה סיכם את בעיות ההתנהגות הנפוצות של הילדים, התוקף והמהימנות נבדקו. בסולם מדידה זה הα של קרונבאך הינה 0.912 במחקר הנ”ל.

CTRS שימש כדי להעריך את ההתנהגות הילדים על ידי המורים. מהדורת S1 (1978) כוללת 28 פריטים של שמיצגים ארבעה גורמים: בעיות התנהגות, היפראקטיביות, חוסר תשומת לב, ו-CIH. שיטת הדירוג הייתה זהה ל-CPRS. התוקף והמהימנות של שאלון זה נבדקו גם הם, כאשר ה α של קרונבאך  הינה 0.907 במחקר הנ”ל.

WFIRS-P

WFIRS-P הינו סולם המדידה בו השתמשנו להעריך את התפקוד החברתי של הילדים עם ADHD (22-24) סולם ה-WFIRS-P מכיל 50 פריטים שמחולקים לתחומים תפקודיים של משפחה, התפיסה העצמית של הילד, למידה ובית הספר, פעילויות חברתיות, מיומנויות חיים, ופעילויות מסוכנות, התגובות האפשריות לפריטים הן באמצעות סולם ליקרט בן ארבע נקודות (0 = לעולם לא או לא, 3 = לעתים קרובות מאוד או מאוד). בכל סולם המדידה, כאשר יש שתיים או יותר פריטים עם תוצאות של ≥ 2, פריט אחד עם תוצאה של 3, או ציון ממוצע > 1.5 סימן כי יש ליקוי כלשהו. הגרסה הסינית היא בעלת תוקף ומהימנות טובים (25). בסולם מדידה זה ה α של קרונבאך הינה 0.897 במחקר הנ”ל.

FBOL

FBOL נוצר על ידי המחברים על בסיס מחקרים קודמים שלנו בבתי ספר יסודיים, עם התייחסות לפריטים 18-סימפטום של הקריטריונים אבחון DSM-5 עבור ADHD. רשימה זו של 12 פריטים לדירוג התנהגות שימשה כדי להעריך את הנתונים שעלו מתצפיות השדה בנוגע לבעיות התנהגותיות והליקויים התפקודיים אצל ילדים על ידי אנשי מקצוע.

ניתוח סטטיסטי

מניתוח סטטיסטי מעורב באמצעות התוכנות Epidata 3.0 ו SPSS 23.0 (IBM, ניו-יורק, ארצות הברית). נתונים הוצגו כמספרים (אחוזים) ונתונים רציפים כממוצע ±SD. בדיקות ההפצה הרגילות אומתו באמצעות הסטטיסטיקות של Kolmogorov–Smirnov ושל Shapiro–Wilk .מבחן t לבדיקה עצמית ו-ANOVA חד כיווני שימשו להשוואת הציונים עבור משתנים המופצים בדרך כלל. ניתוח באמצעות מתאם פירסון שימש כדי להעריך האם ישנה קורלציה בין  הממדים של CPRS ו-CTRS. מודל רגרסיה לוגיסטית בעל משתנה יחיד שימש להערכת ORs ו-95% CIs עבור גורמי סיכון סביבתיים משפחתיים ל ADHD. אנו חישבנו את ערכי P עבור מגמה של מבחן Cochran– Mantel–Haenszel צ’י-בריבוע. נמצא ש-0.05 > P דו-צידי מה שנחשב למשמעותי מבחינה סטטיסטית.

תוצאות

מאפיינים כללים של הילדים שהשתתפו במחקר

מתוך 175 ילדים שאובחנו עם ADHD, 132 (75.4%) השלימה את כל שאלונים ובדיקות, כולל 100 בנים (75.8%) ו 32 בנות (24.2%). שיעור ההשתתפות היה 75.4%. בנוסף, 98 (71.0%) בנים ו 40 בנות (29.0%) בדרך כלל הילדים המתפתחים גם סיימו את אותם שאלונים ובדיקות. לא היו הבדלים משמעותיים ביחס המין והגיל של שתי הקבוצות (שניהם P > 0.05; שולחן 1).

השוואה של מאפיינים משפחתיים בין קבוצת הבקרה לקבוצת ה- ADHD

האחוז של ההורים במדגם שהיו בעלי השכלה אקדמית (תואר ראשון והלאה) היה נמוך יותר בקבוצת ה- ADHD מאשר בקבוצת הביקורת (האב והאם; P < 0.001), בעוד שאחוז בעלי רמת ההשכלה נמוכה היה גבוה יותר (האב והאם; P < 0.001). מבחינת הסטטוס התעסוקתי, יותר הורים בקבוצת הביקורת היו טכנאים מקצועיים ועובדי ציבור, אבל חלק גדול של הורים עם הילדים ADHD היו עובדי חברה, שכירים בתעשיות עסקים/שירות, או מובטלים (P < 0.001; טבלה 1). ההיקף של חוסר יציבות רגשית אצל ההורים, ודיווחים על היפראקטיביות/אימפולסיביות בילדותם של ההורים, היו גבוהים יותר בקבוצת ה- ADHD מאשר בקבוצת הביקורת (שניהם P < 0.01). לא היה הבדל משמעותי בסוג המשפחה בין שתי הקבוצות (P = 0.16). בנוסף, היסטוריה של שובבות בילדות של הורים, היפראקטיביות, קשיי למידה, ציונים נמוכים, מזג רע, מוזרות, התנהגות אימפולסיבית, ושימוש בסמים היו גבוהים יותר בקבוצת ADHD (P < 0.01; טבלה 1). באופן מעניין, 10% – 20% מביצועי ההורים במהלך הילדות היו דומים לאלה של ילדיהם, ויותר מ -15% מההורים היו בלתי יציבים רגשית.

טבלה 1 – מאפיינים משפחתיים של ילדים עם ADHD (n=132) וקבוצות הבקרה (n=138)

ניתוח רגרסיה לוגיסטית לא מותנה שימש להערכת ORs ו-95% CIs עבור גורמי סיכון סביבתיים משפחתיים ל- ADHD. מבחינת העיסוק של האם, הסיכון לחלות ב- ADHD היה גדול  יותר בקרב עובדות חברה ומובטלות לעומת עובדות טכניות OR [95% CI]=2.34 [1.40–8.01], 5.91 [2.16–16.17])). לגבי רמת ההשכלה של האם, הסיכון ADHD גדל עם ירידה ברמת ההשכלה (או [95% CI] = 1.17 [0.49 – 2.83], 8.81 [2.23 – 34.83], 9.21 [1.25 – 67.62], בהתאמה; טבלה 2). התוצאות היו דומות גם מבחינת העיסוק של האב ורמת ההשכלה שלו. בנוסף, גם היציבות הרגשית של ההורים הייתה גורם חשוב התורם לסיכון לחלות ב- ADHD. בסיס רגשי לא יציב יכול גם להגביר את הסיכון להפרעות קשב וריכוז; OR (95% CI) היה 1.73 (1.01 – 3.01) עבור האם ו1.83 (1.28 – 6.28) עבור האב (טבלה 2). סוג המשפחה לא היווה גורם עצמאי לסיכון ADHD במחקר זה.

טבלה 2 -אנליזת רגרסיה לוגיסטית מרובת משתנים של גורמים בסביבה המשפחתית שמקושרים ל- ADHD

השוואת גורמים סביבתיים משפחתיים

התוצאות מבדיקת FES-CV מראות כי הלכידות של קבוצת ADHD, האקספרסיביות, עצמאותה, ההישג, האינטלקטואלי-תרבותי, פעילות בשעות הפנאי, המוסרי-דתי, יכולת ארגון ושליטה היו נמוכים מאלה של קבוצת הבקרה, בעוד שתוצאת הקונפליקט הייתה גבוהה יותר מקבוצת הבקרה (בכולם התוצאה –;P < 0.01 איור 1). לא היה הבדל משמעותי בין קבוצות הגילאים השונות (נתונים לא מוצגים).

CTRS& CPRS

תוצאות בדיקת CPRS עולה כי שכיחות של בעיות התנהגות, בעיות למידה, היפראקטיביות, חרדה, ו-CIH בקבוצת ה- ADHD הינה גבוהה יותר מאשר בקבוצת הביקורת (בכולם P < 0.001; איור 2 א). עם זאת, השכיחות של תלונות סומטית לא הייתה שונה באופן משמעותי בין שתי הקבוצות (P > 0.05). לא היה הבדל משמעותי בציונים בין הקבוצה הצעירה לקבוצה הבוגרת יותר (הנתונים אינם מוצגים).

מתוצאות בדיקת CTRS עולה כי השכיחות של בעיות התנהגות, היפראקטיביות, חוסר תשומת לב, ו CIH בקבוצת ADHD הייתה גבוהה יותר מאשר בקבוצת הביקורת (בכולם P < 0.001; איור 2ב). תוצאת בעיות ההתנהגות בבדיקת ה- CTRS הייתה גבוהה יותר בקבוצה הבוגרת מזו שבקבוצה הצעירה (P < 0.05; נתונים לא מוצגים). כדי להעריך אם דירוג ההורים ודירוג המורים עקביים, התבצע ניתוח מתאם פירסון. התוצאות מעידות על כך שבשלושת הממדים (בעיות התנהגות, היפראקטיביות ו-CIH)  קיים מתאם חיובי חזק ביניהם CPRS ו-CTRS (r = 0.834, 0.803, 0.872, בהתאמה; בכולם P < 0.001; טבלה S1).

איור 1

איור 1: תוצאות FES-CV בקבוצת ה- ADHD וקבוצת הביקורת (± SD)

הערות:  **P < 0.01; ***P <0.001

קיצורים: ADHD – הפרעת קשב וריכוז (היפראקטיביות); FES-CV – סולם סביבה משפחתית הגרסה הסינית

איורים 2A  + 2B

איורים 2A + 2B : תוצאות סולם ההתנהגות לילדים של קרונר עבור קבוצת ה- ADHD וקבוצת הביקורת

הערות:  (A) CPRS; (B) CTRS. ***P < 0.001

קיצורים: ADHD – הפרעת קשב וריכוז (היפראקטיביות); CPRS – סולם דירוג ההורים של קרונר; CTRS- סולם דירוג המורים של קרונר;

WFIRS-P

על פי ניתוח הממדים של WFIRS-P תוצאות בדיקות הפקטורים של, משפחה, למידה ובית ספר, כישורי חיים, התפיסה העצמית של הילד, פעילויות חברתיות, פעילויות מסוכנות, והציון הכולל, היו גבוהות יותר בקבוצת ADHD מאשר בקבוצת הביקורת (בכולם P < 0.001; איור 3). כישורי החיים בקבוצת הגיל המבוגרת היו גבוהים יותר מאלה בקבוצה הצעירה (P < 0.05), ועשרות הגורמים האחרים לא היו שונים באופן משמעותי בין קבוצות הגילאים השונות (נתונים שלא הוצגו).

איור 3

תוצאות תצפיות השדה של קבוצת ה- ADHD וקבוצת הביקורת

תצפיות התנהגות השדה בוצעו בסביבת בית הספר של הילדים על ידי אנשי מקצוע, במהלך שיעורים (40 דקות). תוצאות תצפית שדה מראות כי בהשוואה לקבוצת הביקורת, בקבוצת ה- ADHD היו יותר דירוגים חיוביים בבדיקה של 12 בעיות התנהגות מזוהות, כפי שמוצג בטבלה 3 (בכולם P < 0.001).

טבלה 3 – תצפיות על התנהגות  בקבוצת ה- ADHD (N=132) וקבוצת הביקורת (N=138)

דיון

במחקר שלנו, אצל ילדים עם ADHD שנמצאו בסביבה משפחתית גרועה יותר, ציוני בדיקת FES-CV היו נמוכים יותר,  CPRS, CTRS, ו-WFIRS-P גבוהים יותר בהשוואה לילדים שהתפתחו באופן תקין. הפרעות הקשב וריכוז של הילדים הושפעו באופן משמעותי מהמצב המשפחתי וגורמים סביבתיים ומשפחתיים  . מאפייני ם משפחתיים כמו חוסר יציבות רגשית של ההורים, רמות ההשכלה הנמוכה, ומצב תעסוקתי גרוע עלולים להגביר את הסיכון ל- ADHD בילדים. גורמים אלה קשורים לבעיות ההתנהגותיות שלהם, ההתפתחות, ולתפקוד חברתי לקוי.

מצב משפחתי, גורמים סביבתיים משפחתיים ו ADHD

לפי מודל הרגרסיה הלוגיסטית הבלתי מותנית, סיכון הפרעת קשב וריכוז בילדים, גדל עם ירידה ברמת ההשכלה של ההורים, סטטוס מקצועי ויציבות רגשית, אך לא לפי סוג המשפחה. רמות ההשכלה והסטטוס התעסוקתי של הורים לילדים עם ADHD היה הרבה יותר נמוך ואחוזי האבטלה היו גבוהים בהרבה לעומת קבוצת הבקרה, מה שמרמז שמשפחותיהם היו בעוני או במצב סוציו אקונומי נמוך. ישנם כמה מחקרים קודמים שמראים תמיכה חזקה לתצפיות שלנו ( 26, 27).  העוני מלחיץ, ואכן הלחץ הופיע בעקביות עם התפרצות מאוחרת של ADHD (28). בנוסף, מצב סוציו אקונומי נמוך מקושר לעתים קרובות עם לכידות משפחתית נמוכה, קונפליקטים משפחתיים תכופים ((29 ותנאים שליליים לפני הלידה (30) הורים משפחות שנמצאות במצב סוציו אקונומי נמוך בדרך כלל נוקטים בשיטות פשוטות אך גסות בגידול ילדיהם, כולל נזיפות אינטנסיביות ולא סבירות והכאה, אשר מחזקות את בעיות ההתנהגות אצל הילדים (11). לעומת זאת, חלק מההורים סבלו מהפרעת קשב וריכוז בילדות שלהם מה שמחמיר עוד יותר את הסיכוי ל- ADHD בילדיהם (5).

התוצאות מבדיקות הסביבה המשפחתית מראות כי בקבוצת ADHD תוצאות הלכידות, האקספרסיביות, העצמאות, ההישגיות, האינטלקטואלי-תרבותי, המוסרי-דתי, והארגון והשליטה היו נמוכות מאלה של קבוצת הביקורת, בעוד שתוצאת הקונפליקט הייתה גבוהה יותר. תוצאות אלה מצביעות על כך שבסביבות משפחתיות של ילדים עם ADHD קיים חוסר בהתקשרות רגשית וביטוי הרגשי. בנוסף, ילדים עם ADHD בדרך כלל סובלים מצבי רוח משתנים, קשיים תשומת לב, והינם פרועים. יתרה מזאת, הורים לילדים עם ADHD יכולים לעיתים להיות גם הם חולי ADHD מבוגרים ולהתמודד עם בעיות רגשיות (31). שילוב של כל הגורמים הללו יוצר סכסוכים משפחתיים מתמידים ופותח מחזור אכזרי של עוינות במשפחות (32).

מאפיינים התנהגותיים וליקויים בתפקוד החברתי ב- ADHD

סולם ההתנהגות של קונרס שימש להערכת התנהגותם של הילדים. מכיוון שצירי המשנה הכלולים בסולם המדידה יכולים לשקף באופן ישיר את בעיות ההתנהגות השכיחות של ילדים עם ADHD, הוא מתאים במיוחד לסינון ולהערכה של ילדים עם (33) ADHD  התוצאות שלנו מראות שבין אם בבתים או בבתי הספר, לילדים עם ADHD היו בעיות רציניות של התנהגות, למידה, היפראקטיביות/אימפולסיביות, וחרדות, המציינות את חומרת בעיות ההתנהגות שלהם. ביחס לגיל, הקבוצה המבוגרת הייתה בעלת יותר בעיות התנהגות יותר מאשר הצעירה, מה שמצביע על כך שיש צורך בהתערבות נאותה מבעוד מועד.

אולי, ההיבט הרציני ביותר של ADHD הוא שהוא נוטה להיות מקושר לליקוי בתפקוד חברתי. מצב זה לא רק מסכן את הסביבה החברתית שלהם אלא גם פוגע בבריאותם ובחייהם של הילדים. בנוסף, הם נוטים לסבול מליקויים בתפקודים הניהוליים, מה שגורם לליקויים בתפקודים היומיומיים (34) ומוביל גם להשפעות שליליות על התפקודים האקדמיים והתעסוקתיים בבגרות.

WFIRS-P הוא כלי להערכת תפקוד חברתי אשר מבוסס על המאפיינים של מחלות ADHD ויכול לשקף פגיעה בתפקוד החברתי בקרב ילדים עם ADHD. WFIRS-P יכול לשקף במדויק השפעות על שישה היבטים של התפקוד החברתי: משפחה, למידה ובית ספר, מיומנויות חיים, התפיסה העצמית של הילד, פעילויות חברתיות, ופעילויות מסוכנות; הוא יכול גם להיות = לשקף את היעילות של טיפול בסמים (25, 36). המחקר שלנו מראה כי כל ששת ההיבטים של הפונקציה החברתית בקבוצת ADHD היו גרועים באופן משמעותי מאלה בקבוצת הביקורת, מה שמרמז כי ההשפעה של ADHD על ילדים בגיל בית הספר הינה אוניברסלית בין אם בבית הספר או בבית. התוצאות שלנו מצביעות גם על כך שבניהול העצמי והאינטראקציות החברתיות, ואף בהיבטים רבים כמו מיומנויות החיים, ישנם לקויים משמעותיים. התוצאות שלנו דומות לאלו של המחקר הקודם (37) לעומת קבוצת הגיל הצעיר, בקבוצה הבוגרת נמצאו יותר בעיות במיומנויות החיים אשר התגברו עם הגיל בשל סימפטומים עיכוב. שוב, התערבויות מבעוד מועד הן הכרחיות ומועילות  (38, 39).

בדיקת ה-FBOL  הייתה מבוססת על פריטי סימפטום מאומת של הקריטריונים אבחון DSM-5 ונועדה להעריך באופן אובייקטיבי ולכמת את התוצאות ההתנהגותיות של ילדים עם ADHD. התוצאות מראות כי בהשוואה לקבוצת הבקרה, לילדים עם ADHD יש יותר בעיות התנהגותיות. בעיות אלה נובעות מתוך האימפולסיביות שלהם, חוסר תשומת לב, ו/או התפקוד הניהולי שלהם, מה שמקשה עליהם להתאים לאורך החיים בבית הספר, לפעילויות הקבוצתיות, ובבניית מערכות יחסים חיוביות. ניתן לראות כי ילדים עם ADHD סובלים לעתים קרובות מסטיגמה והפליה, ויש להם יותר רגשי נחיתות, פחות ביטחון עצמי, והם מתמודדים עם יותר בעיות רגשיות יותר.

חוזקות ומגבלות

יש הרבה דיווחים קליניים על ADHD אבל רובם עסקו בדיגום של דגימות קליניות. המחקר הנוכחי הוא מחקר מקרה ביקורת שמבוסס על נתונים אפידמיולוגיים על ADHD בקרב ילדים בגילאי בית הספר ב Shantou. מאחר שהמשתתפים במחקר נבחרו מתוך ילדי בית ספר ציבורי, המחקר שלנו משקף את מאפייני הילדים עם הפרעת קשב וריכוז באוכלוסייה הכללית. בנוסף, קבוצות הבקרה היו גם מאותם בתי ספר וכיתות לימוד; לכן, הן מספקות השוואה בעלת ערך ותוקף לאוכלוסיית המחקר שלנו. עם זאת, קיימות מספר מגבלות במחקר שלנו. מכיוון שהמחקר הזה לא היה מחקר כפול סמיות, המשקיפים ידעו באופן חלקי בהערכות השדה שילדים הם מקרים, מה שעלול להוביל למידה מסוימת של הטיה. בנוסף, סך של 43 (25%) הורים לילדים עם ADHD לא הסכימו להשתתף במחקר, מה שהביא לשיעור השתתפות נמוך יחסית. אבל לילדים עם ADHD שלא השתתפו אין מאפיינים שונים ברורים מאחרים; ואין לכך השפעה משמעותית על התוצאות. מחסור נוסף הוא שלנו הוא סקר מקרה – בקרה שמתמקד רק באינדיקטורים התנהגותיים. המחקר העתידי שלנו יעסיק שיטות מעבדה, כגון פיזיולוגיה החשמל ושיטות דימות המוח, כדי לחקור את הפתוגנזה האפשרית של ADHD, וכמו כן יעקוב אחר תהליך האבולוציה, פיתוח מסלול, ופגיעה תפקודית של adhd, כדי ל ספק הדרכה מדויקת יותר להתערבות קלינית.

מסקנות

התוצאות שלנו מראות כי יש  טווח נרחב של בעיות התנהגותיות וליקויים חברתיים תפקודים בקרב ילדים ADHD בהשוואה לילדים שההתפתחות שלהם הייתה תקינה. לילדים עם ADHD היו ציונים נמוכים יותר ברוב סולמות המשנה שבחנו את  הסביבה המשפחתית למעט סולם הקונפליקט. הסיכון להפרעות קשב וריכוז גדל גם עם תכונות משפחתיות מסוימות, בעיקר חוסר יציבות רגשית של הורים, רמות השכלה נמוכות ומצב תעסוקתי גרוע. סביבה משפחתית טובה תורמת להתפתחות בריאה של הילדים. כאשר ילדים עם ADHD גדלים, הם מראים יותר בעיות בהתנהגות, בביצועים בבית הספר, ובמיומנויות החיים. לפיכך, הנתונים שלנו מדגישים בבירור את הצורך בזיהוי ממוקד ומוקדם, כמו גם התערבות בזמן כדי לשפר את הפרוגנוזה של ילדים עם ADHD.