טיפול בקרני אור Feasibility and Efficacy of Bright Light Therapy in Depressed Adolescent Inpatients

מאמר מקורי

הכדאיות והיעילות של טיפול בתרפיית אור בהיר בקרב מתבגרים דיכאוניים באשפוז

ניסוי קליני פרספקטיבי ראשון עם תווית גלויה וטיפול יחיד

אינקן קרשנבאום-לש, סטפני גסט, טניה ליגנבאור, ומרטין הולטמן

תקציר

המטרה

שיטת הטיפול באור בהיר (BLT) מתמקדת לאחרונה יותר ויתר בטיפול בדיכאון בגיל ההתבגרות, והשימוש במשקפי אור נראה היום יותר ריאלי מאשר טיפול באמצעות תיבות אור. מחקר זה בודק את היעילות והכדאיות של טיפול  BLT עם משקפי אור שנמשך לאורך 4 שבועות. מחקר זה בודק גם אם טיפול BLT  שנמשך  4 שבועות יניב השפעות גדולות יותר מאשר טיפול שנמשך 2 שבועות של כמו זה שנבדק במחקרים קודמים.

שיטות מחקר

הניסויים הקליניים הראשונים, עם תווית גלויה וטיפול אחד, התמקדו בגישה נטורליסטית: 39 חולים בגילאי 12-18 שנים שמאושפזים במצבים של דיכאון בינוני או חמור, קיבלו 4 שבועות של BLT עם משקפי אור בנוסף לטיפול הרגיל. תסמיני דיכאון, בעיות בשינה, קצב השינה, והרושם העולמי הקליני, הוערכו במספר נקודות זמן. בניתוח השני, הנתונים מהמחקר העכשווי הושוו לאלה ממחקר הפיילוט הקודם.

תוצאות

תסמיני הדיכאון, בעיות השינה וההתרשמות הקלינית הכללית הראו באופן מובהק סימנים של שיפור אחרי טיפול  BLT עם משקפי אור, ואילו קצב השינה לא השתנה עם הזמן. משקפי האור הראו גם הם השפעות חיוביות על פרמטרים של שינה ותסמיני דיכאון, כמו תיבות אור. בניגוד לציפייה, הארכת BLT ל 4 שבועות לא הביאה לאפקט גדול יותר על תסמיני דיכאון ותלונות שינה בהשוואה לטיפול של 2 שבועות.

מסקנות

נראה שמשקפי אור הם שיטה ריאלית ומקובלת מאוד לטיפול בדיכאון בגיל ההתבגרות. נדרשים  ניסויים מבוקרים אקראיים נוספים כדי להשיג מספיק ראיות לגבי האפקטיביות של BLT כהתערבות נוספת שנלוות לגישות פסיכולוגיות ופרמקולוגיות עבור דיכאון בגיל ההתבגרות.

מבוא

טיפול אור בהיר (BLT) היא שיטה מבוססת היטב בתור תוספת לתמיכה בגישות פסיכו-תרפויטית ופסיכו-פרמקולוגית לטיפול בדיכאון מבוגרים (אל-קראווי וג’ובי, 2016). ראיות מטה-אנליטית הראו ירידה משמעותית בסימפטומים של דיכאון לא-חושי לאחר מתן BLT במשך 8-1 שבועות (אל-קראווי וג’וביר, 2016)BLT . מסנכרן את קצב השינה-ערות, אשר לעתים קרובות מופרע אצל חולים עם הפרעות שינה ומצבי רוח (וירז-גוסטיס ועוד’, 2013).  טיפול בוקר ב BLT מדכא את הפרשת המלטונין ומוביל לערות מוגברת במהלך יום, כמו גם לקצב שינה מתקדם, ואילו קבלת טיפול BLT בשעות הערב מובילה לשינה בשלב מאוחר. יתר על כן, ההנחה היא כי BLT  מגביר את רמות הנואדרנרגי ו הסרוטונרגי וכתוצאה מכך מצב רוח משופר (סטפנסון  שחודר, ברטסקי, & בורינג, 2012).

ניסויים מבוקרים המציגים את היעילות של BLT בעבר השתמשו בקרניUV-Fi  מסוננות רחבות ספקטרום אור לבן בעוצמה של כ -10,000 לוקס. עוצמת האור הזו דומה בעוצמתה לאור היום  שבזמן  40 דקות אחרי הזריחה (וירז-גסטוס ועוד, 2013). משך החשיפה תלוי בעוצמת האור. עם 10,000 לוקס, מומלץ זמן חשיפה של 30 דקות (וירז-גסטוס ועוד, 2013), ואילו עוצמת האור נמוכה יותר מצריכה זמן חשיפה ארוך יותר. עד כה, משך הטיפול האופטימלי ב BLT אינו ידוע. במטא-אנליזה שלהם, אל-קראווי וג’ובאייר (2016) הגיעו למסקנה כי טיפול BLT שמתקיים במשך 2-5 שבועות הוא האפקטיבי ביותר. במחקרים קודמים השתמשו לטיפול BLT בקופסאות אור עם עוצמות אור משתנות. החולים ישבו מול מנורת BLT והונחו להביט אל האור מעת לעת, לשיטה זו יש מגבלות, כי החולים פחות גמישים במהלך ההתערבות: הם צריכים לשבת לפני המנורה במשך 30-45 דקות, בעיקר לפני בית ספר, מה שעלול להיות קשה לשלב בשגרת היום שלהם, ולעיתים יכול להיות מעייף ולא נוח. השימוש במשקפי אור, הכוללים אור שמסנוור את החלק התחתון של העיניים ללא צורך להסתכל ישירות לתוך האור, עשוי להפחית חלק מהמגבלות האלה. מטופלים שלובשים את משקפיים אלה יכולים להמשיך בפעולות היום השגרתיות שלהם כמו, קריאה, האזנה למוסיקה או ארוחת בוקר. מתוצאותיו של מחקר אשר בדק את ההשפעות של משקפי אור ביחס לתיבת אור ופלסבו של אור מעומעם על הנוחות הוויזואלית, מצב הרוח, ריכוז, ואיכות השינה בקרב 24 מבוגרים בריאים בגילאי 20-35 (ויולה ועוד, 2014) עולה שתרפיה עם משקפי אור היא אפקטיבית כמו תרפיה עם קופסת אור.

אין הרבה מחקרים שבודקים את ההשפעות של טיפול ב BLT על סימפטומים דיכאוניים אצל ילדים ומתבגרים. מחקרי פיילוט מראים שלטיפול ב BLT יש השפעה במיוחד על צמצום תלונות שנוגעות לאיכות השינה. מחקרים מבוקרים אקראיים ראשונים, הראו את שלטיפול פעיל ב BLT (1-2 שבועות של טיפול) יותר אפקטיביים בהפחתת הסימפטומים הדיכאוניים בהשוואה לפלצבו אצל ילדים ובני נוער (בני 7-17 שנים: נידרהופר & פון קליצינג, 2011: סואדו ועוד, 1997). עוד ניסוי מבוקר אקראי שנערך במסגרת באשפוז השווה בין טיפול בוקר ב  BLT(10,000 לוקס) לפלסבו עם אור עמום (100 לוקס) ב 58 ילדים ומתבגרים (בגילאי 12-18: בוגן ועוד, 2012). טיפול הבוקר ב BLT  נמשך 45 דקות והתקיים לאורך תקופה של שבועיים. המחברים לא מצאו השפעה משמעותית של הטיפול ב BLT על הפחתה של סימפטומים דיכאוניים בשתי הקבוצות, עם כי, סימנים לשיפורים בפרמטרים של שינה הופיעו רק בקבוצה שקיבלה טיפול אקטיבי ב BLT. בנוסף, טיפול בוקר ב- BLT הוביל לשינוי  קצב השינה לכיוון הבוקר כפי שנמדד עם שאלון כרונוטיפ, בעוד שפלצבו של אור מעומעם לא הראה השפעה כזאת. ההפחתה בסימפטומים הדיכאוניים נצפתה על ידי על ידי שיפורים באיכות השינה, ואת השינוי בקצב השינה לקראת בוקר.

תמיכה לממצאים אלה ניתנה על ידי גסט ועוד (2015) שהשוו בין שילוב של BLT ולילה של מניעת שינה לטיפול בוקר של BLT רק אצל מתבגרים שמאושפזים עם דכאון (גילאים 13-18) ומצאו השפעה חיובית של טיפול ב BLT על סימפטומים של שינה אבל רק השפעה לא ישירה על הפחתת סימפטומים דיכאוניים. בניגוד לציפיות, למניעת שינה ללילה לא הייתה השפעה נוספת. ניתוח משני של הנתונים באמצעות אקטגרפיה ונתוני יומני השינה הראו התקדמות בקצב  השינה בשבוע השני של ההתערבות בקבוצת BLT בלבד (קירשבאום ועוד, 2017).

לסיכום, 2 שבועות של טיפול BLT עם קופסת אור הראו בעקביות שיפור בבעיות שינה אצל מתבגרים, בעוד שהמידע על השפעות אנטי דיכאוניות עדיין לא מספיק. כמה שורות של ראיות מעידות על כך שלהשפעות של טיפול ה BLT נדרש זמן מה כדי להתפתח, והיעילות של הטיפול גוברת בהתערבויות לטווח זמן ארוך יותר. בנוסף, ההשוואה בין טיפול BLT עם משקפי אור לטיפול עם תיבת אור טרם נבדקה בקרב נוער. המחקר הנוכחי מציע ההשפעות של טיפול BLT עם משקפי אור במחקר ארוך יותר של 4 שבועות.

המטרות של המחקר הנוכחי הן כדלהלן:

1. לבדוק את הכדאיות של משקפי אור, ואת ההשפעה של טיפול BLT באורך 4 שבועות עם משקפי אור על סימפטומים דיכאוניים, שינה, כרונוטיפ והתרשמויות קליניות כלליות.  

2. להשוות את ההשפעות של המחקר הנוכחי ( LUM – תרפיה באור בהיר עם משקפי אור שנקראת „Luminette“®)) אחרי התערבות של שבועיים על סימפטומים דיכאוניים ופרמטרים של שינה לאלו של קופסת אור (LT-box) עם שימוש בנתונים מפיילוט ניסיוני קודם שנערך על ידי קבוצת העבודה שלנו (גסט ועוד, 2015).

3. להשוות בין ההשפעות של טיפול BLT באורך 4 שבועות (LUM) לאלו של טיפול באורך 2 שבועות (LT-box) חודש לאחר התחלת הטיפול.

ההשערה  שלנו היא שלמשקפי אור תהיה אותה השפעה כמו קופסת אור לאחר 2 שבועות של טיפול, אבל שמשקפי אור יהיו יותר ראליים וגמישים במסגרת אשפוז מאשר קופסת אור. בנוסף, העלנו השערה כי טיפול ממושך באורך של 4 שבועות יביא להשפעה גדולה מזו של טיפול שימשך 2 שבועות בלבד.

שיטות

עיצוב המחקר וסטנדרטיים אתיים

הניסוי הקליני הנוכחי דוגל בגישה נטורליסטית. חולים מאושפזים קיבלו 4 שבועות של טיפול BLT עם משקפי שמש בנוסף לטיפול הרגיל (TLU). תסמיני דיכאון, בעיות שינה, כרונוטיפ, והרושם הקליני העולמי הוערכו באמצעות שאלונים לפני תחילת ההתערבות (T1), לאחר שבועיים של התערבות (T2), ישירות לאחר ההתערבות (T3), ו 2שבועות לאחר תום ההתערבות (T4). הנתונים של המחקר הנוכחי (LUM) הושווה לאלה של מחקר אקראי (LT-box) שבו ניתנה BLT במשך שבועיים עם תיבת טיפול קל גסט ועוד, 2015).

המחקר הקודם עם תיבות טיפול אור קיבל אישור על ידי ועדת האתיקה של הפקולטה לרפואה (מספר רישום 4418-12) באוניברסיטת רוהר בבוכהם. משקפי טיפול באור שימשו במהלך השגרה הקלינית, המטופלים והמטפלים חתמו על מסמך הסכמה מדעת לשימוש בנתונים השגרתיים שנאספו. ריכוז הנתונים השגרתיים אושר גם על ידי רפואי ועדת האתיקה של הפקולטה. המחקר נערך בהתאם לעקרונות האתיים של הצהרת הלסינקי בגרסתה הנוכחית.

דוגמה

סה”כ 51 מטופלים בבית החולים LWL של אוניברסיטת האמם (גרמניה) גויסו בין ינואר 2016 לפברואר 2017 והוערכו ככשירים. 12 חולים לא נכללו במחקר: 11 לא עמדו בקריטריונים להכללה (ניקוד BDI-II <20) וחולה אחד סירב להשתתף. לכן, 39 חולים מאושפזים השתתפו במחקר זה (לסקירה כללית, ראה איור 1). הקריטריונים להשתתפות היו (1) סימפטומים דיכאוניים מתונים עד קשים, כפי שהוערכו ב BDI-II (2) בין גילאי 12 ל -18 שנים (3) שהות מתוכננת של לפחות 4 שבועות אשפוז. החולים לא נכללו אם הם (1) אובחנו כחולים בסכיזופרניה, הראו תסמינים פסיכוטיים או נטיות אובדניות; (2) היו מטופלים בתרופות אנטי-פסיכוטיות או חוסמי בטא; (3) היו בהריון  (4) היו רגישים לאור או למחלות עיניים. מכיוון שזו הייתה סביבה נטורליסטית, נוגדי דיכאון ותרופות הורשו, ולקחו בחשבון בניתוח הנתונים שבוצע. כל החולים השתתפו בהתנדבות, והיתר ניתנה הן על ידי אותם והן על ידי המטפלים שלהם.

קבוצת ההשוואה כללה 37 מטופלים מאושפזים של בית החולים LWL אוניברסיטת האמם (גרמניה) בגילאי 13-18 שנים שקיבלו 2 שבועות של טיפול BLT באמצעות תיבות אור. חולים אלו היו חלק מניסוי שליטה אקראית שבו שילוב של תרפיה ולאחר מכן BLT הושווה לעומת טיפול BLT בבוקר בלבד (Gest et al., 2015). למחקר הקודם היו אותם קריטריונים של הכללה והדרה (כמתואר לעיל). לתיאור מפורט יותר ראה גסט ועוד (2015).

איור 1 – תרשים זרימה

 

משתנים ומידות

מאגר דיכאון בק – II (BDI-II)

BDI-II הוא כלי דיווח עצמי של 21 פריטים שמשמש להערכה של מצב רוח דיכאוני במהלך 2 השבועות קודמים. הגרסה הגרמנית של ה- BDI-II הראתה תוקף טוב ועקביות פנימית במדגמים של הן בני נוער והן מבוגרים קוהנר ועוד, 2007: בייסר ועוד, 2008) נוכחות של אפיזודה מתונה ודיכאונית מסומנת על ידי ציון של >19, ואת הנוכחות של פרק דיכאון חמור מסומן על ידי ציון של >28. ה BD-III הראה מאפיינים פסיכומטריים טובים במדגם הנוכחי (Cronbach’s α = 0.81).

שינה

חוויות השינה והרגלי השינה הוערכו על ידי שאלת שינה גרמנית תקפה ומבוססת היטב:                                                         “Schlaff ragebogen B revised”  (SF-BR; Görtelmeyer, 2011). SF-BR מורכב מ -31 פריטים (6 סולמות למדידת פקטורים, 5 מדדי שינה) ומעריך מאפייני שינה במהלך 2 השבועות הקודמים. ה- SF-BR גילה עקביות פנימית מתונה עד מעולה (α = .68-.92) בתוך מדגמים קליניים, ואמינות מבחן – מבחן חוזר בטווח שבין  r = .53 ל r = .91. בהתבסס על פיילוט לימודי שנערך על ידי קבוצת העבודה שלנו. (יגון ועוד, 2016 : גסט ועוד, 2015), המחקר הנוכחי מתמקד בשני סולמות: “איכות שינה”  (SF-SQ), “התעוררות אחרי שינה שיקומית” SF-FOR)). SF-SQ מכיל מדדים של “התעוררות בלילה”, “קושי להירדם”, “התעוררות מוקדמת”, “מאפיינים כללים של שינה”, ו “שינה בסביבה לא מוכרת”. SF-FOR כולל פריטים שמתייחסים להרגשה לאחר היקיצה (תחושת רעננות לאחר היקיצה). מתבגרים ומבוגרים במצב בריאותי תקין (גילאי 16-32) קיבלו ציון ממוצע של 3.94 (0.62) ב SF-SQ וציון ממוצע של 3.12 (0.75) ב SF-FOR.

שאלון בוקר-ערב (MEQ)

בגרסה הגרמנית של השאלון בוקר-ערב (D-MEQ: הורן & אוסטברג, 1976) השתמשו ב 15 פריטים כדי להעריך את העדפות היממה ואת שינוי קצב השינה. עם סיכום התוצאות, ניתן לסווג את המשיבים לאחת מחמש קבוצות: “בטוח טיפוס של בוקר”, “טיפוס של בוקר באופן מתון”, “בטוח טיפוס של ערב”, “טיפוס של ערב באופן מתון”, “טיפוס נטרלי”. השאלון מתאים למדגמים של מתבגרים וגם לשל מבוגרים. שאלון ה MEQ שימש גם כדי לקבוע את משבצת הזמן האידיאלית ל BLT. שאלון ה MQE נמצא בקורלציה עם הופעת אור מלטונין עמום (DLMO)  (r =-0.73) אשר מייצג את הופעת הפרשת המלטונין, ונתפס כסטנדרט הזהב לאפיון קצב היממה של הפרט (וירז-גסטיס ועוד, 2013).

סולם התרשמות קלינית גלובלית (CGI)

מדד ה- CGI שימש להערכת חומרת הסימפטומים הגלובליים (CGI-S)  בתחילת המחקר והשינוי במחלה לעומת קו הבסיס  (CGI-I). CGI-S  מדורגת בסולם של 7 נקודות החל מ 1 = נורמלי, בכלל לא חולה עד ל 7 = החולים שסובלים מהמחלות הקשות ביותר CGI-I מדורגת גם היא בסולם של 7 נקודות, החל מ 1 = השתפר מאוד מאז ההתערבות הטיפולית ל -7 = נעשה הרבה יותר גרוע מאז ההתערבות הטיפולית. הערכת ה- CGI נעשתה על ידי המטפל הישיר.

תופעות לוואי
תופעות לוואי ) , כמו כאב ראש, סחרחורת(  מופיעות באופן נדיר, מתון, ולטווח קצר, בין מקבלי הטיפול. (וירז-גסטיס, 2013) עם זאת, חולים קיבלו מידע על  תופעות הלוואי, והונחו לשים לב לאירועים שליליים. הערכות של מצבם נערכו על בסיס שבועי באמצעות שאלות פתוחות. 

התקנים לתרפיה באור

במחקר היו בשימוש  משקפי הטיפול באור Luminette® (Lucimed, בלגיה) אשר מקרינים אור כחול (468 ננומטר) עם כוח של 10,000 לוקס. משקפיים אלה הושוו לטיפול בתיבת אור PhysioLight LD1100 (DAVITA) בה השתמשו במחקר שנערך על ידי גטס ועוד, (2015), אשר מקרין אור לבן של 10,000 לוקס במרחק של 65 ס”מ.

נהלים
רשימת האשפוזים בבית החולים נבדקה מספר פעמים בשבוע בחיפוש עבור חולים שאובחנו עם דיכאון בינוני או חמור .חולים אלו סוננו בהתאם לזכאותם להשתתף במחקר וקיבלו הודעה על כך. לאחר שהחולים המטפלים שלהם סיפקו הסכמה מדעת בכתב  נערך המבחן המקדים (T1). המטופלים מילאו שאלונים, הכירו את המשקפיים, וקיבלו מידע על תופעות הלוואי האפשריות. בנוסף, משבצת הזמן האידיאלית עבור BLT נקבעה באמצעות ה- MEQ. ההתערבות החלה ביום שלאחר מכן. המטופלים קיבלו 4 שבועות של טיפול BLT בשעות הבוקר למשך 30 דקות, כל יום חוץ מסופי שבוע. לאחר שבועיים של התערבות, נערכה הערכת ביניים (T2) ולאחר 4 שבועות של התערבות, בוצעה ההערכה השלישית (T3). הערכת מעקב (T4) בוצעה שבועיים לאחר סוף ההתערבות.

שיטות סטטיסטיות

כל הניתוחים התבססו על אוכלוסיות מכוונת טיפול (ITT) שמכילה את כל החולים הכלולים במדגם.
ערכים חסרים הוחלפו בערכים המתאימים. ראשית, שינויים בסימפטומים דיכאוניים, שינה, כרונוטיפ, והתרשמות קלינית גלובלית נבדקו באמצעות מדידות ANOVA  חוזרות ונשנות לאורך זמן .(T1, T2, T3, T4) . נערך ניתוח פוסט-הוק נוסף עם בדיקותt , כדי לזהות הבדלים בין ארבעת נקודות הזמן. כדי לקבוע האם לטיפול עם משקפי אור יש את אותן השפעות כמו טיפול עם קופסת אור, ולחקור האם הארכת משך הטיפול עד ל 4 שבועות של BLT יגרום להשפעה משמעותית יותר. נתוני המחקר הנוכחי (LUM)הושוו לאלה של קבוצת BLT של המחקר שנערך על ידי גטס ועוד, ( 2015: LT-box ). כדי לנתח את השונות בציונים בין T1 ל T2 ו בין T2 ל T3  חושבו עבורBDI-II ,SF-SQ ,SF-FOR . לאחר מכן נערך  ANOVAsחד פעמי עבור משתנים של סימפטומים דיכאוניים ושינה. רמת החשיבות הדו-צדדית נקבעה ל- α=.05. כל הנתונים נותחו באמצעות SPSS 24.0 עבור Windows.

תוצאות

מאפייני המדגם

מבין 39 החולים שנכללו, 32 (82.1%) היו נשים הגיל הממוצע היה 15.74 .(1.14 (SD = 1.14)) שלושים ושניים (82.1%) מהמשתתפים ציינו תסמיני דיכאון חמורים, שהוערכו באמצעות BDI-II החומרה הגלובלית של הסימפטומים (CGI-S) סווגה בעיקר על ידי המטפל הישיר כ “המטופל חולה בבירור (76.9%).שבעה חולים (17.9%) סווגו כ “חולים רק באופן מתון”, ושניים (5.1%) כ “חולים באופן חמור”. לגבי כרונוטיפ, 10 חולים (25.6%) סווגו כ “בהחלט ערב”, 14 (35.9%) כמו “ערב באופן מתון”, 14 (35.9%) כ”ניטרלי”, ואחד (2.6%) כ “בוקר מתון “, כפי שהוערך ב- DMEQ.  שליש מהחולים דיווחו על כאב ראש וסחרחורת, אשר התרחשו לעתים קרובות בתחילת ההתערבות, אבל לזמן קצר. עצבנות בעין, בחילות, וראית כתמים מול העיניים, דווחו לעיתים נדירות.

מאפייני המדגם של שתי הקבוצות מוצגים בלוח 1.

טבלה 1. סטטיסטיקה תיאורית והשוואות הפרמטרים של קווי הבסיס לפי קבוצות

הערה. CGI= ציון בסולם הופעות קליני גלובלי

לא נמצאו הבדלים סטטיסטיים ביחס לפרמטרים המדווחים. שני המדגמים גם לא נבדלו ביניהם בציונים אותם  קיבלו בבדיקת ה- BDI-II :

 (LUM: M = 37.46, LT-box: M = 36.91, p = .97)   SF-FOR (LUM: M = 2.08, LT-box: M = 2.05, p = .62)   SF-SQ (LUM: M = 2.43, LT-box: M = 2.61, p = .42)

לתיאור מפורט יותר של המאפיינים הקליניים והדמוגרפיים של המדגם קבוצת ההשוואה ראה גסט ועוד, (2015).

1. שינויים בסימפטומים דיכאוניים ,שינה, כרונוטיפ, והתרשמויות קליניות גלובליות (קבוצת LUM)

ציוני הבסיס (T1) ושינויים בסימפטומים דיכאוניים, שינה, כרונוטיפ ורושם עולמי קליני ב T2, T3 ו T4 מוצגים בטבלה 2. תסמיני דיכאון השתנו משמעותית לאורך זמןF (3, 114) = 7.68, p =.001, η2 =.168 ,
ניתוח עם פוסט הוק מצביע על שיפורים משמעותיים בין T1 ל T2 (p =.015) בנוגע לשינה האפקט העיקרי שנמצא הוא של זמן, F(3,114) = 4.45, p = .017, η2 = .105: השינה השתפרה באופן משמעותי מ T1 ל T3 (p = .018). לא זוהתה השפעה משמעותית של זמן בשביל הכרונוטיפ, אם כי זוהתה מגמה שונה בין        T1 ל T2 (p = .057).

ההתרשמות הקלינית הגלובלית השתפרה באופן משמעותי לאורך זמן, F (2,48) = 7.42, p = .002, η2 =.24,  ניתוח פוסט הוק חושף שיפורים משמעותיים בין T2 ל T4 (p = .004) ובין T3 (p = .007) ל T4 (p = .004), ובין T3 ל T4 (p = .007).

טבלה 2. פירוש תיאורית  M וסטיות תקן SD בהערכות שונות

הערות BDI-II  –= מאגר הדיכאון של בק, SF-SQ = סולם איכות השינה בשאלון, SF-BR, SF-FOR = סולם התעוררות לאחר שינה משקמת בשאלון, SF-BR, D-MEQ = הגרסה הגרמנית לשאלון בוקר-ערב, CGI-I = שיפור בהתרשמות הקלינית גלובלית,  T1= מבחן מקדים, T2  = הערכה זמנית, T3 = לאחר הבדיקה, T4 = הערכת מעקב שבועיים לאחר סיום ההתערבות.

2. השוואה בין 2 ל 4 שבועות של BLT (LUM לעומת LT-Box)

בין  T1 לT2  מבחינת – דיכאון, איכות השינה, וערות לאחר שינה משקמת, לא נמצאו הבדלים בין שתי הקבוצות

 (BDI-II: F (1, 73) = 1.10, p = .299:

 SF-SQ: F (1, 72) = .28, p = .60:  

 SF-FOR: F (1, 73) = .44, p = .51

מחושב עם ההבדלים בציונים בין T1  ל T2

3. השוואה בין 2 ל 4 שבועות של BLT (LUM לעומת LT-Box)

ההשפעות של 4 שבועות של BLT לא נבדלו מאלה של שבועיים של התערבות בנוגע לניקוד במבדק   BDI-II F(1, 54) = .08, p = .78, SF-SQ, F(1, 73) = .52, p = .47, וגם SF-FOR, F(1. 73) = .48, p = .49.  (מחושב עם הבדלי הציונים בין T2 ל T3). שינויים בסימפטומים דיכאוניים, SF-SQ, ו- SF-FOR בין T1 ל T3 מוצגים באיור 2.

איור 2. שינויים בסימפטומים דיכאוניים ושינה משתנים מ T1 ל T3. BDI-II = מאגר הדיכאון של בק. SF-SQ = סולם איכות השינה בשאלון. SF-BR, SF-FOR = סולם התעוררות לאחר שינה משקמת בשאלון. SF-BR, LUM = תרפיית אור בהיר עם משקפי אור. LT-box = תרפיית אור בהיר עם קופסת אור.

דיון
הניסוי הקליני הנוכחי, חוקר את הכדאיות ואת האפקטיביות של 4 שבועות של BLT עם משקפיים אור בטיפול במתבגרים מאושפזים הסובלים מדיכאון, וכמו כן עורך גם השוואה בין משקפי אור לתיבות אור. כצפוי, משקפי אור הראו השפעה דומה על פרמטרים של סימפטומים דיכאוניים ו שינה, לזו של תיבות האור. ללא קשר לשיטת היישום (משקפיים או תיבות), 2 שבועות של טיפול BLT הוביל לשיפורים משמעותיים באיכות השינה ולהפחתה בסימפטומים דיכאוניים. עם זאת, ההשערה כי הארכת משך הטיפול ב BLT מגבירה את האפקטיביות שלו לא אושרה: 4 שבועות לאחר תחילת הטיפול ב- BLT לא נצפה הבדל בהפחתת הסימפטומים הדיכאוניים ובעיות שינה, בין חולים שקיבלו 4 שבועות של BLT (LUM) לאלו שקיבלו 2 שבועות של BLT (LT-Box). 

שיטת ה- BLT החלה לאחרונה להתבסס כשיטה נלווית להתערבות בטיפול בדיכאון בגיל ההתבגרות. מחקרי פיילוט סיפקו ראיות ראשוניות לכך ש- BLT משפיע באופן חיובי על תלונות בתחום השינה ועל סימפטומים דיכאוניים בדיכאון לא חושי ( בוגן ועוד, 2015: גסט ועוד, 2016). מחקרים אלו השתמשו בטיפול בתיבות אור, שמוגבלות על ידי חוסר הגמישות וחוסר הנוחות שלהן. במחקר הנוכחי במקום זאת השתמשו במשקפיי אור, אשר היו מקובלים הן על ידי המתבגרים והן על ידי המטפלים שלהם. את משקפי השמש היה קל יותר לשלב לתוך שגרת היום ולרוטינה של הצוות. בנוסף לשיפור בסימפטומים של דיכאון ושינה, החולים המאושפזים הראו התרשמות קלינית גלובלית משופרת ושינוי משמעותי בכרונוטיפ לקראת הבוקר, האחרון נמצא גם במחקר פיילוט באמצעות תיבות אור. (בוגן ועוד, 2016). בגלל שבמחקר הנוכחי יושם הטיפול ב BLT במשך 4 שבועות (בנוסף ל TAU עבור מטופלים מדוכאים בגיל ההתבגרות), אפשר לטעון כי יהיה קשה להבחין איזה סוג של טיפול גרם לאילו השפעות. עם זאת, במחקר פיילוט שנערך על ידי בוגן ועוד, (2016) רק קבוצת ה טיפול ב BLT הראתה שיפור משמעותי, בעוד שבקבוצת הפלסבו לא נראה שיפור כלל.

בניגוד לראיות הראשונות בטיפול במבוגרים, שמרמזות על כך שמשכי טיפול ארוכים יותר מגבירים את האפקטיביות של טיפול ב- BLT (אל-קראווי & ג’ובייר, 2016: מרטיני ועוד, 2015), המחקר הנוכחי לא מצא הבדל בין 2 ל 4 שבועות של BLT. אל-קראווי וג’ובייר (2016) הצביע על כך שעדיין חסרים מחקרים שחוקרים באופן שיטתי את משך ה- BLT במבוגרים, ונדרשים מחקרים נוספים להמשך בירור בעניין.                                מכיוון שייתכן שיחלוף זמן מה עד ש- BLT יגיע לרמה מסוימת של יעילות (קנדי ואחרים, 2001) הערכות מעקב נדרשות למדידת ההשפעות ארוכות הטווח של BLT. בנוסף, עקב גודלו המצומצם של המדגם הנוכחי אולי לא אין לו מספיק כוח כדי לזהות את ההשפעות הקטנות.

למיטב ידיעתנו, זהו המחקר הראשון שחוקר את היעילות של 4 שבועות של BLT ושל משקפי אור במתבגרים דיכאוניים שנמצאים באשפוז. נקודות החוזק של המחקר נמצאות בגישה הנטורליסטית ויכולת הקבלה הגבוה של טיפול עם משקפי אור לטיפול בדיכאון בגיל ההתבגרות. עם זאת, יש לקחת בחשבון כמה מגבלות. ראשית, מכיוון שמדובר במחקר פיילוט החוקר את הכדאיות של משקפיים קלים, לא היה ניתן לכלול קבוצת ביקורת. מגבלה שניה היא קצב הנשירה הגבוה (שליש מהמשתתפים), אשר ניתן להסביר על ידי הגדרה נטורליסטית (כמה חולים שוחררו לפני BLT הושלמה) ואת האחריות האישית הגבוהה הנדרשת המטופלים לזכור ללבוש את המשקפיים בכל בוקר. מאחר שמאושפזים עם סימפטומים של דיכאון, במיוחד אלו עם אפיזודה חמורה, עלולים להיות בעלי תסמינים כמו אנהדוניה, הם עשויים להזדקק לתמיכה ומוטיבציה נוספים, נקודה אשר יש לקחת בחשבון במחקרים עתידיים.

בסך הכול, מחקר פיילוט זה הראה כי משקפי אור יעילים כמו טיפול בתיבת אור  10,000 לוקס לאחר 2 שבועות של טיפול. להארכת טיפול ה- BOLT ל 4 שבועות לא הגבירה את ההשפעה של הטיפול על סימפטומים של דיכאון ובעיות שינה. נדרשים ניסויים מבוקרים אקראיים נוספים עם גודל מדגם רחב יותר כדי לקבל ראיות מספקות בנוגע ליעילות של BLT כהתערבות נלווית לגישות פסיכולוגיות ופרמקולוגיות לטיפול במתבגרים מדוכאים ולגבי משך הטיפול הנדרש.

הפניות

Al-Karawi, D., & Jubair, L. (2016). Bright light therapy for nonseasonal

Depression: Meta-analysis of clinical trials. Journal of Affective

Disorders, 198, 64–71.

Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Beck Depression Inventory

Manual. San Antonio: TX: The Psychological Corporation.

Besier, T., Goldbeck, L., & Keller, F. (2008). Psychometric properties

Of the Beck depression inventory-II (BDI-II) among adolescent

Psychiatric patients. Psychotherapie Psychosomatik Medizinische

Psychologie, 58(2), 63–68.

Bogen, S., Legenbauer, T., Gest, S., & Holtmann, M. (2016). Lighting

The mood of depressed youth: Feasibility and effi cacy of a 2

Week, placebo-controlled bright light treatment for juvenile inpatients.

Journal of Affective Disorders, 190, 450–456.

Gest, S., Holtmann, M., Bogen, S., Schulz, C., Pniewski, B., & Legenbauer,

T. (2015). Chronotherapeutic treatments for depreslight Sion in youth. European Child and Adolescent Psychiatry, 25,

151–161.

Gצrtelmeyer, R. (2011). Manual zum SF-A/R und SF-B/R – Schlaffragebogen

A und B – Revidierte Fassung. Gieen: Hogrefe.

Horne, J. A., & ײstberg, O. (1976). A self-assessment questionnaire

to determine morningness–eveningness in human circadian

Rhythms. International Journal of Chronobiology, 4, 97–110.

Kennedy, S. H., Lam, R. W., Cohen, N. L., Ravindran, A. V., & CANMAT

Depression Work Group. (2001). Clinical guidelines for the treatment

Of depressive disorders. IV. Medications and other biological

Treatments. The Canadian Journal of Psychiatry, 46, 38–58.

Kirschbaum, I., Straub, J., Gest S., Holtmann, M., & Legenbauer T

(2017). Short-term effects of wake- and bright light therapy on

Sleep in depressed youth. International Journal of Chronobiology,

35 (1), 10.1080/07420528.2017.1388251.

Khner, C., Brger, C., Keller, F., & Hautzinger, M. (2007). Reliability

and validity of the revised Beck Depression Inventory (BDI-II).

Results from the German samples. Nervenarzt, 78, 651–656.

Martiny, K., Refsgaard, E., Lund, V., Lunde, M., Thoughaard, B.,

Lindberg, L., & Bech, P. (2015). Maintained superiority of chronotherapeutics

vs. exercise in a 20-week randomized follow-up

trial in major depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 131,

446–457.

Niederhofer, H., & von Klitzing, K. (2011). Bright light treatment as

add-on therapy for depression in 28 adolescents: A randomized

trial. Primary Care Companion for CNS Disordorders, 13(6),

10.4088/PCC.11m01194.

Stephenson, K. M., Schroder, C. M., Bertschy, G., & Bourgin, P., 2012.

Complex interaction of circadian and non-circadian effects of

light on mood: Shedding new light on an old story. Sleep Medicine

Reviews, 16, 445–454.

Swedo, S. E., Allen, A. J., Glod, C. A., Clark, C. H., Teicher, M. H., Richter,

D., … Rosenthal, N. E. (1996). A controlled trial of light therapy

for the treatment of pediatric seasonal affective disorder.

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,

36, 816–821.

Viola, A., Hubbard, J., Comtet, H., Hubbard, I., Delloye, E., Ruppert,

E., & Bourgin, P. (2014). Benefi cial effect of morning light after

one night of sleep deprivation: Light glasses versus light box administration

(Poster). Society for Light Treatment and Biological

Rhythms Annual Meeting, Vienna, Austria.

Wirz-Justice, A., Benedetti, F., & Terman, M. (2013). Chronotherapeutics

for affective disorders: A clinician’s manual for light and

wake therapy (2nd ed.). Basel: Karger.

Manuscript submitted: 09.02.2018

Accepted after revision: 25.05.2018

Published online: 17.07.2018

Confl icts of interests:

Prof. Holtmann served in an advisory role for Shire and Medice,

and received conference attendance support or was paid for

public speaking by Lilly, Medice, Neuroconn, and Shire. He receives

research support from the German Research Foundation

and the German Ministry of Education and Research.

He receives royalties as Editor-in-Chief of the German Journal for

Child and Adolescent Psychiatry and for textbooks from Hogrefe.

Prof. Legenbauer received conference attendance support

from Lilly as well as royalties for textbooks from Hogrefe and

Springer. The present work is unrelated to the above grants

and relationships.

The other authors have no confl icts of interest.

Inken Kirschbaum-Lesch

Ruhr University Bochum

LWL-University Hospital for Child and Adolescent Psychiatry

Heithofer Allee 64

59071 Hamm

Germany

inken.kirschbaum@rub.de