The body speaks its mind: The BodyMind Approach for patients with medically unexplained symptoms in primary care in England

סיכום

מאמר זה מתעד ניסיון של תרגום מחקרים לעולם האמיתי של שירות הבריאות הלאומית (NHS) באנגליה. מועברת בו סקירה של מלכודות / אתגרים ושל חלק מהשיטות שנוסו ושנועדו להתגבר על אלה. ההתערבות מבוססת הראיות, ‘דרכים לחיים טובים‘ Pathways2Wellbeing)), הוצעה על ידי חברת ספין-אאוט של אוניברסיטת הרטפורדשייר. זהו שירות הנקרא ‘קבוצות סימפטומים לחולים‘, וזו הגדירה את המרפאה לתסמינים רפואיים בלתי מוסברים (MUS) עבור אנשי מקצוע בתחום הבריאות ((MUS. הקבוצות משתמשות בתוכנית BodyMind Approach (TBMA), גישת גוף-נפש המבוססת על מודל ביו-פסיכו-סוציאלי שמקורו בפסיכותרפיה בריקוד, שנחקר במיוחד עם מטופלים בעלי MUS. לחולים אלה אין מסלול ספציפי לתמיכה ברווחתם והם משתמשים במידה רבה ביותר בממשק הטיפול הראשוני והקהילתי. הם סובלים מתסמינים כרוניים, גופניים או נפשיים, שאין עבורם אבחון אורגני רפואי ושנקראו בעבר מצבים פסיכוסומטיים. המאמר מתעד גם את הטמעתה החדשנית של תכנית ההתערבות (TBMA) המשתמשת ביחסי הגומלין בין בריאות גופנית ובריאות נפשית לטיפול בחולים עם תסמינים מתמשכים ובלתי מוסברים מבחינה רפואית (MUS).

בעבר, מצבים פסיכוסומטיים היו ידועים כתסמינים גופניים בלתי מוסברים מבחינה רפואית, וכפי שהוגדרו “מצוקה קלינית וחברתית הכוללת מגוון רחב של מצבים בהם יש קושי לקחת בחשבון את התסמינים המבוססים על פתולוגיה ידועה”. התסמינים כוללים מצבים כמו תסמונת המעי הרגיז (IBS); ME – תסמונת העייפות הכרונית; כאב כרוני; פיברומיאלגיה; דפיקות לב; נדודי שינה; טינטון; חוסר תחושה; מצבי עור; כאבים בחזה / מפרק / שריר / בטן; כאבי ראש; כאבי גב ועוד. רוב החולים סובלים גם מחרדה ו/או מדיכאון. זה ידוע היטב, כי חולים אלה מבקרים לעיתים תכופות אצל אנשי מקצוע בתחום הבריאות, משתמשים במשאבים רבים, ומהווים אחת מכל חמש התייעצויות חדשות.

אין דרך אחרת לתמוך בחולים אלה מלבד טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), שאינו נגיש לרוב הגדול של חולים אלה מאחר שאין הסבר פסיכולוגי לסימפטומים שלהם. העלויות בגינם הולכות ועולות עבור ה- NHS ועבור החברה כולה באנגליה.

גישת גוף – נפש – תכנית TBMA

TBMA תוכננה במיוחד לאינטגרציה בין בריאות נפשית ובריאות גופנית אצל אנשים עם MUS כרוני. התוכנית משתמשת בתרגול מודעות, קינטיקה, מודל שמקורו בפסיכותרפיה בתנועת ריקוד, קשב, למידה חווייתית באמצעות ניסויים / חקירה, ניתוח קבוצתי ותיאוריות ופרקטיות של תנועה אותנטית. תנועה אותנטית היא היבט של פסיכותרפיה בתנועות ריקוד – פסיכותרפיה מבוססת גוף – שמטרתה לשלב גוף ונפש. TBMA מכבדת ומשלבת את הקשר עם המטופל ותפיסתו את הסימפטומים הגופניים שלו. זהו ביו-פסיכו-סוציאלי, המתמקד באדם כולו בצורה הוליסטית. TBMA שונה מ- CBT, פסיכותרפיה או ייעוץ, בכך שהיא מתמקדת בסימפטום הגופני ובתקשורת ו/או במשמעות מילולית – מה שמתבטא בתגובות גופניות לתרגולים.

אין דיון מפורש ביחסים הפסיכולוגיים, הביוגרפיים או הסיבתיים עם הסימפטומים אלא אם כן החולים יזמו קשרים כאלה בעצמם, וגם רכיבים פסיכו-דינמיים או פסיכו-חינוכיים אינם כלולים בהתערבות זו. ישנו בסיס ראייתי לשימוש ב- CBT עם כמה תנאים ספציפיים הכלולים בקטגוריית MUS כגון IBS או פיברומיאלגיה. TBMA לעומת זאת, מטפלת במגוון תסמינים עבור חולים באותה קבוצה עם אטיולוגיה נלווית שונה כגון אלכסיטימיה וסגנון התקשרות . שיטות פסיכותרפיה מבוססות גוף כגון מיקוד, ושיטת הקומי נותנים הערכה מלאה לתפקיד ולחשיבות הקבלה העצמית בתהליך מבוסס קשב.

 תרגול מיינדפולנס דומה לתהליך המדיטציה בתנועה. המטופל נכנס לתהליך של מעורבות במצב של מיינדפולנס פנימי כשהיא/הוא נע בנוכחות עד/מנחה. המנחה מנחה את המטופל לעבור מהתודעה היומיומית לתודעה של מיינדפולנס, תוך שהוא דואג לתחושת הרווחה שלו. המטופל מפנה את תשומת ליבו לחוויות עצמיות מגולמות, פנימיות, המשקפות באופן פעיל ומאירות על תחושות הגוף תוך כדי העלאתן למודעות. המשתתפים בהדרגה, מתחברים יותר ויותר לחוויה העצמית הישירה שלהם ואז הם יכולים לפעול כעדים לעצמם וכעדים לאחרים. תרגילי למידה משוכללים וחווייתיים, שהמטופל יכול לתרגל בין הפגישות, מהווים חלק בלתי נפרד מההתערבות, כגון שיטות נשימה נכונות.

המטופלים נהנים מיתרונות ההתערבות של TBMA שכוללים: שיפור ברווחה ובפעילות; ירידה ברמת המצוקה/חרדה / דיכאון ובסימפטומים; שיפור בניהול עצמי בסימפטומים; רמות התרופות נמוכות או מיוצבות. עבור רופאי המשפחה ההטבות יכולות לכלול נוכחות מופחתת אצל רופא המשפחה ו/ או במרפאות המשניות המפנות לטיפול; ו/או תרופות מופחתות. ניתוח כלכלי בריאותי של TBMA בהשוואה ל- CBT הראה כי החיסכון בעלויות יהיה גדול בטיפול ראשוני, אך בטיפול המשני הוא יהיה אפילו גדול יותר.

TBMA היא גישה אינטגרטיבית שביסודה עקרונות כלליים של מחזורי למידה חווייתיים, פסיכותרפיה בתנועות ריקוד, פסיכותרפיה הומניסטית וכן המחקר האחרון בנושא מיינדפולנס. הוא משתמש במודל ההתאוששות לבריאות הנפש ומשלב מחקר מתורת ההתקשרות ומדעי המוח כחלק מהרציונל.

הטיפול מכונה ‘קבוצות סימפטומים’ לחולים מאחר שהם טרודים בתסמינים הכרוניים שלהם ולרוב מאמינים שיש הסבר פיזי עבורם, אך הדבר טרם אובחן על ידי הרופאים. בדרך כלל אוכלוסיית חולים זו עמידה בפני השתתפות בטיפול / בהתערבויות פסיכולוגיות, לעיתים קרובות בשל המודל ההסברתי שלהם והסטיגמה הקשורה בטיפולים אלה. הקבוצה היא במרכז הגישה מכיוון שהיא פונה לחולים שבבידוד, שלעתים קרובות חולים כתוצאה מהתסמינים שלהם. חברים אחרים בקבוצה משמשים כבסיס לביטחון נוסף והם תומכים זה בזה.

ישנה הסתמכות על ‘יחס נפשי’ ספציפי של מנחה הקבוצה, שיכול לכוון את תשומת לב המשתתפים בצורה מודעת, במיוחד בתוך הגיבוש הקבוצתי. המנחה מטפח את תחושת המטרה, את ה”נוכחות” ואת הגישה הלא שיפוטית שלה. היא לא שואפת לתקן שום דבר ולא לשנות דפוסי חשיבה אלא על ידי ‘נוכחות לצד’ מפנה מקום לפעולה, לדמיון, לתחושות, למחשבות ולתחושות שנראים כעדים כשהם עולים ומשקפים אותם.

משימת המנחה מורכבת ביותר וכוללת בו זמנית את תפיסת הביטויים המילוליים והלא מילוליים של המשתתפים ואת הוויסות העצמי של תפיסותיו את עצמו והעברות נגדיות. תפישת גוף נפש תואמת ותומכת במודלים נויירוביולוגיים הנשענים על מנגנוני מערכת העצבים המרכזית על מנת להסביר תסמינים שאינם מוסברים מבחינה רפואית. הגישה נשענת על מודעות סומטית, חלק נורמלי של התודעה, לפתרון הדואליות של גוף-נפש הטמונה בגישות רב תחומיות קונבנציונליות. למודעות סומטית / גופנית יש אפשרות לשפר את ההבנה והשימוש המודע במנגנוני ריפוי פנימיים שבבסיס אפקט הפלצבו. מודעות זו מאפשרת גם יישום לינארי של המודל הביו-פסיכו-סוציאלי.

 TBMA פועלת בקבוצת הסימפטומים לקידום שינויים, למשל בתפיסת הסימפטומים / מצוקה שחוו, באופי ו/או מטרת הסימפטום, סגנונות התמודדות, אמונות מחלות, תלות בתרופות / רופאים ובאיש דינמיקה הדרושים להשגת הפחתה במצוקת הסימפטומים ועלייה בתחושת השליטה.  TBMA אינה טכניקה אלא תהליך. היא מכבדת את הלגיטימיות של הסימפטומים הפיזיים של המשתתף ומסייעת בזיהוי גורמים פסיכולוגיים וחברתיים הדרושים לריפוי.

TBMA מנצלת את נקודות החוזק והמשאבים של המטופל במקום להתמקד בתיקון ובגירעונות כמו בגישות אחרות בטיפול נפשי. TBMA מאמתת גם את הסימפטום בניגוד לגישות אשר פוסלות ו / או מבטלות את הסימפטום, למשל מונחים כגון טיפולים פסיכולוגיים / מצבים פסיכוסומטיים שגורמים לכך שחולים לא מרגישים שהם מאמינים בהם.

הפעלות קבוצתיות של TBMA הן ממקום שאינו סטיגמטיבי ולא רפואי בקהילה אשר נועד להיות אנונימי יותר מאשר רופא משפחה או חדר במסגרת שירותי הפסיכולוגיה. הוא מתחשב באורח החיים וביעדים של המטופלים ומעודד פיתוח תוכנית פעולה אשר המטופל יכול לבצע לאחר הפגישות ולקדם עצמאות וטיפול עצמי. במקום להסתמך רק על מילוליות הביטוי בלבד, נעשה שימוש במגוון שיטות יצירה של חוויות מגולמות. על ידי התחלה במקום בו נמצא המטופל, מכירים את הסימפטום החושי, הפיזי והגופני ועובדים אתו  כבן ברית, דבר המקדם קשר חיובי מחודש עם הגוף שהפך לעיתים קרובות ל”אויב”. TBMA מטפחת חיבור והתאמה גדולים יותר לעצמי, ומעודדת ויסות עצמי וכן מכבדת את חוכמת הגוף על ידי שימוש ביחסי גומלין בסיסיים בין גוף ונפש, ומכאן המונח The BodyMind Approach גישת נפש-גוף. לבסוף TBMA עובדת על עקרון ההחלמה, נותנת תקווה לאנשים לחיים טובים עם הסימפטום שלהם במקום להבטיח תרופה או צורך ללמוד לחיות אתו.

מרפאת MUS – ‘מרפאת MUS’ היה מינוח מתאים עבור רופאי המשפחה וכך גם השם ‘קבוצות סימפטומים’ לחולים. השם ‘מרפאת MUS’ הוא המונח שנתנו לשירות הניתן באמצעות TBMA. זוהי בדרך כלל לא קליניקה במסגרת NHS באנגליה, ניתן לשכפול בכל מערכת בריאות אחרת.

מאמר זה מתעד את הטמעת TBMA ממחקר לפיילוט מעשי. מכיוון שיש לה בסיס ראייתי, היא התקבלה על ידי ה- NHS. אנשים עם MUS עמידים לעיתים קרובות לטיפולים פסיכולוגיים ולכן זה הגיוני עבורם ללכת לקבוצה בה מכבדים את הסימפטומים הגופניים שלהם. השרות ניתן חינם לטיפול CBT / פסיכותרפיה והפניות צולבות קיבלו עידוד במהלך מתן השירות. מרפאת MUS מציעה מסגרת למידה חווייתית המשתמשת ב- TBMA לעד עשרה מטופלים בקבוצה. TBMA כמו שהיא יעילה בפני עצמה, יכולה לשמש גם שער לטיפולים פסיכולוגיים. אנשים מפתחים יותר תובנות בקשר לצרכיהם הפסיכולוגיים לאחר שהשתתפו בקבוצת TBMA והם עשויים להיות מחויבים יותר לשירותים פסיכולוגיים אחרים. ההשתתפות ב- TBMA מסייעת להם להתחיל ליצור את הקשר בין הגוף לנפש ובכך לגשת ביתר קלות לטיפולים הפסיכולוגיים, במידת הצורך, במועד מאוחר יותר.

TBMA הציעה למטופלים אפשרות בחירה כדי להימנע מסטיגמה של מסלול בריאות הנפש, על ידי השתתפות במרפאה המטפלת בסימפטומים הגופניים שלהם במסגרת הטיפול הראשוני במקום.

 המאמר מסקר שני מקרי בוחן של מטופלות שהצליחו בעזרת התוכנית להתגבר על הסימפטומים שלהם ולהתחבר אל עצמן. כמו כן במאמר הובאו שני תרשימי זרימה של תוכנית הטיפול והמדריך למטפל. המאמר סוקר גם את הקשיים בהטמעת התוכנית מצידם של רופאי המשפחה במערכת הבריאות של אנגליה ואת האמצעים שננקטו לשם כך.