תקציר

בעשור האחרון נצפתה עלייה בכמות ניתוחים הבריאטריים הקשורה לעלייה בהיארעות ההשמנה, ומעצם ההכרה שהאמצעים הלא ניתוחיים גורמים לירידת משקל לא מספקת וזמנית בלבד. ארגון הבריאות העולמי יחד עם מספר איגודים מקצועיים מתחום הכירורגיה האנדוקרינולוגיה והסוכרת, קבעו כי הניתוחים הבריאטרים הינם הטיפול האפקטיבי ביותר להשמנת יתר חולנית, המוריד באופן מובהק את התמותה, המחלות הנלוות, ומגדיל את שרידות המטופלים. (אפק, 2012). השימוש בכירורגיה לפרוסקופית בתחום כירורגית ההשמנה תרמה, גם כן, לשיפור בתוצאות הניתוחיות ולפופולאריות של הניתוחים. כך, כיום מתאפשר, להתאים לכל מטופל הלוקה בהשמנת יתר פתרון ניתוחי ייחודי, כאשר נלקחים בחשבון,  גילו, מינו, הרגלי האכילה שלו, ניסיונות קודמים להורדת משקל ומידת הצלחתם, מצב בריאותו והמחלות הנלוות.

לפיכך, ולאור נתונים אלו, ניסינו לאפיין את נקודת מבטם של סובלים מהשמנת יתר שעברו לאחרונה ניתוח באריאטרי ולענות על השאלות הבאות:

• מהן הסיבות העיקריות כיום המניעות מטופלים לבחור ניתוח באריאטרי?
• מהי מידת המוכנות של המטופלים לניתוח עצמו, מבחינת מודעותם לסיבוכיו ולשינויים באורח החיים הנדרשים אחריו.
• ועד כמה המנותחים שבעי רצון מתוצאת הניתוח

לשם כך ערכנו מחקר איכותני בו נחקרו בעזרת שאלון,  13 מטופלים, (אותם איתרנו דרך קשרים אישיים משפחתיים וחברתיים) שעברו ניתוח באריאטרי מסוג שרוול קיבה, לפני 4 שנים עד 4 חודשים מזמן מילוי השאלון לשם טיפול בהשמנת יתר.

בכדי שנוכל לגבש את המחקר ולהסביר את ממצאיו, נעזרנו בסקירת ספרות מקיפה של מחקרים בנושא. הפרק הראשון בסקירת הספרות יתמקד בהשמנת היתר, והיקפה בארץ ובעולם. הפרק השני מציג גורמים עדכניים להשמנת היתר והשלכותיה הבריאותיים והכלכליים. הפרק השלישי מתמקד באפשרויות הטיפול בהשמנת יתר, הטיפול הרפואי הקונבנציונאלי (שינוי בהרגלי האכילה, פעילות גופנית, ותרופות מסייעות), ובפירוט רב על האפשרות של ניתוחים באריאטריים, סוגי הניתוחים הקיימים, סיכונים וסיבוכים שלהם, כמו כן אציג מחקרים המשווים בין השפעות הטיפול הרפואי הקונבנציונלי להשפעות הטיפול הניתוחי, ובפרט  ההשפעות על התמותה, מחלת הסוכרת, והמצב הנפשי לטווח הקצר והארוך. לבסוף, נציג טיפולים חדשניים ועתידיים לטיפול בהשמנת יתר.

תוצאות המחקר הראו שאכן השיטות הקונבנציונליות שניסו המשתתפים בכדי להוריד במשקלם לא עבדו ושאכן הניתוח הבאריאטרי, במחקר זה ניתוח מסוג שרוול קיבה (שהינו אופציה סולידית יותר מבין הניתוחים לטיפול בהשמנת יתר), הוכיח עצמו כיעיל להורדה דרסטית במשקל וכתוצאה מכך למיגור המחלות הנלוות (בריאותית ונפשית) ולכן לשביעות רצון גדולה של המטופלים. נסכם בפירוט את הממצאים והשלכותיהם  ונציע את המלצותינו לשיפורים אפשריים.

מבוא

השמנת יתר חולנית מוגדרת כמחלה כרונית, הפוגעת במערכות גוף רבות, המגבירה את הסיכון לחלות במחלות לב ודרכי נשימה, סוכרת, יתר לחץ דם, מקצרת את תוחלת החיים ופוגעת קשות באיכותם. (אפק, 2012). בנוסף, השמנת יתר קשורה גם לבעיות פסיכולוגיות ביניהם, דיכאון, הערכה עצמית נמוכה, דעות קדומות ואפליה, ובכך תורמת עוד לאיכות חייהם הירודה. (2005, van Hout). תופעות של עודף משקל והשמנת יתר הפכו לנפוצות באוכלוסיות העולם, ובכלל זה בישראל. לחולים עם השמנת יתר, כביכול, שינוי אורח חיים הכולל תזונה נכונה ופעילות גופנית שיגררו ירידה במשקל והפחתה בסיכון למחלות, צריכים להיות הטיפול המיידי. אולם, בפועל, לחולים קשה להצליח. אורח חיים בלתי פעיל וזמינות מזונות עתירי אנרגיה, ותרבות של צריכת יתר כרונית, מובילים לאחסון שומן ולכן, הורדת משקל ושמירה לטווח ארוך של ירידה במשקל היא קשה במיוחד לבעל עודף המשקל או הסובל מהשמנת יתר. אפילו בעזרת שימוש בתרופות, איבוד המשקל המושג אינו מספיק, ולרוב, המשקל עולה חזרה. אחרי שהמטופל מהשמנת יתר חולנית נכשל בניסיונותיו החוזרים ונשנים והמייאשים להוריד ממשקלו, למען בריאותו ואיכות חייו הוא יכוון לניתוח באריאטרי, שהינו האופציה היעילה ביותר לירידה במשקל לבעלי השמנת יתר חמורה. (2007, DeMaria¹), (2005, van Hout)

כיום, המטרה הסופית תוצאות הניתוח הבריאטרי לא מצטמצמת רק באיבוד משקל והמראה החיצוני של המטופל, אלא גם בצמצום המחלות הנלוות והמצב הנפשי שביחד משפרים מאד את איכות החיים של החולה. מחקריהם של, (2007,et al.  Adams) ו (2004, Sjöström et al) הדגימו את הפחתת התמותה לטווח ארוך לאחר איבוד משקל המושרה כירורגית, (2012, Mingrone et al.), (2012, Schauer et al.) הציגו שניתוחים בריאטריים משפרים את מנגנוני השליטה בסוכרת סוג 2 ומפחיתים את השיעורים של מחלות כלי דם ולב ומוות, ואכן, ב- 2011 הפדרציה הבינלאומית לסוכרת הכירה בניתוחים בריאטריים כטיפול הולם לחולים עם השמנת יתר וסוכרת מסוג 2, אשר לא הצליחו להגיע שליטה מטבולית סבירה בטיפול המסורתי. (2012, Zimmet & Alberti ), (2012, Mingrone et al.). יתר על כן, לטענת (2005, van Hout) ההשפעות הפסיכולוגיות של ניתוח בריאטרי, כוללות שיפור משמעותי בתפקוד הפסיכולוגי ואיכות החיים, ולכן מספקות הצדקה נוספת לטיפול הניתוחי בהשמנת יתר חולנית.

לפי משרד הבריאות, (אפק, 2012) ההתוויה לניתוחים באריאטריים למבוגרים מעל גיל 18:

1. BMI>40
2. BMI>35<40 עם לפחות אחת מהמחלות הנלוות

1. • סוכרת סוג 2
   • יתר לחץ דם
   • מחלת לב איסכמית
   • דיסליפידמיה
   • דום נשימה בשינה
   • הפרעות בפוריות משניות להשמנה
   • בעיות אורטופדיות משניות להשמנה
   • אוסטיאוארטריטיס (מחלת מפרקים ניוונית, הכוללת איבוד סחוס)
   • כבד שומני
   • אירוע טרומבואמבולי (תסחיף פקיקי)

3. BMI>30<35

1. • במנותחים שעברו ניתוח בריאטרי, אך שוב עלו במשקלם
   • חולים עם סוכרת מסוג 2, שלא מאוזנת בעזרת הטיפול התרופתי.

ניתוח בריאטרי מקטין את הרעב הפיזי ומפחית את הקיבולת הפיזית למזון; ובכך גורר שינויים תזונתיים הכרחיים. החולים לומדים בהדרגה צורות דיאטה (מוצק, נוזלי או רך) וסוגי מזון שהם יסבלו, עם זאת, עבור חלק מהחולים שינויים אלה הם קשים מאוד, במיוחד בשנה הראשונה שלאחר ההתערבות. באופן כללי, החצי שנה הראשונה לאחר הניתוח מלווה בשינוי פיזי קיצוני ומהיר, הדורש הסתגלות לשינוי זה (אכילת כמויות קטנטנות, חוסר נוחות בזמן האכילה והתמודדות עם הרגל ארוך שנים של אכילת יתר), ובהמשך, יש לשמור על ירידת המשקל הראשונית בעזרת שינוי אורח חיים בריא מבחינת תזונה, פעילות גופנית, ומעקב אחר ספיגת ויטמינים שונים. (מינץ, 2013), (קידר, 2013), (2005, van Hout)

מאחר וכיום, יש גידול במספר הסובלים מהשמנת יתר חולנית ולאור ההכרה שזהו הטיפול האפקטיבי ביותר לטיפול בהשמנת יתר, יש עלייה חדה בשיעור הניתוחים הבריאטרים בארץ ובעולם. כמו כן, כפי שנציג, ישנם סוגים שונים של ניתוחים באריאטריים, ויש להתאים את סוג הניתוח למטופל בהתאם למשקלו, מחלות הרקע שלו, הרגלי האכילה שלו והתנהגותו. ולכן, ברגע שהמטופל, בוחר בדרך של ניתוח באריאטרי לטיפול בהשמנה שלו, לדעתנו חשוב שגם הוא יידע על אפשרויות הבחירה הניתוחיות הקיימות, הסכנות בניתוח, השינויים שיחווה בעקבותיו, והשינויים האקטיביים הנדרשים מצידו באורח חייו, החשובים לשם התמודדותו הראשונית בימים שאחרי הניתוח ובהמשך לשמירה ותחזוקה של תוצאות הניתוח.

לכן בעבודה זו,  ננסה לבחון במחקר איכותני:

• מהן הסיבות העיקריות כיום המניעות מטופלים לבחור בניתוח באריאטרי?
• מהי מידת המוכנות של המטופלים לניתוח עצמו, מודעות לסיבוכיו והשינויים באורח החיים הנדרשים מצד המטופל לאחריו.
• מהי מידת שביעות הרצון של המנותחים מתוצאות הניתוח והשינוי באיכות חייהם

שאלות המחקר נבחנו בעזרת שאלון שמולא על ידי 13  מטופלים עם השמנת יתר שעברו ניתוח באריאטרי מסוג שרוול קיבה ואותרו דרך קשרים אישיים (משפחתיים וחברתיים) של עורכות המחקר.

על סמך תשובותיהם אלו ניתן יהיה להעריך את ריאליות המטרות של הנבדקים והציפיות שלהם מהניתוח ולהעריך את מידת מוכנותם לניתוח, ולפיכך את הצלחת הניתוח ושביעות רצונם ממנו.  כמו כן ננסה להצביע אם יש קשר בין מין וגיל לסיבות המסוימות לבחירת הניתוח. בהתאם לממצאים נוכל להציע, למשל, הדרכות המגבירות את המודעות של המועמדים לניתוח למה שצפוי להם ומה שנדרש מהם אחריו, לטווח הקצר והארוך. או להמליץ על תוכנית פעילה של משטר דיאטה ופעילות גופנית עבור מועמדים לניתוח, שתכין אותם לשינויים באורח החיים הנדרשים אחרי הניתוח, או תוכנית תמיכה ועידוד למי שכבר עברו את הניתוח בשינויים הנדרשים באורח חייהם.

תוכן עניינים

1. תקציר 4
2. מבוא 5
3. סקירת ספרות: השמנת יתר וניתוחים בריאטריים 7
א. השמנת יתר 7
i. מהי השמנת יתר 7
ii. השמנת יתר בישראל ובעולם 7
ב. הגורמים להשמנות יתר 8
i. אכילת יתר וחוסר בפעילות גופנית 8
ii. הפרעות הורמונאליות 8
iii. תיאוריית בקטריות המעיים 8
ג. סכנות השמנות יתר 9
i. השלכות בריאותיות 9
ii. השלכות כלכליות 10
ד. הטיפול בהשמנת יתר 11
i. הטיפול הקונבנציונאלי 11
ii. ניתוחים בריאטריים – ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר 12
iii. השוואת תוצאות ניתוחים באריאטריים לעומת הטיפול הקונבנציונלי על עודף המשקל תמותה והמחלות הנלוות 16
iv. כיווני טיפול עתידיים 20
4. שאלת המחקר והשערות המחקר 20
5. שיטות המחקר 21
שיטת הדגימה והמדגם 21
כלי המחקר – השאלונים 21
מכתב מקדים 22
הליך המחקר 24
ניתוח הנתונים 25
6. תוצאות וממצאים 25
א. מאפיינים דמוגרפיים של משתתפי המדגם 25
ב. השמנת היתר וההתמודדות עימה 27
משקל ו BMI 27
שנות התמודדות עם השמנת יתר 28
השמנת יתר ומחלות נלוות 28
הניסיונות להוריד במשקל 29
ג. הבחירה בניתוח 30
הסיבות לבחירה בניתוח 30
מוכנות לניתוח 31
שינוי אורח חיים בעקבות הניתוח 34
שביעות רצון מתוצאת הניתוח 35
7. דיון, מגבלות, המלצות ומסקנות 36
דיון 36
הסיבות העיקריות כיום המניעות מטופלים לניתוח באריאטרי 36
מידת המוכנות של המטופלים לניתוח, סיבוכיו והשינויים באורח החיים הנדרשים אחריו 37
שביעות רצון המטופלים מתוצאות הניתוח הבאריאטרי ומידת השיפור באורח חייהם 37
מגבלות 38
המלצות 38
מסקנות 39
8. ביבליוגרפיה 39
9. נספחים 43
משתתפת 1 43
משתתף 2 44
משתתף 3 46
משתתפת 4 47
משתתפת 5 49
משתתף 6 51
משתתפת 7 53
משתתף 8 54
משתתף 9 56
משתתפת 10 57
משתתף 11 59
משתתף 12 61
משתתפת 13 63