Congenital Cytomegalovirus Infection Update on Treatment

זיהום ציטומגלו-וירוס מולד – עדכון לגבי טיפול

1. מבוא

הציטומגלו-וירוס – חבר במשפחת נגיפי ההרפס אצל בני האדם, הוא הגורם הויראלי הנפוץ ביותר של זיהומים מולדים, המשפיע על 0.2-2.2% מכלל הלידות חי. וירוס זה אחראי לתחלואה משמעותית, במיוחד אצל תינוקות שהם סימפטומטיים בשלב הינקות. זהו הגורם הלא-גנטי המוביל של אובדן שמיעה סנסו-נויראלי (SNHL) וגורם מוביל של מוגבלויות נוירולוגיות. בסביבות 10-15% מהיילודים עם CMV מולד יהיו סימפטומטיים בלידה, עם אחוז דומה של ילדים המפתחים בעיות בגיל מאוחר יותר.

מאמר השפעה מדעי זה יסכם את הסוגיות הנוגעות לסריקה, אבחון וטיפול ב- CMV בזמן ההיריון, יציין את הראיות הזמינות הטובות ביותר וידגיש את ההתפתחויות האחרונות בתחום.

2. אפידמיולוגיה

זיהום CMV עשוי להתעורר לראשונה במהלך ההיריון (זיהום ראשוני), וייתכן גם כי נשים יסבלו מזיהום CMV משני, או על ידי ראקטביציה של זיהום CMV קודם או על ידי זיהום חדש הנגרם מזן אחר של הווירוס. הדבקת העובר בווירוס יכולה להתרחש טרום הלידה דרך השלייה, במהלך צירי הלידה והלידה עצמה דרך מגע עם הפרשות מהנרתיק ומצוואר הרחם או עם דם, או לאחר הלידה דרך חלב האם. ההדבקה נפוצה יותר לאחר זיהום ראשוני אצל האם במהלך ההיריון מאשר לאחר ראקטיבציה או זיהומים חוזרים עם זן אחר. תינוקות הנולדים לאימהות עם זיהום ראשוני נמצאים בסיכון של 30-40% לחלות בזיהום מולד, ו- 13% מתוכם יהיו סימפטומטיים בלידה. בעקבות זיהום CMV חוזר במהלך ההיריון, הסיכוי לזיהום מולד הוא בערך 1-2%. הסיכון לחלות בזיהום מולד ככל הנראה משתנה בהתאם לזמן בו מתרחש הזיהום הראשוני במהלך ההיריון, כשהוא עולה מבערך 30% במהלך הטרימסטר הראשון ל- 47% במהלך הטרימסטר השלישי. בעוד שהסיכון להדבקה ויראלית הוא נמוך יותר בשלבי ההיריון המוקדמים, שיעור המקרים עם דיאגנוזה פרה-נטאלית של זיהום עוברי חמור הוא גבוה יותר כאשר הזיהום מתרחש במהלך הטרימסטר הראשון, בהשוואה לשלישי. למרות שהעברת CMV היא נפוצה יותר אצל נשים הסובלות מזיהום ראשוני, כאשר בוחנים את כלל האוכלוסייה, במיוחד אצל אוכלוסיות עם המצאות גבוהה של סרום CMV, מרבית התינוקות (כשני-שליש) עם זיהום CMV מולד נולדים לנשים עם חסינות CMV קיימת.

מרבית הנשים הנדבקות בזיהום CMV בפעם הראשונה (זיהום ראשוני) יישארו א-סימפטומטיות. עם זאת, קיים מיעוט של נשים שבכל זאת חוות סימפטומים הדומים לאלו של מונונוקליאוזיס זיהומי (מחלת הנשיקה), כולל חום, תחושת חולי, מיאלגיה, לימפדנופאתיה של הצוואר, ובאופן פחות נפוץ, הפטיטיס ודלקת ריאות, אך רק מעטות סובלות מסיבוכים ארוכי טווח. בדומה לנגיפי הרפס אחרים, ה- CMV יכול להישאר רדום באתרים מסוימים במהלך כל החיים, בעיקר בבלוטות הרוק, אך יכול לעבור ראקטיבציה בכל רגע נתון, כולל בזמן ההיריון.

3. גילוי וסריקה לאיתור ציטומגלו-וירוס מולד (CMV)

המאפיינים הקליניים של CMV מולד לאחר הלידה כוללים צהבת, פריחה פטכיאלית, הפטוספלנומגליה, מיקרוצפליה, ותינוקות קטנים לגיל ההיריון. כפי שציינו, 13% מהתינוקות הנולדים עם זיהום CMV מולד יהיו סימפטומטיים בלידה. 87% האחרים יהיו א-סימפטומטיים או יסבלו מהפרעות תת-קליניות של המחלה; למעשה, רבים מהם לא יאובחנו כלל בהיעדר תוכניות סריקה שגרתיות טרום-לידה או לאחר הלידה. עם זאת, 6-23% מהיילודים הא-סימפטומטיים יפתחו רמה כלשהי של אובדן שמיעה בשלב מאוחר יותר.

מכיוון שסריקת CMV שגרתית אינה עונה על מספר קריטריונים של מבחן סריקה יעיל, בנוסף לעובדה כי עד היום לא נמצא טיפול יעיל, סריקת טרום-לידה שגרתית אינה מומלצת מחוץ להקשר מחקרי. כתוצאה מכך, בדיקות סרולוגיות לאיתור CMV מוצעות רק לנשים עם סימפטומים דמויי-אינפלואנזה, או סימפטומים של מחלת הנשיקה (עם תוצאות שליליות של וירוס אפשטיין-בר) או של הפטיטיס (עם תוצאות שליליות של הפטיטיס A, B ו- C) במהלך ההיריון, או אצל אלו שבדיקות אולטרא-סאונד שגרתיות גילו מומים עובריים המצביעים על זיהום CMV אפשרי, כמו ונטריקולומגליה, מיקרוצפליה, הסתיידות, סינכיה תוך-חדרית, דימום תוך-גולגולתי, ציסטות סביב-חדריות, היפופלזיה של הצרבלום, מומים בקליפת המוח, מעי אקוגני, גודל קטן לגיל ההיריון, אפוזיה פריקרדיאלית, מיימת והידרופס עוברי.

בנוגע לזיהומים ויראליים אחרים, כמו אדמת, הנוכחות של אימונוגלובין (Ig) M הוא לרוב דיאגנוסטי לזיהום ראשוני שהתרחש לאחרונה. עם זאת, מצב זה אינו רלוונטי בנוגע ל- CMV, ממספר סיבות:

* ה- IgM עשוי להתמיד במשך חודשים רבים לאחר זיהום ה- CMV הראשוני.

* ה- IgM עשוי להתגלות במהלך זיהום משני.

* עשויה להתרחש ראקטיבציה רוחבית עם IgM הנובעת מזיהום ויראלי אחר, כמו וירוס אפשטיין-בר.

* ה- IgM עשוי להתגלות כתוצאה מגירוי פוליקלונאלי לא-ספציפי של מערכת החיסון.

כתוצאה מכך, בדיקות ה- avidity של IgG משמשות לרוב בכדי להגדיר את זמן התרחשות הזיהום באופן מדויק יותר (כלומר, לפני או אחרי ההיריון). רמות ה- avidity מכומתות באמצעות מדד ה- avidity, המתאר את שיעור ה- IgG המתקשר לאנטי-גן לאחר טיפול עם סוכני דנטורציה. באופן כללי, מדד avidity גבוה (מעל 60%) מצביע באופן מובהק על זיהום עבר (מעל 3 חודשים) או זיהום משני, בעוד שמדד avidity נמוך (פחות מ- 30%) מצביע באופן מובהק על זיהום ראשוני שהתרחש לאחרונה (כלומר ב-3 החודשים לפני כן). חשוב לציין כי קיימת סטנדרטיזציה מועטה בלבד בקרב ערכות בדיקת ה- CMV הקיימות, כך שמדד ה- avidity תלוי בערכה/שיטה בה משתמשים. בשל כך, כאשר משווים בין תוצאות סדרתיות, חשוב להשתמש באותה שיטה עבור כל בדיקה.

האבחון של CMV משני עלול להיות קשה. עלייה ברמות ה- IgG אינה מאשרת בהכרח את התקיימות הזיהום המשני, מכיוון שעלייה זו יכולה לנבוע מגירוי פוליקלונאלי לא-ספציפי של מערכת החיסון. בשל כך, בפרקטיקה, הדרך היחידה לאמת את זיהום ה- CMV המשני (בין אם מדובר בזיהום חוזר או בראקטיבציה) היא באמצעות בדיקה פולשנית.

ניתן לאבחן זיהום CMV הריוני ראשוני באמצעות אחד הממצאים הבאים:

1) הופעת IgG ספציפי ל- CMV אצל אישה שבעבר הייתה סרו-נגטיבית.

2) גילוי נוגדן IgG CMV עם avidity IgG נמוך.

סרולוגיית אם היא עדיין הדרך העיקרית לאבחון זיהום אימהי. בדיקות וירולוגיות של סרום אימהי או שתן הן זמינות, למרות שהן בעלות קורלציה דלה עם זמן התרחשות הזיהום או תוצאות ניאו-נטאליות, ולפיכך, שימושיות פחות בתחום הקליני. הדרך העיקרית לאבחן זיהום עוברי היא באמצעות זיהוי הווירוס או גנום הווירוס (DNA) במי השפיר לאחר בדיקת מי שפיר. הבדיקה הווירולוגית הנפוצה ביותר היא בדיקת שרשרת פולימראז (PCR), בדרך כלל בזמן אמת (real time PCR). התזמון של בדיקת מי השפיר הינו חשוב ביותר; הופעת הווירוס במי השפיר תלויה בהפרשת הווירוס בשתן העובר. לפיכך, יש לבצעה לאחר 20 שבועות היריון, כאשר השתן העוברי כבר מבוסס היטב.

4. אינדיקאטורי פרוגנוזה פרה-נטאליים בזיהום CMV מולד

חיזוי פרה-נטאלי מדויק של פרוגנוזה גרועה עבור תינוקות נגועים הוא מאתגר במיוחד; האומדנים מתבססים בעיקר על זמן התרחשות הזיהום, הנוכחות והסוג של מומים עובריים, ופרמטרים מעבדתיים. ככל הנראה, בדומה לזיהומים ויראליים אחרים, הסיכון של הדבקה אנכית עולה יחד עם גיל ההיריון. הקשר בין זמן התרחשות הזיהום לבין חומרת התוצאה העוברית/פרה-נטאלית הינו מבוסס במידה פחותה. אף על פי כן, קיימות ראיות הולכות וגוברות כי בדומה לזיהומים ויראליים אחרים בזמן ההיריון, התרחשות הזיהום בשלב מוקדם קשורה לסיכון גבוה יותר להתרחשות נזק חמור יותר לעובר/יילוד. נראה כי אינדיקאטור הפרוגנוזה הסונוגראפית העיקרי הוא מומים מוחיים. יש לשקול שימוש באולטרא-סאונד וב- MRI בתור מודאליות דימות משלימות בזמן בדיקת מוח העובר; כאשר שתיהן מבוצעות בטרימסטר השלישי אצל עובר עם זיהום CMV ידוע, הן בעלות רגישות של 95% לגילוי לזיות קשורות של מערכת העצבים המרכזית. כאשר גם האולטרא-סאונד וגם MRI של מוח העובר הם נורמאלים פרה-נטאלית, התוצאה הניאו-נטאלית היא בדרך כלל טובה. דגימות דם עוברי פרה-נטאלי נחקרו אף הן עבור אינדיקאטורי פרוגנוזה אפשריים; גם מרקרים ספציפיים לווירוס וגם פרמטרי דם עוברי לא-ספציפיים. נמצא כי העומס הויראלי הממוצע בדם של יילודים נגועים הוא גבוה יותר אצל יילודים סימפטומטיים בהשוואה ליילודים א-סימפטומטיים (p = 0.02). פאברי ועמיתיו בדקו מרקרים של דגימות דם עוברי ויראליות ולא-ויראליות אצל עוברים נגועים. הם מצאו כי הגורמים הלא-ויראליים הטובים ביותר עבור בידול בין זיהום מולד סימפטומטי ולא-סימפטומטי היו ספירות בטא-2-מיקרוגלובין וטסיות, והמרקרים הווירולוגיים הטובים ביותר היו IgM עוברי ו- DNAemia.

האבחון הפרה-נטאלי של זיהום CMV הינו מאתגר, ואפשרויות המניעה והטיפול הן מוגבלות. באופן כללי, האפשרויות של זיהום CMV מולד הן או השגחה שמרנית, או במילים אחרות המשך ההיריון, או הפסקתו. לאחרונה, נבדקו תראפיות רפואיות המיועדות להפחתת סיכון ההידבקות, והסבירות ו/או החומרה של זיהום ניאו-נטאלי, כולל תרופות אנטי-ויראליות וגלובולין CMV היפר-אימוני (HIG).

5. תראפיה פרה-נטאלית

5.1. תרופות אנטי-ויראליות

אצל נשים (לא הריוניות) עם דיכוי חיסוני, התרופות האנטי-ויראליות המורשות לשימוש בטיפול בזיהום CMV כוללות גנציקלוביר, ולגנציקלוביר, צידופוביר, פוסקרנט וולציקלוביר, אך להוציא ולציקלוביר, ההשפעות הטרטוגניות והטוקסיות אינן מאפשרות שימוש שלהן בזמן הריון. שני מחקרים בדקו את השימוש בולציקלוביר בהריונות עם עוברים סימפטומטיים נגועים ב- CMV. ולציקלוביר הינה קדם-תרופה המומרת in vivo באמצעות אסטראזים לתרופה הפעילה אציקלוביר בכבד, במהלך מטבוליזם מעבר ראשון (first pass). ההעדפה כלפי ולציקולביר נובעת מכך שהיא בעלת זמינות ביולוגית אוראלית גדולה יותר בהשוואה לאציקלוביר (55% מול 10-20%(. לאציקלוביר יש פרופיל בטיחות מצוין במהלך ההיריון. היא אינה גנו-טוקסית (כלומר אינה גורמת לנזק גנטי) in vitro, ובמחקרים שנערכו על בעלי חיים, לא נצפתה כל נאופלזיה הקשורה בתרופה. קיימות ראיות נכבדות לכך שהשימוש שלה אצל בני אדם בטרימסטר הראשון אינו קשור לעלייה כלשהי בשיעור מומי הלידה. גם אציקלוביר וגם ולציקלוביר מציגות פעילות אנטי-ויראלית מוגבלת נגד CMV.

ז’אקמרד ועמיתיו טיפלו בנשים הריוניות עם CMV ראשוני במהלך ההיריון בעזרת 8 גרם ליום ולציקלוביר אוראלי, במהלך מחקר פיילוט שכלל 21 מקרים. 20 הריונות עם 21 עוברים טופלו בשבוע ה- 28 להיריון (טווח 22-34 שבועות) במשך 7 שבועות (טווח 1-12 שבועות). ריכוזים תרפויטיים של התרופה הושגו גם בדם האם וגם בדם העובר, וההפחתה בעומס הויראלי בדם העוברי נמצאה כקשורה לתוצאות טובות יותר. 7 הריונות הסתיימו בהפסקת ההיריון, כשבשישה מתוכם היו ראיות למחלה מתקדמת, והפסקת היריון אחת בוצעה לבקשת ההורים. מתוך 13 לידות החי, 10 תינוקות הציגו בדיקות רפואיות נורמאליות בגיל 6 חודשים (עם מעקב ב- 6-39 חודשים), שניים סבלו מ- SNHL מבודד חד-צדדי, ואחד סבל מאובדן שמיעה, מיקרוצפליה ו- incontinentia pigmenti. בהשוואה, מתוך 24 עוברים סימפטומטיים נגועים ב- CMV שלא קיבלו טיפול, התוצאות עבור 14 (58%) היו הפסקת ההיריון, מוות עוברי תוך-רחמי, או זיהום ניאו-נטאלי חמור. שאר ההריונות (10/24) הובילו לתינוקות בריאים, בהשוואה ל- 71% תינוקות בריאים בהריונות שקיבלו טיפול ולא הופסקו.

בעקבות זאת, הטיפול ב- 8 גרם ליום ולציקלוביר אוראלי נחקר בשלב 2 של מחקר “תווית פתוחה” הנקרא “טיפול in utero בזיהום ציטומגלו-וירוס מולד באמצעות ולציקלוביר (CYMEVAL)”. מינון גבוה של ולציקלוביר ניתן במהלך חציון של 89 יום לנשים בהיריון הנושאות עובר נגוע במידה בינונית, המציגות מאפייני אולטרא-סאונד בלתי-חמורים (מומי אולטרא-סאונד חוץ-מוחיים ו/או מומי אולטרא-סאונד מוחיים מתונים; ראה נספח 1). נמצא כי הולציקלוביר קשור בשיעור גבוה במיוחד של יילודים הנולדים א-סימפטומטיים עם הטיפול (82% עם הטיפול בהשוואה ל- 43% ללא טיפול מעוקבה היסטורית). מחקר זה סיפק בנוסף נתוני ביטחון מעודדים עבור שימוש בולציקלוביר במהלך ההיריון: הסבילויות הקליניות והמעבדתיות של האם למשטר תרופתי במינון גבוה זה היו מצוינות, ולא נרשמו כל תופעות לוואי ניאו-נטאליות. בנוסף, ההקפדה על הטיפול עלתה על 90%, למרות הדרישה לנטול 16 טבליות ביום. למרות זאת, יש לפקח על הריונות אלו בקפידה על ידי מומחה לרפואה עוברית. ניסוי אקראי מבוקר יהיה השיטה האידיאלית לאשר האם יש להמליץ על שימוש שגרתי בולציקולביר לנשים הריוניות הנושאות עובר עם זיהום CMV מולד מתון, על מנת להפחית את הסיכון למחלות CMV מולדות סימפטומטיות.

5.2. גלובולין היפר-אימוני (HIG)

הסוכן התרפויטי השני שנבדק הוא CMV HIG. ניגרו ועמיתיו ערכו ניסוי קליני לא-אקראי לגבי שימוש ב- CMV HIG בשתי קבוצות נפרדות:

1) נשים עם זיהום CMV ראשוני שמי השפיר שלהם היו חיוביים להמצאות CMV; נשים אלו קיבלו CMV HIG 200 U/kg ממשקל האם (קבוצת הטיפול).

2) נשים עם זיהום CMV ראשוני שהתרחש לאחרונה (בתוך 6 שבועות לפני ההרשמה) ומצב עוברי לא ידוע לפני השבוע ה- 21 להיריון אשר סירבו לבדיקת מי שפיר; נשים אלו קיבלו HIG 100 U/kg ממשקל האם באופן חודשי (קבוצת המניעה).

בקבוצת הטיפול, 1/31 (3%) מהנשים שקיבלו HIG ילדו יילודים עם מחלת CMV סימפטומטית בהשוואה ל- 7/14 (50%) מהנשים שלא קיבלו טיפול. בקבוצת המניעה, 6/37 (16%) מהנשים שקיבלו HIG הולידו יילודים עם זיהום CMV מולד בהשוואה ל- 19/47 (40%) מהנשים שלא קיבלו טיפול. החוקרים הסיקו כי טיפול HIG קשור בסיכון נמוך משמעותית לזיהום CMV מולד, ובפרט זיהום סימפטומטי.

למרבה הצער, היעילות של אסטרטגיית מניעה זו בעזרת CMV HIG לא אוששה במהלך שלב 2 של  ניסוי אקראי, עם בקרת פלצבו וסמיות כפולה. מחקר זה כלל 124 נשים הריוניות שאובחנו עם זיהום CMV ראשוני בשבוע ה- 5-26 להיריון (חציון 13 שבועות), לאחר סריקה שיטתית. נשים אלו הוקצו באופן אקראי בתוך 6 שבועות מההתרחשות המשוערת של הזיהום הראשוני לקבלת HIG ורידי (100 U/kg ממשקל האם) או פלצבו (תמיסת מלח 0.9%) כל 4 שבועות, עד השבוע ה- 36 להריון או עד גילוי CMV במי השפיר. הנקודה הסופית העיקרית הייתה זיהום מולד שאובחן בלידה או תוצאות חיוביות של CMV בבדיקת מי השפיר. השיעור של הזיהום המולד היה 30% בקבוצת ה- HIG בהשוואה ל- 44% בקבוצת הפלצבו (הבדל לא מובהק; p = 0.13). מחקר זה לא מצא כל הבדל מובהק בין שתי הקבוצות בכל הנוגע לסיכון ההעברה, הרמות של נוגדנים ספציפיים לווירוס, תגובה אימונית בתיווך תאי-T, או DNA ויראלי בדם. התוצאה הקלינית של זיהום מולד בלידה הייתה זהה בשתי הקבוצות. עם זאת, המספר של אירועי לוואי אובסטטריים, כולל לידה מוקדמת, רעלת היריון ופיגור גדילה תוך-רחמי, היה גבוה יותר בקבוצת ה- HIG בהשוואה לקבוצת הפלצבו (13% מול 2%; p = 0.06). חישוב העוצמה עבור מחקר זה התבסס על הממצאים של מחקר התצפית של ניגרו ועמיתיו, אך בכל זאת ייתכן ועוצמתו הייתה פחותה מדי.

בהינתן ממצאים סותרים אלו, ה- HIG אינו מומלץ לשימוש שגרתי בטיפול בנשים עם זיהום CMV ראשוני במהלך ההיריון, ויש להשתמש בו רק במקרים מחקריים. בימים אלו מתנהל מחקר המעריך HIG במהלך ההיריון והוא צפוי להסתיים לקראת סוף 2018.

6. ניהול ומניעה

הצעה לניהול זיהום CMV עוברי מוצגת בנספח 2.

אין כיום חיסון מורשה ל- CMV, ובעוד שחיסונים אפשריים עוברים כיום התקדמות דרך מבחנים קליניים, קיומו של חיסון שניתן להשתמש בו בפרקטיקה קלינית שגרתית הוא עדיין בגדר אפשרות רחוקה. אסטרטגיה חלופית להפחתת הסיכון לזיהום היא התאמות התנהגותיות העוזרות לצמצם זיהומי CMV במהלך ההיריון. אמצעים היגייניים פשוטים, שהוכח כי מפחיתים את הסיכון להידבק ב- CMV, כוללים שטיפת ידיים לאחר מגע עם רוק או שתן, והימנעות משימוש בכלים משותפים, משקאות או מאכלים עם ילדים צעירים. עם זאת, רוב המחקרים שבדקו אמצעים כאלו במהלך ההיריון היו בעלי עוצמה פחותה או בלתי אקראיים. דווח בעבר כי התערבויות חינוכיות מסוג זה הן יעילות יותר במהלך ההיריון מאשר לפניו, ככל הנראה מכיוון שנשים הריוניות הן בעלות מוטיבציה גדולה יותר להקפיד על המלצות אלו. במחקר שכלל נשים סרו-נגטיביות, עם ילד שגילו פחות מ- 36 חודשים שקיבלו מידע מניעתי במהלך ההיריון, שיעור המרת הנוגדנים היה 1.2% בהשוואה ל- 7.6% אצל קבוצת נשים שלא קיבלו ייעוץ דומה (p < 0.001), ממצא המצביע על כך כי הפחתת סיכון היא אכן אפשרית. מחקר האומד את ההיתכנות של התערבות חינוכית לשם הפחתת הסיכון של CMV מולד (הפחתת ההדבקות ב- CMV באמצעות חינוך טרום-לידה; RACE-FIT) מתנהל בימים אלו בבריטניה.

יש לאשר את קיומו של CMV מולד לאחר הלידה (לדוגמא, swab פה או שתן ל- CMV PCR בתוך 3 שבועות מהלידה). אצל יילודים עם זיהום CMV סימפטומי מולד, יש לשקול טיפול ולגנציקלוביר/גנציקלוביר פוסט-נטאלי ולהתחילו ב- 4 השבועות הראשונים של חיי התינוק. קיימות עדויות לכך שהטיפול יכול להפחית או למנוע התפתחות של SNHL ולשפר את התוצאות הנוירו-התפתחותיות ארוכות הטווח אצל חלק מהתינוקות. האבחון והניהול של CMV מולד אצל היילוד הוא מעבר להיקפו של מסמך זה, והוא מפורט בהנחיות אחרות. ארגונים שונים, כמו CMV Action ו- Antenatal Results and Choices יכולים להוות מקורות מועילים של תמיכה רגשית ומידע עבור הורים המצפים לילד.

7. חוות דעת

* לאחר שקיומו של זיהום CMV עוברי אושר באמצעות בדיקת מי שפיר, יש לבצע בדיקת אולטרא-סאונד סדרתית של העובר כל 2-3 שבועות, עד הלידה. במהלך בדיקות אלו, חיוני לבצע אומדן מפורט של מוח העובר.

* בעוברים נגועים, יש לבצע MRI מוח בשבוע ה- 28-32 להיריון (ולעתים יש לחזור על הבדיקה 3-4 שבועות לאחר מכן) באמצעות רצפי דיפוזיה T1 ו- T2; בעת אומדן מוח העובר, יש להתייחס להליך זה כבדיקה משלימה לאולטרא-סאונד.

* בעוברים נגועים, בעיקר אצל אלו עם פרוגנוזה בינונית, כלומר מומי אולטרא-סאונד עובריים לא-מוחיים, יש לדון עם ההורים בתפקיד של דגימות דם עוברי לשם ספירת טסיות.

* ניתן לסווג את העוברים הנגועים לפי אחת משלושת קטגוריות הפרוגנוזה הבאות:

1) עוברים א-סימפטומטיים: מוגדרים כעוברים ללא מומי אולטרא-סאונד, MRI מוח נורמאלי ופרמטרים ביולוגיים נורמאליים, במיוחד ספירת טסיות בדם עוברי. הפרוגנוזה של עוברים אלו היא בדרך כלל טובה, אך קיים סיכון שיירי של אובדן שמיעה.

2) עוברים סימפטומטיים באופן חמור: מוגדרים כעוברים עם מומי אולטרא-סאונד מוח חמורים (כמו מיקרוצפליה, ונטריקולומגליה, מומי חומר לבן וקביטציות, דימום תוך-מוחי, התפתחות איטית של קליפת המוח) הקשורים בתרומבוציטופניה. הפרוגנוזה של קבוצה זו היא גרועה, ויש לספק ייעוץ בכל הנוגע לאפשרות של הפסקת ההיריון.

3) עוברים סימפטומטיים באופן מתון או בינוני: מוגדרים כעוברים עם מומים ביולוגיים מבודדים (דרך דגימות דם עוברי), ללא מומי מוח באולטרא-סאונד או עם מומי אולטרא-סאונד מבודדים, כמו מעי היפר-אקוגני, ונטריקולומגליה מתונה או הסתיידויות מבודדות. בקבוצה זו הפרוגנוזה היא בלתי ודאית, ומעקבים נוספים (עם אולטרא-סאונד וייתכן שגם MRI) יכולים לסייע לדייק את הפרוגנוזה. אפשרויות תרפויטיות, כמו טיפול אנטי-ויראלי, עוברות כיום הערכה, אך השימוש בהן עדיין מוגבל לתחום המחקר. יש לדון בנוסף באפשרות של הפסקת ההיריון.