תוקף ניבוי של אלטרנטיבה רציפה לתתי-סוגים נומינליים של הפרעת קשב וריכוז Predictive Validity of a Continuous Alternative to Nominal Subtypes of Attention-Deficit or Hyperactivity Disorder

תוקף ניבוי של אלטרנטיבה רציפה לתתי-סוגים נומינליים של הפרעת קשב וריכוז, עבור המהדורה החמישית של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות

בנג’מין ב. לייהי ואריק ג. ווילקאט

שלושה תתי-סוגים של הפרעת קשב וריכוז (ADHD), המבוססים על מספר תסמינים של קשיי קשב (inattention, I) והיפראקטיביות-אימפולסיביות (hyperactivity-impulsivity, HI), הוגדרו במהדורה הרביעית של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות כדי לצמצם את ההטרוגניות של ההפרעה, אך עם הזמן ההגדרות של תתי-הסוגים הללו הוכחו כבלתי יציבות. אלטרנטיבה רציפה לתת-סיווג נומינלי נבחנת כאן דרך מחקר אורך של 129 ילדים עם הפרעת קשב וריכוז בגילאי ארבע עד שש ו-130 ילדים בקבוצת השוואה. ילדים שענו על הקריטריונים לכל תתי-הסוגים בשנה 1 המשיכו להפגין לקות תפקודית גבוהה יותר מאשר הילדים מקבוצת ההשוואה בשנים 2 עד 9. מבין הילדים עם הפרעת קשב וריכוז בשנה 1, תסמינים של קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות חזו באופן שונה צורך בטיפול שצוין על ידי מורים, וכן ציונים בקריאה ובמתמטיקה, לאורך שמונה השנים הבאות בניתוחים מבוקרים. בדומה למחקרים אחרים, ממצאים אלו מעלים אפשרות כי השימוש בהגדרות דיאגנוסטיות המציינות את מספרם של תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות יכול לצמצם את ההטרוגניות ולסייע בהתערבות קלינית, פרוגנוזה ומחקר.

הפרעת קשב וריכוז מזוהה לרוב כהפרעה הטרוגנית. מסיבה זו, שלושה תתי-סוגים של ההפרעה הוגדרו במהדורה הרביעית של המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM-IV, 1994) בניסיון להבדיל בין תתי-קבוצות הומוגניות יותר של אנשים עם הפרעת קשב וריכוז. המטרה בתת-סיווג של כל הפרעה נפשית היא לסייע גם לטיפול הקליני וגם למחקר על המקורות, האופי, הפרוגנוזה והטיפול בהפרעה ההטרוגנית. תת-הסיווג של הפרעת קשב וריכוז במדריך היה מבוסס על ראיות המציגות שני ממדים של תסמיני הפרעת קשב וריכוז שעוברים מסלולים התפתחותיים שונים, משויכים לצורות שונות של לקות תפקודית, וקשורים להפרעות נפשיות נוכחיות ועתידיות שונות.

        תסמינים של היפראקטיביות-אימפולסיביות פוחתים באופן משמעותי מהילדות המוקדמת עד גיל ההתבגרות לכל הפחות, ומזוהים עם דחיית עמיתים, פציעות בלתי מכוונות, מערכות יחסים משובשות עם הורים ומורים, ובעיות התנהגות. בניגוד לכך, תסמינים של קשיי קשב פוחתים לאט יותר עם התקדמות הגיל ומזוהים עם קשיים אקדמיים, חוסר פופולריות בין עמיתים, ודיכאון. לכן, שלושה תתי-סוגים נומינליים של הפרעת קשב וריכוז הוגדרו על בסיס הפגנת רמות גבוהות של תסמיני קשיי קשב בלבד (ADHD-I), רמות גבוהות של תסמיני היפראקטיביות-אימפולסיביות בלבד (ADHD-HI), או הסוג המשולב עם רמות גבוהות של שני ממדי התסמינים (ADHD-C).

        בהתחשב בכך שהמטרה של אבחוני תתי-סוגים היא לזהות תתי-קבוצות של אנשים עם מאפיינים שונים, ההנחה המקובלת היא שאדם לא יעבור מתת-סוג אחד למשנהו לאחר זמן מסוים. זהו לא הכרח לוגי עבור מערכת של תת-סיווג, אך אם אנשים עוברים בין תתי-סוגים בתדירות גבוהה במשך תקופות זמן קצרות, חוסר יציבות כזה יבטל את היתרונות שבאבחון. דיווחנו קודם שתתי-הסוגים שהוגדרו במסגרת DSM-IV היו הרבה פחות יציבים מאשר האבחון הכולל של הפרעת קשב וריכוז במשך שמונה השנים הראשונות של מחקר האורך הנוכחי, עבור ילדים שאובחנו לראשונה עם הפרעת קשב וריכוז בגילאי ארבע עד שש. חלק מחוסר היציבות הזה היה צפוי. לדוגמה, מעבר מסוג ADHD-HI לסוג ADHD-C התרחש במעבר מגן חובה לבית ספר יסודי, בשלב בו נתגלו ליקויי קשב בעקבות הדרישות המתרבות של בית הספר, ומעבר מסוג ADHD-C לסוג ADHD-I התרחש בזמן שתסמינים היפראקטיביים-אימפולסיביים פחתו בילדות המאוחרת ובהתבגרות. עם זאת, חלק גדול מחוסר היציבות היה בלתי צפוי, מה שככל הנראה משקף שגיאות במדידה, חילופי מורים משנה לשנה ושינויים מצביים אחרים, וכן רמות שונות של הקלה או החמרה בתסמינים. שני מחקרי אורך עדכניים יותר של ילדים עם הפרעת קשב וריכוז מצאו גם הם חוסר יציבות ניכר בתתי-הסוגים לאורך חמש שנים במדגם קליני של ילדות בנות 18-11, ומדגם מייצג של תאומים ותאומות בני 19-7, מה שמוכיח שחוסר היציבות אינו מוגבל לילדים בגילאים נמוכים.

        לכן, למרות שרמת ההטרוגניות המשויכת להבדלים בשני ממדי התסמינים היא חשובה, נראה כי תתי-הסוגים הנומינליים אינם יציבים דיים כדי להוות דרך מקובלת לבטא את ההטרוגנית הזו. זאת מכיוון שכל מערכת מקיפה של תתי-סוגים, המסווגת את כל הלוקים בהפרעה על פי מספר סוגים ותסמינים, בהכרח תכלול שינויים על בסיס תסמין יחיד. מכאן ששינוי של תסמין אחד ומעלה לאורך זמן יכול לשנות את תת-הסוג, מה שמוביל לחוסר יציבות כמעט ודאי.

        מאוד חשוב אפוא לשקול דרכים חלופיות לזהות את ההטרוגניות של הפרעת קשב וריכוז במדריך DSM-IV. המטרה של כל חלופה היא לאפיין הבדלים אינדיבידואליים יציבים יחסית בין אנשים המאובחנים בהפרעת קשב וריכוז. במאמר זה, אנו מציעים ובוחנים אלטרנטיבה רציפה לתת-הסיווג המופיע ב- DSM-IVבאמצעות מידע מתוך מחקר אורך בן תשע שנים, של ילדים שאובחנו לראשונה בגילאי ארבע עד שש והתאימו מבחינה דמוגרפית לילדים ללא הפרעת קשב וריכוז המשמשים להשוואה. אלטרנטיבה זו מעוצבת על מנת לשמר את היתרונות של תתי-הסוגים הנומינליים ב- DSM-IVאך להימנע מהבעיות הטבועות בהם. אנו מציעים כי לאחר קביעה האם פרט עונה על הקריטריונים לאבחון בהפרעת קשב וריכוז, ניתן להשתמש במספריהם של תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות כהגדרות דיאגנוסטיות רציפות. בניתוחים הנוכחיים, נבחנות שתי היפותזות עליהן מבוססת האלטרנטיבה הרציפה לתת-סיווג נומינלי.

        ראשית, למרות שקיימת שונות מספקת במספרי התסמינים משנה לשנה על מנת ליצור תנודה ניכרת בין תתי-הסוגים הנומינליים, אנו חזינו שספירות של תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות תהיינה יציבות יחסית לאורך שנים רבות (כלומר, מיקומם המדורג של פרטים הוא יציב יחסית), על אף שינויים במספריהם המוחלטים של התסמינים. הווה אומר, שיערנו כי ספירות של כל ממד של תסמינים משקפות תהליכים תלויי אופי ותלויי מצב רוח כאחד. שנית, מבין הילדים שעונים על הקריטריונים לכל תת-סוג של הפרעת קשב וריכוז, חזינו כי ספירות של תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות יצפו באופן שונה לקות תפקודית עתידית. לכך יש חשיבות מהותית שכן דפוס הלקות משפיע במידה רבה על בחירת הטיפול הרפואי.

        חשוב לציין כי המבחן האחרון מציב רף גבוה עבור האלטרנטיבה הרציפה לתתי-הסוגים הנומינליים. למרות שברור כי קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות מזוהים באופן שונה עם צורות מסוימות של לקות בתחומים ספציפיים באוכלוסייה הכללית, לא ברור שהם מזוהים באופן שונה עם לקות תפקודית בילדים העונים על הקריטריונים להפרעת קשב וריכוז. זאת מכיוון ששני ממדי התסמינים קשורים זה בזה, ומאופיינים בקו-ליניאריות ובצידוד חיובי (כלומר, ישנם מעט ילדים אשר גם עונים על הקריטריונים להפרעת קשב וריכוז וגם מפגינים רמות נמוכות מאוד של קשיי קשב או היפראקטיביות-אימפולסיביות). דבר זה יכול לומר שתסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות לא יחזו באופן שונה לקות בילדים עם הפרעת קשב וריכוז. ואם לאו, אלטרנטיבה רציפה לתתי-הסוגים ב- DSM-IVלא תהיה ברת-קיימא.

        על מנת להשוות בין גישת תתי-הסוגים הנומינליים לבין גישת ההגדרות הרציפות, קבענו ראשית האם תתי-הסוגים בשנה 1 נבדלו זה מזה בחיזוי         לקות תפקודית עתידית במשך שמונה השנים הבאות. שנית, הגישה האלטרנטיבית של שימוש בספירות של קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות כהגדרות רציפות, נבחנה על ידי קביעה האם הלקות התפקודית העתידית של ילדים שענו על הקריטריונים הכלליים להפרעת קשב וריכוז בשנה 1 השתנתה כפונקציה של הספירות השונות של תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות אצל הילדים בשנה 1. באופן ספציפי, חזינו שניתן יהיה לצפות באמצעות תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות כאחד מידות גלובליות של לקות, הרגישות לכל סוג של דיספונקציה, אך שצורות לקות בתחומים ספציפיים יותר ייחזו באופן שונה על ידי קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות.

שיטה

משתתפים

שתי עוקבות של ילדים בגילאי ארבע עד שש קובצו במשך מספר שנים רציפות בשיקגו ובפיטסבורג. המשתתפים נדרשו לחיות עם אמותיהם הביולוגיות ולהיות רשומים בגן או בית ספר חינוכי רב-שלבי. בשיקגו, כל הפונים הראשונים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז גויסו מקליניקות פסיכיאטריות עירוניות או פרבריות לילדים. בפיטסבורג, 43% מהפונים הראשונים גויסו מקליניקות עירוניות, והשאר דרך מודעות. לא ניכר הבדל משמעותי בין המגויסים מהקליניקות או מהמודעות, מבחינה דמוגרפית ומבחינת רמות הלקות. חמישה משתתפים נפסלו מכיוון שקיבלו אבחונים קליניים של הפרעה התפתחותית נרחבת, מוגבלות שכלית או הפרעה המלווה בהתקפים.

        ילדים להשוואה גויסו מאותם בתי ספר ושכונות כמו הפונים הראשונים. אף אחד מהם לא הופנה לטיפול בבעיות בבריאות הנפש, אך הם לא נפסלו אם התאימו לקריטריונים להפרעה נפשית שאינה הפרעת קשב וריכוז בשנה 1. ילדים להשוואה נבחרו מבין המתנדבים כדי להתאים לפונים הראשונים על בסיס מין, מוצא וגיל. שני ילדים שהתאימו לקריטריונים להפרעת קשב וריכוז בגל הראשון של ההערכה הדיאגנוסטית נבחרו לבקרה, ו-12 ילדים שנבחרו כפונים ראשונים לא עמדו בקריטריונים להפרעת קשב וריכוז. הילדים הללו נכללו בהתאמה באופן מתון בקבוצות ה-הפרעת קשב וריכוז וההשוואה. מתוך 315 המשתתפים הכשירים שגויסו מקליניקות וממודעות, 259 (82%) הסכימו להשתתף. שימור המשתתפים היה מוצלח, כאשר 93% מהצעירים חזרו להערכה בשנה 8 או 9.

תהליך

הורי המשתתפים נתנו הסכמה בכתב למחקר והילדים נתנו הסכמה בעל פה.

ההורים נתבקשו להפסיק את הטיפול התרופתי ביום ההערכה, בכפוף לאישור רופאו של הילד. הורים ומורים נתבקשו לדרג את התנהלותם של ילדים שנטלו תרופות כאשר הם אינם נוטלים אותן. בחנו האם טיפול תרופתי או פסיכוסוציאלי בגל מסוים (שהוגדר כמשתנה משותף תלוי זמן) היה קשור לתוצאות במדגם הנוכחי. כאשר טיפולים היו קשורים באופן ניכר לתוצאות, הם זוהו עם נוכחות קבועה יותר של הפרעת קשב וריכוז. אנו מפרשים זאת כאינדיקציה לכך שילדים עם הפרעת קשב וריכוז מתמדת יותר קיבלו יותר טיפולים ולא ביטאוו שינוי בו-זמנית לטיפולים בניתוחים הנוכחיים.

מדדים

אינטליגנציה. האינטליגנציה של הילדים נאמדה באמצעות סולם סטנפורד-בינט, על ידי חישוב ממוצעי ציונים בשנים 1 ו-2. טווח האינטליגנציה הממוצע היה 143-64. נעשה שימוש בסולמות אות-מילה ופתרון בעיות מתוך הסוללה הפסיכו-חינוכית של וודקוק-ג’ונסון בכל שנה, על מנת לכמת הישגים בקריאה ובמתמטיקה. הבדלים בין תתי-הסוגים של מדדים אלו במסגרת המדגם הנוכחי בשנים 1 עד 8 כבר דווחו בעבר. בכל שנה, ההורה נשאל האם הילד חווה פציעה חמורה יותר משריטה, חבורה או בליטה בראש שההורה ייחס לרשלנות, אימפולסיביות או שיקול דעת מוטעה מצד הילד. בנוסף, המחנך או המורה לאנגלית של הילד העריך בכל שנה את כמות התלמידים שמחבבים את הילד, סולדים או מתעלמים ממנו בכיתתו, על שלושה סולמות נפרדים מ-1 עד 5.

        אבחון הפרעת קשב וריכוז. התבצעה הערכה של הפרעת קשב וריכוז בכל שנה באמצעות אותם המדדים, מלבד ההערכה השנתית החמישית שלא התבצעה בעקבות היעדר מימון. בכל הערכה, האם עברה ראיון המבוסס על גרסת ניסויי השדה של DSM-IV, מתוך תכנית הראיונות הדיאגנוסטיים לילדים (DISC, 1993), על מנת לבחון קריטריונים להפרעת קשב וריכוז ולהפרעות נפשיות אחרות במהלך ששת החודשים הקודמים. מידע על תסמיני ההפרעות ההתנהגותיות נאסף גם ממורים דרך הדואר על ידי שימוש בגרסת DSM-IV לסולם דירוג הפרעות התנהגותיות (DBD).

        בהתבסס על ראיות על כך שהורים ומורים תורמים לתוקפו של אבחון בהפרעת קשב וריכוז, האבחון בשנה 1 התבסס על שילוב בין דיווחי ההורים על תסמינים בראיונות לבין דיווחי המורים בדירוג. השתמשנו בשיטה התקנית שבה דירוגו של תסמין מסוים בתור “למדי” או “במידה רבה” מפורש כסימן לנוכחות התסמין בדיווחי המורים. בדומה לניסויי השדה של DSM-IV, כל תסמין הפרעת קשב וריכוז נחשב כנוכח אם דווח על ידי הורה או מורה.

        בשל גילם של הילדים בשנה 1, כולם הלמו את הגיל הנחשב כקריטריון התחלתי של הפרעת קשב וריכוז. לקות הוערכה בשתי דרכים על מנת לאפשר אבחון בהפרעת קשב וריכוז. ראשית, ההורה נשאל בראיון אם התסמינים של הילד גרמו לבעיות (א) בבית ועם חברים, או (ב) בבית הספר. שנית, הורים ומורים מילאו את סולם דירוג הלקות (IRS), שבו הצורך של הילד בטיפול במספר תחומים דורג מ-0 (אין בעיות; בוודאות לא צריך טיפול) עד 6 (בעיות חמורות; בוודאות צריך טיפול). הורים דירגו את הילד בנוגע לבעיותיו ביחסים עם עמיתים, אחאים ומורים; התקדמות אקדמית בבית הספר; הערכה עצמית; והשפעה על המשפחה. מורים דירגו בעיות ביחסים עם תלמידים בכיתה ומורים, התקדמות אקדמית, הפרעה בכיתה, והערכה עצמית. שני המשיבים דירגו את הצורך הכללי של הילד בטיפול. עבור האבחון בהפרעת קשב וריכוז בשנה 1, על בסיס מחקרים קודמים, נקבע כי ילדים הם בעלי לקות אם הם קיבלו דירוג של 3 ומעלה בסולם אחד לפחות ב-IRS.

        נקבע כי ילדים מפגינים תסמיני הפרעת קשב וריכוז בשנה 1 אם הם ענו על הקריטריונים לתסמינים שאובחנו ב- DSM-IV והפגינו לקות בתחום אחד לפחות. הפחתנו את הדרישה ב- DSM-IVשל לקות בשני תחומים עבור שבעה מתוך 129 ילדים, בעקבות ממצאים קודמים ממדגם זה לכך שכמעט כל הילדים ענו על הקריטריונים להפרעת קשב וריכוז עם לקות בשני תחומים בשנים מאוחרות יותר, ובעקבות סברות כי ילדים עם לקות בתחום אחד בלבד לא צריכים להיפסל. הילדים סווגו לתתי-סוגים של הפרעת קשב וריכוז באמצעות הקריטריונים המחמירים של DSM-IV. סך כולל של 129 ילדים שעמדו בקריטריונים לתסמיני הפרעת קשב וריכוז דווחו כלוקים בתחום אחד או יותר בשנה 1, בגילאי ארבע עד שש, ו-130 ילדים להשוואה לא עמדו בקריטריונים אלו. במהלך בחינת האלטרנטיבה הרציפה לתתי-הסוגים הנומינליים, ספירות של תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות התבססו על מספר התסמינים שדווחו על ידי ההורה ב- DISCאו המורה ב-DBD.

ניתוח נתונים

אלפא נקבע בתור 05.> לכל המבחנים. כל הניתוחים בוצעו באמצעות משתנים בלתי מתוקננים. כאשר משתני התגובה פוזרו באופן רגיל, נעשה שימוש ברגרסיה לינארית במשוואות אומדן כלליות אורכיות. כאשר משתנה התגובה היה דיכוטומי, נעשה שימוש ברגרסיה בינומיאלית וכאשר הוא היה מצודד ובלתי רציף, נערכה רגרסיה פואסונית במשוואות אומדן כלליות עם תיקון לפיזור יתר. ניתוחים אלו עשו שימוש במבני קורלציה אוטו-רגרסיבית ובאומדני שונות איתנה.

        כל ניתוחי החיזוי ביקרו את כל המשתנים המשותפים המתודולוגיים (אתר, עוקבה וסמיות המראיין כלפי מידע מהערכות קודמות של הילד, ומספר ההורים והמורים המספקים מידע בכל הערכה). בנוסף, כדי להתייחס ללקות ספציפית להפרעת קשב וריכוז, אימהות ומורים דיווחו על תסמינים בו-זמניים של הפרעת התנהגות (DC) והפרעת התנגדות (ODD), ואימהות דיווחו על תסמינים פנימיים (שילוב של חרדה ודיכאון) בשנה 1. אינטליגנציה, גיל, מין, מוצא והכנסה משפחתית כוללת בשנה 1 נכללו כמשתנים משותפים קבועים בכל המבחנים של תוקף הניבוי. סמיות המראיין לא הייתה מבוקרת כשלא הייתה רלוונטית למשתנה התגובה (למשל דירוגים של מורים שאיתם המראיין לא יצר קשר). עבור כל מידות הלקות, נערכו מבחנים של אינטראקציית תתי-סוגים × זמן, שדווחה במקרים הרלוונטיים. אינטראקציית HI × I לא הייתה משמעותית כאשר p<.05. מבחנים פורמליים של ההבדלים במקדמי רגרסיה עבור תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות, עם כל מידה של לקות, נערכו במשוואות אומדן כלליות כדי להביא בחשבון קורלציה בין קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות.

תוצאות

מאפייני המדגם

כפי שמוצג בטבלה 1, שיטת הגיוס מסוג מקרה-ביקורת בחרה ילדים עם הפרעת קשב וריכוז וקבוצת השוואה ללא הפרעת קשב וריכוז שלא נבדלו משמעותית במין, מוצא וגיל בשנה 1. ספירות של תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות בשנה 1 התאפיינו בקורלציה גבוהה במדגם המלא (Spearman’s ρ=.82, p<.0001). כפי שמוצג, שלושת תתי-הסוגים של הפרעת קשב וריכוז נבדלו באינטליגנציה, הכנסה משפחתית, ומספר התסמינים הבו-זמניים של הפרעות נפשיות אחרות בשנה 1. בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז בשנה 1, ספירת תסמיני היפראקטיביות-אימפולסיביות היוותה סיבה לשונות בלתי-תלויה גבוהה בתסמיני ODD (β=0.50, z=18.92, p<.0001) ובתסמיני CD (β=0.22, z=6.00, p<.02), אך תסמיני קשיי קשב לא עשו זאת. בניגוד לכך, ספירת תסמיני קשיי קשב היוותה סיבה לשונות בלתי-תלויה גבוהה בתסמיני חרדה/דיכאון בשנה 1 (β=0.64, z=11.61, p<.001), אך תסמיני היפראקטיביות-אימפולסיביות לא עשו זאת.

יציבות ממדי התסמינים

כפי שמוצג בצד השמאלי של תרשים 1, רגרסיה פואסונית אורכית גילתה ששלוש הקבוצות של ילדים שעמדו בקריטריונים לתתי-הסוגים ADHD-C (β=1.05, z=11.05, p<.0001), ADHD-I (β=1.14, z=8.73, p<.0001) וכן ADHD-HI (β=0.73, z=5.91, p<.0001) הפגינו יותר תסמיני קשיי קשב בשנים 9-2 מאשר ילדים בקבוצת ההשוואה. בהתאם להגדרותיהם של תתי-הסוגים הנומינליים, קבוצת ADHD-HI הפגינה פחות תסמיני קשיי קשב בשנים 9-2 מאשר קבוצת ADHD-C (β=-0.42, z=-4.74, p<.0001) וקבוצת ADHD-I (β=-.41, z=-3.26, p<.0001), אך לא היה הבדל משמעותי בין קבוצות ADHD-C ו- ADHD-Iבמספר תסמיני קשיי קשב (ρ=.98). שתי אינטארקציות תת-סוג × זמן (כלומר הערכות חוזרות במשך שנים 9-2) היו ניכרות, מה שמעיד על כך ששיעור ההבדלים במספר תסמיני קשיי קשב בין קבוצת ההשוואה לבין קבוצת ADHD-C (β= -0.07, z= -3.36, p<.001) וקבוצת ADHD-I (β= -0.09, z= -2.81, p<.005) פחת במשך הזמן, אך אינטרקאציית ADHD-HI × זמן לא הייתה משמעותית.

        קבוצות הילדים שענו על הקריטריונים ל-ADHD-C (β=1.40, z=13.86, p<.0001), ADHD-I (β=0.89, z=5.20, p<.0001) ו-ADHD-HI הפגינו כל אחת יותר תסמיני היפראקטיביות-אימפולסיביות במהלך שמונה השנים הבאות מאשר ילדים בקבוצת ההשוואה. כצפוי, ילדים בקבוצת ADHD-I הפגינו פחות תסמיני היפראקטיביות-אימפולסיביות מאשר ילדים בקבוצת ADHD-C (β=-0.50, z=-3.24, p<.005) וקבוצת ADHD-HI (β=-0.40, z=-2.39, p<.02). כאשר נבחנו אינטראקציות תתי-סוגים × זמן, לא ניכרו שינויים משמעותיים בשיעורי ההבדלים בין כל תת-סוג לבין קבוצת ההשוואה, או בין שלושת תתי-הסוגים, לאורך שמונה שנים.

יציבות אבחון הפרעת קשב וריכוז בשלושת תתי-הסוגים

אחוז הילדים שענו על קריטריונים לכל תת-סוג של הפרעת קשב וריכוז בשנה 8 או 9 הוא כלהלן: קבוצת השוואה = 27.5%, ADHD-C = 81.7%, ADHD-HI = 53.8%, ADHD-I = 53.8%. רמת יציבות כזו באבחון הכולל של הפרעת קשב וריכוז עולה בקנה אחד עם תוצאותיה של מטא-אנליזה של יציבות הפרעת קשב וריכוז לאורך עלייה בגיל. באמצעות רגרסיה לוגיסטית, בחישוב יחס הסיכויים (odds ratio) ורווח הסמך (confidence interval), קבוצות הילדים שענו על הקריטריונים של ADHD-C (β=2.49, χ²=33.54, p<.0001; OR=12.11, 95% CI [5.20, 28.17]) ; ADHD-HI (β=1.20, χ²=5.98, p<.02; OR=3.30, 95% CI [1.27, 8.73]) ; ושל ADHD-I (β=1.40, χ²=4.21, p<.05; OR=4.06, 95% CI [1.06, 15.44]) היו כל אחת בסבירות גבוהה הרבה יותר לענות על הקריטריונים להפרעת קשב וריכוז בשנה 8 או 9 מאשר קבוצת ההשוואה.

        ילדים בקבוצת ההשוואה שענו על הקריטריונים להפרעת קשב וריכוז בשנים מאוחרות יותר עשו זאת ברמה פחות עקבית (כלומר בשנים 8 ו-9) מאשר ילדים עם הפרעת קשב וריכוז בשנה 1 (39.4% מול 73.2% בהתאמה), χ²(1)=11.58, p<.001. עם זאת, חשוב לציין ש-20 ילדים (15.4%) מתוך 130 בקבוצת ההשוואה, שלא ענו על הקריטריונים להפרעת קשב וריכוז בשנה 1, עשו זאת בשלוש או יותר מתוך שמונה ההערכות הבאות. לצורכי הניתוחים הנוכחיים של תוקף הניבוי, ראוי לנהוג במתינות ולהותיר את 20 המקרים הללו של הפרעת קשב וריכוז מתמדת יחסית בקבוצת ההשוואה. למרות זאת, מכיוון ש-20 הילדים הללו היו כולם בעלי לקות בתחום אחד לפחות כאשר הקריטריונים להפרעת קשב וריכוז נענו, ההבדלים בלקות עתידית בין ילדים עם הפרעת קשב וריכוז בשנה 1 לבין קבוצת ההשוואה היו יכולים להיות גדולים אף יותר לו 20 המקרים הללו היו נפסלים מהמחקר.

חוסר יציבות של תתי-הסוגים הנומינליים של ADHD

בתור בסיס להבנת הניתוחים הנוכחיים, תרשים 2 מראה את חוסר היציבות הניכר של תתי-הסוגים הנומינליים של הפרעת קשב וריכוז שפורסמו ב-DSM-IV, לאורך השנים 9-1, כפי שדווח בעבר לשנים 8-1. רגרסיה בינומיאלית אורכית הראתה כי תנודות משנה לשנה בין תתי-הסוגים לא היו משויכות בהכרח למענה על תסמין אחד המהווה סף דיאגנוסטי לתת-סוג כלשהו, כאשר p<.05. במשך השנים 9-1, אחוז הילדים שהתאימו לאותו תת-סוג בכל שנת הערכה היה מאוד נמוך (כאשר ילד שאובחן עם הפרעת קשב וריכוז בשנה 1 לא אובחן עם הפרעת קשב וריכוז בשנים הבאות, הדבר לא נחשב כשינוי בתת-סוג); ADHD-C = 23.8%, ADHD-HI = 11.11%, ADHD-I = 38.5%. יתרה מזאת, לפחות חלק מהילדים המאובחנים ענו על קריטריונים גם לשני תתי-הסוגים האחרים בשנים 9-1. שימו לב בתרשים 2 שחוסר היציבות של תתי-הסוגים לא פחת עם התקדמות הגיל. לדוגמה, כאשר שנה 3 (גילאי שש עד שמונה) נלקחה כנקודת ההתחלה, אחוז הילדים שתמיד ענו על הקריטריונים לאותו תת-סוג (בפרופורציה למספר ההערכות הבאות) היה זהה בעיקרון לאחוז כאשר שנה 1 הייתה נקודת ההתחלה: ADHD-C = 27.6%, ADHD-HI = 23.8%, ADHD-I = 35.7%.

תוקף ניבוי: קשרים עם לקות עתידית

גישה לניתוחים. ניתוחים פרוספקטיביים נערכו כדי לקבוע האם ניתן היה לחזות לקות תפקודית במשך שמונה השנים הבאות על ידי (א) תתי-הסוגים של הפרעת קשב וריכוז ב- DSM-IV, או (ב) ספירות תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות בשנה 1 בקרב ילדים שעמדו בקריטריונים להפרעת קשב וריכוז ולקו בתחום אחד לפחות בשנה 1 (גילאי ארבע עד שש). נעשה שימוש בארבעה מודלים עבור כל מידת לקות: מודל 1 היווה מבחן למודל DSM-IV בכך שקבע את רמת הקשר בין שלושת תתי-הסוגים בילדים בני ארבע עד שש לבין תפקוד עתידי. מודל 2 גם ביקר ספירות של תסמינים לשלושה סוגי הפרעות נפשיות בו-זמניות בשנה 1. מודל 3 בחן כיצד שינויים במספר תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות בקרב ילדים שענו על הקריטריונים של DSM-IV לאבחון בהפרעת קשב וריכוז בשנה 1 קשורים ללקות תפקודית. מודל 4 גם ביקר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1.

        דירוגי לקות גלובליים של ההורים. בין אם תסמינים בו-זמניים של צורות אחרות של פסיכופתולוגיה בשנה 1 היו בלתי מבוקרים (מודל 1) או מבוקרים (מודל 2), אימהות הגישו דירוגים גבוהים ב-IRS, המעידים על צורך כללי רב יותר בטיפול בשנים 9-2, לילדים שענו על הקריטריונים לכל שלושת תתי-הסוגים, יותר מאשר לילדים בקבוצת ההשוואה (טבלה 2 ותרשים 3). ילדים עם ADHD-C קיבלו דירוגים גבוהים יותר מאשר אלו עם ADHD-HI (β=0.32, z=2.52, p<.02), אך קבוצת ADHD-I לא נבדלה באופן משמעותי מאף קבוצה כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 לא הייתה מבוקרת. לא ניכרו הבדלים משמעותיים בין שלושת תתי-הסוגים כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 הייתה מבוקרת. בקרב ילדים שהתאימו לכל תת-סוג שהוא בשנה 1 (גילאי ארבע עד שש), ספירות נפרדות של תסמיני קשיי קשב ותסמיני היפראקטיביות-אימפולסיביות חזו את דירוגי האימהות בנוגע לצורך בטיפול בשנים 9-2, כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 לא הייתה מבוקרת (מודל 3). עם זאת, תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות לא היו קשורים באופן משמעותי לדירוגי האימהות כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 הייתה מבוקרת (מודל 4).

        דירוגי לקות גלובליים של המורים. כפי שמתואר בטבלה 2, בין אם תסמינים בו-זמניים של צורות אחרות של פסיכופתולוגיה בשנה 1 היו מבוקרים או לא, המורים השונים של הילדים לאורך שמונה השנים הבאות דירגו ילדים שעונים על הקריטריונים לכל תתי-הסוגים של הפרעת קשב וריכוז כבעלי צורך גדול יותר בטיפול מאשר ילדים בקבוצת ההשוואה. כאשר הוספו למודל 1 תנאים לאינטראקציה בין זמן (שנות ההערכה) לבין כל תת-סוג, ניכר פיחות משמעותי בהבדלים בדירוגי צורך בטיפול בין קבוצות ADHD-C (β=-0.06, z=-2.09, p<.05) ו-ADHD-HI (β=-0.08, z=-2.27, p<.05) לבין קבוצת ההשוואה בשנים 9-2. בקרב ילדים שענו על הקריטריונים להפרעת קשב וריכוז בשנה 1, קבוצת ADHD-C דורגה גבוה יותר מקבוצת ADHD-HI, מבחינת צורך בטיפול בשנים 9-2 כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 לא הייתה מבוקרת (β=0.35, z=3.01, p<.005), אך קבוצת ADHD-I לא נבדלה באופן משמעותי מאף תת-סוג.

        בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז בשנה 1, ספירות של תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות חזו באופן עצמאי דירוגי מורים של צורך כללי בטיפול בשנים 9-2 כאשר תסמינים בו-זמניים של צורות אחרות של פסיכופתולוגיה בשנה 1 היו בלתי מבוקרים. עם זאת, רק ספירות של תסמיני קשיי קשב חזו את דירוגי המורים כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית הייתה מבוקרת. משוואות אומדן כלליות הראו ששיעור הקשר בין תסמיני קשיי קשב לבין דירוגי מורים היה גדול בהרבה מאשר תסמיני היפראקטיביות-אימפולסיביות כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 הייתה מבוקרת (β=-0.08, z=-4.44, p<.0001).

        דירוגי לקות של המראיינים. כפי שמתואר בטבלה 2 ובתרשים 3, כל שלושת תתי-הסוגים הפגינו רמות רציפות נמוכות יותר של דירוגי מראיינים לתפקוד גלובלי על סולם הערכת הילדים הגלובלי (CGAS) מאשר ילדים בקבוצת ההשוואה בשנים 9-2, אפילו כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 הייתה מבוקרת. בחינות של אינטראקציות תתי-סוגים × זמן הראו ירידות בשיעורי ההבדלים בין קבוצת ההשוואה לבין ADHD-C (p<.01), ADHD-HI (p<.05) וגם ADHD-I (p<.01). תת-הסוג ADHD-C זכה לדירוגים נמוכים יותר בשנים 9-2 מאשר ADHD-HI (β=-0.10, z=-2.54, p<.02) וגם ADHD-I (β=-0.10, z=-2.28, p<.05), אך שני תתי-הסוגים האחרונים לא נבדלו זה מזה באופן ניכר כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 לא הייתה מבוקרת. לא ניכרו הבדלים משמעותיים בין שלושת תתי-הסוגים כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית הייתה מבוקרת.

        בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז בשנה 1, תסמיני קשיי קשב ותסמיני היפראקטיביות-אימפולסיביות חזו באופן עצמאי את דירוגי המראיינים ב- CGAS בשנים 9-2 כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית לא הייתה מבוקרת, אך רק ספירות של תסמיני קשיי קשב חזו באופן ניכר דירוגי מראיינים כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית הייתה מבוקרת. עם זאת, משוואות אומדן כלליות הראו שההבדל בין שיעורי הקשר של תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות לדירוגי המראיינים לא היה משמעותי, כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 הייתה מבוקרת.

        דירוגי מורים לסלידת עמיתים. כפי שמוצג בטבלה 3, מורים דירגו ילדים שענו לקריטריונים ל- ADHD-Cו- ADHD-HI בשנה 1 כזוכים לסלידה גבוהה הרבה יותר מבני כיתתם מאשר ילדים בקבוצת ההשוואה בשנים 9-2, בין אם פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 הייתה מבוקרת או לא. קבוצת ADHD-C קיבלה דירוגים גבוהים יותר מבחינה זו מאשר קבוצת ADHD-I, גם כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 לא הייתה מבוקרת (β=0.26, z=2.37, p<.02) וגם כשהיא כן הייתה מבוקרת (β=0.22, z=2.04, p<.05), אבל ADHD-HI לא נבדל מאף תת-סוג. בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז, ספירות של תסמיני קשיי קשב לא היו קשורות במידה ניכרת לסלידה, אך תסמיני היפראקטיביות-אימפולסיביות חזו דירוגי סלידה גבוהים יותר בשנים 9-2 כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 לא הייתה מבוקרת, אם כי לא כאשר היא כן הייתה מבוקרת.

        דירוגי מורים להתעלמות עמיתים. כפי שמוצג בטבלה 3, מורים דירגו ילדים שענו לקריטריונים ל- ADHD-Cו- ADHD-I כזוכים להתעלמות גבוהה יותר מבני כיתתם מאשר ילדים בקבוצת ההשוואה בשנים 9-2, בין אם תסמינים של הפרעות נפשיות אחרות בשנה 1 היו מבוקרים או לא. ילדים בקבוצת ADHD-C דורגו כזוכים להתעלמות גבוהה יותר מאשר ילדים בקבוצת ADHD-HI כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 לא הייתה מבוקרת (β=0.18, z=2.92, p<.005) וכאשר היא הייתה מבוקרת (β=0.18, z=2.94, p<.005), אך ADHD-I לא נבדל מ-ADHD-C או ADHD-HI בכל מקרה. בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז בשנה 1, ספירות של תסמיני קשיי קשב חזו דירוגי התעלמות בשנים 9-2 בין אם פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 הייתה מבוקרת או לא. תסמיני היפראקטיביות-אימפולסיביות לא חזו התעלמות עמיתים באופן ניכר, אך משוואות אומדן כלליות הראו כי ההבדל בין מקדמי רגרסיה עבור תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות לא היה משמעותי בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 הייתה מבוקרת.

        ציונים בקריאה. כפי שמוצג בטבלה 3 ובתרשים 4, בתור בקרה של אינטליגנציה ומשתנים משותפים אחרים, הציונים בקריאה בשנים 9-2 היו נמוכים יותר בקרב ילדים בקבוצת ADHD-I מאשר בקבוצת ההשוואה, אך תתי-הסוגים האחרים לא נבדלו באופן ניכר מקבוצת ההשוואה. כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 הייתה מבוקרת, אף אחד מתתי-הסוגים לא נבדל באופן משמעותי מקבוצת ההשוואה בנוגע לקריאה. כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 לא הייתה מבוקרת, ילדים בקבוצת ADHD-I קיבלו לאורך זמן ציונים נמוכים יותר בקריאה מאשר ילדים בקבוצת ADHD-C (β=-9.14, z=-2.41, p<.02) ובקבוצת ADHD-HI (β=-10.95, z=-2.35, p<.02). עם זאת, כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 הייתה מבוקרת, לא ניכרו הבדלים משמעותיים בין תתי-הסוגים בקריאה. בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז בשנה 1, טבלה 3 ותרשים 4 מראים כי מגמות הקשרים של תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות להישגים בקריאה נעו בכיוונים מנוגדים. למרות שתסמיני קשיי קשב לא היו קשורים במידה ניכרת לקריאה בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז בשנה 1, צעירים עם הפרעת קשב וריכוז שהפגינו יותר תסמיני היפראקטיביות-אימפולסיביות בשנה 1 קיבלו ציוני קריאה גבוהים יותר כאשר אינטליגנציה ופסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 היו מבוקרות (β=1.82, z=2.63, p<.01). משוואות אומדן כלליות הראו כי הקשר החיובי עם ציוני קריאה היה משמעותי יותר עבור היפראקטיביות-אימפולסיביות מאשר קשיי קשב בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 הייתה מבוקרת (β=0.01, z=3.39, p<.001).

        ציונים במתמטיקה. כפי שמוצג בטבלה 3 ובתרשים 4, ציונים במתמטיקה היו נמוכים הרבה יותר בשנים 9-2 בקרב ילדים בקבוצות ADHD-C ו- ADHD-Iמאשר בקבוצת ההשוואה (מודל 1). כאשר תסמינים בו-זמניים של צורות אחרות של פסיכופתולוגיה בשנה 1 הוספו כמשתנים משותפים, רק ADHD-I נבדל באופן ניכר מקבוצת ההשוואה במתמטיקה (מודל 2). עם זאת, לא ניכרו הבדלים משמעותיים בציוני מתמטיקה בין שלושת תתי-הסוגים בין אם פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 הייתה מבוקרת או לא. בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז בשנה 1, טבלה 3 ותרשים 4 מראים כי מגמות הקשרים של תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות להישגים במתמטיקה נעו גם הן בכיוונים מנוגדים. תסמיני היפראקטיביות-אימפולסיביות לא חזו באופן ניכר הישגים נמוכים במתמטיקה, אך ילדים עם הפרעת קשב וריכוז שהפגינו יותר תסמיני קשיי קשב קיבלו ציונים נמוכים יותר במתמטיקה, בין אם פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 הייתה מבוקרת או לא. משוואות אומדן כלליות הראו כי הקשר ההופכי עם הישגים במתמטיקה היה גדול בהרבה עבור קשיי קשב מאשר היפראקטיביות-אימפולסיביות בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז, והבדלים כמעט זהים נראו כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית הייתה מבוקרת (β=0.01, z=5.12, p<.0001).

        פציעות בלתי מכוונות. בשל שכיחותן הנמוכה של פציעות בלתי מכוונות בכל שנה, נערכו ניתוחי חיזוי רגרסיה לוגיסטית לדיווח על פציעה אחת לפחות עד שנה 9. כפי שמוצג בטבלה 4, הורים דיווחו כי ילדים שעמדו בקריטריונים ל- ADHD-C (61.4%) ו-ADHD-HI (55.6%) בשנה 1 היו בסבירות גבוהה הרבה יותר לחוות פציעה חמורה בלתי מכוונת אחת לפחות בשנים 9-2 מאשר ילדים בקבוצת ההשוואה (29.2%), בעוד ADHD-I (42.9%) לא נבדל באופן משמעותי מאף קבוצה אחרת. קבוצת ADHD-C הראתה יותר פציעות מקבוצת ההשוואה כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 הייתה מבוקרת (מודל 2). עם זאת, לא ניכרו הבדלים משמעותיים בין שלושת תתי-הסוגים מבחינת החלק בקבוצה שחווה פציעה בלתי מכוונת אחת לפחות עד שנה 9, בין אם פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 הייתה מבוקרת או לא. בדומה לכך, בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז בשנה 1, תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות לא חזו פציעה בלתי מכוונת של הילד עד גיל 9, בין אם פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 הייתה מבוקרת או לא.

        מידות השפעה. עד כמה שינויים בתסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות משפיעים בקרב ילדים עם ADHD? למרות שיש לנהוג בזהירות כאשר מפרשים סיכונים יחסיים במחקרי מקרה-ביקורת, בוצע אומדן של סיכון יחסי עבור מידות הלקות העתידית בהן ניכר הבדל משמעותי בעוצמות הקשר בין תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות, כדי לספק מדד נגיש של מידות השפעה. לצורך ניתוחים אלו, לקות גבוהה דיכוטומית הוגדרה בתור ניקוד ממוצע בכל ההערכות בשנים 9-2 ≥ 1 SD של ממוצע המדגם מבחינת כיוון הלקות. כפי שמוצג בתרשים 5, בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז בשנה 1, הסיכון להפגנת צורך גבוה בטיפול בדירוגי המורים עלה ב-46% בממוצע עם כל תסמין קשיי קשב נוסף. כתוצאה מכך, הסיכון שילדים עם שמונה או תשעה תסמיני קשיי קשב בשנה 1 יפגינו צורך גבוה בטיפול בדירוגי המורים (44.6%) היה גבוה פי 11.6 מאשר הסיכון לילדים עם אפס עד חמישה תסמיני קשיי קשב (3.8%). בנוסף בתרשים 5, ניתן לראות כי הסיכון להישגים נמוכים במתמטיקה עלה ב-24% בממוצע עם כל תסמין קשיי קשב נוסף. כתוצאה מכך, הסיכון להישגים נמוכים במתמטיקה היה גבוה ב-220% (סיכון יחסי = 2.2) בקרב ילדים עם שמונה או תשעה תסמיני קשיי קשב (33.3%) מאשר ילדים עם אפס עד חמישה תסמיני קשיי קשב בשנה 1 (14.8%). מכאן שעבור סממנים עיקריים אלו של תפקוד בבית הספר, ההבדלים בין ילדים עם רמות שונות של תסמיני קשיי קשב הם משמעותיים מבחינה קלינית.

        סיכום הממצאים. טבלה 5 מציגה סיכום של ההבדלים המשמעותיים שנתגלו בניתוחים הנוכחיים בקרב ילדים שענו על הקריטריונים לכל תת-סוג של הפרעת קשב וריכוז בשנה 1. אם ייעשה שימוש בהגדרות הדיאגנוסטיות האלטרנטיביות הנוכחיות במסגרת מערכות סיווג דיאגנוסטיות, הכרחי לקבוע האם האבחון הכולל עדיין צריך להתבסס על שישה או יותר תסמיני קשיי קשב או HI. קביעת הסף הדיאגנוסטי האופטימלי לאבחון כולל היא מעבר לתחום של מאמר זה, אך כדי לשקול את תוקפן של ההגדרות הרציפות במקרה של שינוי באבחון הכולל, כל הניתוחים המסוכמים בשתי העמודות האחרונות של טבלה 5 נערכו שוב עבור ילדים שהפגינו שישה או יותר תסמיני הפרעת קשב וריכוז כלשהם. התוצאות היו דומות מבחינה כמותית, אך אפילו כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 הייתה מבוקרת, תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות חזו באופן ניכר דיווחי מטפלים לגבי צורך בטיפול, והיפראקטיביות-אימפולסיביות חזתה באופן ניכר סלידת עמיתים. בניגוד לכך, תסמיני קשיי קשב לא חזו באופן ניכר ציונים בקריאה כאשר פסיכופתולוגיה בו-זמנית הייתה מבוקרת (אך כן חזו את הציונים כאשר היא לא הייתה מבוקרת).

דיון

בהתאם לסקירת ספרות מטא-אנליטית מהעת האחרונה, בעיקר של מחקרי חתך, הממצאים הנוכחיים מאששים במידה רבה את תוקף הניבוי של הקריטריונים הדיאגנוסטיים של DSM-IV עבור הפרעת קשב וריכוז. תת-סוג אחד לפחות של הפרעת קשב וריכוז הפגין רמות גבוהות של כל מידת לקות לאורך שמונה השנים הבאות (מלבד ציונים בקריאה), אפילו כאשר אינטליגנציה, דמוגרפיה ופסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 היו כולן מבוקרות. בנוסף, כל תת-סוג הינו תקף במובן של חיזוי האבחון הכולל בהפרעת קשב וריכוז שמונה עד תשע שנים מאוחר יותר. התוצאות הללו מרשימות בהתחשב בכך שמידות הלקות נאספו מארבעה מקורות: אימהות, מורים, מראיינים, ובחינה אקדמית פרטית של הצעירים. מכיוון שכל תת-סוג הפגין לקות תפקודית ארוכת טווח ביחס לילדים מקבוצת ההשוואה, מעל ומעבר ללקות המשויכת לצורות בו-זמניות של פסיכופתולוגיה, הכרחי שהפרעת קשב וריכוז כהגדרתו ב- DSM-IVיכלול באופן מקיף את כל הילדים שעונים על הקריטריונים הקבועים ב- DSM-IVעבור כל שלושת תתי-הסוגים.

תסמינים בו-זמניים של הפרעות נפשיות אחרות בשנה 1

כל שלושת תתי-הסוגים הפגינו יותר תסמינים בו-זמניים בשנה 1 של חרדה ודיכאון, כפי שדווחו על ידי אימהות, הפרעת התנגדות שדווחה על ידי אימהות ומורים, וכן תסמיני הפרעת התנהגות מאשר קבוצת ההשוואה. עם זאת, ניכרו הבדלים משמעותיים בין תתי-הסוגים. באופן ספציפי, ילדים שענו על הקריטריונים ל- ADHD-Cהפגינו יותר תסמינים של הפרעת התנגדות מאשר קבוצת ADHD-I. קבוצות ADHD-C ו- ADHD-HIהפגינו יותר תסמיני הפרעת התנהגות מאשר ADHD-I, וקבוצת ADHD-C הפגינה יותר תסמינים של חרדה ודיכאון מאשר ADHD-HI (טבלה 1). בקרב ילדים שעמדו בקריטריונים לכל תת-סוג בשנה 1, רק מספרם של תסמיני היפראקטיביות-אימפולסיביות היה קשור באופן עצמאי עם מספר התסמינים הבו-זמניים של הפרעות התנגדות והתנהגות, ורק מספרם של תסמיני קשיי קשב היה קשור באופן עצמאי עם מספר התסמינים הבו-זמניים של חרדה ודיכאון. ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם ראיות לכך שתסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות קשורים לצורות בו-זמניות ועתידיות שונות של פסיכופתולוגיה, אך הם גם מעידים על הצורך לבקר תסמינים של פסיכופתולוגיה בו-זמנית בעת הערכה של תוקף הניבוי של גישות חלופיות להפחתת ההטרוגניות של הפרעת קשב וריכוז.

חוסר יציבותם של תתי-הסוגים הנומינליים של ADHD

כפי שדווח בעבר עבור המדגם הנוכחי עד שנה 8, בניתוחים הנוכחיים נמצאה מידה ניכרת של תנודה בלתי שיטתית בין שלושת תתי-הסוגים עד שנה 9 (תרשים 2). בהתחשב גם בממצאים הדומים מתוך מחקרים של ילדים ומתבגרים שאובחנו בגילאים מתקדמים יותר, חוסר היציבות של תתי-הסוגים ב- DSM-IVמעיד כי תתי-הסוגים הנומינליים הינם בלתי קבילים. לא ניתן לבצע תת-סיווג משמעותי של פרטים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז, אם פרטים אלו נעים בתכיפות גבוהה מתת-סוג אחד למשנהו. לכן, חיוני לחשוב על דרכים חלופיות לאפיון ההבדלים האינדיבידואליים בין ילדים עם הפרעת קשב וריכוז, על מנת להקל על הטיפול והמחקר הקליניים. למרות שתתי-הסוגים הנומינליים אינם יציבים לאורך זמן, תרשים 1 מראה כי מספרם של תסמיני היפראקטיביות-אימפולסיביות (ובמידה פחותה, מספרם של תסמיני קשיי קשב) המשיך להבדיל בין תתי-הסוגים שהוגדרו בשנה 1 לאורך שנים רבות. כלומר, למרות שתתי-הסוגים אינם יציבים, ייתכן כי ספירות של תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז הינן יציבות מספיק על מנת להיות תקפות.

תוקף הניבוי של ספירות תסמינים כהגדרה דיאגנוסטית

במחקר הנוכחי, הוערכה גישה אלטרנטיבית להפחתת ההטרוגניות של הפרעת קשב וריכוז. אלטרנטיבה זו גורסת כי (א) ההטרוגניות בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז קשורה למספרם של תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות, ו-(ב) למרות שתתי-הסוגים הנומינליים הינם בלתי יציבים באופן אינהרנטי, מספרם של תסמינים מכל ממד הינם יציבים דיים לאורך תקופות ארוכות כדי לשמש כהגדרות דיאגנוסטיות. כפי שמסוכם בטבלה 5, בקרב ילדים שעמדו בקריטריונים להפרעת קשב וריכוז בשנה 1, מספר תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות בשנה 1 היה קשור לאותן מידות גלובליות של לקות בשני מקרים. בנוסף, תסמיני קשיי קשב בשנה 1 חזו במידה ניכרת מספר מידות לקות בשנים 9-2 בניתוחים מבוקרים. כפי שמוצג בתרשים 5, עוצמות הקשרים בין תסמיני קשיי קשב לבין לקות עתידית היו איתנות. ילדים עם הפרעת קשב וריכוז ועם רמות גבוהות של תסמיני קשיי קשב היו בסבירות גבוהה מעל לפי 2, ביחס לילדים עם מעט תסמיני קשיי קשב, לקבל ציונים נמוכים במתמטיקה ובסבירות גבוהה מעל לפי 11 לקבל דירוגי מורים גבוהים של צורך בטיפול, גם כאשר אינטליגנציה, פסיכופתולוגיה בו-זמנית ומשתנים משותפים אחרים היו מבוקרים.

        חשוב לציין כי הניתוחים הנוכחיים מספקים בחינה קפדנית של תוקף הניבוי של תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות בשתי דרכים. ראשית, על מנת להיות רלוונטיים להצעה להשתמש במספר תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות כהגדרות דיאגנוסטיות של אבחון בהפרעת קשב וריכוז, ניתן לאמוד את הקשרים של התסמינים עם לקות עתידית רק בקרב ילדים שעמדו בקריטריונים להפרעת קשב וריכוז בשנה 1. לכן, הקשרים האיתנים של התסמינים עם לקות עתידית נמצאו על אף הפיזור המצודד ביותר של תסמינים בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז. שנית, היה הכרחי לבקר אינטליגנציה, משתנים משותפים דמוגרפיים ומתודולוגיים, ופסיכופתולוגיה בו-זמנית בשנה 1 כדי לוודא שהקשר בין ספירות התסמינים לבין לקות עתידית לא היה רק שיקוף של גורמים מתערבים. התוצאות עבור תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות הינן מרשימות במיוחד בהתחשב בכך שפעמים רבות, פסיכופתולוגיה בו-זמנית היוותה כלי חיזוי משמעותי של לקות עתידית במודלים הללו. בעיקר, ובהתאם לניתוחים קודמים של המדגם הנוכחי, תסמיני הפרעת התנגדות חזו לקות עתידית באופן עצמאי לעתים קרובות, ותסמינים פנימיים היוו כלי חיזוי עצמאי איתן של הישגים אקדמיים.

מגבלות וכיוונים עתידיים

המחקר הנוכחי הינו אחד מתוך שלושה מחקרי אורך של יציבותם של תתי-הסוגים של הפרעת קשב וריכוז המוגדרים ב- DSM-IV. עם זאת, חשוב לציין שתי מגבלות עיקריות של המחקר הנוכחי. ראשית, מכיוון שמספר הילדים שענו על הקריטריונים לכל תת-סוג של הפרעת קשב וריכוז בשנה 1 היה צנוע, במיוחד עבור תתי-הסוגים ADHD-HI ו-ADHD-I, סביר מאוד שהניתוחים הנוכחיים לא מעריכים במידה מספקת את מספר ההבדלים בין תתי-הסוגים, בשל יכולת סטטיסטית מוגבלת. בדומה לכך, סביר שהבדלים בין ילדים עם הפרעת קשב וריכוז הקשורים למספר תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות יוערכו גם הם במידה פחותה, אם כי אולי לא כמו ההערכה הפחותה של ההבדלים בין תתי-הסוגים, בשל היכולת הגבוהה של ספירות תסמינים בהשוואה לתתי-הסוגים הנומינליים.

        שנית, מכיוון שהמשתתפים היו בני ארבע עד שש בשנה 1, קיימת אפשרות כי הילדים שעמדו בקריטריונים ל- ADHD-I אינם טיפוסיים לילדים המפגינים תת-סוג זה לראשונה בגילאים מתקדמים יותר. עם זאת, חשוב לציין כי כל הממצאים הנוכחיים לגבי ADHD-I, עולים בקנה אחד עם מסקנותיה של סקירת ספרות מטא-אנליטית של מחקרי חתך ואורך רלוונטיים לתוקף של הפרעת קשב וריכוז ותתי-סוגיה, בהתבסס על ילדים ומתבגרים בטווח גילאים רחב.

השלכות לגבי מחקר, מדיניות וטיפול

מחקרים עתידיים צריכים להתייחס לממצא הבלתי צפוי, לפיו 20 מתוך 130 הילדים בקבוצת ההשוואה ענו על הקריטריונים להפרעת קשב וריכוז לפחות שלוש פעמים לאורך שמונה השנים הבאות. 30% מקרב ילדים אלו הפגינו ארבעה תסמינים או יותר של קשיי קשב או היפראקטיביות-אימפולסיביות בשנה 1, ומכאן שניתן להתייחס אליהם בתור מקרים התחלתיים. עם זאת, רובם הפגינו מעט תסמיני הפרעת קשב וריכוז בשנה 1. כל ההערכות העדכניות לגבי שכיחותה של הפרעת קשב וריכוז מבוססות על מדגמי חתך. בהיעדר מידע אורכי על נפיצותם של מקרים חדשים של הפרעת קשב וריכוז במדגמים מייצגים, לא ניתן להסיק כי מספרם של הילדים בקבוצת ההשוואה, אשר ענו על הקריטריונים להפרעת קשב וריכוז לפחות שלוש פעמים בשמונה שנים, הוא גבוה או נמוך. על מנת להבין במלואו את הנטל של הפרעת קשב וריכוז לאורך הילדות וההתבגרות, יש צורך במחקרי אורך של מדגמים מייצגים.

        למרות שתתי-הסוגים הנומינליים של הפרעת קשב וריכוז אינם יציבים דיים לאורך זמן כדי להיות שימושיים לטיפול או למחקר קליניים, מספרם של תסמיני קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות יכול לבוא לידי שימוש אפקטיבי בהפחתת ההטרוגניות של הפרעת קשב וריכוז הקשורה להבדלים בביצועים בבית הספר. מכיוון שפרוגנוזה היא חלק מרכזי בתכנון הטיפול, יכול להיות מאוד שימושי עבור קלינאים לכמת את האבחון בהפרעת קשב וריכוז באמצעות ספירות של כל ממד של תסמינים (לדוגמה: “שבעה תסמיני קשיי קשב ושלושה תסמיני היפראקטיביות-אימפולסיביות נוכחו בזמן ההערכה”). מעבר כזה מתתי-סוגים נומינליים יתמקד בשני ממדי התסמינים ובקשרים השונים שלהם עם צורות אחרות של פסיכופתולוגיה ולקות עתידית. בדומה לכך, חוקרים יוכלו לבחון הבדלים אינדיבידואליים בפרוגנוזה, אטיולוגיה, פתופיזיולוגיה ותגובה לטיפול בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז, על ידי חקירת ההבדלים הקשורים לספירות רציפות של שני הממדים של תסמיני ההפרעה. קשיי קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות