Anorexia nervosa and perfectionism – A meta-analysis

תקציר

מטרת המחקר: למרות שקיימים כיום מחקרים רבים העוסקים באנורקסיה נרבוזה (AN) ופרפקציוניזם, עדיין קיים צורך לחקור ולהשוות את תופעת הפרפקציוניזם והאנורקסיה נרבוזה, עם הפרעות אכילה אחרות והפרעות פסיכיאטריות נוספות. המטא-אנליזה הנוכחית, נועדה ע”מ לבצע את ההשוואות הללו.

שיטת המחקר: הודות להעדפת מטא אנליזות ותוצאותיהן, והעדפת ביקורות וסקירות שיטתיות (PRISMA), זיהינו מחקרים אשר השוו בין דירוגי פרפקציוניזם סתגלנילא סתגלני, לבין אנשים שאובחנו ב-AN וקבוצת השוואה שאיננה קלינית, אנשים שאובחנו עם תופעות שאינן AD ED, או אנשים שאובחנו עם הפרעה פסיכולוגית אחרת (כלומר עם הפרעות נוספות מתחום ה-DSM).

סה”כ, זהינו 23 מחקרים, בהיקף של 3,561 משתתפים אשר כולן היו נשים.

קבוצות ההשוואה שנדלו ממחקרים היו קבוצות שאובחנו כלא-קליניות, קבוצה שאובחנה עם בולמיה נרבוזה (BN), וקבוצה מאובחנת פסיכיאטרית נוספת.

תוצאות: כשרמות פרפקציוניזם לא סתגלני ב- AN השוו כנגד קבוצות ההשוואה, התוצאות הראו כי אלה שאובחנו עם AN היו יותר פרפקציוניסטים, בהשוואה לאלה מהקבוצה הלא-קלינית (g = 1.00), ולאלה מן הקבוצות המאובחנות עם הפרעות פסיכיאטריות אחרות. אנשים שאובחנו עם AN נמצאו בנוסף כבעלי רמות גבוהות יותר של פרפקציוניזם סתגלני בהשוואה לקבוצה הלא-קלינית (g = 1.24), ההשוואה בין אלה שאובחנו עם AN ו-BN, נמצאה כלא מובהקת סטטיסטית בנוגע לפרפקציוניזם לא-סתגלני.

דיון: למרות שהטיית הפרסום יכולה להשפיע באופן פוטנציאלי על ההשוואות עם קבוצת המאובחנים עם ההפרעות הפסיכולוגיות האחרות, הממצאים מראים כי פרפקציוניזם לא-סתגלני הוא גורם המקושר הן לקבוצת ה-AN והן לקבוצת ה-BN.

1. מבוא

פורסט ומרטן (1990) הגדירו את הפרפקציוניזם כ”נטייה לקבוע סטנדרטים גבוהים, תוך שימוש בהערכה עצמית קריטית מדי” (עמ’ 559). לדברי ברונשטיין (2013), תכונות חיוביות, כמו יעילות עצמית וחריצות, קשורים לרמות פרפקציוניזם גבוהים. אולם, תכונת הפרפקציוניזם הופכת לבעיה, כשמגמות פרפקציוניזם מופיעות בהקשר של הפרעות פסיכולוגיות. רמות גבוהות במיוחד של פרפקציוניזם, בייחוד בתקופת הילדות, מהוות גורם סיכון לחרדה, הפרעות דיכאון והפרעות אכילה (Bulik et al., 2003; Flett et al., 2016).

בנוגע ל-AN, אחד מחלוצי ה-ED  Hilde Bruch (1978), תיארה מצב שבו גם מאובחני AN צעירים, עלולים לחוות רמות קיצוניות של פרפקציוניזם עצמי. ניהול עצמי, ע”פ Sherry, Hewitt, Besser, McGee, and Flett (2004) נחשבים ל”דרישה עצמית לשלמות” (עמ’ 70). רמות גבוהות של פרפקציוניזם נחשבו ע”י Hilbert et al (2014), Pike

et al (2008), Slof-Op’t Landt, Claes, and van Furth (2016), Stice (2002), ו- Stice, Gau, Rohde, and Shaw (2017), ל-AN ומעבר לכך, נחשבו כגורם סיכון ל-AN.

פרפקצוניזם יכול להיות מסתגל, או לא מסתגל בטבע. פרפקציוניזם לא מסתגל, הינו מצב בו יש לאדם תכונה של סטנדרטים אישים גבוהים שהוא מציב לעצמו, והוא קריטי מאוד כל הנוגע להארכה עצמית. לעומת זאת, פרפקציונזם מסתגל, הוא סוג בריא ונורמאלי של פרפקציוניזם, בו אדם חווה סיפוק על ידי השגת מטרות הדורשות מאמץ עצום מחד, אולם מאידך לא הופך לקריטי מדי עבור האדם במהלך כישלונות או תקלות (Stolz & Ashby, 2007).

יש לציין, כי מדידת כל סוג של פרפקציוניזם איננו פשוט כמו שהוא נראה, שכן רוב המדדים לא מבחינים בקלות בין שני הסוגים. בדרך כלל, מדדים לוקחים בחשבון יותר את הסוג של פרפקציוניזם סתגלני. למשל, עבודה ניתוח הגורמים המקורית על הסולם הרב-ממדי של הפרפקציוניזם של פורסט (F-MPS; Frost, Marten, Lahart, & Rosenblate, 1990), קובע כי למרות שה – F-MPS מודד פרפקציוניזם הסתגלותי ולא-הסתגלותי, הדאגה לאפשרות של תת טעויות (ייתכן סרגל טעויות) CM, מהווה את רוב המשקל מבחינת הציון הכולל. כלומר – זה היה הפקטור שהסביר את דירוד השונות הגבוהה ביותר, Frost et al., 1990). אם כך, סביר כי הציון הכולל על פי F-MPS (או התוצאה הסופית ע”פ המדד), יתייחס יותר לפרפקציוניזם הלא-סתגלני, מאשר פרפקציוניזם סתגלני. יתר על כן, Hewitt, Flett,

Turnbull-Donova, and Mikail (1991) יצרו את המדד לפרפקציוניזם רב-ממדי ׁ(MPS), כשמחקרי ניתוח גורמים מאוחרים יותר של Frost, Heimberg, Holt, Mattia, and Neubauer (1993) הראו כי ה-MPS וה-F-MPS דומים. מעבר לכך, Bieling, Summerfeldt, Israeli, and Antony (2004) קבעו כי התוצאה הסופית של הסולם החברתי שנקבע ע”י F-MPS , הינו קשור סטטיסטית באופן מובהק עם הפרעות ציר I (Axis I disorders, מתוך ה-DSM) ולכן, סביר שהיא תכלול יותר את הפרפקציוניזם הלא-סתגלני.

מאגר הפרעות האכילה EDI (The Eating Disorder Inventory) (EDI; Garner, Olmstead, & Polivy, 1983) היא אחד ממדדי ההערכה של ED המיושמים במידה רבה. לאחר שתי הגרסאות הקודמות, הגרסה הנוכחית היא ה-EDI-3 (Garner, 2004). ה-EDI וכל הגרסאות המאוחרות יותר, כוללות תת-קנה מידה של מדדים לפרפקציוניזם (EDI-P). ה-EDI-P, נועד כדי להיות מדד מסוג measure. unidimensional . אולם, יש ביקורת מסוימת על הגישה הזו, אך עם זאת, שרי ואל (2004) טוענים, כי EDI-P מתפצל לפרפקציוניזם עצמי ופרפקציוניזם חברתי-מכוון. בנוסף, Pearson and Gleaves (2006) ביצעו ניתוח גורמים למדדים רבים של פרפקציוניזם, וזיהה 3 זיהויים של פרפקציוניזם: נוירוטי, נורמלי ודאגה לסדר. פרפקציוניזם נוירוטי מזוהה עם התנהגות בולמית, דימוי גוף שלילי והערכה עצמית נמוכה. Bulik et al (2003) זיהו גם הם סוגים או מרכיבים שונים לפרפקציוניזם, כגון: דאגה כתוצאה מכישלונות, הססנות לפני פעולות וסטנדרטים אישיים המקושרים עם מגוון רחב של משתנים מתוך מדדי ED. Flett et al. (2016) עיצבו מדד חלופי, מדד הילד-מתבגר לפרפקציוניזם, (CAPS), שמהווה דרך יותר הלמת למדידת פרפקציוניזם בקרב ילדים או מתבגרים. המדד הזה מכיל שני תתי-קטגוריות: פרפקציוניזם עצמי (או בעל אוריינטציה עצמית) ופרפקציוניזם מצווה-חברתית, הנמדדים על ידי פרפקציוניזם סתגלני ולא-סתגלני, בהתאמה.

נכון לעכשיו, חוקרי ה-ED מנצלים את כל ממדי הפרפקציוניזם, אולם מדדי ה: EDI-P, MPS ו-MPS הם הנפוצים ביותר. השימוש במדדים רבים במחקרים, יכול להיות בעייתי לכשלעצמו, שכן כל מדד מתייחס מעט שונה לפרפקציוניזם. כתוצאה מכך, מחקרים יכולים להגיע לתוצאות שונות לאותו מדגם, בהתאם לסוג המדדים המשמשים את המחקר.

בסקירות קודמות ובמחקרי מטא-אנליזה קודמים, חוקרים הבחינו לעיתים רחוקות בין פרפקציוניזם סתגלני ללא-סתגלני, בהקשר של מדדי ED. לכל היותר, חוקרים הכירו בעובדה כי יש מדדים רב ממדיים וחד-ממדיים לחקור ולמדוד פרפקציוניזם, כשכל אחד מן המדדים נותן ביטוי למרכיבים שונים בפרפקציוניזם (Farstad, McGeown, & von Ranson, 2016).

בנוסף, Cassin and von Ranson (2005) הגיעו למסקנה כי פרפקציוניזם רב-ממדי (כלומר, פרפקציוניזם סתגלני ולא סתגלני משולבים יחד), יכול לחזות התחלה של אנורקסיה נרבוזה. אולם, הם לא הבחנו בין פרפקציוניזם סתגלני ללא-סתגלני. Slof-Op’t Landt et al  (2016) ניסו לסווג את הפרעות האכילה, באמצעות פרפקציוניזם “בריא” ו”לא בריא” (בהתבסס על מדד ה-F-MPS), אולם מצאו כי נשים עם הפרעות אכילה נמצאו כבעלות פרפקציוניזם בריא ולא בריא כאחד. ברור, במבט על מחקרים קודמים, כי מחקרים בעלי התייחסות יותר פרטנית לפרפקציוניזם סתגלני ולא-סתגלני, כולל התייחסות לדרך בה שניהם מתקשרים להפרעות אכילה, דרושים בשדה המחקרי.

למרות קשרים חוזרים ונשנים הנמצאים בספרות, בכל הנוגע לקשר בין אנורקסיה נרבוזה ופרפקציוניזם, ניתן למצוא כמה סקירות שסינתזו ממצאים ספרותיים שונים לכדי סיכום, למשל Stice (2002), הסיק ממטא האנליזה שערך, כי פרפקציוניזם נמצא כגורם מחזק להתפתחות אכילה פתולוגית, ולא בהכרח להפרעת אכילה מסוימת. ההשפעה הבינונית של התוצאות הללו הצביעה על כך שלפרפקציוניזם ישנה השפעה מתמשכת על הופעת תסמיני הפרעות אכילה. אך מן הצד הנשי, יש לנהוג בזהירות כשרוצים להחיל את תוצאות המחקר על אנשים בעלי הפרעות אכילה קליניות. משום שסטיק, רק בחן סימפטומטולוגיה ולא את האבחנות להפרעות האכילה עצמן.

Jacobi, Hayward, de Zwaan, Kraemer, and Agras (2004) הציעו כי הפרפקציוניזם צריך להיות מזוהה כגורם הן עבורAN   והן עבור BN. למרות שקיים מחסור במחקרי אורך העוסקים בתסמיני הפרפקציוניזם לפני הופעתה אצל חולי ED, עדיין החוקרים לא הצליחו לגלות האם הפרפקציוניזם מופיע לפני, במהלך או לאחר הופעת תסמיני ED. החוקרים מבטאים את השהקפה לפיה, פרפקציוניזם מוכר היטב לספרות המחקר הקליני אצל חולי AN, אך עם זאת דרוש עוד מחקרים.

בהתאם למה שמדדי הפרפקציוניזם נתלים או נמדדים על פיו, ישנן תוצאות בלי הלימה בכל הקשור לפרפקציוניזם ומחלות ה-ED. לדוגמא, במחקר מטא אנליזה שבחן את המחקרים שניתחו את ה-MPS, Cassin and von Ranson (2005) מצאו, כי אנשים עם ED הציגו רמות גבוהות של פרפקציוניזם. עם זאת, אנשים עם AN אוחדו במחקר עם אנשים עם BN ואכילת יתר אובססיבית (עמ’ 897). מה שגרם לכך שלמשעה, לא ניתן לקבוע לאיזה קבוצת אבחון היה את השיוך הגבוה ביותר.

בניגוד לכך, באותה מטא-אנליזה, החוקרים גם בחנו מחקרים שעשו שימוש בf-mps – על מנת למדוד רמות פרפקציוניזם. בניתוח זה, החוקרים יכלו לבחון ה-EDS בנפרד, מכיוון שמחקרים שנכללו בניתוח אפשרו זאת. מהניתוח הזה, ניתן לראות שאנשים עם AN הציגו את הרמות הגבוהות ביותר של פרפקציוניזם. למרות קאסין ו-פון רנסון טענו כי המחקר הזה היה ניתוח של האישיות בשילוב עם ה-EDS, הם לא סיפקו מתודולוגיה או את גודל האפקט מהניתוח שלהם.

כשבוחנים את היחסים לאישיות בכל הנוגע ל-ED, מחקרים רבים הראו כי אנשים עם ED הראו רמות גבוהות יותר של פרפקציוניזם, בהשוואה לקבוצות לא-קליניות ואחרות (Cassin & von Ranson, 2005; Farstad et al., 2016; Lilenfeld, Wonderlic, Riso, Crosby, & Mitchell, 2006,). יתר על כן, למרות שיש קשר ברור בין פרפקציוניזם ו-EDS, יש מחקר סותר אודות הקשר הישיר בין השניים. Bardone-Cone et al. (2007), לקחו בחשבון ש-AN קשור בד”כ לפרפקציוניזם, יותר מאשר BN, הפרעת אכילה מוגזמת (BED), או הפרעת אכילה שעדיין לא זוהתה (        EDNOS). עם זאת, ברדון-קון ואחרים, ערכו סקירה נרטיבית, שבה החוקרים לא לקחו בחשבון את גודל האפקט, כדי לתמוך בטענתם (או כדי לתת לה סימוכין).

כשהפרפקציוניזם נבדק בהשוואה בין -EDS, להפרעות פסיכולוגיות אחרות, נראה כי קיימות ראיון לכך שאנשים עם EDS, או עם AN בפרט, מדווחים על רמות גבוהות יותר של פרפקציוניזם

Bardone-Cone et al., 2007;

Limburg, Watson, Hagger, & Egan, 2017).

Limburg et al. (2017) בחנו פרפקציוניזם ופרפקציוניזם משלים, בהקשר של חרדה, ED, סימפטומולוגיה של דיכאון וכד’, בקרב אנשים הסובלים מסוגים שונים של פסיכופתולוגיה. אולם מגבלה קריטית של מחקר זה, הייתה העובדה ששני שלישים כמעט מן המחקרים שנותחו במחקר, כללו דגימות לא קליניות. עם זאת, התוצאות מצביעות על כך, שהפרפקציוניזם לא מיוחד רק לAN או ED, אלא נטיות פרפקציוניסטיות התקשרו באופן מובהק לדיכאון, חרדה, הפרעה אובססיבית כפייתית ועוד. אולם, בזמן כתיבת המאמר, החוקרים לא הצליחו למצוא מטא אנליזה המשווה רמות פרפקציוניזם עם אנשים שאובחנו עם AN, לכאלה שלא אובחנו קלינית (קבוצת השוואה), והשוואות פסיכיאטריות אחרות. לכן, לא ברור אם הפרפקציוניזם הוא משתנה משפיע על AN באופן ספציפי, או שהוא בכלל גורם כללי להפרעות פסיכיאטריות אחרות.

מטרת המחקר הנוכחי, הייתה לערוך סינתזה בין מחקרים שהשוו בין רמות הפרפקציוניזם עם חולים שאובחנו עם AN, לבין קבוצות השוואה לא-קליניות, ללא AN ו-ED וקבוצת PC. גודל האפקט לקח בחשבון, כשהוא מייצג את ההבדלים העיקריים בין דירוגי הפרפקציוניזם בכל קבוצה.

מטרתו המרכזית של המחקר הזה, הייתה להשוות הבדלים קבוצתיים בדירוג הפרפקציוניזם, בין אלו שאובחנו עם AN ואחרים שאינם מאובחני AN, EDS והפרעות פסיכולוגיות אחרות, ולזהות הבדל סטטיסטי מובהק. היכן שאפשר, הפרדנו בין פרפקציוניזם סתגלני ללא סתגלני וניתחנו אותם באופן אינדיווידואלי. שיערנו, כי אלה שאובחנו עם AN ידווחו על רמות גבוהות יותר של פרפקציוניזם בהשוואה לקבוצה הלא-קלינית. המטרה המחקרית יותר של המאמר, הייתה להשוות את דירוגי הפרפקציוניזם בין שני סוגי AN: AN מוגבלת אכילה (AN-R) ו- AN תומכת אכילהטיהור (AN-BP).

2. שיטה

המחקר נערך על פי הנחיות PRISMA (Liberati et al., 2009), ואנחנו זיהינו מחקרים שהשוו בין דירוגי פרפקציוניזם בין אלה שאובחנו עם AN לבין קבוצות אחרות ולא-קליניות, אנשים שלא אובחנו עם EN או AN, או אנשים שאובחנו עם הפרעה פסיכולוגית אחרת מה-DSM. החיפוש זיהה מחקרים רלוונטיים שעמדו בדרישות הבאות (בקריטריונים של ההכללה).

הקריטריונים של ההכללה

מחקרים ש:

1. כללו משתתפים שאובחנו עם AN וכן, עם קבוצות השוואה לא קליניות, אנשים שלא אובחנו עם ED או אנשים שאובחנו עם הפרעות פסיכיאטריות מאובחנות אחרות, בהתאם לקריטריונים של DSM III, IV, or 5.
2. שהיו מחקרי ביקורת
3. שכללו עבודות אמפיריות
4. שפורסמו באנגלית
5. וכאלה שסיפקו סטטיסטיקות רלוונטיות לשיעורי הפרפקציוניזם, באופן שאפשר חישוב של גודל השפעה.

קריטריונים לאי הכללה

מחקרים ש:

1. כללו אי-הבחנה ברורה של AN, ED, או הפרעה פסיכולוגית אחרת בהתאם ל-DSM
2. שלא פורסמו באנגלית
3. שלא הכילו קבוצות השוואה
4. שהיו מטא אנליזות או ביקורות שיטתיות.
5. שכללו מקרי בוחן
6. שכללו תוצאות לא מספקות לצורך חישוב השפעת הגודל, או כללו תוצאות שלא היו זמינות עבור המחברים.

תהליך המחקר

חיפוש שיטתי אחר systematic search of the PsycINFO, Medline, PubMed, EMBASE,

and Web of Science databases נערך ב-9 ביוני, 2017. אסטרטגיית החיפוש כללה את המונחים הבאים (AND ואנורקסיה באופן מלא). המנחים הללו, לא הוגבלו רק לכותרת ולתקציר. החיפושים שערכו, כללו חיפוש מונחים אלו בטקסט המלא של המחקריםמאמרים.

בדיקות הנתונים

EndNote הסיר את הכפילויות בתוצאות המחקרים. לאחר מכן, השתמשנו בתכנת Covidence Systematic Review Software (2017) ע”מ להקל על מיון ובחירת התוצאות. קראנו כותרות ותקצירים והמחקרים שלא עמדו בקריטריונים באופן ברור, הוסרו. המחקרים הנותרים, עברו ניתוח מלא. כאשר כל המחקרים הרלוונטיים קובצו, רשימות המקורות נבדקו ע”מ שלא נפספס אף מחקר שעומד בקריטריונים. ע”י שיטה זו, זוהה מחקר נוסף (Casper, Hedeker, & McClough, 1992). המידע החסר נתבקש מהמחקרים והוצע, כי אם המידע יסופק תוך 3 שבועות, אזי המחקר האמור ייכלל בתור מטא האנליזה. בקשות לנתונים חסרים הועברו ל-6 מחברים, ורק אחד מהן הגיב ושלח את הנתונים (ראו תרשים 1 המציג את תרשים הזרימה של החיפוש ע”פ PRISMA).

כריית הנתונים

הנתונים שנדלו מכל מחר, היו (לפי הצורך): גיל, ארץ, מין, מספר הנבחנים בכל קבוצה, גרסת ה- DSM ששימשה לאבחון, כיצד הושגה האבחנה, בייחוד-כיצד השימוש באבחנות הללו שימשו עבור מדידת הפרפקציוניזם, וכל קבוצת סטטיסטיקות מדווחות ששימשו עבור חישוב גודל האפקט.

רוב המחקרים נערכו במדינות קווקזיות, לבנות, כשאוכלוסייה ברובה לא דיווחה על אתניות או גזע של המשתתפים. לכן, לא הצלחנו לכלול את המשתתפים הללו בתוך הניתוח. עבור מחקרי טיפול, רק שיעורי הפרפקציוניזם הבסיסיים נכללו. רק שני מחקרים, כללו משתתפים שאובחנו עם BED או EDNOS ולכן, הניתוח היחיד של הקבוצה היחידה שלא כללה אנשים שאובחנו עם AN ED , עסק ב-AN לעומת BN.

עבור מחקרים שהשתמשו ב- F-MPS, לקחנו בחשבון את התוצאה הכוללת. מחקר אחד, (Davis & Scott-Robertson, 2000), השתמש ב-MPS. למרות MPS לא יכול לייצר תוצאה כוללת, דיוויס וסקוט רוברסון כללו רק בתת-סקאלה במחקר שלהם ולכן, השיעורים הללו נכללו במחקר שלנו.

כדי להתמודד עם ההבדלים בין פרפקציוניזם סתגלני לבין פקפקציוניזם לא-סתגלני, הפרדנו מחקרים עם מדידות משוערות שהעריכו את הפרפקציוניזם הסתגלני, וערכנו ניתוח נפרד. דייויס וסקוט רוברסון (2000) השתמשו בתת סקאלה של ה-MPS עם האוריינטציה העצמית, שנחשבת לכזו שמודדת פרפקציוניזם סתגלני (ראו פרוסט ואל, 1993). Soenens et al  (2008), כללו רק subscale של F-MPS.

FIGURE 1 PRISMA flow diagram illustrating the selection of articles for the systematic review and meta-analysis. ED = eating disorder.

Frost et al (1993) הוכיחו כי Personal Standards (PS) subscale loaded נמדד על פי פרפקציוניזם סתגלני ועל ידי כך, קבענו ש- Soenens et al. (2008) לקחו בחשבון את הפרפקציוניזם הסתגלני מתוך המחקר שלהם.

Bachner-Melman, Zohar, Ebstein, Elizur, and Constantini (2006), Bachner-Melman, Zohar, Kremer, and Ebstein (2007) ו- Castro-Fornieles et al. ( 2007), כולם השתמשו ב- CAPS ובמדדי האוריינטציה העצמית שנלקחו מהמחקרים אשר נכללו בניתוחי הפרפקציוניזם הסתגלני. היו שם מדדי פרפקציוניזם סתגלני שהספיקו רק למטא אנליזה אשר משווה בין אלה שאובחנו עם AN לבין אלה שנכללו בקבוצה הלא-קלינית. המחקרים האחרים שהשתמשו במדדי פרפקציוניזם סתגלני או בתת סקאלות במדידות, הושמטו מהנתונים: כל האנליזות הללו פרט לאחד, נחשבו לקשורות לפרפקציוניזם לא-סתגלני.

שלושה מדדים פחות מוכרים של פרפקציוניזם, נמצאו ונכללו בתוך האנליזה: Obsessive Beliefs Spanish Inventory-Revised (OBSI-R; Belloch et al., 2010), התמדה, השתמרות ופרפקציוניזם (PPP; Serpell, Waller, Fearon, and Meyer (2009), ושאלון גורמי סיכון-ילדות (CRF-Q; Kim, Heo, Kang, Song, Treasure, 2010) ה- OBSI-R הוא שאלון דיווח עצמי שהוכן כדי להעריך ולאמוד תפיסות שגויות המקושרות עם ההתפתחות של הפרעת האובססיביות הכפייתית (Belloch et al., 2013), וכאלה שהדגימו תכונות פסיכומטריות קןליות (Belloch et al., 2010). ה-PPP פותח על ידי Serpell et al. (2009) כדי להבחין את ההתמדה וההשתמרות, מהפרפקציוניזם. המחקר שנערך על ידי Waller et al. (2012), אשר נכלל במטא-אנליזה, היה הניסיון הראשון לתת תוקף למדדים במדגם קליני. לבסוף, ה- CRF-Q, אשר פותח למטרת המחקר שבו הוא שומש בפועל (Kim et al., 2010), פותח דרך סקירה ממצה של הספרות (המחקרים) שנערכה על ידי אחד החוקרים במחקר. למרות שזה לא צוין במפורש, ה- CRF-Q העריך גורמים שליליים של פרפקציוניזם, עם פריטים בתת הסקאלה המתייחסים ל”שנאה” ו”אכזבה”. כתוצאה מכך, קבענו כי ה- CRF-Q יכול לבחון בעיקר פרפקציוניזם לא-סתגלני. ראו טבלה 1 עבור תיאור כל מאפייני המחקרים הכלולים בניתוחים.

הניתוח הסטטיסטי

השתמשנו בניתוח מקיף (מטא אנליזה) (CMA), גרסה 3, (Biostat, 2017) ע”מ לנהל את המטא אנליזה. ה- CMA חישב את גודל האפקט על ידי חישוב שגיאות התקן והשונות עבור כל מחקר, תוך כדי שימוש בנוסחאות שהן ייחודיות לסוג הנתונים שהוזנו ע”מ לחשב את גודל האפקט. חישבנו את ההבדל הממוצע המתוקנן, על ידי פיצול ההפרש בין ממוצע קבוצת ה-AN לממוצע קבוצת ההשוואה באמצעות צירוף SD. על ידי שימוש בשיטה שהוצעה ע”י Borenstein, Hedges, Higgins, and Rothstein (2009), השקלול עבור כל מחקר חושב בנוסף, בהתבסס על ההיפך של השונות. חישבנו את גודל האפקט המתוקנן הקשורים לממוצע דירוג הפרפקציוניזם. חישבנו את גודל האפקט הממוצע עבור קבוצת ה- AN וכל קבוצות ההשוואה, המייצג את גודל השונות בשיעורים בן כל קבוצה. עבור מחקרים אשר הפרידו בין תת קבוצות AN (AN-R and AN-BP), שילבנו את הממוצע וה-SD כדי להשיג ממוצע ו-SD גדולים (ייתכן רחבים). בשל המדגם הקטן שנמצא בחלק מהמחקרים, גדלי אפקט גודרו כ-ג’ (Hedge’s g) וב-95% רווח בר סמך (CI) כדי לזהות את החשיבות הסטטיסטית. אימצנו את האינדיקטורים של ערך g, לפי Cohen (1992) עם 0.20, 0.50 ו-0.80 המציינים אפקט קטן, בינוני וגדול בהתאמה. ערכי g חיוביים הצביעו על כך שאלה עם AN היו עם אמות גבוהות יותר של פרפקציוניזם ביחס לקבוצת ההשוואה. ערכנו ניתוח אפקט-אקראי, בשל ההטרוגניות בין המחקרים (אשר סוגי מדדים שונים של פרפקציוניזם נמדדו בהם, והמתודולוגיה שלהם הייתה שונה, Borenstein et al., 2009). יצרנו I2, אשר נוצר על ידי Higgins and Thompson (2002), כדי לבחון את ההטרוגניות. האינדיקטורים של אחוזי ה-I2   התבססו על Huedo-Medina, Sánchez-Meca, Marín-Martínez, and Botella (2006) עם 25%, 50%, ו-70% המציינים הטרוגניות נמוכה, בינונית וגבוהה.

איכות המתודולוגיה

התייחסנו לסיכון של הטיה המבוססת על איכות מתודולוגית, באמצעות סטנדרט הקריטריונים להערכת איכות, כדי לאמוד מחקרים עיקריים מתוך רשימה של מגוון תחומים. (Kmet, Lee, & Cook, 2004). הרשימה כוללת קריטריונים כמו תכנון המחקר, תוצאות המדידות, גודל המדגם, ואם התוצאות והמסקנות תואמות. התשובות יכולות להיות “כן” “כן חלקי” או “לא”, והתשובות הללו שוות שתי נקודות, או נקודה אחת, או 0 נקודות, בהתאמה. עם 11 פריטים ברשימה ששימשו עבור מחקר כמותי, כל אומדן מחקר יכול היה לקבל ציון מקסימלי של 22 נקודות, המציינות איכות מתודולוגית גבוהה.

הטיית פרסום

ה- Fail-safe N, הוא כלי סטטיסטי שנועד עבור הטיית פרסום. החישוב המתקבל מעריך את מספר המחקרים הלא-מפורסמים, אשר נדרשו להפוך את התוצאות הסטטיסטיות המובהקות לכבר לא כאלה (Rosenthal, 1979). השתמשנו ב- Fail-safe N כדי לקבוע את הטיית הפרסום במחקרים, כשמחקרים אשר מספקים תוצאות מובהקות הם בעלי סבירות גבוהה יותר לפרסום, מאשר מחקרים ללא תוצאות מובהקות. Rosenthal (1979) הציע שאם ה- Fail-safe N גדול בלפחות חמש-פלוס-עשר-פעמים (five-plus-ten- times ) ממספר המחקרים שנכללו במטא האנליזה, אז אפשר להיות בטוחים שהמובהקות הסטטיסטית של התוצאות היא מדויקת ולא תתחלף עם ככלל המחקרים שלא פורסמו.

התצוגה הגרפית (Forest plots) וגרף המשפך (funnel plots) נועדו כדי לבחון ויזואלית את ההטרוגניות ואת הטיית הפרסום בתוצאות. התצוגה הגרפית מראה את ההטרוגניות, או השונות בתוצאות, במחקרים שנכללו. עבור אינדיקטור פוטנציאלי של הטיית הפרסום, גרף המשפך יהיה עם דפוס א-סימטרי, כלומר שהתצוגה (ייתכן תוצאות) לא תהיה מפוזרת באופן אחיד סביב האומדן הכולל של המטא-אנליזה (Sedgwick, 2013). בנוסף, השתמשנו בשיטת ה- trim-and-fill (Duval & Tweedie, 2000), כדי להעריך כל א-סימטריה אפשרית של גרפי המשפך, שלא זוהו ע”י הבדיקה הוויזואלית.

3. תוצאות

גדלי המדגם המשותפים של השונות בין קבוצות הפרפקציוניזם הלא-סתגלני, בין קבוצת ה-AN והקבוצה הלא-קלינית, BN, ו-PC נמצאים בטבלה 2. כפי ששוער, הדירוג (ייתכן שיעור) הממוצע של הפרפקציוניזם הלא-סתגלני, נמצא סטטיסטית כיותר גבוה באופן מובהק בקבוצת ה-AN בהשוואה לקבוצה הלא-קלינית (g = 1.00). השונות בין ממוצעי דירוג הפרפקציוניזם הלא-סתגלני בקבוצות ה-AN וה-BN (g = 0.17), וקבוצת ה-AN והקבוצה הפסיכולוגית (g = 0.41) נמצאו כמובהקים סטטיסטית עבור קבוצת ה-AN  לעומת קבוצת ה-PC בלבד. גדלי המדגם עבור ההשוואות הללו היו גדולות, קטנות, ובינוניות, בהתאמה. הניתוח הבא בנושא הפרפקציוניזם הסתגלני בקבוצת ה-AN לעומת הקבוצה הלא-קלינית, הראו כי המשתתפים שאובחנו עם AN היו פרפקציוניסטים יותר מבחינה סטטיסטית מובהקת (g = 1.24) והאפקט הזה היה גדול.

הטיית הפרסום

ה- Fail-safe N היה יכול לחול רק על ההשוואה בין שתי הקבוצות הלא-קליניות, מה שמצביע על כך שזה לא סביר שיש מספיק מחקרים לא מפורסמים עם אפקט לא מובהק סטטיסטית, כדי להפוך את התוצאה הזו ללא-מובהקת סטטיסטית. ה- Fail-safe N עבור קבוצת ה-PC נמצא עם ערך מתחת למינימום הנדרש, דבר אשר יכול להעיד על העובדה שיש מספר מחקרים קיימים שיכולים להפוך את המובהקות של התוצאה הזו.

תרשים 2 מציג את התצוגה הגרפית (forest plots) עבור קבוצת ה-AN לעומת קבוצות ההשוואה. גרפי המשפך (Funnel plots) של ההשוואה בין הקבוצות נבחנו ויזואלית ולא זיהו סימטריה. גרף המשפך שהשווה בין קבוצת ה-AN לקבוצה הלא-קלינית היה בעל plot סימטרי, עם רק מחקר אחד מחוץ למרכז ה-plot.

ככזה, שיטת ה-trim-and-fill  לא זיהתה שום מחקרים משמאל הממוצע שהוסרו, ונקודת האומדן ו- 95% CI נשארו זהות. עבור ההשוואה בין ה-AN לבין ה-PC, שיטת ה- trim-and-fill לא זהתה שום מחקרים חסרים, ונקודת האומדן וה- 95% CI לא השתנו.

השוואה בין תת-סוגי AN

דירוגי הפרפקציוניזם עבור משתתפי AN-R ו- AN-BP הושוו בנפרש לדירוגי הפרפקציוניזם של משתתפי BN, משום שהיו מספיק מחקרים שנכללו בסקירה השיטתית, מחקרים שדיווחו על תת סוגים, כדי לנתח בצורה משמעותית את האנליזה. גדלי המדגם המשולבים מוצגים בטבלה 3. השוואות בין דירוגי הפרפקציוניזם ב- AN-R לעומת BN (g = 0.02) ו- AN-BP, לעומת BN (g = −0.23) נמצאו כלא מובהקים סטטיסטית. כשמשווים את דירוגי הפרפקציוניזם בין AN-R ו- AN-BP, גדול האפקט הצביע על אלו שאובחנו עם AN-BP, ככאלה שהראו רמות גבוהות יותר של פרפקציוניזם (g = −0.16) והתוצאה הזו הייתה מובהקת סטטיסטית (p = .022). Fail-safe N היה 0, אולם, הוא מעיד על כך שיכולים להיות מחקרים קיימים שהיו יכולים להפוך את המובהקות של תוצאה זו (כלומר התוצאה איננה אמינה). התצוגה הגרפית (Forest plots) וגרף המשפך (funnel plots) נוצרו, למרות אי- המובהקות של שתי התוצאות, ויכולים להימצא בחומר המשלים. התצוגה הגרפית הראתה שרוב ה- 95% CI בכל מחקר חצה את ה-0, וגרף המשפך היה א-סימטרי. התוצאות הראו כי המשתתפים שאובחנו עם תתי סוגים של AN, או BN, לא נבדלו ברמות הפרפקציוניזם.

4. דיון         

מטרת המחקר הנוכחי, הייתה להשוות בין דירוגישיעורי פרפקציוניזם בין אנשים שאובחנו עם AN, לבין אנשים שאובחנו עם BN או הפרעה פסיכולוגית אחרת, וזהות את המשמעות הסטטיסטית בהבדלים. התוצאות הראו כי רמות פרפקציוניזם לא-סתגלני היו שונות אצל יחידים שאובחנו עם AN לעומת יחידים עם הפרעות פסיכולוגיות אחרות. אולם, תוצאות הטיית הפרסום הראו שבמקרה טוב, קיימים רק הבדלים קטנים בין הקבוצות. לא הופיעו הבדלים מובהקים סטטיסטית של רמות פרפקציוניזם לא-סתגלני בין יחידים שאובחנו עם AN ו-BN. התוצאות ממטא האנליזה בנוסף, תומכות בהשערה כי קבוצת המאובחנים עם AN היו יותר פרפקציוניסטים מאשר קבוצת ההשוואה הלא-קלינית, וגודל האפקט היה גדול. התוצאות הללו היו זהות הן בבדיקת הפרפקציוניזם הסתגלני והן בבדיקת הפרפקציוניזם הלא-סתגלני.

האנליזות של תת קבוצת ה-AN בנושא רמות הפרפקציוניזם וקבוצת ה-BN, הראו כי הבדלים מובהקים סטטיסטית בדירוגישיעורי הפרפקציוניזם רק בין קבוצת ה- AN-R לעומת AN-BP, אולם יש סיבה לשער כי הטיה בפרסום השפיעה על התוצאות הללו. מעבר לכך, השוואת האפקט בין AN-R ל- AN-BP הייתה נמוכה , והעידה על כך שאלה שאובחנו עם AN-BP היו גם עם שיעורי פרפקציוניזם גבוהים יותר. בהתחשב בדמיון באבחון שבין AN-BP ל-BN בנושא התנהגויות טיהור והתמכרות (American Psychiatric Association, 2013), ויש כאלה שמשקפים את ההפרעה כמנגנון שיתוף בסיסי(Fairburn, Cooper, & Shafran, 2003), יוצא מכך שאין זו הפתעה (במקור: הפתעה קטנה מאוד) שרמות הפרפקציוניזם עבור שתי הקבוצות הללו היו ללא מובהקות סטטיסטית. לעומת זאת, ניתוח ה- AN-R  לעומת  AN-BPהניב אפקט קטן והעיד על כך, שאנשים שאובחנו עם AN-BP הם יותר פרפקציוניסטים, לעומת אנשים שאובחנו עם AN-R. התוצאה הזו באה בהפתעה, כלומר שאנשים שאובחנו עם AN-R מציגים בד”כ עם נטיות פרפקציוניסטיות, על פי טיב האבחון.

ההשוואות בין אלו שאובחנו עם AN ו-PC תואמים למחקרים שפורסמו בעבר (Bardone-Cone

et al., 2007; Limburg et al., 2017). במחקר של  Bardone-Cone et al.’s (2007), דירוגי הפרפקציוניזם היו גבוהים יותר אצל אלה עם AN בהשוואה למדגמים הלא-קליניים, ומסקנה זו נתמכת אף יותר ממחקר זה. בגלל ש- Bardone-Cone et al ערכו רק סקירה נרטיבית, אן הוכחה שתתמוך בתוצאות שלהם. התוצאה של ההשוואה בין קבוצות ה-AN לבין PC , דומה לתוצאה של Limburg et al. (2017) ו- Bardone-Cone et al. התוצאות ממחקר זה, אמנם, עשויות להכליל עוד יותר משום שאנו כללנו מדגמים קליניים. התוצאות של ההשוואה בין אלה שאובחנו עם AN ו-BN יכולות להיות מוסברות פוטנציאלית, על ידי ההשערות שטוענות כי שתי ההפרעות חולקות פסיכופתולוגיה זהה (e.g., Fairburn et al., 2003).

מחקר זה, מהווה את מטא האנליזה הראשונה שבוחנת ספציפית את ההבדלים בין רמות פרפקציוניזם, אצל מאובחני AN בהשוואה למאובחני BN והלוקים בהפרעות פסיכולוגיות אחרות. התוצאות, חיזקו את הבנתנו באשר לקשר בין ED ופרפקציוניזם. אנחנו יכולים להסיק שיש אפקט בינוני לפרפקציוניזם לא-סתגלני אצל יחידים המאובחנים עם AN בהשוואה למאובחנים עם הפרעות פסיכולוגיות אחרות. בנוסף, התוצאות מראות שייתכן שיש קווי דמיון רבים יותר מאשר שוני, בין מאובחני AN ו-BN. אולם, יש מספר מגבלות והתראות מכדי לפרש כך את התוצאות.

בשל העדר מחקרים מפורסמים אשר סיפקו נתונים אודות שיעורי הפרעות פסיכולוגיות אצל יחידים, BED ו-EDNOS, לא היינו יכולים לערוך אנליזה המשווה בין רמות פרפקציוניזם אצל הלוקים בהפרעות הללו, לבין אנשים עם AN. עניין זה מדאיג משתי סיבות: האחת, אנחנו לא יכולים לומר שהפרעה פסיכולוגית מסוימת (למשל, חרדה, דיכאון או OCD) הייתה בעלת ההשפעה הגדולה ביותר על התוצאות. מרבית המחקרים שסיפקו נתונים פסיכיאטריים קיבצו את כל המאובחנים באבחנות שאינם ED תחת אותה קבוצה, מה שהופך את הזיהוי של התוצאות שהשפיעו ברמה הגבוהה ביותר, לבלתי אפשרי. הסיבה השניה היא, בהיעדר מחקרים אשר משווים בין AN לבין BED ו- EDNOS, אנו יכולים רק להסיק כי שפרפקציוניזם קשור באופן דומה ל-AN ו-BN, ואנחנו לא יכולים להעיד על נכונותה של ההשוואה הזו לגבי הפרעות אחרות.

על מנת שנוכל להתמודד עם שתי המגבלות הללו, אנו מציעים שמחקר עתידי יתמקד בהשוואת הפרפקציוניזם בין AN לעומת BED ו- EDNOS. מעבר לכך, בדיקה מעמקיה יותר של הנושא צריכה להתקיים בתחום ההפרעות הפסיכולוגיות האחרות ורמות הפרפקציוניזם שלהן, בהשוואה ל-AN. בגלל ששיטת ה- Fail-safe N הייתה פחות מחמש-פלוס-עשר-פעמים (five-plus-ten-times) לעומת כמות המחקרים בניתוח (Rosenthal, 1979) עבור השוואת קבוצת ה-AN ו- PC , קיים פוטנציאל עבור המחקרים הלא-מפורסמים עם ממצאים לא מובהקים, להפוך את ההשוואה בין שתי הקבוצות הללו ללא מובהקת סטטיסטית. בנוסף, כל המחקרים בניתוח היו מחקרי רוחב, וככאלה, הם לא מאפשרים לנו ליצור קשר סיבתי בין פרפקציוניזם ל-AN.

התוצאות (מלבד ניתוח הפרפקציוניזם הסתגלני של השוואת קבוצת ה-AN לעומת הקבוצה הלא-קלינית), משוות כולן בין פרפקציוניזם לא-סתגלני בין הקבוצות. למרות שהמידע הזה חשוב, נדרשים עוד מחקרים ואנליזות ע”מ לקבוע אם אנשים מאובחני AN הם יותר פרפקציוניסטים סתגלניים, מאשר אלה שאובחנו עם BN ושאר הפרעות פסיכולוגיות. יכול להיות שאלו המאובחנים עם AN הם יותר פרפקציוניסטים באופן כללי, ללא קשר לאפיון ההסתגלות או אי ההסתגלות של הפרפקציוניזם. מעבר לכך, המחקר הוכיח כי אנשים אשר התאוששו מ-AN עדיין מדווחים על רמות גבוהות של פרפקציוניזם לא-סתגלני Cassin & von Ranson, 2005; Farstad et al., 2016; Lilenfeld et al., 2006). בהתחשב באפקט הקטן והלא-משמעותי של השוואת ה-AN לעומת BN בנושא הפרפקציוניזם הלא-סתגלני, אנחנו ממליצים בחום על מחקר עתידי שיבדוק, האם התוצאה תהיה זהה בבדיקת הפרפקציוניזם הסתגלני.

מגבלות מחקר נוספות מתייחסות להתמקדות הניתוח דווקא במאפיינים תיאוריים כלליים של המשתתפים ומיקומי המחקרים. רוב המחקרים נעשו במדינות המערב (איטליה, ארה”ב, בריטניה ועוד). זה אפשרי, כי התוצאות ממחקר זה מכלילות אוכלוסיות ED במדינות מערביות אחרות כמו אוסטרליה, אולם כשמחילים את התוצאות הללו על מדינות לא מערביות, כגון באפריקה או מדינת אסיה, נדרשת זהירות, שכן האדם הטיפוסי הלוקה ב-ED, יכול להיות שונה מאוד מאלו שנכללו במחקר זה. יתר על כן, מעט מדי מחקרים דיווחו על נתונים אתניים ולכן, לא הצלחנו לכלול את המשתנה כממתן. נוסף, בכל המחקרים כל המשתתפות היו נשים. לכן, התוצאות לא יכולות להיות מוחלות על גברים המאובחנים עם ED לאור המגבלות הללו, אנו מציעים כי מחקר עתידי יעסוק באופן מפורט בחולי ED ורמות הפרפקציוניזם בהם, וספציפית בהשוואה בין אנשים מאובחניםאו עם הפרעות פסיכולוגיות אחרות, במדינות לא מערביות, בעלות קבוצות אתניות רבות, וכמו כן, בקרב גברים.

לאור המגבלות שתוארו הצורך במחקר עתידי צרי להתמקד בבחינת ההשוואה הספציפית בין BED ו- EDOS, בהתחשב במאובחנים שאינם ED באופן ספציפי ובנפרד (למשל OCD, הפרעת דיכאון עמוקה וכד’). למרות הקשר בין AN ופרפקציוניזם, שהוא ממוסד היטב, יש כעת צורך לקבוע האם פרפקציוניזם קודם להתפתחות של AN. Jacobi et al.  (2004)  הזכירו זאת כמגבלת המחקר שלהם.

בנוסף, יש מחסור במחקרי אורך אשר עוקבים אחר ההתפתחות של המסלול של אלה שהמפתחים AN, מחקרים אשר יכולים לעזור לקבוע האם פרפקציוניזם הוא גורם סיכון אמתי בהתפתחות של AN, או תכונה שמתפתחת עם ההפרעה. מידע כזה יכול לשמש באבחון מוקדם וטיפול מקדים בהפרעה (אם הפרפקציוניזם הוא אכן גורם סיכון אמתי בהתפתחות ההפרעה). הגורמים הללו, יכולים לסייע באופן כללי בהפחתת חומרתה של AN  וסיוע בשיפור מצב ההפרעה. (Pavlova, Arnaoudova, Aleksandrov, & Yanev, 2016).

בנוסף, צריך לשים דגש על הקביעה שהתמקדות בפרפקציוניזם תוך כדי טיפול, יכולה לסייע בהפחתת הסימפטומים של ED. הגרסה המשופרת של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, אשר פותח על ידי Fairburn et al. (2003), התמקד בפרפקציוניזם קליני כרכיב בטיפול, ויהיה נקודת התחלה עבור השאלה: האם המאמץ בכיוון הז יעיל או לא.