Patient safety risk and quality

בטיחות המטופל, סיכון ואיכות

הסוגיה

הדיון לגבי שילוב פעילויות הסיכון והאיכות הארגוניות אינו חדש. בשנת 1990, מנהל סיכונים בבית חולים ואיש מקצוע בתחום שיפור האיכות כתבו כיצד בתי חולים באזורים כפריים “עושים יותר עם פחות” ותיארו כיצד ניהול סיכונים והבטחת איכות, כפי ששתי פונקציות אלו נקראו אז, יישמו גישה של שיתוף פעולה בכדי לחלוק מידע הנועד לשפר את הטיפול בחולים. “כל אחד מהם זקוק למידע שנאסף על ידי האחר על מנת לבצע את תחומי האחריות שלהם ולהשפיע באופן משמעותי על הישימות של בית החולים”, כתבו.

דעותיהם של מנהל הסיכונים ומומחה האיכות מ- 1990 אינן שונות בהרבה מאלו הנשמעות היום לגבי שיתוף הפעולה בין סיכון ואיכות. “ניהול סיכונים… ממשיך לעבוד בקרבה… עם תוכניות ניהול איכות בכדי לשפר את האיכות תוך הפחתת סיכון החבות”, כתב לאחרונה מנהל סיכונים.

בסביבת שירותי הבריאות התובענית של ימינו, ארגונים אינם יכולים להרשות לעצמם לחזור למה שתיאר מאמר מ-2007 מטעם ארגון ASHRAM (American Society for Healthcare Risk Management) בתור “מנטאליות הסילו” (silo, ממגורה) שהיוותה בעבר את הגישה הדומיננטית בתחום ניהול הסיכונים ופרקטיקות איכות. “קיימת חלופת מידע נדירה מדי בין מנהלי סיכונים ומנהלי איכות, ושיתוף הפעולה ביניהם הוא לעתים קרובות מדי מינימאלי או בלתי-קיים”, מציין המאמר של ASHRAM, “Different Roles, Same Goal: Risk and Quality Management Partnering for Patient Safety”.

בעבר, תרשים ארגוני אופייני עשוי היה לציין כי ניהול הסיכונים פועל תחת מנהל התפעול הראשי או המחלקה המשפטית, בעוד שפעילויות האיכות ובטיחות המטופלים היו תחת סמכותו של המנהל הרפואי הראשי. המבנה ההיררכי של הארגון לא אפשר תיאום בין פונקציות הסיכון והאיכות, או שיתוף של מידע ונתונים.

התרחיש ההיפותטי הבא ממחיש כיצד מבני דיווח נפרדים ופעילויות נפרדות עבור סיכון ואיכות עלולים להגביל את הצלחתם. מחלקת ניהול הסיכונים יכולה לבחון סוגיה מסוימת – עלייה בתביעות בחדר המיון (ED, emergency department), לדוגמא – מבלי לדעת כי מחלקת האיכות החלה לבדוק כיצד לשפר את תהליך השחרור. ניתוח של תביעות ED עשוי ללמד את מנהל הסיכונים כי תקשורת לקויה לגבי הליכי השחרור בזמן שחרור המטופל מחדר המיון תורמת לעלייה זו בתביעות. באופן נפרד, ההערכה של מנהל האיכות עשויה להראות כי הוראות השחרור המודפסות הן מיושנות ובלתי עקביות. ייתכן אף מצב שבו חלק מהרופאים רושמים הוראות בעצמם, וכך מגבירים את הבלבול לגבי ההוראות הניתנות למטופלים. אם מחלקת הסיכונים ומחלקת האיכות אינן מודעות לממצאים זו של זו, הניסיונות שלהן לשיפור התקשורת בין המטופלים לצוות המיון עשויים להוביל לאסטרטגיות פגומות. לא ניתן לפתור את הבעיות באופן מלא ללא מידע מצד כל אחד מהמעורבים בתהליך השחרור.

סוג זה של מבנה ותפקוד ארגוני מופרד, שבו הסיכון והאיכות עובדים בסילואים נפרדים של הארגון, התפתח מהשורשים ההיסטוריים והתרבותיים של ניהול הסיכונים והאיכות.

השינוי בתחום ניהול הסיכונים

עד אמצע שנות ה- 70, פעילויות מניעת הסיכונים בארגוני בריאות היו מבוזרות ובלתי-רשמיות. ניהול הבטיחות התמקד בסביבה הפיזית של בית החולים ובביטחון, ופעילויות מניעת הסיכונים שהיו קשורות לטיפול בחולים נחשבו באופן כללי כאחריות של אנשי הסיעוד. ניהול סיכונים לא נחשב כמקצוע מובחן בתחום הבריאות, במיוחד בסביבת בתי החולים, עד אמצע שנות ה- 70, שבהן מספר תביעות הרשלנות נגד רופאים ובתי חולים עלו באופן דרמטי והפסיקות וסכומי הפיצוי הרקיעו שחקים. התוצאה הייתה מחסור בביטוחי רשלנות ואחריות ברי-השגה עבור בתי החולים. כתגובה לכך, ארגונים בתחום שירותי הבריאות יצרו תוכניות איגום סיכונים (risk pooling), כמו חברות ביטוח בבעלות בתי החולים. חלק גדול מתוכניות מימון הסיכונים החדשות הציעו פרמיות מופחתות לבתי חולים שיישמו תוכניות ניהול סיכונים, מתוך ציפייה כי תחום זה יוביל להפחתת מספר התביעות. ב- 1977, איגוד בתי החולים האמריקאי (AHA) עודד גם הוא את בתי החולים להטמיע תוכניות ניהול סיכונים כפתרון לבעיות רשלנות, ותיאר את ניהול הסיכונים בתור “המדע של זיהוי, אומדן, וטיפול בסיכון של הפסד רווחים”. גישה רב-שלבית זו לזיהוי, טיפול ומיתון סיכונים מתוארת בדרך כלל בתור תהליך קבלת ההחלטות של מנהל הסיכונים.

בתחילה, ההתמקדות של ניהול הסיכונים הייתה בהגנה על הנכסים הפיננסיים והמוניטין של הארגון. במקום לבחון את הכשלים המערכתיים הבסיסיים שהובילו לטעות, תפקידו של מנהל הסיכונים היה להתמקד בהגנה מפני התביעה הנובעת ממנה. מנהל הסיכונים השיג זאת על ידי תיעוד האירוע, פגישות עם אנשי הסגל המעורבים כדי ללמוד על האירוע, וייעוץ לאלו המעורבים בתקרית להימנע מלדון במידע עם אחרים. הדיונים עם מטופלים המעורבים באירוע חריג (adverse event, AE) היו לעתים קרובות “קצרים ומעורפלים”.

הדוח של IOM, “To Err is Human: Building a Safer Health System” שינה את השיח לגבי שגיאות רפואיות, בכך שציין כי מערכות גרועות, ולא אנשים גרועים, הן המובילות למרבית הטעויות והפציעות בתחום שירותי הבריאות. הדוח קרא לניתוח מוצלח יותר של שגיאות ואירועי כמעט-ונפגע על מנת ליישם שינויים במתן השירות הרפואי ולמנוע טעויות. לפי הדוח, “הבניית בטיחות בתהליך הטיפולי הינה דרך אפקטיבית יותר להפחתת טעויות מאשר האשמה אינדיבידואלית”.

תנועת בטיחות המטופל עודדה אנשי מקצוע בתחום ניהול הסיכונים להרחיב את התמקדותם כך שתכלול גישה מניעתית ופרו-אקטיבית, וליישם תפיסה מערכתית להבנת שגיאות. במקום לצמצם את המיקוד רק לתחום הטיפול בהשלכות לאחר התרחשות האירוע, יש “לשלב את ניהול הסיכונים בתוך המערכת והתהליכים של שירותי הבריאות”. תקני בטיחות המטופל של ה- Joint Commission (JC) שהוצגו לראשונה ב- 2001, סיפקו תמריץ לארגונים לארגן מחדש את ההתמקדות שלהם בכל הנוגע לבטיחות המטופלים. תקנים אלו הדגישו את הצורך ביצירת תרבות של בטיחות המקדמת שקיפות ורצון ללמוד משגיאות על מנת לשפר את בטיחות המטופלים ולמנוע טעויות דומות בעתיד.

בעוד שהתקנים של ה- JC אינם מניעים את פעילויות ניהול הסיכונים בדרך כלל, הסטנדרטים של בטיחות המטופל, שרבים מהם נמצאים בפרק המנהיגות של מדריך ההסמכה של ה-JC, יצרו מסגרת פרו-אקטיבית יותר לניהול סיכונים. החל מהמהדורה של 2015, הארגון מקדיש פרק במדריך ההסמכה שלו למערכות בטיחות מטופלים. למרות שהפרק אינו מבסס דרישות חדשות לבטיחות המטופלים, הוא מתאר כיצד המוסדות יכולים להשתמש בתקני ההסמכה הקיימים כדי לשפר את בטיחותם של המטופלים.

תקני ההסמכה מקדמים פעילויות מניעה ובקרת נזקים פרו-אקטיבית בכדי להגביר את בטיחות המטופלים יחד עם הפעילויות האופייניות יותר של ניהול הסיכונים הנוגעות לטיפול בתביעות ומימון סיכונים. תיאור תלת-שלבי זה של תפקודי מנהל הסיכונים (בקרת נזקים, ניהול תביעות, מימון סיכונים) מהווה את הבסיס של הטקסט הקלאסי לגבי ניהול סיכונים בתחום שירותי הבריאות, Principles of Risk Management and Patient Safety, שעודכן לאחרונה ב- 2011.

מנהל הסיכונים כיום: הסקרים האחרונים לגבי מנהלי סיכונים מראים כי הם מעורבים יותר ויותר בעבודה הארגונית הנוגעת לבטיחות המטופל. מתוך כ- 640 חברי ASHRAM שהשתתפו בסקר שנערך ב- 2009 לגבי רמות האיוש במחלקות ניהול סיכונים, 97% מהמגיבים דיווחו כי בטיחות המטופל היא פונקציה עיקרית או משמעותית בניהול סיכונים; רק 3% דיווחו כי הם משקיעים זמן מועט בלבד או לא עוסקים כלל בבטיחות מטופלים. סקר מוקדם יותר שנערך ב- 1999 לא ציין כלל את בטיחות המטופל בתור תפקיד אפשרי של ניהול הסיכונים. כיום, מנהלי סיכונים בתחום הבריאות המבקשים לזכות במינויים מטעם ה- AHA כמנהלי סיכונים מוסמכים בתחום שירותי הבריאות נדרשים להדגים הבנה בנושאים המשולבים של בטיחות המטופל וניהול סיכונים קליני בנוסף לארבעת התחומים האחרים. ה- ASHRAM הינה קבוצת חברות אישית של ה- AHA.

מרבית מנהלי הסיכונים שענו על הסקר ב- 2009 הצביעו על איכות בתור תחום שבו יש להם מעורבות רבה (61%), ו- 22% הצביעו על הפונקציה בתור אחת הפעילויות העיקריות שלהם. עם זאת, 16% ממנהלי הסיכונים אמרו כי מעורבים בפעילויות איכות במידה מועטה בלבד, או אינם מעורבים בהן כלל.

טבלה 1, “הפעילויות העיקריות של מנהלי סיכונים”, מציגה רשימה של הפעולות העיקריות שזוהו על ידי משתתפי הסקר בתור האחריות הראשית שלהם או ככאלו בהן יש להם מעורבות רבה.

בנוסף לתחומים המסורתיים של הסיכון המוכרים למנהלי סיכונים בתחום הבריאות (טיפול בחולים וסיכוני בטיחות עובדים) מנהלי הסיכונים כיום נוקטים בהשקפה רחבה ויזומה יותר לגבי הסיכונים הניצבים בפני הארגונים שלהם בעת מילוי משימתם לספק שירותי בריאות לקהילה. לדוגמא, על הארגון לקחת בחשבון את הסיכון הכרוך ביוזמות עסקיות חדשות, החל מההחלטה לרכוש מרפאה מסוימת וכלה בהחלטה ליישם טכנולוגיה חדישה. כתוצאה מכך, מנהלי הסיכונים של ימינו בתחום הבריאות מסתמכים על הקונספט של ניהול סיכונים כולל (enterprise risk management, ERM), שפותח לראשונה בסקטור העסקי על מנת לתאר את מגוון הסיכונים אותם עליהם לנהל.

עבור מנהלי סיכונים רבים, המעורבות בבטיחות המטופלים והאיכות מהווה חלק מעומס העבודה שלהם בגישה כוללנית כלפי תחום הסיכון. תיאום מוצלח יותר של פעילויות הבטיחות והאיכות עם הקולגות המעורבים גם הם בתחומים אלו יכול לסייע לשניהם להשיג תוצאות טובות יותר, ולאפשר למנהל הסיכונים להקדיש יותר זמן לנושאים דחופים יותר.

למידע נוסף לגבי תפקידו של מנהל הסיכונים, ראה “The Role of the Healthcare Risk Manager: A Primer”.

השינוי בתחום האיכות

פונקציות האיכות הראשוניות בבתי החולים, שנקראו בתחילה “תוכניות הבטחת איכות”, יושמו בתחום הבריאות (באופן בלתי-רשמי) לפני פונקציות ניהול הסיכונים. ועדות של בתי חולים, שהורכבו ממנהיגי הסגל הרפואי והסגל הסיעודי המפקח עסקו בבעיות של איכות הטיפול, רופאים או סיעוד על בסיס אד-הוק אינדיבידואלי. על מנת לעמוד בדרישות החוקיות הנוגעות להליך הולם, בתי חולים החלו לאכוף דרישות מבניות על ועדות הביקורת של הסגל הרפואי והסיעודי.

עד 1980, ה- JC ביסס תקני הבטחת איכות בתור תוכנית שיטתית ורשמית למדידת הטיפול המוענק לחולים מול קריטריונים מוגדרים. מאז, ה- JC חידש באופן הדרגתי את תקני האיכות, ומכווין את בתי החולים לפעולות כלל-מערכתיות משולבות ומתואמות המיועדות לשפר ביצועים באופן רציף. תקני שיפור הביצועים של הארגון מהווים כיום פרק מלא במדריכי ההסמכה שלו, והוא הצליח להטמיע באופן מלא את נושא איסוף ודיווח נתוני האיכות כחלק מתהליך ההסמכה. למידע נוסף לגבי תוכניות דיווח האיכות של ה- Joint Commission וארגונים נוספים, ראה “Quality-of-Care Measures”.

בשנות ה- 80 המאוחרות, ה- NCQA עבד באופן צמוד עם אנשי רכש תאגידי של שירותי בריאות על מנת לפתח תקנים למדידת איכות בקרב ביטוחי בריאות שונים. עם HEDIS, תקני איכות ביטוחי הבריאות של NCQA , מדידת איכות הפכה לתחום מרכזי בתפקידיו של מומחה האיכות. ה- Joint Commission וה- Centers for Medicare and Medicaid Services (CMMS) הציבו גם הם דרישות למוסדות רפואיים הנוגעות לאיסוף ודיווח נתוני ביצועים.

לפי ה- National Association for Healthcare Quality (NAHQ), האגודה המקצועית של מנהלי איכות בתחום שירותי הבריאות, מנהל האיכות של הארגון הרפואי עשוי להיות מעורב בפעילויות שונות, כגון (קוד NAHQ):

* ביסוס יעדי איכות מוגדרים כדי למדוד את התהליכים והתוצאות של הארגון.

* הטמעת תוכניות המתמקדות בתוצאות משופרות של טיפול בחולים או מערכות מתן שירותי בריאות.

* מתן שירותי ייעוץ למחלקות ושירותים בארגון על מנת לסייע בהשגת היענות ארגונית ורגולטורית ועמידה בתקני הסמכה בפעילויות איכות ושיפור ביצועים.

* להוות סוכן שינוי בזיהוי הזדמנויות לשיפור, פתרון בעיות, והערכת יעילות השינויים.

* קידום פעולות איכות פרו-אקטיביות, בניגוד לראקטיביות.

* הובלת צוותים המזהים סיבות שורשיות הגורמות לבעיות, במקום התמקדות באינדיבידואלים.

* ביסוס שביעות רצון המטופל, כולל שביעות רצון לגבי חווית הטיפול, בתור יעד ראשי עבור פעילויות האיכות של הארגון.

בדומה ל- AHA ול- ASHRAM, ה- NAHQ דורש גם הוא כי אנשים המבקשים הסמכה בתור אנשי מקצוע בתחום איכות שירותי הבריאות, צריכים להדגים מומחיות בכל הנוגע לבטיחות המטופל; זהו אחד מארבעת התחומים הנכללים בבחינות ההסמכה של ה- NAHQ.

חלק מהפעילויות, כמו זיהוי הזדמנויות לשיפור, קידום גישות פרו-אקטיביות, וזיהוי סיבות השורש לבעיות, חופפות את אלו של מנהל הסיכונים. בדיוק כפי שתיאום פעילויות חופפות אלו מסייע למנהל הסיכונים, כך גם מנהל האיכות מסוגל להגיע לתוצאות טובות יותר על ידי קירוב שתי דיסציפלינות אלו זו לזו והקדשת יותר זמן לביצוע תחומי אחריות נוספים.

חלק גדול מהעקרונות והמסגרות של שיפור האיכות המיושמים בתחום שירותי הבריאות כיום תוכננו במקור על ידי מומחי איכות בתחום הייצור. לדוגמא, אחד המודלים של הערכת האיכות ושיפורה המיושם כיום בתחום הבריאות – מודל מעגל האיכות, או מודל תכנון-ביצוע-בדיקה-פעולה (plan-do-check-act, plan-do-study-act, PDCA) – פותח על ידי וולטר א. שוהארט ו-וו. אדוארדס דמינג כדי להטמיע אמצעי בקרת איכות בתחום הייצור. מודלים אחרים של שיפור איכות מתמשך הם דומים לזה המשמש מנהלי סיכונים כדי להכווין קבלת החלטות, ומדגישים שוב את האספקטים המשותפים של שתי הדיסציפלינות (מודלים אלו מתוארים ב- Streamline Activities).

היישום של גישות שיפור האיכות שפותחו בתחילה עבור התעשייה על ידי ארגוני הבריאות ממשיך גם כיום. קונספטים פופולאריים כיום ביוזמות איכות בריאותיות, כמו ניהול רזה (lean management) (כלומר, הסרת צעדים מיותרים בתהליך מסוים) ושש סיגמא (six sigma, הסרת סיבות השורש של פגמים וטעויות בתהליך), פותחו לראשונה עבור תהליכי ייצור בטויוטה ומוטורולה, בהתאמה.

מומחה האיכות כיום: בשנים שחלפו מאז המאמרים של IOM, “To Err Is Human” ו- “Crossing the Quality Chasm”, פעילויות שיפור האיכות של בתי החולים עלו בהדרגה, לפי מאמר של Health Research and Educational Trust (HRET) המסכם סקר בקרב 470 מנהלי או אחראי איכות ראשיים בבתי חולים שנערך ב- 2006. הסקר מצא כי 93% מבתי החולים דיווחו כי שיפור האיכות הוגדר כיעד מועדף באופן מפורש בתוכנית האסטרטגית ו/או העסקית של הארגון. קשה לקבוע האם התוצאות משקפות את הניסיון של כל בתי החולים, מכיוון שמחברי הסקר מצאו כי המוסדות שענו לסקר הם אלו שנטו לאמץ פעולות שיפור איכות – כפי שנמדדו על ידי הביצועים הגבוהים שלהם במדדי האיכות הפתוחים לציבור באתר השוואות בתי החולים של הממשל הפדראלי.

המחקר מתאר את תפקידו של מנהל האיכות בימינו ככזה המעורב באופן משמעותי בפעילויות איכות לאומיות בולטות, כולל כאלו המקדמות דיווח פתוח לציבור לגבי מדדי איכות של בתי חולים ספציפיים. יוזמות אלו כוללות:

* פעילויות מדידת ביצועי הליבה של ה- Joint Commission, המיישמות מדידות ביצועים מתוקננות עבור מצבים ספציפיים כמו התקף לב, אי-ספיקת לב, היריון ודלקת ריאות.

* תוכנית דיווח האשפוז האיכותי הממשלתית, המספקת לבתי החולים תמריץ כלכלי לדווח על נתוני ביצוע מסוימים  של בית החולים, שחלקם זמינים לצרכנים באתר השוואות בתי החולים.

* יוזמות “תשלום-תמורת-ביצועים” שאומצו על ידי הממשלה ומממני צד שלישי אחרים

* פרויקט שיפור הטיפול הכירורגי, שותפות איכות לאומית העוקבת אחר סיבוכים ניתוחיים, כמו זיהומים ופקקת ורידים.

המחקר הוגבל אמנם לעיסוק ביוזמות איכות של בתי חולים, אך יוזמות אלו כוללות גם תחומים אחרים כמו בתי אבות, סיעוד ביתי, מרפאות אמבולטוריות ומשרדי רופאים, מוסדות כירורגיים וטיפול מבוקר.

בטיחות המטופל

ארגוני בריאות נאבקים להחליט היכן הפעילויות הקשורות בבטיחות המטופל אמורות להיות ממוקמות במבנה הארגוני. האם הן חלק מהאחריות של ניהול הסיכונים או של מחלקת האיכות? או שמא עדיף להקים מחלקה מיוחדת המוקדשת לבטיחות המטופל?

ארגון ה- ECRI רואה בבטיחות המטופלים כאחד ממספר נושאים חופפים של פונקציות הסיכון והבטיחות. בטיחות המטופלים מאפשרת לתוכניות סיכון ואיכות לבחון תהליכי טיפול וסיכון באופן פרו-אקטיבי וליישם עקרונות בטיחות (כמו גורמי אנוש, חשיבה מערכתית, בטיחות נכונה (just culture), שקיפות) על מנת להבטיח את התוצאות הטובות ביותר עבור המטופלים. גישות של בטיחות מטופלים מאפשרות בנוסף לפונקציות הסיכון והאיכות לנתח שגיאות באופן רטרואקטיבי וליישם את אותם עקרונות של תכנון מערכתי מחודש על מנת לצמצם את הישנות הטעויות.

בעוד שקיים גיוון בפונקציות הסיכון והאיכות של ארגונים שונים, האיור “חפיפה בין פונקציות הסיכון והאיכות בבטיחות המטופל” מציע תיחום של פעילויות אלו. יש לציין כי חלק גדול מפעילויות חופפות אלו מקדמות בטיחות בטיפול.

איור: חפיפה בין פונקציות הסיכון והאיכות בבטיחות המטופל.

כדוגמא לפעולות חופפות ונפרדות, נבחן תרחיש של גישה ארגונית כאשר אירוע בטיחות משמעותי, כמו אירוע זקיף, כפי שהוא מוגדר על ידי ה- JC, מזוהה דרך ערוצי הדיווח של ניהול הסיכונים. גם האיכות וגם הסיכון מעורבים בתגובה. בעוד שכל תוכנית עשויה להתייחס לאירוע באופן נפרד, הן גם חולקות תחומי אחריות ויעד ארגוני משותף לספק טיפול איכותי ובטוח. ייתכן ושתיהן יצטרכו לבחון את התיעוד הרפואי, אם כי עבור מטרות שונות. מנהל הסיכונים יבחן את התיעוד כדי לקבוע האם הארגון אחראי לנזק; מומחה האיכות יבחן את התיעוד כדי להשיג מידע נוסף לגבי האירוע ואופן התרחשותו. מנהל הסיכונים מסייע בגילוי האירוע למטופל ומשפחתו, ואם נדרש, מיידע את חברת הביטוח לגבי התרחשות אירוע עם השלכות מבחינת פיצויים.

גם מחלקת האיכות וגם מחלקת הסיכונים מעורבות בעריכת ניתוח סיבות שורש לגבי האירוע. מנהל הסיכונים או מנהל האיכות יובילו את הצוות העורך את ניתוח סיבות השורש של האירוע; המנהל השני יהיה חבר בצוות. שניהם מסייעים בתכנון תוכנית פעולה כוללנית, אפקטיבית וברת-קיימא למניעת אירועים דומים. מומחה האיכות יכין ציר-זמן להטמעת תוכנית הפעולה ויציע מדדים לניטור השפעת התוכנית על תוצאות המטופלים. במידה והשינוי הרצוי אינו מושג, מומחה האיכות ימליץ על ניתוח נוסף – המערב את מנהל הסיכונים וגורמים אחרים – לפיתוח אסטרטגיות המיועדות להשיג את התוצאה המיוחלת.

תקני המנהיגות של ה- JC מציעים מסגרת של פעילויות סיכון ואיכות חופפות באמצעות הדרישה כי כל 18 חודשים לפחות, ארגונים יבחרו תהליך בעל סיכון גבוה ויערכו אומדן סיכונים פרו-אקטיבי לגבי התהליך בכדי לתקן בעיות ולמנוע אירועים חריגים. מומחה האיכות יכול לזהות תהליכי סיכון-גבוה בהתבסס על נתוני תוצאות טיפולים, ומנהל הסיכונים יכול לזהות תהליכי סיכון-גבוה מדוחות אירועים או נתוני תביעות. מנהלי הסיכונים והאיכות משתתפים יחד באומדן הסיכונים הפרו-אקטיבי מכיוון שהם מספקים את כישוריהם בזיהוי הדרכים שבהן תהליך מסוים יכול להיכשל, תכנון התהליך מחדש, ובחינת התכנון החדש על מנת לצמצם את הסיכון עבוד המטופלים. לאחר שתהליך חדש מוטמע באופן כלל-ארגוני, מנהל האיכות יכול למדוד ולאמוד את השפעת התהליך החדש על תוצאות הטיפול, ומנהל הסיכונים יכול לבדוק האם התהליך החדש מפחית אירועים חריגים הקשורים בתהליך.

תקנות וסטנדרטים

בנוסף ליוזמות ממשלתיות הנוגעות לאיכות ובטיחות מטופלים, תקנות מדינתיות שונות יכולות גם הן להשפיע על גישת הארגון לאיכות, סיכונים ובטיחות המטופל. לדוגמא, ה- National Academy for State Health Policy (NASHP) מדווח כי 26 מדינות (ומחוז קולומביה) דורשות דיווח לגבי אירועי חריגים מצד מוסדות רפואיים.

חלק מהמדינות דורשות כי ארגוני בריאות ייעדו תחומי אחריות מסוימים לאדם או מחלקה ספציפית. בפנסילבניה, לדוגמא, חוק ה- Medical Care Availability and Reduction of Error Act דורש כי מוסדות רפואיים יימנו אחראי בטיחות מטופלים שתחומי האחריות שלו כוללים:

* חברות בוועדת בטיחות המטופל.

* וידוא כי מתבצעת חקירה לגבי אירועים המוגדרים על ידי החוק כ”אירועים חמורים” או “תקריות”.

* נקיטת פעולות להבטחת בטיחות המטופלים הנובעות מהחקירה.

* דיווח לועדת בטיחות המטופל לגבי פעולות המיועדות לקידום בטיחות המטופל הנובעות מהחקירה.

חלק מבתי החולים בפנסילבניה מגדירים את תפקיד אחראי בטיחות המטופלים בתור מינוי ייעודי; בתי חולים אחרים הקצו תפקיד זה לאנשים עם תחומי אחריות נוספים, כמו מנהלי איכות וסיכונים.

חלק מהדרישות של מדינות שונות מתמקדות בתכניות ניהול סיכונים פנימיות, תוך הדגשת בטיחות עובדים, מתקנים פיזיים, ניהול סיכונים קליני, מימון סיכונים, או שילוב של כל הנ”ל. מדינת פלורידה, לדוגמא, דורשת תוכניות ניהול סיכונים קליני פנימיות וכי כל המוסדות יעסיקו מנהל סיכונים מורשה.

הסמכת הארגונים יכולה גם היא להשפיע על גישתם לאיכות, סיכון ובטיחות מטופלים. לדוגמא, בתי חולים שהוסמכו על ידי ה- JC נדרשים לייעד אדם או מספר אנשים שהוכשרו בהתאם או קבוצה אינטר-דיסציפלינארית על מנת לנהל את תוכנית בטיחות המטופלים הכלל-ארגונית. התקנים אינם מציינים מה הם הכישורים של אותו אדם הנדרש לנהל את תוכנית בטיחות המטופלים של הארגון. אם הארגון ממנה אחראי בטיחות מטופלים, באופן טבעי האחריות תיכלל בתחומי הפעילות שלו. במוסדות אחרים, ייתכן והאחריות תוקצה למנהל הסיכונים או מנהל האיכות.

קבוצת הסמכה נוספת, DNV GL Healthcare, דורשת כי מוסדות מוסמכים יישמו תוכנית ניהול איכות, עם ייצוג אינטר-דיסציפלינארי של בטיחות מטופלים, סיכונים, איכות ותחומים אחרים. התוכנית של ה- DNV GL, ה- National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations (NIAHO), מיישמת את תקן מערכת ניהול האיכות ISO 9001 וכוללת הגדרות לגבי זיהוי ואומדן סיכונים; ניתוח, ניטור ומדידת איכות; ובטיחות המטופלים.

הגנות בחוק

אסטרטגיות הנועדות להבטיח סינרגיה של תוכניות סיכונים ואיכות דורשות מארגונים לשקול מבנה המאפשר שיתוף של תקשורת וניתוח המוצע על ידי PSQIA או חוקי ביקורת העמיתים המדינתיים. למרות שחוקי ביקורת העמיתים משתנים ממדינה למדינה, השיקולים לגבי פגיעה בהגנות ביקורת העמיתים על ידי שיתוף מידע מסוים – כמו מידע לגבי כשירותו של רופא זה או אחר – עלולים לעתים ליצור מחסומים עבור שיתוף מידע בין אנשי הסיכון והאיכות.

ניקח לדוגמא ערעור  שנערך בבית המשפט באוהיו ב- 2007, בתביעת רשלנות רפואית של רופא שהואשם בהזנחה בעת אבחון וטיפול בתובעת, הסובלת מסרטן שחלות. בעוד שהמסמכים ששימשו לאמוד את כשירותו של הרופא היו מוגנים תחת חוקי ביקורת עמיתים, מידע אחר, שנכלל במסמכי ניהול סיכונים, כמו תלונות של מטופלים לגבי אותו רופא, לא נוצר למטרות ביקורת עמיתים ולכן לא זכה להגנה מפני גילוי, לפי דעת השופטים.

במקרה זה, התובעת האשימה את בית החולים ברשלנות בהסמכת הרופא ודרשה גילוי מסמכים שונים, כמו תיק ההסמכה של הרופא ותלונות שהוגשו נגדו, על מנת לבסס את תביעתה. בעוד שבית המשפט הסכים כי חומרי ביקורת עמיתים הנוגעים לכשירותו של הרופא אכן מוגנים על ידי חוקי סודיות, דעת השופטים הייתה כי “כל מסמכי התלונות הנמצאים בתיקי ניהול הסיכונים אשר לא הוכנו עבור ועדת ביקורת העמיתים של בית החולים או על ידה, כפופים לחובת הגילוי ויש למסרם… אפילו אם המסמכים הופקו או הוצגו במהלך הליכי ביקורת העמיתים”. שיקולים אלו לגבי הבטחת ההגנות המוצעות על ידי חוקי ביקורת העמיתים של אותה מדינה יכולים למנוע שיתוף של מידע רגיש ומוגן בין מחלקות הסיכון והאיכות.

לפיכך, ארגוני בריאות צריכים לשקול את החוקים המדינתיים בעת בניית מסגרת המעודדת שיתוף פעולה בין תוכניות הסיכון והאיכות. על המבנה למקסם את ההגנות החוקיות האפשריות תוך אפשור זרימה של מידע בין שתי הפונקציות.

אחת המסגרות אותן ניתן לשקול מוצעת על ידי PSQIA, חוק פדראלי היוצר מערכת לאומית עבור ספקים לדיווח התנדבותי לגבי טעויות רפואיות, אירועי כמעט-ונפגע, ומידע אחר הנוגע לאיכות ובטיחות הטיפול לארגונים ייעודיים – הנקראים ארגוני בטיחות מטופלים (PSOs) – תוך הבטחה כי המידע יהיה מוגן מחובת הגילוי ויישאר סודי. החוק מספק הגנה נרחבת מפני גילוי מידע הנחשב כ”תוצר עבודת בטיחות מטופלים” ויכול לאפשר הגנה נרחבת יותר מפני גילוי מזו המוצעת על ידי חוקי המדינה הספציפית. החוק מבטיח בנוסף כי תוצר עבודת בטיחות המטופלים המדווח ל- PSO יישאר חסוי.

ה- PSQIA מאפשר לארגוני בריאות ליישם מערכת אומדן של בטיחות המטופלים המתפקדת כמנגנון לאיסוף, ניהול וניתוח המידע המיועד להיות מדווח ל- PSOs. כל עוד המידע נאסף תוך כוונה להיות מדווח ל- PSO, מערכת אומדן בטיחות המטופל מספקת סביבה מוגנת לבחינה כנה וניתוח של מידע איכות ובטיחות, והיא גמישה ומדורגת על מנת לענות על הדרישות הספציפיות של בית חולים אינדיבידואליים. מערכת זו יכולה לשמש כמסגרת עבור מנהלי סיכונים ומומחי איכות לעריכת פעילויות חופפות. על הארגונים לשקול בקפדנות את הוראות ה- PSQIA, ותוך קבלת ייעוץ משפטי, עליהם לקבוע האם המסגרת מתאימה לכל פעילויות ניהול הסיכונים ושיפור האיכות שלהם, או רק לחלקן.

ייתכנו פעילויות מסוימות – במיוחד הסמכות ספקים וביקורת ביצועים – אותן הארגון לא יהיה מעוניין לערוך בתוך מערכת אומדן בטיחות המטופלים. ברגע שהמידע הנאסף עבור מערכת אומדן בטיחות המטופלים מוגש ל- PSO, לא ניתן להסירו שוב. לכן, למרות ש- PSQIA מאפשר להליכי ההסמכה והמשמעת הארגוניים להיערך כחלק ממערכת אומדן בטיחות המטופלים, על בית החולים לשקול את ההשלכות של גישה כזו. אם מתקיים ערעור לגבי החלטה הנוגעת להסמכה או נושא משמעתי, בית החולים לא יוכל להשתמש בדיונים לגביו בבית המשפט בכדי להגן על החלטותיו – אלא אם כן כל הספקים המעורבים מסכימים לגילוי – אם המידע מוגן על ידי מערכת אומדן בטיחות המטופלים. למידע נוסף ראה ” Patient Safety and Quality Improvement Act”.

תוכנית פעולה

תמיכת ההנהגה

המלצות לפעולה:

יש לבקש תמיכה מצד ההנהגה הבכירה על מנת ליצור התאמה בין פונקציות האיכות, הסיכון ובטיחות הטיפול בקרב הארגון. יש להבטיח כי פעילויות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים תואמות את היעדים האסטרטגיים של הארגון. ארגונים המעריכים את אופן ההתאמה של פונקציות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים שלהם צריכים להשיג את תמיכת ההנהגה הבכירה ביוזמה. תמיכת ההנהגה מספקת את האישור מצד הדרג הבכיר ואת המשאבים הדרושים לפעילות, מסייעת לזיהוי מנהיג בכיר או מספר מנהיגים בכירים שיהיו אחראיים לפעילויות, ומבססת תרבות של בטיחות ושיתוף פעולה המחלחלת ברחבי הארגון. גיבוי ההנהגה חשוב בנוסף בהשגת תמיכה מצד העובדים והסגל הקליני עבור תוכניות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים.

המנהיגים הבכירים ייתמכו בבדיקה של פעילויות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים השונות הנערכות בארגון כאשר מדגימים בפניהם כיצד מאמצי התיאום יכולים להשפיע באופן חיובי על הארגון, כמו בתחומים הבאים:

* וידוא כי המטרות של תוכניות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים תואמות ליעדים האסטרטגיים של הארגון.

* יצירת ארגון המאופיין במהימנות גבוהה. ארגון כזה יוכל להפחית את מידת השונות של הטיפול בחולים – וכתוצאה מכך, התרחשות טעויות פוטנציאליות – באמצעות סטנדרטיזציה; התחשבות במידע הנלמד מטעויות ואירועי כמעט-ונפגע ואספקת משוב לסגל על מנת לשפר את מתן הטיפול; ולתמוך במחויבות ההנהגה לבטיחות ומצוינות.

* השגה ושימור של עמידה בדרישות רגולטוריות.

* שיפור המוניטין של הארגון בקרב הקהילה.

* שיפור רווחי הארגון, לדוגמא על ידי השגת תמריצים ממשלתיים הקשורים באיכות הטיפול.

* עמידה בתקני הסמכה, המגדירים את מנהיגי שירותי הבריאות כאחראים ליצירה ושימור תרבות של בטיחות ואיכות.

* הפחתת עודפים תפעוליים ושיפור היעילות בקרב הארגון על ידי ביטול פעילויות נטולות ערך.

* טיפוח מעורבות מצד ההנהגה הבכירה והדירקטוריון בנושאי איכות ובטיחות המטופל על ידי תמיכה באיסוף נתונים תמציתיים ברמה הבכירה לגבי יוזמות חשובות, כמו שביעות הרצון של המטופלים, מיזמי שיפור איכות, מניעת זיהומים, ניהול אירועים חריגים, ובטיחות הקשורה בתרופות.

בנוסף, מוסדות מסוימים והדירקטוריונים שלהם רואים במנכ”ל ובמנהלים בכירים אחרים כאחראים לעמידה ביעדי בטיחות מטופלים ואיכות על ידי התניית חלק מסוים בשכר שלהם בהשגת יעדים. כאשר יוזמות אלו גדלות בהדרגה ומתחילות לכלול ציפיות מצד ביצועי העובדים, פונקציות הסיכון והאיכות יזכו לתמיכה נרחבת יותר במאמצי בטיחות המטופלים שלהן.

מלאי הפעילויות

פעולה מומלצת: אומדן הפעילויות הנוכחיות הקשורות בסיכון, איכות ובטיחות מטופלים על מנת לבאר תחומי אחריות ולהפחית שכפול של פעולות.

התהליך של הטמעת גישה משולבת לפונקציות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים הינו דומה למדי לגישה המיושמת על ידי מומחי סיכון ואיכות בפונקציות הספציפיות שלהם, המתחילה באומדן של סוגיה מסוימת על מנת להעריך את האופציות האפשריות הזמינות לטיפול בבעיה. ארגון ECRI ממליץ כי ארגונים יערכו אומדן של הגישות הנוכחיות שלהם לאיכות, סיכון ובטיחות על ידי בחינת הפעילויות בהן הם עוסקים, זיהוי האנשים או המחלקות הנושאים באחריות העיקרית לאותן פעילויות, ואיתור אנשים או מחלקות אחרות התורמים לפעילות.

ה- ECRI פיתח כלי ספציפי בו ניתן להשתמש לצרך אומדן זה. מלאי בטיחות המטופלים, הסיכון והאיכות (Patient Safety, Risk and Quality Inventory Tool) מציין מגוון פעילויות הנערכות על ידי פונקציות בטיחות המטופלים, הסיכון והאיכות. בעוד שכוונת ה- ECRI הייתה לתכנן רשימה מקיפה, ייתכן וחלק מהארגונים ירצו לשנות את הכלי על ידי הוספה או הסרה של תפקידים. ייתכן וארגונים מסוימים יבחרו לזהות אינדיבידואלים נוספים, כמו מתאם הסמכה או אחראי ציות תאגידי, או מחלקות שונות, כמו עניינים רגולטורים, האחראיים לפעילויות. כאשר מרכיבים את הכלי, חשוב לשקול את כלל התחומים (טיפול אמבולטורי, שירותי חוץ, טיפולי המשך) בהם הארגון מספק שירותי בריאות ורפואה.

יש ליישם את הכלי על מנת לשאול האם הייעוד של פונקציות הסיכון, האיכות ובטיחות המטופלים הוא אמין ומקושר כהלכה ולשקול שאלות כגון:

* האם קיימים תחומים בהם האחריות אינה ברורה דיה?

* האם קיימים תחומים בהם יש שכפול פעולות או פעולות מיותרות? האם יש דרך לייעל פעילויות אלו?

* האם הפונקציות השונות מספקות דיווחים זהים, והאם ניתן לייעל מצב זה באמצעות דיווח בודד?

* האם קיימים תחומים בהם עדיף להסיט את האחריות לאחת משלושת הפונקציות האחרות או להעבירה למחלקה נפרדת מבטיחות המטופלים, האיכות והסיכון?

* האם קיימות פעולות ללא ערך ברור?

* האם קיימות פעילויות שאינן מבוצעות כרגע על ידי פונקציות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים, שאמורות להיכלל בתחומי אחריותן?

* האם תשלובת הכישורים של הסגל מתאימה לחובות שהוקצו להם, או שמא נדרשת הכשרה נוספת על מנת שהסגל ירכוש או ימשיך לפתח כישורים אלו?

כדוגמא למצב אותו מלאי אומדני זה יכול לחשוף, בית חולים עם מנהלי איכות וסיכון נפרדים עשוי לגלות כי שני מנהלים אלו עורכים חקירות נפרדות לגבי אירוע מסוים, אך מגיעים למסקנות זהות. האומדן של פעילויות אלו יכול לעודד דיון לגבי השאלה האם קיים יתרון כלשהו בניהול החקירה במשותף, ואם כן, כיצד ניתן לבצע זאת. ייתכן ואספקטים מסוימים בחקירה דורשים ניהול מסווג על מנת למנוע פגיעה בהגנות משפטיות, ואספקטים אלו יקבעו מי יכול להשתתף בחלק זה של החקירה ומי מנוע מכך.

המלאי האומדני יכול בנוסף לחשוף שכפולים מיותרים בתחומים אחרים, כמו ביקורת תיקי מטופלים. האם חברי סגל שונים הוקצו לסקור תיקים רפואיים כדי לעמוד ביעדים של פונקציות שונות בקרב הארגון (סקירת התרחשויות, ציות לנהלים קליניים, ביקורת יישומיות)? האם ניתן למלא מטלות אלו על ידי מינוי אדם בודד לסקירת התיקים במקום כל אנשי הסגל המבצעים זאת כרגע?

לאחר שמתקבלת תמונה ברורה לגבי הפעילויות ותחומי האחריות, יש לשאול האם ההקצאה של הסגל לפונקציות השונות היא הולמת. האם ההקצאה הנוכחית של הזמן של חברי הסגל מנצלת באופן המיטבי את הכישורים אותם הם מביאים לארגון? האם חסרים כישורים מסוימים הנחוצים לפעילויות אלו, ואם כן, כיצד ניתן לפתחם? חלק מהארגונים, לדוגמא, מגלים כי מומחי ניתוח נתונים הם נחוצים באופן הולך וגובר לסיוע בטיפול בדרישות הגבוהות הכרוכות במדידת נתונים ודיווח. מוסדות אחרים מצאו כי אנשים עם מומחיות בגורמי אנוש והנדסת מערכות דרושים להם בכדי לסייע במיזמי שיפור בטיחות המטופלים. האם קיימים אנשים בארגון המחזיקים בכישורים אלו, או שמא יש צורך בהכשרת הסגל או בהעסקת אנשים עם כישורים כאלו?

עבור ארגונים קטנים יותר, שבהם אדם אחד מפקח על פונקציות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים, ניתוח הקצאת הסגל יכול לבחון כיצד הזמן של אותו אדם מוקצה בנוגע לכל אחת מפעילויות אלו. האם קיימות פעילויות שאינן זוכות לתשומת הלב הראויה מאותו אדם בשל אילוצי זמן? המלאי יכול לסייע בהדגשת הצורך בסגל נוסף או בהקצאה חלקית של עובדים אחרים לסיוע בחלק מהפעילויות.

זיהוי מבני

פעולה מומלצת: ביסוס מבנה המבטיח כי פעילויות הקשורות בבטיחות המטופלים זוכות לטיפול באופן מתואם, המערב את פונקציות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים. יש לבקש הדרכה על מנת להבטיח כי המבנה של פעילויות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים ממקסם הגנות חוקיות תוך אפשור זרימה של מידע בין כל הפונקציות.

לאחר שהושלם האומדן של פעילויות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים, הארגון יכול להתחיל לשקול מהו המבנה המתאים ביותר עבור פונקציות אלו. ניתן להשיג זאת על ידי הקמת צוות ליבה המגיע לקונצנזוס לגבי ממצאי האומדן, וממליץ על שינויים מתאימים בפונקציות. לאחר מכן ניתן יהיה להתוות מבנה ארגוני חדש. יש לפתח תהליכים ומדיניות על מנת להוציא את השינויים לפועל. בנוסף, יש לבסס תוכנית המבהירה את תכנית השינוי לסגל ומסבירה כיצד המבנה החדש עשוי להשפיע על פעילויות היום-יום שלהם, כמו דיווח לגבי אירועים חריגים.

להלן מספר גישות כיצד ניתן לתאם בין אסטרטגיות ניהול סיכונים ושיפור איכות, תוך התמקדות בבטיחות המטופל. גישות אלו מבוססות על מקרי בוחן שפורסמו בעיתוני סיכון ואיכות; גישות המוצעות על ידי ASHRAM במאמר Different Roles, Same Goal: Risk and Quality Management Partnering for Patient Safety; ומצגות חינוכיות שנערכו במספר פגישות מקצועיות.

מכיוון שכל ארגון הוא ייחודי, על המוסדות השונים לבחור בגישה המתאימה ביותר עבורם. לא קיים פתרון מיטבי בודד עבור כלל הארגונים. עם זאת, ייתכן וניתן ליישם הצעות מצד אלו שהתנסו בשינוי פעולות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים שלהם, בין אם הארגון שוקל לבצע שינויים מרחיקי לכת או רק התאמות קלות של פונקציות אלו. להלן ארבע הצעות מפתח:

1) יש לשקול מבנה שבו פונקציות בטיחות המטופלים, האיכות והסיכון מדווחות לאותו מנהל בכיר בארגון, על מנת לבסס תקשורת טובה יותר ולהפחית את הסיכוי של התרחשות פעולות כפולות. בנוסף, על ידי וידוא כי מנהל המחלקה הוא בדרג הבכיר, פעילויות הסיכון, האיכות ובטיחות המטופלים יזכו לתשומת הלב הראויה מצד ההנהגה הבכירה. דיווח לאותו מנהיג בכיר לא תמיד יבטיח אינטגרציה; לפיכך, המנהל הבכיר צריך ליצור מערכות לדיווח, שיתוף פעולה ותיאום בין הפונקציות המאפשרות זיהוי הזדמנויות לתיאום שאינן תלויות בו באופן בלעדי.

2) מינוי אנשי סגל בתוך פונקציות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים העובדים צמוד זה לזה, על מנת ליצור אווירה של שיתוף וזיהוי מאמצים העשויים לדרוש תרומה משותפת מצד עובדים במחלקות השונות. מיקום של משרדים קרוב זה לזה עשוי גם הוא לעודד תקשורת תכופה יותר בין אנשי הסגל המעורבים בפעילויות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים. יש ליישם כלי תקשורת כמו שיחות מקוונות ומסרונים כדי לקדם שיתוף מידע.

3) יש להשאיר את האגו מחוץ לדלת. אנשים בעלי ניסיון בתיאום בין פונקציות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים מזהירים כי הפחד מפני שינויים יכול להוות מחסום בפני מאמצי אינטגרציה. יש לצפות לקונפליקטים, וליישם אסטרטגיות לניהול של עימותים אלו. יש לזהות ולפתח את היכולות שכל אינדיבידואל מביא למאמץ המשותף. בעוד שפשרות ודיונים פתוחים הינם נחוצים והאגו של חלק מהמעורבים עלול להיפגע, במשך הזמן המאמץ המשולב ייהנה מחדשנות רבה יותר, הפחתת פעולות כפולות, איכות משופרת, ושימוש מוצלח יותר במשאבים. עם זאת, יש להכיר בכך כי אנשים עם מטרות ויעדים שאינם תואמים את אלו של המבנה החדש עלולים שלא לשרוד את השינויים.

4) יש לפתח תוכנית תקשורת ליידוע אנשי סגל העובדים מחוץ לפונקציות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים לגבי פעילויות הקבוצה. מוטב לקבוע מראש מי ממונה ליידע את הסגל לגבי היוזמות של הקבוצה. מינוי הדובר המתאים עשוי להשתנות בהתאם לפעילות הנתונה.

גישה ראשונה

בבתי חולים קהילתיים בגודל קטן עד בינוני (עד 350 מיטות), האחריות לאיכות, סיכון ובטיחות המטופלים עשויה להיות מוקצית לאדם אחד. בהתחשב בארגון הספציפי, ייתכן ולאדם זה יהיו תחומי אחריות נוספים כמו מניעת זיהומים ועמידה בדרישות התאגיד. מכיוון שסביר להניח כי מוסדות כאלו יהיו מבוטחים מסחרית, ייתכן ולאותו אדם תהיה מידה פחותה יותר של אחריות לגבי חלק מפונקציות מימון הסיכונים וניהול התביעות. זיהוי הזדמנויות לסינרגיה בין הסיכונים והאיכות הוא, באופן טבעי, סוגיה קטנה יותר עבור אדם בודד החובש שני כובעים אלו.

אותו אדם צריך להיות בעל נראות בקרב הארגון ועליו לתרום את מומחיותו במניעת הפסדים כספיים, בנוסף לשיפור הטיפול. אותו מומחה צריך לאתר באופן פרו-אקטיבי הזדמנויות ליישום כישורי ניהול סיכונים ואיכות על מנת לפתור חולשות מערכתיות, ועליו לשאוף להפוך לאדם הראשון אליו פונים לצורך שיפור איכות הטיפול, דאגה לבטיחות הטיפול, וצמצום הפסדים לארגון. בנוסף, המומחה יכול לשרת כמשאב עבור נושאים לא-קליניים – כמו הוראות רגולטוריות מצד סוכנויות ממשלתיות – היכולים להשפיע על האיתנות הפיננסית של הארגון ועל יכולתו לספק טיפול באיכות גבוהה.

לדוגמא, הבה נדמיין תרחיש שבו מערכת סקירת ההתרחשויות מזהה תינוק הנולד עם ציון אפגר נמוך. מכיוון שהאירוע הוא בעל אופי קליני, בעודו חובש את כובע מנהל האיכות, אדם זה יבקש לחקור את המקרה ולמצוא ראיות לטיפול לקוי בנוסף לראיות המצביעות על דפוסים ומגמות אינדיבידואליות או ספציפיות-לשירות. מדדי ביצועים יישלחו לסגל הרפואי או למנהל המחלקה הקלינית לצורך סקירה. אם החקירה תחשוף דפוסים של טיפול לקוי, כישורי שיפור האיכות של המומחה יהיו נחוצים עבור זיהוי, תכנון, הטמעה או ניטור של התערבויות לטיפול בסוגיה. בעודו חובש את כובע מנהל הסיכונים, אותו אדם יפתח תיק מקרה בתור אירוע העשוי לגרור פיצויים וימשיך לנצל את כישורי ניהול הסיכונים שלו בכדי לחקור את העובדות הסובבות את המקרה בציפייה לתביעה אפשרית.

גישה שנייה

בבתי חולים ומרכזים רפואיים בגודל בינוני עד גדול (מעל 350 מיטות), אנשי מקצוע בתחום ניהול סיכונים ואיכות קרוב לוודאי יעסקו בדיסציפלינה שלהם, ללא תחומי אחריות נוספים. לכל הפחות, שתי מחלקות אלו צריכות לחלוק מידע לגבי אירועים חריגים, ביקורת עמיתים, ושיקולים הקשורים באיכות הטיפול. בנוסף, נציגים משתי המחלקות צריכים להיפגש באופן קבוע על מנת ללבן סוגיות משותפות, כמו נושאים הקשורים בבטיחות מטופלים.

כפי שמציין המאמר “Different roles, Same Goal: Risk and Quality Management Partnering for Patient Safety”, נקודת פתיחה מצוינת עבור מודל של שיתוף פעולה היא תכנון תהליך תגובה לאירועים חריגים ואירועי זקיף. המאמר מתאר מדיניות אחת של מערכת אירועים חריגים, ומתווה גם את האחריות האינדיבידואלית וגם את האחריות המשותפת של מומחי הסיכון והאיכות בנוגע לתגובה לאירוע ולפיתוח אסטרטגיות למניעת הישנות של אירועים דומים. תחומי אחריות נפרדים ומשותפים אלו מפורטים בטבלה 2, “פעילויות סיכון ואיכות בתגובה לאירוע חריג” (Sample Risk and Quality Activities in Response to an Adverse Event).

גישה נוספת אותה יכולים ליישם מנהלי האיכות והסיכון על מנת להבין את יעדיהם המשותפים באופן טוב יותר היא השתתפות במעקב-דמה, המדמה את אחת מפעילויות ה- JC במהלך סקר בנערך באתר. מתודולוגיית המעקב בוחרת גיליון רפואי של חולה, ומשחזרת את הטיפול בו לפי תנועותיו ברחבי הארגון. ה- JC משתמש במתודולוגיה זו על מנת להעריך את מידת הציות של הארגון לתקנים נבחרים. בדרך כלל, הסוקרים בוחרים גיליון של חולה שקיבל טיפול מורכב או מספר רב של שירותים. מנהלי האיכות והסיכון יכולים לנצל את הפעילות בכדי לדון בתהליכים הנוגעים להם, לאמוד את מידת השלמות של המידע הזמין להם מתיקי המטופלים ומקורות מידע אחרים, לזהות פערים, ולבחון שיפורים שונים אותם הם רואים כחיוניים עבור טיפול איכותי יותר. התרגיל יכול לסייע לכל בעל מקצוע לקבל הבנה מלאה יותר לגבי ההשקפה והצרכים של האחר הדרושים למילוי תפקידו.

ארגונים מסוימים, עם מנהלי איכות וסיכון נפרדים, מצאו כי באמצעות הכשרה-צולבת של מנהליהם בהבנת הכישורים הבסיסיים של האחר, אחד המנהלים יכול לספק גיבוי בעת היעדרות של חברו הנובעת ממחלה, חופשה, פגישות באזור מרוחק, או בעת ניהול אירוע קריטי הדורש את מעורבותו של אחד משני המנהלים.

גישה שלישית

מערכות גדולות יותר, הכוללות מספר רב של מוסדות רפואיים, הקימו מחלקות בקרב הארגון המוקדשות לבטיחות המטופל, הסיכונים והאיכות. מגוון פונקציות קשורות או פעילויות – שכולם ממוקמות קרוב זו לזו בתוך הארגון – מוקצות לקבוצה ברמת השילוב המערכתית, כמו מוסד, ומדווחות למנהיג בודד, כמו המנכ”ל, היכול לנצל את השפעתן עם שאר הסגל הבכיר ולבזר את תרבות הבטיחות ברחבי הארגון.

חברים ייעודיים במחלקת האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים צריכים להשתתף בפגישות צוות שבועיות על מנת להבטיח תקשורת מהירה של סוגיות חשובות בעלות עניין הדדי. הנושאים העולים במהלך פגישות אלו עשויים לכלול: סוגיות הסמכה; נתונים לגבי תלונות מצד מטופלים; נתונים לגבי תביעות; תגובות לאירועי זקיף והזדמנויות לשיפור תהליכים; סוגיות הנוגעות לרגולציות ממשלתיות, מדינתיות או מקומיות; ותכנון אסטרטגי. פגישות אלו – הנפרדות מהפגישות של ועדות שיפור האיכות וניהול הסיכונים – מציעות הזדמנות לקבוצות השונות ולמנהיגי הצוותים לזהות נושאים והזדמנויות משותפות לשיתוף פעולה שייתכן ולא היו מקבלות את תשומת הלב הראויה בסיטואציה אחרת.

מודל דומה של מיסוד שיתוף פעולה בין איכות לבטיחות המטופל אומץ על ידי מערכת בריאות שאינה למטרות רווח במדינת אוהיו, הכוללת מספר בתי חולים, טיפול אמבולטורי, ושירותים אחרים. המטרה העיקרית של המוסד היא “ליצור תרבות של “פרקטיקה מיטבית” המבטיחה טיפול אופטימאלי בחולים בסביבה הבטוחה ביותר”. המחלקות השונות במוסד כוללות מחלקת הסמכה, ניהול סיכונים קליניים, בטיחות סביבתית, בקרת זיהומים, איכות, מרשם נתוני איכות, ושיפור איכות.

כאשר מחלקות כמו סיכונים ואיכות פועלות במבנה סילו, הן עלולות לערוך חקירות כפולות ובלתי יעילות של אירועים. במבנה מאוחד, מחלקות הסיכונים והאיכות יכולות לתאם את חקר האירועים שלהן באופן מוצלח יותר. לדוגמא, בארגונים מסוימים, מחלקת ניהול הסיכונים יכולה לטפל באירועי סיכון-גבוה כמו אירועי זקיף, בעוד שמחלקת האיכות תעסוק באירועים חמורים פחות המצביעים על מגמות מסוימות. בארגונים אחרים, מחלקת הסיכונים עשויה לערוך את ניתוח סיבות השורש, לפתח תוכנית פעולה, ולבקש סיוע ממחלקת האיכות בפיתוח תאריכי יעד להטמעת התוכנית, זיהוי מדדים לבחינת האפקטיביות של תוכנית הפעולה, והקצאת אחריות להטמעתה. במקומות אחרים, מנהל הסיכונים, בשל דרישות ההגנות בחוק, עשוי להותיר את חקר אירועי הזקיף לקולגות ממחלקת האיכות על מנת לשמר הגנות אלו, תוך שיתוף פעולה הנוגע לחינוך אנשי הסגל לגבי ממצאי החקירה ואספקת הכשרה לגבי אסטרטגיות ממתנות המיועדות למנוע אירועים דומים בעתיד.

כאשר מפתחים מבנה חדש, יש לשקול האם המחלקה המשופרת דורשת מיומנויות חדשות מצד חברי הצוות. לדוגמא, ייתכן ואנשים שעבדו עד עתה במבנה סילו יהיו רגילים לעבודה עצמאית. במבנה משותף, ייתכן והסגל יידרש להדגים כישורים אחרים, כמו יכולת עבודה בקבוצה על מיזמים משותפים. בנוסף, מיזוג הפונקציות עשוי לדרוש מחברי סגל שעבדו לפני כן לבדם לשאת בתפקידי פיקוח וניהול. חיוני ביותר כי אנשי מקצוע אלו ייבחרו בקפידה ויזכו להכשרה ופיתוח הולמים.

פעילויות ייעול

פעולה מומלצת: תיאום וייעול של שינויי תהליך, איסוף נתונים, ניתוח נתונים, ניטור ואומדן.

הגישות אותן מיישמים מומחי סיכון ואיכות בכדי לזהות אזורים בעייתיים, הטמעת שינויים, ושימור שיפורים, הן לעתים קרובות דומות זו לזו. טבלה 3, “גישות דומות לטיפול בסיכונים ואיכות” (Similar Approaches to Address Risk and Quality), מציגה השוואה בין הצעדים שכל אחד מהם נוקט בעת טיפול במיתון סיכונים ושיפור תהליכים. תוך זיהוי הדמיון בטיפול בשינויים ארגוניים, מנהלי הסיכונים והאיכות צריכים לגשת לפעילויות החופפות שלהם באופן מתואם על מנת למנוע שכפול מאמצים בעת וידוא כי הדאגות שלהם אכן זוכות לטיפול.

לדוגמא, הבה נניח כי מנהלי הסיכון והאיכות שוקלים צעדים להערכת תהליך השחרור של בית החולים. מומחה האיכות עשוי לבקש ליישם מדדים המתמקדים בעיקר ביעילות ובאיכות של תהליך השחרור. האם מונה מתאם שחרור לטיפול בחולה? כמה זמן חלף מרגע האשפוז ועד תחילת תכנון השחרור? מהם התנאים אליהם משוחררים מטופלי הארגון? במידה והמטופל אושפז בשנית, כמה זמן חלף מרגע השחרור ועד האשפוז השני? למרות שאלו מדדים חשובים לאומדן תהליך השחרור, מנהל הסיכונים, המודע לכך שמטופלים שאינם שבעי רצון עלולים לנקוט בצעדים משפטיים נגד הספק הרפואי, עשוי לרצות בנוסף לאסוף מדדי שביעות רצון נוספים הרלוונטיים לסוג אירוע ספציפי זה. על ידי שיתוף פעולה באיסוף הנתונים ועריכת האומדנים, מנהלי הסיכונים והאיכות יכולים להבטיח כי האומדן והתגובה שלהם לתהליך השחרור אינם ממלאים רק את היעדים הנפרדים שלהם, אלא גם מסייעים למטרה הכוללת של הארגון לספק טיפול בטוח ואיכותי.

כדוגמא נוספת, נבחן כיצד שיתוף הפעולה בין הסיכון לאיכות סייע למערכת בריאות לשפר את איכות הטיפול שניתן למטופלים כבדי-שמיעה, תוך הבטחת ציות לדרישות ממשלתיות תחת חוק האמריקאים עם נכויות (Americans with Disabilities Act) לספק תקשורת אפקטיבית עבור מטופלים כבדי-שמיעה. מחלקת ניהול הסיכונים פנתה למחלקת האיכות לגבי עריכת יוזמת שיפור ביצועים עבור שירותים שניתנו למטופלים כבדי-שמיעה, לאחר שהבחינה בעלייה במספר התביעות במוסדותיה שנבעו מכך שלא סיפקו תרגום בשפת הסימנים למטופלים.

לאחר ניתוח נוסף על ידי מומחה האיכות, נמצא כי המוסדות שלא נתבעו הם אלו שהטמיעו תוכניות מקיפות עבור אוכלוסיית המטופלים כבדי השמיעה. הפעולות המשותפות זיהו צורך בהעסקת מתרגם לשפת הסימנים במשרה מלאה, מכשירי שמיעה נוספים, שלטים המיידעים את המטופלים לגבי שירותי תרגום, וכן הלאה. המערכת דיווחה כי איכות הטיפול שניתן למטופלים כבדי-שמיעה אכן השתפרה, והתוצאה הייתה היעדר מוחלט של תביעות נוספות הנוגעות לאי-אספקת תרגום לשפת הסימנים.

חלק מהמומחים הציעו כי מנהלי סיכונים ואיכות יאמדו באופן פרו-אקטיבי תהליכים שבהם יש להם עניין משותף, כמו תכנון שחרורים או מתן שירותים לכבדי-שמיעה, בכדי לוודא כי היעדים שלהם עבור הפחתת סיכונים ותהליכי טיפול משופרים אכן יוצאים לפועל. באמצעות שיטות כמו ניתוח אופני כשל (FMEA), הם יכולים להעריך שינויי תהליך מוצעים ולשאול האם הם יכולים להפחית סיכונים ולשפר את איכות הטיפול ללא השפעות בלתי רצויות על יוזמות איכות, סיכון ובטיחות מטופלים אחרות.

לאחר שהוטמע התהליך, מנהלי הסיכונים והאיכות צריכים לחלוק ביניהם אומדנים וניתוחים לגבי כל המידע הנאסף. אם המידע מלמד כי יש צורך בשינויים נוספים, גם מנהל האיכות וגם מנהל הסיכון, יחד עם כל בעל עניין אחר, צריכים להגיע להחלטות משותפות לגבי שיפור הגישה.

תיאום איסוף הנתונים

נתונים הינם חיוניים עבור ביצוע המטלות של מנהלי הסיכונים והאיכות. מנהל הסיכונים מנתח את המידע, כמו נתונים לגבי תביעות קיימות ופוטנציאליות, תדירות אירועים חריגים ונתונים לגבי חומרתם, על מנת לזהות אזורים לשיפור היכולים להפחית את הפוטנציאל לטעויות וגרימת נזקים למטופלים. מנהל האיכות משתמש בסקירות תיקים, תצפיות ישירות ואמצעי טריגר על מנת לנתח את האפקטיביות של תהליכי הארגון ולאסוף את נתוני האיכות הנדרשים על ידי גופי ההסמכה והרגולציה השונים. בשל המעבר של מערכות שירותי בריאות רבות לתיעוד אלקטרוני, כמות הנתונים הזמינה למנהלי סיכונים ואיכות גדלה בקצב מסחרר.

על ידי היכרות עם תהליכי איסוף המידע זה של זה, מנהלי הסיכונים והאיכות יכולים לתמוך בפעילות של האחר בנוסף לביסוס הסינרגיה של מאמציהם. בהתחשב באילוצי הזמן של מנהלי הסיכונים והאיכות, אנשי מקצוע אלו יפיקו תועלת רבה ממניעת מאמצים כפולים ומיותרים.

ה- ECRI ממליץ ליישם את כלי מלאי בטיחות המטופלים, הסיכון והאיכות על מנת לזהות את הנתונים והמידע שנאספו עבור הפעילויות השונות, ולבחון כיצד המידע יכול לתרום לשיפור המאמצים הנוגעים לבטיחות המטופל, הסיכונים והאיכות. כיצד מידע הנאסף על ידי מחלקה אחת יכול לסייע למאמצים של מחלקות אחרות? לדוגמא, נתונים הנמסרים ממחלקת האיכות למחלקת ניהול הסיכונים יכולים לכלול דוחות ספציפיים-לספק, דוחות מחלקתיים, פעילויות ביקורת עמיתים הכוללות סוגיות חבות פוטנציאליות (יש לנקוט באמצעי זהירות על מנת שלא לסכן הגנות חוקיות כלשהן תחת חוקי ביקורת עמיתים), ותוצאות של מיזמי שיפור איכות. נתונים הנמסרים מניהול הסיכונים למחלקת האיכות עשויים לכלול מידע לגבי תביעות ספציפיות נגד שירות מסוים או בשל סיבה ספציפית במהלך תקופה מוגדרת, נתונים לגבי אירועים חריגים או אירועי כמעט-ונפגע החושפים בעיות שלא זוהו דרך מקורות מידע אחרים, ונתוני ניהול בטיחות הקשורים במניעת נזקים למטופלים, מבקרים או סגל במהלך ביצוע פעילויות קליניות.

יש להימנע ממצב שבו שיתוף מידע רוחבי לגבי פעילויות שונות יסכן הגנות משפטיות, כמו זכויות הנובעות מביקורת עמיתים. אם נתונים הנאספים על ידי מחלקת האיכות משמשים לביקורת עמיתים, אין להמשיך ולחלוק מידע זה אם המוסד מעוניין לשמר את ההגנות בחוק. ניתן להשתמש ב- PSRQIT כדי להבדיל בין מידע ונתונים אותם ניתן לשתף מחוץ לביקורות עמיתים לבין נתונים אותם יש לשמור בתחום ביקורות העמיתים על מנת לזכות בהגנות החוק.

שיתוף ידע וכישורים

פעולה ממומלצת: ללמוד זה מזה וליהנות מהכישורים אותם מספק כל מנהל.

מנהלי סיכונים ואיכות יכולים לתמוך זה בזה על ידי שיתוף הידע והכישורים שלהם. לדוגמא, האופן שבו כל אחד מהם מתייחס לנתונים, שכאשר מציגים אותם באופן נכון, יכולים להוות מניע משמעותי עבור הסגל לקיים יוזמות של סיכונים ואיכות. כאשר הסגל רואה שיוזמה טיפולית מסוימת אותה הטמיעו הובילה לשיפור הטיפול בחולים, זהו גורם מוטיבציה משמעותי. כאשר הם רואים את התוצאות החיוביות, סביר יותר כי הם יאמצו את אותו שינוי מאשר ישובו לפרקטיקות ישנות ובלתי אפקטיביות.

על הנתונים להיות מוצגים “בהקשר רלוונטי ואמין” על מנת לעודד רופאים ואנשי סיעוד לקחת חלק ביוזמות בטיחות המטופלים ושיפור האיכות של הארגון. למרות שנתוני תביעות מהווים מקור מידע עשיר עבור מנהלי סיכונים המעוניינים להתמקד באזורי סיכון-גבוה מסוימים בארגון, המידע המושג ממערכות דיווח אלו הוא לעתים קרובות בלתי מספיק בכדי להוביל שינויים.

במקום זאת, הארגון יפיק תועלת מגישה מערכתית לאיסוף וניתוח נתונים אותה בדרך כלל מיישמים בעלי מקצוע בתחום האיכות. מומחי איכות הם בעלי ניסיון ביישום שיטות של ניתוח נתונים והצגת מידע באופן תמציתי, כמו תרשימי זרימה, תרשימי בקרה, ותרשימי פארטו. ניתן ליישם גישות אלו בכדי להציג המלצות מהימנות ומבוססות-ראיות כתמיכה בשינויים התורמים לבטיחות המטופלים בארגון.

באופן דומה, מנהלי סיכונים יכולים לספק פרספקטיבה ייחודית המסייעת למנהלי האיכות בעת שחרור נתוני איכות לציבור לגבי בתי חולים ספציפיים. לדוגמא, מנהלי סיכונים יכולים לסקור את הנתונים לפני שהמידע מפורסם לציבור, תוך תשומת לב לשימושים בלתי רצויים במידע, כמו על ידי עורכי דין של תובעים, או השלכות שליליות כלשהן על מוניטין הארגון.

ניטור האפקטיביות

פעולה מומלצת: מעת לעת, יש לאמוד את תפקידיהן של מחלקות הסיכון, האיכות ובטיחות המטופלים, כאשר צרכי הארגון משתנים.

שיתוף פעולה משופר בין מחלקות האיכות והסיכון יכול לתרום להצלחת הארגון בשיפור בטיחותם של המטופלים וצמצום נזקים לחולים. הארגון ייהנה משיתוף פעולה זה בדרכים נוספות, כמו תקשורת טובה יותר בין קבוצות, צמצום פעולות כפולות, ותיאום פעילויות מוצלח יותר. בין אם שיתוף הפעולה ננקט על ידי אדם בודד, התוויית גישות שיתופיות דרך מדיניות הארגון, או על ידי תיאום פעילויות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים בתוך מחלקה אחת, ארגונים המאמצים גישות אלו יפיקו מכך תועלת רבה. לכל הפחות, הם יימצאו בעמדה טובה יותר להגיב לקריאות מצד IOM למציאת פתרונות מערכתיים למניעה וצמצום של נזקים למטופלים.

גם ללא קשר ליתרונות הרבים הנובעים מאימוץ של גישות שיתופיות, ארגוני בריאות צריכים לאמוד מעת לעת את תפקידן של פונקציות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים בשל העובדה כי צרכיהם משתנים במשך הזמן. שינויים אלו יכולים לנבוע מתגובת הארגון לגורמים חיצוניים, כמו יוזמות רגולטוריות חדשות, או לגורמים פנימיים, כמו שינויי סגל ושינויים מבניים בארגון. ארגונים יכולים להפיק תועלת משינויים אלו מכיוון שהם מניעים את הסגל לשאול מדוע הדברים מתבצעים דווקא באופן מסוים ולחפש דרכים חדשות לשיתוף פעולה, מתוך מטרה משותפת להגיע לרמה גבוהה יותר של טיפול בטיחותי ואיכותי.

כפי שהם ניגשים לכל שיפור תהליך או יוזמת הפחתת סיכונים, מנהלי האיכות והסיכון צריכים לאמוד באופן שגרתי את המבנה הארגוני שלהם ואת הגישות שלהם כלפי שיתוף פעולה ותקשורת, על מנת לקבוע האם הם משיגים את התוצאות הרצויות. במידה ולא, עליהם להיות מוכנים לבחון את גישותיהם על מנת לזהות דרכים טובות יותר להשגת מטרותיהם. בחינה שגרתית של המבנה וזרימת העבודה הינה חלק חיוני בתהליך השיפור התמידי של גישות האיכות, הסיכון ובטיחות המטופלים של הארגון.