A functional analysis of crying

ניתוח פונקציונאלי של בכי

בכי עדיין לא נבדק באופן שיטתי בצורה מבודדת מבעיות התנהגות אחרות, כגון תוקפנות או התקפי זעם, במסגרת ניתוחים פונקציונאליים (Hanley, Iwata, & McCord, 2003). זיהוי משתנים שעשויים לשמר את הבכי חשוב במיוחד עבור אוכלוסיות אשר נתונות להתערבויות פסיכיאטריות (למשל, אנשים עם מוגבלות שכלית וגירעון בתקשורת). המחקר הנוכחי מרחיב את מתודולוגיית הניתוח הפונקציונאלי לבכי עם נער מתבגר שאובחן עם מוגבלות שכלית. התוצאות הצביעו על שימור הבכי כאשר הגורם המטפל הפנה לנער תשומת לב אוהדת.

תהליכים של ניתוח פונקציונאלי המתוארים על ידי Iwata, Dorsey, Slifer, Bauman ו-Richman (1982/1994) משמשים בדרך כלל בתחום של ניתוח התנהגות יישומי על מנת לזהות את המשתנים הסביבתיים אשר משמרים בעיות התנהגות. עם זאת, רק מחקר מועט נערך על מנת להבין את התפקיד של התנהגות רגשית (Hanley, Iwata, & McCord, 2003). באופן חריג, בוצעו מחקרים שזיהו התקפי זעם או קולות קולניים כחלק מסט תגובות או היררכיות או כמקדמה לבעיות התנהגות  חמורות יותר (למשל, Lalli, Mace, Wohn, & Livezey, 1995) ומחקרים שבהם בכי נכלל בהגדרה רחבה יותר של התפרצויות זעם או בעיות התנהגות (לדוגמה, Repp & Karsh, 1994). מספר מחקרים מצאו כי בכי יכול להיות כתוצאה מהשלכות של אינטראקציות חברתיות (למשל,  Allen, Buell, Hart  Harris, & Wolf, 1964; Thompson, Cotnoir-Bichelman, McKerchar, Tate, & Dancho,2007), עם זאת, מחקר קודם הדגיש את ההשפעות של תשומת לב על בכי, מכאן, לא ברור אם הבכי נשמר על ידי משתנים נוספים. במקרה אחד, (Thompson (et al. 2007 הוכיח כי בכי של שני תינוקות טיפוסיים מתוחזק חברתית (על ידי תשומת לב ומוצרים מוחשיים) וכי אימון הביא לשינוי התנהגות בצורה יעילה.
אנליסטים התנהגותיים נרתעים מחקירת התנהגות רגשית כגון בכי (Friman, Hayes, & Wilson, 1998). אולי זה נובע מהתפיסה שהרגשות באים כתגובה טבעית (Millenson, 1967 Skinner, 1953). לדוגמה, בכי עשוי לבוא בתגובה לאירועים פרטיים (למשל, מחשבות) ולכן לא ניתן לנתחו בצורה פונקציונלית. לחלופין, בכי עשוי להתרחש בתגובה לגירויים כואבים, ובכך להעלות שאלות אתיות לגבי הניתוח הפונקציונאלי.
תגובות הקשורות לבכי עלולות לקדם חיזוק של הבכי וליצור שינוי התנהגותי. לדוגמה, קולות ותנועות שרירים המלוות התנהגות רגשית כתוצאה מכאב יכולים לגרור תשומת לב מהגורם המטפל ובהמשך לבוא כדרך לשליטה על השלכות חברתיות. לפרטים עם בעיות תקשורת, בכי עשוי להיות להשתמר חברתית ולעלות בתדירות, בנוכחות של מטפלים אשר מספקים חיזוקים (למשל, הצהרות של דאגה) מותנות בבכי.
למרות שבכי יכול להיות מתאים מבחינה התפתחותית לתינוקות ולילדים צעירים, בכי ממושך יכול להיות מרתיע למטפלים, במיוחד אם מיומנויות תקשורת חלופיות אינן מופיעות (Frodi & Lamb, 1980). על ידי ביצוע ניתוח פונקציונאלי של בכי, אפשר לזהות את הסיבות להמשך הבכי, ובכך לפתח טיפול יעיל. לחלופין, אם האנליסטים התנהגותיים לא מצליחים להשתמש במתודולוגיה של ניתוח פונקציונאלי, ניתן לייחס בכי בטעות לאבחנה פסיכיאטרית (למשל חרדה או דיכאון) וטיפולים לא מתאימים (למשל תרופות) יכולים להינתן.
מטרת המחקר הנוכחי הייתה להרחיב את מתודולוגיית הניתוח הפונקציונאלי להערכה של בכי במתבגר שהופנה לאשפוז בבית החולים לצורך הערכה וטיפול בבעיית התנהגות אחרת. אף שלא הופנה לבית-החולים לטיפול בבכי, הוריו של הילד היו מודאגים מהתקפי הבכי התכופים שלו.

שיטה
משתתף ומסגרת
        פיליפ, נער בן 14, התקבל למתקן אשפוז לצורך הערכה וטיפול בתוקפנות ובניתוק (כלומר, הרס רכוש, התפשטות, ונפילות). האבחנה שלו כללה מחיקת כרומוזומלית, אוטיזם, נכות אינטלקטואלית והידרונפרוזיס (הערת המתרגמת- מחלת כליות) מולדת. לפיליפ היה רפרטואר קולי מוגבל והוא התקשה לבטא מלים, ולכן, הוא תיקשר לעתים קרובות עם מטפלים על ידי הצבעה על תמונות בלוח תקשורת. מפגשים טיפוליים נערכו בחדר טיפולים קטן (3 על 3 מטר) שהכיל  שולחן, שני כסאות וחלון חד כיווני.

מדידת תגובה והסכמות בין המשקיפים
        משקיפים מאומנים ישבו מאחורי החלון החד-כיווני והקליטו בעזרת מחשבים ניידים את  משך הזמן הכולל של בכי, שהוגדר כ- 3 שניות או יותר של יללה (צלילים לא מובנים בקולות גבוהים מקולות של שיחה) עם או בלי נוכחות של דמעות או נשימה מהירה (נשימות קצרות, מהירות וניתנות לשמיעה). אחוז משך הבכי חושב על ידי חלוקת משך זמן הבכי בזמן של הפגישה והמרת התוצאה לאחוזים. שני משקיפים רשמו את התנהגויות בו זמנית אך באופן בלתי תלוי במהלך 29% ממפגשי הניתוח הפונקציונאלי. המקדמים המדויקים של  interval-by-interval agreement חושבו על ידי חלוקת מספר ההסכמות במספר ההסכמות וחילוקי הדעות והמרת התוצאה לאחוזים. הסכמות התרחשו כאשר המשקיפים רשמו את אותו משך האירועים במרווח של עד 10 שניות. הממוצע המדויק של agreement coefficient במהלך המפגשים של הניתוח הפונקציונאלי עמד על 96% (טווח, 83% עד 100%) לבכי.

הערכה פונקציונלית
        בדיקות יומיות שנערכו על ידי הצוות הרפואי שלל את הסיבות הפיזיות (למשל, כאב שיניים) שיכולות אולי לתרום לבכי של פיליפ; עם זאת, לא היה ברור איזה תפקיד ביולוגי או משתנים סביבתיים משחקים תפקיד במהלך פרקי הבכי שלו. הצוות הרפואי שקל שימוש בתרופה לטיפול בבכי, אך היה מוכן להמתין לתוצאות ההערכה הפונקציונאלית.
ראשית, הערכות עקיפות (למשל, ראיונות פתוחים ולא רשמים) נערכו עם הצוות ועם הוריו של פיליפ. ההורים דיווחו שהוא בוכה לעתים קרובות כשהוא צופה בתוכניות הטלוויזיה האהובות עליו, ולעיתים צועק על התוכנית, הוא בוכה כשהוא ביציאה חברתית ומישהו בוכה (למשל, במסעדה), או שהוא בוכה “פתאום” ללא כל סיבה נראית לעין. הוריו דיווחו שבתגובה לבכי הם שינו את התוכניות שלהם (כלומר, הוציאו אותו מהאזור) והשקיעו זמן בניסיון להרגיע אותו. שנית, ניתוח תיאורי (כלומר הקלטה של המקורות וההשלכות של כל התרחשות של בכי) נערך על ידי צוות 24 שעות ביום כדי לבחון חיזוקים פוטנציאליים לבכי של פיליפ.
לסיכום, התוצאות של ההערכות העקיפות והישירות הראו כי גורם הבכי הנפוץ ביותר היה בכי או צרחות של אדם אחר, והתוצאה הכי נפוצה לבכי הייתה תשומת לב בצורת חיבוקים והצהרות מרגיעות. בהערכות הישירות והעקיפות לא נראתה דרך לבריחה מהאירוע, ולמרות שהצוות הציע לפיליפ הזדמנות לעזוב את החדר, הוא בדרך כלל סירב לעזוב.
שלישית, נערך ניתוח פונקציונאלי על מנת לקבוע את המשתנים הסביבתיים הפוטנציאליים אשר משמרים את התקפי הבכי של פיליפ. על סמך התוצאות של ההערכות העקיפות והתיאוריות, וידאו המתאר שלל מצבים מורכבים רגשית (למשל, תינוקות בוכים, פעוטות צועקים) הוצג ברציפות לאורך מפגשים בני 3 דקות. הסרטון היה בפורמט DVD והוא הוצג באמצעות מחשב נייד הממוקם על שולחן קטן בחדר הישיבות. פיליפ יכול היה לראות את הווידיאו בבירור בכל הפגישות למעט במפגשים בתנאי שמיעה בלבד. המפגשים נערכו לסירוגין באמצעות עיצוב אלמנטים שונים, לכל אלמנט הוקצה מטפל אחר להגברת השוני בין המפגשים. סוגי האלמנטים בניתוח הפונקציונאלי היו כדלקמן:
משחק בצעצוע. המטפל העביר תשומת לב פיזית ומילולית לפיליפ כל 30 שניות. תשומת הלב של המטפל הייתה קשורה ישירות בהתנהגות של פיליפ (למשל, אמירות של “אתה יושב כל כך יפה” תוך מתן כיף). צעצוע שאהוב על פיליפ היה זמין עבורו כל זמן הפגישה. הייתה התעלמות מהבכי. מצב זה שימש כבקרה על כל שאר התנאים.
דרישה (סרטון גלוי). דרישות אקדמיות נבחרו מתוך תוכנית החינוך האישי של פיליפ. המטפל הציג דרישה כל 30 שניות באמצעות שלושה אלמנטים (קולי, מחווה, פיזי) ושיבח את פיליפ כתלות בהיענות. בבכי, המטפל הפסיק את הדרישות למשך 30 שניות.
דרישה (שמיעה בלבד). מצב זה היה זהה למצב הדרישה (וידאו גלוי) המתואר לעיל, למעט העובדה שהווידיאו היה בחדר, אך לא נראה ממקום מושבו של פיליפ. בכי הביא לגישה לסרטון ולהפסקת הדרישות למשך 30 שניות. כלומר, פיליפ הורשה לקום מהכיסא שלו וללכת לצד השני של החדר לצפות בסרטון. מצב זה נערך כי דווח שפיליפ ניסה להימלט מאזור העבודה שלו בכיתה, שהיה נפרד מאחרים, כדי להסתכל על מטופלים אחרים שהפגינו התנהגות רגשית.
תשומת לב (נזיפה קולית). המטפל ישב ליד פיליפ וקרא בשקט מגזין. בהתייחסות לבכי, המטפל מסר נזיפה קצרה (למשל, “תפסיק לבכות!”).
תשומת לב (הצהרות סימפטיות קוליות ותשומת לב פיזית). המטפל ישב לידו פיליפ וקרא בשקט במגזין. בבכי, המטפל מסר הצהרות אהדה (למשל, “זה בסדר, כולם בסדר”) תוך מתן תשומת לב פיזית קצרה (טפיחות בגבו ובזרועותיו).
בידוד. פיליפ היה לבדו בחדר עם וידאו. מצב זה נערך על מנת לקבוע אם הבכי התרחש בהעדר השלכות חברתיות.

תוצאות ודיון
איור 1 מתאר את התוצאות של הניתוח הפונקציונאלי. הבכי התרחש בתדירות גבוהה יותר כאשר ניתנה תשומת לב (הצהרות סימפטיות קוליות ותשומת לב פיזית), מה שמרמז שבכי מתוחזק על ידי סוג זה של תשומת לב. בכי התרחש ברמות נמוכות יותר בתנאי בידוד ובתנאי דרישה; לכן, ייתכן שבכי מתוחזק על ידי בריחה או על ידי חיזוק אוטומטי. למרות שלא אספנו נתונים על משך הזמן שפיליפ צפה בסרטון או על בעיות התנהגות אחרות, הוא בדרך כלל צפה בווידיאו כאשר הסרטון היה גלוי לעין, והוא עשה זאת ללא הצגה של התנהגות בעייתית (למשל תוקפנות) או התנהגות שבבסיסן הימנעות (למשל, ניסיון לכבות את הסרטון או לא להביט בו). תוצאות אלו מצביעות על כך שלא היה סביר כי ה- DVD מתפקד כגירוי שלילי.

איור 1. משך הזמן של זמן הפגישה באחוזים בו פיליפ עסק בבכי במהלך פגישות הניתוח הפונקציונאלי.

        ניתוח פונקציונאלי נפרד הראה כי התוקפנות וההפרעות של פיליפ נשמרו על ידי השלכות חברתיות, כולל גישה לפריטים מוחשיים, תשומת לב (קולית ופיזית) והימלטות מדרישות. טיפול שכלל הכחדה, אימון תקשורת תפקודית (כולל קלסר עם מעל 30 קטגוריות של כרטיסי תקשורת), חיזוק דיפרנציאלי עבור התנהגות אחרת במהלך פגישות, ופסק זמן שנעשה על ידי ישיבה בכיסא, הביא לירידה של 98% בתוקפנות ובניתוק. אם היה ברור שלפיליפ לא היה כל מצוקה פיזית או רגשית (למשל, כאב), ההמלצה שניתנה למטפלים הייתה להתעלם מהבכי, למסור את קלסר התקשורת לפיליפ, ולספק חיזוק לכל דרך תקשורת נכונה. מגבלה פוטנציאלית של טיפול זה הייתה שכרטיסייה עבור תשומת לב מרגיעה לא נכללה בקלסר. עם זאת, היו בקלסר כרטיסיות עבור צורות שונות של תשומת לב בצורה קולית ופיזית ופעילויות מועדפות שכללו קבלת תשומת לב מרגיעה (למשל, משחק של העמדת פנים ומשחק אינטראקטיבי). לאחר קבלה של הטיפול המקיף, הבכי ירד ב-63% יחסית לקו הבסיס.
מחקר זה מציע תרומה ייחודית על הספרות הקיימת. ראשית, ערכנו ניתוחים עקיפים ותיאוריים כדי להבין את תנאי המחקר הפונקציונאלי. למשל, מכיוון שההורים דיווחו כי הבכי של פיליפ היה לעתים קרובות גורר אחריו צורות מרגיעות של תשומת לב, ערכנו מפגשים שכללו תשומת לב שכללה הצהרות מרגיעות ותשומת לב פיזית. ניתוח פונקציונאלי הראה כי סוג זה של תשומת לב גרם להמשך הבכי, בעוד נזיפות לא. מחקר זה משכפל מחקרים קודמים אשר הוכיחו את הגמישות של הניתוח התפקודי כדי להבין השלכות אידיוסינקרטיות (הערת המתרגמת- אידיוסינקרציה-נטייה או התנהגות ייחודית של מישהו) (Kodak, Northup, & Kelley, 2007; Richman & Hagopian, 1998). שנית, הניתוח הפונקציונאלי הראה כי בכי, התנהגות שיכולה לבוא כתגובה, יכולה להישמר על ידי חיזוקים חברתיים (למשל, תשומת לב של מטפלים) ובכך להיות מקובלת למחקר אנליזה פונקציונאלי. ממצאים אלה מצביעים על כך שיהיה זה אינפורמטיבי לבצע ניתוח פונקציונאלי של בכי לפני תחילת כל צורה של טיפול. יש לציין כי עבור מטופל זה, כתוצאה מהממצאים שהתקבלו הצוות הרפואי והמשפחה היו יכולים להימנע מהשימוש בתרופות פסיכוטרופיות נוספות ובכך להימנע מפוטנציאל תופעות הלוואי הלא נעימות.
כמה מגבלות ראויות לציון. למרות שהניתוח הפונקציונאלי שלנו הניב התוצאה ניתנת להבחנה, אורך המפגשים היה רק 3 דקות; מחקרים קודמים הראו כי התוצאות המתקבלות ממפגשים קצרים עשויות שלא להתאים לתוצאות המתקבלות במפגשים ארוכים  (Wallace & Iwata, 1999). בנוסף, למרות שחבילת הטיפול שלנו הייתה יעילה, היא כללה מספר מרכיבי הטיפול והתייחסה לתגובות מרובות בו זמנית, וכך לא ברור איזה מרכיב בטיפול היה מספיק להפחתת הבכי. מכיוון שרק תשומת הלב המרגיעה גרמה לשמירה על הבכי במהלך הניתוח הפונקציונאלי, יכול להיות אינפורמטיבי להעריך את ההשפעות של חיזוקים שונים רק עם תשומת לב מרגיעה. מחקרים עתידיים יכולים להעריך השפעות יחסיות של טיפול כאשר צורות שונות של תשומת לב (למשל, תשומת לב מרגיעה מול נזיפה) משמשים כמחזקים.