Alliance Ruptures, Impasses, and Enactments A Relational Perspective

קרעים, מחסומים ואנאקטמנט בברית הטיפולית: נקודת מבט רציונלית

ראיות אמפיריות לגבי אימון רזולוציה

החל מאמצע שנות ה-80 במוסד לפסיכיאטריה על שם קלארק באוניברסיטת בוסטון, ולאחר מכן במרכז הרפואי בית ישראל בניו יורק בשנות ה-90, ספרן, מורן ועמיתיהם החלו לבחון לעומק את תהליך הרזולוציה של קרעים בטיפול, ובכך המשיכו מחקרים קודמים בנושא שמצאו כי תשומת לב קפדנית לקרעים שמתרחשים במהלך הפגישה יכולה להוות מרכיב חשוב בהצלחת הטיפול. במחקרים הראשוניים בנושא, נקטנו בפרדיגמה של ניתוח מטלות על מנת לפתח ולשכלל מודל ראשוני של תהליך רזולוציית הקרע. מודל הרזולוציה שפותח במהלך מחקר זה מורכב מארבע שלבים: א) המטפל מפתח מודעות להתנהגות הקשורה בקרע; המטפל יוזם בחינה משותפת של חווית הקרע; המטפל מסייע למטופל להתגבר על ההימנעות מעיסוק ברגשות או בתגובה לקרע; בחינה של הרגשות או הצרכים המוסווים של המטופל שנחשפו במהלך הבחינה של התרחשות הקרע. אין ליישם מודל זה באופן קשיח, אלא כקווים מנחים עבור המטפל היכולים לעזור לו לזהות דפוסים ואסטרטגיות בעת ביצוע ההתערבות הטיפולית. ה- AFT נשען על מודל הרזולוציה ופותח כמודל אימוני שיועד ספציפית עבור בחינה ופתרון של קרעים בברית הטיפולית.

כפי שצוין מעלה, AFT שולב בהצלה בפרוטוקול האימון של מטפלים המיישמים מודלים שונים. מחקר הממומן על ידי המכון הלאומי לבריאות הנפש מתנהל במטרה לבחון האם שילוב AFT, המתמקד ברזולוציית קרעים, משפר את ההליך הטיפולי ותוצאותיו. במחקר זה, מטפלים בעלי ניסיון ביישום CBT שהשלימו מקרה קצר-מועד אחד תוך יישום פרוטוקול CBT, למדו את אופן היישום של ATF בזמן שטיפלו במקרה CBT נוסף.

מטפלים לומדים כיצד לנטר את המתרחש במהלך היחסים הטיפוליים באופן מתמשך על ידי בחינה עצמית של רגשותיהם כמקור משמעותי של מידע. במקרים בהם נראה כי המטופלים עשויים להרוויח מיישום של התערבות קוגניטיבית-התנהגותית, יש לעודד את המטפל להמשיך בכיוון זה, כשבו-זמנית עליהם לשים לב לדפוסים התייחסותיים ברורים או קרעים עדינים שעשויים להתגלות בינם לבין המטופל במהלך הפגישה. במקרים אחרים, בהם נראה כי גישה קוגניטיבית היא בעיתית, יש לעודד את המטפל לשנות את גישתו באופן יותר דרמטי – במקרים מסוימים אפילו בויתור על שימוש בהתערבות קוגניטיבית-התנהגותית ומתן דגש על יישום של התערבות התייחסותית (לדוגמא מטא-תקשורת, בחינה עצמית של תרומת המטפל לאנאקטמנט, בחינת עומק של תחושות המטופל לגבי היחסים הטיפוליים). ממצאים ראשוניים מלמדים כי לאחר שהמטפלים משתתפים ב-8 פגישות של ATF בזמן שהם מטפלים במקרה של תראפיה קוגניטיבית, ישנן פחות עדויות לתהליכים בין-אישיים שליליים (המוגדרים כעוינות מטופל) מאשר לפני האימון ב-ATF. בשנים האחרונות, מחקרים נוספים מצאו ראיות לגבי ההשפעה החיובית של שכלול הטיפול הקוגניטיבי ומודלים טיפוליים אחרים באמצעות עקרונות טיפוליים ממוקדי-ברית הנובעים מהתכנית המחקרית שלנו.

אימון ויישום קליני

מטא-תקשורת

כפי שצוין מעלה, מטא-תקשורת כוללת סדרה של עקרונות לשם ניהול קרעים בברית הטיפולית וטיפול באנאקטמנט של העברה-העברה נגדית. הניסיון להתייחס לקרע כולל פעמים רבות גילוי-עצמי מצד המטפל. אך תהליך זה יכול לכלול בנוסף שיתוף של הבחנות, שאילת שאלות, או השערות לגבי חווית המטופל. המטרה היא ליזום בחינה מפורשת של תהליך שעשוי להתגלם באופן בלתי מודע. הבה נבחן מספר עקרונות בסיסיים של מטא-תקשורת:

1) חקר טנטטיבי ושימת דגש על  סובייקטיביות. המטפל צריך לתקשר את הבחנותיו באופן טנטטיבי וחקרני. המסר, ברמה המפורשת והמרומזת, צריך להיות הזמנה של המטופל לקחת חלק בניסיון משותף להבין את התהליך המתרחש. לדוגמא, אם המטופל מגיב לשאלה של המטפל בשתיקה או שהוא מפגין סימני מתח או חרדה (לדוגמא אנחות, שינוי פתאומי בשפת הגוף), המטפל יכול ליישם מטא-תקשורת באופן הבא: ” שמתי לב שנאנחת ושינית נושא באופן פתאומי, ואני תוהה אם השאלה שלי לגבי אשתך גרמה לך אי-נוחות, או אולי מידה מסוימת של כעס. ייתכן ואני טועה, אבל אני תוהה אם יש לכך קשר למה שאתה מרגיש ברגע זה”

2) יש להימנע מיצירת הקבלה עם מערכות יחסים אחרות. המטפל צריך להיזהר שלא לקפוץ למסקנות נמהרות לגבי הקשר בין האנאקטמנט שמתרחש באותו רגע ביחסים הטיפוליים לבין יחסים אחרים בחייו של המטופל. בנוסף לעובדה שמסקנות כאלו אינן עקביות עם “פסיכולוגיה של שני אנשים”, פרשנות כזו יכולה להיתפס בעיני המטופל כהטלת אשמה. במקום זאת, הדגש צריך להיות על חקר של חווייתו הפנימית ופעולותיו של המטופל באופן מעודן, כפי שהם מתגלמים באותו רגע.

3) קבלת אחריות. יש לבסס את כל ההתנסחויות תוך מודעות לרגשות העצמיים ולקיחת אחריות על התרומה העצמית באופן פתוח וללא התגוננות. מכיוון שכל צד תורם לאינטראקציה בדרכים בלתי מודעות, חיוני להמשיך ולנסות להבהיר את טיב אותה תרומה. תהליך זה יכול לסייע למטופלים להפוך מודעים יותר לרגשות שהם חווים אך אינם מסוגלים לבטא בבהירות, בין היתר בשל חשש מתגובת המטפל. לדוגמא, אם המטפל מודע לכך שהוא נשמע ביקורתי או מאשים, הוא עשוי להגיד: “אני מודע לכך שייתכן ונשמעתי נוקשה או חסר סבלנות כרגע. אני תוהה אם חווית זאת באופן דומה”. כאשר המטפל מכיר בהתנהגותו באופן זה הדבר עשוי לגרום למטופלים לחוש חופשיים יותר להביע רגשות של פגיעה או טינה; לאמת את חוויתם בנוגע לאינטראקציה; וללמד אותם לסמוך על שיקול הדעת שלהם. טיפוח הביטחון העצמי של המטופל בנוגע לשיקול הדעת שלו יכול גם להפחית את הצורך שלו בהתגוננות, וכך לסייע לתהליך החקר וההכרה העצמית שלהם בתרומתם לאינטראקציה.

4) התהליך צריך להתחיל באותו רגע. מטא-תקשורת צריכה להתבסס על האינטואיציה והרגשות של המטפל ברגע התרחשותן. מה שהיה נכון בפגישה אחת אינו בהכרח נכון בפגישה אחרת, ומה שהיה נכון בתחילת הפגישה אינו בהכרח נכון בהמשכה. לדוגמא, המטפל עשוי לתת פידבק מסוים הנוגע לחוויה המיידית שלו עם המטופל: “ברגע זה, אני מרגיש שאתה חושש מפני”, או “בזמן שאתה מדבר, אני מודע לכך שאני מרגיש כי אתה מבודד אותי, כאילו שאתה מנסה להרחיק אותי. האם אתה מרגיש באופן דומה?” מטא-תקשורת מסוג זה עשויה לסייע ליצור חקר “כאן ועכשיו” של רגשות ומחשבות שהמטופל עשוי לחשוב שהן בלתי מקובלות או מפחידות.

5) התמקדות בספציפי והמוחשי. כאשר הדבר אפשרי, השאלות, ההבחנות וההערות צריכות להתמקד בדוגמאות מוחשיות של הרגע הנתון במקום בהכללות. גישה זו מאפשרת מודעות חווייתית במקום אינטלקטואליזציה וספקולציות מופשטות. לדוגמא, “אני מרגיש שאתה מתרחק ממני ברגע זה. האם אתה מודע לכך במידה כלשהי?”. בזמן המשוב הטיפולי, במקום לומר “אתה נוטה לדבר באופן מאוד מופשט”, המטפל יכול לומר “מה שאתה אומר כרגע נשמע מעט מופשט עבורי”. פרטנות ומוחשיות מסוג זה יכולות לסייע למטופל לגבש מודעות עצמית גבוהה יותר.

6) הערכה ובחינה של תגובות המטופל להתערבות. המטפלים צריכים לנטר את אופי ההיענות של המטופלים להתערבות באופן תמידי. אם ההתערבות מובילה לצמצום ההתייחסותיות המטפל צריך לבחון את חוויית המטופל בנוגע להתערבות. תשומת לב קפדנית לתגובות להתערבות עשויה ללמד את המטפל לגבי הדפוסים הבין-אישיים הטבועים והמגבילים של המטופל. הדבר עשוי להוביל בנוסף לשכלול ועידון הבנתו של המטפל לגבי תרומתו לאינטראקציה.

7) הבהרת המשמעות ההתייחסותית של ההתערבות עבור המטפל והמטופל. חשוב ביותר לזכור תמיד כי ההשפעה של ההתערבות מתווכת תמיד על ידי המשמעות ההתייחסותית שלה. התערבות מסוימת עשויה להיתפס כמאפשרת או כמעכבת, בהתחשב בעבר הייחודי של המטופל ובאורח המחשבה של המטפל בזמן ההתערבות. לדוגמא, אם מדובר במטופל שאמו הייתה שתלטנית במיוחד הוא עשוי לחוות את הניסיון של המטפל לחקור את חוויותיו כפולשני גם כן. מטפל שחש תסכול לגבי המטופל עשוי להגיע לפרשנות נכונה ברמה מסוימת, אך בו-זמנית נחווית על ידי המטופל באופן שונה לחלוטין.

8) יצירת תחושה של שיתוף פעולה ועבודת צוות. לעתים קרובות מטופלים חשים שהם לבד בזמן הקרע. יהיה זה מועיל מצד המטפל למסגר את החסימה כדילמה משותפת שהמטפל והמטופל יכולים לחקור כצוות; יש להכיר בכך שהם “תקועים פה ביחד”. לדוגמא, המטפל יכול לומר “זה מרגיש כאילו אנחנו משחקים שח”, או “זה מרגיש כאילו אני כל הזמן פולש ואתה מנסה להרחיק אותי. מה אתה חושב על כך?” באופן זה, במקום להיות חלק מרצף בלתי נגמר של דמויות שאינן מבינות את המטופל, המטפל הופך לבן-ברית שלוקח חלק במאבק שלו.

9) יש לחקור ולחשוף באופן שקול את החוויה האישית של המטפל. תחושות של שיתוק וחוסר מוצא אצל המטפל לעתים קרובות משקפות את הקושי שלהם להכיר ולבטא לעצמם את החוויה שלהם באותו רגע. תהליך ביטוי רגשות המטפל בפני המטופל יכול לסייע למטפל להתערב באופן יותר חופשי. התערבות רבת ערך נוספת הקשורה לגילוי-עצמי היא להזמין את המטופל להציע דרכים שבהן המטפל יכול לתרום לאינטראקציה, או להציע השערות לגבי החוויה הפנימית של המטפל. לדוגמא, המטפל עשוי לשאול “אני תוהה האם יש לך רעיונות כלשהם לגבי מה שקורה עבורי ברגע זה?”. הזמנה כזו עשויה לעזור להבהיר את האופן שבו המטופל חווה את המטפל ולהרחיב את החקר של דפוסיו הבין-אישיים של המטופל. הדבר יכול להציע בנוסף תובנות חדשות לגבי תרומתו של המטפל לחסימה.

10) יש לצפות כי הניסיון להגיע לרזולוציה עשוי להוביל לקרעים נוספים, וכי קרעים יחזרו על עצמם. אפילו המטא-תקשורת הרגישה והמתחשבת ביותר עלולה להחמיר את הקרע או להוביל לקרעים נוספים. בנוסף, לעתים קרובות מטפלים מוצאים עצמם נתקלים באותה חסימה מספר פעמים. המטפל צריך להעריך את האופן שבו כל התרחשות כזו היא ייחודית, ולהגיב במיידיות של אותו רגע.