From the hospital to the clinic: The impact of mindfulness on symptom reduction in a DBT partial hospital program

מבית החולים למרפאה: תרומתה של קשיבות (mindfulness) להחלשת התסמינים בטיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT) במסגרת אשפוז חלקי (partial hospital program)

קירק ד. מוקרי, מהמח’ לפסיכולוגיה באוני’ מז’ קרולייה בגרינויל, מדינת צפ’ קרולינה;

ג’ון לואות’ז, מהמכללה לבריאות ולשירותי אנוש באוני’ צפון קרוניה בווילמינגטון שבמדינת צפ’ קרולינה;

אימאלי ג’. וו.  קוויקל, מהמח’ לפסיכולוגיה באוני’ לויולה של מרילנד, בבלטימור שבמדינת מרילנד.    

ג’יין סיינט ג’ון,  פסיכולוגית, חברת “דלתא שירותי בריאות הנפש” בווילמינגטון שבמדינת צפ’ קרולינה

קארלי קארטר,  מהמכללה לבריאות ולשירותי אנוש באוני’ צפון קרוניה בווילמינגטון שבמדינת צפ’ קרולינה;

מילות מפתח: קשיבות (mindfulness); טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT); אשפוז חלקי (partial hospital (PH) program); חרדה (anxiety); “כישורי מה” (“What” skills); כישורי “איך” (“How” skills); החלשת תסמינים (symptom reduction ); תחושת ייאוש (hopelessness)

תקציר:

המטרה: מחקרים מקדימים הוכיחו שטיפולים באשפוז חלקי המבוססים על DBT מסוגלים להפחית את התסמינים. מחקר זה העריך את הקשר בין השינויים בתסמינים נפשיים שונים לרכישת יכולת קשיבות כפי, שהשתקף בתוצאותיו של טיפול כזה.

השיטה: הנבדקים מנו 212 מבוגרים, בני 18 עד 66 (ממוצע-35.63; סטיית תקן- 12.39). רוב הנדגמים, 66%, היו נשים (140 ) ולבנים, 185, 87.3%.

התוצאות: הממצאים הוכיחו הפחתה משמעותית בתסמינים – דיכאון, חרדה, ייאוש, ודרגת הסבל), בין תחילת הטיפול לשחרור. היה גם גידול משמעותי ברכישת יכולת הקשיבות הכללית  מתחילת הטיפול לשחרור, ומדדים שונים של רכישת יכולת קשיבות הפגינו שונות ניכרת בהחלשת התסמינים של חרדה ודיכאון.

מסקנות: ייתכן שרכישת יכולת קשיבות היא הדרך שבה DBT  מפחית את התסמינים בתנאי אשפוז חלקי. מחקרים עתידיים ראוי לבחון תרגילי רכישת קשיבות כדי לקבוע את המינון המיטבי.

1-הקדמה

טיפול התנהגותי דיאלקטי היא טיפול נמרץ במרפאות חוץ לסובלים מהפרעת אישיות דו קוטבית (BPD). הטיפול כולל פסיכותרפיה אישית, הנחלת כישורים קבוצתית, אימון בטלפון, וייעוץ של קבוצת מטפלים ((Linehan & Wilks, 2015 השיטות התקניות של ה-DBT מסוגלות להפחית התנהגות אובדנית וחוסר ויסות רגשות אצל הסובלים מהפרעה דו קוטבית (לינהאן ושות’, 2015), אבל יותר ויותר מחקרים מוכיחים שאפשר להסתייע באפשרויות ה-DBT מבלי להפעיל את כל הטיפול הרגיל. ליתר דיוק, יש הוכחות ראשוניות ליעילותם של מסלולים קבוצתיים  מקוצרים להנחלת יכולות DBT בטיפול בהפרעות אכילה ((Telch, Agras, & Linehan, 2001). זאת ועוד: יש הוכחות ראשוניות לכך שאפשר לנצל את כל היכולות הנרכשות ב-DBT ללא צורך בכל מכלול הטיפולים התקני בטיפול בסובלים מחוסר וויסות רגשות ((Neasciu, Eberle, Kramer, Wiesmann, & Linehan, 2014, ושאפשר לנצל יכולות הנרכשות ב-DBT בטיפול נפרד נגד דיכאון (Valentine, Bankoff, Poulin, Reidler, & Pantalone, 2015 ). בכמה מחקרים ראשוניים התברר שניצולן יכולות הנרכשות ב-DBT מביא לתוצאות טובות בטיפולים אחרים ((Neasciu, Rizvi, & Linehan, 2010. ממצאים אלןה מבטיחים שימוש נרחב בשיטה בעתיד, כי בשיטות טיפול רבות אין די פנאי ומשאבים לטיפול בגרסה המלאה של DBT.

כמו כן התגלו הוכחות רבות לכך ש-DBT מסייע לקבוצות מטופלים שונות במצבים רבים (Panos, Jackson, Hasan, & Panos, 2014). זאת ועוד: הטיפול ומרכיבים מסוימים שלו התגלו כמועילים בטיפול בהפרעות נפשיות מסוימות, כגון חרדה ודיכאון (Ritschel, Cheavens, & Nelson, 2012). לבסוף בספרות המחקר גילינו עדויות להצלחתו של ה-DBT לטפל בהפרעות נפשיות רבות בתנאי אשפוז חלקי (Lothes, Mochrie, & John, 2014).

תכניות האשפוז החלקי משמשות לסיוע לחולים אחרי אשפוז מלא קצר מועד או    fתחליף לאשפוז מלא (Neuhaus, 2006), והן מעניינות בעיקר בגלל השימוש הרב בהן לטיפול בבעלי נטיות התאבדות. הן מאפשרות להעביר חולים המפגינים התנהגות עתירת סיכון כגון נסיונות התאבדות או פגיעות עצמיות לא אבדניות, לרמת טיפול נמוכה יותר אחרי האשפוז (Lothes, Mochrie, Quickel, & St. John, 2016). הבעיה היא שהטיפולים אלה יקרים ולכן רוב המטופלים ממשיכים בהן רק כמה שבועות, בכך מגבילים במידה ניכרת את השינוי בהתנהגות. אך גם האשפוז המלא יקר, ולכן הפעלת תכניות DBT בתנאי אשפוז חלקי עשוי להפחית את עלות הטיפול הכוללת (פריב ושות’, 2017). במחקרים אחרונים התברר ש-DBT מסוגל להפחית את השימוש בשירותי הבריאות, האשפוזים, ועלות הטיפול הכוללת אצל מטופלים שהובחנו כבעלי הפרעה דו קוטבית ((O’Sullivan, Murphy, & Bourke, 2017). ממצאים אלה מצביעים על הצורך במחקר נוסף ומעמיק הפעלת DBT בתנאי אשפוז חלקי. עדויות ראשוניות מצביעות על אפשרות לשימוש ב-DBT בתנאי אשפוז חלקי, בעיקר בבעלי הפרעה דו קוטבית (Lenz & Del Conte, 2018). מחקרים אחרים הוכיחו ששימוש בטיפול זה בתנאים אלה מסייע להחלשת תסמיני דיכאון, חרדה, ייאוש ורמת הסבל הכללית (לאות’ז ושות’, 2014). אולם עדיין לא נחקרה השאלה אילו מרכיבי DBT בתנאי אשפוז חלקי עשויים לסייע להחלשת תסמינים, בפרט לא נחקרה תרומתה של הפעלת הקשיבות, שהיא מרכיב עיקרי ב-DBT, בתנאי אשפוז חלקי.

הקשיבות מעוררת עניין גובר והולך בתחום בריאות הנפש. חוקרים רבים רואים בה מרביכים התנהגותיים רבים כגון תצפית ותיאור ללא תגובה, או פעולה מודעת ללא שיפוט (Baer, 2015). ספרות המחקר הקיימת מעידה על יעילותה של הפעלת קשיבות במקרי הפרעות נפשיות כגון חרדה ודיכאון. אולם רוב המחקרים עוסקים בטיפול קוגניטיבי המבוסס על קשיבות (MBCT) והחלשת דחק המבוססת על קשיבות (MBSR). הראשון התגלה כמסייע לטיפול בהפרעות דיכאון גדולות (MDD) חוזרות. אולם תהליך השינוי עדיין לא ידוע (וון דר וולדן ושות’, 2015). כמו כן, התברר ש-MBSR תורם לשיפור הבריאות, איכות החיים, והתפקוד בחברה (דה וויב ושות’, 2017). זאת ועוד: מקריאה קפדנית של מחקרים התברר ש-MBSR ו-MBCT מסוגלים לשפר את בריאות הנפש והשלומות (wellbeing). היו אזכורים רבים בספרות המחקר גם להשפעתם על מאפיינים כגון תגובתיות רגשית, שיקול דעת, ודאגה (Gu, Strauss, Bond, & Cavanagh, 2015).

עדיין לא ידוע הרבה על תרומתם של כישורי הקשיבות הנרכשים ב-DBT להחלשת הפרעות מסוימות או תסמינים מסוימים שלהן. הקשיבות נחשבת למרכיב עיקרי של השיטה ( 2015 Linehan & Wilks,). בקבוצות DBT להנחלת כישורים מקובל לצרף מטופלים חדשים בהפסקה שבין נושאי לימוד, ולערוך כמה קבוצות להנחלת כישורי קשיבות כהקדמה להתחלת נושאים חדשים. כמו כן, בשיטת ה-DBT  מלמדים קשיבות בתחומי “כישורי מה” (תצפית, תיאור והשתתפות) ובתחום כישורי ה”איך” (ללא שיפוט, ביעילות ובקשיבות עצמית). וזאת שיטה ייחודית להצגת הקשיבות ולהמשגתה אצל המטופל.  

מחקרים מסוימים הוכיחו את תרומתו של טיפול על בסיס קשיבות, גם של כישורי מודעות המונחלים ב-DBT, לריפוי דיכאון (Lee, 2018). יש גם כמה הוכחות ראשוניות לכך שאת כישורי הקשיבות המונחלים ב-DBT  ניתן לנצל גם בטיפול נפרד להחלשת חרדה כללית וחרדת בחינות אצל סטודנטים (Lothes & Mochrie, 2017). אולם, עדיין לא ידוע על מחקרים שבחנו את תפקידם של כישורים מסוימים הנלמדים ב-DBT, כגון קשיבות, במסגרת אשפוז חלקי. אם רכישת כישורי קשיבות במסגרת DBT תורמת רבות לשונות בהחלשת התסמינים, חשוב לדעת זאת כדי לקבוע את הזמן שיש להקצות לכך בטיפולים אלה. לכן, מחקר זה מרחיב את הידע הקיים ובוחן את הקשר בין רכישת כישורי מודעות במסגרת DBT לבין החלשת תסמינים בתכניות אשפוז חלקי המבוססות על DBT.

1. תיאור התכנית

תכנית האשפוז החלקי בצורתה הנוכחית היא טיפול נמרץ יומי במרפאות חוץ למבוגרים הסובלים ממחלות נפש חריפות. היא מפעילה DBT על פי המהדורה השנייה של “המדריך להכשרה בשיטת הDBT” (DBT training manual)  של ליהן משנת 2014. הערכה-עצמית   שהתבצעה בתכנית הזאת גילה הצלחה בהחלשת תסמינים (לואות’ז ושות’, 2014, 2016). המטופלים נפגשו בכל פעם למשך 4 שעות, חמישה ימים בשבוע. הטיפול כלל הנחלת כישורי קשיבות, וויסות רגשות, עמידות בדחק, וכישורי יחסים בינאישיים, בשיטות כגון קבוצות טיפול, טיפולים אישיים, ייעוץ טלפוני כל שעות היממה, ישיבות צוותים, טיפול תרופתי וטיפול פסיכיאטרי לכל המטופלים בשעת הצורך.

במסגרת המחקר, המטופלים השתתפו בארבע טיפולים קבוצתיים ביום, בכל ארבעת תחומי הטיפול: הראשון היה תהליך קליטה לדיון במשימות הביתיות של המטופלים ולהתגברות על מעצורים בהפעלת יכולות מחוץ לקבוצה. השני והשלישי היו רכישת כישורים במשך 50 דקות שכלל תשובות לשאלות והטלת משימות בית. בדרך כלל כל קבוצה הנחילה יכולת אחת או שתיים, בהתאם למשך המפגש, ובכל יום נלמדו כישורים מתחום שונה. בטיפול קבוצתי האחרון בכל יום המטופלים דנו עם חבריהם לקבוצה בבעיות אישיות, בנסיון להתגבר על בעיות אפשריות בהפעלת כישורים בשאר היום. המתאם (facilitator) השתמש בשיטות קוגניטיביות והתנהגותיות לעודד דיון בבעיות במטרה להפעיל כישורים הנלמדים ב-DBT. כמו כן, נערך מדי יום תרגול קשיבות מאורגן (בשעת הטיפול הראשונה או האחרונה). המטופלים גם ביקרו אצל אחות כמה פעמים בשבוע ואצל רופא פעם בשבוע, כדי לקבל טיפול תרופתי בשעת הצורך. הם גם התבקשו לפנות לייעוץ טלפוני בכל שעות היממה כדי להפחית נסיונות התאבדות ולעודד שימוש בכישורים שנרכשו , גם בחיי היומיום.  זאת ועוד: המטופלים נפגשו קיבלו פעם בשבוע טיפול אישי ממטפל שלמד DBT, כדי לדבר על יומני הטיפול שלהם ועל יישום הכישורים במצבים מסוימים. בתקופת הניסוי הצוות כלל לפחות שלושה מטפלים שקיבלו הכשה מרוכזת במשך 10 ימים, ועוד חמישה מטפלים שהוכשרו במשך חמישה ימים. כל שאר המטפלים והמתמחים פעלו בצוותי הייעוץ שנפגשו פעם בשבוע ויישמו את אחת הגרסאות של הDBT. אחד המטפלים שקיבלו הכשרה מרוכזת פיקח על יישום השיטה על ידי כל המתמחים והמוסמכים, הן בישיבות צוותים והן בהשגחה אישית.  

1. מטרת המחקר הנוכחי

עד עתה כמעט ולא נחקרו תכניות אשפוז חלקי שיישמו גרסה כלשהי של DBT, אם כי ממצאים ראשוניים הוכיחו שתכניות כאלה עשויות לסייע בהחלשת תסמינים כגון דיכאון, חרדה, ייאוש, וסבל (לואות’ז ושות’, 2016). אולם שום מחקר לא בחן את הקשר בין הנחלת כישורי קשיבות להחלשת תסמינים בתכניות DBT בתנאי אשפוז חלקי. לכן מחקר זה שווה בין נתונים לפני הטיפול ואחריו, במדגם גדול למדי בדרום ארצות הברית, כדי לשינויים בתסמיני דיכאון, חרדה, ייאוש ורמת סבל כללי, מתחילת הטיפול בשיטה ועד לשחרור. יישמנו מדדים חדשים לדכאון ולחרדה, שלא היו קיימים בהערכות קודמות של השיטה, כדי להגביר את הישימות של הממצאים בתחום הטיפולי. תרומה ייחודית נוספת של המחקר הנוכחי היא שלראשונה מדדנו את הקשר בין רכישת כישורי קשיבות להחלשת תסמינים בשיטת DBT במסגרת האשפוז החלקי.

• שיטות המחקר.        

2.1 הנבדקים

הנבדקים מנו 212 מבוגרים, בני 18 עד 66 (ממוצע-35.63; סטיית תקן- 12.39). רוב הנדגמים, 66%, היו נשים (140 ) ולבנים, 185, 87.3%. מספר הנבדקים הגברים היה 69, 33% מכלל הנבדקים, שלושה נבדקים לא ציינו את מינם. 17 נבדקים, 8.1%, הזדהו כשחורים; 5 מהם, 2.4, כלטינו-אמריקאים; ועוד 4 , 1.9% כאסייתים. נבדק אחד לא ציין את מוצאו. 146 נבדקים הגיעו למפגשים, ושהו בתכנית בין יום אחד ל-99 יום ( ממוצע 28.3; סטיית תקן 29.75). הנבדקים לא קבלו תשלום על ההשתתפות בניסוי.      

2.2 שיטות המדידה

2.2.1 דיכאון

השתמשנו ב”סולם רמת הדיכאון לשימוש קליני”, CUDOS (Zimmerman & McGlinchey, 2008 להערכת הדיווחים של הנבדקים על רמת הדיכאון שלהם בתחילת הטיפול ובסופו בהתאם לטיפול שתוכנן. זהו שאלון קצר, שקל לחבר ולענות עליו, ומתייחס לכל תסמיני ה-MDD במהדורה הרביעית של “מדריך האבחון והסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM‐IV‐TR). כמו כן, הייתה אמינות גבוהה (אלפא של קונרבאך: 0.9  ), ותוקף גבוה (r=0.9, תאימות ל”מכלול תסמיני הדכאון של בק), בשימוש במדדים האלה על מטופלים פסיכיאטריים (Zimmerman, Chelminski, McGlinchey, & Posternak, 2008 ).

2.2.2  חרדה

השתמשנו ב”סולם רמת החרדה לשימוש קליני”, CUXOS (Zimmerman, Chelminski, Young, & Dalrymple, 2010) להערכת הדיווחים של הנבדקים על רמת החרדה שלהם בתחילת הטיפול ובסופו בהתאם לטיפול שתוכנן. גם CUXOS הוא שאלון קצר שקל לחבר ולמלא, והוכיח אמינות ותוקף גבוהים בהערכת שינויים בתסמיני החרדה של  מטופלים פסיכיאטריים (צימרמן ושות’, 2010). גם במחקר עדכני, על מדגם מגוון, השאלון הוכיח אמינות סטטיסטית גבוהה (אלפא של קרונבאך: 0.9 ). (ג’און ושות’, 2017).

2.2.3. ייאוש

במדד הייאוש של בק, BHS (Beck & Steer, 1988 ) השתמשנו להערכת הדיווחים של הנבדקים על רמת הייאוש שלהם בתחילת הטיפול ובסופו. השאלון כולל 21 שאלות, שקל לחבר, המעריכות את רמת הייאוש הנובעת הן מדיכאון והן מחרדה. הוא מצטיין באמינות ובתוקף גבוהים ובעקביות גבוהה (אלפא של קרונבאך: 0.97) בקרב הסובלים מדיכאון (Bouvard, Charles, Guerin, Aimard, & Cottraux, 1992).

2.2.4. סבל

את דרגת הסבל הכללית שעליו דיווחו הנבדקים מדדנו בסולם לינקרט, מ”אין כל סבל” (אפס), ל”סבל הנורא בחיי” (100).

2.2.5. משך השהיה 

משך השהייה למדד במספר ימי ההשתתפות בתכנית, כמו במחקרים קודמים (לואות’ז ושות’, 2016).

2.2.6. קשיבות

את הקשיבות בתחילת הטיפול ובסופו מדדנו בעזרת “הנוסח המקוצר של השאלון על חמשת מאפייני הקשיבות”,  FFMQ‐SF,(Bohlmeijer, Klooster, Fledderus, Veehof, &Baer, 2011 ).זאת גרסה מקוצרת של FFMQ, בת 24 שאלות (Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer, & Toney, 2008) המודדת את היכולות הבאות: תצפית, תיאור, פעילות מודעת, הימנעות משיפוט, והימנעות מתגובה), וכן את רמת הקשיבות הכללית. האמינות ( אלפא של קרונבאך יותר מ 0.74 לכל הגורמים ולניקוד הכללי), וגם התוקף של המדד הוכחו בקרב מטופלים פסיכיאטריים (Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer, & Toney, 2008).

2.3. מהלך הניסוי       

הניסוי קיבל אישור מוועדת האתיקה של אוני’ צפון קרורינה בווילמינגטון. במסגרת תהליך הקליטה, כל המשתתפים שהוכנסו לתכנית האשפוז החלקי מלאו את כל השאלונים, וציינו את רמת הסבל הכללית שלהם, אחרי שחתמו על הסכמה מודעת לניסוי, והם מילאו את אותם השאלונים ביום השחרור, ואז גם נרשם משך השהייה שלהם באשפוז. תחילה השתמשנו בדירוג התסמינים על ידי המטופלים לשם הערכה מחדש לצורך עמידה בדירושת הרפואיות, או כדי להמליץ על טיפול תומך ומשקם, כגון טיפול נמרץ במראת חוץ או השתתפות בקבוצת DBT שבועית בשלוב טיפול אישי. אחר כך ניתחנו את הנתונים. למען האמת, לא התגלו כל נתונים של המטופלים שלא עמדו בדרישות האשפוז החלקי.

• התוצאות

כל הנתונים נותחו בעזרת תוכנת  IBM SPSS Statistics 23 (IBM) , במחשב בגארינוויל שמדינת צפ’ קרולינה. בחרנו לנתח את הניקוד הגולמי כדי למטב את התועלת הקלינית. את הצלחתו של ה-DBT להפחית תסמינים בתנאי אשפוז חלקי, בחנו באמצעות מבחני-t  על מדגם של זוגות, את השינויים בתסמיני הדיכאון, החרדה, הייאוש והסבל הכללי בין תחילת הטיפול לסופו (ראו טבלה 1). כל השינויים היו משמעותיים מבחינה סטטיסטית. בדגימה חדשה של נבדקים מטיפול באשפוז חלקי, גילינו הפחתה ניכרת בתסמיני דיכאון, חרדה, וייאוש וכן ברמת הסבל על פי דיווחי נבדקים, בדומה לממצאיהם של לואות’ז ושות’ מ-2016.

התסמין	בתחילת הטיפול, ממוצע (סטיית תקן)	בסוף הטיפול, ממוצע (סטיית תקן)	t במדגם זוגות (p < 0.001 )	מרווח סמך (CI) 95% (נמוך, גבוה)	d של כהן
דיכאון	35.35 (15.92)	17.62 (14.62)	15.18	15.64, 20.31	1.07
חרדה	38.43 (20.61)	22.37 (17.11)	11.37	13.35, 18.94	0.8
ייאוש	10.5 (6.18)	6.04 (5.43)	11.58	3.81, 5.37	0.87
סבל	6.72 (2.42)	2.93 (2.64)	19.39	3.39, 4.16	1.36
כישורי קשיבות
תצפית	12.01 (4.23)	14.18  (3.69)	-6.61	-2.81, 1.52-	0.46
תיאור	14.59 (4.81)	17.01 (4.38)	-6.77	3.12-, 1.71-	0.47
פעילות מודעת			-7.32	3.02-, 1.74-	0.51
הימנעות משיפוט			-8.22	3.73-, 2.28-	0.57
הימנעות מתגובה			-10.86	4.56-, 3.16-	0.75
קשיבות כוללת			-10.62	16.32-, 11.23-	0.74

טבלה 1: הנתונים בראשית הטיפול ובסופו           

הערות:

מספר הנבדקים בין 201 ל-208. מרווחי הסמך מחושבים ע”פ ההפרש בין הניקוד בתחילת הטיפול לזה שבסופו.

ערכנו עוד מבחני-t  על מדגמי זוגות כדי לבדוק האם הנבדקים רכשו כישורי קשיבות במהלך האשפוז החלקי. גם כאן, לכל השיפורים הייתה משמעות סטטיסטית, (ראה טבלה 1). ביכולות התצפית והתיאור ניכרה השפעה קטנה עד בינונית, וביכולות הפעילות המודעת וההימנעות משיפוט ניכרה השפעה בינונית. ביכולת ההימנעות משיפוט וברמת הקשיבות הכוללת ניכרה השפעה בינונית עד גדולה.

את תרומת השינויים ברמת הקשיבות להחלשת התסמינים ניתחנו בעזרת סדרת רגרסיות לינאריות מרובות של ההפרש בין הניקוד לפני המבחן לניקוד שאחריו. משתנה המבחן (criterion variable) היה השינויים בתסמינים מסוימים. את כל הפרשי הניקוד בחמשת מאפייניי הקשיבות ניצלנו כגורמי ניבוי בבת אחת (ראו טבלה 2). השינויים בתסמיני הדיכאון תרמו 8.90 מהתנודות בהפרשי הניקוד ( F(5, 195) = 3.81, p = 0.003 ). רק ערך ההימנעות משיפוט התגלה כגורם ניבוי משמעותי לשינויים ברמת הדיכאון b = ‐0.76,;  t(201) = ‐2.90, p = 0.004,  מרווח סמך 95%: 1.28-, 0.24-. השינויים בתסמיני החרדה תרמו 10.6% להשתנות בהפרשי החרדה, F(5, 195) = 4.64, p = 0.001 . רק רמת ההימנעות מתגובה הייתה גורם ניבוי משמעותי בערכי החרדה, b = −1.12,  t(201) = −3.11, p = 0.002, מרווח סמך 95%: 1.83-, 0.41-. הצירוף הלינארי של השינויים בערכי הקשיבות מסביר 11.6% מההשתנות של ההפרשים בערכי הייאוש (F(5, 195) = 5.10; p < 0.001%) ו-6.6% מהשתנות ההפרשים בערכי הסבל ( ,F(5, 196) = 2.79 , p = 0.02 ), אבל בשני המקרים לא התגלה שום גורם ניבוי משמעותי סטטיסטית. (שימוש בערכי הפרשים לניתוחים סטטיסטיים כגורמי ניבוי וכקריטריון גם יחד למשל בחישובי ירידה של התאמת דגם (הלפורד ושות’, 2016), או רגרסיה לממוצע (Allison, 1990). בדגמים סטטיסטיים רבים לא התגלה שינוי מהותי בתוצאה או בפרשנות לה, ולכן ברחנו בדגם שמקל על ההסבר לשאלת המחקר שלנו).      

• דיון

הולכים ומתרבים המחקרים על תוצאותיהן של תכניות האשפוז החלקי, והממצאים מעודדים את השימוש ב-DBT בתכניות כאלה (לואת’ז ושות’ 2016). יתירה מזאת: המחקרים מדגישים את תרומתם של כישורים מסומים הנרכשים ב-DBT להחלשת תסמינים של הפרעות נפשיות שונות (וואלנטיין ושות’, 2015). ממצאי המחקר שלנו מחזקים מסקנות של מחקרים קודמים החל מלואות’ז’ ושות’ ב-2016, שאכן יש החלשה בתסמינים של דיכאון, חרדה, ייאוש, וסבל אצל מטופלים באשפוז חלקי. במחקר זה בדקנו מדגם גדול יותר והשתמשנו בשאלונים קליניים ייחודיים למדידת דיכאון (CUDOS) וחרדה (CUXOS), וגם ממצאנו מוכיחים את יעילותה של גישת ה-DBT בתכניות אשפוז חלקי.

טבלה 2:  תוצאות הרגרסיה המרובה    

הניתוח	b	טעות התקן	β	R2
הקריטריון
דיכאון					0.09 (p<0.01  )
	ממוצע כש x=0	14.14-	1.52	–
	תצפית	0.04	0.31	001
	תיאור	0.11	0.3	0.03
	פעילות מודעת	0.22-	0.32	0.05-
	הימנעות משיפוט	0.76 (p < 0.01)	0.26	0.22-
חרדה					0.11 (p≤0.001)
	ממוצע כש x=0	11.30-	1.8	–
	תצפית	0.63	0.37	0.13
	תיאור	0.05	0.36	0.01
	פעילות מודעת	0.52-	0.38	0.11-
	הימנעות משיפוט	0.44-	0.31	0.1-
	הימנעות מתגובה	1.12- (p<0.01)	0.36	0.25-
ייאוש					0.12 (p≤0.001)
	ממוצע כש x=0	3.12-	0.5	–
	תצפית	0.12-	0.1	0.09-
	תיאור	0.09-	0.1	0.07-
	פעילות מודעת	0.2-	0.11	0.15-
	הימנעות משיפוט	0.15-	0.09	0.13-
	הימנעות מתגובה	0.08-	0.1	0.06-
סבל					0.07 (p < 0.05)
	ממוצע כש x=0	3.2-	0.25	–
	תצפית	0.03-	0.05	0.04-
	תיאור	0.01-	0.05	0.01-
	פעילות מודעת	0.05-	0.05	0.09-
	הימנעות משיפוט	0.08-	0.04	0.13-
	הימנעות מתגובה	0.06-	0.05	0.09-

הערות:

השינוי בערכים לפני המבחן ואחריו חושבו לכל המשתנים במחקר לפני עריכת חישובים סטטיסטיים מכלילים. כל המשתנים בכל הרגרסיות מייצגים שינוי בין תחילת הטיפול לסופו. ערכנו ארבע רגרסיות שונות שבהן משתני הקריטריון היו שינויי התסמינים, והכנסנו בבת אחת את כל השינויים בחמשת מאפייני הקשיבות כגורמי ניבוי. מספר הנבדקים בכל הניתוחים היה בין 201 ל-208.

מחקר זה מצטיין בכך שהוא בדק במיוחד את הקשר בין רכישת כישורי קשיבות לבין החלשת תסמינים בטיפול |DBT בתנאי אשפוז חלקי, והגיע למסקנות הבאות:

• תוצאות  FFMQ‐SF הוכיחו שרכישת כל כישורי הקשיבות התגברה בין תחילת הטיפול לסופו, וגם רמתם של כל אחד מכישורי הקשיבות (תצפית, תיאור, פעילות מודעת, הימנעות מתגובה והימנעות משיפוט) הייתה עלייה ניכרת באותה תקופה. כמו כן ניכר שהנחלת כישורי קשיבות בשיטת DBT במסגרת אשפוז חלקי עשויה לסייע לרכישת כישורים אלה. ממצאים אלה מחזקים את הקשר בין קשיבות לשיפורים בבריאות כגון הגברת הריכוז והמודעות והפחתה בתסמינים גופניים בשל דחק (Shapiro, Carlson, Astin, & Freedman, 2006).
• תגבור כישורי הקשיבות עשוי לסייע לסובלים מחוסר וויסות חמור של הרגשות את יכולתם לזהות ולהגדיר חוויות רגשיות ולהפחית את חוסר השליטה הרגשי הכולל (נישיו ושות’, 2014). לכן, מהממצאים הראשוניים עולה שכדאי להכניס הנחלת כישורי קשיבות לטיפולי DBT באשפוז חלקי ושיש לבחון את הנושא ביסודיות.
• מהממצאים הראשוניים עולה שרכישת כישורי קשיבות שינתה אך במעט את השונות הייחודית של החלשת התסמינים. בפרט, רק שינויים בערכי האי-שיפוט של ה FFMQ‐SF הסבירו שינויים בערכי הדיכאון במדגם. הימנעות משיפוט, כמו שאר מאפייני הקשיבות (כגון תצפית, תיאור, ופעילות מודעת), תמיד נחשבה למשפיעה על תופעות שליליות ועל חוסר יכולת לחוויות הנאות (Raphiphatthana, Jose, & Kielpikowski, 2016) ייתכן שלהתנהגות בלתי שיפוטית חלק קטן אבל ייחודי בהחלשת תסמיני דיכאון כגון ייאוש ותחושת אשמה מוגזמת, המסביר את ממצאי המחקר שלנו.
• שינויים בערכי ההימנעות מתגובה היו גורם הניבוי המשמעותי היחיד בהחלשת תסמיני החרדה.  מחקרים הוכיחו קשר בין היבטי האי-תגובה, בנוסף לתצפית, תיאור ופעילות מודעת, לבין עוררות-יתר, מאפיין עיקרי אצל הסובלים מחרדה ראפיפאת’אנה ושות’, 2016). מכיוון שתסמיני חרדה כוללים בדרך כלל תגובות פסיכולוגיות או גופניות מוגזמות לגירויים מםחידים, הרי שהיוני לשער שהתנהגות בלתי-תגובתית כחלק מקשיבות מחלישה את תסמיני החרדה.
• למרות שהצירוף הלינארי של השינויים בערבי הקשיבות מסביר חלק קטן מההשתנות בערכי הייאוש והסבל, שום מאפייני קשיבות לא התגלו כגורמי ניבוי משמעותיים. לכן, הירידה בתסמיני הייאוש והסבל נובעת כנראה מרכישת קשיבות כללית יותר מאשר ממרכיבים מסוימים שלה.

• כמה מחקרים רומזים שמאפייני קשיבות שונים תורמים ביחד להחלשת תסמינים שונים, למשל תדמיני דיכאון (Carmody & Baer, 2008). במדגם שלנו, מאפייני קשיבות  מסוימים כגון הימנעות משיפוט ניבא החלשה בתסמיני דיכאון, והימנעות מתגובה ניבאה החלשה בתסמיני חרדה. יש לציין שמאפייני הקשיבות האלה ניבאו רק חלק קטן מהשינויים בתסמינים. אם רכישת כישורי קשיבות היא רק חלק קטן מצורת הטיפול הנוכחית, יש כנראה עוד גורמים רבים התורמים להחלשת התסמינים, ולכן רכישת כישורי קשיבות תורמת רק מעט להחלשת התסמינים הכללית. יתירה מזאת, אלה ממצאים ראשוניים בתחום חלוצי ויש לפרשם בזהירות, כי מחקר זה היה תצפית מעשית במדגם טיפולי, ולכן לא יכולנו לחקור בו את הקשרים הסיבתיים בכל הקפדנות הנדרשת בנוגע לשיטות מחקר ולניתוח סטטיסטי. יש לקוות שממצאינו ישמשו יסוד לתפיסה של מחקרים עתידיים בנושא תרומתם של מרכיבי האי-שיפוט להחלשת תסמיני דיכאון, ושל מרכיבי האי-תגובה, להחלשת תסמיני החרדה.

• מגבלות המחקר
• המשתנים במחקר זה היו נתונים שדווחו הנבדקים. שיטה זאת נפוצה באיסוף נתונים בתחילת הטיפול ונתוני רמת קשיבות, תצפיות על התנהגות על ידי הצוות הרפואי יכלו לספר מידע נוסף על תוצאות הטיפול.
• כל הנבדקים היו מתכנית אחת לאשפוז חלקי, ולכן אולי אין להסיק מהם על תכניות אחרות לאשפוז חלקי או לתפיסות טיפול אחרות בהשראת DBT. כמו כן, לא ניתן היה לאסוף נתוני “סוף טיפול” לגבי מי שנשרו מהתכנית, ולכן כנראה המדגם היה מוטה.
• הטיפול התרופתי השבועי ניתן רק למטופלים שנרשמו להם תרופות, וייתכן שאלה השפיעו על תוצאות הטיפול.
• הנדגמים לא אובחנו, כי לא היו נתוני אבחון מלאים על כל משתתפי הניסוי. למטופלים רבים היו מאפייני הפרעה דו קוטבית, אבל זה לא היה האבחון העיקרי שלהם, משיקולי ביטוח רפואי. תועדו רק אבחנות עיקריות, כגון MDD, פניקה והפרעות דו קוטביות. לכן לא היה לנו מידע מלא על האבחונים שלהם.
• במחקר זה לא הייתה קבוצת ביקורת, לכן ייתכן שהשקעת זמן או תשומת לב היו הסיבות האמיתיות לרכיבת כישורי קשיבות או להחלשת התסמינים. אולם מטעמים מוסריים לא יכולנו להכניס חולים עתירי סיכון לרשימת הממתינים לאשפוז חלקי, כדי ליצור קבוצת ביקורת, ובכך למנוע מהם טיפול. יש לציין שזהו מחקר ראשוני ולכן לא הייתה לנו ביקורת מפני טעויות בעקבות עריכת השוואות מרובת.
• נתוני המדדים לא חושבו לגבי כל פרט ופרט בשאלון, ולכן לא ניתן היה לחשב את מקדמי האמינות.  

• המלצות למחקר עתידי 

המחקר הנוכחי תורם תורמה ייחודית בכך שהוא בוחן את הקשר בין רכישת כישורי קשיבות להחלשת תסמינים במסגרת DBT באשפוז חלקי. מחקרים עתידיים יוכלו לבחון דרכים אפשריות אחרות להחלשת תסמינים באשפוז חלקי, במסגרת טיפול על בסיס DBT (למשל הנחלת כישורים בינאישיים) או במסגרת טיפולים אחרים, כגון פסיכיאטריים. מחקרים שיתמקדו בתרומתה של ההימנעות משיפוט להחלשת תסמיני הדיכאון, ושל ההימנעות מתגובה להחלשת תסמיני חרדה יוכלו לגלות מידע חיוני רב שיסייע להסבר התיאורטי של ממצאינו.

נושא אחר למחקרים עתידיים הוא השוואת היכולת של תרגול בתכיפויות שונות להנחיל כישורי קשיבות. למשל, בין מטופלים שמקבלים תרגול אחד ביום ברכישת כישורי קשיבות, לבין מי שמקבלים שלושה ביום. כמו כן, הערכת הפחתת התסמינים בעזרת משתנים אחרים, ובהם רמת הקשיבות, עשויה להסביר מהם המרכיבים החיוניים ביותר להחלת תסמינים בתכנית DBT בתנאי אשפוז חלקי. למשל, ניתן להעריך את רמת השימוש בייעוץ טלפוני, נוכחות בחדרי הטיפול, ותכיפות האשפוז בתכניות כאלה. השוואה בין תכניות אשפוז חלקי מסוגים שונים  ובמקומות שונים וכאלה המציעות טיפולים שונים תאפשר הכללה רחבה יותר שלה ממצאים ולסייע לצוות המטפל לנתח את נתוני היעילות כדי לשפר את שיטות הטיפול.