Impact of SARS-CoV-2 on hospital acquired infection rates in the United States: Predictions and early results

השפעת SARS-CoV-2 על שיעורי ההדבקה בבתי החולים בארצות הברית: תחזיות ותוצאות מוקדמות

Keywords: COVID-19, Infection, HAI, PPE, CAUTI, Prone

המקרה הראשון של SARS-CoV-2, הידוע גם בשם 19-COVID, דווח בארצות הברית ב -22 בינואר 2020 ¹, והמחלה ממשיכה להתפשט מהר יחסית ברחבי ארצות הברית. עוד בטרם התגלו מקרים מאומתים בארה”ב, היו מעורבים רבים מהצוותים הממונים על מניעת ההדבקה (IP) בפעילויות הכנה במתקניהם. ככל שהתרבו המקרים, והמחלה נהיתה קרובה יותר לכל אחד ואחד, היווה הטיפול בחולי ה- 19-COVID את רוב הפעילויות היומיומיות שלהן. בזמן ש- IP התכוננו להגיב על שאלות אודות המדע של מחלה זו, ציוד להגנה אישית, מצבי העברת המחלה, ומאות פרטים הקשורים לטיפול בחולים אלה, הצטמצם הזמן להתמקד במעקב אחר הדבקה הנרכשת בבית החולים (HAI – Healthcare Associated Infection) ועמידה בחבילות מניעת ההדבקה.

כחלק מסדרת ויתורים וחריגות על מנת לספק גמישות לספקי שירותי הבריאות המגיבים למשבר 19-COVID, CMS ויתרה על דרישות הדיווח ל HAI עד יוני 2020.² מתקנים רבים ינצלו את הוויתורים הללו, שכן, הם לא הצליחו לעקוב באופן פעיל אחר אוכלוסיית המטופלים שלהם עבור בעיות IP מסורתיות, כגון זהום בדם בנוכחות צנתר מרכזי (CLABSI), זיהומים בדרכי השתן בקטטר (CAUTI), זיהומים כירורגיים (SSI), וזיהום  קלוסטרידיום דיפיצילה (C. dif). עם זאת, ככל שצרכי החירום של המגיפה ידעכו, החיים יתחילו לחזור ל”נורמליות” וההשפעה של המגפה על HAI תתבהר. על פי חוויותיהם של בתי חולים בניו יורק סנט לואיס, המחברים מציעים פרשנות על השפעת הפוטנציאל למניעת הדבקות בטיפול במשבר ב- 19-COVID וההשפעה הצפויה כתוצאה מכך על שיעורי HAI.

זיהום בדם בנוכחות צנתר מרכזי (CLABSI) – צפויה עליה 

ההשפעה הגבוהה ביותר על HAI מ-19-COVID צפויה להיות שיעורי CLABSI, ו-2 מהמתקנים שלנו ראו עליות בשיעורים (בהשוואת מספר חודשים של COVID לשיעור התעריפים לפני 15 חודשים, בית החולים A ראה עלייה של 420% לשיעור = 5.38 מקרים לכל 1,000 ימי קו מרכזי, בעוד בית החולים B ראה עלייה של 327% לשיעור = 3.79 מקרים לכל 1,000 ימי קו מרכזי). מספר גורמים צפויים להגדיל את מספר מקרי CLABSI, תוך ירידה במכנה של הקו המרכזי של סיכון נמוך, וכתוצאה מכך עלייה כוללת בתעריפים ושיעורי זיהום סטנדרטיים. כשההוראה להישאר בבית התפשטה ברחבי המדינה, בתי חולים רבים ראו ירידה משמעותית במפקד האוכלוסין. חולים שלא מגיעים לקבל טיפול הם בעלי מחלה חמורה פחות, כמו אלו המגיעים לקבל טיפולים מבחירה, וסביר להניח שהם בעלי סיכון נמוך יותר לפתח חיידקים. זה יגרום לירידה במכנה של הקו המרכזי, ושינוי המכנה כלפי מטופלים בסיכון גבוה. השפעה דומה תיראה ככל הנראה בשיעורי התפרצות בבית החולים של החיידק סטפילוקוקוס אאורוס העמיד בפני מתילין.

חולי 19-COVID נמצאים בסיכון גבוה יותר של CLABSI מסיבות רבות, כולל כמה הקשורות לתהליך המחלה וקבלת החלטות של הצוות הרפואי. חולים הדורשים אשפוז הגבירו את חריפות האשפוז ואת אורכי השהייה הארוכים יותר. ייתכן שיהיה שימוש מוגבר בקווי עצם הירך לגישה מרכזית, שכן תהליך ההחדרה קל יותר בחולים המציגים מחלות קריטיות מכריעות. בנוסף, מתרגלים עשויים להאמין שזה בטוח יותר מאשר הכנסה לורידים הצולריים התת-קרקעיים או הפנימיים מכיוון שאזור הירך רחוק מהפה ומערכת הנשימה. 19-COVID גם מוביל לשכיחות מוגברת של פגיעה חריפה בכליות, ³ הדורשת מספר גבוה של חולים כדי לקבל גישה מרכזית לדיאליזה. תהיה ירידה בהתמקדות הספקים בהסרת קווים מרכזיים, וככל הנראה חוסר רצון לנסות לנהל חולים עם גישה ורידית בסיכון נמוך יותר, כגון קווי אמצע או צנתרים היקפיים.

יתר על כן, מספר סימני ההיכר של טיפול בחולי 19-COVID הם גורמים חשובים המגבירים את הסיכון של CLABSI. על מנת למזער חשיפות של אנשי רפואה ל-19-COVID, מתקנים רבים מגבילים את השלמת מחקרי ההדמיה שעשויים להיחשב פחות קריטיים. מחקרי הדמיה חסרים אלה היו חשובים לתמיכה בהגדרות HAI חלופיות (למשל, חוסר הדמיה בטנית לתמיכה בתהליך זיהום תוך-ורידי). נראו תוצאות טובות עם הגדלת החמצון לחולים באמצעות מיקומם עם הפנים כלפי מטה.⁴ עם זאת, תהליך הפיכת החולים יכול לגרום למשיכה, גרירה וחיכוך באתרי החדרת קו מרכזי. כמו כן, כאשר חולים שוכבים עם הראש כלפי מטה במשך שעות רבות, תהיה ירידה בראייה של אתר הכניסה ושל הצטברות נוזלים אחרים שתסכן את שלמות החבישה.⁴

למספר שיטות הקשורות לסיעוד יהיו גם השפעות חשובות על סיכון CLABSI. לצוות הטיפול מומלץ לקבץ המשימות שלהם בטיפול בחולים אלה על מנת להפחית את השימוש בציוד מגן אישי (PPE). זה מוביל למשימות נוספות במהלך כל ביקור בחדר ועייפות במהלך ביקורי טיפול אלה עלול להוביל את הצוות הרפואי למהר בביצוע משימות חשובות בזמנים קריטיים, כגון חיטוי מכשירי גישה ללא מחט. כדי להקטין עוד יותר את הצורך

להיכנס לחדרים, בתי חולים מנסים תצורות טיפול חדשניות, כגון הזזת משאבות תרופות ומכונות דיאליזה מחוץ לחדר הטיפול בחולים ולמסדרונות. רעיונות אלה גם מגבירים את הסיכון ל- CLABSI מכיוון שהם עלולים להוביל לתרגול IP לא תקני (כגון הנחת צינורות על הרצפה והגברת הסיכון לזיהום) וכן סיכונים אחרים הנוגעים למתן תרופות. במקרים מסוימים, מספר החולים עולה וכתוצאה מכך נוצר מספר גבוה של מקרי טיפול קריטיים, ייתכן שיהיה צורך לעקור צוות רפואי מתחומי טיפול לא קריטיים בעלי ניסיון קטן יותר בקווים מרכזיים בסיכון גבוה ובשיטות למניעת CLABSI.

ניתן להניח כי התמקדות מוגברת בהיגיינת הידיים באופן כללי תביא לשיעורי הדבקה נמוכים יותר. זה עשוי להיות נכון עבור שליטה על תערובת של זיהומים, שכן, סביר להניח כי היגיינת הידיים במהלך הסרת הציוד המגן האישי (PPE) בסוף טיפול תושפע ביותר. עם זאת, הצורך בשמירה על הגיינת הידיים יגדל, אך יהיה קל יותר לפספס במהלך פרקים ארוכים אלה של טיפול בחולה שחוברו למשימות רבות בביקור אחד.

דלקת בדרכי השתן הקשורות לקטטר (CAUTI) – עלייה אפשרית

מספר גורמים דומים עשויים להגדיל את מספר מקרי ה-CAUTI. ב-2 המתקנים שלנו נצפו עליות קטנות יותר (בבית חולים A חלה עלייה של 179% בשיעור = 1.31 מקרים ל-1,000 ימי צנתר בדרכי השתן, ואילו בבית החולים B נרשמה עלייה של 57% בשיעור של 1.77 מקרים ל-1,000 ימי צנתר בדרכי השתן). אותה ירידה במפקד האוכלוסין הכולל תפחית את כמות המטופלים בדרגת חומר נמוכה יותר ואת המכנים של קטטר השתן, עם אלה שאינם נכללים בסיכון נמוך יותר לפתח דלקת בדרכי השתן.

למרות שלא ראינו עלייה משמעותית בשלב המיידי של המקרים, אשפוז של חולים מסוג 19-COVID יגבירו את חומרת האשפוז ויגרמו לאורכי שהייה ארוכים יותר, ויגדילו את הסיכון  ל- CAUTI בהשוואה לחולים שאינם מסוג 19-COVID. מיקום החולה עם הראש כלפי מטה מגביר את הסיכונים לטראומות כתוצאה ממשיכה וגרירה פוטנציאלית במהלך תהליך זה. שינויים רבים הקשורים לסיעוד עשויים גם להשפיע על CAUTI, כגון טיפול במשימות שהצטברו יחד עם האפשרות של היגיינת יד לקויה ועקירת צוות רפואי בעל ניסיון נמוך יותר במניעת CAUTI.  סביר להניח שיהיה חוסר רצון להסיר קתטרים מיותרים באוכלוסיית חולים זו, כיוון שחלופות לעיתים דורשות פרקטיקות סיעוד אינטנסיביות יותר, אשר יגדילו את צורכי כניסת החדר ויגבירו את השימוש ב- PPE (ציוד מגן אישי).

זיהום באתר כירורגי (SSI) – ירידה אפשרית

ההשפעה של השפעת 19-COVID על זיהומים באתר כירורגי היא לא ידועה יחסית, והאופי המתעכב של מעקב SSI מונע זמינות של תוצאות מוקדמות. בטווח הקצר, הירידה הגדולה במספר ההליכים הכירורגיים שהושלמו עשויה להוביל להפחתת שיעורי SSI באופן מלאכותי, שכן מתקנים רבים ידווחו על אפס מקרים של SSI. עם זאת, כמה מקרי חירום דחופים עדיין יושלמו, והם יהיו בסיכון גבוה יותר של SSI; בהגדרת מכנה מופחת במידה ניכרת, אפילו מקרה אחד של SSI יגרום לשיעור SSI גבוה באופן מלאכותי.

נפח נמוך של מקרים בלב המגיפה ואפילו הקצב האיטי שבו מתווספים נהלים אלקטיביים בחזרה לבתי חולים בזמן שהמגפה דועכת אמור להקל על התנאים כדי לייצר מניעה מקסימלית של SSI. פחות מקרים כל יום מקטינים את הצורך במיקוד חזק בתפוקה ובתחלופת חדרים. עם לוח זמנים רגוע מגיע מספיק זמן כדי לטפל בצעדים קריטיים למניעת הידבקויות, כגון הגדרה זהירה של השדה הסטרילי, יישום נכון של הכנה כירורגית של העור, וניקוי מתאים של הסביבה בין מקרים.

תחומי עניין נוספים של זיהומים

זיהום בקלוסטרידיואידס דיפיצילה (C. diff) ואורגניזמים אחרים העמידים בפני מספר רב של תרופות: המתקנים שלנו ראו ירידה קטנה ב-c. diff (בית חולים A ראה ירידה של 51% לשיעור = 0.61 מקרים ל-10,000 ימי טיפול, ואילו בית החולים B ראה ירידה של 45% לשיעור = 1.07 מקרים ל-10,000 ימי טיפול). האפשרות של העברת SARS-CoV-2 באמצעות מגע המחייבת התמקדות בניקוי סביבתי תביא ליתרון נוסף של הפחתת אורגניזמים אחרים המתפשטים באמצעות העברת מגע. המתקנים מתמקדים בהיגיינת הידיים ובניקוי סביבתי, בהנחה שאין חסמים גדולים בשרשרת האספקה למציאת חומרי חיטוי מתאימים. אם למתקנים יש שיטות ניקוי סביבתיות נוספות, כמו אורות אולטרה סגולים או מכונות מי חמצן מאדות, ככל הנראה שיהיה שימוש מוגבר. מתקני בריאות מחוץ לאזורים “רגישים” ייראו ירידה במפקד האוכלוסין הכולל, מה שמקטין את ניצול החדרים הפרטיים והצפיפות התורמים להעברה באמצעות מגע. אותם מתקנים רבים בוחרים לעודד את הצוות שעסוק פחות למלא את זמנם הפנוי בניקוי סביבתי מוגבר של אזורים הפונים לציבור ואזורי טיפול בחולים, כולל אזורים נלווים וחדרי המתנה. עם זאת, חלק מהשיטות לשימור PPE (ציוד מגן אישי) עשויות להיות שייכות לעלייה בהתפשטות, כגון שימוש חוזר בחלוקי בידוד, בחולה ובצוות, והתמקדות מופחתת באמצעי זהירות מפני בידוד במגע עם חולים בסיכון נמוך יותר (קולוניזציה, היסטוריה קודמת של זיהום פעיל). נותר לראות אם העלייה באסטרטגיות אופקיות תמתן ירידה זו באסטרטגיות אנכיות.

אירועים הקשורים למכונת הנשמה, כולל דלקת ריאות: השילוב האחרון של מצבים הקשורים למכונת הנשמה (VAC) והקשורים לזיהום VAC ואפשרי להגדרה אחת שכבתית עלול להוביל לסמיכות מעניינת: אנו צופים עלייה במספר VAC, אבל מספר המקרים שיתאימו להגדרה של דלקת ריאות אינו ברור. הצנרור המוקדם יותר ומצב הנשימה ההולך ומחמיר של תהליך מחלה זה גורם להגברת מסגרת ההנשמה אשר יפעילו את הקריטריונים של VAC. ⁵ עם זאת, נתונים מוקדמים על זיהום-יתר חיידקי של חולים אלה הוא סותר, בעוד נראה שיש מודעות כללית כי אנטיביוטיקה אינה המפתח להחלמת המטופל.⁶ שימוש מופחת באנטיביוטיקה ימנע ממקרים של VAC לעבור לנדבך ההגדרה הקשור לזיהום, וייתכן שיהיה יתרון נוסף של הפחתת מקרים של זיהום בקלוסטרידיואידס דיפיצילה גם כן. עם זאת, שימוש ממושך בונטילציה יגביר את הסיכון לזיהומים חיידקיים אחרים. יש עלייה במכנה ימי הונטילציה בשל 19-COVID כיוון שגמילה אגרסיבית ממכונת ההנשמה עשויה להתעכב בשלב מוקדם בתהליך המחלה על מנת למנוע צנרור מחדש. עם זאת, הספקים ומשפחות המטופלים הגבירו את המודעות לתמותה הגבוהה של מחלה זו, וזה עלול לגרום לחוסר רצון לעבור לטרכאוסטומיה לונטילציה לטווח ארוך, אשר ימנע ימי ונטילציה ממושכים מדי אצל חלק מהחולים.

19-COVID הנרכש בבית החולים: שני מדדים חדשים הדורשים ניטור הם חולים עם זיהום 19-COVID הנרכש בבית החולים ואנשי רפואה עם 19-COVID הנרכשו באופן תעסוקתי. הגדרות אלה עדיין לא הוגדרו היטב שכן החוקרים עדיין לומדים יותר על האפידמיולוגיה של 19-COVID, כולל ההשפעה של מיסוך אוניברסלי ו/או הגנת עיניים, הובלה ,⁷ תקופת הדגירה הממושכת, וחוסר היכולת לדעת אם עובד נדבק בעבודה או באמצעות חשיפה לקהילה. קביעת ההגדרות האלה, במיוחד אלו של HAI (זיהומים שנרכשו בבית החולים) של 19-COVID, צריכה להיות בעדיפות לתחום מניעת זיהומים. בינתיים, המיקוד האינטנסיבי ב-PPE (ציוד מגן אישי), כולל ההצהרות החדשות ביותר על ידי גופים רגולטוריים הדורשים מיסוך אוניברסלי,⁸ אמור לגרום לירידה בסיכון העברת הזיהום בתוך מתקני הבריאות.

לאן אנחנו ממשיכים מכאן?

מונעי זיהומים צריכים לפעול עכשיו על מנת למנוע חלק מתוצאות הבריאות הצפויות הללו, ולתמוך בגורמים שיעזרו להפחית זיהומים אחרים. על ה-IP ׁ(מונעי זיהומים) להקדיש תשומת לב קריטית לתצורות הטיפול החדשניות המשומשות, ולהיות חלק מאסטרטגיות קבלת החלטות והפחתת סיכונים עבור תהליכים אלה. יש צורך בהמשך ההתמקדות בחמשת הרגעים של היגיינת הידיים, במיוחד ברגעים 2 (לפני משימות נקיות/אספטיות) ו-3 (לאחר סיכון לדם/נוזלי גוף).⁹ מונעי זיהומים צריכים לעודד התמקדות מתמדת בשיטות עבודה מומלצות מוכחות עבור CLABSI ומניעת CAUTI, הן לטיפול קריטי מנוסה והן לצוות מאומן משולב חדש יותר. בנוסף, ביקורת סביבתית בחדרי ניתוח/ אזורים פרוצדורליים או אזורים נלווים, וביצוע תצפית IP  (מניעת זיהומים) של נהלים פולשניים צריכים להיות מתועדפים. במהלך תקופה זו, מונעי זיהומים צריכים להזכיר לצוות שיטות קריטיות למניעת הדבקות ולהמשיך יוזמות ניקוי אינטנסיביות.

ככל שהמגיפה נמשכת, צפויים שינויים בשיעורי הHAI. מטופלים יתחילו להגיע לבית החולים לאחר דחייה של טיפולים ראשוניים מונעים קריטיים, כך שיש לצפות לחריפות גבוהה יותר בקרב חולים שאינם חולי 19-COVID. חריפות מוגברת צפויה לגרום לשיעורים מוגברים של CLABS ו-CAUTI. מטופלים שנבחרו לגלים הראשונים של ניתוחים שאינם דחופים הם ככל הנראה בסיכון גבוה יותר לזיהום, והצוות עשוי להזדקק להגברת ההתמקדות בתפוקה בחדר הניתוח ככל שלוחות הזמנים נהיים צפופים יותר, שניהם עשויים להוביל לשיעורי SSI מוגברים. יהיה צורך במחקר נוסף כדי להעריך את ההשפעה הספציפית שלכל הגורמים שנדונו תהיה על שיעורי ההדבקה הנרכשים בבית החולים. תחום מניעת הזיהומים ימשיך להיות צורך חיוני לבטיחות המטופל.

הפניות

1. Patel A,Jernigan DB, 2019-nCoV CDC Response Team. Initial public health response and interim clinical guidance for the 2019 novel coronavirus outbreak – United States, December 31, 2019 – February 4, 2020. Morb Mort Weekly Report. 2020;69: 140-146.
2. Centers for Medicare & Medicaid Services. 19-COVID emergency declaration blanket waivers for health care providers. Available at: https://www.cms.gov/files/docu ment/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf. Accessed April 26, 2020.
3. Durvasula R, Wellington T, McNamara E, Watnick S. Covid-19 and kidney failure in the acute care setting: our experience from Seattle. Am J Kidne Dis. 2020;76:4-6.
4. Ghelichkhani P, Esmaeili M. Prone positioning in management of 19-COVID patients; a commentary. ArchAcad EmergMed. 2020;8:e48.
5. Phua J, Weng l, Ling L, et al. Intensive care management of coronavirus disease 2019 (19-COVID): challenges and recommendations. Lancet Respir Med. 2020;8:506-517.
6. 19-COVID Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at: https:// www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/critical-care/general-considerations/. Accessed May 17, 2020.
7. World Health OrganizationCoronavirus disease 2019 (19-COVID) situation report – 73. Available at: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation- reports/20200402-sitrep-73-covid-19.pdf?sfvrsn=5ae25bc7_4#:»:text=The %20incubation%20period%20for%20COVID,occur%20before%20symptom%20onset. Accessed May 9, 2020.
8. The Joint Commission statement on universal masking of staff, patients, and visitors in health care settings. Available at: https://www.jointcommission.org/-/media/tjc/ documents/resources/patient-safety-topics/infection-prevention-and-hai/covid19/ universal-masking-statement-04232020.pdf. Accessed April 28, 2020.

World Health Organization, Clean care if safer care. Available at: https://www.who. int/gpsc/5may/background/5moments/en/. Accessed April 28, 2020.