Intensive exposure to narrative in story books as a possibly effective treatment of social perspective-taking in schoolchildren with autism

חשיפה אינטנסיבית לנרטיב בספרי ילדים כטיפול יעיל אפשרי בלקיחת פרספקטיבה חברתית אצל תלמידים עם אוטיזם בבית ספר

אחד המאפיינים העיקריים של אוטיזם הוא לקות בתקשורת ובחִברוּת. למרות שליקוי כזה לכשעצמו תועד היטב, המחקר בנושא התערבויות יעילות לילדים עם הפרעה התפתחותית זו עדיין מוגבל. כאן אנו מציגים ראיות ראשוניות לאפשרות שיפור היכולת בלקיחת פרספקטיבה חברתית אצל ילדים עם אוטיזם, על ידי ניסוי אינטנסיבי שנערך, בו הם נחשפו לנרטיב בסיפורי ילדים שהקריאו להם הוריהם במשך 5 עד 6 ימים רצופים. כאשר הוערכה היכולת שלהם על בסיס משימה של לקיחת תפקידים קונבנציונאלית, הציון הממוצע נטה לעלות לאחר החשיפה בהשוואה לזה שלפני החשיפה, ואילו שינוי כזה לא נרשם בילדים שלא חוו חשיפה כזו. תופעות אלו אושרו כאשר נבדקו הילדים מחדש 4 חודשים לאחר מכן. אף כי המחקר הנוכחי הינו מקדמי, המחקר מייצג צעד לקראת פיתוח עוד התערבויות יעילות של לקיחת פרספקטיבה לילדים עם אוטיזם.

מבוא

מאפיינים מסוימים של אוטיזם ילדוּת כוללים לקות עמוקה בתקשורת ובשפה, שמורגשת, לעיתים למרות יכולת דיבור מספקת בקרב ילדים בעלי יכולת אינטלקטואלית גדולה יותר בעלי לקות זו (Sigman and Capps, 1997; Howlin et al., 1999; American Psychiatric Association 2013)). מחקרים חלוציים גילו את העובדה, שלאותם ילדים יש קשיים אופייניים בכינויי גוף אישיים ובמונחים יחסית לזמן ולשטח, כלומר, באמצעות מונחים דידקטיים (ראה סקירה של Baron-Cohen et al., 2000; Markram and Markram, 2010). על הדובר להיות רגיש לצרכי המידע של השומע כדי להיות יעיל לתקשור תוך שימוש במונחים דאיקטים כאלה, אך גם מבוגרים בעלי יכולת אינטלקטואלית עם אוטיזם מתקשים להשיג זאת, בעיקר בשל פגיעה ביכולת לקיחת פרספקטיבה הכרוכה בשימוש במינוח דאיקטי (Masataka, 2003).

לקיחת פרספקטיבה היא תחום של תפקוד אנושי הטומן בחובו רפרטואר מורכב של התנהגות לשונית והתייחסותית. פסיכולוגים קוגניטיביים והתפתחותיים מסכימים בדרך כלל כי היכולת לקחת את נקודת המבט של אדם אחר תורמת רבות להצלחת הפרט במצבים חברתיים, וכרוכה במערך מיומנויות קריטי ומורכב (Barnes-Holmes et al., 2004). לקיחת פרספקטיבה כוללת הסקת רצון ואמונות של אדם אחר, על מנת לפרש את התנהגותו ולחזות מה יעשו בהמשך (Sigman and Capps, 1997; Howlin et al., 1999). פעילויות אנושיות נפוצות, שלדעתם כוללות נקיטה של פרספקטיבה כוללות הטעיה, אמפתיה, מודעות עצמית, השתקפות עצמית, שכנוע והעמדת פנים, ואלה חיוניים לתקשורת יעילה (Howlin et al., 1999).

מבחינה מושגית, ניתן לסווג לקיחת פרספקטיבה לשלושה רמות, כלומר הרמה התפיסתית (הבנה של האופן בו אחרים תופסים את העולם שתופס גם האחר; Piaget and Inhelder, 1956), הרמה הקוגניטיבית (הבנת הידע האישי ואמונתם של אחרים; Frith, 2003) והרמה החברתית (הבנת הרגש והמחשבה של אחרים; Mar, 2004). פגיעה ביכולת לקיחת פרספקטיבה בקרב ילדים עם אוטיזם, מערבת כל אחת משלושת הרמות הללו (Reed and Peterson, 1990; Hamilton et al., 2009).

אף על פי כן, מחקרים על אוטיזם שנערכו עד כה התרכזו באופן גורף בפגיעה ברמה הקוגניטיבית (המכונה בדרך כלל תורת בעיית הנפש,ToM). ToM הוא מונח למכלול של תהליכים קוגניטיביים מורכבים, המאפשרים על ידי מערכת של מנגנונים קוגניטיביים, להביא למצב של “יכולת להסיק את מצבם הנפשי של אחרים (למשל, הידע, הכוונות, האמונות והרצונות שלהם “) (Ozonoff and Miller, 1995,עמ’ 417). כתוצאה מכך, מספר רב של חקירות בנושא מיומנות קוגניטיבית או טיפולי ToM נערכו בקרב עם ילדים עם אוטיזם, במיוחד ילדים בגיל הרך, מאז עבודתם החלוצית של Ozonoff and Miller (1995), שניסו לפתח לקיחת פרספקטיבה בקרב תשעה מתבגרים עם אוטיזם בהקשר של תוכנית אימונים למיומנויות חברתיות. במחקר, חמשה מהם במהלך הטיפול קיבלו הדרכה ספציפית באסטרטגיות של לקיחת פרספקטיבה, בעוד שארבע הנותרים (קבוצת הביקורת) קיבלו הכשרה של מיומנות חברתית רגילה בלבד. נעשה שימוש במגוון טכניקות כדי ללמד מיומנויות של לקיחת פרספקטיבה, כולל משחק תפקידים ומשוב וידאו.

בסוף הניסוי, 80% מקבוצת ההתערבות שיפרו את ציון  ToMהמורכב שלהם, בעוד שרק 25% מקבוצת הביקורת עשו זאת, אך לא נצפתה השפעה על דירוג ההורים או המורים המשתתפים בעניין כישורי חברה. מחקרים נוספים הראו גם כי ניתן ללמד ילדים עם אוטיזם לעבור מבחן ToM שאמור להעיד על נקיטת פרספקטיבה (למשל, Swettenham, 1996; Hadwin et al., 1997).

לאחרונה השתתפו חלק מהילדים הסובלים מהפרעה זו במחקרים על מיומנות היסוד הבסיסיות יותר של לקיחת פרספקטיבה (ברמה התפיסתית; Heagle and Rehfeldt, 2006; Gould et al., 2011)). אולם בכל הנוגע ללקיחת נקודת מבט חברתית, כמעט ולא היו דיווחים על חקירות כאלה, אם כי הבנת מחשבות, רגשות ומוטיבציות של אחרים היא מכרעת עבור מערכות יחסים מוצלחות.

יתרה מכך, אף על פי שנקיטת פרספקטיבה חברתית חשובה במיוחד עבור ילדים בכיתה, רוב המחקרים בנושא התערבות לילדים עם אוטיזם התמקדו בהערכת השפעותיה על ילדים בגיל הרך. ההסכמה הכללית בקרב החוקרים היא כי לקיחת פרספקטיבה חברתית יכולה להשפיע על אלמנטים רבים של החוויה האקדמית ועל כך שתלמידים שקיבלו ציונים גבוהים יותר נוטים להיות גם בעלי מוטיבציה והם מדויקים יותר בהשקפתם, כפי שנחשף במחקרים שנערכו לאחרונה (McKenzie et al., 2010, 2011) שדיווחו כי מתבגרים עם אוטיזם הושפעו באופן מהותי פחות ממתבגרים נוירוטיפיים בנימוקיהם המותנים, על ידי הצגת רמזים הקשריים בצורה של ויכוחים חלופיים ונוספים. על בסיס ראיות אלה, אותם מחברים שיערו כי המשתתפים הסובלים מאוטיזם, נוטים פחות לשלב ידע קונטקסטואלי רלוונטי וזמין בתהליך החשיבה, אשר קשור קשר הדוק ליכולת של לקיחת פרספקטיבה.

כאן אנו מדווחים על תוצאות ניסיונותינו הראשוניים להעניק טיפול בלקיחת פרספקטיבה חברתית קצרה המורכבת מסיפור נרטיבים מקוריים בספרי סיפורים. בידור באמצעות הסתכלות וספרי סיפורים והאזנה להן מתרחש בכל מקום בקרב ילדים צעירים ומטפליהם (Aram and Aviram, 2009). ילדים נחשבים כמסוגלים לחוות מגוון רגשות באמצעות הזדמנויות כאלה, לרכוש מיומנויות אוריינות כמו גם יכולת תקשורת ולטפח יכולת דימויים (Foorman and Torgesen, 2001; McGee and Morrow, 2005).

נרטיב הוא תיאור של אירועים, שמונעים על ידי התנהגויות מכוונות של סוכנים עם מטרות ייחודיות, במסגרות מדומיינות, שיכולות להיות מקבילות לעולם האמיתי (Mar, 2004). הבנת נרטיב מחייבת להבין את הכוונות, המטרות, הרגשות כמו גם מצב נפשי אחר של דמויות, המכונה מנטליזציה (Frith and Frith, 2003). לצורך הבנה נרטיבית, יש לקחת נקודת מבט של דמות ולייצג באופן נפשי את מצבו הרגשי. זהו התהליך המהותי של לקיחת פרספקטיבה חברתית מוצלחת. לכן, שיערנו כי ניסיון רב עם הבנה נרטיבית כזו ישפר את היכולת של לקיחת פרספקטיבה חברתית בקרב ילדים עם אוטיזם המראים פגיעה בהיבט קוגניטיבי זה.

ניהלנו את הטיפול הנוכחי על בסיס ההנחה שאם ילדים עם אוטיזם ישיגו הבנה מוצלחת של משפטי דימויים פחות או יותר בספרי סיפורים באמצעות הטיפול שלנו, יכולתם לעבד את התוכן הלשוני יגבר עד כדי יכולת לקבוע מה יש לדמיין נפשית, ואז ניתן יהיה להעריך את הדימוי הנפשי ולקשר אותו בצורה נכונה יותר על ידי הילדים. כתוצאה מכך, התנסות כזו תוביל את הילדים להעצים את יכולתם לנקוט בפרספקטיבה חברתית. למעשה, הממצאים שלנו מספקים ראיות מרמזות התומכות בהשערה כי ניתן לשפר את היכולת להבין מצבים נפשיים של אחרים על ידי מתן לילדים עם אוטיזם הזדמנויות להבין את פעילויות הדמויות המתוארות בסיפורים.

חומרים ושיטות

חקירה זו נערכה על פי העקרונות המובעים בהצהרת הלסינקי. כל פרוטוקולי הניסוי היו תואמים את המדריך לניסויים בבני אדם ואושרו על ידי הוועדה האתית המוסדית של מכון המחקר Primate, אוניברסיטת קיוטו (# 2011-150). קבלנו הסכמה מדעת בכתב מההורים של כל המשתתפים המעורבים במחקר שלנו.

משתתפים ועיצוב כולל של המחקר הנוכחי

המשתתפים כללו 16 תלמידי בית ספר עם אוטיזם ואחד מאימותיהם או מאביהם (14 אימהות ושני אבות). כולם דיברו יפנית כשפתם הראשונה. הילדים אובחנו ככאלה על פי DSM-V (American Psychiatric Association, 2013)) על ידי פסיכיאטרים ממספר מתקנים במחוז קיוטו, יפן. היכולת הקוגניטיבית הכללית של המשתתפים הוערכו על ידי סולם אינטליגנציה  Wechsler לילדים (WISC III). הילדים סווגו באופן אקראי לשתי קבוצות, כלומר הקבוצה המכונה להלן קבוצת הניסויים או זו המכונה קבוצת הבקרה. כל ילד, בין אם סווג לקבוצת הניסויים ובין אם סווג לקבוצת הבקרה, נבדק פעמיים לגבי מסוגלותו ללקיחת פרספקטיבה בניסוי בן 5 עד 6 ימים, כלומר, בתחילת היום הראשון של הניסוי ובסוף היום האחרון לניסוי. במהלך תקופת הניסוי, כל ילד מקבוצת הניסויים קיבל חשיפה אינטנסיבית לנרטיב כטיפול, אך ילדי קבוצת הבקרה לא חוו חשיפה. הציונים במבחן מנת אינטליגנציה (IQ), כמו גם הגיל הכרונולוגי הממוצע, לא היו שונים באופן מובהק בין הקבוצות, כפי שמוצג בטבלה 1.

נוהל חשיפה לנרטיב

לצורך הטיפול יצרנו סט של שמונה ספרי סיפורים מקוריים ביפנית. הנרטיב של כל אחד מהשמונה היה שונה לחלוטין מהאחרים. עם זאת, כל אחד מהם היה מורכב משלושה פרקים. הגרסה האנגלית של הפרק הראשון של נרטיב מייצג הייתה כדלקמן:

היה ילד בשם טאיצ’י, שנמשך ליצורים. יום אחד הוא מצא צפרדע בדרכו לבית הספר, תפס אותה ולקח אותה אתו לבית הספר. לאחר שנכנס לכיתתו, ניגשה אליו אחת מחברותיו לכיתה, סאיוקו, ושאלה מה יש לטאיצ’י. כשהוא מוחמא משאלתה, הראה לה את הצפרדע. אבל היא פחדה ממנה, צרחה והתחילה לבכות. לאחר ששמע את הבכי הופיע המורה שלהם והזהיר את טאיצ’י שלא להפחיד אף חבר ולגרום להם לבכות. טאיצ’י היה עצוב מאוד ממה שקרה. בשובו לביתו, ביקר בשדה אורז כדי לשחרר את צפרדעו, ושם פגש חברה אחרת, טמאיו. היא שאלה אותו מה הוא מחזיק בידיים שלו. כששמע את השאלה הזו, הוא באמת הרגיש נבוך.

טבלה 1 | ממוצע גילאים כרונולוגיים (שנים: חודשים) וממוצע  ציונים WISC IQ של המשתתפים.

                                     קבוצה                                משמעות ההבדל (P)

                ניסיונית (9=(N                      ביקורת (7=N)

סטיות תקן המוצגות בסוגריים. ההסתברויות הוערכו על ידי מבחני t (df = 14).

בכל פעם שההורה סיים לספר את הפרק הראשון בנרטיב, הוא / היא הונחה לשאול את ילדו / ה כמה שאלות הנוגעות למצבים הנפשיים של הדמויות המתוארות בפרק, והוצעו כמה שאלות לדוגמא. ביחס לסיפור המייצג שהוזכר לעיל, השאלות היו:

(1) מדוע היה טאיצ’י נבוך משאלתה של טמאו?

(2) אם טאיצ’י יראה את הצפרדע לטמאו, כיצד היא תגיב?

(3) אם טאיצ’י היה מדבר עם סאיוקו על הצפרדע במקום להראות לה אותה פתאום, מה אתה חושב שהיה קורה עם שניהם? אני תוהה אם אתה יכול לנחש איך שניהם היו מרגישים.

שאלות אלו היו פתוחות והיו להן תשובות מתאימות רבות. להורים נאמר לשבח את ילדיהם ולא משנה כיצד הם הגיבו לשאלות.

בעקבות השאלות הללו, הפרק השני, שהיה קשור היה כך: יום אחד, כשסייוקו נכנסה לכיתה, היה לחברה טאיצ’י משהו בידיו. היא התעניינה במה שיש לו, וביקשה ממנו לפתוח את ידיו. כשראתה מה שהוא הראה לה, היא פחדה מאוד מהצפרדע, ובכתה. עם זאת, היא ריחמה על טאיצ’י כשהוא ננזף על ידי המורה ונראה מדוכא.

בעוד שהפרק הראשון מסופר מנקודת מבטו של טאיצ’י, השני כנראה סופר מנקודת מבטה של סאיוקו. לאחר שסיימו לקרוא את הפרק השני, ההורים המשיכו לקרוא אחר הפסקה קצרה. פרק זה היה כדלקמן: טאיצ’י אמר לטמאו שיש צפרדע בידו, ושאל אם היא אוהבת או שונאת צפרדעים. לאחר שאישרה שהיא אוהבת צפרדעים, הוא הראה לה את הצפרדע. הם שיחקו עם הצפרדע זמן מה ושחררו אותה בשדה אורז. שם, סאיוקו יצא, והתנצל בפני טאיצ’י על הצפרדע. טאיצ’י סלחה לסאיוקו והם הלכו הביתה יחדיו.

ברור שהפרק הזה הוכן כ”תשובה” לשאלה השלישית האחרונה שההורים שאלו לאחר שסיפרו את הפרק הראשון. הורי המשתתפים התבקשו להקריא חלק מהנרטיב למשתתף מדי יום במשך כ- 30 דקות בכל עת במהלך היום לתקופה של 5-6 ימים באוגוסט. שים לב שהטיפול נמשך למעשה רק 5-6 ימים אלה.

הם קיבלו הוראות סטנדרטיות שהיו כדלקמן:

המטרה היא שילדך ידמיין מספר נקודות מבט ורגשות שונים של דמויות שונות המתוארות בנרטיב. אתם יכולים להקריא לילד, או שהילד עצמו / עצמו יקרוא בקול רם / בשקט תלוי ביכולת ובמוטיבציה של ילדכם,. הנרטיב כולל גם כמה שאלות שעליך לשאול את ילדך. מותר לך לשוחח עם ילדך על רשמים מהנראטיב. אם ילדך מאבד באופן בלתי נמנע את הריכוז שלו, אינך צריך להכריח אותו להמשיך ולקרוא, אלא צריך לנסות שוב בזמן אחר. במהלך תקופת הניסוי, כל אחד מההורים התבקש לערוך תיעוד מפורט אודות התרגול שלהם בחשיפה לנרטיב, כדי שנוכל לאשר שהטיפול בוצע באמת כל יום.

הערכת יכולת לקיחת פרספקטיבה

לפני תחילת הניסוי ועם השלמת הניסוי כולו, כל משתתף בקבוצת הניסוי הוערך ביחס לכשירותו ללקיחת פרספקטיבה (תפיסתית, קוגניטיבית וגם חברתית). אותה הערכה נעשתה גם פעמיים עבור משתתפי קבוצת הבקרה, באותו מרווח בין ההערכות, בדומה לזה של משתתפי קבוצת הניסויים. עם זאת, לא נערכה כל חשיפה במהלך תקופת הביניים בין ההערכות. ההערכה כללה שלוש משימות לבדיקת יכולת לקיחת פרספקטיבה: משימות תפיסתיות, משימות קוגניטיביות ומשימות חברתיות.

היכולת של לקיחת פרספקטיבה ברמת התפיסה הוערכה על בסיס משימת שלושת ההרים (Piaget ו- Inhelder, 1956). הוכנו ארבעה תצלומים של שלושה בלוקים, שונים בצורתם ובצבעיהם, אשר השתנו במראה בהתאם לפרספקטיבה של הצופה. הנסיין הציג את אחד התצלומים במחשב אישי וביקש מהילדים לנחש כיצד אחרים יראו זאת מנקודת מבטם, וכן התבקשו לבחור את התמונה המתאימה מבין שלושת הצילומים האחרים על ידי הצבעה לעברה. ילדים נשאלו פעמיים על מראה הצד הימני והצד השמאלי, וכאשר הם ענו נכון בשתי הפעמים, הם נחשבו כמי שעברו את המשימה.

יכולת לקיחת פרספקטיבה ברמה הקוגניטיבית הוערכה על בסיס משימת האמונה הכוזבת (רמה משנית, Perner and Wimmer, 1985). מבחן האמונה הכוזבת השני של Perner and Wimmer (1985) דורש הבנה רקורסיבית של אמונתה של דמות סיפור אחת לגבי אמונה של דמות אחרת. ארבע תמונות הוצגו על גבי מסך מחשב אישי. הנסיין קרא בקול רם את המשימה וביקש מהילדים לענות על שלוש שאלות. הראשונה הייתה שאלה הנוגעת לרמה המשנית של אמונה כוזבת: איפה לדעת הילדה נמצא הצעצוע, זאת לפי לדעתו של הילד? שתי שאלות הבדיקה עקבו אחר כך: איפה באמת נמצא הצעצוע, והיכן הונח הצעצוע מלכתחילה על ידי הילדה. ילדים שענו נכון על שלוש השאלות נחשבו כמי שעברו את המשימה. בכל משימה ניתנו נקודות לביצוע שנעו בין 0 ל -1 לכל אדם. ילדים קיבלו “1” אם הם עברו את המשימה ו- “0” אם הם נכשלו במשימה. על בסיס ציון זה, הערך הממוצע חושב עבור התוצאות של קבוצת ניסויים ועבור תוצאות קבוצת הבקרה, לפני הטיפול ולאחריו. לגבי לקיחת פרספקטיבה חברתית, היכולת של כל ילד הוערכה באמצעות גרסה יפנית של משימת לקיחת תפקידים שפותחה במקור על ידי Selman (1980). כל אחד מפריטי המשימה הורכב ממערכת ציורים ונרטיב. הגרסה האנגלית של נרטיב מייצג היא כדלקמן (כל מספר תואם לאחד מכמה רישומים שונים המוצגים בו זמנית):

(1) פעם הייתה ילדה בשם ג’ונקו, שהייתה טובה בטיפוס על עצים. יום אחד, למרות שניסתה לטפס על עץ, ג’ונקו לא הצליחה ונפלה על הקרקע.

(2) אביה צפה במקרה ונזף בה כך שג’ונקו נאלצה להבטיח שהיא לעולם לא תטפס יותר על שום עץ.

(3) כעבור כמה ימים נמצא כי חתול שהוחזק על ידי שכנה של ג’ונקו, טארו, טיפס במעלה העץ ונשאר שם בחוסר אונים. אבל טארו היה חלש בטיפוס על עצים, וביקש מג’ונקו לעזור לחתול שלו.

(4) למרבה הצער, איש לא היה שם בסביבה, והאדם היחידי שיכול היה לעזור לחתול היתה ג’ונקו, שהיתה טובה בטיפוס על עצים. היא נבוכה כשזכרה את הבטחתה שנתנה לאביה כמה ימים קודם לכן.

לאחר הנרטיב, המשתתף התבקש לענות על השאלות הבאות בעל פה:

(1) מדוע היתה ג’ונקו נבוכה?

(2) אם ג’ונקו תחליט לטפס על העץ כדי לעזור לחתול, מה אתה מצפה מאביה שיעשה?

(3) מה הסיבה לתגובתו?

(4) מה אתה מצפה יהיה עתידו של החתול אם ג’ונקו ואביה ידונו בנושא?

כל התשובות שנתנו כל המשתתפים הוקלטו ותומללו מאוחר יותר. תגובות מילוליות אלו דורגו על ידי שני נסיינים, באופן עצמאי, לאחת משלוש קטגוריות המשקפות שלוש רמות של יכולת לקיחת תפקידים: 1. (לקיחת פרספקטיבה מובחנת וסובייקטיבית: מושגים של אנשים הם מובחנים, אך מושגי יחסים נותרים סובייקטיביים).

2 . (נקודת מבט עצמית / אדם שני והדדיות: ניתן לקחת נקודת מבט רפלקטיבית עצמית או של אדם שני, ולשקול מושגים של יחסי גומלין של עצמי ושל אחר).

3. (לקיחת פרספקטיבה של אדם שלישי ופרספקטיבה הדדית: אפשר לקחת נקודת מבט של גוף שלישי, ולשקול תיאום סימולטני והדדי של עצמי ואחרים). כאשר ציוני השיעורים היו שונים בין המדורגים, הם דנו בכך והחליטו על הציון הסופי. לאחר מכן, הציונים עבור כל אחת מארבע השאלות היו ממוצעים במדידה הראשונה ובמדידה השנייה, והערך הממוצע חושב עבור כל מדידה בקבוצות הניסויים ובקבוצות הבקרה.

תוצאות

על בסיס רישומי ההורים נמצא, כי כל ילד שהשתתף בקבוצת הניסוי חווה את החשיפה לנרטיב בסך הכל פי 10.4 בממוצע במהלך תקופת הטיפול. כפי שצוין לעיל, מטרת המחקר הנוכחי הייתה להעריך את ההשפעות של חוויות אלה על היכולת של לקיחת פרספקטיבה מנקודת מבט חברתית בקרב תלמידי בית הספר עם אוטיזם, תוך שימוש במשימת לקיחת תפקידים קונבנציונאלית.

תמלולים בפועל של תשובות המשתתפים לשאלה 4 של משימת לקיחת התפקידים (Selman, 1980) במדידה הראשונה והשנייה המתועדת בשיטות, מוצגים בטבלה 2. כפי שנמצא שם, שינויים ניכרים בתשובה בין המדידות הראשונה והשנייה נצפו בארבעה מתוך תשעת הילדים בקבוצת הניסויים, בעוד ששינויים דומים התרחשו אצל אחד משבעת הילדים בקבוצת הבקרה. ואכן, לגבי ארבעת הילדים הללו בקבוצת הניסויים והילד האחד בקבוצת הבקרה, הציון הכללי אכן הראה עליה מ -1 (לקיחת פרספקטיבה מובחנת וסובייקטיבית: מבחינים בין מושגים של אנשים, אולם מושגים של יחסים נשארים סובייקטיביים) ל -2. (נקודת מבט רפלקטיבית עצמית / או של גוף שני והדדיות: אחד יכול לקחת נקודת מבט רפלקטיבית עצמית או אדם שני, ולשקול מושגים של יחסי גומלין של עצמי ושל אחר), או מ -2 עד 3 (לקיחת פרספקטיבה של גוף שלישי והדדיות: אפשר לקחת פרספקטיבה של גוף שלישי ולשקול סימולטניות ותיאום הדדיים של עצמי ושל אחרים), בעוד שלא נרשמה עלייה כזו בציון אצל אף משתתף אחר. ילד אחד מקבוצת הביקורת אף הראה ירידה בציון מ -3 ל 2. בסך הכל, בקרב תשעת ילדי קבוצת הניסוי, 4 ילדים הראו עליה בציון, ואילו בקבוצת הבקרה היה 1 שהראה עליה בציון. מספר הילדים שלא הראו שינוי היה 5 בשתי הקבוצות. אף אחד מהילדים לא הראה ירידה בציון בקבוצות הניסוי ואילו ילד אחד מקבוצת הביקורת הראה ירידה כזו.

כאשר הוערכו שינויים בתוך הקבוצה על בסיס תוצאות אלה, באמצעות בדיקות סימן, העלייה הכוללת בציונים של משימת לקיחת התפקידים נטתה להיות משמעותית (p = 0.063) עבור משתתפי קבוצת הניסויים, אך לא עבור אלה של קבוצת הביקורת (p = 0.75 ).

לגבי משימת שלושת ההרים (Piaget ו- Inhelder, 1956) לעומת זאת, ציונים ממוצעים (SD) במדידה הראשונה היו 1.00 (0.00) עבור קבוצת הניסוי ו- 0.86 (0.38) עבור קבוצת הבקרה. ההבדל בין הציונים בין הקבוצות לא היה מובהק סטטיסטית (p = 0.35). במדידה השנייה, הציונים הממוצעים (SDs) היו 0.89 (0.34) עבור קבוצת הניסוי ו- 1.00 (0.00) עבור קבוצת הביקורת. גם ההבדל ביניהם לא היה מובהק (p = 0.36). לגבי משימת האמונה הכוזבת (Perner and Wimmer, 1985), ציונים ממוצעים (SD) במדידה הראשונה היו 0.78 (0.45) עבור קבוצת הניסויים ו- 0.58 (0.54) עבור קבוצת הביקורת. ההבדל בין הציונים לא היה מובהק סטטיסטית (p = 0.68).

במדידה השנייה, ציונים ממוצעים (SD) היו 0.67 (0.50) לקבוצת הניסוי ו 0.72 (0.49) לקבוצת הביקורת. שוב, ההבדל לא היה מובהק (p = 0.36). הערכנו גם את יכולת לקיחת פרספקטיבה חברתית של כל המשתתפים, למעט ילד אחד בקבוצת הניסוי פעם נוספת 40 יום לאחר הבדיקה שבוצעה מיד לאחר הטיפול האינטנסיבי, תוך שימוש באותו מצאי. בכל מקרה, כפי שמוצג בטבלה 3, ציוניהם לא הציגו שינויים מהותיים, מה שמעיד על היציבות לטווח הארוך של השינויים בעקבות הטיפול.

דִיוּן

ממצא הניסוי הנוכחי’ שציון הדירוג הממוצע הועלה בין המדידה הראשונה למדידה השנייה רק על ידי משימת לקיחת התפקידים (Selman, 1980) המודדת את ביצוע לקיחת הפרספקטיבה החברתית אך ורק בקרב המשתתפים שחוו חשיפה לנרטיב, מעידה על יעילותה של חשיפה זו כטיפול לקידום יכולת כזו. יציבות השינוי בביצועים אוששה גם על ידי תוצאות הבדיקה המחודשת שבוצעה כעבור 4 חודשים.

ברור שהתהליך הקוגניטיבי העומד בבסיס ההבנה הנרטיבית הוא תהליך מסובך. ראשית, זה מחייב להבין כוונות, מטרות, רגשות וכמה מצבים נפשיים משתנים אחרים של הדמויות (Gernbacher et al., 1992; de Vega et al., 1996; Komeda and Kusumi, 2006). אם ההבנה הנרטיבית כוללת תהליכים קוגניטיביים חברתיים, אז היינו מצפים מאנשים שעוסקים לעתים קרובות בנרטיבים, להפיק תועלת חברתית בדרך כלשהי, מהחוויות החוזרות ונשנות הללו. כלומר, עם החשיפה לנרטיב, האדם צריך לקחת את נקודת המבט של הדמות ולייצג  מבחינה  נפשית את מצבו הרגשי כדי להבין את התנהגות הדמות, בעוד שלקיחת פרספקטיבה חברתית כוללת את היכולת לאמץ ולהבין את נקודת המבט של אחרים, שעל בסיסה מגלים אמפתיה לחוויה ולתגובות שלהם (Davis, 1983; Blair, 2005). מחקר שנערך לאחרונה (Mar et al., 2006 ) אכן הוכיחו כי חשיפה כל החיים לסיפורת נרטיבית, המשגיחה על חשיפה לספרי עיון, קשורה באופן חיובי ליכולות חברתיות, אם כי אופי המתאם של מחקר זה אינו כולל אפשרות להיקש סיבתי.

בהמשך הוצגו ראיות נוספות התומכות בתפיסה, שיש קשר חיובי בין חשיפה לספרי סיפורת לבין התפתחות חברתית אצל ילדים בגיל הרך (Aram and Aviram, 2009; Mar et al., 2010).

הניסיון הנוכחי לספק חשיפה אינטנסיבית של תלמידי בית ספר עם אוטיזם לנרטיב, נולד במטרה להמשיך בנושא זה ולהשתמש בממצאים קודם כאלה לטיפול בפועל באותם ילדים. למעשה, הממצאים הנוכחיים מצביעים על האפשרות שכדי לטפח יכולת לקיחת פרספקטיבה חברתית, התנסות אינטנסיבית בלספר סיפורים לאורך תקופה מסוימת, תהיה יעילה.

טבלה 2 | השוואות תמלילי התגובות המילוליות בין המדידה הראשונה לשנייה, שנרשמו לשאלה “איך אתה מצפה שסיפור החתול יתברר אם ג’ונקו ואביה ידונו בחתול?” שנשאל במצאי של לקיחת פרספקטיבה חברתית.

כוכבית מציין משתתפים ציוניהם עלו בבדיקה השנייה, + מציין משתתף שציוניו ירדו בבדיקה השנייה

יתר על כן, כפרוטוקול בפועל של ההתערבות, אין לפסול את החשיבות של כמה שאלות פתוחות שההורים הונחו לשאול אותם בכל פעם שסיימו להקריא פרק. מכיוון שביצועיהם של מספרי סיפורים כשלעצמם, עשויים קרוב לוודאי לספק לילדיהם הזדמנויות לטפל בסדרת התנהגויות של דמויות המתוארות שם, השאלות הללו יוכלו לפתות באופן פעיל יותר את הילדים להבין את הרגשות המחשבות ואת המוטיבציה של הדמויות.

באופן מסורתי, המערכת החזותית-מרחבית נתפסת כאזור שלם בקרב אנשים עם אוטיזם, כפי שהוא מיוצג על ידי הביטוי “הם חושבים בתמונות הרבה זמן” (Grandin, 1995). בדרך כלל הם מבצעים ביצועים טובים יותר במשימה להשלמת תמונה מילה מאשר במשימה של השלמת מילה מילה , דבר המצביע על יתרון של דימויים חזותיים על פני ייצוג לשוני בגישה לסמנטיקה באוטיזם.

לאחרונה, הוסברה תופעה כזו במונחים של קישוריות נוירולוגית בסיסית באזורים בקליפת המוח באוטיזם (Just et al., 2004), העלולים להשפיע לרעה או להאט את האינטגרציה או התקשורת בין אזורי קליפת המוח המעורבים בעיבוד שפה ותמונות חזותיות. הסבר זה מיוחס לרבים מההפרעות הרחבות בתפקוד הפסיכולוגי באוטיזם לליקוי במערכת תיאום ותקשורת בין מרכזי עיבוד מוחיים מרכזיים.

טבלה 3 | השוואות תמלילי התגובות המילוליות בין המידה הראשונה לשלישית שנרשמו לשאלה “איך אתה מצפה שסיפור החתול יתברר אם ג’ונקו ואביה ידונו בחתול? “שנשאל במלאי של לקיחת פרספקטיבה חברתית.

*כוכבית מציינת משתתפים שהציונים שלהם עלו בבדיקה השלישית. + מציין משתתף שציוניו ירדו בבדיקה השלישית.

אחת התחזיות העיקריות שנעשו על סמך הסבר זה היא, שכל היבט של תפקוד פסיכולוגי ונוירולוגי שתלוי בתיאום או אינטגרציה של אזורי מוח חשוף להפרעה באוטיזם. במיוחד זהו המקרה כאשר הדרישה החישובית לקואורדינציה גדולה, ולקיחת פרספקטיבה חברתית ללא ספק נכללת בקרב מקרים כאלה. ההכרה בתפקיד החשוב של חשיבה וויזואלית הובילה לשימוש נפוץ בשיטות טיפול המבוססות על תקשורת חילופי תמונות (Bondy and Frost, 1998) או מארגנים חזותיים כגון שיטת )TEACCH Schopler et al., 1998).

מצד שני, תקשורת מילולית המשיכה להיות מוגבלת בעיקר לביטוי של פונקציות אינסטרומנטליות, או לתיוג פשוט. כתוצאה מכך, היכולת של לקיחת פרספקטיבה חברתית בקרב אנשים עם אוטיזם, נותרה לא מפותחת. בהקשר זה אנו משערים, כי מה שנחוץ לטיפול יעיל ביכולת זו זה לספק לאנשים כאלה הזדמנויות להסתמך על ויזואליזציה כדי לתמוך בהן, הבנה של מחשבות, רגשות ומניעים של אחרים המיוצגים על ידי שפה.

הממצאים הנוכחיים מצביעים על כך שחשיפה אינטנסיבית לנרטיב צריכה להיות שיטה יעילה להשיג זאת ולהוביל להשערה הנ”ל, שכדאי לבדוק עם גודל מדגם רחב יותר מזה שנחקר כאן. אם זה באמת מאושר, חשיפה לנרטיב תהיה צפויה להיות שיטת טיפול נוחה במיוחד לילדים עם אוטיזם, גם על ידי שיפור הקישוריות בקליפת המוח, אשר מאופיינת בירידה אצל ילדים עם אוטיזם.

מילות מפתח מאמר 12

אוטיזם – autism

נרטיב – narrative

לקיחת פרספקטיבה חברתית – social perspective-taking

מצב נפשי – mental state

טיפול – treatment