Registered Nurses in Primary Care מתורגם

אחיות רשומות לטיפול ראשוני

התפקידים החדשים והתרומות לטיפול מבוסס צוות בשיטות ביצוע גבוהות

מחברים:Margaret Flinter, PhD, APRN; Clarissa Hsu, PhD; DeAnn Cromp, MPH; MaryJoan D. Ladden, PhD, APRN; Edward H. Wagner, MD, MPH

תקציר: השנים שחלפו מאז חלוקת חוק טיפול במחיר סביר חלו שינויים מהותיים בארגון ובמסירת הטיפול הראשוני. שינויים אלה הדגישו את מעורבות הצוות הגדולה יותר בטיפול והרחבת התפקידים של כל אחד מחברי הצוות כולל אחיות רשומות (RNs). מחקר זה בדק את תפקידי ה- RNs ב -30 פרקטיקות טיפוליות ראשוניות לדוגמא.
זיהינו את הופעתם של תפקידים ופעילויות חדשים עבור RNs המאופיינים במעורבות רבה יותר בטיפול פנים מול פנים   וניהול טיפול, לוח הזמנים היומי שלהם של ביקורי מטופלים ואנשי קשר, ואוטונומיה ניכרת בטיפול בחולים שלהם.
  מילות מפתח: טיפול ראשוני, אחיות רשומות, צוותים

במאה האחרונה חל מעבר דרמטי של אחיות רשומות (RNs) מהטיפול הראשוני ולמסגרת בית החולים. קרוב ל 60% מכל האחיות עובדות כיום בבתי חולים לעומת 9% במסגרות טיפול אמבולטורי (Budden et al., 2013; Peikes et al., 2014)

כניסתו של הבית הרפואי שבמרכזו מטופלים (PCMH) והחייאת הטיפול הראשוני ברחבי ארצות הברית הביאו להכרה הולכת וגוברת בחשיבותם של צוותי טיפול ראשוני רב תחומי, בהם כל החברים עוסקים בפעילות המנצלת את הידע והמיומנות שלהם באופן מלא. ההתעניינות בצוותים מיקדה את תשומת הלב בתפקידים שמילאו כל חברי צוותי הטיפול הראשוני, כולל עניין מחודש בתרגול של RNs המסוגלים למצות באופן מלא את כישוריהם והכשרתם הקלינית ולעבוד ברמת עצמאות גבוהה יותר (Henderson et al. ., 2012; המכון לרפואה, 2011; ג’קסון ואח ‘, 2013).

מחקרים שנעשו לאחרונה על פרקטיקות טיפול ראשוני לדוגמא (Bodenheimer et al., 2015; Smolowitz et al., 2015) החלו לתאר תחומים מרכזיים של תרגול RN בטיפול ראשוני, כולל טיפול מונע, ניהול מחלות כרוניות, ניתוחים בפעילות, ניהול טיפול, וטיפול במעבר. האקדמיה האמריקאית לאחיות לטיפול אמבולטורי (AAACN) הובילה את פיתוח מסמכי העמדה לגבי תפקידם של האחיות בטיפול אמבולטורי, כולל טיפול ראשוני (Attwood, 2011). AAACN (2011) הוגדר סיעוד לטיפול אמבולטורי כ”מומחיות מורכבת ורב-פנים, המקיפה תרגול עצמאי ושיתופי פעולה. אחיות רשומות מקדמות בריאות אופטימלית, משתתפות בניהול מחלה חריפה, מסייעות למטופל בניהול ההשפעות של מחלות כרוניות ונכות, ומספקות תמיכה בסוף החיים. “

מאמר זה מתאר את הפריסה ופעילויות הטיפול בחולים ב- 30 נבדקים ביעילות חדשנית לטיפול ראשוני שנלמדו בתוכנית הלאומית הנתמכת על ידי רוברט וודס ג’ונסון – צוות הטיפול העיקרי: למידה מפרקטיקות אמבולטיביות יעילות (LEAP) (Ladden et al., 2013)

שיטות
פרויקט  LEAP
  המטרות של LEAP הן לבחור וללמוד שיטות טיפול ראשוניות בעלות ביצועים גבוהים וחדשניים; לזהות התפתחויות בהרכב הצוות, בתפקידי הצוות ועבודת הצוות הבינתחומית ולהפיץ התקדמות מתפשרת. פרקטיקות נבחרו תוך שימוש בתהליך רב-שלבי של מועמדות על ידי מובילי טיפול ראשוני, איסוף נתונים ובדיקת נתוני תרגול. מתוך מדגם ראשוני של יותר מ- 400 פרקטיקות שהועמדו, השתתפו מובילי 227 פרקטיקות טיפול ראשוני בראיונות טלפוניים שהניבו נתונים על ארגון וגודל התרגול, מאפייני המטופל, תמהיל התשלומים, הרכב הצוות ותפקידים, שיפור ביצועים ואיכות וכספים ואחרים. סוגיות המשפיעות על קיימות. נתוני תיאור וראיונות מכל תרגול סיכמו בדוחות מובנים של שני עמודים.

ארבעה אנשי צוות המועצה המייעצת של LEAP (NAC) סקרו באופן עצמאי כל דו”ח ודירגו את החדשנות של צוות התרגול. לאחר מכן ביקשנו נתונים על איכות הטיפול וניסיון המטופלים מתוך 70 הנהלים המדורגים הגבוהים ביותר. ה- NAC בחר 30 פרקטיקות ששיקפו מגוון של מיקומים וגדרות גיאוגרפיות, סוגי ארגון התרגול ואוכלוסיות שהוגשו. 30  מקומות התרגול של ה- LEAP כללו 15 מרכזי בריאות מאושרים פדרלית (FQHC), 1 מרכז המנוהל על ידי אחיות, ו -15 פרקטיקות פרטיות הכוללות 4 בתי מגורים רפואיים ו-20 מגורי אחיות (NP).  היו הוועד הלאומי לביטחון איכות PCMHs ברמה 3 ו- 3 היו אישורי PCMH מבוססי מדינה החל משנת 2012. עשרים ושלושה אחוז מהפרקטיקות היו ארגונים עם מקומות בודדים, 47% היו 2 עד 10 אתרים, ו- 30% היו יותר מעשרה אנשים תרגול מיקומים.

ביקורי אתרים

מאוגוסט 2012 עד ספטמבר 2013, צוותים רב תחומיים של 3 עד 5 אנשים ערכו ביקורים באתר של שלושה ימים בכל אחד מ -30 הפרקטיקות שנבחרו. פעילויות ביקור באתר היו בדרך כלל מוגבלות למיקום תרגול יחיד שזוהה במהלך איסוף הנתונים. ביקורי האתר כללו סיורים פיזיים במרחב המרפאה; הדגמות של רישומי בריאות אלקטרוניים; ראיונות רשמיים (מוקלטים ומתועברים) ובלתי פורמליים עם מובילי תרגול, ספקים וצוות עובדים; הצללת צוות וחולה; תצפיות על פטפטות ומפגשי צוות אחרים; ואיסוף חומרים וכלים לתרגול.
אחיות מובילות ואחיות צוות התראיינו בכל תרגול עם לפחות 1 RN-
לאחר הביקורים, עסקנו ב -30 אתרי התרגול של LEAP בשיתוף למידה כדי לזהות ולפרש נושאים חשובים שנצפו בכל הנוהגים בעלי תפקוד גבוה. נושאים חשובים שעשויים להיות פוטנציאליים זוהו בתחילה על ידי המבקרים באתר. נושא חשוב אחד היה התפקידים הרחבים של RNs במתן טיפול לחולים. בדקנו את התפקידים המשתנים של RNs עם אחיות באתר LEAP , מובילים קליניים וצוותים אחרים בתחום התרגול והארגון בשתי קבוצות גדולות וקטנות במהלך מפגש אישי בן יומיים בסיאטל ובסמינרים מקוונים הבאים.

ניתוח נתונים השתמשנו ב- Atlas.ti כדי לארגן ולאחסן נתונים מביקורי אתרים ומפגשי קהילה למידה אישית, כולל תמלילי ראיונות ביקור באתר, הערות וסיכומי מבקרים באתר, הערות שדה מהמטופלים ומצוות הצללים, הערות על סקר הצוות והערות מהלמידה. דיונים קהילתיים. צוות ניתוח הנתונים שלנו (C.H., D.C.) קידד את נתוני ביקורי האתר באמצעות קודים רחבים לתפיסת תפקידים ותפקודים מרכזיים של צוות הטיפול העיקרי. קוד רחב אחד ל”תפקיד RN “שימש לכל ההצהרות על תפקידם של RNs בטיפול ראשוני, כולל משימות / אחריות, אימונים, התפתחות התפקיד, תפיסות RN לגבי תפקידם ותרגולם, והסדרים פיננסיים שתמכו בתפקיד ה RN – המחבר הראשי (M.F.) סקר אז באופן שיטתי את כל הנתונים המקודדים כ”תפקיד -RN700 עמודים.

המטרה של השלב האנליטי הבא הזה הייתה לתאר כיצד השתלבו RNs בצוותי הטיפול הראשוני, לזהות ולקטלג את הפעילויות שבוצעו על ידי RNs בתפקיד מורחב, ולזהות נושאים משותפים סביב חסמים, ומנחים להרחבת תפקידי RN בכל אתרי LEAP הכותב הראשי הציג ממצאים מפורטים על פעילויות RN והרחיב את התפקידים העולים מהסקירה הצמודה של ביקור האתר הקשורים ל- RN ומנתוני קהילת הלמידה בפני הכותבים האחרים. על בסיס נתוני מחברים, הממצאים הללו זוקקו עוד יותר. הממצאים המדווחים מייצגים את נושאי המפתח אותם הכירו המחברים הקשורים לפעילותם של RNs ותפקידי RN הורחבו. בנוסף לניתוח התימטי, מספר מחברים (M.F., E.H.W., D.C. ו- C.H.) סקרו שוב את הנתונים המקודדים RN כדי לקבוע את מספר אתרי LEAP עם תפקידים RN שהדגימו כל פעילות.

תוצאות
RNs בשיטות  LEAP
טבלה 1 מציגה את מספר תרגילי ה- LEAP עם RNs בצוות באתר לפי גודל וסוג תרגול. רוב אתרי LEAP (n = 23; 77%) העסיקו לפחות 1 RN פעיל קלינית בתרגול. עבור אותם אתרים שלא היו להם RNs, מנהיגים מדווחים על מגבלות פיננסיות, על קשיים בגיוס ועל אי-סיפוק מוקדם ממצבם של אחיות מסיבות ראשוניות לאי העסקת RNs .הטבלה משקפת RNs שהוקמו באתר התרגול שסיפקו טיפול חזיתי אך לא כאלה שתפקידם היה אך ורק מינהלי או ניהולי.

בשיטות אלה נטו ליפול ל -1 מתוך 2 קבוצות: RNs צוותים, המספקים מגוון רחב של פונקציות סיעודיות כלליות, ומנהלי טיפולים RN, המספקים שירותים לקבוצות משנה ספציפיות של חולים. צוותי RN-צוות עובדים בדרך כלל עם צוותי ספקים ספציפיים והפאנלים שלהם ומתמודדים עם צרכיהם של חולים המבקרים או פונים אליהם. מנהלי טיפולי RN נוטים לספק שירותים לחולים חולים מכל פאנלי הספקים, במהלך ביקורים בתרגול ובין לבין. יותר ממחצית מהאימונים (n = 18; 60%) היו RNs בקבוצה. במחצית מהפרקטיקות היו אנשי צוות RN או אחד יותר מכולם. התפקידים הקובעים “צוות RN” ו- “מנהל טיפולי RN” מייצגים קבוצה של פונקציות מפתח המוגשות על ידי כל סוג תפקיד, אף על פי שמדובר בסוגי התארים האחרים שבתאורי התפקיד שלהם של אנשים המחזיקים ברישיון RN הכוללים ” אחות, “” אחות מובילה”,” צוות טיפול RN “,” מנהל אחות טיפול “,” רכזת טיפול “,” מנהל טיפול מורכב, “” מאמן בריאות. “

פעילויות RN נחשבות לבעלות ערך גבוה
טבלה 2  מפרטת כמה מהאחריות ופעילויות התרגול של ה- RNs שמבקרים באתר ומשתתפי קהילת הלמידה שזוהו כמקדמות בעלות ערך מוסף לטיפול בחולים וצוות התרגול. צוותי ה- RN ומנהלי הטיפול ב- RN בפעילות LEAP, רחוק מלשחק רק תפקיד תומך ומוגדר באופן רופף, עסקו בבירור במתן טיפול מבוסס-צוות המספק טיפול עצמאי ושיתופי פעולה. טיפול RN נכלל בטיפול ניהול מעבר טלפוני פנים אל פנים בחולים העוברים בין טיפול חריף לטיפול ראשוני; ביקורים שגרתיים מתוכננים רק עם ה- RN (ביקורי אחות עצמאית) לטיפול מונע, חריף וכרוני; צוות “מרפאות” מתמחות בתחום הטיפול הראשוני לצרכים גדולים כמו טיפול טרום לידתי או ניהול קומדין, ביקורי בית ובית חולים עבור קבוצות משנה נבחרות של חולים הזקוקים לטיפול נמרץ, וביקור משותף לטיפול ראשוני משותף (PCP) / ביקור RN בבית החולים. טיפול ראשוני במשרד.

ביקורי אחות עצמאיים במסגרת הקטגוריה הרחבה של ביקורי אחות עצמאית, צפינו 3 סוגים שונים של ביקורים שהיו מעניינים במיוחד. הקטגוריה הראשונה של הביקורים נופלת היטב בתחום המסורתי של פעילויות RN וכוללת חינוך מטופלים, תיאום טיפול, מעקב במצב חולה טוב ותגובה של חולה / משפחה לדאגה ולטיפול הבריאותי. דוגמאות לכך כוללות ניטור משקל של יילוד ותמיכה בהורים, תמיכה בהנקה, חינוך לסוכרת ומעקב אחר מחלות כרוניות כמו מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), אסטמה ויתר לחץ דם. הקטגוריה השנייה שנבנתה על פעילויות סיעודיות אלה כוללת הוספת הוראות קבע על ידי ספק רפואי עצמאי מורשה, בדרך כלל משרד הבריאות הראשי (CMO) או מנהלת תחום רופאים, המאשרת רישוי של תרופות או הזמנת בדיקות אבחון בתנאים ספציפיים לאוכלוסיות. של חולים (ילדים, מבוגרים, נשים בהריון וכו ‘). הדוגמאות לא כללו רק הערכה וטיפול בבעיות שתן, דלקת עורקים ובדיקות שחפת (posb), אלא גם הרחיבו לפרוטוקולים של תרגול מסודר לביקור טרום לידתי ראשוני, קידום טיטרציה של תרופות במחלות כרוניות כמו הגדלת האינסולין, הגדלת המינון נגד יתר לחץ דם, הסדרת קומדין (warfarin) )תרופות. הקטגוריה השלישית, המכונה “קבוצות הזמנות מאוישות” על ידי תרגול LEAP אחד, היא מערך הזמנות אינדיבידואלי, שנוצר על ידי ה- PCP עבור חולה ספציפי, שיושם על ידי ה- RN במהלך סדרת ביקורים המבוססת על תגובת המטופל לטיפול. משטר לפני שהמטופל חוזר לראות את ה- PCP. הכוונה המוצהרת של המנהל הרפואי של התרגול הייתה להימנע מ”טיפולים “ומביקורים תכופים שלא לצורך עם ה- PCP תוך מתן טיפול בזמן ומצוין למטופל.

מנהלי טיפולי RN: ניהול מעברים, ביקורי בית חולים וביקורי בית
  ההתמקדות האינטנסיבית בקבוצת משנה מוגדרת של חולים מבדילה את חלוקת הטיפול ב-  RN מהצוות RN. אחיות אלה הצליחו לטפל בתת-קבוצות של חולים ברחבי אוכלוסיית העיסוק, מוגדרת לפי מצב (מחלה כרונית חדשה או תת-שליטה אופטימלית [סוכרת, תפקוד לב לקוי, COPD, יתר לחץ דם], חדות (לא יציבה, מצבים בסיכון גבוה או רב-מורבידיים), בריאות התנהגותית קומורביטית או גורמים חברתיים / סביבתיים נפשיים (כגון עוני קיצונית וחוסר בית), מצב מעבר (השארת הגדרות אשפוז), או פשוט לספק- יזמו בקשות לעזרה בחולים שנראו להם זקוקים לתמיכה אינטנסיבית ב- RN.

למעשה, בכל אתרי LEAP עם מובילי טיפול RN, האחיות דאגו לחולים שעזבו את בית החולים או מחלקת החירום (ED) הייתה תוכנית טיפול מתאימה וסביבה ביתית נאותה, עוקבים אחר תוכנית הטיפול ונטלו תרופות כמתואר, ושולבו מחדש עם טיפול ראשוני. הזיהוי המוקדם ומגעיהם של חולים מאושפזים היוו אתגר לרוב התרגולים. בשלושה פרקטיקות, מנהלי טיפולי RN ביקרו באופן שגרתי במטופלים המאושפזים ונפגשו עם צוות בית החולים לתיאום תוכניות השחרור. בתרגול אחר של LEAP בו השתמשו חולים במספר בתי חולים, מנהלי הטיפול ב- RN פנו לחולים המאושפזים טלפונית. מספר החולים תחת ניהול טיפול יחיד ב- RN השתנה בין 50 ל -200. פרקטיקות פיתחו קריטריוני קבלה ושחרור כדי להנחות את הקצאת המטופלים למנהלי טיפול ב- RN ומעבר חזרה לטיפול הרגיל לאחר ייצוב או השגת יעדי הטיפול. בשיטות העבודה הגדולות היו מנהלי טיפולי RN שהתמקדו במצב בריאותי ראשוני יחיד כמו סוכרת.

סביבות וצורכי מענה. לעתים קרובות הם עבדו עם רכזי טיפול, מאמני בריאות או עובדים סוציאליים; במספר FQHC הם עבדו על גורמים חברתיים מרכזיים כמו חסרי בית, שימוש בסמים ועוני קיצוני שמנע התקדמות לעבר יעדים.

למנהלי טיפולי RN היה אוטונומיה רבה ומגוון אסטרטגיות להשגת יעדיהם בהתבסס על אוכלוסיות המטופלים וסביבות הבריאות שלהם. לדוגמה, מנהלי טיפולי RN ב- 3 פרקטיקות ערכו באופן קבוע ביקורי בית כדי להעריך את הבית
סביבות וצורכי מענה. לעתים קרובות הם עבדו עם רכזי טיפול, מאמני בריאות או עובדים סוציאליים; במספר FQHC הם עבדו על גורמים חברתיים מרכזיים כמו חסרי בית, שימוש בסמים ועוני קיצוני שמנע התקדמות לעבר יעדים.

צוותי  RNs
תחומי האחריות של צוות RN כללו תמיכה קלינית מסורתית לספקים כמו ניהול תרופות / חיסונים, פיקוח על עובדים ללא רישיון, גיוס תרופות, חינוך מטופלים, תיאום זרימת המטופל וייעוץ טלפוני, הנחיות ושילוב. ציינו בעבר שרוב התרגולים עם RNs הצוותים הקימו תבניות ביקור כדי לאפשר תזמון ישיר של פגישות עם ה- RN. כמו כן, ציינו כי אנשי ה- RN של הצוות נהנו מאוטונומיה משמעותית בקבלת ההחלטות לגבי זרימת התרגול היומיומי וקיימו קשרים קולגיאלית חזקים עם חברי הצוות שלהם, כולל ה- PCPs.

ביקורים שנקבעו ב- RN כללו גם ביקורים מתוכננים וגם “דרכי הגעה”. השימוש בפקודות קבע הכוללות תרגול, כולל “מערכי ההזמנות שהוגדרו בעבר”, איפשרו ל- RNR לצוות לערוך ביקורים מונעים באופן עצמאי, לנהל מחלות חריפות קלות ולספק טיפול וניהול משמעותי במחלות כרוניות בפני הפאנלים איתם הם עובדים. פועלים בהוראת קבע או בפרוטוקולים שאושרו על ידי PCP ספציפי או על ידי מנהיג הרופא בתרגול, צוותי RNN סיפקו הערכה, ניהול וטיפול, כולל תרופות שנקבעו לחולים המציגים תסמינים או מצבים מוגדרים היטב – לרוב הנשימה העליונה או תסמיני דלקת בדרכי השתן. בחלק מהפרקטיקות נקבעו פרוטוקולים ל- RNs לניהול זיהום שחפת סמוי; בדיקה וטיפול בזיהומים המועברים במין ולספק חינוך, תמיכה ובדיקות אסתמה.
נבדקים ארעיים ראו מטופלים לחיסונים ותרכיביהם, ייעוץ ותמיכה לאמצעי מניעה, תמיכה בהנקה, טיפול שגרתי לפני לידה, ובאימון אחד, טיפול בכאבים כרוניים.

למרות שרוב ה RNB ערכו ביקורי RN עצמאיים, היה ברור שלרשת ה- RN תמיד הייתה גישה מוכנה לספקיות הרפואיות (רופאים רפואיים, עוזרי רופאים ו- NPs) להתייעצות, שאלות ומעקב. בפרקטיקות קטנות יותר שימשו ה- RNs לעתים קרובות כמנהלי ה- RN של הצוות וקיבלו אחריות מסוימת על מעקב אחר ביקורי ED ושחרורי בתי חולים, במיוחד כאשר לא היו לתרגילים מנהלי טיפולים של  RN

ניהול warfarin היקף החולים במשטרי warfarin והצורך המתמשך בייעוץ, חינוך, ניטור ומינון מותאם ל- 13 אתרי LEAP למינהל רופאי התרופות המיועדים לניהול  warfarin, לעתים קרובות עם “מרפאות” ספציפיות המתוכננות במסגרת התרגול בדיוק למטרה זו.
ביקורי PCP / RN בשיתוף פעולה שני פרקטיקות פיתחו מודל “ביקור שיתופי”, כאשר RNs ו- PCP רואים חולים מורכבים יחד. צוות ה- RN לקח אחריות ראשית על ההיסטוריה, בחינה ממוקדת, בחינת מערכות, התאמת תרופות ובדיקת הוראות המעקב, כאשר ה- PCP סקר ואימץ את הממצאים וקבע את האבחנה ותוכנית הטיפול.

אתגרים, מנחים ושיקולים לביצוע אופטימיזציה של תפקידי RN

תפקיד ה- RN בבדיקת חולים הוזכר לעיתים קרובות בראיונות עם RNs ומובילים בפועל, לעיתים שליליות, מכיוון שאחריות זו הרחיקה את RNs מפעילות ישירה לטיפול בחולים שנתפסו כמועילים יותר ומספקים יותר באופן מקצועי. כדי לטפל בשיחות טלפון נכנסות, תרגילי LEAP הטמיעו פתרונות שנעו בין סיבוב האחריות למענה הטלפוני בין כל ה- RNs בתרגול, לבין הקצאת הפונקציה לאחיות, וכלה ביצירת עמדות “triage RN” ספציפיות בפרקטיקות גדולות יותר.

העלאת תפקיד ה- RN לראש עבודת הרישוי פירושה גם מתן הכשרה לאנשי צוות אחרים שיכולים לבצע פונקציות סיעודיות “מסורתיות” ביעילות בעזרת הכשרה ופיקוח נאותים. הכשרה זו כללה לעתים קרובות פיתוח תכנית לימודים פנימית ותמיכה עבור עוזרים רפואיים, אחיות מעשיות מורשות (LPN), והטילה עובדי בריאות לקחת על עצמם משימות כמו בדיקת שיחות טלפון של מטופלים או אימיילים או מתן ייעוץ וליווי ניהול עצמי. חלק מאתרי LEAP סיפקו הדרכות שאיפשרו ל- LPNs לקחת על עצמם משימות כמו ניהול קומדין או מעקב אחר ED, כך ש- RNs יוכלו למקד את פעילותם בפעילויות מורכבות יותר.

מנהלים ואחיות הצוות הזכירו לעיתים תכופות כי הכשרה נוספת הייתה הכרחית להכנת רמות RN לתפקידים המשתנים שלהם בטיפול ראשוני. הכשרה רשמית חיצונית בניהול טיפול נתפסה כבעלת קריטיות בהתפתחות תפקידו של מנהל הטיפול ב- RN במספר פרקטיקות של LEAP. ארגונים אלה הסתמכו על הכשרה חיצונית שזמינה באמצעות המכון לשיפור שירותי הבריאות, תכנית ניהול טיפוח פלוס של אוניברסיטת אורגון לבריאות ומדע, או יוזמות מבוססות מדינה העוסקות בשיפור הטיפול במחלות כרוניות. מנהיגים קליניים ציינו גם את הצורך בהכנת  RNs לאתגרים החדשים יותר של טיפול ראשוני. כגון ניהול התמכרות במסגרת הטיפול הראשוני. מנהיגות חזקה ולעיתים קרובות בעלת חזון הייתה חיונית לפיתוח תפקידו של ה- RN בטיפול ראשוני, במיוחד מבעלי רופאים, מייסדים, קופות החולים, מנהיגות אחיות ומנהיגים מנהליים בכירים. RNs באתרי LEAP ציינו את תפקידה של מנהיגות תומכת בהשגת שינוי. האחד אמר, ‘המשימה היא טיפול מבוסס-יחסים, שהוא דבר מדהים. כשרק הגעתי לפה הייתה לנו מנהיגות אחיות שונות מאוד, שהתחלפו לחלוטין מלמעלה למטה בשנים האחרונות. לא הכרנו אף אחד מהמטופלים כי כולנו ראינו מטופלים מכל המסמכים. זה לא היה מספיק. אחר כך עברנו לעבוד באמת בשיא הרישיון שלנו, ועכשיו אנו מתחילים לפתח מערכות יחסים עם אנשים.

שביעות הרצון של ה- RN מהאימון
  בטיפול ראשוני מבוסס צוות
  נבדקים ארעיים בשיטות LEAP דיווחו על שביעות רצון אישית ומקצועית משמעותית מתפקידם, ובאופן מובהק ביותר עם רמת הקשר הגבוה עם המטופלים שהתפקיד העניק להם. רבות מהאחיות באתרי LEAP היו תושבות ותיקות בקהילה בה התאמנו. הם דיווחו כי הם קיבלו סיפוק רב מהידיעה שהמטופלים והמשפחה שלהם מרגישים שהם תורמים לקהילה שלהם.

אחיות שחוו את המעבר מ”מסורתיות” לתפקידי סיעוד פעילים דיברו על החיובי, הניגודיות בין התפקידים הישנים לחדשים, והעצמאיים יותר, אך הכירו בכך שחלק מעמיתות הסיעוד חוו אי נוחות מספקת עם השינויים לעזוב או לבקש הקצאה מחדש. מנהל טיפולי RN בטיפול כפרי אמר, “ראיונות מוטיבציוניים והכשרתי כמנהל טיפול באחות זה כנראה הדבר הכי משחרר שקרה לי כמחנך ואחות.” ב- FQHC אמר מנהל הטיפול ב- RN, “הגעתי לכאן מעבודתי בבתי חולים מכיוון שהייתי סקרן מאוד מדוע הבעיות נהיו כה גרועות ולא טופלו קודם לכן. ומהיום הראשון הייתי חלק מהצוות. מה שהיה לי לומר נחשב לחשוב. “

השפעה על חברי צוות אחרים ועל בריאותם הכספית של התרגול
  הספקים ציינו את ההשפעה החיובית על התרגול שלהם להחזיק RNs בצוות שלהם, כמו “הקלה בנטל” של טיפול בחולים מורכבים מאוד בטיפול ראשוני. בעוד שרק שליש מהפרקטיקות היו בחיוב ביקורי RN אצל מבטחים, אלה שחייבו הכירו בכך שה- RNs תורמים תרומה חשובה לשירותי התרגיל לעומת היותם מרכז עלות. בשיטות העבודה הנותרות, היה חוסר בהירות כללי לגבי יכולת החיוב / חיוב בגין ביקורי אחיות בלבד על בסיס שאלות המותר על פי תקנות המדינה והמדיניות של משלמי הביטוח העיקריים שלהם. רק מספר פרקטיקות LEAP קיבלו תשלום נוסף על בסיס חופשה לכל חבר ממשלמים או באמצעות הסדר ארגון טיפול אחראי (ACO) עבור חולים שקיבלו שירותי ניהול טיפול, אך המבטח עצמו העסיק או שילם עבור מנהל הטיפול ב- RN  בשתי שיטות עבודה.

תוצאות הטיפול בחולים
  מעטים התרגילים שיכולים לתעד השפעה ישירה של טיפול ב- RN על חולים או על התרגול. שני פרקטיקות מדדו את הפחתות משימות הקריאה בבתי החולים ושיפרו את בקרת המחלות הכרוניות בעקבות שינויים בתפקידי ה- RN אצל אוכלוסיות ספציפיות, אך בסך הכל, היה קשה לכמת את ההשפעה של שינויים בתפקיד RN על התרגול.

דיון
הממצאים שלנו מציעים שרוב גדול מתרגילי טיפול ראשוני ב- LEAP, ללא קשר לסוג התרגול או המבנה הארגוני, משתמשים ב- RN כחלק מרכזי במודל צוות הטיפול שלהם. זה מנוגד למחקר שנערך על 496 פרקטיקות ביוזמת המרכזים למוצרי רפואה ומדיקאייד שירותי טיפול ראשוני מקיף (Peikes et al., 2014) שמצא שרק 36% מהפרקטיקות היו RNs בצוות לעומת 77% מאתרי LEAP. התפקידים וההקשר לתרגול היו שונים במדגם שלנו של תרגילי LEAP; עם זאת, זיהינו את ה- RNs עם תפקידים מתעוררים ומובחנים היטב אשר תרמו לטיפול בחולים, לשביעות רצון הצוות ולסיפוק המקצועי של RN.

ברוב תרגילי ה- LEAP, RNs בראש השכלתם וניסיונם, ממלאים תפקידים מרכזיים בניהול חולים כרוניים, מובילים פעילויות בניהול טיפול, עורכים ביקורים עם מטופלים הן באופן עצמאי והן בשיתוף עם PCPs מפקחים ומתאמנים אחרים חברי צוות כנדרש, ועובדים בצוות עם ספקים וצוות (Bodenheimer et al., 2015). הכנת RNs לתפקידים מתעוררים אלה באמצעות הכשרה לאחר BSN סייעה בהמשך פיתוח מיומנויות לתרגול במסגרת הטיפול הראשוני. זה עשוי להצביע על הצורך בחינוך ללימודי אבטחה מקדימה כדי לשים דגש רב יותר על כישורים ספציפיים למסגרת הטיפול הראשוני. האיגוד האמריקני למכללות לסיעוד (AACN) קרא לתואר בקטריאולט כהכנה המינימלית לתרגול RN, בין השאר, בשל המעבר הצפוי מטיפול חריף לטיפול ראשוני ובריאות הקהילה. עם זאת, חינוך סיעודי מקיף ברמת כניסה וחינוך לבקרת-ערך אינו דורש ניסיון לימודי או קליני בטיפול ראשוני (AACN, 2001).

שביעות הרצון המקצועית של RNs בטיפול ראשוני נראית קשורה קשר הדוק לקשר משמעותי עם החולה, להתפתחות מערכות יחסים עם מטופלים לאורך זמן, ולסיפוק מערכות יחסים בין צוותים ושיתופי פעולה. מובילים של פרקטיקות LEAP בעלות ביצועים גבוהים ומבוססים על צוותים, הכירו בערך זה של תפקידי RN בתרומה היעילה ביותר לטיפול בחולים ובשמירה על אחיות חזקות במסגרות טיפול ראשוני.
 פרקטיקות LEAP תומכים בתקשורת ושיתוף פעולה בין צוותי התרגול באמצעות התערבויות מובנות כמו התכנסות בוקר בקרב חברי הצוות, הצבת עובדים המשתתפים באחריות לפאנלים ספציפיים של מטופלים, וטיפוח תקשורת תכופה בין חברי הצוות.

בפיתוח תפקידי RN חדשניים, אתרי LEAP התמודדו עם מערכת משותפת של אתגרי יישום. למרות ש- RNR יכולים להשיג מספר NPI ולהיות מוכרים עבור שירותיהם האישיים, עדיין קיימת שונות רבה בין המדינה לבין המשלמים העיקריים באשר לאילו ובאילו נסיבות שירותים הניתנים על ידי RN, ללא פיקוח ישיר של ספק עצמאי מורשה, זכאים ל תשלום. ההתמקדות במודל תשלום חלופי המבטל בתוכנית חיסכון משותף, MACRA, ו- ACOs נותנים חשיבות רבה יותר לתרומות של ניהול טיפול ותיאום טיפול לחיסכון קליני, וחיסכון בעלויות, אך אינו מבהיר את תפקיד הסיעוד בהשגת תוצאות אלה. ברחבי הארץ קיים פער בין ההכרה בצורך לספק לתלמידי ר.נ. בוגרים את השכלתם וההכשרה הקלינית במסגרת הטיפול הראשוני לבין פיתוח מקומות הכשרה קליניים לתמיכה באותם סטודנטים. בשנת 2016, החטיבה במנהל משאבי בריאות ושירותים למימון יוזמה חדשה, תכנית אחות, חינוך, תרגול, שמירה ואיכות – תואר ראשון במדעים בפרקטיקות סיעוד בהגדרות קהילתיות (BPCS), באופן ספציפי כדי לספק סטודנטים בכירים לתואר ראשון ב- BSN עם הכשרה קלינית בתחום הגדרות מבוססות קהילה. בודנהיים ובאורר (2016) מצביעים על חסמים אחרים לשאוב RNs לטיפול ראשוני כמו הפרש השכר בין הגדרות הטיפול האקוטי והראשוני.

יש כמה מגבלות למחקר זה. זה מסתמך על נתונים איכותיים מפרקטיקות שנבחרו מאוד. לרוע המזל, לא הצלחנו לזהות נתונים מספקים על איכות, תוצאה, עלות, הכנסות או שביעות רצון מטופלת של RN כדי להעריך את ההשפעות האפשריות של פעילויות האחיות על תוצאות חשובות. אנו חושדים כי לשיטות עבודה עשירות יותר בניתוח נתונים עשויים להיות נתונים כאלה. מחקר זה הסתמך במידה רבה על תצפיות מבקרים, ראיונות וביקורות של כלים לא סטנדרטיים. כתוצאה מכך, תפקידי אחות ופעילויות מאתגרים להשוות בין פרקטיקות. שילובם של ביקורים אישיים באתר על ידי צוות חוקרים הוא כוח המחקר, אולם ביקורים אלה התקיימו בהקשר של פרקטיקות עסוקות מאוד בטיפול ראשוני. לבסוף, זהו תחום המתפתח במהירות בתרגול לטיפול ראשוני ואנו מכירים בכך שמה שהיה חדשני מאוד בתחילת המחקר הפך יותר ויותר לנורמה. עם זאת, המשך הקשר עם נוהלי ה- LEAP מאשר כי תפקידי ה- RN ושינוי התפקידים שנצפו בשנים 2012-2013 התמידו והתפשטו, מה שמצביע על תנועה לעבר הגדרת תפקיד חדש של סיעוד ראשוני.

טיפול ראשוני חדשני, זיהה גם צורך דחוף במחקר נוסף בכמה תחומי טיפול לפיתוח ידע, שיטות עבודה מומלצות ומדיניות לטיפול ראשוני. אנו ממליצים על מחקר נוסף בתחומים אלה: (1) גישות סטנדרטיות לביקורי אחות עצמאיים, הוראות קבע ושימוש ביפוי כח לקביעת הזמנות; (2) אמצעים אמינים בכדי לקבוע את ההשפעה של צוותי RNS ומנהלי טיפולי RN על תוצאות כמו בקרת מחלות כרוניות, אישורי אשפוז וסיפוק מטופלים / משפחה; (3) מדדים להערכת ההשפעה של מנהלי טיפולי RN על סך כל ביצועי הצוות, שביעות הרצון וחיוניותם, כמו גם גישות אופטימליות להכשרת תלמידי RN בהגדרות טיפול ראשוני במהלך חינוך בטוח ללימודים; ו- (5) הינן מפת דרכים אחראית לחיוב וייצור הכנסות עבור RNs בטיפול ראשוני התואם את הדרישות הכספיות הפרטיות-ציבוריות הנוכחיות, ורואה שינויים במערכת התשלומים העתידיים כמעבר ארה”ב למערכת תשלום מבוססת ערך יותר.

טבלה 1

     תרגול פרטי <5 נותני טיפול ראשוני (n = 3) , תרגול פרטי 5 + מטפלים ראשוניים        , (n = 12)מרכז בריאות הפדרלי המקצועי             ,(n = 15)כל השיטות (N = 30

כל RNs                    2 (67%)                                               10 (83%)                                                        11 (73%)                           23 (77%)

צוות RNs                   1 (33%)                                               8 (67%)                                                        9 (60%)                            18 (60%)

מנהלי טיפול RN 1       1(33%)                                                9 (75%)                                                         5 (33%)                           15 (50%)

קיצור: RN אחות מוסמכת. הטבלה אינה כוללת RNs מרכזיים שאינם מבוססים באתר התרגול המספקים שירותים מסוימים למטופליהם. מספר ספקי החלונות (MD, DO, ND, NP, PA) באתר התרגול

טבלה 2. פעילויות בעלות ערך גבוה של RNs בטיפול ראשוני