?Social Problems in ADHD: Is it a Skills Acquisition or Performance Problem

בעיות חברתיות בהפרעת קשב וריכוז: האם הן קשורות לרכישת מיומנויות או לבעיות ביצוע?

P. A. Aduen, T. N. Day, M. J. Kofler, S. L. Harmon, E. L. Wells, & D. E. Sarver

תקציר

מודלים אחרונים מצביעים על כך שחוסר היעילות באימון למיומנויות חברתיות לילדים עם ADHD עשוי לנבוע מספציפיקציה שגויה של היעד כך שהבעיות החברתיות שלהם משקפות ביצועים לא עקביים ולא פערי ידע/ מיומנות. אף מחקר עד כה לא התיר את הקשר בין רכישת מיומנויות חברתיות  לליקוי בביצוע אצל ילדים עם ADHD. ילדים בגילים 8–12 עם     ADHD    (n=47) וללא ADHD ( (n = 23 הוערכו במסגרת ניתוח תקפות להתנהגות חברתית תוך שימוש במידע ממספר אינפורמנטים, בכדי לכמת ליקויים ברכישת מיומנויות חברתיות ליקויים בביצועים ונקודות חוזק. התוצאות תמכו במבנה ובתוקף הניבוי של שיטת ניקוד חלופית זו – SSIS  מערכת שיפור מיומנויות חברתיות זו Social Skills Improvement System)), כולל ניבוי יחסי עוצמות ועֶרְכִּיּוּת עם מיומנויות חברתיות BASC-2 ותסמיני ADHD בהתבסס על דיווח הורים ומורים כאחד. ליקויים ברכישה היו נדירים יחסית וייחודיים מבחינת שתי הקבוצות – ADHD וללא .ADHD ילדים עם ADHD הפגינו, לפי דברי מספר אינפורמנטים, ליקויים בביצועים חברתיים (d = 0.82-0.99) במספר התנהגויות ספציפיות הכוללות תשומת לב להוראות מעמיתים, ויסות רגשי והֲדָדִיוּת חברתית. יחסית לעצמם, ילדים עם ADHD  נתפסו על ידי ההורים והמורים כמפגינים נקודות חוזק חברתיות יותר מאשר ליקויים ברכישה חברתית; עם זאת, הם הפגינו פחות נקודות חוזק חברתיות באופן משמעותי בהשוואה לקבוצה ללא ADHD   (d = -0.71 עד -0.89). ממצאים אלה עולים בקנה אחד עם המושגים העכשוויים המצביעים על כך שבעיות חברתיות ב-ADHD משקפות בעיקר ביצועים לא עקביים ולא חוסר ידע חברתי/ מיומנויות חברתיות. נדון במשמעות הממצאים בנוגע לחידוד ההתערבויות במיומנויות חברתיות עבור ADHD.

 ADHD קשור לעיתים קרובות לתפקוד חברתי לקוי (de Boo and Prins 2007; Huang-Pollock et al. 2009). קשיים התנהגותיים חברתיים אלה מתחילים בילדותם של ילדים עם ADHD ונמשכים עד גיל ההתבגרות (Bagwell et al. 2001; Kofler et al. 2015) ועד לבגרותם (Friedman et al. 2003). בעוד שדיווח עצמי בדרך כלל מרמז על בעיות חברתיות (Owens et al. 2007), דוחות מההורים והמורים עקביים עם דיווחי עמיתים, וחושפים שיעורים גבוהים יותר של דחייה והתעלמות מצד עמיתים, פחות חברים ופעילויות חברתיות ופחות מגוונות בילדים עם ADHD ביחס לבני גילם הרגילים (Bagwell et al. 2001; Flicek 1992; Heiman 2005; Hoza et al. 2005). מחקרי תצפית תואמים את הדיווחים הללו ומתעדים ביצועים חברתיים לקויים הכוללים הערות שאינן קשורות למשימה ותשומת לב פחותה לעמיתים במהלך שיחה (Stroes et al. 2003), כמו גם עליה במתן פקודות ותגובות שליליות במהלך אינטראקציות עם עמיתים (Cunningham & Siegel 1987) ומטפלים (Winsler 1998). בעיות חברתיות ב- ADHD  מתרחשות מעל ומעבר לסיכונים הנגרמים על ידי סימפטומים חוזרים של הפרעת התנגדות (Bagwell et al. 2001; Clark et al. 2002), דיווחים חריגים של עמיתים, השגחה הורית ואקלים בית ספרי (Kofler et al. 2015). דפוס זה של תפקוד חברתי לקוי מהווה יעד התערבות קריטי (van der Oord et al. 2005), במיוחד בהתחשב בקשר עם מספר תוצאות שליליות לטווח ארוך, כולל כישלון אקדמי, התנהגות עבריינית ושימוש בסמים (Mikami and Hinshaw 2006). התערבויות בתפקוד חברתי לקוי כרוכות בעיקר בהדרכה אישית ומשחק תפקידים של מיומנויות חברתיות מרכזיות (Pelham & Pelham Jr and Fabiano 2008), בהתבסס על ההנחה שילדים אלה לא רכשו את המיומנות הנחוצות לאינטראקציות חברתיות (Tseng et al. 2014). עם זאת, הנחה זו מצדיקה בדיקת ילדים עם ADHD בהתחשב במושגים המגדירים בעיות חברתיות הקשורות ל- ADHD הנובעות מביצועים ולא מליקוי ברכישת מיומנויות (de Boo and Prins 2007; Mikami 2014). ואכן, אימון למיומנויות חברתיות אינו נחשב כטיפול מבוסס ראיות ל-ADHD בהתחשב בכך שהוא אינו משפר את התפקוד החברתי הקשור ל- ADHD  (Evans et al. 2014). אי לכך, חוסר היעילות באימון למיומנויות חברתיות בהפרעות ADHD עשויה להיות כתוצאה ממטרה שגויה (Antshel and Remer 2003), כך שהטיפול הנוכחי במיומנויות חברתיות מתמקד בתיקון פערי הידע המשוערים במקום בסיוע לילדים ליישם את הידע שלהם ברגע נתון (Mikami et al. 2010).

עדויות התומכות בהמשגה של בעיות חברתיות ב-ADHD   כמבוססות ביצועים ולא  מבוססות מיומנויות כוללות ממצאים ממחקרי אימון למיומנויות חברתיות בהם ילדים עם ADHD מפגינים התנהלות חברתית מתאימה כאשר הם מתבקשים (Merrell and Boelter 2001; Saunders and Chambers 1996), כמו גם ראיה לשיפור האינטראקציה החברתית עם ילדים ומבוגרים אחרים תוך קבלת  טיפול בתרופות ממריצות ללא הכשרה ספציפית למיומנויות חברתיות (de Boo and Prins 2007). תמיכה נוספת למסגרת עבודה זו מוצעת על ידי עדויות חדשות לשיפור הביצועים החברתיים בקרב ילדים עם ADHD  כאשר הורים (Mikami et al. 2010) ומורים (Mikami et al. 2013) משתמשים בפעולות תיווך בסביבה הטבעית באינטראקציות עם עמיתים, כמו גם עדויות לידע חברתי תקין במהלך חטיבת הביניים לילדים עם ADHD (Kofler et al. 2015).

אולם, עד כה, אף מחקר לא פירק במפורש את הקשר בין רכישת המיומנויות החברתיות מהליקוי בביצוע אצל ילדים עםADHD   (Gresham et al. 2010). שתי גישות מבטיחות להחיות את הדיון לגבי רכישת מיומנויות לעומת ביצועים: מחקרי התערבות אקראיים וניתוח התנהגותי חברתי (Gresham et al. 2010).  הגישה הראשונה דורשת התערבויות מקבילות המכוונות באופן דיפרנציאלי לרכישה לעומת ביצועים לקויים; עם זאת, גישה זו טרם נוסתה על בעיות חברתיות הקשורות ל- ADHD (Abikoff et al. 2013). מיעוט המחקר הזה מפתיע בהתחשב בהשלכות על התפתחות הטיפול (Frey et al. 2011) והיעדר התערבויות במיומנויות חברתיות הנתמכות באופן אמפירי עבור ADHD (Evans et al. 2014).

גישה משלימה כוללת יישום מסגרת ניתוח ההתנהגות החברתית לסיווג התנהגויות חברתיות ספציפיות, מזוהות אמפירית והתנהגויות חברתיות צפויות מבחינה התפתחותית במונחים של התדירות שבה נצפה שהילדים מפגינים אותן (Gresham et al. 2010). מסגרת עבודה זו מבוססת על עקרונות הלמידה החברתית, וממחישה מיומנויות חברתיות כקבוצה של התנהגויות הנלמדות ונשלטות על ידי הסביבה, שהיא  הגורם העיקרי הקובע את מעמד העמית (Frey et al. 2011). במסגרת זו התנהגויות חברתיות בלתי הולמות מסווגות כליקוי ברכישה אם הילד לא למד מיומנויות חברתיות, או מתקשה בעקביות לדעת מתי ליישם את המיומנויות (Gresham et al. 2010). ילדים עם ליקויי רכישה אינם מציגים התנהגות הולמת חברתית מכיוון שאין להם רפרטואר המיומנויות הדרוש לשם כך. לעומת זאת, התנהגויות חברתיות בלתי הולמות מסווגות כליקוי בביצוע כאשר הילדים מכירים את המיומנויות הנלמדות, אך אינם מיישמים אותן באופן עקבי ברמות המתאימות להתפתחותם. ילדים עם ליקויי ביצוע מסוגלים לבצע את המיומנויות החברתיות  בתנאים מסוימים (למשל, עם תיווך), או לבצע אותן בהצלחה לפעמים אך לא באופן עקבי (Gresham et al. 2010).

ההבחנה הקריטית בין ליקויי רכישה לבין ליקוי בביצוע כוללת דגש על מיומנויות חברתיות במונחים של התנהגות נצפית (Gresham et al. 2010), המבדילה אותה מגישות המתמקדות בידע חברתי הצהרתי (Kofler et al. 2015; Leonard et al. 2011) או הבנה (Sibley et al., 2010). דגש זה על הפגנת מיומנויות פרוצדורליות הינו מרכזי בשיטת המחקר הנוכחי לסיווג התנהגויות על פי מסגרת ניתוח ההתנהגות החברתית (Gresham et al. 2010), המגדירה ליקויים ברכישה חברתית, ליקוי בביצוע ונקודות חוזק בהתבסס על התדירות בה מודגמות התנהגויות ספציפיות, המזוהות אמפירית. המסגרת שמה דגש נוסף על החשיבות הנתפסת של ההתנהגות, כלומר עד כמה המיומנות החברתית קריטית לסביבה בה היא נצפית (Gresham et al. 2010). מחקרים קודמים תומכים במהימנות ובתוקף של מסגרת ניתוח זו להתנהגויות חברתיות המדווחות על ידי ההורים והמורים בגיל הרך (Frey et al. 2011) וילדים בגיל בית הספר (Gresham et al. 2010), גם מבחינת סיווג התנהגויות חברתיות וגם בקישור הבדלים בין ליקויים ברכישה וליקויים בביצוע לאסטרטגיות התערבות ספציפיות (Frey et al. 2011).

המחקר הנוכחי הוא הראשון המבדיל באופן שיטתי בין רכישת מיומנויות וליקויים בביצוע אצל ילדים עם הADHD, תוך שימוש באותם אלגוריתמים ברמת הפריט ואוסף התנהגויות חברתיות תלויות נורמות ששימשו את Gresham ועמיתיו ( ;Frey et al. 20112010). שיטת ניקוד חלופית זו מיושמת במערכת לשיפור המיומנויות החברתיות (SSIS), מדד שנמצא בשימוש נרחב, מבוסס היטב תלוי נורמות של מיומנויות חברתיות שפותח על בסיס מסגרת ניתוח התנהגות חברתית (Gresham et al. 2010).

עם זאת, למרות השימוש המוכח במדגמים מתוך הקהילה (Frey et al. 2011; Gresham et al. 2010), למיטב ידיעתנו שיטה זו של הבחנה בין ליקויי רכישה וליקויי ביצוע לא יושמה בעבר במדגם קליני. לכן, המטרה הראשונה של המחקר הנוכחי הייתה להעריך את המבנה ותקפות הניבוי של שיטת ניקוד חלופית זו של SSIS במדגם קליני. שיערנו כי (Gresham et al. (2010 מסגרת ניתוח התנהגותי חברתית תראה תוקף מקובל במדגם של ילדים עם ובלי ADHD. באופן ספציפי, ציפינו ש- SSIS בליקויי רכישה וליקויי ביצוע יהיו בקורלציה שלילית ונקודות חוזקה יהיו בקורלציה חיובית, עם מערכת הערכה תלוית נורמות להתנהגות לילדים – מהדורה שנייה (BASC-2; Reynolds and Kamphaus 2004) למיומנויות חברתיות על פי דוחות ההורים והמורים כאחד (תוקף מבנה). ציפינו לדפוס ההפוך לתסמיני ADHD ב- BASC-2. כלומר, ציפינו לקשר חיובי לגבי רכישה עם  SSIS וליקוי בביצוע, וקשר שלילי עם נקודות חוזקה SSIS (תוקף ניבוי).

לאחר מכן יישמנו את המידע מהאינפורמנטים לגבי ההתנהגות החברתית, במסגרת ניתוח ברמת הפריט (Gresham et al. 2010) כדי לקבוע אם ADHD קשור לרכישת מיומנויות חברתיות לעומת ליקוי בביצוע ביחס לקבוצה שאינה ADHD בהתאמה להפרעות נלוות. ציפינו ש-ADHD  יהיה קשור בעיקר לביצועים חברתיים (Humphreys et al. 2016) ולא לליקויים ברכישה (de Boo and Prins 2007). באופן ספציפי, ציפינו שקבוצת ה- ADHD תציג רמות גבוהות יותר של ליקוי בביצועים חברתיים בהשוואה לילדים שאינם ADHD בהתבסס על דוח ההורים והמורים כאחד. ככל שהבעיות החברתיות בהפרעות קשב וריכוז מבוססות על ביצועים על פי ההשערה (de Boo and Prins 2007), ציפינו שקבוצות ADHD והקבוצה ללא ADHD  לא יהיו שונות באופן משמעותי ביחס לליקויים ברכישה.

ניתוחים מחקריים של נקודות החוזק החברתיות נכללו גם בהתחשב במטרה הרחבה יותר של הקבוצה שלנו ליישם את המסגרת החיובית להתפתחות נוער, (Lerner et al. 2009) לקידום וגמישות בקרב ילדים עם ADHD. בקצרה, פיתוח נוער חיובי מתייחסת לגישה המתבססת על נקודות חוזקה כדי לזהות ולקדם את ההון האישי והחברתי של בני הנוער כשיטה ליצירת צמיחה פרו-חברתית (Lerner et al. 2009). זה שונה מהגישות המסורתיות, לצמצום ליקויים, ועשוי להיות מסגרת מבטיחה במיוחד להקל על התפקוד הבין-אישי בקרב ילדים עם ADHD בהתחשב בעדויות לכך שילדים אלה מעורבים בהתנהגות פרו-חברתית בשיעורים בלתי נבדלים מבני גילם ללאADHD   (Erhardt and Hinshaw 1994; Mikami et al. 2007; Ronk et al. 2011). מנקודת מבט זו, ניתן להקל את ההתפתחות החברתית האופטימלית לשל ילדים עם ADHD  על ידי חיזוק נקודות החוזק שלהם (כלומר מעורבות בהתנהגות פרו-חברתית), בנוסף להפחתת חולשותיהם (כלומר, מעורבות בהתנהגות שלילית; Mikami 2014). שיערנו כי רוב הילדים עם ADHD יציגו נקודות חוזק חברתיות לפי המידע מהאינפורמנטים. לא הועלו השערות בנוגע לאילו התנהגויות ספציפיות יוגדרו כנקודות חוזק בשל מיעוטם של מחקרים מבוססי חוזק קודמים באוכלוסייה זו.

שיטת מחקר

משתתפים

המדגם כלל 70 ילדים בגילאי 8 עד 12 (M= 10.19,    SD = 1.31;  25 בנות) מדרום-מזרח ארה”ב, שהופנו ממרכזים קהילתיים. הערכות פסיכו-חינוכיות סופקו למטפלים. כל ההורים והילדים נתנו הסכמה מדעת, וקיבלנו אישור IRB לפני איסוף הנתונים. הרכב המוצא אתני במדגם היה מעורב 53 לבנים/לא היספנים (76%), 7 היספנים/דוברי אנגלית (10%), 3 אפרו-אמריקאים (4%), 4 אסייתיים (6%), ושלושה ילדים רב גזעיים (4%).

חלוקה לקבוצות

כל הילדים והוריהם השתתפו בראיון קליני מפורט, מובנה למחצה תוך שימוש בשאלון המותאם לילדים בנוגע להפרעות רגשיות וסכיזופרניה לילדים בגיל בית הספר Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Aged Children (K-SADS; Kaufman et al. 1997).  ה- K-SADS (עדכון 2013) המעריך את הופעתם, מהלכם, משך הזמן, חומרתם ופגיעתם של אפיזודות פסיכופתולוגיות עכשוויות ובעבר אצל ילדים ובני נוער בהתבסס על קריטריונים של DSM-5 (APA, 2013). מידע נוסף נאסף באמצעות דירוגי הורים ומורים ממערכת הערכת ההתנהגות לילדים Behavior Assessment System (BASC-2; Reynolds & Kamphaus 2004) ורשימת תסמיני ילדים Child Symptom Inventory (CSI-IV; Gadow and Sprafkin 2002).

ילדים נכללו בקבוצת ADHD (N = 47 34% בנות) בהתבסס על עמידה בתנאים הבאים: (1) אבחון ADHD DSM-5 על ידי פסיכולוג קליני המבוסס על K-SADS  ; (2) דירוגי הורים ≥ 1.5 SD בסולמות בעיות הקשב ו/או ההיפראקטיביות של BASC-2, או חריגה מציוני  הקריטריון  להורה CSI-IV (child symptom inventory-IV)  בתת-סולמות בעיית קשב ו/ או ADHD- היפראקטיבי/ אימפולסיבי; (3) דירוגי מורים ≥1.5 SD בסולמות בעיות הקשב של BASC-2 ו/או היפראקטיביות, או חריגה מציוני הקריטריון למורה CSI-IV ADHD- בתת-סולמות בעיית קשב ו/ או ADHD- היפראקטיבי/ אימפולסיבי;. כל הילדים סבלו מליקוי על סמך ראיון ה- K-SADS. לעשרים ילדים    (43%) עםADHD  ניתנו חומרים ממריצים.

כל תת-סוגים/מגוון מצגי ADHD היו כשירים בהתחשב בחוסר היציבות של תת-סוגים של ADHD ( (Valo and Tannock 2010. מתוך 47 ילדים עם ADHD ,  23 עמדו בקריטריונים עבור מצג משולב (49%), 22 לחוסר קשב (47%) ו -2 עבור מצג היפראקטיבי/אימפולסיבית (4%). כדי לשפר את יכולת ההכללה נכללו במדגם ילדים עם מחלות נלוות. תחלואות נלוות משקפות הסכמה קלינית על הערכות הטובות ביותר, וכללו הפרעות חרדה (15%), הפרעות דיכאון (13%), הפרעת התנגדות (11%) והפרעת ספקטרום האוטיזם (4%).

הקבוצה ללא ADHD כללה 23 משתתפים, כסדרת מקרים מבוקרת (39% בנות) שלא עמדו בקריטריונים של ADHD וכללו ילדים ללא הפרעות וילדים עם הפרעות פסיכיאטריות חוץ מ- ADHD. האבחנות בקבוצה זו כללו חרדה (13%), הפרעת התנגדות (4%), ספקטרום האוטיזם (4%) 1, דיכאון (4%) והפרעות אובססיביות-כפייתיות (4%). ילדים ללא הפרעות (70%) היו בעלי היסטוריות התפתחותיות תקינות ודירוג הורים/מורים ללא הקשר קליני, וגויסו באמצעות מרכזים קהילתיים. הפרעות שאינן הפרעות ADHD נכללו על מנת לשלוט בהפרעות  נלוות בקבוצת ה- ADHD. חשוב לציין, שקבוצות ה- ADHD וללא ADHD לא היו שונות בשיעור הילדים המאובחנים כסובלים מהפרעה קלינית מלבד ADHD  (χ2 [1] = 1.58, p = .21).

ילדים לא נכללו אם הציגו בעיות נוירולוגיות כגון ליקוי תחושתי או מוטורי; היסטוריה של הפרעה עם התקפים, פסיכוזה או מוגבלות שכלית; או נטילת תרופות שלא ניתן היה להפסיק נטילתן לצורך הבדיקה.

ליקויים במיומנויות חברתיות ונקודות חוזקה

מערכת שיפור המיומנויות החברתיות Social Skills Improvement System  (SSIS; Gresham et al. 2010) כוללת 46 פריטים להורים ומורים המעריכים תפקוד חברתי ביחס לנורמות המבוססות על גיל ומגדר (N = 4700; בדיקה חוזרת של מבחן 6-8 שבועות = .86–.82; α = .95 – .97). האינפורמנטים מדרגים את התדירות בה ילדים מציגים כל מיומנות חברתית בסולם בעל 4 נקודות (לעולם, לעיתים רחוקות, לעתים קרובות, כמעט תמיד), ואת החשיבות של כל מיומנות חברתית בסולם בעל שלוש נקודות (לא חשוב, חשוב, קריטי). דירוגי החשיבות משקפים את התפיסות והציפיות של ההורים והמורים עד כמה קריטית  מיומנות חברתית ספציפית להתפתחות בהקשר ספציפי (Frey et al. 2011; Gresham et al. 2010).

באמצעות שיטת הניקוד האלטרנטיבית של SSIS (Gresham et al. 2010), כל פריט SSIS קודד בנפרד עבור כל ילד בנפרד לדירוג הורים ומורים, לאחת משלוש קטגוריות שלא נכללו זו בזו. במסגרת זו של  Gresham et al. (2010) , ליקויי רכישה מוגדרים אופרציונלית ככל מיומנות חברתית עם דירוג תדירות של ‘לעולם’ ודירוג חשיבות / אמונה ‘חשוב’ או ‘קריטי’. ליקויי ביצוע מוגדרים אופרציונלית ככל מיומנות חברתית עם דירוג תדירות של ‘לעיתים רחוקות’  ודירוג חשיבות של ‘חשוב’ או ‘קריטי’. נקודות חוזק מוגדרות ככל מיומנות חברתית בתדירות של ‘כמעט תמיד’ ודירוג חשיבות ‘חשוב’ או ‘קריטי’ פריטים שאינם עומדים בקריטריונים שלעיל אינם נחשבים לא לחולשות ולא לנקודות חוזק. תמיכה תקדימית ורעיונית נוספת לשיטה זו ניתן למצוא ב- Frey et al. (2011). התוצאות העיקריות היו אחוז הפריטים בכל אחת מהקטגוריות הללו, המחושב בנפרד עבור כל ילד ובנפרד לדירוג ההורים והמורים. אחוזים גבוהים יותר של ליקויי רכישה וליקויי ביצוע מצביעים על בעיות חברתיות מורגשות יותר; אחוזים גבוהים יותר עבור נקודות חוזק משקפים תפקוד חברתי טוב יותר.

יש לציין ששיטה זו להבחנה בין ליקויי רכישה לליקויי ביצוע נשענת על ההנחה שנוכל להסיק את רמת המומחיות של הילד בהתבסס על תדירות הביצוע של המיומנות. בהחלט יתכן שלילד יש ידע על מיומנות למרות שמעולם לא ביצע אותה, או שלפעמים יבצע מיומנות למרות ידע פרוצדורלי שאינו מספיק (למשל, עם תיווך). יתרה מזאת, ייתכן שציפיות האינפורמנטים עשויות להשתנות על סמך קשייו של הילד (למשל, הפחתה מערך חשיבות מיומנות שילד נאבק שוב ושוב ללמוד). עם זאת, כמתואר להלן, פרשנות התוצאות נותרה ללא שינוי עם או בלי הכללה של קריטריון חשיבות המיומנות.

המסגרת הנוכחית תוקפה בעבר גם לגבי הגיל הרך (Frey et al. 2011) וגם לגילי בית הספר (Gresham et al. 2010) והיא הראשונה ששילבה דירוגים התנהגותיים רב-אינפורמנטים כדי להבדיל באופן שיטתי בין לקויים ברכישת מיומנויות לבין ליקויים בביצוע אצל ילדים. עם זאת, למיטב ידיעתנו תְּקֵפוּתָהּ של מסגרת זו לא נבדקה במדגם קליני. לכן, מטרתו הראשונה של המחקר הנוכחי הייתה להעריך את מבנהו ואת תוקף הניבוי שלו כתנאי הכרחי להסקת מסקנות לגבי תפקוד חברתי ב -ADHD.

מערכת הערכת התנהגות ילדים-מהדורה שנייה (BASC-2)

טופסי ההורים והמורים של (BASC-2 (Reynolds and Kamphaus 2004 הם סולמות של 160           ו -139 פריטים, בהתאמה, המעריכים בעיות מופנמות והחצנה בהתנהגות ילדים בגילים         2-21. ציונים גולמיים מומרים לציוני T ספציפיים לגיל ולמגדר בהתבסס על מדגם התקינה הלאומי (N = 1800 לטופס). תת סולמות בטופסי המיומנויות החברתיות להורה ולמורה מכילים כל אחד 9 פריטים המדרגים תפקוד עמיתים/תפקוד חברתי של ילדים (מבחן חוזר כל 6 שבועות = .86 – .84; α = .87 – .92). ציונים ערוכים של דירוגי הורים ומורים למיומנויות חברתיות, שימשו לבדיקת תוקף המבנה של SSIS לגבי הערכות הרכישה, הביצוע והחוזק שתוארו לעיל. ציונים גבוהים יותר ב- BASC-2 משקפים תפקוד חברתי טוב יותר.

תפקוד אינטלקטואלי (FSIQ)

כל הילדים ביצעו את מבחן וקסלר לאינטליגנציה מהדורה שניה (מקוצר)

(WASI-II; Wechsler, 2011; n = 35), WISC-IV (Wechsler, 2003; n = 2), or WISCV (Wechsler, 2014; n = 33)   לקבלת אומדן כולל של תפקוד אינטלקטואלי.

מעמד סוציו-אקונומי (SES)

מבחן Hollingshead (1975) SES למעמד סוציו-אקונומי נאמד על סמך השכלה ועיסוק המטפלים.

סקירת ניתוח הנתונים

שתי סדרות ניתוחים נערכו כדי לדווח על אופי הבעיות החברתיות ב- ADHD. בסדרה הראשונה (רובד I) בדקנו את המבנה ותוקף הניבוי של Gresham et al.(2010) – מסגרת לניתוח התנהגותי חברתי על ידי השוואת   (Social Skills Improvement System) SSIS של ליקויי רכישה , ליקויי ביצוע והערכת נקודות חוזק זה לזה לבין אומדני הנורמה של מיומנויות חברתיות (תוקף מבנה) ותסמיני ADHD (תוקף ניבוי) מסולם ההורה והמורה של BASC-2. רובד II בחן נבדקים עם ADHD לעומת נבדקים ללא ADHD בין קבוצות  לקויי רכישה, ליקויי ביצוע  ונקודות חוזק. כדי לדווח על התפתחות הטיפול, הושלמו ניתוחים אלה בבדיקה ברמת הפריט של שיעורי הבסיס להתנהגויות חברתיות ספציפיות שזוהו כליקויי רכישה, ליקויי ביצוע ונקודות חוזק בקבוצות ADHD ו-ללא ADHD. ניתוחי רגישות נוספו על ידי השמטת הקריטריונים  של   Gresham et al. 2010 הנוגעים לחשיבות וסיווג מחדש של כל פריט לכל ילד בהתבסס על תדירות בלבד. לאחר מכן חזרנו על ניתוחי רובד II כדי לדווח עד כמה הממצאים הושפעו מתפיסות ההורים והמורים בנוגע לחשיבות המיומנות.

תוצאות

ניתוחים מקדמיים

כל המשתנים נסרקו עבור חריגים חד-משתנים/רב-משתנים ונבדקו מול p <.001. אומדני הרכישה והביצוע עבור ילד אחד עם ADHD  עברו וינסוריזציה בהשוואה לקבוצת ADHD כמומלץ (Tabachnick and Fidell 2007). דירוגי ה- ADHD של ההורה והמורה היה גבוהים יותר עבור קבוצת ה- ADHD ביחס לקבוצה ללא – ADHD כצפוי (טבלה 1).

תוקף מבנה וניבוי

תוקף המבנה כפי שמוצג בטבלה 2 – ליקויי רכישה, ליקויי ביצוע  ונקודות חוזק לפי  SSIS הראו את ההתאמות הצפויות זו עם זו בהתבסס על דוח ההורים והמורים כאחד. באופן ספציפי, נמצאו קורלציות חיוביות משמעותיות בין ליקויי רכישה וליקויי ביצוע גם בדוח ההורה וגם בדוח המורה, r = .36 – .46, p <.05, וקשרים שליליים משמעותיים בין נקודות החוזק החברתי והן לאומדני הליקוי לדו”ח ההורים והמורים, r = −.25 עד −.78, p <.05.

הערכות ה- SSIS הראו גם את ההתאמות הצפויות עם ציוני ה- T של מיומנויות חברתיות      BASC-2, כך שליקויי רכישה וליקויי ביצוע נקשרו באופן שלילי למיומנויות חברתיות, ונקודות חוזק נקשרו באופן חיובי למיומנויות חברתיות. באופן ספציפי, כישורים חברתיים מפותחים יותר לפי – BASC-2 היו קשורים לנקודות חוזק חברתיות גבוהות יותר של SSIS                                                (r = .48–.57, p < .0005), ,פחות ליקויי רכישה לפי SSIS  r =−.25 to −.45, p < .05)  ),  ופחות ליקויי ביצוע לפי  SSIS  (r = −.30 to −.56, p < .01) לדוח ההורים והמורים כאחד.

תוקף הניבוי של הערכות ה- SSIS הראה  את יחסי השיעור והעֶרְכִּיּוּת הצפויים עם BASC-2 לבעיות קשב ובעיות היפראקטיביות: SSIS  רכישה (r = .27 – .29, p <.05) וביצועים

(r = .26 – .57, p <.05) ליקויים נקשרו באופן חיובי עם תסמיני ADHD של BASC-2, בעוד שנקודות חוזק ב- SSIS נקשרו באופן שלילי עם תסמיני ADHD של (r = −.26 to −.48, p < .05) הקשר בין ליקויי רכישה  SSIS  לפי המורים לבין היפראקטיביות  ב- BASC-2 היה הממצא היחיד שנמצא שאינו משמעותי (r = .16, p = .19) (טבלה 2).

טבלה 1 מדגם ומשתנים דמוגרפיים 

 מערכת הערכת התנהגות BASC-2 לילדים (ציוני T); FSIQ המבחן המלא למדידת אינטליגנציה (ציונים סטנדרטיים) * p <.05, ** p ≤ .01, *** p ≤ .001

טבלה 2 תוקף מבני וניבוי של (Gresham et al. (2010 שיטת אומדן ליקויי רכישה SSIS, ליקויי ביצוע ונקודות חוזק

הערה: המשולש השמאלי/התחתון משקף מיומנויות חברתיות המדורגות על ידי מורים ותסמיני ADHD. המשולש הימני/העליון משקף מיומנויות חברתיות המדורגות ע”י הורים ותסמיני ADHD. האלכסון (גופן מודגש/נטוי) משקף את המתאם בין דוחות ההורים והמורים בכל סולם משנה SSIS ו- BASC-2. ציוני SSIS משקפים אחוזי פריטים שאושרו. BASC-2 משקף ציוני T לפי תקן גיל ומין,

ACQ רכישה AP בעיות קשב, BASC-2 מערכת הערכת התנהגות לילדים מהדורה שנייה, HY היפראקטיביות, PER ביצועים SS מיומנויות חברתיות, SSIS סקאלות דירוג מערכת לשיפור מיומנויות חברתיות, STR חוזקות

† p <.10, * p <.05, ** p ≤ .01, *** p ≤ .001

הקשר דמוגרפי קשרים שליליים בין גיל לליקוי רכישה לא הצליחו להשיג משמעות דו-צדדית במודלים של ההורה (r = -2.23, p = .059) והמורה (r = -2.21, p = .081). ילדים ממשפחות עם דירוג SES נמוך דורגו על ידי מטפלים (r = -2.25, p <.05) אך לא מורים (r = .04, ns) כבעלי ליקויים נוספים ברכישה חברתית. יתר על כן, הקשר בין מנת משכל ומיומנות חברתית כפי שהוערך על ידי ה- SSIS לא הצליח להוכיח משמעות (r = .25, ns). לשם השוואה, כישורי החברה  לפי BASC-2 לא נקשרו באופן משמעותי לגיל, ל- SES או ל- FSIQ (טבלה 2).

רכישת מיומנויות חברתיות בהשוואה לליקויי ביצוע  ב – ADHD

יחדיו, ממצאי רובד I סיפקו תוקף מבנה וניבוי למסגרת של (2010) Gresham et al להבדיל בין ליקויי רכישה חברתית, ליקויי ביצוע  ונקודות חוזק. ברובד II יישמנו מסגרת זו כדי לאפיין את אופי הבעיות החברתיות ב- ADHD. קבוצות ADHD וללא – ADHD לא היו שונות בגיל (p = .57), FSIQ (p = .82), SES (p = .41) או מגדר. (p = .55); לכן דיווחנו על תוצאות מודל פשוט ללא משתנים מסבירים.

ליקויי רכישה ליקויי רכישה היו נדירים יחסית וייחודיים עבור שתי הקבוצות. בהקשר של שיעורי בסיס נמוכים לשתי הקבוצות, המורים (d = 0.84, p <.01) אך לא ההורים (d = 0.19, p = .46) דירגו ילדים עם ADHD כבעלי ליקויי רכישה יותר מאשר ילדים ללא ADHD (טבלה 1). דפוס זה תאם בממוצע 5.3% מפריטי דירוג המורים (טווח = 0.0-17.0% לילד) ו -4.3% מפריטי דירוג ההורה (טווח = 0.0-29.0%) שדורגו כבעלי לקויי רכישה לילדים בקבוצת ADHD, ביחס ל -1.0% (מורה; טווח = 0.0-10.9%) ו -2.9% (הורה; טווח = 0.0-19.6%) בקבוצת ללא   ADHD. פחות מ -15% מהילדים הסובלים מ- ADHD  הציגו ליקויי רכישה בין-אינפורמנטים בכל התנהגות חברתית ספציפית המוערכת על ידי ה- SSIS (טבלה 3).

ליקויי ביצוע מורים (d = 0.99, p <.001) והורים (d = 0.82, p <.01) דירגו ילדים עם ADHD  כבעלי ליקויי ביצוע בקנה מידה גדול (טבלה 1). באופן ספציפי, 32.1% מפריטי דירוג המורים (טווח = 0.0-67.4%) ו- 33.7% מפריטי דירוג ההורים (טווח = 6.5-67.4%) דורגו כליקויי ביצוע לילדים בקבוצת ADHD, בממוצע, יחסית ל -16.2% (מורה ; טווח = 0.0-52.2%) ו -20.7% (הורה; טווח = 0.0-56.5%) עבור הקבוצה ללא ADHD. הורים ומורים דירגו יותר ממחצית הילדים הסובלים מ- ADHD כמבצעים באופן לא עקבי שתי התנהגויות חברתיות, שתיהן ידועות כסימפטומים מרכזיים של הפרעת ADHD המיושמים באינטראקציות עם עמיתים (הקשבה להוראות, מילוי אחר ההוראות; טבלה 4). מעל 33% מהילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז דורגו על ידי שני אינפורמנטים לגבי ביצוע לא עקבי של שמונה מיומנויות חברתיות נוספות הקשורות לוויסות רגשי (קבלה ביקורת בשלווה, קבלה אי הסכמה באופן רגוע), נורמות חברתיות (שמירה על כללי הבית/הכיתה, התנהגות נאותה ללא פיקוח), והדדיות חברתית (קבלת פשרות,  דיבור בתור, לקיחת אחריות על פעולות).

טבלה 3 ליקוי ברכישת מיומנויות חברתיות  – אינפורמנטים

נבחרו תת קבוצות לתדירויות שתואמות את (Gresham et al. (2010. פריטים שאושרו על ידי שני האינפורמנטים רשומים בקטגוריית התדירות הנמוכה ביותר שאושרו על ידי אחד האינפורמנטים, מבין 38 מתוך 46 הפריטים הכלולים בטופס ההורה והמורה כאחד. מספרי הפריטים משקפים את טופס ההורה. הפריטים המופיעים בעמודה הורה בלבד אושרו על ידי מורים עבור פחות מ -15% מהילדים, ולהיפך. תוכן הפריט מנוסח מחדש.

נקודות חוזק חברתיות ילדים עם ADHD  דורגו על ידי מורים (d = -0.71, p <.01) והורים (d = -0.89, p <.001) כבעלי פחות נקודות חוזק חברתיות בהשוואה לילדים ללא ADHD (טבלה 1). בממוצע, 15.0% מפריטי דירוגי המורים (טווח = 0.0-67.4%) ו- 15.1% מפריטי דירוגי ההורה (טווח = 0.0-50.0%) דורגו כנקודות חוזק לילדים בקבוצת ADHD, ביחס ל -29.9% (מורה; טווח = 0.0-82.6%) ו -32.9% (הורה; טווח = 2.2-89.1%) לקבוצה ללא ADHD. יש לציין כי מיעוט ניכר מהילדים הסובלים מ-ADHD  הפגינו חוזק חברתי בדירוגי רב-אינפורמנטים בשלוש התנהגויות חברתיות (הבעת רגשות כאשר נעשה להם עוול, הכרת תודה לאחרים, פתיחה בשיחות עם עמיתים; טבלה 5).

טבלה 4 ליקוי בביצוע – אינפורמנטים

נבחרו תת קבוצות לתדירויות שתואמות את (Gresham et al. (2010. פריטים שאושרו על ידי שני האינפורמנטים רשומים בקטגוריית התדירות הנמוכה ביותר שאושרו על ידי אחד האינפורמנטים, מבין 38 מתוך 46 הפריטים הכלולים בטופס ההורה והמורה כאחד. מספרי הפריטים משקפים את טופס ההורה. הפריטים המופיעים בעמודה הורה בלבד אושרו על ידי מורים עבור פחות מ -15% מהילדים, ולהיפך. תוכן הפריט מנוסח מחדש.

טבלה 5 נקודות חוזק חברתיות- אינפורמנטים

נבחרו תת קבוצות לתדירויות שתואמות את (Gresham et al. (2010. פריטים שאושרו על ידי שני האינפורמנטים רשומים בקטגוריית התדירות הנמוכה ביותר שאושרו על ידי אחד האינפורמנטים, מבין 38 מתוך 46 הפריטים הכלולים בטופס ההורה והמורה כאחד. מספרי הפריטים משקפים את טופס ההורה. הפריטים המופיעים בעמודה הורה בלבד אושרו על ידי מורים עבור פחות מ -15% מהילדים, ולהיפך. תוכן הפריט מנוסח מחדש.

ניתוחי רגישות

כדי לבחון עד כמה התוצאות הושפעו על ידי שונות בתפיסות האינפורמנטים לגבי חשיבות מיומנות, התרחקנו מגישת – (Gresham et al. (2010 וחישבנו מחדש את אומדני הרכישה, הביצוע ונקודות החוזק של כל ילד בהתבסס על דירוגי תדירות בלבד (כלומר, השמטת דירוגי חשיבות של SSIS). העוצמה והפרשנות של ההבדלים בין הקבוצות היו עקביים ביותר (כל רמות ההשפעה של כהן ללא שינוי בטווח- ± 0.09), דבר המרמז על כך שחשיבות המיומנות לא נצפתה באופן שיטתי כשונה עבור ילדים עם ADHD לעומת ללא ADHD.

דיון

המחקר הנוכחי היה הראשון ליישם את מסגרת ניתוח ההתנהגות החברתית (Gresham et al. 2010) כדי לאפיין את אופי הבעיות החברתיות ב-ADHD. מכיוון שגישה זו לא יושמה קודם לכן על דגימות קליניות, ביקשנו תחילה לבדוק את התוקף המבני ואת תוקף הניבוי. היחסים שנובאו נמצאו בקרב SSIS ליקוי ברכישה, ליקוי בביצוע ונקודות חוזק. יתר על כן, ליקויים ונקודות חוזק של SSIS הראו את היחסים הצפויים עם מדד מתוקף נוסף של מיומנויות חברתיות המבוסס על דוחות הורים ומורים (BASC-2). באופן קולקטיבי, ממצאים אלו תומכים בתוקף המבני של מסגרת ניתוח ההתנהגות החברתית במדגם של ילדים עם ובלי ADHD. זאת ועוד, הערכות ה- SSIS הציגו קשרים בסדר הגודל והערכיות הצפויים עם BASC-2 לגבי תסמיני חוסר קשב והיפראקטיביות, למעט חריגה אחת. תוצאות אלו עולות בקנה אחד עם מחקרים קודמים על דגימות קהילתיות (Frey et al. 2011; Gresham et al. 2010), ומרחיבות ממצאים אלו על ידי מתן ראיות לתוקף ניבוי במדגם ילדים קליני שעבורו בעיות חברתיות מהוות תחום מרכזי של ליקוי תפקודי. (de Boo and Prins 2007).

רכישת מיומנויות חברתיות בהשוואה לליקויי ביצוע  ב – ADHD

מעניין הוא, כי המחקר הנוכחי בחן את רמתם ותדירותם של ליקויים ברכישת מיומנויות חברתיות, ליקוי בביצוע  ונקודות חוזק בקרב ילדים עם ובלי ADHD. התוצאות שלנו היו עקביות מאוד עם מחקרים קודמים שפירטו בעיות חברתיות גלובליות הקשורות ב–                  ADHD (de Boo and Prins 2007) וגילו כי ילדים עם ADHD נתפסים אצל הורים ומורים כבעלי בעיות ביצוע חברתי יותר מאשר ילדים ללא ADHD (d = 0.82 to 0.99). לעומת זאת, ליקויי רכישה היו נדירים יחסית וייחודיים. בהקשר של שיעורי בסיס נמוכים, התגלו ליקויי רכישה בקבוצת ADHD בהתבסס על דיווח המורים (d = 0.84) אך לא דיווח ההורים (d = 0.19, ns). פער זה מצביע על כך שההורים והמורים עשויים להיות בעלי ציפיות התנהגותיות שונות ליחסים פרו-חברתיים בין עמיתים (Lane et al. 2004), ו/או לתפוס התנהגויות חברתיות של ילדים בהקשרים שונים (למשל, קבוצות גדולות לעומת מפגשים אישיים). עדויות עדכניות מצביעות על כך שמורים עשויים להיות אינפורמנטים טובים יותר לגבי ליקויים בתפקוד מאשר הורים (Langberg et al. 2013). יחד עם זאת, בדיקת נתונים ברמת הפריט מבציעה כי לא זוהתה באופן מהימן אף התנהגות חברתית המוערכת על ידי SSIS כנעדרת בקרב ילדים בקבוצת ADHD (טבלה 3). ממצאים אלה מצביעים על כך ש-ADHD  אינו פוגם באופן שיטתי ברכישת התנהגות חברתית ספציפית כלשהי (de Boo and Prins 2007). במקום זאת, אומדנים אלה של ליקויים ברכישה מְשַׁקְּפִים, בממוצע, רק שתי התנהגויות חברתיות לא מפותחות לילד עם ADHD  בהתבסס על דיווחי המורה והתנהגות חברתית לא מפותחת אחת לכל שני ילדים עם ADHD  על פי דיווחי ההורים. בשילוב עם הליקויים שלהם בביצוע, ממצאים אלה מצביעים על כך שרוב הילדים עם ADHD  למדו כישורים חברתיים הצפויים לגילם, אך אינם מצליחים לבצע אותם באופן עקבי בבית ובבית הספר (de Boo and Prins 2007).

עשרה מתוך 38 הכישורים החברתיים הכלולים הן בטופס ההורה ובטופס המורה, זוהו באופן מהימן כליקויים בביצוע חברתי עבור מיעוט ניכר בקבוצת ADHD. בדיקת התנהגויות אלו מרמזת כי הן משקפות בעיקר קשיים בוויסות רגשי, עמידה בנורמות חברתיות והדדיות חברתית (טבלה 4). דפוס זה של ליקויי ביצוע עולה בקנה אחד עם ממצאים קודמים של ליקויים הקשורים ל- ADHD בוויסות רגשי (Bunford et al. 2015a; Graziano and Garcia 2016) ועשוי לסייע בהסבר חוסר היעילות של אימון למיומנויות חברתיות עבור ADHD                                         (Evans et al. 2014). כלומר, אימון למיומנויות חברתיות המתבסס על CBT עשוי להיות מיותר כיוון שילדים עם ADHD כבר מחזיקים בכישורים אלה (de Boo and Prins 2007; Mikami 2014). במקום זאת, הממצאים הנוכחיים מעניקים תמיכה רעיונית בהתערבויות המתווכות אינטראקציות בין עמיתים באמצעות אסטרטגיות המיושמות על ידי הורים ומורים בסביבה הטבעית  (למשל, זיהוי המשותף ביניהם והקלה על אינטראקציות בין עמיתים, התייחסות חיובית לילד עם ADHD , עיצוב מיומנויות חברתיות רצויות; Mikami et al ‘. 2010, 2013). הרעיון הזה נתמך גם על ידי ממצאים ממחקרי אימון למיומנויות חברתיות בהם ילדים עם ADHD מפגינים התנהלות חברתית הולמת כאשר הם מתבקשים לכך (Merrell and Boelter 2001; Saunders and Chambers 1996), עוד נמצאו עדויות על התנהגות חברתית לקויה למרות ידע חברתי הצהרתי תקין (Kofler et al. 2015) ושיפור האינטראקציות החברתיות תוך כדי קבלת טיפול בחומרים ממריצים ללא אימון ספציפי למיומנויות חברתיות (de Boo and Prins 2007).

הטרוגניות בהתנהגות חברתית הקשורה ל- ADHD

אף על פי שקבוצת ה- ADHD הפגינה ליקויים גדולים בביצועים, זיהוי ההתנהגויות הספציפיות המניעות ליקויים אלה היה מאתגר במידה ניכרת. כלומר, ההסכמה בין הורים למורים  הייתה צנועה יחסית (r = .21 – .28), והליקויים בביצועים החברתיים הראו רק רציפות מתונה עם תסמיני ADHD (r = .26 – .57). ניתוח ברמת הפריט הצביע על כך שאף אחת מההתנהגויות החברתיות שהוערכו לא נפגעה בכל המסגרות לכל הילדים עם ADHD, ורק שתיים מההתנהגויות אלו זוהו לפחות במחצית ממדגם ה- ADHD. שתי ההתנהגויות הללו משקפות סימפטומים מרכזיים של ב-ADHD  המופעלים על אינטראקציות עם עמיתים (הקשבה להוראות, מילוי אחר הוראות), ממצא זה תואם את ההמשכיות המתונה בין ליקויים בביצועים חברתיים לבין תסמיני ADHD (de Boo and Prins 2007). מבחינת מיקוד הטיפול, נמצאו שמונה התנהגויות חברתיות נוספות בכל המסגרות של 33% –49% מקבוצת ADHD (שתוארו לעיל). ממצאים אלה עולים בקנה אחד עם עדויות קודמות המצביעות על הטרוגניות משמעותית בליקויי מיומנויות חברתיות בקרב ילדים עם ADHD   (Kofler et al. 2016), ומרחיבות ממצאים אלה על ידי ציון כי הטרוגניות זו משתרעת גם על הסימפטומים האישיים. בהתחשב בהטרוגניות זו ובאופי הייחודי של ליקויי רכישה ב- ADHD, אנו משערים כי גישות הטיפול יהיו יעילות באופן מקסימלי אם יתמקדו  בביצועים בסביבה הטבעית    (Mikami et al. 2010), תוך אימון לסגירת פערי ידע ספציפיים ברגע שזוהו. גישות כאלה, ככל הנראה, יהיו יעילות יותר בטיפול בחולשות החברתיות האינדיבידואליות של ילדים מכיוון שהן מותאמות להקשר ולדרישות  במצבים חברתיים משתנים.

באופן מעניין, בעוד שילדים עם ADHD הפגינו פחות נקודות חוזק חברתיות כלליות (d = -0.71 עד -0.89) בהשוואה לחבריהם שאינם ADHD, גילינו תת-קבוצה בה נבדקים הביעו באופן עקבי את רגשותיהם, הודו לאחרים ויזמו שיחות עמיתים. יחד עם זאת, תת-קבוצה זו כללה רק          כ -25% ממדגם – ADHD , ממצא זה מדגיש עוד יותר את ההטרוגניות במיומנויות חברתיות במסגרת ADHD (Huang-Pollock et al. 2009). עם זאת, ברמה הקבוצתית ילדים עם ADHD  הפגינו יותר נקודות חוזק חברתי מאשר ליקויי רכישה. לפיכך, הממצאים שלנו מספקים ראיות כנגד ייחוס גלובלי של בעיות חברתיות הקשורות ADHD להיעדר ידע חברתי (de Boo and Prins 2007) ובמקום זאת מציינים כי הליקויים הם מבוססי ביצוע ומשתנים מילד לילד במידה ניכרת, כאשר חלק מהילדים עם ADHD מציגים נקודות חוזק חברתיות משמעותיות. מחקר נוסף על תהליכים ומאפיינים התורמים לנקודות החוזק בתת-קבוצה זו עשוי להעניק תובנה לגבי דרכים חדשות לשיפור גישות הטיפול הקיימות במסגרת התפתחות חיובית של בני נוער (Lerner et al. 2009).

כיוונים לעתיד

הממצא שלנו כי ADHD  קשור בעיקר לביצועים ולא לליקוי ברכישה, בשילוב עם ההטרוגניות המהותית של פרופילי התנהגות חברתית ובין מיומנויות חברתיות/תסמיני ADHD צנועים יחסית, עולה כי עלינו להסתכל מעבר לתסמינים של חוסר תשומת לב והיפראקטיביות/אימפולסיביות כדי להסביר מהם המנגנונים והתהליכים העומדים בבסיס ליקויי הביצועים החברתיים בסביבה הטבעית ב- ADHD (Bunford et al. 2015b). שני קווי חקירה קשורים המעורבים בליקויים חברתיים-קוגניטיביים (Wheeler Maedgen and Carlson 2000; Melnick and Hinshaw 1996; Sibley et al., 2010) ותפקוד ביצועי לקוי, נראים מבטיחים   (Bunford et al. 2015b; Tseng & Gau, 2013) כמנגנונים המקשרים בין ADHD וליקויים חברתיים.

עם זאת, כמה ראיות מצביעות על כך שמיומנויות פתרון בעיות קוגניטיביות חברתיות עשויות להיות ללא פגם ב- ADHD אך נכשלו במחקרים ארוכי טווח בתיווך  בין ADHD לבין בעיות חברתיות (Kofler et al. 2015). באופן ביקורתי יותר לדיון הנוכחי, אף קו חקירה לא נבדק  לניבוי דיפרנציאלי כפונקציה של מנגנוני הלמידה החברתיים שזוהו במסמך זה. נראה כי תפקודי ביצוע לקויים עשויים להיות חשובים גם ברכישת מיומנויות וגם בביצוע בשל תפקידם כשער בין הסביבה לזיכרון לטווח הארוך (Baddeley 2007). עם זאת, המידה בה פונקציות ביצועיות ספציפיות תומכות ברכישת מיומנויות לעומת ביצועים נותרה תחום לא ידוע אך חשוב בחקירה עתידית.

מגבלות

המחקר הנוכחי הוא הראשון שיישם את מסגרת ניתוח ההתנהגות החברתית להבנת בעיות חברתיות ב-ADHD. כמה הסתייגויות ראויות לבחינה. הורים ומורים מספקים נתונים אמינים ותקפים מבחינה הסביבה על תפקודם החברתי של הילדים, אך ההכללה מוגבלת על ידי הטיות (למשל, אפקט ההילה, והציפיה). השיטה שלנו להבדיל בין ליקויי רכישה וליקויי ביצוע נשענת על ההנחה שנוכל להסיק על הידע של הילד במיומנות בהתבסס על התדירות שבה הילד מבצע מיומנות זו. גישה זו נראתה סבירה בהתחשב בהמשגה שלנו של מיומנויות חברתיות כפרוצדוראליות ולא הצהרתיות (Gresham et al. 2010). עם זאת, יתכנו דרגות של פיתוח מיומנות לא דיכוטומיות כגון: ביצוע – קיים/נעדר המשמש כאן. זה אפשרי שילדים עם ADHD  מפגינים ידע חברתי  פחות מעודן/מגוון למרות ידע הצהרתי תקין בדרך כלל . מחקר עתידי ירוויח גם מהערכה ישירה יותר של הידע החברתי (Kofler et al. 2015) כאמצעי נוסף להערכת רכישת מיומנויות חברתיות, כמו גם התחשבות בהיסטוריות קשר עם עמיתים, ציפיות וגורמים אחרים חברתיים תלויי הקשר המשפיעים הדדית על התנהגות חברתית של ילדים (Mikami 2014). בסופו של דבר, ניסויים קליניים אקראיים המשווים אימון על בסיס מיומנות  או על  בסיס ביצוע, עשויים לספק את הראיות המובהקות ביותר (ראה Abikoff et al. 2013 כדוגמה ליישום גישה זו על ליקויים במיומנויות התארגנות הקשורים ל- ADHD).

יתר על כן, שיעורי הבסיס הנמוכים בליקויי הרכישה במדגם שלנו עשויים להיות קשורים לקריטריונים להכללת הגיל (גילאי 8-12). יש צורך במחקר עתידי הכולל ילדים צעירים יותר עם ADHD כדי לקבוע אם מנגנוני למידה חברתיים שונים תורמים לבעיות חברתיות לאורך ההתפתחות. באופן כללי יותר, שיעורי הבסיס הנמוכים של ליקויים ברכישת מיומנויות חברתיות במחקרים אלו ובמחקרים קודמים (Gresham et al. 2010) עשויים להצביע על כך שהמשגה זו של ליקויים מחמירה מדי ואולי לא חלה על רוב הילדים. המחקר שלנו מדגיש אפשרות הכללה  על ידי שימוש במדגם ADHD עם הפרעות נלוות וגיוס קבוצת השוואה ללא ADHD המותאמת למספר הפרעות אלה. עם זאת, תוקף חיצוני משופר זה עשוי לבוא על חשבון תּוֹקֵף פנימי, וככזה יש צורך במחקר עתידי כדי לקבוע כיצד דגימות ADHD ‘טהורות’ מושוות לילדים ללא הפרעות. לבסוף, יש צורך בשכפול המחקר עם מדגם גדול יותר כדי לקבוע אם ליקויים ברכישה חברתית וליקויי ביצוע ב- ADHD משתנים כפונקציה של גורמים סוציו-דמוגרפיים ספציפיים (למשל מִין).

השלכות קליניות ומחקריות

יחדיו, המחקר הנוכחי מוסיף לבסיס ראיות הולך וגדל המצביע על כך שבעיות חברתיות הן תחום מרכזי בקרב ילדים עם ADHD   ( ,(de Boo and Prins 2007  ומספק ראיות לכך שבעיות אלה משקפות בעיקר ליקויים ביצועים ברגע נתון מאשר ידע או מיומנויות חסרים. לפיתוח טיפול, המחקר הנוכחי זיהה התנהגויות חברתיות ספציפיות שעשויות להיות ראויות להתערבות התנהגותית בסביבה הטבעית (Mikami et al. 2010) בניגוד לחוסר ידע שידרוש הדרכה מבוססת מיומנויות. לבסוף, הורים ומורים זיהו יותר נקודות חוזק חברתי מאשר לקויי רכישה ב-ADHD, דבר המצביע על כך שתוצאות אופטימליות יתקבלו על ידי טיפול בקשיים וחיזוק בו זמני של נקודות חוזק (Lerner et al. 2009).