Social work practice

Social work practice

Marion bogo

פרק 7: שלב הביניים- מביאים לשינוי

העובד הסוציאלי כמומחה לתהליכים

שלב הביניים (middle stage) בעבודה סוציאלית ישירה תואר בדרכים מגוונות, כטיפול (גולדשטיין, 2001, וודס והוליס, 2000) התערבות או יישום (קומפטון & גלאווי, 1999, המפרוט, רוני & לארסן, 2002). תנאים אלו עלולים להטעות מאחר והם מעלים דימוי של מטפל “שעושה משהו” ללקוח, כלומר, מטפל, מתערב, או מיישם תוכנית פעולה. יכול להיות הרושם שלמקצוע “יש תשובות” וזה עניין פשוט של לעזור ללקוח ללמוד תשובות אלו. ברור, זו לא התפיסה של העוסקים במקצוע אשר מתארים עבודה סוציאלית.

התפיסה של העובד הסוציאלי כמומחה בתהליך נמצאת בטקסט זה. העובד הסוציאלי יודע כיצד להניע אנשים בתוך קשרים בתהליך המערב דיון משותף ושיקוף. יחד, הלקוח והעובד הסוציאלי בדיאלוג מתמשך, או שיחה טיפולית, היכן שהם בוחנים את האספקטים הבולטים של הסיטואציה של הלקוח. עמדה זו עקבית עם תיאורית העבודה הסוציאלית העכשווית בדגש על שיתוף פעולה (דיאן, 2001, סלבי, 2002b,a). הידע והכישורים של העובד הסוציאלי מכוונים לתת תמיכה “מרחב ומקום” לדיאלוג זה. מטאפורה זו לכאורה נתפסת ע”י מארפי ודילוון (2003), אשר אפיינו את העובד כמעניק יציבות ומתחשב, ו”בועה בלתי נראית של רוגע ותשומת לב ממוקדת” (עמ’ 22). כפי שמוזכר מספר פעמים בטקסט זה, בשונה ממערכות יחסים בחיי היום יום, הקשר הטיפולי המקצועי קיים אך ורק לטובת הלקוח. זה מעניק את מוקד תשומת הלב של אדם אחר המקשיב לך, חוקר, ומטרתו להגביר את ההבנה של ענייני הלקוח כדי שניתן יהיה לזהות מטרות פוטנציאליות, ניתן להוביל לשינוי או תמיכה מסוג מסוים, או הצעה לעזרה קונקרטית. בהענקת עצה בעיתוי מוקדם מידי ובהינתן משאבים לא ראליים, “לטאטא סיפורים” הינם תגובות אופייניות כאשר שומעים על בעיות של חברי משפחה וחברים. תגובות אלו לא מוצעות בעבודה המקצועית, הם מעובדות, מובנות, ואז אולי נעשה בהם שימוש באופן תכליתי או מאופק.

בטקסט זה, נשתמש במושג התערבות, למרות הביקורת הקודמת, כדי לשמור על עקביות עם הספרות המקצועית. יש לקחת בחשבון את ההקשר והשיתוף פעולה שהוצג קודם, התערבות מוגדרת בפעולות של העובד הסוציאלי, שמטרתה להניע, לתמוך, או לשנות משהו. התנאים גם כן כוללים את השיטות והטכניקות שמשתמשים בהם כדי להגיע לתוצאה הרצויה.

שינוי ותמיכה

המטרה של התערבות ישירה בעבודה סוציאלית היא לספק שירות שמקדם את התפקוד החברתי של האדם. מאז השימוש בגישה הקוסיסטמטית (מערכתית) כמסגרת עבודה עיקרית בעבודה סוציאלית, מטפלים תמיד מודעים להרחבה של הגורמים המבניים, סדרתיים, ותוך אישיים שמשמשים תפקיד מרכזי בחששות הנוכחיים והקודמים של הלקוח למידה בה הם חייבים להשתנות כדי להשיג רווחה. לכן שינוי מאמצים יכולים לכלול אספקטים רבים בחיי האדם, הן חיצוניים והן פנימיים. כל התערבות של עובד סוציאלי ממוקדת להשיג צרכים בסיסיים. כאשר מחסור במשאבים או שרותים הם חלק מהבעיה, העובד הסוציאלי ממקד את תשומת הלב לעזור ללקוח להשיג צרכים אלו, דרך הפניה, לתמוך בלקוח במאמצים לקבל שירות, או לתמוך בשמו של הלקוח. שינוי חיצוני גם כן מטרתו לשפר או לשנות יחסים בין אישיים אינטימיים, משפחתיים, חברתיים או קשורים לעבודה. אם המטרה היא לשינוי בחיי זוג או יחסים במשפחה, נדרשים מודלים המתמחים בטיפול בזוגיות או משפחה בהתבסס על העליונות המודגמת על טיפול אישי עבור בעיות ביחסים (ספרנקל, 2002).

כאשר מטרת האדם משתנה, העובד הסוציאלי והלקוח יבחנו את הקשר בין תפיסת הלקוח, משמעות, רגשות והתנהגות. גישה זו, כשכל המשתנים הללו חשובים הוצגה בקצרה בפרק 1 כמושג מרכזי ומפורטת בהצגה של תהליכיי שינוי בהמשך. בזמן שהמוקד הפנימי יהיה בהתפתחות של תפיסה חדשה והמשמעות שלאדם יש על עצמו והסיטואציה שלו, זה הכרחי לעזור ללקוח לזהות את הרגשות שעשויים להשאר חסרי מודעות, או שהלקוח יימצא הקלה מלחוות את הרגשות שלו. רגשות והבנה ומשמעות תורמים לאפקט התנהגותי עוצמתי (גרינברג, 2002b). במשך בחינת הקשר בין מחשבות או משמעות, רגשות והתנהגות, אנשים יכולים לזהות דפוסים עיקביים שרצוי שיישתנו. על מנת להוביל לשינוי, התערבות גם כן תתמקד באופן אלטרנטיבי עם דרכים של חשיבה, רגשות והתנהגות. האינטראקציה של תחומים אלו יכולה להראות בדוגמאות הבאות של לקוח המבקש עזרה מעובד סוציאלי להתעסק עם תחושת הבידוד החברתי. המטפל ייתמקד באופן בלעדי בלעזור ללקוח זה לפתח הבנה טובה יותר או תובנות לגבי התפיסה שלו ומחשבות על עצמו בסיטואציות חברתיות ויחסים אינטימים. הם יכולים לזהות שהוא ספקן לגבי היכולת שלו להיות קרוב לאישה, שבתפיסתו הוא לא משתווה לחבריו. בזמן שחוקרים רגשות אלו, הלקוח הופך ליותר מודע שבסוטואציה חברתית הוא נהיה חסר ביטחון, חרדתי וחסר נוחות. יתר על כן, הוא זיהה שרגשות עלו הובילו אותו להמנע מסיטואציות בהן הוא עלול לפגוש באנשים אחרים, או בסיטואציות כאלה, להתנהג באופן נמנע ומאופק. התנהגות זו הובילה אותו להרגיש מבודד ולא מחובר, ומעבר לכך חיזקה את הקביעה שהוא לא אטרקטיבי לאנשים אחרים ותחושה של אומללות לגבי עצמו. במטרה להביא לשינוי, כל שלושת התחומים יהיו מטופלים. זה לא יהיה יעיל לפתח תפיסה חדשה ללא תמיכה והדרכה לשינוי התנהגות. באופן דומה, אסטרטגיה לשינוי התנהגות לא תספיק ללא ליווי התערבות שמשנה את התפיסה העצמית ורגשות קרובים של האדם. שינוי בתפיסה העצמית של הלקוח יכולה להגיע מהבנה של החלקים שלו, לאתגר את המשמעויות והמסקנות שאדם  פיתח במהלך ניסיון חייו, לספק התנסות בקשר חדש תחת הברית הטיפולית, או בכל קומבינציה של גישות אלו.

בהתבסס על הערכה, יהיו סיטואציות בהן העובדים הסוציאלים לא יעבדו לכיוון של שינוי, אלא הם ייתמכו באנשים בסיטואציות שונות. לדוגמא, יחידות טיפול פליאטיבי (תומך) בהן עובדים סוציאלים פוגשים בני משפחה כדי לספק תמיכה בשלבים האחרונים של מחלה סופנית. בשירותי רווחה לילד, בילדי אומנה העובד הסוציאלי מסייע למשפחות אומנה לספק תמיכה רגשית ובית יציב כדי ללכת לקראת הצרכים המתפתחים של הילדים. לבסוף, באוכלוסיה עם פגיעות גבוהה יש צרכים נרחבים לתקופה ממושכת התערבות תתמקד בתמיכה בסביבה לשינוי. מודל מתאם טיפול לאנשים עם מספר הפרעות נפשיות הינו דוגמא לסיטואציה כזו.

מספר שיטות ומודלים הניחו הבחנות בין שני סוגים של התערבות:1) התערבות שמטרתה תמיכה באישיות האדם ואיפיון דרכי רגשות, תפיסות, וגישה לעולם, 2) התערבויות אלו מטרתן לחזק מאפייני אישיות (גולדשטיין, 1995, וודס והוליס, 2000). בפועל התערבות תמיכתית יכולה ליצור למידה חדשה עבור הלקוח, במיוחד לגבי ציפיות מהעצמי, מאחרים, מיחסים ותוצאות בשינויים יסודיים. כמו כן, עבודה שמטרתה שינויים באישיות יכולה להתנסות כתומכת, במיוחד כשהלקוח מרגיש מובן ומשיג הקלה רק ע”י להביע ולחקור בנוכחות מטפל אמפתי.

אמנם, בהתייחסות לשלב ביניים ניתן לרמוז על פרק זמן מסוים, עובדים סוציאליים רבים עובדים עם אוכלוסיות בעלות מצבים או תנאים מתמשכים שבהם השלב הזה נמשך לאורך זמן, אף על פי שניתן לחלק אותו למגזרי שירות. בארגונים רבים תוכניות מעוצבות לענות על מגוון של צרכים פיזיים, רפואיים ופסיכו-סוציאליים לאורך תקופה משמעותית של מחזור החיים. לדוגמה, משפחות עם ילדים שנולדו עם נכות חזותית, שמיעתית או פיזית, ילדים שהפכו לחלק ממחלקות המדינה ומבוגרים המפתחים מחלות כרוניות שמפריעות ליכולתם לחיות עצמאית, הן אוכלוסיות העלולות לדרוש התערבויות בעבודה סוציאלית באופן מתמשך או בזמני מעבר משמעותיים. משפחות בעלות ילד עם מוגבלויות פיזיות משמעותיות עשויות להזדקק לסוגים שונים של מעורבות עם העובד הסוציאלי בשלבים שונים בהתפתחות הילד. בתחילה זה עשוי לכלול עזרה למשפחה להשיג את המידע הדרוש להם כדי להבין את המצב הרפואי והפיזי, ללמוד על השירותים ועל הזכאות הממשלתית העומדת לרשותם, ולהתמודד עם התגובות הרגשיות שלהם. לאחר מכן תוכל המשפחה להתקשר לעובדת הסוציאלית לקבלת עזרה בקבלת ההחלטות על היתרונות לאפשר לילד ללמוד בבית ספר שכונתי או בבית ספר מיוחד. בשלב מאוחר יותר הכנה מקצועית והחלטות לגבי הסדרי מגורים אוטונומיים עשוי להיות המוקד. מכאן שלב הביניים הוא מתמשך, אם כי מחולק למגזרים של שירות בנקודות מסוימות.

יחסים תומכים שהלקוח חווה כמועילים קושרים את השלבים יחד. הלקוח חוזר לעובד הסוציאלי בעתות מכריעות כאשר הוא חש תחושה של חיבור והבנה כתוצאה מהעזרה שקיבל בעבר. במצב זה היחסים הטיפוליים מספקים בסיס מאובטח, מקום שבו הלקוח במצוקה חווה קשר עם מישהו שהוא רואה שהוא מועיל. העזרה יכולה להיות קשורה למספר פעילויות: ההזדמנות לדבר על דברים, לחשוב על נושאים, להביע רגשות עוצמתיים, להשיג שליטה טובה יותר לסיטואציה, לקבל הכרה ותוקף, או להגיע להחלטה. לכן בזמן ששלב הביניים מוצג כשלב דיסקרטי, מוגבל בזמן, וממוקד, בעבודה המעשית זה יכול להיות יותר נוזלי, מתמשך אפילו עם הפרעות ופחות פעולה מאשר השפה הטכנית שמשמשת לתאר את מה שמשתמע.

מודלים, טכניקות, וראיון מקדים

בשלב הביניים עובדים סוציאליים משתמשים במגוון רחב של התערבויות כדי לבצע את המשימות הקשורות לשינוי. כדי לחזור על כך, שלב הביניים מתחיל מהערכה,  שם מושגות הבנות ראשוניות של הבעיה. כאשר העובד ממשיך להציג התערבויות, לו וללקוח יש אפשרות לבחון את ההערכות הראשוניות שלהם כדי לקבוע את המידה שבה ההסברים שלהם למה היתה בעיה היו שימושיים. הן התערבויות מוצלחות והן לא מוצלחות מספקות נתונים נוספים על האדם ומצבו, דבר התורם להגברת העומק והמורכבות בהבנה. תובנות חדשות יכולות גם להוביל לבחירת גישות התערבות נוספות.

כאשר מודל מסוים של שינוי מכוון את העבודה, למטפלים יש גישה להתערבויות והטכניקות הקשורות שנועדו לעמוד ביעדים ספציפיים. כפי שמוצג בפרק 1, בפועל עובדים סוציאליים משתמשים במגוון רחב של מושגים, עקרונות, התערבויות, טכניקות וראיונות מיומנויות המשקפים את שילובם של התיאוריה והפרקטיקה. חלק מהמושגים והמיומנויות האלה הם גנריים לעבודה סוציאלית, אחרים משותפים לכל מקצועות השירות, וחלקם, אף שהם קשורים למודל מסוים, יכולים לשמש גם בדרכים יצירתיות ללא עמידה בדגם המקורי. מה שמאפיין פרקטיקה בעבודה סוציאלית ישירה הוא שהמטפלים בוחרים, משלבים ומתאמים התערבויות בצורה מכוונת ותכליתית כדי להשיג שינויים בתפיסות, הרגשות והתנהגויות הלקוחות או להציע להם תמיכה.

עובדים סוציאליים צריכים להיות בקיאים עם הממצאים האמפיריים האחרונים כדי לקבוע אם יש גישות וטכניקות חדשניות שעשויות להיות שימושיות להם עם אוכלוסיות ספציפיות ובעיות. בעוד שהניתוח של “גורמים משותפים” שנבדק בפרק 5 מדגים את התפקיד המוגבל של מודלים וטכניקות ספציפיים, הוא גם הכיר בתרומתם (Hubble, Duncan, and Miller, 1999b) .מודלים יכולים להתמקד באמצעות שתי תכונות: 1) הם נותנים מבנה לעבודה על ידי הגדרת מה צריך לקחת מקום וזמן ו 2) הם מציעים תיאורים של הליכי התערבות וטכניקות. מאתגר יותר הוא התגובה לשאלות הרחבות יותר – מה המבנה והנהלים להשתמש בהם ובאיזה תחומים להתמקד.

בחירת המודלים היא עניין מורכב, וכל מפגש מעשי מייצג משא ומתן בין המשתתפים, העובד הסוציאלי, הלקוח, ומידת הגמישות שמאפשרת הסוכנות בבחירת הגישה והזמן. לדוגמה, מטפלים רבים כיום מחבקים פוסט-מודרניזם ומודל נרטיבי. המושגים המוצעים מתאימים היטב למצבי גיוון שבהם העובד שואף להבין את חוויותיהם של לקוחות השונים בגזע, מעמד, מוצא אתני, נטייה מינית ויכולת (דין, 2001; לירד, 1998). למרות היעדר תמיכה אמפירית בגישות נרטיביות, מטפלים רבים מאמצים את הפרספקטיבה הזו בשל התהודה שלה עם ערכי העבודה החברתיים, ובמיוחד המחויבות לסגנונות שוויוניים ומשלימים יותר ביחסי העבודה. עם זאת, אם לקוח מבקש מהעובד לספק יותר כיוון, אסטרטגיות ספציפיות, והדרכה, ההעדפות האלה יש לקחת בחשבון אם העובד הסוציאלי באמת מכוון ומכבד את דעתו של הלקוח על מה שימושי. גם כאשר הן הלקוח והן העובד מעדיפים גישה נרטיבית ותקופת מעורבות ממושכת, אם הסוכנות או הדרישות הטיפוליות מגבילות את השירות לטווח קצר, יש להתאים את הגישה לפרמטרים אלה.

המטפלים אחראים להערכה מתמשכת וקריטית של הידע שלהם לאור בסיס הידע המקצועי המתרחב. להיות עכשווי עם ההתקדמות האינטלקטואלית בתחום ועם המחקר בפועל יכול להוביל לתיקון אמונות או הנחות לגבי מה שנדרש כדי להביא לשינוי. זה יכול גם לספק תוקף עבור תובנה ארוכת שנים. עם רקע זה מטפלים צריכים לעבוד בתיאום עם הלקוחות כדי לבחור מודלים וטכניקות אשר אמינים להם. כמו כן, באחריות העובד להיות מודע להתקדמות ולהעריך אם הגישה הנמצאת בשימוש מביאה לשינוי כלשהו בתוך פרק זמן סביר. בפרק 2 הוצגו מספר שאלות המסייעות לעובדים להישאר ממוקדים בלקוח ולהתמקד בשינוי מאשר להתמקד במודל (“תרגיל רפלקטיבי: הערכת תהליך וקידום”) כאשר המטפלים קשורים עם מודל מסוים, חוסר שינוי בלקוחות יכול להיות מטופל על ידי הצעת “עוד מאותו דבר” ואולי לחפש פיקוח או התייעצות. בצורה מיומנת יותר. עם זאת, למטפלים יש מגוון רחב של מודלים אישיים, בין אישיים וקבוצתיים העומדים לרשותם. כאשר השינוי אינו מתרחש, כדאי לשקול שימוש בגישה אחרת.

תהליכים המובילים לשינוי

הדאגה המרכזית של המטפלים היא כיצד ניתן להביא לשינוי, אילו עקרונות, התערבויות ותהליכים זמינים לעובד כדי להשיג תוצאות חיוביות. בטקסט זה, הספרות המחקרית על תוצאות המודלים השונים של ההתערבות והמטה-אנליזה של הממצאים הללו הופנתה בהרחבה. סוג אחר של מחקר, מחקר קליני, נראה מבטיח לספק הדרכה ספציפית יותר למטפלים, שכן מחקרים אלה מזהים התנהגויות של לקוחות ועובדים ודפוסים בראיונות המהווים שינוי חיובי. בעת ביצוע מחקר על תוצאות תהליך, הצעד הראשון הוא קביעת תוצאות חיוביות במשתתפים בשיטות מחקר מסורתיות, כגון השוואת מגוון משתני הלקוח לפני ההתערבות ואחריה. הצעד השני כולל חקירה אינטנסיבית של מה שהתרחש בפועל במפגשים במקרים שבהם היה שינוי חיובי. מספר גישות משמשות לקוד או לנתח באופן שיטתי נושאים, תהליכים והתנהגויות שהתרחשו בפגישות הנחקרות (Greenberg, 1999, Woolley, Butler ו- Wampler, 2000). החוקרים השתמשו במחקרי תהליכי תוצאות לבדיקת חוויות פסיכותרפיה (Greenberg, 1999, Greenberg, Rice and Elliot, 1993), טיפול זוגי ומשפחתי (Woolley, Butler, and Wampler, 2000) ולאחרונה למדו טיפול בין-תרבותי בסוכנויות של עבודה סוציאלית (Tsang, Bogo, and George, 2003).

סקירת מחקרים על מודלים של התערבות במקצועות סיוע קרובים, חושפת מספר תהליכי שינוי משותפים, אשר נראים כי הם פועלים בכל המודלים הללו, ותוארו כטראנס-תאורטיים (Orlinsky, Grawe and Park, 1994). רבים מתהליכים אלה נדונו גם בספרות התיאוריה של עבודה בתחום העבודה הסוציאלית, אם כי הם לא קיבלו את התוקף האמפירי הנרחב שנמצא בדיסציפלינות קשורות. תהליכים או התערבויות אלה יכולים להיות שימושיים במיוחד כאשר נבחרים עם הערכה לגבי שלב הלקוח עם רגישות לגבי נכונותו לשינוי, כפי שנסקר בפרק 5 (Prochaska and Prochaska, 2002, Prochaska, DiClemente, and Norcross, 1992).

בדיון הבא מוצגים תהליכי שינוי בסדר רציף. בפועל הם מתרחשים באופן מחזורי או לולאה. שיחות חוזרות על עצמן, נושאים מרכזיים ותובנות נבדקות ומתוקנות, התנהגויות חדשות ושינויים קשורים מתנסים יותר מפעם אחת. שינוי מסוג זה בדר”כ לא מגיע בקלות או במהירות מה שחשוב לזכור  הן ללקוח והן לעובד, קופסא 7.1 מדגימה רשימה של סוגי מפתח של שינויים.

פיתוח הבנה רחבה

בתהליך זה הבעיה או הדאגה שזוהו במשותף על ידי הלקוח והעובד בשלב ההתחלתי משמשת כמיקוד ראשוני לדיון ונבחנת ממגוון נקודות מבט. שיחות לעתים קרובות מתחילות כך שהלקוח מספר סיפורים על מה שקרה לאחרונה בחיי היומיום שלו. בראיון לקוחות מתחילים בדרך כלל באופן הזה ומספרים לעובדיהם על מה שקרה להם מאז פגישתם האחרונה. לקוחות צריכים את ההזדמנות להרחיב על פרטים שהם רואים חשוב. המטפל מקשיב בתשומת לב וקושר את מה שהלקוח מציג לנושאים ממפגשים קודמים.

המטפלים מאזנים את הצורך של הלקוחות בביטוי בדיאלוג מובנה. מתן מיקוד וכיוונים קשורים לתוצאות חיוביות ומסייעים להכיל את חששות הלקוחות. המטרות שסוכמו בשלב התכנון מספקות כיוון מסוים. על המטפל מוטלת האחריות לשמור על היעדים הכלליים הללו במהלך כל ראיון, תוך הזמנת הלקוח להתחיל בכל מפגש על ידי הגדרת סדר היום בנושאים בעלי חשיבות עליונה ללקוח. סביר להניח שהנושא או הנרטיב המסויים קשורים לנושאים ולמטרות הכוללים את הדגש בעבודה.

הבעיה המוצגת או ההתמקדות הקלינית העיקרית היא הזרז של העובד ללמוד יותר על ערכי האמונה של הלקוח, במיוחד כאשר הוא עוסק במצבים מגוונים. המידע אותו העובד צריך ללמוד מתגלה באמצעות דיאלוג על האירועים והחוויות המרכזיים שהציג הלקוח ועל ידי חיפוש מידע נוסף במספר תחומים. עם הבנה טובה יותר של ההיבטים החשובים של חיי הלקוח, תהיה הבנה מורחבת של הבעיה הנוכחית ונושאים בולטים. לדוגמה, לקוחה לסבית היתה נסערת מאוד בפגישה שלה עם עובד הטרוסקסואלי זכר. היא שוחחה בחשש שהיא תהיה לבדה ביום מצעד הגאווה בעיר. העובד שאל אם היא התכוונה להשתתף במצעד עם חברים ולמד על ניסיונותיה הכושלים הרבים למצוא חברים או אפילו מכרים רחוקים להעביר איתם את היום. כאשר העובד חקר את הנושא הזה, הוא שמע עד כמה חשובה תחושת השייכות לקהילה הלסבית, ההומוסקסואלית, המינית והטרנסג’נדרית ללקוחה, וכי השתתפותה במצעד היתה תמיד חגיגה עבורה. לאחר שסיימה לאחרונה יחסים אינטימיים של שלוש שנים, הלקוחה עכשיו לבד והרגישה דחויה ומאוכזבת מהקטיעה מהבת זוג לשעבר שלה. תהליך הבחירה בחיים במערכת יחסים לסביים אוהבים והיחסים עם בני משפחתה ועמיתים לעבודה היו קשים עבור לקוחה זו, אבל היא הרגישה שבסופו של דבר טיפלה בכך בהצלחה. יחד עם זאת, להתייצב בחגיגה הקהילתית הקרבה, וכי היא לא תהיה במערכת יחסים כאשר היא תשתתף בה, סימלה עבורה כמה היא הקריבה בעבר. זה הוביל אותה לשקף בעצב על המפגשים המשפחתיים הרבים ועל אירועים חברתיים הקשורים לעבודה בהם היא השתתפה לבד לפני הצגת השותפה שלה לתוך מעגלים חשובים אלה. המשמעות של הבעיה המוצגת בפגישה זו, בהגעה למצעד לבדה, הורחבה להבנה מורכבת יותר של הרגשות שנוצרו אצל הלקוחה – להיות לבד ובשוליים. עמדות חברתיות, כפי שהן נתפסות ביחסים משפחתיים ובמקומות עבודה, הגבילו את השתתפותה של הלקוחה באירועים משמעותיים בעבר. בהווה זה היה הסטטוס כרווקה שמפריע להשתתפותה בחגיגה שהיא מעריכה. הבנה מורחבת זו סייעה לה להכיר בכך שחשוב לה להשתתף, והיא עזבה את הפגישה נחושה למצוא דרך לעשות זאת.

לחקור לעומק

תהליך זה נבנה מסיפורים משמעותיים, אירועים, ונושאים הקשורים לבעיה המוצגת שיוצר את ההקשר של העבודה בשלב מוקדם. העובד עוזר ללקוח לחקור את נסיבות האוירה וההקשרים החברתיים. מחשבות ומשמעויות, רגשות ותגובות, הקשורים עם אספקטים משמעותיים בחויות הפנימיות של הלקוח שנבחנים. כפי שהוזכר קודם, תופעות פנימיות וחיצוניות והממדים של חשיבה, רגשות, והתנהגות קשורים זה בזה, ומכאן, קשר בין שני הממדים יכולים להחקר באופן יעיל. הבחירה בפוקוס פנימי קשורה לתיאוריות של המודלים ולסגנון המועדף על הלקוח. למרות מה שאחד מתחיל, התמצית של תהליכי מחקר היא להרחיב את המודעות העצמית של הלקוח ואת ההבנה העצמית ברמה רגשית ושכלית.

התמקדות ברגשות

מתוך המסורת החווייתית בתיאוריה הקלינית, כיום רוב המטפלים מכירים בתפקיד המכריע של הרגש המארגן את התפיסות שלנו, מייחסים משמעות לאירועים, ומשפיעים על ההתנהגות שלנו (גרינברג, 2002). תיאורטיקנים קליניים מציינים את התועלת של עזרה ללקוח להיות מודע לרגשות החזקים הללו וללמוד כיצד לדבר עליהם ולהרהר בהם. מעצם טבעם של הרגשות, שהם מתממשים ומרגישים טבעי, אנשים אינם מסוגלים לעתים קרובות לזהות, לשים תווית או לשקף אותם באופן ספונטני. במקום זאת, בדר”כ אנו מודעים במעורפל לתחושה של מהומה או שאנחנו “נתפסים בתוך הרגשות שלנו”, עוברים משהו בצורה אינטנסיבית עם הבנה או תובנה לגבי מה שהפעיל את המצב הזה.

מטרה אחת של התמקדות ברגשות היא לסמל את החוויה במילים. זה מאפשר לאנשים לקבל מודעות עצמית והבנה עצמית, כך שהם מסוגלים טוב יותר להגביר את תחושת השליטה על רגשות אלה שבעבר גרמו להשפעה רבת עוצמה עליהם; רגשות אלה השפיעו על אמונתם לגבי מה שהם יכלו או לא יכלו לסבול לעשות (גרינברג ובולגר, 2001). עיבוד רגשי מעצים אנשים, כך שהם כבר לא שבויים ברגשותיהם. מודעות והבנה מספקות כלים להתמודדות אחרת עם הניסיון הפנימי של האדם, ולאחר מכן לפעול באופן שונה בחייו החיצוניים של האדם (גרינברג, 2002).

הבחנה מועילה נעשית על ידי גרינברג ועמיתיו בין רגשות ראשוניים ומשניים (Greenberg, 2002b, Greenberg and Pavio, 1997, Greenberg et al, 1993). “הרגשות העיקריים הם התגובות הראשוניות היסודיות ביותר של האדם למצב. רגשות משניים הם תגובות משניות לתהליכים פנימיים אחרים עיקריים יותר, ויכולות להיות הגנות נגד רגשות אלו (Fosha, 2000; McCullough, 1997). רגשות משניים הם תגובות למחשבות או לרגשות קודמים או לרצפים מורכבים של אלו – רצפים כגון הרגשת כעס בתגובה להרגשת כאב, תחושה של פחד מכעס, הרגשת אשמה על אירוע טראומטי על ידי ייחוס האחריות כלפי עצמי על האירוע, או תחושת פחד על ידי יצירת ציפיות הרסניות. יש לחקור את הרגשות המשניים כדי להגיע למניעים העיקריים שלהם. לפיכך, הגישה לכעס בריא על חוסר הגינות המונח ביסוד חוסר האונים של מספר דיכאונות מקדמת הסתגלות, ואילו הגישה לבושה ו / או לעצב על אובדן ההערכה, אשר משפיעה על הזעם, יכולה לקדם התקשרות במקום הרסניות “(Greenberg, 2002b, p. 171).

הלקוח נעזר בלהביע, לחשוב, ולחוות רגשות עמוקים. פעילות זו עשויה לעורר מגוון של רגשות מכעס ועד עצבות, וגם בלבול, אמביוולנטיות ומצוקה כללית. כאשר העובד והלקוח בוחנים רגשות חזקים, הם יכולים להאיר מחשבות ומשמעויות הקשורות, וקשרי הגומלין בין המחשבות, הרגשות והתנהגויות נראים יותר בולטים. בפרק 9, על מיומנות ראיונות, מוצגים טכניקות ספציפיות לעבודה עם רגשות.

התמקדות בקוגניציה

התמקדות בקוגניציות יכולה להתחיל בבחינת תפיסותיו של הלקוח, מחשבותיו ועמדותיו ככניסה להבנה של הרגשות וההתנהגויות הנגרמות כתוצאה מכך. כאשר מתייחסים למחשבות ולמשמעויות, העובד והלקוח בוחנים את הדרכים שבהם האדם מעבד מידע ומייצר משמעות על עולמו. ניתן לבדוק מודלים של עבודה פנימיים על עצמי, אחרים, ומערכות יחסים.

מטפלים קוגניטיביים זיהו מספר עקרונות שיכולים להיות משולבים לכל גישה להבנה ולעזרה. בעבודתו הקבוצתית של אהרון בק על טיפול קוגניטיבי בדיכאון ובכתביו הוא זיהה מצבים של ארגון המציאות כעיבוד מידע לקוי (Beck, 1976; Beck et al, 1979). דרכי חשיבה אלה יכולות להפוך לתגובות רגילות לרוב היבטי חייו של האדם. בעוד בק ביטא את המצבים האלה בהתייחסות לאנשים המציגים דיכאון, הם יכולים להיות מיושמים על דרכי חשיבה באוכלוסייה הכללית. הרשימה הבאה של סגנונות קוגניטיביים מבוססת על עבודתו של בק (Beck et al., 1979) ומספקת מושגים שימושיים להבנת האופן שבו הלקוח מבין את עולמו.

היקש שרירותי. מתייחס למסקנה ספציפית בהעדר ראיות התומכות במסקנה או כאשר הראיות מנוגדות למסקנות. זה יכול לערב חשיבה רגשית: כי אם אתה מרגיש דרך מסוימת זה חייב להיות נכון. לדוגמה, אדם מרגיש כי המצגת שלו בכיתה הייתה חלשה והוא טיפש. תחושה זו דוחה את התגובה החיובית של חברי הכיתה והמורה שלו.

הפשטה סלקטיבית. מתייחסת להתמקדות בפרטים שנלקחו מהקשרם, תוך התעלמות מתכונות בולטות יותר של המצב והמשגת החוויה כולה על בסיס קטע זה. זהו תהליך שבו המידע מסונן, בדרך כלל בצורה שלילית, ומתעלמים מתשובות חיוביות. התלמיד בדוגמה הקודמת, בעת עיון בטופסי המשוב האנונימיים למצגת, נזכר ומתמקד בכמה ביקורות ומרפרף על פני משובים חיוביים. ההערות הקריטיות מאשרות לו עד כמה רע הוא ביצע.

הכללה. חוק כללי או מסקנה על בסיס תקרית בודדת אחת או יותר ויישום העניין על פני מצבים קשורים ולא קשורים. נטייה זו נתפסת כאשר אדם משתמש לעתים קרובות במונחים “לעולם לא” לתאר את התנהגותו של אדם אחר במערכת יחסים, כגון “הוא אף פעם לא אומר מילה טובה אלי”, ו”היא תמיד ביקורתית על כל מה שאני עושה עם הילדים”.

הגזמה. או לראות דברים קטנים כתחילתה של בעיה גדולה, מתייחס לשגיאה בהערכת המשמעות או גודל של אירוע. לדוגמה, עובדת שמקבלת הערכה שנתית מצוינת, חוששת כי היא תפוטר במקרים נדירים בהם המעסיק שלה נותן לה משוב שלילי מתון. מינימיזציה פועלת בכיוון ההפוך באופן דומה. לדוגמה, המשפחה שלא רואה בחוסר עניין של הילד באכילה והעדר עלייה במשקל כאינדיקציה של צורך אפשרי לבדיקה.

פרסונליזציה. מתייחסת לייחוס אירועים חיצוניים לעצמי כאשר יש בסיס קטן או ללא בסיס ליצירת קשר כזה. לדוגמה, ביחסים זוגיים אחד השותפים מניח כי שתיקה של האחר בארוחת הבוקר אומרת שהוא כועס למרות שהוא לעתים קרובות הצהיר כי הוא לא אדם של בוקר. זה גם כרוך בהאשמה עצמית ולקיחת אחריות על דברים שאינם של האדם.

קיטוב. מתייחס לחשיבה קיצונית כשכל החוויות מוערכות באחת משתי קטגוריות הפוכות, חכמות או מטופשות, טובות או רעות, ללא גוונים של אפור.

היבט נוסף בהבנת דרכי עיבוד המידע של האדם הוא גישה למערכות אמונה בסיסיות. תיאורטיקנים קוגניטיביים מניחים, מתוך התנסויות קודמות, אנשים מפתחים אמונות לגבי העצמי, לגבי אחרים ומערכות יחסים, ועל המצב האנושי החברתי בעולם. גם כן מיוחס כסכימות, אמונות של אנשים משמשים כמסננים חוויות ברצף החיים ומשפיעים על תפיסות של הפרט, משמעויות, ופרשנויות של ניסיון פנימי ואירועים חיצוניים. קוגניציה זו משפיעה על רגשותיו והתנהגויותיו של  האדם, אשר בזמנה תייצר חוויות נוספות העשויות לחזק ולאשר קוגניציות אלה או לאתגרן ולשנותן. המטרה בעבודה עם קוגניציות היא לעזור ללקוחות לזהות ולהבין את מערכות האמונה הבסיסיות הללו ולשנות את אלו ההרסניות. בפרק 3, בתיאור תורת ההתקשרות ובמערכת יחסים של עזרה, הקשר בין המודלים הפנימיים של העבודה היה קשור באופן חלקי למחשבות על מערכות יחסים המשפיעות על רגשותיהם של אנשים ועל התנהגותם לגבי העצמי ועל העובד הסוציאלי.

עם מושגים אלה כמסגרת, מטפלים יכולים להתחיל בחקר מעמיק, עם דגש על תפיסות הלקוח, מחשבותיו וגישותיו. מיקוד זה יספק תובנות חשובות הן עבור הלקוח והן עבור העובד ויכול לשמש גם כגילוי של רגשות והתנהגויות קשורים. כאשר מלבישים מחשבות ומשמעויות, העובד והלקוח גם כן בוחנים את הדרכים שבהן האדם מעבד מידע ומבין את העולם שלו. לדוגמה, גבר בגיל העמידה, ג’יימס, חשש שמא בן זוגו ההומוסקסואל, ארמאנד, לא היה מרוצה ממערכת היחסים ועשוי לעזוב. ג’יימס דיווח על ויכוחים רבים וחילוקי דעות שהותירו אותו מיואש. למרות שארמנד הרגיע אותו כי הוא מרוצה למדי ביחסים שלהם בני השנתיים, ושהסכסוך והכעס הם “נורמליים”, ג’יימס נשאר מפוחד שהיחסים יתמוססו. חקר נוסף גילה שמשפחת המוצא של ג’יימס, שתוארה על ידו כמחושבת, הזעיפה פנים על תצוגות של רגש וג’יימס היה בעל השקפה של יחסים שציפו לרוגע, לדיון מנומק ולמשא ומתן על כל ההבדלים, הוא האמין שתצוגות רגשיות חזקות, בייחוד רגשות שליליים, מצביעות על קונפליקט גדול שיוביל בהכרח להתפוררות היחסים. ג’יימס פירש את התנהגותו של ארמאן באמצעות הסכימה הזאת, וכאשר עסקו במחלוקותיהם, השתמש בהיגיון רגשי, משוכנע שתגובת הפחד שלו, כאשר ארמאן מתבטא בשפה חזקה, היא מנבא אמיתי לדברים שיבואו. הכללה הכללית, שמספר מחלוקות פירושן קץ היחסים הפריעה ליכולת שלו לראות כי היחסים שלהם החזיקו מעמד מצבים רבים או לשמוע מה שאמר ארמאן, שהמחלוקות הזועמות משקפות חילוקי דעות ולא קץ ליחסים. הגדלה של רגעים שליליים הובילה יצירת חרדה ולהתחלה של נסיגה רגשית מצידו של ג’יימס. התנהגות נסיגתית נחוותה כדחייה ע”י ארמנד והחלה להזין מעגל בין השניים של מרחק רב יותר. דוגמא זו מראה כיצד סגנון קוגניטיבי בעיבוד מידע יכול ליצור רגשות והתנהגות שיכולים ליצור סיטואציה בעייתית ולא מספקת. מאחר וג’יימס הרגיש לא בנוח עם הבעת רגשות, הוא מצא פוקוס בחוויה הרגשית שלו כמייצרת חרדה. מעבר לכך, המטפ עזר לו לזהות את המחשבות והסגנון הקוגניטיבי שהובילו לרגשות ולהתנהגות, אתגר תפיסות אלו, בחן פרשנויות אלטרנטיבות, ולבסוף אפשר לו לחשוב , להרגיש, ולהתנהג אחרת במערכת היחסים.

זיהוי נושאים. באמצעות חיפוש העובד והלקוח יכולים להתחיל לזהות נושאים חוזרים, דפוסים או תגובות בחיי הלקוח. זה גם מרחיב את ההגדרה של הבעיה המוצגת. “שורה של קשיים של עשר הצגות של נושא חוזר שבו הפרטים עשויים להשתנות, אך אירוע הליבה הוא זהה” (Fusko, 1999, עמ ’49). Fusko מספק דוגמא שבה עזרה ללקוח לזהות דפוס קבוע של קושי להסתדר עם דמויות סמכות וציין כי לעזור לו עם נושא זה יהיה לבנות את יכולתו להתמודד בצורה יעילה יותר עם דמויות סמכות באופן כללי, וכמו כן להסתדר טוב יותר עם המעסיק הנוכחי.

אמנם זה יכול לגרום להפשטת יתר להפחית את חייו של אדם לידיעה שטחית על דפוסים חוזרים, דפוסים אלה לעתים קרובות לוכדים כמה נושאים חיוניים שפועלים מופיעים במספר תחומים לאורך זמן. זה יכול להיות משחרר עבור אדם לזהות, להגדיר, ולתייג נושאים מתמשכים. מעבר לכך, בעוד ישנם נושאים הקשורים לכאב וסבל, יש גם נושאים על חוזק וחסינות שיכולים להקרא על מנת להתמודד עם בעיות נוכחיות. דפוסים עשויים להיות במספר נושאים: אישי, בין אישי, התפתחותי.

נושאים הקשורים לאישי. נושאים הקשורים לאדם מתייחסים לדפוסי התגובה המשקפים את הדינמיקה של הפרט; כיצד היבטים שונים של האישיות פועלים בדרכים אופייניות למדי (Woods and Hollis, 2000). הלקוח עשוי לחוש דינמיקה זו, אך עדיין לא יהיו לה מלים. לדוגמא, באמצעות תהליך של חקירה, אישה מגיעה להבנה שכאשר היא חשה חרדה לגבי פרויקט או אחריות חדשה בעבודה, היא מקדישה את כל זמנה למשימה שלפניה. זה עשוי להיות שעות ארוכות בעבודה, לחפש מידע ומיומנויות חדשות כדי לעזור לה עם הפרויקט, ולעשות כל מה שנדרש כדי לשלוט על הדרישות של המשרה החדשה. זה עושה אותה עובדת יעילה והיא מרוצה מהקידום שלה. מאידך גיסא, היא מכירה בכך שחייה אינם מאוזנים היטב כדי לענות על צרכים אחרים שיש לה לבילוי ולחיברות. לחלופין, אדם יכול לזהות כי כאשר הוא מתמודד עם מתח וחרדה על ביצועי העבודה שלו התגובה האופיינית שלו היא להימנע מלהתמודד עם המצב. נסיגה עשויה לקחת צורה של לעזוב את העבודה או להקהות את הרגשות שלו באמצעות צריכת יתר של אלכוהול או סמים. הוא מאוכזב מחוסר ההתקדמות והשקעה בעבודתו, הוא מזהה את שהדפוס המאפיין את ההתמודדות שלו עם חרדה לא משרת אותו בטווח הארוך.

נושאים הקשורים ליחסים בין-אישיים. נושאים ביחסים בין-אישיים נוגעים לאופן שבו אדם מקיים אינטראקציה עם אחרים משמעותיים, האופן שבו מתנהלות ציפיות ודרישותיהם מאחרים, וכיצד קונפליקט נתפס ומנוהל. לדוגמה, אדם יכול לזהות כי בתפקידים משמעותיים בעבודה, עם חבר, בן משפחה, ובן זוג היא לוקחת אחריות לרווחתם של אחרים. דרך זו של טיפול במצבים גרמה לאחרים להעריך ולטפח אותה, לראות בה אדם שניתן תמיד לסמוך עליו. עם זאת, לעתים, היא נשארת בתחושת מרוקנת מבחינה רגשית, וכי נותר לה מעט אנרגיה כדי לענות על הצרכים שלה. תגובה תכופה לקונפליקט ביחסים בין-אישיים היא להרגיש מוצפים ברגשות שליליים ולהאמין שהסכסוך הוא כה גדול עד כי היחסים נהרסים. קונסטלציה זו של תחושת מוצפות עם השקפה פסימית לגבי העתיד קשורה לנסיגה רגשית מהבן זוג: מפל של ריחוק ווניכור (גוטמן ולבונסון, 1999). או, אדם מתלונן שהוא לא יכול לרצות את שותפיו; הם תמיד היו תובעניים ואנוכיים מדי בסופו של דבר. באמצעות חקירה הוא מזהה שלמרות שהוא מרגיש מכובד ומובן בתחילתו של קשר אינטימי חדש, כאשר בן זוגו חולק עליו הוא מגיב בכעס ולעתים קרובות מסלים לאיומים פיזיים. כשהוא בוחן את הקשרים הכושלים שלו, הוא מתחיל לראות את הדרך שבה הוא מאוים ומרגיש חוסר ביטחון ולכן הוא מגיב בתוקפנות. כעת הוא מכיר בתרומתו ליחסים הרוסים.

נסיבות הקשורות לנושאי התפתחות. נושאי התפתחות מיוחסים לדפוסים אשר מוסדו מוקדם בהתפתחות בחיי האדם ומאז הם חוזרים ונשנים בהווה אפילו בנסיבות חיצוניות שונות. במודל החברתי הוותיק של הטיפול הפסיכו-סוציאלי, תשומת הלב לדינמיקה של העבר היא “בדרך כלל נעשית באופן אפיזודי … נושאים מסוימים נחקרים כאשר מתברר כי גורמים בהתפתחותו של הלקוח חוסמים שיפור בהתאמות חברתיות נוכחיות” (Woods and Hollis, 2000, p.141). היבטים רלוונטיים של העבר נלקחים כפי שהם התפתחו ביחס למוקד הנוכחי. מגוון רחב של חוויות עבר, ברמה החברתית, המשפחתית והאישי, יכולים להיות חשובים להבנת המשמעות של נושאים עכשווים בחיי האדם. זה יכול להיות מועיל לזהות את הדרך בה ערכים חברתיים ותרבותיים ומסרים הועברו דרך משפחת המוצא של הלקוח ודרך הדורות. גם כן שימושי, לצבור מודעות אקוטית יותר של האופן שבו מסרים אלה הופנמו ופועלים בהווה. כאשר חוויות של דחיקה לשוליים, אפליה ודיכוי השפיעו על הפרט, תקריות אלו בעבר ובהווה נידונות. דינמיקה זו יכולה להיות מופעלת בדוגמה שהוצגה קודם לכן בדיון על תהליך השינוי הראשון. בדוגמה זו הלקוח מסוגל לחקור כיצד משמעויות ועמדות במצבים קודמים של הנטייה המינית שלה הובילו לעמדות ולרגשות אשר עדיין בעלי השפעה רגשית כשהיא מתמודדת עם הדילמות הנוכחיות שלה.

כאשר הלקוחות נעזרים בדוגמאות מוקדמות יותר של דפוסים חוזרים ונשנים בחייהם, כדאי להבחין בין תקופות שבהם דפוסים אלו היו שימושיים בניהול מצבי סכסוך ובתקופות שבהן הדפוסים הללו הגבילו את היכולת לגדול ולהתפתח באופן מלא. לדוגמה, אדם מבוגר שהיה הילד הבכור במשפחה עם הורה אלכוהוליסט מזהה דרך חקירה  כי מאז שהוא זוכר, הוא אימץ עמדה של דריכות ביחס להתנהגותו של אביו עם השתייה וכעס, והתעללות מילולית כלפי אחיו. לקוח זה חש באחריות כלפי אחיו ואחיותיו הצעירים, וניסה למזער את השפעת הכעס של אביהם עליהם, בכך שהרחיק את הילדים מהדרך כאשר אביו היה שותה בכבדות, מנסה לחזות את בקשות אביו ולפגוש אותם. המוקד החיצוני ואחריות רבה בהתנהלות זו של התנהגות המגנה על אחיו הצעירים ומאפשרת לו להרגיש טוב בשל  יכולתו לעזור לאחרים. רק בחייו הבוגרים, בהסתכלות על התנהגותו האחראית יותר במקום העבודה ובמערכות היחסים, הוא נעשה מודע לכך שהתמקדות מוגזמת בצרכיהם של אחרים הותירה אותו פחות מודע לרגשותיו שלו, ללא הצלחה לזהות את צרכיו שלו ומחפש דרכים לפגוש אותם. דפוס מתמשך, שהיה מאוד פונקציונאלי בשנותיו הראשונות, מפריע ליכולתו למצוא הגשמה כמבוגר.

מחקר של תוצאות תהליך של חוויית סובייקטיביות של מטופלים שנעזרו בפסיכותרפיה, תומך בהרבה מתהליכי השינוי שנדונו עד כה (Watson and Rennie, 1994). המשתתפים בטיפול ובמחקר דיווחו כי דיאלוג מתמשך עם המטפל עזר להם לנסח במילים את רגשותיהם, תפיסותיהם, אמונותיהם, ערכיהם וצרכיהם ביחס לעולמם הפנימי והאידיאלי. הם הגיעו כדי להבין טוב יותר את עצמם ואת התגובות החזקות שהיו להם כלפי אירועים ואינטראקציות בעולם החיצוני שלהם. דרך הסיפורים על אירועים משמעותיים אלה כמה לקוחות דמיינו את עצמם באפיזודה וחוו מחדש את הרגשות שלהם. התהליך של שיחה עם אדם אחר היה מועיל. “כאשר הם חולקים את חוויותיהם ומתוודים על קשיים וחומר מטריד לאדם אחר, הבעיות שלהם הופכות להיות קונקרטיות ומציאותיות יותר, כך שיש להתמודד ולהקשיב לבעיות שלהם” (Watson and Rennie, 1994 ,p 503). המשיבים ציינו עוד כי מציאת המילים לתיאור והעברת חוויותיהם אינה קלה; הם היו צריכים לעשות כמה ניסיונות לשים את החוויות הפנימיות שלהם במילים. יתר על כן, הם האמינו כי באמצעות תהליך זה של מציאת המילים כדי ללכוד את הרגשות והמחשבות שלהם הם עזרו לזקק את המהות של מה שהם נאבקים עמו; הם העריכו את התנועה מתוך תחושה מעורפלת של חוסר שקט ואי-נוחות כדי לטפל בבעיות משמעותיות. המטפלים סייעו להם באמצעות שיקוף רגשות, חקירה, וביצירת מילים או ביטויים.

באמצעות שני התהליכים הקודמים, הלקוחות משיגים הבנה מורחבת של הבעיה הנוכחית ואת הגורמים החיצוניים והפנימיים המשפיעים עליה. הלקוח עשוי להיות מודע יותר לבעיות בחייו, אשר Prochaska ועמיתיו כינו העלאת המודעות. לאחר מכן הם עשויים לפתח הערכה רבה יותר של היחסים בין אינטראקציות פנימיות וסביבתיות, המוגדרות כהערכות סביבתיות (Prochaska, DiClemente ו- Norcross, 1992). באמצעות פעילויות אקספלורציה שדנו עד כה, ניתן לראות מספר השפעות ביניים חשובות. אלו הן מודעות גדולה יותר לעצמי ולבעיה, כולל לקיחה בחשבון את  ההשפעה של גורמים שונים על הפרט ועל הסביבה, תוך מתן מחשבה כאשר יש צורך לשנות דפוסים וכאשר יש לשנות היבטים של הסביבה, כולל יחסים משמעותיים.

זיהוי עוצמות ועיבוד מכשולים.

עבודה סוציאלית באופן מסורתי עוסקת עם נושאים וחוזקות בחיי האדם ובסביבתו. לאחרונה, הגישה מתמקדת בעיקר באיתור המשאבים הסביבתיים ובעידוד הלקוחות לשלב את השירותים והתוכניות שהם מציעים לחייהם. שימוש במידע שנאסף בהערכה, בשלב הביניים העובד משתמש בדוגמאות להתמודדותו המוצלחת של הלקוח בעבר ולשליטה בהתאם. באמצעות בחינת תחומים של חיי הלקוח החופשיים מקונפליקט ומספקים, תכונות הלקוח נתרם ומיומנויות מזוהות. דוגמאות אלה מספקות מאגר עשיר של מידע המשמש להבנה טובה יותר של החוזק הפנימי של הלקוח ומשאבים. העובד גם מסייע ללקוח להיות מודע ולהעריך את המופעים האלה של הצלחה, חוסן, והתמודדות יעילה כי הלקוח אינו רואה או לא רואה חיובי או יוצא דופן. יכולות אלו של הלקוח יכולות לשאת נושאים שבהישג יד, דגש שיכול לקדם את הדימוי העצמי של הלקוח והערכה עצמית.

כאשר אנשים פונים לאחרים לעזרה, הם עשויים להרגיש המומים ומיואשים ולא בקשר עם נקודות החוזק שלהם. לכן כאשר ההערכה קבעה כי הלקוח היה יעיל במצבים רבים (Goldstein (1995 ממליץ לדון עם זה עם הלקוח. ההתמקדות תהיה בזיהוי הצלחות בהתמודדויות קודמות ותהייה לגבי מה מתרחש כרגע שמפריע ליכולתו של הלקוח להשתמש במשאבים האישיים הללו ומה צריך כדי להחזיר את היכולות הללו.

לקוחות באים לעזרה כי משהו מטריד אותם והם עשויים לחוות קשיים, בעיות, כאב, וחסרונות במקצוע. העיקרון של “החל מהמקום שבו נמצא הלקוח” מפנה אותנו להתחיל בנקודה זו ולהגיב להובלה של הלקוח. עם זאת, נקודת המבט של חוזקה לוקחת את הדיאלוג הרחק מבעיות, תפקוד לקוי, ופתולוגיה. חלק מהלקוחות יקבלו בברכה וירגישו מעודדים על ידי החזרת הכוח שלהם. אחרים ירגישו כי המטפל אינו נותן מספיק אמון בכאב ובאי הנוחות שהם חווים בפנים או שיראו את המטפל כשטחי ללא הבנה מדויקת של המצב של הלקוח.

חוזקות בסביבה הטבעית והחברתית שבה חיי הלקוח מזוהות גם כן. בין הגורמים הסביבתיים המשמעותיים המשפיעים על רווחתו של הפרט הם נוכחותם של אנשים תומכים כגון משפחות, חברים, מעסיקים, יועצים רוחניים ומורים. זמינותם של משאבים ומוסדות המספקים לא רק צורכי אנוש בסיסיים, אלא גם חוזק ומעניקים הישגים ראויים לתשומת לב. בתי ספר, ארגוני עבודה, מרכזים קהילתיים וארגונים קהילתיים שמאפשרים לאנשים ללמוד, לגדול ולפתח את נקודות החוזק שלהם, מספקים טיפוח ותנאים הקשורים לרווחה. מודל ניהול המקרה מתמקד בזיהוי עוצמות ועיבוד מכשולים בעיקר באיתור המשאבים הסביבתיים ועידוד הלקוחות לאינטגרציה עם השירותיים והתוכניות הנמצאים בחייהם.

התמקדות בחוזקות אינה מונעת הערכה ריאלית של חסמים או מכשולים לשינויים הקיימים באדם ובסביבה. גורמים אישיים של הלקוח יכולים לסייע או לעכב את היווצרות ברית עבודה. הגישה המוצגת כאן נותנת עדיפות לאופי היחסים ולדרכים שבהן שני המשתתפים מסוגלים לפתח מערכת מסייעת. טבעם של שני הפרטים, העובד והלקוח, הוא מרכיב פעיל בקביעת אופי הברית. מוקדם יותר דנו בתרומה של המטפל וכי מודעות עצמית מתמשכת ורפלקסיביות מסייעת לנו להיות מרוכזים ומכוונים ללקוח מאשר תגובתיים בעבודתנו. באופן דומה, עמדתו של הלקוח משפיעה הן על הקשר שנוצר והן על היכולת להפיק משהו מהמפגשים. לדוגמה, שינוי אישי יכול להיעזר או להתפשר על ידי נכונותם של אנשים להסתכן. כאשר חוסר אמון, ספקנות ועוינות כלפי עזרה מקצועית הם השולטים, הדבר עלול לפגוע ביכולתו של הלקוח לנקוט עמדה פעילה ושיתופית. שתי ביקורות נרחבות על מעורבות הלקוחות בטיפול מצאו שגורמי הלקוח הבאים מנבאים מאוד את התוצאות החיוביות: שיתוף פעולה, השקעה אישית, פתיחות ושיתוף פעולה, מאשר עמדה יציבה או שליטה (Garfield, 1994, Orlinsky, Grawe and Park, 1994). חלק מהלקוחות עשויים להפגין עמדות אלה בשלב הראשוני כתוצר לוואי של הסגנון האישי שלהם, כגון תגובתם לפגיעות והצורך לבקש עזרה מקצועית. עבור לקוחות שהתבקשו לראות עובד סוציאלי עבור ייעוץ או טיפול זה מובן כי הם עשויים בתחילה להציג עוינות או שמירה. האתגר של העובדים הסוציאליים הוא לסייע ללקוחות להגיע לעמדה בה סביר שניתן יהיה לעזור להם ליהנות מהפגישות להן הם מתבקשים להגיע.

כאשר שינוי אישי ישפיע על היחסים האינטימיים המשמעותיים של הלקוח או על מערכות משפחתיות מורחבות, חשוב לחשוב באופן רחב ולקחת את המערכות הללו בחשבון. תיאוריית המשפחה כמערכת מדגישה כי שינוי באדם ישפיע על אחרים בעולם היחסים של האדם (ניקולס ושוורץ, 2001). חלקים של המערכת עשויים להגיב באופן חיובי או שלילי לשינוי בהתנהגות. זה יכול להתרחש במשפחות מורחבות וגרעיניות, ביחסים זוגיים אינטימיים, בין חברים קרובים, ובקבוצות עבודה. לדוגמה, גבר בן עשרים ושבע נפגש עם עובד סוציאלי כדי לבדוק אם הוא מסוגל לחיות בכוחות עצמו. הוא חי עם הוריו שעזרו לו בצרכים פיזיים רבים מאז התבגר לאחר תאונת צלילה בגיל ההתבגרות. הוריו עשויים להגיב בחיוב על המהלך הזה, לתמוך בעצמאותו ובאוטונומיה שלו, או שהם עשויים לראות את המהלך הזה לא מציאותי, וחשש לבטיחותו של בנו, עשוי להרתיע כל מחשבה או דיון נוסף.

עובדים סוציאליים עובדים לעיתים קרובות עם האנשים שביחסים המשמעותיים בחיי האדם. לפעמים זה עשוי להיות בלתי אפשרי, כמו בן משפחה רלוונטי אינו מוכן להשתתף או זמין מבחינה גיאוגרפית. במקרים אחרים ייתכן שהלקוח אינו מעוניין לערב אחרים בראיונות. כאשר נאלצים לעבוד עם אדם לבדו לגבי סוגיות היחסים חשוב “לחשוב באופן שיטתי” ולהקדיש תשומת לב לאינטראקציות ולחוויות של הלקוח עם האנשים העיקריים המשפיעים בחייו.

רשתות המתרחשות באופן טבעי, כגון שכנים, חברים, צוותים בארגוני עבודה, ועמיתים בארגונים המבוססים על אמונה יכולים להיות מקורות לעזרה רבה או לחסמים לשינוי. אם יחסים אלו נחווים על ידי הלקוח כניצול, מערערים, ​​מעיק או בעייתי, המיקוד עשוי להשתנות כדי לסייע ללקוח להעריך מחדש את החברות במערכות אלו. לדוגמה, בני נוער של כנופיות אלימות חייבים ללכת נגד תרבות הכנופיה הרווחת אם הם רוצים להשלים את בית הספר התיכון ולקבל צורה לגיטימית של העסקה. לא ברור כמו מצבים בהם נשים מהגרים, במיוחד אלה שאינם דוברי אנגלית, חיים עם בעלים פוגעים פיזית. נשים אלה עשויות לחפש מעת לעת מחסה, אולם הן מדווחות על כך שהן מסכנות את אי קבלתן ואת מקומן בקהילות האתניות שלהן אם הן בוחרות להתקשר למשטרה או לבקש הפרדה משפטית מבני זוגן.

חוזקות הלקוח ומטרותיו נפגעות לא רק במערכות קטנות. עובדים סוציאליים מבינים שמבנים בחברה יכולים ליצור באופן שיטתי חסמים לקבוצות של אנשים, למשל, נשים, אנשים מאוכלוסיות נראות נראות, הומואים, לסביות וביסקסואלים, קשישים, אנשים עם מוגבלות גלויה ובלתי נראית. חסמים לוקחים צורות רבות וכוללים חוסר גישה או זמינות של משאבים הדרושים. תוכניות ושירותים שימושיים עשויים שלא להיות נוכחים בקהילה של הפרט, ייתכן שיהיו רשימות המתנה ארוכות, או שדרישות הזכאות עשויות שלא לכלול את הלקוח. יתר על כן, מדיניות חברתית, חינוך, בריאות ותוכניות בריאות, שתוכננו במטרה לעזור לאנשים, כוללים לעתים קרובות אידיאולוגיות, תקנות ונהלים שלמרבה האירוניה מביסות את המטרות שלהם של שיפור התפקוד החברתי של הלקוחות שלהם.

לאחרונה, נקודת המבט של נקודות החוזק שמציבה את יכולת החוסן והיכולת של הלקוח במרכז הוצעה (Saleeby, 2002b, Weick, Rapp, Sullivan ו- Kisthardt, 1989). מחברים אלה מתמקדים בשיתוף פעולה עם לקוחות כדי לגלות את המשאבים בהם השתמשו בחייהם. שלבי ((2002a ממליץ לעובדים סוציאליים להיות חלק מאינטרסים של לקוחות, כשרונות ויכולות כאשר הם מבקרים לקוחות בביתם. הוא גם מזהה את חמשת סוגי השאלות הבאות שנועדו להתמקד בחיובי, התמודדות, וקשרים אפשריים במקום בבעיות ובגירעונות. קבוצת השאלות הראשונה לוקחת בחשבון את האתגרים שעומדים בפני הלקוחות וחקרה כיצד הצליחו לשרוד, מה למדו מאותן חוויות על העצמי ועל העולם החיצוני שלהן. שאלות מסוג הישרדות אלו מלוות בפירוט ובסיכומים על עוצמות מיוחדות, תובנות, תכונות או מיומנויות שפותחו על ידי הלקוח באמצעות התמודדות עם מצוקות. מערכת השאלות השנייה קשורה לזיהוי מקורות התמיכה בחיי הלקוח. העובד שואל על אנשים, ארגונים וקבוצות שהלקוח יכול לסמוך עליהם ומה באופן ספציפי כל אחת מהמערכות או מהאינדיבידואלים האלה יכול לספק.  שאלות נוספות בודקות על איך הלקוח מחובר עם אלה התומכים בו ועל מה הם עשויים להגיב בלקוח. מערכת השאלות השלישית קשורה לעתיד ושואלת על האפשרויות, התקוות והחזון של הלקוח וכיצד העובד יכול לסייע ללקוח להשיג את השאיפות או לחלץ את יכולותיו וכישוריו הייחודיים כדי להפוך את החלומות למציאות. הקבוצה הרביעית של שאלות היא על הערכה ומפנה תשומת לב למה שאחרים היו אומרים על התכונות החיוביות של הלקוח, מה נותן ללקוח את הגאווה העצמית, ומה הנסיבות שהובילו את הלקוח לרגשות חיוביים לגבי עצמו. מערכת השאלות הסופית מתייחסת לחריגים ודומה לאלו שנידונים להלן.

מטפלים ממוקדים פתרון גם כן מבקשים לזהות נקודות חוזק ולהגביר אותם לטובת סיוע ללקוחות לעמוד ביעדים שלהם (Delong and Berg, 1998, Shezar, 1985). מכירים כי זמן רב בראיון מורכב מדיון של בעיות וקשיים, קלינאים אלה משתמשים בשאלות חריגות כדי לשאול על מקרים אחרונים, כאשר הבעיה הייתה אמורה להתרחש אבל איכשהו לא. (Delong and Berg (1998 מציעים את הצעדים ואת השאלות הבאים כדי להבליט חריגים לבעיות של הלקוח. המטפל מתחיל על ידי ניסיון לקבוע מה יוצא מן הכלל. “דיברנו ארוכות על המצבים שמובילים אותך ואת השותף שלך להתווכח. אתה יכול להגיד לי איך זה כשאתה לא מסכים? “

כאשר הלקוח מספק יוצא מהכלל, המתרגל מבקש פרטים על כך, “מי, מה, מתי והיכן יוצאים מן הכלל” (Dejong and Berg, 1998, עמ ’95). הם ממליצים שלהקשיב ולהגיב צריך להיות מכוון למה שונה ביוצא מן הכלל לעומת הבעיה.

לאחר מכן, המטפל משתמש בפרפרזה ובסיכום כדי להבהיר מה הלקוח אמר על הזמנים הלא-בעייתיים. “כששניכם עושים משהו שאתם אוהבים ביחד, כמו באולינג או הליכה, אתם לא מתווכחים”.

כאשר מתואר החריג, המטפל שואל כיצד קרה היוצא מן הכלל – מי עשה את מה שקרה. לקוחות יכולים או לא יכולים לזהות אילו נסיבות או פעולות הובילו לשינוי. יש הבחנה בין חריגים מכוונים, כגון “השותף שלי ביקש ממני לצאת לטיול ולמרות שהייתי מותש מיום עבודה ארוך וטיפלתי בילדים, הסכמתי”, וחריגים אקראיים שבהם הלקוח אינו יכול להבדיל בין אירועים מזרזים. על ידי עידוד הדגש על הנסיבות סביב חריגה מכוונת, הלקוח יכול להיות מודע יותר להצלחות האחרונות ביחס לדאגה שקדמה לו ולמטרות הרצויות. הצלחות מודגשות ומשמשות לייצר תקווה לשינויים חיוביים עתידיים. החוזק של הלקוח נחשף גם כן אשר הלקוח מסוגל להמחיש את מה שהוא עשה אחרת. דלונג וברג (1998) ממליצים על כך שהמטפלים תמיד יתייחסו לכוחות ולהחמיא ללקוח על כל הצלחות “נראה שצפית כי יציאה להליכה תהיה טובה עבור שניכם. למרות שאתה עייף, הלכת יחד עם הצעתו למען היחסים. “

פיתוח פרספקטיבות חדשות

באמצעות אינטראקציה ודיאלוג עם העובד הלקוח מרוויח משוב חיצוני, נקודת מבט נוספת על העצמי והעולם. התהליך החמישי נכנס לפעולה הכרוכה בהשגת מרחק מהמקום המיידי, המאפשר התחשבות בפרספקטיבות חדשות, כולל הבנות רגשיות וקוגניטיביות חדשות. תהליך זה של שיקול הוא על חשיבה באמצעות מגוון של נושאים. 1999) Tallman and Bohart) מציינים שמעט תשומת לב ניתנת בגישות ההתערבות במה שהם מכנים “חשיבה יצירתית” (עמ ‘112), היכולת האנושית לחשוב על נושאים, להבין מה קורה, מה חשוב, לחשוב על אלטרנטיבות, לבחון את החוויה, וליצור פתרונות אפשריים ותוצאות של כל המהלכים. הם מציינים כי בקשר מסייע התפקיד של המטפל הוא לעורר ולתמוך בתהליכים אלה באופן טבעי.

ישנן טכניקות רבות לשימוש כדי לסייע ללקוחות בהקשר זה, כך שפיתוח פרספקטיבות חדשות יכול להוביל לשלב הבא שבו הפעולה מתרחשת. עובדים סוציאליים משתנים על פני רצף בהיותם פחות או יותר ישירים במתן פידבק. שאלות יכולות לעזור ללקוח לבחון הנחות שהיו בעבר נראות כקבועות ונוקשות. הסברים או פרשנויות, המוצעים בהיסוס כתחושות, יכולים לסייע ללקוחות להבין כיצד תגובותיהם החוזרות הן אינדיקציות למחשבות, רגשות, ציפיות של עצמי או של אחרים. אתגר, עימות, והמשגה הם גם דרכים לעזור לשחרר תפיסות נוקשות וחשיבה על אפשרויות חדשות. לבסוף, להציע מידע על משאבים, על תופעות פסיכולוגיות וחברתיות, ועל נושאים רפואיים או נפשיים היא דרך נוספת לעזור לקבל פרספקטיבה חדשה. מאחר וכל שיטות אלו מסופקות בהקשר של יחסים בהסכמה, סביר להניח שהלקוח ירגיש נתמך מאשר נשפט.  לקוחות מקבלים עזרה בלראות מה הם עושים, מרגישים, או איך הם מייחסים הבנה, בהתחשב באישיות האישית שלהם, היסטוריה משפחתית, וערכי תרבות וכוחות חברתיים שהם חוו (משנה, 2003a,b).

עם הבנה טובה יותר של המוטיבציות והתגובות שלהם, הלקוחות מתחילים לשקול אלו מהדרכים הטיפוסיות שלהם להתמודד עם מצבים בחיים שלהם עשויים לענות על הצרכים שלהם באופן העולה בקנה אחד עם הדימוי העצמי שלהם, המטרות והערכים (Watson and Rennie, 1994 ). כאשר לקוחות משקפים את מקורות ההתנהגות שלהם, הם יכולים להפריד את מה שהיה מתאים ביחסים בין אישיים קודמים, ושונה ממה שהם יכולים לבחור ולהיות בהווה. לדוגמה, לקוח הרהר על איך הומופוביה במקום העבודה שלו הובילו אותו לנקוט עמדה מרוחקת ומבודדת עם עמיתים. הוא תהה אם הוא שינה את עמדתו החברתית כלפי אנשים הומוסקסואלים ולסביות וגיוון בכוח עבודה בתפקידו הנוכחי, הוא היה יכול להיות פחות ערני לגבי אפליה ולהניח לעצמו להיות מוכר ולהכיר לאחרים שעובדים איתו בצורה אותנטית יותר .

תוצר לוואי חשוב של פיתוח נקודות מבט חדשות הוא שהוא יכול להוביל אנשים להרגיש אחרת, באופן חיובי יותר, על עצמם. מצבים שאולי בעבר היו נחווים כשלילים על עצמי עשוי עכשיו להיות מובנים כתגובה סבירה או יעילה למצב חיצוני קשה. אזורי כוח שהיו בעבר נלקחים כמובן מאליו על ידי האדם עשוים להתפס כעת כראיה ליכולות. הבנה כי מיומנויות אלה או תכונות ניתנות ליישום במצבים אחרים יכולים לבנות ביטחון עצמי והערכה עצמית.

עובדים סוציאליים שואבים מההיבט האקו-סיסטמי ומסייעים ללקוחות להבין את התרומות של נושאים אישיים, יחסיים, חברתיים או מבניים לחוויות בחיי היומיום. זה מאוד מועיל עבור לקוחות לקחת אחריות לגבי מה מוביל לסיטואציות קשות  וכמו כן להכיר מה לא האחריות שלהם, איזה נטל הם חווים מגורמים מעבר לשליטה האישית שלהם. קבלת מידע וחינוך על נושאים בהם ללקוחות בדרכ אין מידע לגביהם יכולים להיות מאוד מועילים בהקשר זה. כאשר לקוח מכיר בהשפעה של כוח חיצוני, עובדים סוציאלים יכולים לעלות עם הלקוחות שלהם האם הם מעוניינים לערב את עצמם בפעולה קהילתית או חברתית.

נקיטת פעולה

מתוך פיתוח נקודות מבט חדשות, כל שילוב של נקיטת פעולות חדשות, פיתוח מחשבות ורגשות חלופיים עשוי להתעורר. כלומר, בעוד שכל ההיבטים של מעגל רגש- חשיבה-התנהגות עשויים להיות כרוכים בשינוי מתמשך, אנשים יכולים להתחיל במאמצי השינוי בכל אחד מהרכיבים האלה. לקוחות דיווחו על “נחשול של אנרגיה ועלייה במצב הרוח שלהם” (Watson and Rennie, 1994, עמ ‘504) עם תובנות רגשיות ואינטלקטואליות חדשות. זה בתורו נראה לספק דחיפה לביצוע שינויים.

בסופו של דבר הלקוח שוקל דרכים שהוא עשוי לשנות, כי הסביבה עשויה להשתנות, או שהוא יכול לחיות טוב יותר עם המצב. כאשר מנסים להחליף את הדפוסים הישנים בחיי הלקוח, המטפל והלקוח יכולים לשקול תגובות הסתגלותיות חדשות במצבים שבין הלקוח לבין אחרים, ולצפות ולנהל תגובות פוטנציאליות. לדוגמה, אדם בשנות השישים המוקדמות לחייו, שבדרך כלל אימץ לעצמו עמדה מרוחקת ביחסים משפחתיים, חברתיים ועובדים, הבין כיצד דפוס זה העביר מסר לאחרים שאינו מתעניין בהם, ומשאיר אותו מרגיש מבודד ומנותק מאחרים. כאשר הוא ניסה לשנות את ההתנהגות הזאת ביוזמות בינאישיות תכופות יותר, הוא ציין כי מאמציו לא תמיד התקבלו היטב. ילדיו לא הגיבו מייד לשינוי, תפסו אותן כלא אופייניות לו ו”כמאוחר מדי”. בן-זוגו התרעם על חדירתו לשטחים בחייהם, שהיו בעבר באחריותה. עמיתיו לעבודה חשדו במניעיו להרחיב את מערכת היחסים שלהם מעבר לפרמטרים קבועים ומוכרים. כאשר לקוחות חווים תגובות כגון אלה ביחס למאמצי השינוי שלהם, הקביעות והעידוד ביחסי העזרה הוא חיוני. העובד לא רק מספק את התמיכה להמשיך במאמצים, אלא גם מסייע ללקוח לשקול את התגובות ואת המחשבות האפשריות ואת הרגשות של אחרים בסביבתו ביחס לניסיונות החדשים שלו.

כאשר שוקלים נקיטת פעולה, חשוב להעביר חזון מציאותי וחיובי של מה העתיד עשוי להיות מורכב עבור הלקוח – תחושה של תקווה. התקווה זוהתה כאחד הגורמים המשותפים על פני מודלים שמובילים את הלקוחות כדי לצפות לתוצאה חיובית מפגישה עם עוזר מקצועי. מחקר על תקווה מצא קשר בין מחשבות של אנשים והיכולת שלהם לנוע לעבר המטרות שלהם (סניידר, מייקל, צ’אוונס, 1999). מחקרים אלה מזהים שני מרכיבים: מסלולי חשיבה ואמצעי חשיבה. מסלולי חשיבה מתייחס ליכולת של אדם לחשוב על דרכים שונות מתוך מצב מסוים ואמצעי חשיבה מתייחס להערכת היכולת לפעול בפועל ולהמשיך במסלול הנבחר. אם אדם אינו יכול לראות דרכים פוטנציאליות מתוך מצב או מרגיש שאין לו את היכולת או המשאבים לנוע בכיוון כזה, אז היא משותקת ולא יכולה להביא בקלות כל שינוי.

באמצעות הדיאלוג בפגישה, שבו הלקוח ועובד יחד, שוקלים חלופות ואת הדרכים שבהן הלקוח יכול להמשיך בכיוון הפוטנציאלי הנבחר. בדיאלוג כזה, המטפל יכול להציע מידע, הצעות, שאלות המתחילות ב “מה אם”, סיעור מוחות עם הלקוח מעודד את הלקוח לדמיין תרחישים עתידיים אפשריים, ולהשתמש בסיפורים בצורה מפתיעה. במסגרת שיתוף הפעולה ביחסים, סוג זה של דיאלוג מגרה את הלקוח לפתח רעיונות משלו לגבי מה שהוא רוצה לעשות אחרת, עם תחושה ברורה יותר של מטרה, המיקוד עובר למה שצריך לעשות, כלומר, מה יהיה המסלול שבו הלקוח יכול להתחיל כדי להגיע למטרה זו. כמו כן יש לתת את הדעת על התנאים הנדרשים עבור הלקוח לנקוט בצעדים אלה. כלומר, חשיבה על אמצעים צריכה להלקח בחשבון ומאמצים כדי לזהות ולאחר מכן לתמוך במה שהלקוח מאמין שהוא צריך כדי להגביר את יכולתו לנקוט פעולה זו. לדוגמה הקודמת, שאל העובד: “מה אתה צריך לקרות כדי שתוכל להמשיך להגיע אל ילדיך הבוגרים, למרות שהם מתרעמים על כך שלא היית שם כשהיית צעיר יותר? “באמצעות בדיקה ודיון, זיהה הלקוח, בעזרתו של העובד, שהוא צריך להיות עקשני ואמין, להפגין לילדיו את כנותו ואת המחויבות שלו כדי לפתח מערכת יחסים טובה יותר איתם. הוא האמין כי הוא זקוק לתמיכת העובד בשלב זה כדי לסייע לו לשמור על תקוותו, ושבמאמציו הטובים ביותר ילדיו יאמינו לו בסופו של דבר, ויאפשרו לו מערכת יחסים איתם.  

השינוי אינו מתרחש בקלות ובהדרגה. ישנם מקרים רבים של תהליך הדומה יותר ל”צעד אחד קדימה ושני צעדים אחורה”. אנשים יכולים לרגע לאבד תקווה כאשר המאמצים החדשים שלהם אינם מגיבים לטובה על ידי אחרים או כאשר יש תוצאות בלתי צפויות יוזמות חדשות. יש גם השלכות בלתי צפויות של נקיטת כיוונים חדשים כאשר נתקלים באתגרים חדשים. לדוגמה, אם חד הורית עם שני ילדים השקיעה זמן רב, אנרגיה ותקווה בשדרוג התעסוקה רק כדי להיתקל בלחצים חדשים עם עבודה במשרה מלאה, הגבלות על זמינות מעונות יום, ותגובות ילדיה על היעדרותה המוגברת.

כאשר לקוחות מכירים במצבים בעלי אופי חברתי או ארגוני שאין בכוחם לשנות, עובדים סוציאליים עשויים להצביע על הזדמנויות בקהילה שבהן הלקוחות יכולים להצטרף לאחרים לשינוי חברתי, המגדיל את השירותים או משנה את המדיניות הממשלתית הרלוונטית. חלק מהלקוחות בוחרים שלא להזדהות עם גורמים חברתיים שיש להם השפעה על חייהם ואחרים מקבלים תחושה גדולה של כוח והקלה מעבודה עם אחרים במצבים דומים. לדוגמה, אם צעירה של ילד אוטיסט נרתעה מלהצטרף לקבוצת הורים שלחצו על  מועצת המנהלים של בית הספר כדי לספק שיעורים מיוחדים לילדים. היא הרגישה שכל האנרגיה שלה מוקדשת לדאוג לבתה ולספק גירוי נוסף. היא עדיין נאבקה עם ההשלכות הרגשיות והמעשיות של הדיאגנוזה והפחדים שלה על עתידה של ילדתה. לדבריה, ההשתלבות בקבוצה של הורים במצב דומה “רק גורמת לי להרגיש יותר גרוע לגבי האבחנה”. בניגוד לכך, אישה צעירה שיש לה שתי אפיזודות של סרטן  ונעשתה עורכת דין קהילתית עבור שירותים מיוחדים לנשים עם סרטן. היא טוענת כי “העבודה יחד עם אחרים בתנאים נוראיים אלו נותן לי אנרגיה ותקווה לעתיד שלי.”

כאשר לקוחות מחליטים לנסות התנהגות חדשה או דרך פעולה, הריאיון יכול לספק הזדמנות לעשות חזרה באמצעות אימון על ידי העובד הסוציאלי, משחק תפקידים או דיבור על תרחיש פוטנציאלי מנקודת המבט של כל משתתף. כל הטכניקות האלה משמשות כדי להפוך רעיון או כוונה למציאות מוחשית. שיחות עתידיות אפשריות ניתן לשחק, כאשר העובד עושה הערות המסייעות ללקוח לחזור על תגובות התנהגותיות חלופיות, כגון “מה אתה יכול להגיד אם הבת שלך אומרת לך שהיא לא מעוניינת ברגשות שלך?” או “איך אתה יכול להגיב לה כך שהכעס והפגיעה שלך לא ירחיקו אותה הלאה? “או שמציעים הצעות באמצעות אימון” כגון: האם חשבת להגיד לה שאתה יכול להבין את רגשותיה? ” בדרך כלל כדאי למטפלים להמשיך ולקשר בין תובנה ורגשות של לקוחות לבין האופן שבו מתעוררות כוונות חדשות בחיי היומיום. אלא אם כן הרווחים הפנימיים שנעשו בראיון יועברו לחוויות ולמערכות המשמעותיות של הלקוחות מחוץ לראיון, השינוי לא יתקיים כאשר הוא משמעותי – בחיי הלקוח.

כאשר מסכמים על נתיב פעולה חדש הנדון בפגישה או במשימות של שיעורי בית, זה הכרחי שהעובד יעקוב בפגישה הבאה עם גליון על מה התרחש ומה היו התוצאות של מה שנעשה אחרת (האבל, דאנקן, ומילר, 1999). כאשר לקוחות מדווחים על הצלחות, יש לבדוק ולחזק אותם. לקוחות ומטפלים לעיתים קרובות שמים בשוליים הצלחות וחוזרים להתמקד בבעיות. התמקדות בפתרון מספק תובנות שימושיות וטכניקות להגברת פעולות של הלקוח אשר יוצאי דופן לבעיה, מה שמניב הצלחה, וזה יכול להיות מוכלל ביעילות על היבטים אחרים בחייו של הלקוח (Shezar, 1985).

תכנון השלבים הבאים והעברת אמון ריאליסטי ביכולתו של הלקוח לנקוט בצעדים אלה, יכולים להקל על חוויית השליטה עבור הלקוח. כאשר לקוח מצליח בפעולה חדשה, כדאי לשקף עם הלקוח על החויה לאחר מעשה. המטפלים בודקים כיצד זה הפעולה הושלמה והניסיון הסובייקטיבי של הלקוח לעשייה, לחשוב ולהרגיש אחרת ולספק חיזוק למאמצי הלקוח. הקשר המסייע מספק את ההקשר להתקשרות, ומכאן התמיכה הרגשית ללקיחת סיכונים ולמידה חדשה. אך מה שחשוב הוא שהלקוח מזהה את מה שהוא עשה כדי להביא לשינוי הזה, לטובתה של ההתפתחות העצמית של הלקוח, והוא מזהה את ההשפעה של התנהגות חדשה זו על תחושת העצמי שלו.

פעילויות נוספות של המטפל שתומכים בתהליך השינוי

לאורך השלב הביניים העובד מתייחס לשני מימדים: 1) העבודה הבינאישית עם הלקוח ו -2) התקדמות לעבר הישג המטרה. בעוד שממדים אלה משולבים זה בזה, הם יכולים להיתפס כמורכבים ממרכיבי התהליך ומרכיבי התוצאה. הרכיב הראשון מתמקד בתהליכי השינוי הנזכרים בפרק זה ובהתנהגויות של העובד או בהתערבויות המאפשרות שינויים. מרכיב זה כולל את תשומת הלב לברית הטיפולית שהלקוח ממשיך להרגיש מובן ומקובל על ידי העובד, ושהם מתמקדים בנושאים הנחשבים רלוונטיים על ידי הלקוח. המרכיב השני מתמקד בהערכה ודורש תשומת לב לתוצאה ולהשגת יעדים. זה היה מכונה מודל ITPLoop כי ההיבט הזה של השתקפות מתמקד במיוחד בהערכת ההשפעה של ההתערבויות של העובד על התקדמות לקראת השגת המטרות בכל ראיון, כמו גם בין הפגישות.

החזקת הקשר הטיפולי

חשוב לזכור כי העבודה עם המטפל בראיון היא תמיד לטובת מתן הקשר, ניסיון ופעילויות שייקדמו, ייתמכו ויסייעו למעורבות הפעילה של הלקוח בשינוי (Tallman and Bohart, 1999). כפי שצוין לאורך כל הטקסט, כאשר סביבות חיצוניות של אנשים אינם מספקים יחסים בינאישיים מזינים כדי לעזור להם לפתור בעיות בחיי היומיום או אינם מספקים תמיכה וסיוע, אזי עוזרים מקצועיים יכולים להציע “מקום ומרחב” בטוחים, ותהליכי ריפוי של חשיבה-רגש-התנהגות יכולים להתרחש (טאלמן ובוהארט, 1999), נראה שהיחסים עם המטפל הם מרכיב מרכזי בתחום זה.

נזכיר את הדיון הנרחב ביחסים המסייעים בפרקים 3 ו -4 ואת הממצאים הנתמכים היטב ממחקר אמפירי נרחב, כי הקשר המסייע הוא גורם משמעותי בשינוי חיובי – הרבה יותר מאשר טכניקות של מודלים מסוימים. יתר על כן, החוויה של קשר עבור הלקוח, היא זו שקשורה לתוצאה, לא הדירוג של העובד או של המתבוננים. העיקרון בפועל הנובע ממחקר זה הוא כי על המטפלים להישאר קשובים מאוד לתפיסות הלקוחות לגבי הקשר ולחקור באופן פעיל האם הוא מציע את המרכיבים שכל לקוח מאמין שהם חשובים. כאשר ההתנהגות הלא מילולית של הלקוח או משוב ישיר מצביעים על כך שאלמנטים מסוימים חסרים או שאלמנטים מסוימים הם מועילים, המטפלים שואפים לשלב את אותם גורמים שהלקוח מוסר שהם חשובים, ויכולים להיכלל בצורה נבונה. אלמנטים של קשר עשויים להיות קצב, סגנון, תדירות ומשך של מפגשים, נושאים לדיון, משימות שבוצעו, וכן הלאה. מרכיבים אלה משקפים מגוון של גורמים מהיקשרות  של האדם, אישיות, צרכים ומוטיבציה, לנורמות ותרבותיים חברתיים, ולמיקומו של הלקוח בשלב של שינוי. הסגנון המועדף על המטפלים הוא גמיש, מתאים לרצון הלקוח במידת האפשר, והוא מתאים מבחינה מקצועית.

מחקרים גם מצאו כמה מאפיינים אוניברסליים של מטפלים שהלקוחות מתארים כמועילם: “מקבל ומבין,  אמפתי, חם ותומך. הם מתמודדים עם פחות התנהגויות שליליות כגון האשמה, התעלמות או דחייה “(Lambert and Barley, 2002, עמ ’26) .כאשר מתמודדים עם לקוחות מאתגרים, למשל, אלו שעל פניו משתתפים בפגישות וכתוצאה מכך יכולים להתנהג בצורה שלילית, תוקפנית או עוין. מטפלים עובדים קשה בלהבליג מפני תגובה ביקורתית או הגנתית ומחזיקים בעמדה הממוקדת בלקוח.

לאורך הטקסט אופי שיתוף הפעולה של היחסים, כמו גם התועלת של עמדה המקדמת שיתוף פעולה של הלקוח, הודגשה. בתחילה העבודה מוצגת כמשתפת פעולה, וגישה זו מתבטאת בהערות של עובדים רבים המבקשים משוב, שואלים ישירות האם היא הבינה את הלקוח, ושואלים את הלקוח על רעיונות שלו לגבי הנושאים הנדונים. הצהרות מפורשות על עבודה כצוות, “לשים שני ראשים ביחד”, רעיונות בסיעור מוחות ופתרונות אפשריים מחזקים את הרעיון הזה. בשלב הביניים ניתן לשפר את הקשר עם הפניות שבוצעו לחוויות חיוביות שהיו ללקוח והעובד, במיוחד כשהם  מוצאים את עצמם בנקודה קשה בעבודה שלהם. למשל, אישה בשנות השישים המוקדמות שלה עלתה לפני עשרים שנה, וראתה שככל שהיא מתבגרת היא מתגעגעת לרשת המשפחתית המורחבת שלה בהודו, ומצאה את עצמה בודדה, במיוחד בזמנים של חגיגות משפחתיות שלא הצליחה להשתתף בהן, היא הביעה צער על כך שהסכימה עם בעלה לעזוב את ביתה לטובת ילדיהם, וכשהתרחשו אירועים משפחתיים בביתה בהודו היא חשה המומה ומדוכאת. העובד הסוציאלי התחיל לראות את הלקוחה בזמן כזה ויכל לציין חוויות קודמות כדי להזכיר לה שהיא נתקלה ברגשות כאלה בעבר ושהם דיברו על מצבה ותגובותיה, ומכך יצאו מספר תובנות והחלטות. היא הכירה בכך שהרגשות שלה היו נורמליים וצפויים, תוצר של משפחה קרובה ופורחת, וכי באותם זמנים היה על הלקוחה להיות מעורב באופן פעיל עם חברים בקהילתה המקומית, שיכולים להיות מבינים ותומכים. שלה הרגשות המדוכאים הובילו אותה לנסיגה, יחד עם זאת, הלקוחה והעובד למדו יחד כי, למרות שקשה לעשות, היוזמה של הלקוחה לחפש תמיכה מחברים אלה היה בסופו של דבר מאוד מועיל לה. זיכרונות כאלה מסייעים ללקוחה להכיר ולהשתמש באסטרטגיות התמודדות שלה בעבר. זה גם מחזק את הקשר אשר בתורו מסייע ללקוח לנוע מעבר לדמורליזציה (פגיעה במורל) המלווה את רגשותיה המדוכאים ולנסות לקוות שהיא תקבל קצת הקלה באמצעות דיון בנושאים אלו במפגשים.

גם כאשר מערכת יחסים חיובית התפתחה בשלב ההתחלתי, היא יכולה גם להבריק וגם לדעוך בשלבים יותר מאתגרים, כאשר דוחפים באופן פעיל ומתאמצים לשנות.. על המטפלים להישאר רגישים ללחצים ומתחים ולקחת את היוזמה לבדיקת מה שעלול עוד לפעול, אך לא בוטא על ידי הלקוח. מחקרים מצאו כי לקוחות ימשיכו להשתתף בפגישות גם כאשר הם מדווחים שהם לא מרגישים שהעובד באמת הבין אותם או מצאו שהפגישות מועילות (Hill, Thompson, Cogar, and Denman, 1993). התבוננות זו מובילה להמלצה שהמטפלים יבהירו במפורש בתחילת המפגשים, ובמהלך הפגישות שהדיון על היחסים, כולל רגשות שליליים, צפוי וחשוב (Lambert and Barley, 2002).

מודל להמשגה והתערבות ביחסי ברית שנקרעו ותוקנו בפסיכותרפיה פותח ונחקר על ידי ספרן ומוראן (2000). הם מגדירים קרע כתזוזה שלילית בברית שיכולה לחוות כמתח או התמוטטות ביחסים. קרעים משתנים לאורך רצף ממתחים קלים לנושאים מרכזיים שיכולים לאיים על המשכיות ועל התקדמות העבודה. כדי להתמודד ביעילות עם קרעים הם ממליצים על העובד לזהות לראשונה באיזה ממד של היחסים יש קושי: האם יש מחלוקת לגבי המטרות, המשימות, או שיש מתחים בטבעו של הקשר? בהתבסס על ניתוח זה העובד יכול לבחור להתערב ישירות או בעקיפין. אם יש מחלוקות ברורות לגבי המטלות, למשל, כשהלקוחה אומרת שהיא רוצה פגישות אישיות ולא תשתתף אם העובד מערב את שאר בני משפחתה, העובד יכול להסכים לכך באופן ישיר. אם הלקוח מציין באופן לא מילולי כי הוא מוטרד כאשר העובד עונה לטלפון במהלך הפגישה על ידי מתן תגובות מעטות פחות ופחות להערות העובד, העובד יכול להגיב בעקיפין על ידי כיבוי הטלפון והתמקמות בעמדה קשובה יותר. עובדים מנוסים באופן אינטואיטיבי מגיבים באופן עקיף כאשר הם חשים כי הלקוח מרגיש לא מובן או לא נוח בדרך כלשהי.

הממד השני של המודל של ספרן ומוראן מתייחס למוכנות התיקון ברמת ההתערבויות: מטרה ברמת פני השטח של משמעות או ברמה הבסיסית. בדוגמה הקודמת הלקוחה היא מתבגרת בשנות העשרה המאוחרות שלה. אמה ואבא החורג שלה ציפו ממנה שטפל באחים הצעירים הצעירים שלה. סירובה הנחרץ לקיים מפגשים של משפחה יכול להיות מטופל על פני השטח על ידי מתן רציונליות לעבודת המשפחה, שכן הסוגיות הן על התפיסה שלה בחלוקת מטלות בבית עכשיו שהילדים הצעירים הם גם בני נוער. אם הסירוב שלה יטופל ברמה הבסיסית, העובד יחקור את נושא חשוב זה המיועד ללקוח – התפיסה שלה שעליה לחלוק תמיד עם אחיה-  הכעס שלה על העובד היה קשור לאכזבתה שהמדריכה כבר לא תהיה שם בלעדיה.

לאחרונה בחנו ספרן ועמיתיו מחקרים רלוונטיים הקשורים לקרע ותיקון של הברית הטיפולית וציינו מספר הצעות לעשייה מהספרות (Safran et al., 2002). עובדים סוציאליים עשויים למצוא את ההמלצות שלהם מועילות כאשר הם מזהים מתחים והפסקות ביחסים עם הלקוחות בעבודה הקלינית והישירה.  כאשר לקוחות מבטאים באופן ספונטני רגשות שליליים בקשר למערכת היחסים או כאשר הם מבטאים את הרגשות האלה בתגובה לתשאול או לבירור של המטפל, חשוב להגיב בצורה גלויה. אף על פי שתורת הפרקטיקה של עבודה סוציאלית מעודדת ביטוי ישיר להערות שליליות או ביקורתיות של לקוחות, הרי שהטבע האנושי הוא שהמטפלים יכולים לחוות הערות אלה באופן מצער באופן אישי. הם עשויים להרגיש שהערות אלה מצביעים על משהו באישיות שלהם או את יכולתם ואת ההתאמה עבור סוג זה של עבודה. מודעות עצמית ופיקוח קליני יכולים לעזור למתרגלים להכיל את התגובות הללו ולהישאר קשובים ומעורבים עם הלקוחות שלהם במקום להגיב בדרכים שליליות בגלוי, כגון באמצעות הגנות או ביקורתיות יתר על המידה כלפי הלקוח. תגובות שליליות עדינות וסמויות כגון נסיגה רגשית, שמירה על המשמר, פסיביות או שקט יחסי בפגישות יכול להתרחש גם כן. אלה סוגים של תגובות בין הלקוח לבין העובד, שבו כל אחד מהם יכול לתרום התנהגויות תקשורת שליליות, יכול לייצר מחזור אינטראקציה לא יעיל. כאשר מתמודדים עם משוב שלילי מלקוחות, זה יותר שימושי עבור העובדים להקשיב היטב ולהבהיר את החששות של הלקוח, כולל תפיסת הלקוח ואת הפרשנות של התנהגות העובד. למרות שזה עלול להרגיש לא נוח, חשוב לעובדים לקחת אחריות על תרומתם, להכיר בכך עם הלקוח, ולהתנצל על טעות או תגובה פוגעת. בעוד שהמטפלים עשויים להיות מופתעים מתפיסת הלקוחות את האינטראקציה, העובדים יכולים להתאושש מהפרעות אלה ביחסים ולנהל את רגשותיהם באופן יעיל. הן באמצעות חקירה עם הלקוח והן  עם תדרוך לאחר הפגישה, בכוחות עצמם או בהדרכה, הם עשויים ללמוד משהו בעל ערך על הלקוחות ועל עצמם.

מעקב ותמיכה מטרות הישגים

עובדים סוציאלים שמים דגש על המטרות של העבודה ונוטים לבדוק שיש התקדמות או חוסר תנועה לכיוון השגת תוצאות חיוביות. חלק מהתוצאות של התערבות בעבודה סוציאלית הם שינוי בבעיה המוצגת, שינוי ביכולת של הלקוח להתייחס, להבין את הסיטואציה ונסיבות שהובילו אותו לבקש עזרה, שינוי במערכות יחסים משמעותיות, כמו עם בני זוג, חברי משפחה, ויחסים עם העובד הסוציאלי. לקוחות המעורבים בשירותי חובה עשויים להיות תחת תנאי בית המשפט או הסוכנות וגם לזכות אישית מן המעורבות הנדרשת עם המטפל. לדוגמה, בהתערבויות להגנת הילד הלקוח יכול ללמוד כישורי הורות חדשים וגם כיצד לעבוד ביעילות עם העובד הסוציאלי של הסוכנות, כך שהלקוח יוכל לבקש תמיכה ומשאבים אם יתעוררו קשיים בעתיד. כשהבעיה נובעת מחוסר משאבים, התוצאה החשובה היא שהלקוח חווה שיפור משמעותי בדרישות הבסיסיות לאדם, כגון מזון, מחסה ודיור. זה יכול להיות כתוצאה של המאמץ של הלקוח, למשל, השלמת קורס הכשרה בהצלחה ומציאת עבודה, או כתוצאה של קישור מוצלח עם שירות המספק את המשאב שהיה נעדר.

העובד הסוציאלי בודק ללא הרף את התהליך ואת התוצאה כדי לקבוע אם ההתקדמות מתבצעת. כאשר יש פחות תנועה אופטימלית, בהתחשב בעובדה כי האלמנטים היחסים דנו לעיל נלקחו בחשבון, כדאי לשקול אם המטרות, השיטות, או המשימות מתאימים ללקוח במצב המסוים. האם הלקוח היה בשלב בתהליך השינוי שהתאים להתערבויות של העובד? או האם העובד הניח כי הלקוח היה מוכן יותר לפעול יותר ממה שהוא באמת היה? כאשר המטרות אינן מושגות זה עשוי להיות הזמן לשקול מחדש את המטרות המקוריות. האם הן היו מציאותיות, האם הלקוח היה שותף מלא בהגדרת המטרות, והאם הם באמת הסכימו עליהן? האם המטרות לכדו ביעילות רגשות בסיסיים שאולי השפיעו במידה וניתן להשיג אותן? לדוגמה, לקוח זכר הומו ביקש עזרה כדי לעזוב מערכת יחסים הומוסקסואלית שהוא מרגיש שהיא כבר לא עונה על הצרכים שלו. לאחר מספר מפגשים התברר כי היו לו רגשות מעורבים לגבי בן זוגו, והתבלבל בשאלה אם המסלול הטוב ביותר הוא לעבוד כדי לשפר את הקשר או לעזוב אותו. בפגישות הראשונות לא נחקרו תחושות אלה, וכשצצו, התברר שהלקוח נמצא עדיין בשלב קבלת החלטות, לא בשלב פעולה. הלקוח והעובד החזירו את המטרה והחליטו כי פתרון הרגשות המעורבים שלו הוא הצעד הראשון ההכרחי. טיפול זוגי משולב הוסכם כדרך לסייע ללקוח לקבוע אם הערבוב של העצמאות והתלות ההדדית שרצה היה אפשרי במערכת יחסים זו. רק לאחר מספר חודשים של טיפול זוגי עם הבן זוג שלו, הוא הגיע למסקנה שהדינמיקה במערכת יחסים יותר מידי נוקשה כדי לאפשר את סוג השינוי שהוא קיווה. באמצעות עבודה משותפת הוא השיג את הבהירות והשכנוע שהוא היה צריך כדי לעבוד על המטרה הראשונית לעזוב את היחסים. בדוגמה זו המטרה הוגדרה מחדש והשיטות הורחבו כדי לכלול ייעוץ לזוגות. כשטבע הנושאים והמטרות שהוצגו הובנו בצורה טובה יותר הן על ידי הלקוח והן על ידי עובד, נעשה שימוש בגישה התערבותית אחרת, המתאימה יותר לחששות.

במקרים אחרים יש לבחון מחדש את ההערכה הראשונית ולבחון האם הגישות והמשאבים שהוזכרו מספיקים כדי לענות על הצרכים הנוכחיים. לדוגמה, כאשר עזרה של צוות עמיתים לא עזרה לילד מתבגר ביישן ומבודד כדי לשפר את הביצועים הלימודיים שלו, העובדת הסוציאלית שקלה להתייעץ עם פסיכולוג בית הספר כדי לקבוע יותר את אופי בעיות הביצועים של התלמיד. הערכה זו חשפה כי התלמיד צריך הדרכה מקצועית שבו הוא יכול לבדוק את החומר באופן שיטתי. בעוד מחנך עמית עזר לתלמיד לפתח כישורים חברתיים, ואי לכך הוא הרגיש נוח יותר בסביבת בית הספר והיה מאושר יותר, זה לא היה מספיק כדי לענות על הצרכים החינוכיים שלו. באמצעות הוספת סוג אחר של משאב המתבגר היה מסוגל לעמוד ביעדים שלו.

האינטרסים של השגת המטרה מטפלים אחראים להבטיח שהראיונות ותהליך הסיוע הכולל הוא ממוקד ומובנה. עובדים סוציאליים צפויים לעשות שימוש יעיל של זמן ומשאבים ללא קשר לסוג השיטה, הסוכנות, ניהול סביבת טיפול, או פרקטיקה פרטית. שמירה על המיקוד ועל מערכת יחסים תומכת אופייני למטפלים מיומנים וקשורה לתוצאות חיוביות עבור לקוחות.

למרות השימוש בעקרונות סיוע מתאימים, ייתכן שהשינוי לא קרב; עובדים סוציאליים מנוסים מכירים בכך שסיוע של שינוי אינה עניין פשוט. שולמן (1999) מציע נקודת מבט שימושית בהקשר זה. הוא מתאר את הרגשות המעורבים של הלקוחות לגבי השינוי וההשתתפות עם העובדים הסוציאליים כהיבט סביר בתהליך הסיוע. הוא מייחס זאת לאופי התהליך; נושאים מלחיצים נידונים עם רגשות כואבים קשורים המתעוררים; אנשים חייבים להתעמת עם התרומה שלהם לבעיה, אמונות ממושכות שעשויות להיות מכשילות את ההתקדמות שלהם, ולקחת אחריות על מעשיהם. הלקוחות מראים רגשות מעורבים בדרכים ישירות ועקיפות. חלק מהלקוחות מספרים לעובד באופן ישיר לעובדת הסוציאלית שהיא לא מבינה מה הנושא או כי הנושא המדובר קשה מדי. דרכים עקיפות יותר להביע אמביוולנטיות הן באמצעות שינוי הנושא באמצעות דיון, יציאה משיקולים, שתיקה, הסכמה תוך חצי-לב עם מסקנות העובד, תוך מתן איתותים לא מילוליים על מחלוקת, וכן הלאה. חשוב למטפלים להיות רגישים לדרכים הרבות שבהן הלקוחות יכולים לבטא את האמביוולנטיות שלהם ולהכיר בכך שמדובר במשהו מכוון או סביר יותר כתוצאה מהמאבק עם בעיה קשה.

בהסתמך על עקרון שוורץ (1961) של “הדרישה לעבודה”, שולמן (1999) מציין כי התפקיד החשוב והאחריות של העובד הוא לשמור על ראיון מובנה וממוקד ב”הסיבה שאנחנו כאן “(שוורץ, 1961 , עמ ’23) וכיצד נעבוד יחד. הנקודה היא כי העובד אינו דורש שינויים ספציפיים בעמדות, מיומנויות, או התנהגויות. הציפייה היחידה היא שתהיה התקשרות הדדית ומעורבות מתמשכת עם הנושאים המוסכמים והרגשות הקשורים אליהם. בעוד הדרישות עשוית להמציא עמדה מערערת ומאתגרת, זו לא הכוונה. הדרישה לעבודה של העובד הסוציאלי, כשהיא מוצעת באופן תומך בתוך מערכת יחסים אכפתית, יכולה להיתפס כגורם מניע רב עוצמה. לדוגמה, בכל פעם שהנושא של ציות לתזונה מגבילה מועלה, הלקוח, אישה צעירה חולת סוכרת, מאמצת עמדה מנוגדת ומצהירה שהנושא משעמם. העובד מכיר עם הלקוח עד כמה הנושא מייגע ללקוח, חלק מהרגשות הכואבים שכבר דנו על התנהגות האכילה שלו, ומרכז מחדש את הסכמתם לעבוד על דרכים שיסייעו ללקוח לשמור על בריאות טובה יותר. שולמן (1999) מעיד על כך שהבעת אמפתיה ע”י העובד ודרך דאגתו האמיתית כלפי הלקוח חייבת להיות עם דרישה לעבודה. מערכת יחסים המאופיינת כמקבלת ולא שיפוטית מספקת את ההקשר שבו יכול המטפל לדרוש, להשתמש במיומנות עימות, ולשמור על המיקוד בעבודה.

מודל מתאם טיפול/ניהול טיפול (case management)

לפני סיום דיון זה בתהליכים ובשלבי השינוי ראוי להתייחס לגישה לפרקטיקה, מודל ניהול טיפול, המשמש לעתים קרובות על ידי עובדים סוציאליים, והוא שונה במידה מסוימת מהשלבים שהוצגו עד כה. ניהול טיפול מתייחס לשירות שנמצא במקור עבור אוכלוסיות חלשות ביותר, כדי להבטיח את קבלת העזרה הדרושה כדי שיוכלו לחיות בקהילה ולא במוסדות (Rothman, 2002). זה תוכנן בתחום בריאות הנפש כדי לשרת אנשים עם מחלות נפש קשות כתגובה על אספקת השירות המקוטע במערכת. בעוד ניהול טיפול משמש על ידי מספר אנשי מקצוע בתחום בריאות האדם, זה דומה במובנים להמשגות קודמות של מקרי עבודה סוציאליים. עובדים סוציאליים אימצו את המודל כדי לתמוך בלקוחות בתנאים ובמצבים העלולים להיות ארוכי טווח ומשפיעים על תפקודם החברתי ועל רווחתם. לדוגמה, ניהול טיפול עם ילדים, מבוגרים ולמשפחות בהם קיימת מחלה פיזית כרונית או עם קשישים החיים בקהילה בה נדרשים שירותי בריאות וחברה מרובים. הוא משמש גם בשיטות שימור המשפחה בתוך המנדט להגנת הילד.

ההנחה הבסיסית של הגישה נובעת מפרספקטיבה אקולוגית מערכתית, המזהה אנשים שיכולים ליהנות מגישה למגוון רחב של שירותים חברתיים, רגשיים ופיזיים. מאחר שהשירותים מפוצלים יותר ויותר, תוכניות רבות קשות לגישה, ועוד יותר לבעלי מיומנויות אישיות וארגוניות מוגבלות; המטפלים עוסקים בצרכים קונקרטיים של לקוחות הפועלים כגורמים מפנים, תומכים, אנשי חינוך ורכזים. הקשר עם המטפל משמש גם באופן תומך וטיפולי, כך שהלקוח מפתח מספיק קשר כדי לעקוב אחר הפניות ומקיים מעורבות עם השירותים. האופי התומך של הקשר מספק הקשר שבו הלקוח יכול לחוות מבנה, ללמוד כי עזרה זמינה, לקדם למידה קוגניטיבית חווייתית, ולשפר את ההערכה העצמית באמצעות חוויות מוצלחות (Walsh, 2002).

במטא-אנליזה שלהם על מחקרים בעבודה סוציאלית, ריד ופורטון (2003) מצאו כי הגישה הניבה תוצאות חיוביות לאנשים עם מחלת נפש חמורה בכל הנוגע לשיפור העבודה ואיכות החיים, היכולת לחיות באופן עצמאי בקהילה ולהימנע מאשפוז, והגברת הכשירות בפעילות היומיומית. כמו כן, הוכח כי הוא יעיל בתכניות שימור המשפחה בסיוע למשפחות להישאר יחד (Smith, 1995).

עקרונות העיסוק במודל ניהול טיפול מוצגים כאן, שכן הם מדגישים במיוחד את העבודה עם הסביבה, שהיא שימושית עבור אחרים בהיבטי טיפול. רבים מהתהליכים הבינאישיים עם הלקוח הם רבים דומים במובנים רבים לעקרונות הגנריים המוצעים בטקסט זה. הדיון הבא מבוסס על רוטמן (1992), רוטמן ושגר (1998), וולש (2000), וקוראים יכולים להתייעץ עם מקורות אלה לקבלת מידע נוסף.

השלב הראשוני בניהול טיפול כולל את התהליכים שנדונו בפרק זה, תוך התייחסות ספציפית ומובנית לבעיות, לצרכי הלקוח ולשירותים הנדרשים. משתמשיים במודל ניהול טיפול משמש כשבשלב ההערכה  מגלים כי ישנם מספר בעיות הדורשות את השירותים של מגוון של סוכנויות. במילים אחרות, הבעיות שמציג הלקוח הן כאלה שהדגש יהיה פחות על העבודה בין המקצוע לבין הלקוח בראיון ויותר על איתור ותיאום של משאבי סביבתיים חיצוניים. העובד מאמץ עמדה תומכת ושיתופית שמטרתה היא השתתפות מרבית של הלקוח בבחירת מטרות, סקירה והערכה של התוכניות הקיימות, וכאשר קיימת בחירה, מעודד את הלקוח להחליט באילו שירותים להשתמש. במהלך שלב מוקדם זה של העבודה, המטפל יכול ללוות את הלקוח כדי להגיש בקשה לשירותים, למשל, לתוכנית הכשרה מיוחדת, או לביקור בקבוצות פוטנציאליות. הליווי תומך למערכת היחסים ומספק את ההזדמנות כדי למקסם את ההשתתפות של הלקוח בקבלת החלטות משמעותיות על הצרכים הבסיסים.

מנהלי טיפול מסוגלים גם להבין את הדינמיקה הפנימית של הלקוחות ואת הגורמים האלה, כפי שהם ניכרים באינטראקציות שלהם עם אחרים. סגנון האישיות של הלקוח והדרכים העקביות להתמודדות עם מצבי לחץ, אתגר או איומים בחיי היומיום ישפיע באופן משמעותי על יכולתו להשתמש במשאבים החיצוניים שהעובד מוצא ומתאם. בעוד היבט הייעוץ או הטיפול של טיפול מקרה אינו מכוון לשינוי סגנונות אישיות עיקביים, ללא שינוי כלשהו בסגנונות שבעייתיים, ייתכן שהמערכת הטובה ביותר של המשאבים החיצוניים לא תוכל לבוא לידי שימוש על ידי הלקוח בהצלחה. לדוגמה, אם הלקוח עונה בהתמדה לבקשות לעקוב אחר הנחיות עם התנגדות, כעס והתעללות מילולית, הלקוח לא יתאים את עצמו בקלות לתוכניות מבוססות בקהילה, בתים קבוצה, או מקלטים. עובדים סוציאליים מיומנים יכולים לפתח ולהשתמש במערכת יחסים מהימנה ותומכת כדי לסייע ללקוח זה ללמוד דרכים חלופיות להבנה ולהגיב על בקשות למילוי דרישות מהתוכניות להן הוא מעוניין לגשת.

מתאמי טיפול יעילים דורש גם כן מיומנות איסוף מידע, ניתוח של טיב התאמה בין הצרכים של הלקוח לבין השירות הזמין, והפניה והצמדה כך שהלקוח וצוות התוכנית יעוררו עניין בהצלחה זה עם זה. אנשי מקצוע צריכים לדעת את המידע הרלוונטי על תוכניות, דרישות זכאות, נהלי יישום, שינוי שיטות, וחריגים לתקנות. מידע חיוני על עניינים אלה היא מושגת לעתים קרובות באמצעות קשרים פורמלים מקצועיים עם עובדים בשירותים אלה. לפיכך, ההיבטים הבין-אישיים וההתייחסותיים לעבודה עם עמיתים מקצועיים ופרה-מקצועיים בסביבה קשורה אינם יכולים לא להיות מודגשים. באמצעות מערכות יחסים אלה עובדים סוציאליים לומדים כיצד לנווט ביורוקרטיה מסובכת, להעריך באופן ריאלי את המשאבים הפוטנצייאלים, כמו גם את המחסומים, ולהשיג מעט זכאות עבור הלקוחות שלהם. המרכיבים של יחסים מוצלחים עם עמיתים כוללים כבוד של צוות בכל הרמות ולהבין את תפקידם ואת התפקוד ואת ההקשרים הארגוניים ולחצים תחתם הם פועלים. דגש על שיתוף פעולה, מאמצים משותפים לפתרון בעיות ומתן משוב חיובי על השפעת המאמצים שלהם עשויים ליצור רשתות בלתי רשמיות לאורך זמן, המשרתות לקוחות.

ניהול טיפול עשוי להיות קצר טווח ואינטנסיבי כאשר הצורך הוא לאתר, לארגן, ולהפוך הפניות מוצלחות לשירותים רבים. או, זה עשוי להיות ארוך טווח, כדי להגדיר מספר שירותים כדי לאפשר לאדם לחיות בקהילה. לאחר השלב הראשוני, קשר קבוע על פני תקופה ארוכה עשוי לתמוך בתוכנית המאפשרת לאדם להישאר בקהילה והוא יכול גם לספק צרכים משתנים. לדוגמה, אדם בודד עם בעיות כרוניות בבריאות הנפש, אשר שוחרר לאחרונה מאשפוז, זקוק לסיוע למצוא דיור, פונה לקצבת נכות, מסדיר את נוכחותו במרפאת בריאות הנפש הקהילתית לתרופות ומעקב, ומקושר למרכז ביקור בשכונה שבה יש פעילויות חברתיות. מעקב תקופתי על ידי מנהל הטיפול מגלה כי לאדם זה יש כישורים ירודים של טיפול בעצמו. בהמשך מתקיימת תקופת קשר אינטנסיבית יותר, המתמקדת בלקשר אותו לתוכנית מיומנויות חיים. באמצעות מערכת יחסים קבועה, עם כבוד, אכפתיות עם מנהל הטיפול, הלקוח מקבל את הפניה זו, ובעזרת העידוד של העובדת הוא משתתף באופן קבוע בתוכנית ומרוויח ממנה.

מגוון רחב של תהליכי סיוע תוארו בספרות העבודה הסוציאלית ובשדות בתחום השירותים האנושיים. המטפלים מתמודדים עם מספר רב של מודלים וטכניקות עם תמיכה משתנה לטענות להובלה לשינוי או להציע תמיכה הנדרשת ללקוחות. פרק זה הציג תהליכים גנריים שנלקחו מתוך סקירת גישות זמניות נבחרות. עובדים סוציאליים נוהגים באופן אינטראקטיבי ונשנה; הם עובדים עם לקוחות כדי למצוא סגנונות מסלולים ייחודיים לעזרה. מושגים תיאורטיים, ממצאים אמפיריים, ערכים והעדפות משתקפים בתהליכים שהם מחליטים להשתמש בהם.