Solution-Focused Counseling for Eating Disorders

ייעוץ ממוקד פיתרון להפרעות אכילה

מאמר המבוסס על תוכנית שהוצגה באגודה האמריקאית לייעוץ 2012, סן פרנסיסקו, 21-25 במרץ.

מילות מפתח: הפרעות אכילה – Eating Disorders, ייעוץ – Counseling, פיתרון – Solution, התמכרות – binging, התערבות – intervention, אקלקטי – eclectic

הפרעת אכילה הוא סיווג אבחוני במדריך האבחון הסטטיסטי להפרעות נפשיות, מהדורה רביעית, עדכון טקסט (DSM-IV-TR; האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי [APA], 2000) הכולל הפרעות קשות בהתנהגות אכילה.

במאמר זה, ייעוץ ממוקד פתרון (Guterman, 1996, 1998, 2006; Guterman & Leite, 2006; Guterman), (Mecias, & Ainbinder, 2005; Rudes & Guterman, 2005) מוצג כטיפול יעיל להפרעות אכילה. ייעוץ ממוקד פתרון הוא מודל קליני מקיף שהושפע מעבודתם החלוצית של Steve de Shazer (1985, 1988, 1991, 1994)) ועמיתיו (de Shazer et al., 1986; Molnar & de Shazer, 1987) במרכז הטיפולי המשפחתי Brief במילווקי, וויסקונסין. מצאנו כי ייעוץ ממוקד פתרון הוא מודל הולם להפרעות אכילה מכיוון שזוהי גישה מבוססת כוח המדגישה את המשאבים הקיימים והפוטנציאליים של הלקוחות.

ייעוץ ממוקד פתרון מציע אלטרנטיבה לגישות הטיפול הרווחות ממוקדות בעיות בהפרעות אכילה, שעשויות לעורר התנגדות במהלך תהליך השינוי. בנוסף, מודל זה נבדל מהגישה ממוקדת הפתרונות שפיתחה de Shazer  1988,) 1991, 1994,1985) ) ככל שהיא משלבת תכונות בעלות חשיבות ראשונית לייעוץ כולל נקודת מבט רב תרבותית וגישה אקלקטית (Guterman, 1996, 2006; Guterman & Leite, 2006; Guterman et al., 2005; ; Rudes & Guterman, 2005).

מספר מוגבל של גישות ממוקדות פתרון להפרעות אכילה כבר פותחו (למשל Berg & Steiner, 2003; McFarland, 1995; O’Halloran, 1999). Berg and Steiner (2003) תיארו שימוש בטיפול ממוקד פתרון לילדים עם הפרעות אכילה. O’Halloran (1999) שימוש בגישה ממוקדת פתרון לעבודה עם משפחה שכללה מתבגר עם אנורקסיה נרבוזה.

שיטות ממוקדות פיתרון להפרעות אכילה שימשו גם במודל טיפולי באמנות (Hinz, 2006) ובתוכנית טיפול מונעת רב-מודאלית (Stice & Presenell, 2007). בנוסף, טיפול נרטיבי, גישה הדומה אך נבדלת ממודלים ממוקדי פתרון, יושם על הפרעות אכילה (למשל Brown, Weber & Ali, 2008; Epston & Maisel, 2009; Maisel, Epston & Borden, 2004). אולם עד כה, אין גישה מקיפה ממוקדת פתרון המשלבת תכונות חשובות של ייעוץ (למשל, רב תרבותיות, אקלקטיות) שנמצאת בספרות.

בשל השכיחות הגבוהה יחסית של הפרעות אכילה, מצפים שרוב היועצים ייתקלו מתישהו בלקוחות הסובלים ממצבים אלה. בהתאם לכך, חשוב שיועצים ייפתחו אסטרטגיות טיפול יעילות להפרעות אכילה. מטרת מאמר זה היא להציג ייעוץ ממוקד פתרון כמודל בעל ערך לטיפול בהפרעות אכילה ולהמחיש כיצד עקרונותיו ניתנים ליישום במגוון אינטראקציות טיפוליות.

מבנה מאמר זה הוא כדלקמן. ראשית מתוארות סוגיות שונות המתייחסות להפרעות אכילה, כולל אטיולוגיה, תחלואה נלווית וטיפול. בהמשך תיאור התיאוריה והפרקטיקה של ייעוץ ממוקד פתרון. לאחר מכן, מקרה לדוגמא הממחיש את היישום המוצע של ייעוץ ממוקד פתרון להפרעות אכילה. לבסוף נדונים השלכות והמלצות הנוגעות לתרגול ולמחקר של ייעוץ ממוקד פתרון ביחס להפרעות אכילה.

הפרעות אכילה

ה- DSM-IV-TR (2000) מבחין בשלושה סוגים שונים של הפרעות אכילה: אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והפרעות אכילה שלא אובחנו אחרת. הקריטריונים לאנורקסיה נרבוזה כוללים סירוב לשמור על 85% ממשקל הגוף הצפוי, פחד עז מפני עלייה במשקל או השמנת יתר, עיוות דימוי גוף ואמנוריאה (העדר וסת) אצל נשים לאחר גיל המעבר (4th ed., text rev.; DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000)..

בולימיה נרבוזה מתוארת ככרוכה באכילה מוגזמת, התנהגות מפצה (למשל, הקאות עצמיות, פעילות גופנית מופרזת, שימוש לרעה בתרופות) והערכה עצמית המושפעת בצורה מוגזמת ממבנה הגוף וממשקלו (4th ed., text rev.; DSM-IV-TR; American) Psychiatric Association, 2000).).

 ה- DSM-IVTR (2000)) כולל גם אבחון של הפרעות אכילה שלא אובחנו אחרת והפרעות שאינן עונות על הקריטריונים לאנורקסיה נרבוזה או בולימיה נרבוזה. מצבים שונים כלולים בקטגוריה שלא צוינו אחרת, כגון אכילה מוגזמת חוזרת והתנהגות מפצה חוזרת, השמנת יתר, טיהור ושיחות (Machado, Gonçalves, & Hoek, 2007).

הימצאות של אנורקסיה נרבוזה בקרב נשים היא כ -0.5% (4th ed., text rev.; DSM-IV-TR; American Psychiatric) Association, 2000)) הימצאות של בולימיה נרבוזה היא בין 1% ל -3% מהנשים (4th ed., text rev.; DSM-IV-TR;) American Psychiatric Association, 2000)). מחקרים מראים כי אצל גברים התנאים הללו מתרחשים בשיעור של כעשירית מאלה של נשים (4th ed., text rev.; DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000) אם כי הוצע כי מדובר בהערכה נמוכה על פי ההשקפה החברתית כי הפרעות אכילה מתרחשות בעיקר אצל נשים (Crosscope-Happel, Hutchins, Getz, & Hayes, 2000; Oliviarda, Pope, Boroweicki, & Cohane, 2004).

הפרעות אכילה מתרחשות לעתים קרובות יחד עם הפרעות אחרות, כולל הפרעות חרדה, הפרעות במצב הרוח, הפרעות הקשורות לחומרים ומצבים רפואיים כלליים (Carbaugh & Sias, 2010; Halmi, 2010). לאנורקסיה נרבוזה יש אחד משיעורי התמותה הגבוהים ביותר בקרב הפרעות בריאות הנפש עקב סיבוכים רפואיים קשורים (Keel et al., 2003). בגלל השכיחות הגבוהה של בעיות המופיעות במקביל הפרעות אכילה מציבות אתגרים ייחודיים עבור יועצים הדורשים התערבויות יעילות.

חלק מהטיפולים הרווחים להפרעות אכילה הם קוגניטיביים-התנהגותיים(Fairburn, Cooper, & Shafran, 2003) , תרפיה פמיניסטית (Carolan, Bak, Hoppe-Rooney, & Burns-Jager, 2010),), טיפול בין-אישי (Tanofsky-Kraff & Wilfley , 2010), גישות נוירוביולוגיות (Campbell, Mill, Uher, & Schmidt, 2011) וגישות פסיכודינמיות (Ross, 2009). גישות טיפול שונות נמצאו כיעילות להפרעות אכילה ספציפיות ולאוכלוסיות לקוחות (cf. Fairburn, 2008; Keel & Haedt, 2008; Safer, Telch, & Chen, 2009)..

גורמים סביבתיים גם משפיעים באופן משמעותי על התפתחות הפרעות אכילה, כולל התעללות והזנחה (Steiger et al., 2010), לחץ חברתי (Field et al., 2001) ובידוד חברתי (Esplen, Garfinkel, & Galop, 2000). גורמים רב תרבותיים נחקרו גם ביחס להפרעות אכילה. במיוחד הוצע כי אידיאלים מערביים בתקשורת ההמונים (למשל, פרפקציוניזם, רזון) תורמים לעתים קרובות להתפתחות הפרעות אכילה (Aubrey, 2006). למרות שהפרעות אכילה נקשרו לרוב עם אנשים במדינות מערביות, נמצא מספר גדל והולך של אנשים מרקע תרבותי שאינו מערבי שמפתח הפרעה זו (Cummins & Lehman, 2007). אנו מציעים כי ייעוץ ממוקד פתרונות מתאים היטב להפרעות אכילה, הודות לגישה המבוססת על כוח, רב תרבותיות ואקלקטיות,.

ייעוץ ממוקד פתרון

ייעוץ ממוקד פתרונות מושתת על ידי מסגרת פוסטמודרנית, מסגרת קונסטרוקטיביסטית חברתית הגורסת כי הגדרת הבעיה נוצרת בין לקוחות ליועצים (Guterman, 1994, 1996, 2006).. בייעוץ ממוקד פתרון, בעיה מרמזת על קיומם של יוצאים מן הכלל, כלומר, פעמים בהם כישורי התמודדות חיוביים מיושמים או כשהבעיה נפתרה. ייעוץ ממוקד פתרונות מניח שתמיד יש יוצאים מן הכלל (ממשי או פוטנציאלי) לבעיה. בייעוץ ממוקד פתרון בעיה קלינית מושגת באופן פורמלי כבעיה/חריגה. ייעוץ ממוקד פתרון כולל בדרך כלל חמישה שלבים אותם ניתן ליישם בדרכים רבות ושונות:

(א) גיבוש הגדרות הבעיה והיעדים המתאימים, (ב) זיהוי והגברת חריגים לבעיות, (ג) הקצאת משימות, (ד) הערכת יעילות המשימות (ה) הערכה מחדש של בעיות ומטרות de Castro & Guterman, 2008; Guterman, 1996, 2006; Guterman et al., 2005; Rudes & Guterman, 2005

במהלך השלב הראשון, הלקוח והיועץ משתפים פעולה כדי לבנות הגדרות ומטרות לבעיה. הגדרות הבעיה כוללות הֵמשָׂגָה. למשל, אם לקוח היה מגדיר את הבעיה כהתמודדות לא יעילה עם חרדה, הבעיה הייתה מוגדרת כהתמודדות לא יעילה עם חרדה/התמודדות יעילה עם חרדה. תהליך השינוי יכלול זיהוי והגברת הזמנים בהם הלקוח התמודד בצורה יעילה עם חרדה. במהלך השלב השני, שאלות מנחות משמשות עזרה ללקוחות לזהות חריגים. לדוגמה, היועץ שואל: “מתי הייתה תקופה שבה התמודדת טוב יותר עם הבעיה?” במקום “האם הייתה תקופה שבה התמודדת טוב יותר עם הבעיה?” השאלה השנייה היא שאלה של כן או לא המאפשרת ללקוח להתנער לחלוטין מהופעת חריגים.

השאלה הראשונה נושאת עמה ציפייה לחריגים, ומעודדת את הלקוח להעריך מחדש את התייחסותו לבעיה. חריגים מועצמים על ידי עידוד לקוחות לבצע יותר את ההתנהגויות שעזרו להם בעבר להתמודד בהצלחה עם הבעיה, להתבונן בפעמים בהווה כאשר הם מתמודדים טוב יותר עם הבעיה ולייחס משמעות משמעותית וחיובית יותר לחריגים (de Shazer, 1994; Guterman, 1996, 2006).

אם מזוהים חריגים, הלקוחות נעזרים בשאלות שונות להדגשת החריגים. דוגמאות לשאלות כאלה הן “איך גרמת לזה לקרות?” “מה זה אומר (כלומר החריג) עליך ועל היכולת שלך לפתור את בעיה? “ו”מהן האפשרויות?” אם הלקוחות אינם מצליחים לזהות חריגים, היועצים עשויים לעודד אותם לשקול שינויים קטנים אם כי חיוביים שהתרחשו. אם הלקוחות עדיין מדווחים כי לא היו יוצאים מן הכלל, היועצים ינסו לזהות חריגים פוטנציאליים. שאלה שמטרתה לזהות חריגים אפשריים יכולה להיות: “איך זה יהיה כשתתמודד טוב יותר עם הבעיה?” שאלה זו נגזרת מטכניקת כדור הבדולח, שיטה המעודדת לקוחות לדמיין את עצמם ברמת תפקוד גבוהה יותר מתישהו במהלך עתיד היפותטי (de Shazer, 1978). טכניקה דומה, המכונה שאלת הנס, ממקדת את דמיונו של הלקוח על חריגים בעתיד: “נניח שבלילה אחד יקרה נס ובזמן שאתה ישן הבעיה שהביאה אותך לטיפול תיפתר: איך תדע? מה יהיה שונה? ” ((de Shazer, 1988, p. 5.

במהלך השלב השלישי, משימות מוקצות במטרה לבנות על ההתקדמות שהושגה בשלבים הקודמים. שלב זה נועד להבהיר ולהתבסס על ההתקדמות שהושגה במהלך מפגשים קודמים, כולל הגדרת בעיות, הצבת יעדים וזיהוי והדגשת חריגים.

השלב הרביעי כולל הערכת יעילות המשימות. במהלך שלב זה, יועצים עוקבים אחר משימות שניתנו בפגישה הקודמת. זה עשוי להיות כרוך בסיוע ללקוחות להבהיר את הבעיה, את המטרה, לזהות ולהדגיש חריגים הנגזרים ממשימות שניתנו בפגישה הקודמת.

השלב החמישי, הערכה מחדש של בעיות ומטרות כולל לקוחות ויועצים הבוחנים עד כמה הטיפולים התראפויטיים שניתנו התאימו להשגת יעדים. בשלב זה יימשך הייעוץ או שיסתיים. אם הושגו המטרות או שהלקוחות התקדמו משמעותית לקראת המטרות, ייתכן שהיועץ ישאל את הלקוח אם יש צורך בייעוץ נוסף בשלב זה. באופן אידיאלי, לקוחות ויועצים מגיעים להסכמה לגבי סיום הטיפול. אם לקוחות מציינים כי יש צורך בייעוץ נוסף אזי הבעיות והיעדים נבנים מחדש. הטענה כי הייעוץ לא נגמר מעיד כי המטרות טרם נבנו או שטרם הושגו באופן משביע רצון. לקוחות עשויים לציין שהמטרה הושגה וכי יש מטרה חדשה. במקרים כאלה, חשוב לסייע ללקוחות לבחון מחדש ולהבהיר את הבעיות והיעדים. תוכנית הפעולה צריכה שתהיה ניתנת להשגה, ספציפית יותר ו/או רלוונטית יותר לבעיות של לקוחות.

גישה אסטרטגית לאקלקטיות בייעוץ ממוקד פתרונות מאפשרת שימוש תואם, שיטתי ויעיל בתיאוריות וטכניקות מגוונות בתוך המודל שלנו (Guterman, 1996, 2006; Rudes & Guterman, 2005 .

 Duncan, Parks & Rusk (1990) הציעו רציונל לאקלקטיות אסטרטגית על ידי כך ש “אם תפיסת עולמו של לקוח תיראה תואמת אוריינטציה תיאורטית מסוימת, המטפל עשוי לנצל תכנים אלה כדי לבנות את ההתערבות “(עמ’ 572) . בהתאם לכך, אם התיאוריות והטכניקות ממודל אחר מתאימות לתפיסת עולמו של הלקוח או אם הלקוח יוזם תוכן כזה, ניתן להשתמש בו בתהליך השינוי של ייעוץ ממוקד פתרון (Guterman, 1996, 2006).

אבחון התהליך/התוכן שימש כעדשה מטא – תיאורטית לתיאור אקלקטיות אסטרטגית בתוך מודלים שונים (Duncan et al., 1990; Held, 1984, 1992; Guterman, 1996, 2006; Guterman & Leite, 2006; Guterman et al., 2005; Rudes & Guterman, 2005).

תהליך מתייחס למה שנעשה היום כדי להביא לשינוי (למשל שיטות, התערבויות וטכניקות). תוכן מוגדר כמושא השינוי בכל תיאוריה קלינית נתונה. Held (1992) הגדיר גם שתי רמות תוכן: תוכן פורמלי ותוכן לא פורמלי. תוכן פורמלי מתייחס להנחות היועץ לגבי היווצרות בעיות; כלומר, “מושגי הסבר שיש להתייחס אליהם בכל המקרים כדי לפתור בעיות” (Held, 1992, עמ’27). תוכן בלתי פורמלי מתייחס לדעותיו הסובייקטיביות של הלקוח בנוגע לסיבות לבעיות (Held, 1992). התוכן הפורמלי בייעוץ ממוקד פתרון הוא בעיה/חריג. בדומה למודלים אחרים מוכווני תהליך, תוכן פורמלי זה מושג במונחים כלליים. הבעיה אינה מפורטת מעבר לרישום הבעיה/החריג של הדגם. במקום זאת, תוכן לא פורמלי משמש כמטפורה עיקרית בטיפול. מאחר שהתוכן הפורמלי בייעוץ ממוקד פתרונות הוא כל כך כללי, הוא מאפשר שילוב של תכנים פורמליים של מודלים אחרים כתכנים לא פורמליים, שנכללים, לסירוגין, ברמת התוכן הפורמלי של ייעוץ ממוקד פתרון (Guterman, 2006; Rudes & Guterman, 2005).

בייעוץ ממוקד פתרון, רב תרבותיות מוגדרת באופן רחב כך שתתייחס לתחומים שונים, כולל גיל, אתניות, מבנה משפחתי, מגדר, מוגבלות, גזע, נטייה מינית, מעמד סוציו-אקונומי, דת ורוחניות (Guterman, 2006) . ייעוץ ממוקד פתרונות מדגיש את החשיבות של פיתוח מודעות עצמית, רכישת ידע ובניית מיומנויות רלוונטיות לתפיסות עולם תרבותיות מגוונות של לקוחות (Lee, 2001). כמו כן, חשוב ליועצים ממוקדי-פתרון להשיג הבנה כיצד השקפת העולם התרבותית של לקוחותיהם משפיעה על גיבוש בעיות ופתרונות Guterman, 2006) ). בהתאם לכך, יועצים ממוקדי פתרון שואפים ללמוד את תפיסות העולם הקולקטיביות של קבוצות תרבותיות מגוונות, וגם את נקודות המבט הסובייקטיביות של אנשים בתוך קבוצות אלה. יתר על כן, יועצים ממוקדי פתרון מזהים כיצד תפיסות עולם שלהם משפיעות על לקוחות ומכאן שעושים מאמצים לעשות זאת בדרכים התורמות ליצירת דיאלוגים טיפוליים בונים.

על מנת לעבוד ברגישות ובמיומנות מול לקוחות מרקעים תרבותיים מגוונים, פותחו שאלות יחסיות לזיהוי והדגשת החריגים (Berg & Miller, 1992). שאלות כגון “מי עוד בחייך יבחין כאשר אתה תתפקד טוב יותר?” “מה יגידו?” ו “לו הם היו כאן עכשיו, מה הם היו יכולים לומר במקרים בהם הבעיה פוחתת?” כל אלה יכולים לעזור להניע לקוח לזיהוי ולהדגשת חריגים ובמקביל לאפשר ליועץ לקבל מידע חיוני על מסגרת ההתייחסות התרבותית של הלקוח.

ייעוץ ממוקד פתרון מדבר על הצעתו של Paul (1967) להעריך את התוצאות ביחס לעד כמה הצגת השאלה “איזה טיפול על ידי מי הינו היעיל ביותר עבור האדם הזה, באילו נסיבות” (עמ’117 ). הפרספקטיבה הרב תרבותית והגישה האסטרטגית לאקלקטיות במיקוד פתרונות הייעוץ מאפשר ליועצים להתאים אישית התערבויות המבוססות על היבטים ייחודיים של כל לקוח. ניתן להשתמש או להציג כל תוכן לא פורמלי כדי למסגר בעיה ופתרון, ובלבד שיתאים לתפיסת עולמו של הלקוח (Guterman & Leite, 2006; Rudes & Guterman, 2005). בדומה לאופן בו נעשה שימוש בייעוץ ממוקד פתרונות למגוון רחב של בעיות קליניות, ניתן ליישם מודל זה ביעילות על הפרעות אכילה. המקרה הבא ממחיש את היישום של ייעוץ ממוקד פתרון ללקוחות הסובלים מהפרעות אכילה.

דוגמא למקרה מחקר

ליסה, רווקה יפנית אמריקאית בת 27, הפנתה עצמה לייעוץ. במהלך המפגש הראשון התקבל מידע רקע נרחב מהלקוחה. הלקוחה היתה סטודנטית לתואר שני ועבדה במשרה חלקית. היא גרה עם הוריה ואחותה הצעירה מאז שהמשפחה עברה מיפן לעיר בינונית בגודלה בארצות הברית. כאשר ליסה החלה להתיידד בארצות הברית, היא חוותה קונפליקטים הולכים וגוברים עם הוריה. הוצע כי למרות שיש מגוון רחב של גיוון בתוך ובין קבוצות אסיאתיות, ישנם כמה ערכים שקבוצות אסייתיות רבות עוקבות אחריהם לעתים קרובות (Iwamasa, Hsia, & Hinton, 2006). ערכים תרבותיים המשותפים לקבוצות אסיאתיות רבות כוללים מוקד שליטה חיצוני, נקודת מבט קולקטיבית ולא אינדיבידואליסטית ותפקידים מגדריים ומשפחתיים מסורתיים (Smart, 2010). כאשר ליסה נחשפה לתרבות הדומיננטית בארצות הברית, היא החלה לגלות אוטונומיה הולכת וגוברת. האוטונומיה שלה הפכה למקור חיכוך מתמיד בינה  להוריה.

ליסה דיווחה כי חוותה בלבול עז בנוגע לזהותה התרבותית, והחלה להשתמש באכילה כדרך להתמודד עם הלחץ שנוצר מחוסר וודאות זה וחיי הבית ההפכפכים שלה. לאחר מכן החלה ליסה להתרועע עם מעגל של חברות נשים אסיאתיות-אמריקאיות תרבותיות שפגשה באוניברסיטה. היא השתתפה עם החברות האלה במה שהקבוצה כינתה “מסיבות הקאה”. בערבי שישי, הקבוצה הייתה מתכנסת כדי לצפות בסרטים תוך כדי התעסקות באוכל. לקראת סוף הערב, כל אחד מהם היה גורם לעצמו להקיא מול הקבוצה. ליסה החלה עד מהרה לאכול ללא הפסקה ולהקיא באופן קבוע כשהיא לבדה, כדרך התמודדות עם מצוקתה הרגשית. עם זאת, ליסה חוותה רגשות אשם בעקבות מקרים אלה דבר שהחמיר את הבושה שלה. היא הביעה חרדה במיוחד מהאפשרות של הוריה לדעת שהיא יוצאת מכלל שליטה.

על בסיס הצגת המקרה קבעה היועצת כי הלקוחה עומדת בקריטריונים של DSM-IV-TR (2000) לבולמיה נרבוזה. בתום המפגש הראשון הציע היועץ לליסה שאולי תוכל למצוא דרכים חלופיות להתמודד עם הקונפליקטים בינה לבין הוריה ועם עצמה. הלקוחה הסכימה והביעה מוטיבציה לחקור דרכים לשבור את מעגל הבינג’ים של האכילה והטיהור שלה.

במהלך הפגישה השנייה, ליסה פירטה כי לא נוח לה להתמודד עם שתי זהויות תרבותיות סותרות. היא הסבירה, “זה כאילו שיש לי רגל בשני עולמות, יפני ואמריקאי. אני על קרקע רעועה עם שניהם”. הבנת הלקוחה את הבעיה נכללה באופן פורמלי בתוך התוכן הפורמלי של פתרון הבעיה/החריג, כאי נוחות / נוחות עם זהות תרבותית. לקראת סוף המפגש השני ביקשה היועצת מליסה לדמיין את מבטה אל תוך כדור בדולח כדי לחזות כיצד ייראו חייה כאשר היא תרגיש בנוח יותר עם זהותה. ליסה אמרה: “הייתי צוחקת יותר כשאני עם החברים האמריקאים שלי”. לאחר מכן ביקשה היועצת מליסה להיות “על המשמר” לחריגים נוספים בבעיה שלה.

במהלך הפגישה השלישית דיווחה ליסה כי זיהתה שני חריגים בתחושות הבלבול התרבותי שלה. בתחילת השבוע קיבלה ליסה ציון גבוה על מצגת קבוצתית באוניברסיטה. ההישג הזה הביא גאווה גם לעצמה וגם להוריה. בהתאם לכך, ליסה והיועצת זיהו הישג לימודי זה כחריג. יתר על כן, ליסה התיידדה עם עוד סטודנט אמריקאי אסיאתי בעבודה על פרויקט קבוצתי בכיתה אחרת. כשנשאלה מה גרם לבילוי עם החבר להיות יוצא דופן, הסבירה ליסה: “הוא ממש מצחיק. הוא מצחיק אותי ממש בקלות. אין לו ציפיות מי אני צריכה להיות כמו ההורים שלי או הבנות”. כדי לבנות על חריג זה, ליסה הסכימה לבלות עם חברה החדש לפחות פעם אחת לפני הפגישה הבאה. ליסה גם הביעה נכונות להיות מודעת יותר לחריגים נוספים.

מחקרים הראו שהתערבויות קוגניטיביות התנהגותיות עולות בקנה אחד עם כמה ערכים תרבותיים באסיה בגלל הגישה החינוכית שלהם (Iwamasa et al., 2006). בהתאם לכך, במהלך הפגישה השלישית העריך היועץ כי התוכן הפורמלי המתאים ביותר לטיפול התנהגותי רגשי רציונלי (REBT; Ellis, 2001) הוא הגישה הקוגניטיביות-התנהגותיות הנהוגה, שהתאימה היטב לתפיסת עולמה של הלקוחה. בהתמדה באקלקטיות האסטרטגית של ייעוץ ממוקד פתרונות, התוכן הפורמלי של REBT (כלומר אמונות לא רציונליות) שימש כתוכן לא פורמלי עבור תיאוריית הבעיות/החריגות ממוקדות פתרון.

הבעיה הומשגה מחדש כאמונות לא רציונליות/ רציונליות. ליתר דיוק, היועצת סייעה לליסה לזהות ולאתגר אמונות לא רציונליות שגרמו לה להתמכרויות ולטיהור כמו גם תחושות של בלבול בזהותה. תהליך השינוי התארגן סביב עזרה ללקוחה לזהות ולהעצים חריגים ואמונות לא רציונליות. הלקוחה היה קשובה במיוחד לתפיסת הקבלה העצמית ללא תנאי של REBT (Ellis, 2001) ובמהלך הפגישה השלישית היועץ עזר לה לזהות ולהתווכח על אמונות לא הגיוניות שגרמו לרגשות הבושה שלה. בסוף המפגש השלישי, הציע היועץ שליסה תשיג ותקרא ספר עזרה עצמית של REBT להפרעות אכילה (Ellis, Abrams, & Dengelegi, 1992).

המפגשים הבאים אורגנו סביב סקירת התקדמות הלקוחה לאחר שימוש בטכניקות REBT. כל מופע בו השימוש של הלקוחה בטכניקות REBT היה יעיל, הוא  נחשב לחריג שבתורו הוגבר בהתאם לתהליך השינוי של ייעוץ ממוקד פתרון. ליסה גם דיווחה כי היא החלה להרגיש יותר בנוח עם הבעלות של זהות תרבותית כפולה. היא אמרה, “לפני כן הרגשתי ששתי התרבויות נלחמות עלי. עכשיו, אני מתחילה להרגיש שיש לי מקום לתפקד גם כאשה יפנית וגם כאמריקאית”. אף על פי שליסה חוותה עדיין בלבול בנוגע לזהותה התרבותית, היא דיווחה שהיא מרגישה שהיא מקבלת את עצמה יותר למרות הפערים הללו.

במהלך הפגישה הרביעית דיווחה ליסה כי החליטה לנתק קשרים עם חברותיה שעסקו בהתמכרויות ובטיהורים. בפגישה החמישית, הלקוחה דיווחה כי היא הפסיקה להתנקות ולנקות, החלה בתזונה בריאה והחלה להתרועע עם מעגל חברים חדש מהאוניברסיטה. בפגישה השישית, הלקוחה דיווחה כי לעתים נדירות, אם בכלל, היא מתביישת מדבר שהוא. היא המשיכה לקיים עימותים עם הוריה וגם עם עצמה, אך היא הרגישה מוכנה יותר להתמודד עם אלה. בסוף המפגש השישי הסכימו הלקוחה והיועצת כי הייעוץ אינו נחוץ עוד.

מעקב טלפוני עם הלקוחה כעבור שנה גילה שליסה המשיכה להימנע מהתמכרויות ומטיהור ושמרה על תזונה בריאה. היא גם דיווחה כי מערכת היחסים שלה עם הוריה השתפרה באופן משמעותי.

הערות לסיום

בדומה לאופן בו נעשה שימוש בייעוץ ממוקד פתרון למגוון בעיות קליניות, ניתן ליישם גישה זו ביעילות על הפרעות אכילה. בניגוד לגישות הטיפול הרווחות ממוקדות בעיות הפרעות אכילה, ייעוץ ממוקד פתרון שם דגש על משאבי הלקוחות ומדגיש מערכת יחסים של טיפול שיתופי על מנת לשפר את שיתוף הפעולה במהלך תהליך השינוי. בייעוץ ממוקד פתרונות, חיוני שהיועצים יבינו כיצד תפיסת עולמם של לקוחות משפיעה על הגדרות הבעיה והיעדים. במקרה לדוגמא, באמצעות הערכה יסודית של תפיסת עולמו והרקע התרבותי של הלקוחה עזרה ליועץ להבין את הבעיות ובהתאם להתאים התערבויות.

חשוב במיוחד שיועצים של גישות ממוקדות פתרון יהיו מוכנים לפתח אסטרטגיות קליניות חדשניות בעבודה עם לקוחות בפרט הסובלים מהפרעות אכילה. אנו מציעים ליועצים לאמץ אסטרטגיות אקלקטיות בתוך גישות ממוקדות פתרון לבעיות בהפרעות אכילה. הגישה האסטרטגית לאקלקטיות בייעוץ ממוקד פתרונות מאפשרת שימוש בתיאוריות וטכניקות שונות בתוך תהליך השינוי. גישה אקלקטית לייעוץ ממוקד פתרונות מדברת גם על חשיבות ההתייחסות למגוון הלקוחות בחברה רב תרבותית. במקרה לדוגמא, למרות שמוקד הבעיות של REBT מנוגד לגישה ממוקדת פתרון, תיאוריות וטכניקות מ- REBT שימשו בדיוק מהסיבה שהעריכו אותה כמתאימה להשקפת עולמה של הלקוחה.

מוצע כי יתוכנן מחקר עתידי להערכת יעילות התוצאות בהקשר ליישומי ייעוץ ממוקד פתרון בהפרעות אכילה. מחקר מסוג זה יתרום לביסוס שיטות עבודה מומלצות בתחום גישות ממוקדות פתרון להפרעות אכילה ולייעוץ ממוקד פתרון באופן כללי. לבסוף, למרות שתיארנו במאמר זה גישה ממוקדת פתרון ספציפית להפרעות אכילה, השתמשנו ביעילות בגישה זו גם לבעיות נלוות שחווים לקוחות רבים, כולל התמכרות, חרדה ופרפקציוניזם. בהתאם לכך, אנו מציעים כי ייעוץ ממוקד פתרון מקיים הבטחה כטיפול יעיל בנושאים קליניים שונים הקשורים להפרעות אכילה ואשר נופלים לאורך רצף של חומרה וסוג.