The Angry, Defiant (ODD) Child

מרד וסמכות במסגרת החינוכית: גני הילדים ובתי הספר

.Thomas, D. E., Bierman, K. L., Thompson, C., & Powers, C. J

הרבה בני זוג מדווחים על תדהמה, פגיעות ולחץ ע”י התנהגות  כועסת והתנגדות של ילדיהם. ההורים הללו לעיתים מספרים “אם אני אי פעם הייתי מתייחס להוריי כמו שהילד מתייחס אליי, הייתי מקבל עונש חמור. אני אף פעם לא התייחתי להוריי כפי שהוא מתייחס אליי”.

התפעלתי שבשנים המוקדמות להתמחות שלי שההיסטוריה של הילדים המאוד כעוסים הללו לעיתים קרובות לא גילתה איזה שהוא כאב נפשי רציני כלשהוא בחייהם. לעומת זאת, הצעירים הללו פונקו יתר על המידה מבחינה נפשית או חומרית על-ידי הוריהם שהתנהגו באופן מתירני יותר מאשר באופן אחראי. הבעיה היתה שלילדים הללו לא ניתן תיקון הולם או עונש על ההתנהגות העויינת או על חוסר הנימוס שלהם והוריהם לא לימדו אותם התנהגות מוסרית מה היא – אשר זו יכולה להוליך להתפתחות של אישיות בריאה.

בילדים אחרים, לעומת זאת, כעס והתנהגות מתנגדת אינם התוצאה של אנוכיות, אלא של כאבים נפשיים רציניים, חוסר אחריות או הורים כועסים, אחים או חברים המדמים הורים כועסים, אחים או חברים.

פרק זה ינסה לעזור להורים לקבוע האם הכעס של ילדיהם הוא תוצאה של אנוכיות או כאב מוצדק. הפרק יתאר גישה אפקטיבית שהוכחה אמפירית להפחתת כעס מוגזם בילדים שהתנהגותם עונים על הקריטריונים של הODD- (Oppositional Defiant Disorder הפרעת התנגדות). בנוסף, הטיפול בכעס מוגזם בילדים שהציקו להם או שאימצו אותם, שעברו טראומה מגירושים או הגזימו בכעסם כאשר אחיהם או אחיותיהם היו בנוכח.

הפרעת התנגדות

ODD  היא ההפרעה הנפשית והתנהגותית הכי נפוצה בילדים. נתונים אפידמיולוגיים מציגים כי עד גיל 16 23% מהילדים יענו על הקריטריונים של הפרעה התנהגותית, לעיתים קרובות, הפרעת התנגדות, % 11.3 עפ”י

(Costello EJ, et al., 2003.).

כפי שכל הורה יודע, מעשים ומילים/דיבור של התנגדות באופן ישיר או עקיף יכולים להתחיל בגיל צעיר.

לרוע המזל, הכעס הזה לעיתים קרובות לא מזוהה כהלכה, מובן או שהתמודדות איתו על-ידי הורים, בני משפחה, מחנכים ומקצוענים בתחום בריאות הנפש. לכשלון בזיהוי או בהתמודדות עם הכעס יש השלכות רציניות לילד, להורים, למשפחה, לבית הספר ולחברה.

התנהגויות התנגדותיות תופסות מקום מרכזי בהתפתחות של מחלות רגשיות ונפשיות. ODD יכול להוביל להתפתחות של הפרעה התנהגותית (“conduct disorder”)  שבה ילדים מפגינים התנהגות של כעס ואלימות מופרזת. ההפרעה הזו יכולה להוביל להתפתחות של הפרעת אישיות סוציופתית קרימינלית. בנוסף, ישנה חפיפה בין ODD לADHD .

מגוון רחב של השתייכויות של ODD   להפרעות אחרות גם משתקף בממצאים שזו אחת ההפרעות הנפוצות המקדימות הפרעות נפשיות בגיל ההתבגרות ובגרות צעירה  (Kim-Cohen, J. 2003 and Nock, MK, 2007).

הניסיון המקצועי שלנו מצביע כי אם התנהגות של אי-ציות וכעס מטופלת ביעילות בילדים צעירים אזי הבריאות הרגשית והנפשית של הילד והמשפחה יהיו מוגנים ומחוזקים. ניתן למנוע את הבעיות הרציניות אשר מתפתחות אם ילדים לא לומדים כיצד לשלוט בכעסם ובדחפים שלהם. ישנם מקורות מצויינים על ODD

כאן: www.aacap.org/cs/ODD.ResourceCenter. (The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry).

מחקר על ילדים עם ODD

המחקר חשוב עלODD  שהתפרסם בכתב-עת של פסיכולוגיה של ילדים ב2007 ד”ר וויאטאנג (Whittenger) רשם  “זה חיוני שמומחים לעבודה קלינית (והורים) ישימו תשומת לב מדוייקת לנוכחות של ODD בתנהגות ילדים” המחקר שלה באנגליה מדגים אבחנה רצינית שלילית שלADHD  המשוייך להפרעה התנהגותית (“conduct disorder”)   (Whittenger, N.S., et al. 2007.) מאז, ODD הוא מקדם ראשי של הפרעה התנהגותית, אנחנו מאמינים שהטיפול היעיל בODD  יכול למנוע התפתחות של הפרעת התנהגות ויסייע בטיפול בADHD.

ילדים בגן עם ODD סביר שימשיכו להציג הפרעה עם השתייכות מוגברת עם ADHD, חרדה, או הפרעות במצב הרוח (Lavigne JV , 2001.).

זיהוי ODD

הצעד הראשון להתמודדות עם כעס של ילדים הוא ההסטוריה של הילד אשר נעזרת בערכה במידת הכעס האקטיבי פסיבי, מידת האנוכיות ומספר ההתנהגויות של ODD.

בבקשה זהה את הסמפטום של ODD  בילד שלך על-ידי זיהוי ההתנהגויות ברשומות ב DSM IV-TR :

• לעיתים להתעצבן.
• לעיתים וויכוח עם מבוגר.
• לעיתים להתנגד או לסרב להיענות לבקשות או חוקים של מבוגר.
• לעיתים באופן מכוון לעצבן אנשים.
• לעיתים להאשים אחרים בטעויות שלהם או בהתנהגויות שלהם.
• לעיתים קרובות להיות פגיע או מעוצבן בקלות על-ידי אחרים.
•  לעיתים להיות עצבני או נעלב.
• לעיתים להיות רע-לב או נקמני.

הילד חייב יהיה להציג לפחות ארבע מהסמפטומים הללו לפחות למשך שישה חודשים כדי לבסס את האבחנה בODD. לפי ההשקפה שלנו מספר ההתנהגויות הללו הן סימן של אנוכיות בילד אשר כוללות:

• לעיתים להתנגד או לסרב להיענות לבקשות או חוקים של מבוגר.
• לעיתים באופן מכוון לעצבן אנשים.
• לעיתים להאשים אחרים בטעויות שלהם או בהתנהגויות שלהם.
• לעיתים קרובות להיות פגיע או מעוצבן בקלות על-ידי אחרים.

לפי הדעות המקצועיות שלנו אנוכיות מופרזת מקדימה את ההתפתחות של ODD בילדים רבים. בהתבסס על יותר מ30 שנה של ניסיון קליני אני מאמין שהסמפטומים המתגנבים הנ”ל או ביטוי פסיבי-אגרסיבי של כעס יכול להווסף לתיאור של סימפטומים של ODD.

זיהוי התנהגיות כעס פסיביות-אגרסיביות

• כשל לענות כשפונים אליך.
• חוסר שיתוף פעולה עם מורים בבית-הספר.
• סירוב לעשות שיעורי בית.
• איחור מכוון.
• סירוב לשמור על סדר בבית או חדר שינה מבולגן באופן קיצוני.
• התגרות באחים.
• חוסר רצון להראות רגישות לאחרים.

מקור הODD  בילדים

ODD  יכול להיות תוצאה של כאבים חסרי צדק ואכזבות מהורים,אחים או חברים. ילד יכול גם לרכוש ODD מהתחקות אחר הורה עצבני, אח או חבר. בעצם, ODD נפוץ יותר במשפחות עם בעיות בנישואים אשר מתבטא בעצב וכעס בילדים. סיבה עיקרית נוספת היא חולשה באופי או בדמות הילד אשר לא מתמודדים איתה כהלכה או לא מתוקנת על-ידי ההורים או אנשים אחרים בחיי הילד. אנוכיות בפרט יכולה לתרום לתגובה מוגזמת בכעס. החולשה בדמות מובילה לנחישות ךעשות דברים בדרך של הילד, חוסר כבוד להורים ואחרים, גאווה, חוסר סבלנות ורצון לשליטה. הניגודים הללו גורמים לילד להיות פגיע, מתוסכל בקלות ולא משתף פעולה אשר מסתיים בתגובה מוגזמת לכעס וחובר רצון לשתף פעולה עם בקשות הגיוניות של הורים, מורים או דמות סמכותית אחרת.  גורמים אחרים של כעס הם קנאה, בדידות, חוסר ביטחון וצפייה מרובה בטלוויזיה. במספר מחקרים על ODD, נראה שזכרים הוצגו יותר וגם ילדים של הורים גרושים או של אמהות מעמד סוציואקונומי נמוך (Kadesjo C, 2003.).

משפחה חד-הורית וילדים כעוסים

ישנה סיבה לדאגה בנוגע לבעיות בכעס בילדים בנולדים לאמהות חד-הוריות. בארה”ב כמעט שליש מהילדים נולדים לאם חד-הורית ובהרבה מדינות אירופאיות כמעט 50% ילדים נולדים לאם חד-הורית. מחקר שמקורו בוילג’ וויס (Village Voice ) מצא שילדים הגדלים בבתים לאמהות חד-הוריות ” עלולים פי 5 לבצע התאבדות, פי 14 לבצע אונס (בנים), עלולים פי 20 להכנס לכלא, ועלולים פי 23 לברוח מהבית.”  עד 1996 70% מהאסירים בבית סוהר לקטינים אשר מרצים טווח ארוך גודלו על-ידי אמהות חד-הוריות. 70% ממתבגרות בהריון, התאבדויות, נשירה מבית-ספר, בריחה מהבית, עבריינים צעירים, רוצחים צעירים כרוכים בילדים שגודלו על-ידי אמהות חד-הוריות. בנות שגודלו ללא אבות הן יותר מופקרות מינית והסיכוי גדול יותר שיתגרשו.

כעס וקונפליקטים ריגשיים אחרים

התרשים הראשון מטה מדגים את היחסים בין כאבים לא מוצדקים והתפתחות העצב, חרדה וחולשה בבטחון עצמי ויחס שלהם לכעס. התרשים השני מראה כמה כעס יכול להסגר בבועה במקרה של כאב ריגשי ויכול להפריע לפתרון.

אנוכיות לODD

לדעתינו כי קונפליטים רציניים עם אנוכיות לעיתים באים לפני התפתחות מלאה של ODD. המקרים הרציניים ביותר של ODDשאנחנו מטפלים בהם מקושרים עם רמה גובהה של אנוכיות.  הביטוי המופרז החוסר ונשנה של התנהגויות אלו יכול לתרום להחלשה של האישיות ויכול להוביל להתפתחות של תכונת אישיות נרקסיסטית ולאחר מכן להפרעה אישיות נרקסיסטית (NPD). אנחנו מזהירים הורים שהכשלון בהתמודדות עם אנוכיות בילדים יכולה להיות גורם חשוב מאוד בכשלון של הילד ללמוד איך לשלוט בדחף הכעס. אם אנוכיות מתוקנת בצורה נכונה בגדילה ילדים רבים על-ידי מוסריות והורות מחנכת ומתקנת, הדיעה המקצועית שלנו היא שODD לא תתפתח.

אנוכיות ותחלואה נלווית

בתרשים מטה מדגים שאנוכיות יכולה להשפיע על ההתפתחות של כמה קונפליקטים בגדילה של האדם. בתרשים הזה CD  מתייחס להפרעה התנהגותית (conduct disorder), SUD  מתייחס להפרעה שימוש בחומרים אסורים (substance abuse disorder) וNPD מתייחס להפרעת אישיות נרקסיסטית (narcissistic personality disorder) אשר מאובחנת בילדות צעירה. התחושה המתמשכת של זכות במחשבה אנוכית/נרקסיסטית יכולה לתרום להתפתחות מחשבה של מנופחת וגרנדיוזית אשר נראית בהפרעה ביפולארית. בנוסף, מספר של המטופלים שלנו עם ODD ואנוכיות חריפה בילדות מתפתחת לאחר מכן להפרעה ביפולארית עם  עצבנות חריפה כמתבגרים.

הורות מתירנית, אנוכיות והתנהגות של כעס.

בסגנון הורות מתירנית המבוגר מפנק את הילד מבחינה רגשית ו/או חומרית ונכשל לספק תיקונים בריאים לחולשה באופי. הכשלון ההורי ליצור אופי בצורה בריאה מביא לידי היחלשות ביכולת של הילד לשלוט בדחפים שלו, חוסר של כבוד לאחרים, מודעות עצמית מנופחת, תחושה של זכאות (“מגיע לי”), כעס בצורה מוגזמת כשדברים לא מתנהלים כמו שהילד רוצה וכדומה. הרבה גורמים תורמים להורות מתירנית הכוללים את הרצון שהילד יהיה כחבר, בנוסף, חוסר בטחון עצמי, אנוכיות, פחד מלאבד את האהבה של הילד או מנטליות שמחפשת נחמה/עידוד עם חוסר רצון לתיקון.  הפסיכולוגית סוזן לין, מחברת הספר Consuming Kids: The Hostile Takeover of Childhood (2004), רשמה שהיחסים של הילד-הורה נעים לאחור על-ידי מגמה המראה הורים מתייעצים עם ילדיהם לגביי הכל, מבחירה של סרט לבחירה של בן-זוג חדש. היא מאפיינת את השינוי הזה לקיום הגדל של משפחות חד-הוריות, שיווק תמידי הנותן לילדים “קישוטים של בגרות”,  גישה מוגברת לאינפורמציה עקב האינטנרט, והורים שחושבים שהם יכולים להשאר צעירים על-ידי החלפת עצות עם מתבגרים.

ד”ר וויליאם דורהטי, פרופסור באוניברסיטת מינסוטה, בסיפרו, The Intentional Family, 1997, מתח ביקורת על הורות מתירנית בייחוד בארוחות משפחתיות ואמר “אנחנו מדברים על סגנון עכשווי של הורות שבו מפנקים יתר על המידה את הילדים. היא מתייחסת אליהם כאל לקוחות שצריכים להיות מסופקים”.

ההתחלה של ODD

ODD בדרך כלל  מאובחן בין הגילאים 6 ל10. אומנם, סימפטומים יכולים להופיע הרבה לפני כן, בנוסף,התנהגות כעס של ODD יכולות לא לצוץ עד לגיל ההתבגרות. ראינו שההתנהגויות הללו יכולות להתגבר אחרי התיכון. ההתפתחות המאוחרת של ODD היא לעיתים תופעה של כעס לא פתור מילדות, חוויות שלא ניתן להתכחש אליהן יותר. גורם מרכזי נוסף בגילוי מאוחר של ODD היא אנוכיות והנטייה לרצות לשלוט בהורים, אחים ואחרים.

התוצאות הרציניות של ODD

הביטוי של כעס והתנהגות מתנגדת יכול לפגוע ביחסים של המשפחה של הילד והמתבגר, תפקוד אקדמי וחברות. ODD  הראה תוצאות מזיקות בהרבה אזורים בחייהם של ילדים.

אחד מהמחקרים הרבים על ODD  הראה שמעל 600 ילדים מהמחלקה הפסיכיאטרית של הבית-ספר לרפואה של הרווארד, המתבגרים והילדים הללו גילו ליקוי משמעותי בתפקוד עם הורים, אחרים, הסתגלות חברתית, בעיות עם חברים ובבית-הספר. בנוסף, משפחות עם ילדים עם ODD  אופיינו עם לכידות משפחתית נמוכה וקונפליקטים רבים.

בנוסף, המחקר המסויים הזה הראה שלילדים עם ODDיש שיעור גבוה המשוייך להפרעות כמו ADHD, דיכאון חריף, הפרעה ביפולארית, הפרעה התפתחותית מתפשטת, הפרעות חרדה שונות, טורט, והפרעות בדיבור.

בסקר לאומי  של תחלואה נלווית ריפליקציה של 3,199 אנשים עם ODDהראה ש92.4% ענו על הקריטריון שלפחות אחת מהההפרעות לכל החיים מה DSM-IVהכוללות:  מצב רוח 45.8%, חרדה 62.3%, שליטה בדחף 68.2%, ושימוש בחומרים מסוכנים 47.2% (Nock MK (2007.

ODD היא בעיה רצינית בילדים אשר משפיעה על כולם במשפחה. בעצם, הורים של ילדים עם ODD סביר מאוד שישתמשו בשירותי בריאות הנפש מאשר הורים עם ילדים עם הפרעות התנהגות אחרות.

ODD  והפרעת קשר והיפראקטיביות

ODD לעיתים נראה בילדים עם ADHD. מספר של מחקרים מגלים ש40% ויותר עם אלו עם ADHD יש גם ODD. הניסיון הקליני שלנו הוא שODD יכול לתרום להתפתחות של היפראקטיביות ולסוגים שונים של ADHD. גילינו שטיפול בכעס בODD יכול גם להפחית את הסימפטומים של היפראקטיביות ואיפולסיביות בשני סוגים של ADHD.

ODD  וחרדה

ODD הראה ניבוי עתידי של חרדה ודכאון(Burke, JD, 2005) . חרדה בילדים עם ODD יכולה לנבוע מקושי בלבטוח בהורים, אחים, חברים ופחד מכעס אימפולסיבי חזק.

 ODD ודיכאון והתאבדות

מחקר גדול מ2007 גילה שסיכון להתאבדות נעורים היתה משוייכת באופן חזק עם דכאון וODD ודיכאון וחרדה, במפורש הפרעת חרדה מוכללת (generalized anxiety disorder) (Foley, D.L., 2006.) . הניסיון הקליני שלנו מאשר שהמחקר של ד”ר בוב אינרייט מהאוניברסיטה של וויסקונסין, שהכעס המופרז הולך ופוחת על-ידי שימוש בסלחנות גם מפחית סימפטומים של דיכאון וחרדה.

 ODD והפרעה ביפולארית

ODD משוייך עם הפרעה ביפולארית (מאניה דיפרסיה) בילדים ובבני נוער. במחקר של הרווארד של ילדים עם ODD 45% מהם ענו על הקריטריונים של ביפולאריות (Green R., 2002.) , מחקר נוסף, הדגים ש43% מהילדים עם הפרעה ביפולאריות I היו עם ODD (Birmaher B, 2006.).

זו היא מגפה ממשית בארה”ב של האבחנה של ביפולאריות בילדים עם עלייה באבחנה בין 1994 ל2004 – קפיצה של 80,000 ילדים מ20,000. ד”ר רוג’ר מקנטייר, מהמחלקה של פסיכופרמקולוגיה מאוניברסיטת קולומביה ציין כי ” זוהי עלייה מחרידה, והיא העלתה בצדק שאלות – האם באמת היתה עלייה בסדר גודל כזה”.

עבדנו עם בני נוער עם ביפולאריות עם מאניה (ביפולאר I) אשר אובחנו שנים קודם לכן עם ODD. זה חשוב גם להכיר שעצבנות חמורה נראתה הכי נפוצה בהצגה של מאניה בצעירים (Wozniak, J. 2005.).

בנוסף, מחקר הראה שעצבנות בהפרעה ביפולארית הושפעה על-ידי חומרת הפרעת התנגדות (ODD) (Rich BA, 2007.)

גדילה באדיבות בילדים וטיפול משפחתי יכול לעזור הקטנה ניכרת של הסמפטומים של ODD בילדים. אנחנו מעריכים שטיפול מוצלח בODD יכול אולי לעזור במניעה של הפרעה ביפולאר I. דרוש מחקר נוסף על טבע העצבנות בילדות והטיפול הרציני הדרוש ותופעות הלוואי השליליות עקב שימוש לא טיפוסי בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים.

לבסוף, אנחנו ממליצים שהורים עם ילדים עם עצבנות מופרזת וכעס ידרגו את האנוכיות בילדים הללו בגלל שהקונפליקט באופן קבוע משפיע על ילדים ומבוגרים גורם לתגובה מוגזמת של כעס.

 ODD ושימוש בחומרים מסוכנים

בלפחות מחקר קהילתי אחד מספר הסימפטומים של ODD בילדות היה מנבא משמעותי של שתיית אלכוהול בגיל מאוחר יותר. (White, H.R., 2001)  התוצאות מציעות שתוכניות מניעה של שימוש בסמים יכוונו לצעירים עם סמפטומים של כעס מופרז. בנוסף, ODD בהתחברות לADHD משוייך לסיכון גבוה לשימוש בסמים (August, G.J., 2006)

ODD  הפרעה התנהגותית (“Conduct Disorder”)

ב The International Classification of Diseases 10th Revision (ICD-10)ה- ODD מסווג כצורה מצונה של הפרעה התנהגותית (CD), נערך שעד 60% מהמטופלים עם ODD יפתחו CD . לכן, יש לזהות ולטפל בODD מהר והיעילות ככל שניתן (Turgay, A. 2009.).

מחקרים וניסיון קליני הדגימו שODD יכול להקדים את ההתחלה של CD , ההפרעת עצבים הכי רצינית אצל ילדים ומתבגרים, כבר כמה שנים. ההתנהגות הכועסת בODD יכולה להסלים להתנהגות אגרסיבית נגד אנשים ורכוש. CD בילדים מקושר עם הביטויי הכי אינטסיבי של כעס ואגרסיביות נגד אנשים ורכוש. אחוז רחב מהצעירים עם CD יהפכו להיות פושעים בגיל הבוגר צעיר שלהם ויכול להיות שיואבחנו עם הפרעת אישיות אנטי-חברתית antisocial personality disorder (ASPD). שוב, האמונה הקלינית שלנו היא שאם יגלו ויטפלו בהתנהגות כעס בODD , אז מאמץ זה יכול למנוע התפתחות של CD בהרבה צעירים.

דיאגנוזה של) CD (Conduct Disorder

ה DSM-IV מקטלג התנהגות של CD ל4 קבוצות עיקריות: 1. התנהלות אגרביסית הגורמת או מאיימת על אנשים אחרים או בעלי-חיים. 2. התנהלות לא אגרסיבית שיכולה לגרום לנזק ברכוש. 3. מרמה וגניבה. 4. המרה חמורה של כללים. CD מורכבת מהתנהגויות חוזרות ונמשכות שבהן הזכויות הבסיסיות של אחרים או חוקים של החברה מופרים. בצורה אופיינית יהיו 3 או יותר מההתנהגויות הללו במהלך 12 החודשים האחרונים, עם לפחות אחד מהן ב6 חודשים האחרונים:

אגרסיביות כלפי אנשים ולבעלי חיים

• לעיתים מציקים/מפחידים, מאיימים על אחרים.
• לעיתים יוזמים קרבות/מכות.
• השתמשו בכלי נשק שיכול לגרום לאחרים לנזק גופני רציני (מחבט, לבנה, בקבוק שבור, סכין, אקדח).
• היו  אכזריים פיזית לאחרים.
• היו אכזריים פיזית לבעלי חיים.
• גנבה במהלך התעמתות עם הקורבן (שוד, גניבת ארנקים, סחיטה, שוד מזויין).
• הכריחו מישהו לקיום יחסים מיניים איתם.

הרס של רכוש

• באופן יזום הציטו אש בכוונה לגרום נזק.
• באופן יזום הרסו רכוש של אחרים (לווא דווקא על-ידי אש).

מרמה או גנבה

• פרצו לבתים של אחרים, מבנים או מכוניות.
• לעיתים משקרים כדי להשיג סחורה או להמנע מהתחייבות (מרמים אחרים).
• גנבו חפצים בלי להתעמת עם הקורבנות (הרמה מחנויות בלי פריצה, זיוף/רמאות).

המרה חמורה של החוקים

• לעיתים נשארים מחוץ לבית מאוחר למרות איסור ההורים, מתחיל לפני גיל 13.
• ברחו מהבית במשך הלילה לפחות פעמים בזמן מחים בבית ההורים או הורים אומנים (או מבלי לחזור הביתה תקופה לאחר ץקופה ממושכת).
• לעיתים משתמטים מבית הספר, מתחיל לפני גיל 13.

ODD וחוסר ריגולציה חמור במצב הרוח (SMD) Severe Mood Dysregulation

SMD זוהי הפרעה מוגדרת חדשה בילדים עם עצבנות כרונית ו hyperarousal (“תגובת הילחם או ברח”) הם הסמפטומים הבולטים שלה בלי האופוריה של הפרעה ביפולארית. בין 1420 ילדים, השכיחות לאורך חייהם של ילדים עם SMD בין גילאין 9-19 היא 3.3%.  במחקר זה רב (67.7%) מהנוער אוחבנו עם SMD  ציר I. היו:

• הפרעת קשב והיפראקטיביות (26.9%).
• הפרעת התנגדות ODD (24.5%).
• CD (25.9%)

המחקר אחר 80% מהילדים עם SMD היה את הצירוף של ADHD עם ODD כשרק 20% מהילדים עם הפרעה ביפולארית היה להם את הצירוף של שתי ההפרעות (Carlson, GA. 2007. American Journal of Psychiatry.)

חוסר רגולציה במצבי רוח חריפים נפוץ באופן יחסי בילדים ומנבא סיכון בבגרות צעירה ללקות בהפרעות דיכאון, אבל לא בהפרעה ביפולארית  (Brotman M A, et al. 2006.) . בנוסף, מחקר הראה שעצבנות כחוסר רגולציה במצבי רוח מושפעת על-ידי החריפות של הפרעת התנגדות בילדים האלו (Rich BA, et al., 2007.) בנוסף, על-פי הניסיון הקליני שלנו אישיות נרקסיסטית חריפה משפיעה על עצבנות בילדים הללו. משמע, אנחנו ממליצים בקביעות שהורים ימלאו סקר על הילדים הללו.

תפקיד הסלחנות בהפחתה של ODD

השימוש בסלחנות בטיפול הפסיכותרפי יכול לתפוס תפקיד חשוב בהפחתחת או פתרון של רגשות עוניים והתנהגויות הנראות בODD. הרכישה של הסלחנות היא חשובה ביותר ועוזרת לילדים להתפתח במטרה לשלוט ולפתור את הכעס שלהם. החקר מקרה (case study) הנ”ל של ילד מתריסן אשר נלקח מהספר שלנו Helping Clients Forgive: An Empirical Guide for Resolving Anger and Restoring Hope  מדגים איך משתמשים בסלחנות באופן אפקטיבי בטיפול בODD.

שון, ילד בן 7, נהיה כעוס באופן הולך וגובר ומרדני ביחס לאימו לאחר שאביו עזב את המשפחה. שון בקביעות יצא מכליו, סירב להקשיב לאימו, והרגיז את האחיות שלו. הוא גם נהיה מתריסן יותר ואנוכי ודרש מאימו שתקנה לו צעצועים חדשים כמה פעמים בשבוע. בפגישות עם אימו ואחיותיו, שון הודה, “אני מאוד כועס על אבא, לא אכפת לו מאיתנו, כל מה שעשה זה לצפות בטלוויזיה בכל אופן”. אימו של שון אמרה לו שהכעס שלו פוגע בה ובאחיותיו ושהוא הזכיר לה את התפרצויות הזעם של אביו. שון התחיל לבכות ולהתמלא חרטה במהלך הטיפול וציין כי הוא לא רצה לפגוע באף אחד. הוא הסכים לנסות להפתר מהכעס שלו נגד אביו באופן יומי ובכך לנסות להמנע מהתתנהגות האנוכית של אביו. ההתערבות הזו נראה שנתנה מוטיבציה לשון וכשהוא התדרדר לתופעות של ODD אימו היתה מזכירה לו להמשיך לסלוח לאביו. במהלך כמה חודשים, העבודה של חשיבה יומית שהוא רוצה להבין ולסלוח לאביו עזרה לשון להשיג יותר שליטה על הרגשות הכעוסים שלו וההתנהגות שלו. אולם, היו פעמים כאשר בילה סופי שבוע אנוכיים עם אביו, יהה לוקח לו כמה ימים לחזור לשליטה על רגשות הצער והכעס שנוצרו לו. לרוע המזל, הניסיון לערב את אביו לא היה מוצלח.

בזמן שימוש בסלחנות בטיפול נגד עצבנות בילדים, המכשולים העיקריים שהמטפל נתקל בהם הם: התחושה של שליטה שהכעס שלהם נותן להם על אחרים, שהם מעתיקים את הוריהם, והתחושה של כוח ובטחון עצמי שמורגש מתחושת הכעס. זה נפוץ גם, שהורים מסרבים לנהוג בסלחנות מכיוון שטוענים שההתנהגות הכועסת של ילדיהם היא תוצאה של גורמים ביולוגיים בילדיהם ושילדיהם לא יכולים לשלוט בהם. להורים אלה יכול להיות שיש בעיה עם כעס מוקצן בעצמם, ולכן הם מנסים לערער על שיטת הלימוד, ללמד את ילדיהם להיות אחראים על הכעס שלהם ולפתור את בהרגשות העוניינם שלהם. כיוצא בזאת, הטיפול לעיתים מתמקד בלעודד הורים לזהות את הכעס של עצמם ולעבוד על לסלוח לאלה שפגעו בהם. אומנם, האבות, במיוחד אלו שלילדיהם יש כעס מוקצן, לפעמים מתנגדים נחרצות להשתתף בטיפול, ולפעמים אין שום רצון לשלוט בכעסים של עצמם. על-ידי כל שהורים מראים דוגמה לסלחנות, הם יכולים לשפר את רמת הטיפול בילדיהם.

התנגדות שמגיעה מכוחנות

לילדים שהם מאוד חזקים לעיתים יש בעיה לציית להוריהם. הם יכול להגיב באופן מוגזם כשמבקשים מהם להתנהג באופן אחראי. תגובה הורית אפקטיבית לילדים החזקים האלו יכולה להיות – זה נכון להיות חזק אבל מזיק להיות בעל שליטה. הילדים הללו יכולים גם להיות מעודדים לגדול ברכות מה שיכול לאזן את החוזק שלהם. בנוסף, ילדים שמאמינים יכולים להיות מעודדים שאלוהים הוא בעל השליטה – לא הם.

תגובה הורית לילד כועס ומתנגד

הורים מרוויחים מההבנה של טבע הכעס המוקצן והשיטות לשליטה על הרגש החזק הזה. ידע זה חיוני לתפקידם בפיתוח אופי בריא בילדיהם. אנחנו ממליצים את הפרק של טבע הכעס באתר זה ולאחר מכן להעביר את הידע לילדים ולהסביר שיש להן 3 אפשרויות להתמודד עם הכעס שלהם, שהם: הכחשה, ביטוי וסלחנות, אלה מתוארים לפרטים בפרק. הורים משחקים תפקיד חשוב בלעזור לילדהם עם כעס מתנגד. בניסיון הקליני שלנו ODD  נמנע בהרבה ילדים ונפתר באחרים על-ידיד הוריהם שעוזרים להם לגדול בילדות צעירה עם מעלות כגון סלחנות, צייתנות, סדר, כבוד, נדיבות, עדינות וענווה. הפעולות הבאות שהורים עושים, חלקן הוא מרכיב האימון כשנחוץ, יכול יכולות לעזור:

• לעבוד בעדינות על פיתוח תכונות אופי חזקות בילדים ובנוער.
• ללמוד להיות הורה אחראי ולנסות לא להיות מתירני.
• לעבוד על נישואים בריאים.
• להתייחס לבנים אגרסיבים שמרביצים לבנים קטנים וצעירים יותר או בנות ולהסביר שזה לא גברי.
• לנסות להמנע מביטוי של כעס בנישואים על-ידי עבודה על הבנה וסלחנות.
• לעבוד על לפתור מאבקים בנישואים ולא להפרד או להתגרש אלא אם כן מדובר בהתעללות.
• ללמד ילדים תכונות שיכולות להפחית כעס ואנוכיות.
•  לתקן באופן הולם אנוכיות וחוסר כבוד באופן קבוע בילדים.
• לספק עונש מתאים למעשים חוזרים של חוסר משמעת ואנוכיות.
• לשבח כשניתן/ לא לשבח באופן מוגזם ללא הצדקה.
• לנסות להתגבר על אנוכיות וכעס בהורה ולשתף את הילד בתהליך.
• לשקול עונש פיזי כנגד מעשים קשים של חוסר-ציות.
• להציג מודל לחיקוי כמו קדושים אשר עבדו להתגבר על הכעס שלהם, כמו למשל הקדוש פיטר והקדוש פרנסיס דה סיילס.
• לעודד מורים בבית-סםר ללמד תכונות אופי לילדים, בייחוד סלחנות, אדיבות וסובלנות.
• להגן על ילדים וחברים אנוכיים וכעוסים.
• להזהיר מפני השימוש באחרים.
• לשוחח עם הילדים על הרצון לבטא כעס בבית בגלל שזה פוגע באחרים.
•   להזכיר לילדים שאלוהים בשליטה, אחרי זה ההורים ואחרי זה הם עצמם.
• להציע שילדים אחרים מבקשים מאחרים סליחה.
• לפני השינה לבקש מאלוהים מחילה מהצורה שהם פגעו באחרים, בייחוד אחיהם ואחיותיהם.
• כשהילד לא יכול לסלוח, להציע שייתן את הכעס שלו לאלוהים.

הבטחון ההורי חשוב ביותר בתיקון ילדים עם ODD.

האפיפיור בנדיקט רשם ב2004 על שיתוף פעולה בין גברים ונשים, זה יעזור לחזק את הבטחון ההורי הזה.

הוא רשם ש”הגאונות הנשית” מכילה:

• יכולת מיוחדת להראות אהבה.
• רגישות עדינה לצרכים של אחרים.
• הבנה של מאבקים פנימיים באחרים.
• יכולת הכלה מיוחדת של אחרים.

הוא גם רשם ש”הגאונות הגברית” מכילה:

• המרחק הגדול מתקופת ההריון הנשי מעניקה לו את היכולת להתנהג בצורה רגועה יותר בשם החיים.( on behalf of life).
• הוא פועל כדי להגן על החיים ולהבטיח את העתיד שלהם.
• הוא אב במובן הפיזי והרוחני של המובן.
• הוא נקרא להיות חזק, מוצק, ואמין.

Joseph Cardinal Ratzinger, 2004, The Collaboration of Men and Women in the Church and in the World.

מידה טובה בODD

הורים יכולים לעזור לילדיהם ללמוד כיצד לגדל תכונות אופי בריאות ולהמנע מלהכנע לכעס והתנהגות מתנגדת על-ידי לימוד יומיומי של התכונות הבאות:

• צייתנות.
• סלחנות.
• כבוד.
• סובלנות.
• נדיבות.
• ענווה.
• הכרת תודה.
• סבלנות
• נתינה/ הקרבה עצמית.
• עדינות (על מנת לאזן את הכוחניות).
• אמונה.

ילדים יכולים גם להאבק בנטייה לאנוכיות וכעס על-ידי ביקור סדיר של קשישים ונתינה לעניים.

טיפול תרופתי

טיפול תרופתי הוא יעיל בהפחתת ODD בזמן שממשיכים להבין את הגורמים של הכעס ועובדים על פיתוח של תכונות אופי. ב1999 מחקר דיווח שתמריץ טיפול תרופתח מפיק שיפור גדול גם בADHD וגם בODD  (MTA Cooperative Group, 1999.).

מחקר אחר סיפק הוכחה ליעילות של טיפול תרופתי ששיפר את מצב הרוח(SSRIs) בילדים עם ODD  הכולל אובססיביות ואי שקט/עצבנות (Garland EJ, 1996.).  תרופות א-טיפיקלייות אנטי-פסיכוטיות גם עזרו לילדים מאוד מופרעים עם ODD. מטופלים עם ODD  וCD  עם אגרסיביות חמורה יכול להיות שיגיבו טוב ל risperidone בלי psychostimulants (Turgay, A. 2009.).

דאגה רצינית בנוגע לתרופות לילדים היא שמ1992 עד 2002 המרשמים הא-טיפיקלים אנטי-פסיכותים לטיפול באגרסיביות או התנהגויות הרסניות בילדים גדלו פי שניים (Correll, CU, et al. 2006 and Olfson, M, et al. 2006,) , המחקר הזה בבירור מדגים את הבעיה הגדלה של כעס מוגבר בילדים שלנו והצורך בגישות אלטרנטיביות לטיפול בקושי הרציני הזה יותר מאשר בעזרת טיפול תרופתי.

מיקום/מקום מחייה אלטנטיבי

ישנם הורים ששוקלים להוציא את הילד עם ODD מהבית לארח ניסיון חוזרים וכושלים לטפל בהם. קורה במיוחד כשאר מדובר בתעללות פיזית או מנטלית בהורה או באח. מיקום אלטרנטיבי מוצלח למקום אחר כמו בני משפחה אחרים, חברים או פנימיות. העיקרון המנחה במקרים אלו הוא להגן על הנישואים והמשפחה מההשפעה ההרסנית של הילד עם הODD. לעיתים קרובות הורים טועים ולא נוקטים בצעדים נוקשים כדי להגן על משפחתם מההשפעה הפוגענית של כעס הODD.

כעס בילדים של גירושים

מאבקים עם כעס מוקצן וחוסר אמון בילדים ממשפחות גרושות התגלו בהרבה מחקרים (The Unexpected Legacy of Divorce, Wallerstein, 1991.). בנוסף, ילדים חורגים שומרים בלב טינה רצינית כלפי ההורים הביולוגים שלהם שלפעמים קשה להם לשלוט בכך. יכול להיות שהם יכחישו את הכעס , אך הרגש החזק יכול לצוץ ברגעים של לחץ. יכול שלהורים חורגים יהיה קושי עם כעס עקב שארית טינה מהנישואים הקודמים שלהם. הורים ששוקלים גירושים צריכים לשקול לקרוא Between two worlds; The inner lives of children of divorce by E. Marquadt, 2006 and The effects of divorce on America, The Backgrounder, Executive Summary by P. Fagan and R. Recto, 2000, the Hertiage Foundation.

Case Study

ריצ’ל היתה אישה נשואה בת 35, שבנוסף לשני הילדים שלה היו לה שני ילדים חורגים בביתה. הילדים היו פגועים ביותר מאמם האלכוהוליסטית והחבר המתעלל שלה לפני שבאו לגור עם ריצ’ל. הכעס של הילדים שהיה מכוון למבוגרים שחיו איתם בעבר היה באופן מוטעה מכוון לריצ’ל ולילדים האחרים. ההתנהגות הכעוסה שלהם יצרה מתיחות רצינית בבית. ריצ’ל הפכה לתשושה והמומה שאפילו שקלה להפרד מבעלה, אהרון. היא התחילה בטיפול ומיד לאחר הטיפול הראשון היא התחילה לקחת כמה צעדים של אסרטיביות מול ילדיה  החורגים. היא זיהתה את מקור הכעס שלהם ועודדה אותם לשחרר מהכעס והטינה על-ידי סלחנות כלפי אימם והבחר שלה יותר מאשר לשלח בה את כעסם.

זה קשה במיוחד לבראד, בנה החורג של רי’צל, לשחרר את הכעס שלו כלפי אימו והבחר המתעלל פיזית שלה. בראד ראה שהחבר היה חולה נפשית והמחשבות שלו אושרו על-ידי המטפל שלו. הטיפול בכעס שלו הוקל לו על-ידי חבטות בכרית ולאחר מכן לוותר על מחשבות להכות בחזרה.
העבודה על סלחנות היתה ארוכה וקשה בשביל הילדים, לעיתים, המשיכו להתנהג בכעס כלפי ריצ’ל. כזה היה קורה, היא היתה מזכירה להם שהיא לא ראויה לכעס שלהם ועודדה אותם לסלוח לאימם. הם נעזרו במהלך הטיפול להבין שההתנהגות של אימם נבעה מהמחלה שלה אכוהוליזם. לבסוף, ריצ’ל בנתה סלחנות בביתה על-ידי ביקוש סליחה עקב כל דרך שבה היא אכזבה את הילדים ולכוון אותה כלפי אבא שלהם שפגע בהם.

ישנם ילדים מגירושים שומרים בלב כעס ולחלקם יש כעס פיזי כלפי הוריהם. לפעמים לאנשים הצעירים הללו אין את היכולת לבטא סלחנות מפני שהם בכנות מאמינים שההורה, הורה חורג או חבר לא אמור לקבל את סליחתם. במקום להשתמש במילה סלחנות, כאשר הילדים הללו בוחרים את מובן הרוחני של סלחנות, הם מתבקשים לחשוב שהם חלשים על כעסם ורוצים לתת את הכעס לאלוהים. זה חשוב שכעס רציני כזה יטופל מכיוון שאם לא יטופל זה יכול לגרום לדחפים הרסניים להיות מוטעים כלפי פנים או חוץ, משפחה, בית-ספר, או קהילה. בנוסף, הכשלון להתמודד עם הכעס משפיע על הילדים לפרקי דכאון וקושי לתת אמון.

לבסוף, במשפחות ממוזגות, להורה חורג ישנה החופשיות והתמיכה מבן הזוג לתקן את הכעס, חוסר אמון, אנוכיות בילד החורג, ולטפח סלחנות, אמון, נדיבות ותכונות רלוונטיות אחרות.

ילדים מאומצים וכעס מוקצן

לילדים מאומצים ובני נוער יכולה להיות בעיה עם כעס מוקצן. לניסיוננו, כעס זה מקורו ממספר גורמים, לרבות זכרונות טראומטיים מהוריהם הביולוגים ומטפלים אחרים, בושה, ובעיה רצינית בלבטוח או חוויות של דחייה.