The cognitive-interpersonal maintenance model of anorexia nervosa revisited

מודל השימור הקוגניטיבי-בינאישי של אנורקסיה נרבוזה במבט חוזר: סיכום ההוכחות לגורמים קוגניטיבים, סוציו-אמוציונאלים (רגשיים) ובינאישיים להנצחה ונטייה.

אבסטרקט

מטרה: לתאר את בסיסי ההוכחות הקשורות למודל השימור של אנורקסיה נרבוזה (AN).

רקע: מודל שימור קוגניטיבי-בינאישי לאנורקסיה נרבוזה תואר בשנת 2006. מודל זה הציע שאלמנטים קוגניטיבים, סוציו-אמוציונאלים ובינאישיים, עבדו יחדיו כדי גם לגרום להפרעות אכילה וגם לשמר אותן.

שיטה: חזרה על מידע ספרותי אמפירי שקשור לכלים הראשיים של המודל (קוגניטיבי, סוציו-אמוציונאלי, בינאישי), גורמי סיכון ושימור לאנורקסיה נרבוזה הוסקו.

תוצאות: סט-שיפטינג (כיוון ושינוי תשומת לב אל משימה אחרת) וחולשה קוהרנטית מרכזית (המתקשרים לתכונות אובססיביות קומפולסיביות) נלמדו בהרחבה. ישנן כמה הוכחות המציעות שעין טובה לפרטים ויכולת סט-שיפטינג חלשה הן חולשות מורשות ל AN. סט-שיפטינג ושילוב גלובאלי פגומים במצב החולה (ב AN) ותורמים לקוהרנטיות מרכזית חלשה. בנוסף, יש מספר גבוה של פגמים בעיבוד מידע סוציו-אמוציונאלי הכוללים: הטייה בקשב לכיוון פנים שלטניות וביקורתיות והרחק מפנים אדיבות; שידור, פרשנות וויסות פגומים של רגשות. קשיים בקוגניציה חברתית יכולים להיות חלק מהתוצאות של הרעבה, אך חולשות מורשות יכולות לתרום לתכונות אלה בנוסף.
תכונות משפחתיות משותפות עלולות להדגיש את הנטייה של חברי משפחה להגיב לתסמינים המתסכלים והמפחידים של AN בביטוי רגשי גבוה או חזק (ביקורתיות, תוקפנות, הגנה מוגזמת) ולא בכוונה להנציח את הבעיה.

מסקנה: המודל הקוגניטיבי הבינאישי נתמך על ידי הוכחות מצטברות. המודל מסובך בזה שגורמים קוגניטיבים וסוציו-אמוציונאלים גם מטים מראש למחלה וגם מוגזמים בזמן המחלה. זאת ועוד, כמה מהתכונות הן חולשות מורשות שנמצאות גם בחברי משפחה אחרים. התוצאות הקליניות מהמודל מתוארות בתור הזדמנויות חדשות לטיפול ממוקד.

מילות מפתח: אנורקסיה נרבוזה (AN), מודל, התערבות מסובכת, הפרעות אכילה.

רקע

טיפול ב AN התמקד בטיפול בתסמיני האכילה והמשקל. היסטורית, השתמשו באשפוז וטיפול במרפאות פנים, אך הגדרות NICE המליצו על טיפול במרפאות חוץ בשלב ראשון.
בשלבים המוקדמים של AN במתבגרים, לגרום להורים לשחזר הרגלי אכילה נורמטיביים זה יעיל. בכל זאת, חלק גדול מהמטופלים (30-60%) נכשלים לשנות את התנהגותם. במטופלים מבוגרים, במיוחד אם המחלה נמשכה יותר מ-3 שנים, שינוי הוא יותר קשה.

חולשה, רגישות המקדימה למחלה תורמת לתגובה חלשה לטיפול. חוזק קוגניטיבי, תכונות אובססיביות קומפולסיביות וקשיים בתקשורת חברתית מקושרות בתוצאות רעות יותר מ AN. זאת ועוד, תוצאות משניות של חוסר תזונה המצטברות לאורך זמן תורמות להתנגדות לטיפול. מוח מורעב, לדוגמה, פחות פלסטי, ולכן מגיב פחות טוב לטיפול בדיבור, הדורש התבוננות עצמית ומחשבה קוגניטיבית עמוקה.

מאפיינים שכאלה הובילו אותנו לפתח מודל שימור קוגניטיבי-בינאישי ל AN. המאפיינים החיוניים של המודל הזה היו שהיו גורמים בעלי נטייה מוקדמת כמו מאפיינים אובססיביים קומפולסיביים והימנעות חרדתית (במיוחד במערכות יחסים קרובות) שהגבירו את הפגיעות ל AN ושאלה תרמו גם לשימור של ההפרעה, מכיוון שהן טיפחו אמונות והתנהגויות פרו אנורקסיה נרבוזה. תכונות אלה גורמות לבעיות המתקשרות לאחרים, ובנוסף, לתסמינים ולהתנהגויות המאוד נראות של הפרעות אכילה (ED) יש השפעה חזקה על אנשים אחרים שגורמת להם להתנהג בדרכים המשמשות לשימור של ההפרעה. וכך, מערכות יחסים בין אישיות נהפכות לקשורות עם ההפרעה בצורה מסובכת.

הניבויים מהמודל הזה היו שתכונות אובססיביות קומפולסיביות ותכונות חרדתיות המנעותיות יהיו פנוטיפים מתווכים המעצימים את הסיכון להתפתחות ההפרעה ושעיבוד חברתי ואינטראקציות בינאישיות עלולות להיות בעיתיות. לכן טיפול ל  AN יצטרך להיות צורה מורכבת של התערבות עם מספר מרכיבים המשתלבים זה בזה. ה MRC (Medical Research Council) פיתחה קווי יסוד לגבי הפיתוח של התערבויות מורכבות, מכיוון שידוע שהן מהוות אתגר משמעותי וייחודי. צעד מרכזי הוא לפתח הבנה תיאורטית חזקה במטרה להתכוונן על התהליכים והתוצאות ההכרחיים להחלמה. פיתוח המסגרת התיאורטית הוא תהליך מתמשך ויש סיכוי שהמודל יצטרך להיות מותאם מחדש בהתאם להוכחות חדשות שיעלו.

המטרה של המאמר הזה הוא לבחון את ההוכחות הקשורות למודל הקוגניטיבי הבינאישי. קודם כל, נבחן ונמזג את הספרות על גנים, מולקולות, תאים, מעגלים, פיזיולוגיה, התנהגות ודרכי דיווח עצמי הקשורות לפנוטים הקוגניטיבי (תכונות OCPD).

ואת הפנוטיפ החרדתי, נמנעתי, סוציאלי-אמוציונאלי. לאחר מכן נסכם את ההוכחות הקשורות להיבטים בינאישיים של המחלה. ולבסוף, נתאר כיצד דרכי טיפול ונוסחאות קליניות יצאו מהמודל.

תסמינים ותכונות המקדימות את ההפרעה

במודל המקורי, תכונות אובססיביות קומפולסיביות (תכונות OCP) נחשבו לגורם סיכון מרכזי הגורם לשימור אמונות והתנהגויות פרו אנורקסיה נרבוזה. סגנונות עיבוד קוגניטיביים כמו סט-שיפטינג וקוהרנטיות מרכזית אישרו את תכונות אלה והיו נושא הנבחן באקטיביות גבוהה.

סט-שיפטינג

מבדקים התנהגותיים

לאנשים עם ED (AN  ו BN) יש בעיות בינוניות או חמורות הקשורות לסט-שיפטינג במגוון רחב של מטלות (כמו שסוכם בחזרה סיסטמטית).לאחר החלמה, חוסרי התועלת הללו ישארו בצורה מוחלשת. מתבגרים עם אנורקסיה נרבוזה הם גם פחות לקויים. זה יכול לומר שסט-שיפטינג אולי מודגש כתוצאה מהמחלה. ההסבר האלטרנטיבי או שהסיכוי שלאינדיבידואלים עם בעיות פחות מבוטאות מהסוג הזה להחלמה גבוהים יותר ושאלה משמשים כגורמים מחלישים. קרובים מדרגה ראשונה (אחיות, תאומים, הורים) של אנשים עם הפרעות אכילה גם מראים ביצועים פחותים במספר מטלות (WCST).

זאת ועוד, במאמר על ידי Kothari et.al 2012, ילדים (גילאי 8) של נשים עם ED מראים ביצועים גרועים במטלות סט-שיפטינג. לסיכום, סט-שיפטינג מופחת או תכונה של AN במצב האקוטי שלה. בנוסף, תכונה זו גם נמצאת בקרובים מדרגה ראשונה, מה שמציע שזו תכונה מורשת המהווה סיכון ל AN. זה פחות מבוטא לאחר החלמה (ציור 1), מה שמציע שזה מודגש על ידי הרעבה.

מה אנחנו יודעים לגבי התמיכה הביולוגית של סט-שיפטינג?

מטלות סט-שיפטינג כוללות הפעלות מוגברות בפרונטלי והצידי ומוחלשות בסטריאטי ב AN  ו BN. פירוש אחד הוא שמטלות אלה כוללות יותר מאמץ קוגניטיבי באנשים עם ED.

קשיים בסט-שיפטינג הם סיכון גנרי גם לצורות אחרות של פסיכופתולוגיה. נראה שזו תוצאה של חולשה או סיכון ביולוגי במעגלים בסטריאטום. סט-שיפטינג במכרסמים ובקופי אדם קשור לתפקוד באונה הקדמית. למודל עכבר מולד (הנולד להורים בעלי קרבה משפחתית BTBR) יש בעיות בסט-שיפטינג, ולכן, בעיות בסט-שיפטינג הנראים ב ED יכולות להיות מקושרות לגורמים גנטיים השולטים בהתפתחות המוח.

ציור 1

קוהרנטיות מרכזית

קוהרנטיות מרכזית מוחלשת (יכולת לראות את היער בגלל העצים) נחשבת שעולה מחוסר איזון בין עיבוד גלובאלי ופרטני ונפוצה באנשים עם ED. לאנשים עם ED יש עליונות בינונית או גבוהה בעיבוד פרטני במטלות במצב האקוטי וגם לאחר החלמה. עיבוד פרטני עליון גם נמצא במידה מסוימת בקרובים מדרגה ראשונה (אחיות). זה יכול לומר שהתמקדות חזקה על פרטים יכולה להיות סיכון מורש של AN.

זיווג גלובאלי הוא מוחלש, גרוע ב AN אקוטי, וזו יכולה להיות תוצאה של משקל נמוך. לכן, עם הרעבה כנקודת האיזון בין עיבוד גלובאלי ופרטני, שתורם לקוהרנטיות מרכזית, מופחת (ציור 1). זאת ועוד, הבעיות המודגשות בסט-שיפטינג במצב האקוטי מחלישות את גמישות ההחלפה בין עיבוד גלובאליפרטני. ולכן, קוהרנטיות מרכזית חלשה יכולה להיות תוצאה משנית של המחלה התורמת לשימור והמשכיות המחלה על ידי עיכוב התרגלות לדרישות סביבתיות.

ניסוח קליני הקשור לתכונות אובססיביות קומפולסיביות

מודל משמר ומקרי הוסק ונוצר מההוכחות המתוארות למעלה מוצג בציור 2. למרות שלאנשים עם ED, באופן כללי, יש יכולות קוגניטיביות עם תשומת לב עליונה לפרטים, הם מראים בעיות בסט-שיפטינג. שתי תכונות אלה נראות כתכונות מורשות. התכונות האלה בילדים גורמים להם להיות יותר רגישים לחוקים חברתיים והעין שלהם לפרטים הקשורים בנראות נהיית יותר בוטה. התכונות האלה אומרות שברגע שהתנהגות של דיאטה מתחילה (מופעלת על ידי לחץ, לדוגמה), היא נלקחת בצורה דייקנית והחוקים והטקסים נהפכים להרגלים קשיחים מופנמים. תשומת לב לפרטים של חוקי שמירת משקל וחוסר גמישות מובילים להצלחה במטרה של הורדה במשקל. זה, בגלל הרעבה, כתוצאה, משפיע על זיווג גלובאלי מפחית פעילויות מוחיות ועל קוהרנטיות מרכזית כך שהמיקוד נשאר על דיאטה, נהיה צר, מה שגורם להתנהגות להיות אפילו יותר הרגלית. מעגל קשוח שמשמר את ההפרעה שממשיכה להתפתח.

ציור 2

יכולים להיות להורים וחברי משפחה אחרים תכונות אובססיביות קומפולסיביות משותפות. אלה יכולות להוביל להורות שתלטנית מידי Corfield et al. העלולה להגדיל את הסיכון במיוחד באלו עם צורת ה SS של גן הסרוטונין. בנוסף, תכונות אלה בהורים וחברי משפחה אחרים עלולות לגרום לתהליך של התרגלות וניהול התנהגויות ה ED להיות יותר קשה. קרב לשליטה מבטיח ששני הצדדים מגינים על החוקים שלהם, בדרך כלל לא רואים את התמונה הגדולה או מסתכלים לעתיד. התגובה הזו שלא עוזרת, מדכאת התרגלות גמישה וגורמת לשימור ההתנהגויות של ED.

התנהגויות חרדתיות, המנעותיות (סוציאליות-אמוציונאליות)

הימנעות חרדתית מרגשות, במיוחד אלו העולות ממצבים חברתיים, היקשרויות חסרות ביטחון, הייתה התכונה השנייה במודל שנחשבה כמופיעה לפני המחלה. הימנעות חברתית יכולה להיות תכונה מרכזית של אנשים עם ED. לדוגמה, דיווח אישי של אדם העוסק ברפואה של המחלה תיאר אותה במילה אחת כ”בידוד”. קשיים במה שנוגע לאנשים אחרים נוכחים לפני הופעת המחלה, יכולים להיות מועצמים על ידי המחלה ולפעמים גם להישאר למרות שיפור והחלמה.

לאנשים עם AN יותר סיכוי מהבקרה לדווח על מעגל חברתי דליל גם לפני תחילת המחלה (כלומר שאין להם חברים קרובים בילדות, פחות פעילויות חברתיות ופחות תמיכה חברתית). בחלקו, זה מתקשר לתכונות טמפרמנטיות, מכיוון שאנשים עם ED מחווטים וביישנים לגבי הפנמה של בעיות. בדידות, תחושות נחיתות ורמות גבוהות של חרדה חברתית גם מדווחות.

במקרים שוודאו במתבגרים, בעיות חברתיות הקדימו את המחלה ב 20% מהמקרים והודיעו את הצפי, שמקרים עם חוסרים חברתיים לפני תחילת המחלה בגיל 15, נמצאו פגומים 18 שנים לאחר מכן בבדיקה חוזרת. חוויות של הטרדה, בריונות וביקורתיות, בעיקר בהקשר של צורה או משקל ואכילה, נמצאו לפני המחלה. במהלך המחלה, רשתות חברתיות מופחתות ברוב המקרים. בנוסף, תחושת נחיתות במערכות יחסים עם אחרים יכולה להישאר גם לאחר החלמה. וכך, מגוון רחב של תכונות התנהגותיות תומכות במודל זה, מכאן שפנוטיפ חברתי הימנעותי קשור לניבוי ותחילת המחלה. בחלק הבא, נבחן את צורת הפנוטיפ החברתי הזה יותר מקרוב. נשתמש במגוון דוגמות ניסיוניות כדי לבחון גורמים שיכולים לתמוך בהימנעות חברתית באנשים עם ED, הכוללים תשומת לב, הבעה ופרשנות ריגשית ותיאוריה של התודעה.

מנגנונים של תשומת לב

אנשים עם AN שונים מאנשי בקרה בריאים בזה שיש להם ביסוס תשומת לב לגבי הפעות פנים שליליות כגון כעס, ביקורתיות ודומיננטיות, אך לא לגבי הבעות פנים חיוביות כגון שמחה וחמלה. בנוסף, נמצא כי אנשים עם AN מכוונים את מבטם פחות לכיוון הפנים והעיניים. תכונות אלה נשארות, בצורה מוחלשת, במצב שלאחר החלמה ובקרובים מדרגה ראשונה (תאומים, הורים) (Kanakam et al Goddard et al). ממצאים אלה מציעים כי יש תשומת לב מוגברת לאיום חברתי ותשומת לב מופחתת לפרס חברתי, ושזו יכולה להיות חולשה תורשתית.

פרשנות של סימנים חברתיים

קריאה מדוייקת של כוונות ורגשות של אחרים היא הכרחית לתקשורת חברתית. לאנשים עם AN יש מוגבלויות באזור הזה. חזרה שיטתית וניתוח הסיק שלאנשים עם AN יש מוגבלויות בזיהוי של רגשות בהבעות פנים. בניגוד לכך, לאנשים עם BN יש מעט מוגבלויות או שאין מוגבלויות בכלל בזיהוי של רגשות בהבעות פנים, ואולי אפילו טובים בזיהוי רגשות שליליים מאנשי בקרה בריאים. ב AN, זיהוי ופרשנות של כוונה רגשית מקול, תנועת גוף ומסרטים, גם מוגבלת. ברובם, מוגבלויות אלו פחות בולטות לאחר החלמה, מה שמציע שאלו השפעות של ההרעבה. יש מעט הוכחות לכך שתכונות אלה חולשות תורשתיות מכיוון שהן אינן נוכחות בקרובים מדרגה ראשונה (תאומים, הורים) (kanakam et al Goddard et al.).

שידור רגשי

היכולת להראות ולשדר את הכוונות והרגשות שלך לאחרים היא גם חלק חשוב של תקשורת חברתית יעילה וגם כאן יש לאנשים עם AN מוגבלויות. במחקר שבחן ביטוי ריגשי וחוויות של אנשים עם AN, נמצא כשכאשר צופים בסרטים עצובים או מצחיקים, אנשים עם AN הראו מעט הבעות פנים רגשיות וגם הראו פחות תשומת לב, כלומר, פנו הרחק מהמסך לעיתים קרובות יותר בזמן שצפו בסרטים עצובים. חוסר ההדדיות ותשומת הלב הזו מנוגדות לדיווח העצמי שלהם שאומר שרגשותיהם היו חזקים. בנוסף, כאשר אנשים עם AN לקחו חלק במשחק מחשב שכלל אימון תרפויטי ביכולות רגשיות, הם הראו הבעות פנים מינימליות של כעס, אך במדידות דיווח אישי היו להם רמות גבוהות של כעס. זה מציע שישנה הבעה רגשית מרוסנת ושיקוף רגשי מופחת. זה לא נבחן לאחר החלמה ובחברי משפחה.

הבנת התודעה של אחר

ההיבט הכי מורכב של תקשורת חברתית הוא היכולת להבין הליכי מחשבה של אנשים אחרים, מה שנקרא ‘תיאוריה של תודעה’. לחלק מהאנשים עם AN יש בעיות עם משימות תיאוריה של תודעה כגון סרטים מצוירים, דבר שדורש הבנה של מחשבות מרומזות לעומת מילים ברורות שנאמרות. דבר זה לא נבחן לאחר החלמה או בחברי משפחה.

רעיון המתקשר לכך הוא הרעיון של תפיסה חברתית, המציין “יכולת של אדם לוודא רמזים חברתיים מהתנהגות המוצעת בהקשר (קונטקסט) חברתי”, מה שכולל רמזים רגשיים אך לא מוגבל להם. יכולות תפיסה חברתית נשמרות במטופלים עם ED, אך לאלו עם AN מגביל יש קשיים בזיהוי רמות אינטימיות במערכות יחסים חברתיות (Redwick et al).

הבנה של העצמי

ולבסוף, התפיסה וההבנה של העצמי הוא מרכיב נוסף של תחום הקוגניציה החברתית שנמצא מושפע באנורקסיה נרבוזה. הרעיון שנחקר בצורה הכי רחבה בתחום הוא אלקסיתימיה. לאחיות של אנשים עם אנורקסיה נרבוזה גם יש בעיות באיזור, מה שמציע שזה עלול להיות אנדופנוטיפ נוסף. נמצאו גם אבנורמליות בפרדיגמות אחרות הקשורות לחישה של מצב הגוף (Interoception) כמו אשליית יד הגומי.

התכונות הקשורות לניתוח חברתי מוצגות בציור 3.

מה אנחנו יודעים לגבי התמיכה הביולוגית בקשר לתהליכים חברתיים

פעילות מוחית בזמן ניתוח חברתי ב AN שונה מזו שנצפתה באוכלוסיית ההשוואה. הפוטנציאל המוער לפרצופים (אימפליציטים, מרומזים, ואקספליסיטים, מובהקים, שהוצגו) היה מופחת גם במצב האקוטי וגם לאחר החזרת המשקל. שתי קבוצות השתמשו במשימה שכללה להזיז צורות המייצגות יחסי גומלין חברתיים או לא חברתייםשל מכונה. מבוגרים (שהחלימו חלקית) ומתבגרים (גם במצב האקוטי של AN וגם לאחר החזרת משקל (טיפול של יותר מ 100 ימים)) לא הראו את העליה המצופה בהפעלה של מעגלים המנתחים מצבים חברתיים. מצש שני, הייתה הפעלה נורמלית בקשר לפרצופים רגשיים לאחר החלמה ב AN. לכן, אפשרי שחלק מהאנומליות, החריגות, בתגובת המוח במשימות ניתוח חברתי ב AN, הן תוצאה מהמצב החולה ונפתרות כשיש החלמה מלאה, אך יש צורך במחקר נוסף.

זה לא מפתיע שקוגניציה חברתית מוגבלת במצב האקוטי, מכיוון שצורה זו של קוגניציה דורשת רמות גבוהות יותר של ניתוח. אילוסטרציה, הדגמה של זה, היא היפותזת המוח החברתי של Dunbar ושותפיו. תאוריה זו מתבססת על תצפיות כך שברחבי ממלכות הציפורים והחיות, מורכבות חברתית קשורה לגודל המוח. למוח המורעב והמצומק של AN יכולה שלא להיות היכולת להשתתף בתקשורת מורכבת אנושית בצורה מיטבית. מעבר לכך, תפקוד אוקסיטוצין, הורמון מרכזי להיבטים של תקשורת חברתית, נראה מופרע ב AN. במצב האקוטי, אוקסיטוצין מופחת גם במוח וגם פריפריאלית. לעומת זאת, אפילו לאחר החלמה, אוסיטוצין המופרש לאחר ארוחה מבדקית גם הוא מופחת.

ניסוח קליני

האיזון של הוכחות הוא שיש גם חולשות משפיעות במערכת הזו וגם בעיות משניות שמתקבלות כתוצאה מהמחלה. מודל משמר ומקרי שהוסק מההוכחות לעיל מוצג בציור 4.

הערכה עצמית שלילית, אסטרטגיות פנימיות ויכולות ניתוח חברתיות מופחתות משפיעות על התפתחות המחלה. יכול להיות שזה קשור לרגישות מוגברת להיררכיות חברתיות ולביקורת מאחרים (בעיקר הקנטה וביקורת כלפי צורה, משקל או אכילה) או שהעניין קשור לחשק להשתייך ולהיות מקובלים על ידי לבישת נורמות חברתיות (הפנמה של רזון). על ידי הרעבת המוח והפחתת פעולות מוחיות ברמה גבוהה, הסימפטומים בעצמם מפחיתים יכולות ניתוח חברתיות מה שמוביל לנסיגה נוספת מרדיפה חברתית וביטחון מעורער במצבים הדורשים יכולות פתרון בעיות חברתיות. זה מאפשר למחשבות והתנהגויות ED, המשומשות כדי לשלוט בכוחות הומיואוסטטים ביולוגים, לשלוט בפעולות מוחיות. ה ED נהפך לחבר היחיד ומעגל קשה מתפתח.

ציור 4

ישנה כמות מעוטה של הוכחות המציעות כי מספר מסוים מהתכונות האלה עובר במשפחה. זה עלול לגרום לתקשורת חברתית במשפחה להיות יותר קשה, מה שמאפשר לבידוד של AN להתחזק עוד יותר.

מערכות יחסים בינאישיות

בגרסה הראשונית של המודל, הגורמים המרכזיים המשמרים והבינאישיים היו רגש מוגבר, ביקורתיות והגנה מוגזמת. ביקורות מחושבות של הרעיון הזה מציעות כי ההתנהגויות האלה נוכחות ומשפיעות על התגובה לטיפול ותוצאותיו (Duclos). אפשרה וגמישות של התנהגויות כאלה נוספה כתגובה התנהגותית המשמרת את המחלה. מעגל קשוח נוסף.

ניסוח למטפלים המראה את ההשקה בין סימפטומים של הפרעות אכילה ED מוצג בציור 5. יכול להיות שישנן תכונות OCPD וחרדה משותפות ההופכות למבוטאות אל מול הסימפטומים של אנורקסיה נרבוזה. זה עלול להוביל לרגשות המבוטאים בצורה גבוהה (ביקורתיות, מגוננות יתר) וגמישות התנהגותית המוסיפים דלק לסימפטומים.

הסתגלות המודל בהסתמך על הוכחות חדשות

הוכחות קליניות והתנהגותיות חדשות הבהירו את המודל. למרות שהמושגים המרכזיים המקוריים נשמרו, המודל הפך המידה מסוימת ליותר מסובך כך שחלק מגורמי הסיכון (קשיים בפרטים חזקים, סט-שיפטינג ותקשורת חברתית) נראה שהם חולשות משפחתיות ושיש להם השפעה רחבה יותר בגרימת תגובה שאינה מעוררת הסתגלות מחברי המשפחה. בנוסף, חסרונות בתקשורת חברתית מתפתחים או מודגשים כתוצאה מהרעבה מה שאומר שמערכות יחסים בינאישיות נהפכות לקשות יותר. וכך, יכול להיות שיש צורך ב 3 נוסחאות הקשורות אחת בשנייה המתקשרות לקוגניציה, רגש וסטייל בינאישי, כדי לעטוף את המחלה ולתכנן טיפול.

השלכות על טיפול

לימוד פסיכולוגי Psycho-Education

מודל זה שימושי בעזרה לגילוי עצמי במטופלים וכדי לעזור גם להם וגם למשפחותיהם להבין את המחלה, את התפקיד שהם יכולים לשחק כדי לגרום למחלה להישאר וכיצד אפשר לנהל ולכוון טיפול. קודם כל, ניתן לעזור למטופלים ולמשפחותיהם להבין את הגורמים הרבים התורמים למחלה ושנהיים קשורים בצורה מסובכת כאשר הסימפטומים עצמם יכולים לשנות פעילות מוחית וכך לגרום לאינדיבידואל להיות פחות מסוגל לשינוי ולגרום לאחרים להתנהג בצורות שלא עוזרות.

מטופלים ומשפחותיהם יכולים למצוא את זה מועיל שלדעת שהחוזק בפרטים יכול להפוך לבעיתי כאשר הוא מעורבב עם חולשה בסט שיפטינג במצב החולה. בנוסף, כאשר מטופלים ומשפחותיהם מבינים כיצד תשומת הלב האוטומטית שלהם וצורת הקליטה שלהם מבוססות כלפי שליליות, הם יכולים להעריך שפרשנותם לגבי עצמם וגם לגבי העולם יכולה להיות עקומה. זאת ועוד, אי-תקשורת מכאיבה עלולה להתקיים בגלל שתקשורת חברתית מוחלשת על ידי ההרעבה ופעילות מוחית לא יעילה. וכך יכולותיהם להעריך מצב רגשי וכוונות שלהם עצמם ושל אחרים בצורה מאוזנת, מוחלשות.

ציור 5

מערכת יחסים תרפויטית

מרכיב משותף של הרבה שיטות של פסיכותרפיה המשומש לטיפול באנשים עם ED הוא הפיתוח של שיתוף פעולה והאזנה העובדים בצורה טובה כדי לעזור למטופל לקבל נקודת מבט יותר ריאליסטית והוליסטית של העולם ושל עצמם. אולם, בין שעה ל 3 בשבוע או יותר של מפגשים הוא קלט מינימלי בהשוואה ל 20 שעות או יותר בשבוע של זמן תקשורת שלרוב ההוריםמטפלים מבלים עם ילדיהם. וכך, אם ניתן לעזור למשפחות עצמם לפתח צורות יותר אפקטיביות של תקשורת חברתית, זה יכול לעזור להם לייצר שחזור של איזון תזונתי.

מנסיוננו, משפחות ומטפלים מוצאים שההמשגה הזו וההסברה של גורמים המבוססים במוח מבהירים התנהגויות של ED עם דגש על ההיבטים הקוגניטיבים והחברתיים של המחלה, לעומת אוכל בלבד, ויכולים לבנות גישה יותר משותפת ואישית. זה משמש בתור הרציונל המסביר מדוע זה עוזר להפחית סגנון תקשורת שתלטני וביקורתי, שהוא תגובה מובנת לתסכול של המחלה, ובמקום זאת להשתמש בסגנון המפיק רעיון אישי חיובי על ידי חום, האזנה ותשומת לב סלקטיבית להתנהגויות בריאות במקום לדבר על האנורקסיה. לימוד הורים יכולות בסיסיות של ראיון מוטיבציה MI, כגון האזנה משקפת עם אישורים ותשומת לב דיפרנציאלית ל”דיבור על שינוי” מעודד את סגנון התקשורת הזה. ההשקפות המסובכות, שהן מפתח ל MI, הן צורה של התערבות בסגנון תיאוריה של התודעה, בזה שהם מחפשים לעטוף את הרעיון המרכזי של האמונות, מוטיבציות ומניעים של אדם אחר. מטפלים (מקצועיים וחברי משפחה) יכולים להוות מודל להקשבה ותקשורת איכותית. אישורים מאפשרים לאינדיבידואל עם ED לקבל תמונה אישית חיובית בראשם. שיפור תקשורת בין המשפחה יכול להיות מוכלל למערכת סוציאלית רחבה יותר. מצאנו שזה אפשרי למטפלים לפתח יכולות גבוהות של הקישורים הללו.

התערבויות ספציפיות

אנחנו פיתחנו תרפיית דיבור (Maudsley Model of Anorexia Nervosa, MANTRA) המבוססת על המודל הקוגניטיבי בינאישי של AN. הטיפול מבוסס מדריך הזה נבדק בצורה ראשונית במספר תיקים ונסיון בקרה מצומצם. אולם, בהתאם לכל צורות טיפולי הדיבור, MANTRA מכוונת אל היבטים מסובכים של פעילות מוחית שהן מוגבלים בצורה החמורה או הכרונית של המחלה. כדי לשפר את התוצאות עוד יותר, יכול להיות שיהיה צורח בנספחי אסטרטגיות המשתמשות בהתערבויות המכוונות אל מנגנוני המוח אלה ביותר דיוק וספציפיות. דוגמאות של אלה כוללות פרוטוקולים של טיפול בקשב ששומשו כדי לשנות ביסוסי קשב קשורי איום בהפרעות חרדה (Renwick et al). השימוש בגישות פרמקולוגיות כעזרה להתערבויות פסיכולוגיות ל ED יכולים להועיל. לדוגמה, אוקציטוסין יכול לשפר את האפקטיביות של התערבויות חברתיות ולקדם וליצר קשרים חיוביים. לבסוף, לטיפולי אפנון עצבי המשפרים פעילות מוחית קדמית גם יכול להיות פוטנציאל.

סיכום

סיכמנו והערכנו את ההוכחות החדשות הקשורות למודל הבינאישי הקוגניטיבי של AN. רעיונות המפתח של המודל הובהרו והמבנים הקשורים למערכות יחסים קוגניטיביות, חברתיות-רגשיות ובינאישיות הוגדרו ביותר בהירות גם כן, כולל היבטים הקשורים לכל ED וגם ספציפיים ל AN. חוזקים מרכזיים בפרטים וחולשות בניתוח חברתי ורגשי עלולים להגביר את העוצמה של לחצים חברתיים בזמן גיל ההתבגרות ושלבים עיקריים של התפתחות. אלו בשילוב עם סט-שיפטינג מופחת מאפשר למחלה להשתרש. התוצאות המשניות של המחלה (אישיות ובין אישיות) מדגישות ומגבירות את הקשיים האלו וגורמות למחלה להישאר. ישנן 3 תת נוסחאות בתוך המודל הניתנות לשימוש כדי לכוון טיפול. הכללה של אחרים קרובים, בלי קשר לגיל, עוזרת בדיוק כפי שתגובות חברתיות ובינאישיות הן מרכזיות למודל. טיפולים חדשים, בעיקר אלו המכוונים להיבטים של המודל, יכולים לשפר תוצאות.