Theory of mind in children with attention deficit

תפיסת התודעה אצל ילדים הסובלים מהפרעת קשב היפראקטיבית לעומת ילדים בריאים

.Saeedi M. T., Noorazar S. G., Bafandeh H., Taheri M., & Taheri S

מילות מפתח: ליקוי קשב; הפרעה היפראקטיבית; תפיסת התודעה, קוגניציה חברתית; רגישות חברתית; 

   תקציר:

ילדים בעלי הפרעת קשב היפראקטיבית (ADHD) סובלים מליקויים חמורים בכישורים חברתיים ומבעיות בקשר עם קבוצת השווים. מטרתו של מחקר זה היא להשוות בין תפיסת התודעה (ToM) אצל ילדים בעלי ADHD ללא התנסות בתרופות ובסמים לבין בני גילם שאינם סובלים מהפרעות פסיכיאטריות.

שיטת המחקר:

מחקר החתך נערך במרפאה הפסיכיאטרית לילדים ולמתבגרים באוני’ למדעי הרפואה בטבריז שבטהראן. בקבוצת הניסוי היו ילדים ומתבגרים (בנים) שאובחנו כבעלי ADHD, ובקב’ הביקורת היו באותו גיל ובאותה רמת משכל (IQ) של ילדים בריאים. רשימת הפרעות ריגושיות וסכיזופרניה לכל החיים אצל ילדים (K-SADS-PL) ורשימת תסמיני ילדים-4 (CSI-4), והגרסה המעודכנת של מדדי קונר לדירוג הורים (CPRS) שימשו למדידת הפרעות פסיכיאטריות ומבחני סלי-אן לגלוי אמונות שווא. מבחני קריאת התודעה בעיניים (לילדים) שימשו לבדיקת תפיסת התודעה.

התוצאות:

 30 ילדים משתי הקבוצות השלימו את כל המבחנים. מחצית מהילדים בעלי  ADHD  לא נתנו את התשובות הצפויות במבחני סאלי-אן, במידה משמעותית פחות מבקב’ הביקורת. הם גם הפגינו הצלחה קטנה במידה משמעותית במבחני קריאת התודעה בעיניים. לא היה מתאם בין חומרת ה-ADHD לבין ההצלחה במבחני קריאת התודעה בעיניים.

מסקנות:

ילדים בעלי ADHD סובלים מליקוי בתפיסת התודעה בתחומי הקוגניציה החברתית והרגישות החברתית בהשוואה לחברי קב’ הביקורת באותו גיל ובאותה רמת משכל.

הקדמה

ילדים הסובלים מהפרעת קשב היפראקטיבית (ADHD)¹ מצויים במצב היפראקטיבי בדרגה גבוהה יותר מזאת של ילדים אחרים בני אותו גיל, מתקשים להשלים את משימותיהם וסובלים ממחסור בבקרה עצמית במגעיהם עם קבוצת השווים.² גם אבחונים פסיכיאטריים נלווים כגון הפרעת התנגדות (Oppositional Defiant Disorder), הפרעות התנהגות, והפרעות הפנמה נפוצים אצל ילדים אלה.

ADHD מוכרת כהפרעה נוירו-התפתחותית כבר מהמאה ה-20. מחקרי הדמיה עצבית על ילדים בעלי  ADHD גילו ליקויים במוח הקטן ובקליפה הקדמית של המוח. לשני אלה תפקיד מכריע בפעולות תכנון, ארגון, קבלת החלטות, תפיסת הזמן, ריסון, וחשיבה.^3,4 גם מחקרים נוירופסיכולוגיים על האונה המצחית של ילדים אלה גילו תפקוד לקוי, בעיקר באיזורים הקדמיים-היקפיים והאמצעיים-קדמיים של המוח.⁵ עיכוב התפתחות או ההתפתחויות החריגות הנ”ל באונה המצחית היו בין הסיבות האטיולוגיות המשוערות ל-ADHD.

כמו כן, ילדים בעלי ADHD נוטים לסבול מבעיות חברתיות, לימודיות, משפחתיות ותעסוקתיות לאורך חייהם. מחקרים גילו שליקויים חמורים בכישורים חברתיים ולבעיות בקשר עם קבוצת השווים יש תפקיד מכריע בכך^6-9.

ע”פ מחקרים מסוימים ילדים בעלי ADHD סובלים ממוגבלות חברתית,¹⁰ בשל דפוסי ההתנהגות שלהם (כגון ליקויי קשב, קשיים בתפקוד המשפחתי, וכישורים חברתיים לקויים). זאת ועוד:  ידוע שילדים אלה סובלים ממוניטין גרוע בקרב קב’ השווים, מרבים להסתכסך, ומתקשים להתגבר על ההתרכזות בעצמם במצבים חברתיים.^11-13 כמה מחקרים הוכיחו קשר משמעותי בין ADHD לכישורים ולתפקוד חברתיים נמוכים יותר.¹² נושא זה חשוב ביותר שכן קשרים תקינים ואינטראקציות חברתיות נאותות עם קב’ השווים הם תנאים חיוניים להתפתחות הילדים.¹⁴ ממצאים אלה מגישים את חשיבותה של הקוגניציה החברתית ביצירת אינטראקציות חברתיות מוצלחות. התנהגות חברתית נאותה, המתבטאת בשיתוף פעולה, חלוקה, וכבוד), נובעת מחשיבות שאדם מייחס להשפעת היחסים הבינאישיים על הפרט ולחברה. לכן הקוגניציה החברתית כללת חשיבה על מחשבות, רגשות, גישות והתנהגויות של עצמנו ושל הזולת.¹⁵ 

הקוגניציה החברתית ידועה כמושג יסוד בתפיסת התודעה. היא כוללת את יכולתו של אדם לחזות ולהגדיר התנהגות על ידי ייחוס מצבים מנטליים כגון אמונות, רצונות, כוונות, הבנה, והתחזות  לעצמו ולזולת,¹⁶ היא כוללת גם את יכולתו של אדם להבין שמצביו המנטליים של הזולת שונים מאלה שלו עצמו. ליקויים באונה הקדם-מצחית של מוח האדם משפיעים על תפיסת התודעה, ולכן כל בעיה תפקודית או מבנית בנתיב העצבי באזור זה עלולה לפגוע ביכולת הזאת, החיונית לחיים חברתיים.¹⁷ מחקרים קליניים מראים שהסובלים מבעיות אלה עשויים לסבול מהתנהגות חברתית ומוסרית פגומה, למרות יכולותיהם הקוגניטיביות.¹⁸ מחר זה, ע”ס הממצאים הנ”ל, ניסה להשוות בין תפיסת התודעה של ילדים בעלי  ADHD, ללא נסיון בתרופות, לבין זאת של בני גילם ללא הפרעות פסיכיאטריות.

שיטות המחקר

מחקר החתך בדק ילדים ומתבגרים במרפאה הפסיכיאטרית של האוניברסיטה למדעי הרפואה בטבריז שבאיראן. תהליך הנסוי קיבל אישור מוועדת האתיקה האזורית. הורי הילדים או המטפלים בהם קיבלו הסבר מקיף על מטרת המחקר וכולם נתנו את הסכמתם בכתב להשתתפותם.

בניסוי השתתפו ילדים ומתבגרים (בנים) ללא נסיון בתרופות, שפסיכיאטר ילדים מוסמך אבחן כבעלי ADHD. בעלי אבחנות פסיכיאטריות אחרות, מחלות קשות המצביעות על טיפול ממושך, ומנת משכל הנמוכה מ-85 נפסלו מלהשתתף. לקב’ הביקורת נבחרו תלמידי בית ספר מאותה עיר, על פי מדגם אשכולות מקרב תלמידים בני אותו גיל ובאותה רמת משכל כמו הילדים בעלי ה-ADHD. כל המשתתפים עברו ראיון פסיכיאטרי שיתואר להלן.               

  רשימת הפרעות ריגושיות וסכיזופרניה לכל החיים אצל ילדים (K-SADS-PL)   

  K-SADS-PL הוא ראיון פסיכיאטרי מבני-למחצה שנועד לגילוי מצבים פסיכיאטריים אצל ילדים ע”פ תבחינים שקבעה המהדורה ה-4 של מדריך האבחון והסטטיסטיקה להפרעות מנטליות (DSM-IV). הגרסה הפרסית של השאלון התקני הילדים שהשתתפו בניסוי נבחרו ואובחנו בעזרת הגרסה הפרסית של השאלון התקני הזה.¹⁹ 

רשימת תסמיני ילדים-4 (CSI-4)

זהו סולם סינון לגילוי הפרעות רגשיות והתנהגותיות ע”ס  DSM-IV. בשאלון התקני הזה מופיעות 18 שאלות הנוגעות לתסמיני ADHD.לכל שאלה 4 תשובות אפשריות, והן מנוקדות ע”פ סולם ליקרט. הניקוד הכולל הוא מספר השאלות שנענו ב”לפעמים” וב”לעתים קרובות”, והניקוד על שאלות שנענו לעולם לא או לעתים רחוקות” הוא אפס. הניקוד הכללי קובע אם הנבדק יאובחן כבעל  ADHD. במקום אחר מתוארים המאפיינים הפסיכומטריים של השאלון בגרסה הפרסית. ע”פ הדיווחים, אמינותו של המבחן החוזר של 4-CSI להורים (שנערך גם במחקר זה היא 0.9 באיראן.²⁰  

הגרסה המעודכנת של מדדי קונר לדירוג הורים (CPRS)

במחקר זה השתמשנו בקרסה בת 41 שאלות לשאלון הידוע הזה, והיא כללה 5 דירוגים: בעיות התנגדות; בעיות קוגניטיביות/חוסר קשב; היפראקטיביות; חרדה, ובעיות פסיכוסומטיות. המבחן מצטיין באמינות גבוהה ומחזק תוקף²² , וכבר שימש בהצלחה בכמה מחקרים על אוכלוסיות שונות בעולם. תוצאות המבחן הומרו לתוצאות מבחני-T.

 מבחני סלי-אן לגלוי אמונות שווא 

 במחקר השתמשנו בגרסה ממוחשבת של מבחן תפיסת התודעה הידוע הזה, וזה מה שסיפרנו למשתתפים בנסוי:

“מרים ועלי היו בחדר, שבו היו קופסה ושקית. מרים  בכדור ואחר כך הכניסה אותו לקופסה ויצאה מהחדר. אחרי שמרים יצאה  מהחדר, עלי הוציא את הכדור מהקופסה, הכניס אותו לשקית, ויצא מהחדר. ואז מרים חזרה לחדר”.

השאלה לנבדקים הייתה: אחרי שמרים חזרה לחדר ומחפשת את הכדור, איפה עליה לחפש אותו תחילה? התשובות הוגדרו כנכונות או שגויות. 

משימת קריאת התודעה בעיניים (לילדים)  

את הבנת הסיבתיות החברתית אצל הנדבקים בדקנו בעזרת גרסה ממוחשבת של משימת קריאת התודעה בעיניים. למשתתפים הוצגו 28 תמונות של עיניים המתארות מצבים רגשיים, והם נדרשו להתאים מצב מנטלי אחד מתוך ארבעה לכל תמונה. ²³ 

הנתונים ממוצעים (סטיית תקן). מבחני כי-בריבוע ומבחני T עצמאיים שימשו להשוועת מצוצעי דגימה וההבדלים ומתאמי פירסון, לגילוי כל קשר. ההבדלים נחשבו לבעלי משמעות סטטיסטית ב  P < 0.05.

התוצאות

 כ-30 ילדים בעלי  ADHD ו-30 ילדים (בנים בלבד) ללא כל אבחון פסיכיאטרי השלימו את כל המשימות. גילם ומנת המשכל שלהם מצוינים בטבלה 1. 

מחצית מהילדים בעלי  ADHD לא הצליחו לענות תשובה נכונה במבחני סאלי-אן, מספר קטן במידה משמעותית מאחוז הילדים בקב’ הביקורת שענו תשובה נכונה- 86.6% (P = 0.005). הם הפגינו גם הצלחה נמוכה במידה משמעותית במבחני קריאת התודעה בעיניים (P = 0.015). הציון הממוצע של הילדים בעלי ה-ADHD היה 10.96 (3.25), ואלו של חברי קב’ הביקורת,  14.85 (7.23).

 אצל קבוצת הילדים בעלי ה-ADHD לא היה מתאם בין חומרת ההפרעה, כפי שנמדדה הן ע”פ CPRS (P = 0.792 , מתאם פירסון= −0.0.54) והן ע”פ 4-CSI ( P = 0.680 , מתאם פירסון = −0.054), לבין ציוניהם במשימת קריאת התודעה בעיניים.

טבלה 1: מאפייני המשתתפים בניסוי

המאפיינים	ילדים בעלי  ADHD  (n = 30)	חב’ קבוצת הביקורת (n = 30)	P
גיל (בשנים)	8.31 (1.50)	9.08 (1.60)	0.128
מנת משכל	104.69 (10.82)	109.50 (11.94)	0.076
CPRS	44.69 (19.72)	7.96 (2.94)	0.005>
CSI	10.38 (4.28)	3.60 (1.44)	0.005>

 דיון

המחקר הישווה בין תפיסת התודעה של בנים בעלי ADHD  לזאת של בנים רגילים באותו גילך ובעלי אותה מנת משכל, וגילה שילדים בעלי ADHD  הצליחו פחות במשימות תפיסת תודעה, בלי קשר לתסמיני ההפרעה שלהם.

ADHD הוא בעיקר הפרעה ניהולית (executive disorder) וקשורה לבעיות קשות באינטראקציות חברתיות. בעיות חברתיות, התנהגותיות ובקשרים עם קבוצת השווים אצל ילדים בעלי  ADHD מתועדות הייטב, אולם תהליכיהם העיקריים עדיין לא הובנו כראוי.²⁴ בתהליך ההתפתחות התקין, ילדים מתחילים לפתח מודעות להבדל בין מצביהם המנטליים לאלה של זולתם בערך בגיל 18 חודשים, ולרוב מגיעים לתפיסת תודעה בגיל 3 עד 4 שנים.²⁵  כל המחקרים הקודמים גילו קשר בין פגמים בתפיסת התודעה ליחסים בין אישיים גרועים אצל ילדים בעלי  ADHD. יש גם הוכחות לקשר בין התפתחות תפיסת התודעה, לבין שליטה ניהולית, אימפולסיביות, וחוסר יכולת למיקוד קשב.²⁶  

המסקנה מסקירת מחקרים שפורסמו במשך 30 שנה היא שממש כמו חוסר תפקוד באזור הפרונטו-סטריאטלי, גם ADHD  קשור בבירור לפגיעות בקוגניציה החברתית. פרסומים אלה מדגישים ליקויים בהבנת הבעות פנים רגשיות וביטויי רגש לא מילוליים, ומספקים גל הוכחות לליקויים בתפיסת התודעה ואמפתיה מופחתת אצל בעלי הפרעה זאת.²⁷ אולם המחקרים הקודמים השתמשו באמצעי אבחון שונים וגם עסקו ברכיבים שונים של תפיסת התודעה, וייתכן שגם ההבדלים האלה השפיעו על הממצאים. במחקר שלנו נעזרנו בשתי משימות ידועות: מבחן סאלי-אן לבדיקת הקוגניציה החברתית (היכולת לייחס אמונות-שווא לזולת), ובמשימת “קריאת התודעה בעיניים”, מבחן מתקדם לתפיסת התודעה, הבוחן רגישות חברתית. יש מעט מאוד נתונים על הישגיהם של ילדים בעלי ADHD בשני מבחנים אלה. במחקר על הדדיות חברתית אצל בעלי ADHD, התגלו אצלם הישגים נמוכים יותר ברגישות חברתית מבקבוצת הביקורת.²⁸   

ילדים אלה גילו גם ליקוי כללי בהבנת רגשות ע”פ הבעות פנים, בעיקר צער וכעס.²⁹ מתוצאות אלה עולה כי בעלי  ADHD חסרים רגישות חברתית. האינטראקציה של ילדים בעלי ADHD  עם החברה אינה נכונה, וייתכן שהסיבה לכך היא חוסר יכולתם לקלוט את סימני הרגש. בצירוף יכולת תת-מיטבית לפיענוח מסרים לא-מילוליים, הדבר יוליד לקויים בקשרים הבינאישיים. יכולת ההתמודדות עם ליקויים אלה עשויה להשפיע רבות על הטיפול.

 המבחן הנוסף שבו השתמשנו במחקר הנוכחי היה של היכולת לייחס אמונות לדמויות בסיפור, ומחצית מהילדים בעלי ADHD נכשלו בו. מחקרים קודמים קישרו בין תוצאות המבחן ליכולת הניהולית. הישגים נמוכים במבחן זה הוסברו בהפרעות שונות המולידות תפקוד ניהולי לקוי, כגון הפרעות רצף אלכוהולי בעוברים.³⁰ חוסר יכולת להבין את נקודת הראות של הזולת יוליד כישורים חברתיים גרועים. אמנם אין הוכחות רבות להשפעתו המועילה של טיפול תרופתי ב-ADHD על תפיסת התודעה הקוגניטיבית והריגושית במצבים חברתיים,³¹ אך גם הוא עשוי להביא תועלת במקרה של ילדים המתקשים להבין את נקודת ראותו של הזולת³².

מגבלות

המגבלה העיקרית במחקר זה הייתה תנאי ההשתתפות הקפדניים בניסוי (כגון מגדר ומנת משכל, שייתכן והשפיעו על התוצאות הסופיות), המפחיתות את תוקפן הכללי של תוצאות. במחקרים עתידיים ניתן לבדוק מגוון רחב יותר של משתתפים, אך מוכרחים להגדיל את מספר המשתתפים.

מסקנות

מחקר זה הוכיח שלילדים בעלי  ADHD  יש קשיים בתפיסת התודעה בתחומי הקוגניציה החברתית והרגישות החברתית. בנוסף לערכם האבחוני של הממצאים, טיפול ממוקד בליקויים אלה עשוי להועיל לילדים בעלי ADHD  

ניגוד עניינים

 למחברים לא היה כל ניגוד עניינים.

הכרת תודה

מחקר נערך בתמיכת המרכז למחקר פסיכיאטרי קליני באוניברסיטה  למדעי הרפואה בטבריז.

מקורות

¹American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington DC: American Psychiatric Association; 1995.

²Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, Editors. Child psychopathology. New York, NY: Guilford Press; 2003. p. 75-143.

³Barkley RA. Attention-deficit Hyperactivity Disorder. 2nd ed. New York, NY: Guilford Press; 1998. 

⁴ Giedd JN, Castellanos FX, Casey BJ, Kozuch P, King AC, Hamburger SD, et al. Quantitative morphology of the corpus callosum in attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1994; 151(5): 665-9.

⁵ Barkley RA, Grodzinsky G, DuPaul GJ. Frontal lobe functions in attention deficit disorder with and without hyperactivity: a review and research report. J Abnorm Child Psychol 1992; 20(2): 163-88.

⁶ Kolko DJ, Loar LL, Sturnick D. Inpatient social cognitive skills training groups with conduct disordered and attention deficit disordered children. J Child Psychol Psychiatry 1990; 31(5): 737-48.

⁷Landau S, Moore LA. Social skill deficits in children with Attention-deficit hyperactivity disorder. School Psychology Review 1991; 20: 235-51.

⁸ Pelham WE. Peer relations in children with hyperactivity/attention deficit disorder. J Learn Disabil 1984; 17(9): 560-7.

⁹ Van der Oord S, Van der Meulen EM, Prins PJ, Oosterlaan J, Buitelaar JK, Emmelkamp PM. A psychometric evaluation of the social skills rating system in children with attention deficit hyperactivity disorder. Behav Res Ther 2005; 43(6): 733-46.

¹⁰ Gentschel DA, McLaughlin TF. Attention deficit hyperactivity disorder as a social disability: characteristics and suggested methods of treatment. Journal of Developmental and Physical Disabilities 2000; 12(4): 333-47.

¹¹ Hoza B, Mrug S, Gerdes AC, Hinshaw SP, Bukowski WM, Gold JA, et al. What aspects of peer relationships are impaired in children with attention-deficit/hyperactivity disorder? J Consult Clin Psychol 2005; 73(3): 411-23.

¹² Fussell JJ, Macias MM, Saylor CF. Social skills and behavior problems in children with disabilities with and without siblings. Child Psychiatry Hum Dev 2005; 36(2): 227-41.

¹³ Wehmeier PM, Schacht A, Barkley RA. Social and emotional impairment in children and adolescents with ADHD and the impact on quality of life. J

Adolesc Health 2010; 46(3): 209-17.

¹⁴ Parker JG, Asher SR. Peer relations and later personal adjustment: are low-accepted children at risk? Psychol Bull 1987; 102(3): 357-89.

15. Flavell JH, Flavell ER, Green FL, Moses LJ. Young children’s understanding of fact beliefs versus value beliefs. Child Dev 1990; 61(4): 915-28.

¹⁶ Birch A. Developmental Psychology: From Infancy to Adulthood. 2nd ed. New York, NY: Palgrave Macmillan; 1997.

¹⁷Korkmaz B. Theory of mind and neurodevelopmental disorders of childhood. Pediatr Res 2011; 69(5 Pt 2): 101R-8R.

¹⁸ Koenigs M, Young L, Adolphs R, Tranel D, Cushman F, Hauser M, et al. Damage to the prefrontal cortex increases utilitarian moral judgments. Nature 2007; 446(7138): 908-11.

^19.Ghanizadeh A, Mohammadi MR, Yazdanshenas A. Psychometric properties of the Farsi translation of the Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime Version. BMC Psychiatry 2006; 6: 10.

²⁰ Meftagh SD, Mohammadi N, Ghanizadeh A, Rahimi C, Najimi A. Comparison of the Effectiveness of different Treatment Methods in children’s Attention Deficit-Hyperactivity Disorders. J Isfahan Med Sch 2011; 29(148): 965-76. [In Persian].

²¹ Conners CK, Sitarenios G, Parker JD, Epstein JN. The revised Conners’ Parent Rating Scale (CPRS-R): factor structure, reliability, and criterion validity. J Abnorm Child Psychol 1998; 26(4): 257-68.

²² Kumar G, Steer RA. Factorial validity of the Conners’ Parent Rating Scale-revised: short form with psychiatric outpatients. J Pers Assess 2003;

80(3): 252-9. 

²³ Baron-Cohen S, Wheelwright S, Spong A, Scahill V, Lawson J. Are intuitive physics and intuitive psychology independent? A test with children with Asperger Syndrome. Journal of Developmental and

Learning Disorders 2001; 5: 47-78.

²⁴ McQuade JD, Hoza B. Peer problems in Attention Deficit Hyperactivity Disorder: current status and future directions. Dev Disabil Res Rev 2008; 14 (4): 320-4.

²⁵ Frith U, Frith CD. Development and neurophysiology of mentalizing. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2003; 358(1431): 459-73.

²⁶ Perner J, Kian W, Barchfeld P. Executive control and higher-order theory of mind in children at risk of ADHD. Infant and Child Development 2002;

11  141-58 :(2) 

²⁷ Uekermann J, Kraemer M, Abdel-Hamid M, Schimmelmann BG, Hebebrand J, Daum I, et al. Social cognition in attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). Neurosci Biobehav Rev 2010;  34(5): 734-43.

²⁸ Ayaz AB, Ayaz M, Yazgan Y. [Alterations in social reciprocity in attention-deficit hyperactivity disorder]. Turk Psikiyatri Derg 2013; 24(2): 101-10.

²⁹ Pelc K, Kornreich C, Foisy ML, Dan B. Recognition of emotional facial expressions in attention-deficit hyperactivity disorder. Pediatr Neurol 2006; 35(2): 93-7.

³⁰ Rasmussen C, Wyper K, Talwar V. The relation between theory of mind and executive functions in children with fetal alcohol spectrum disorders. Can J Clin Pharmacol 2009; 16(2): e370-e380.

³¹ Maoz H, Tsviban L, Gvirts HZ, Shamay-Tsoory SG, Levkovitz Y, Watemberg N, et al. Stimulants improve theory of mind in children with attention deficit/hyperactivity disorder. J Psychopharmacol 2014; 28(3): 212-9.

³² Toplis R, Hadwin JA. Using social stories to change problematic lunchtime behaviour in school. Educational Psychology in Practice 2007; 22(1): 53-67.

Keywords:

Attention Deficit; Hyperactivity Disorder; Theory of Mind; Social

Cognition; Social Sensitivity