What Do We Really Know About Motor Learning In Children With Developmental Coordination Disorder?

כותרת המאמר: מה אנו יודעים באמת לגבי למידה מוטורית בקרב ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה ?

M. Biotteau, Y. Chaix, & J. Albaret

תקציר: ישנה הסכמה כללית שהפרעה התפתחותית בקואורדינציה (DCD) הינה מאופיינת ע”י מגבלות במיומנויות למידה מוטורית. אולם, מחקרים מעשיים בתחום הלמידה המוטורית בהפרעה התפתחותית בקואורדינציה הינם נדירים ומעל לכל, חסרי עקביות. לכן, המטרות של המאמר הנוכחי הינם לחקור את ההנחה הרווחת שקיימת מגבלה בלמידה מוטורית בקרב אנשים הסובלים מהפרעה התפתחותית בקואורדינציה. המאמר מתחיל ע”י הגדת המושג- הפרעה התפתחותית בקואורדינציה- (מבחינה סיבתית, נוירו-פסיכולוגית, מבנה המוח ובסיס המוח), למידה מוטורית (מדידת למידה, שיטות לקידום רכישת מיומנות, תרגול זמנים, שמירה ומשוב) וכמובן, הקשר בין שניהם בהתמקדות בנושא המגבלה האפשרית בלמידה מוטורית בקרב בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה. לאחר מכן, המאמר ממשיך בחקר התחום הזה, לאור המחקר שנערך עד כה. ניתנת תשומת לב פרטנית להעניק הדרכה לגבי בחירת גישות ההתערבות לטיפול.

מילות מפתח.  הפרעה התפתחותית בקואורדינציה (DCD). למידה מוטורית, למידת הבסיס (יצירת מיומנויות והרגלים), רצף של למידה, הסתגלות חושית מוטורית.

הקדמה:

ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה (DCD) מגלים במידה ניכרת מגבלה ביכולת ללמוד מיומנויות מוטוריות מתאימות בהתאם להתפתחות הגיל, בהיעדר כל תנאי רפואי כללי, או כשל נוירולוגי, או אינטלקטואלי. בחיי היום-יום ובפעילות הפנאי, הילדים הללו מייצגים קשיים מוטוריים, המתבטאים במגושמות, כמו כן, ביצוע איטי ולא מתאים במיומנות עדינה וגולמית. הם מבצעים פעולות האופן איטי וחלש יותר ופחות מדוייק, מאשר שליטה במשימות  של זריזות ידיים, כגון: ציור, כתיבה, דבר המביא לקשיים בסביבת ביה”ס. כל הגורמים הללו ממלאים תפקיד חשוב בהשתתפות וקשיים בתפקוד פסיכולוגי.

לסיכום, לאנשים המושפעים מכך, יש באופן טיפוסי בעיות ברכישה ובביצוע פעולות יום-יומיות, אשר דורשת למידה של מיומנויות מוטוריות בסיסיות, כגון: (ריצה, קפיצה, או תפיסה וזריקה של כדור). התחלת התסמינים מתרחשת בתחילת תקופת ההתפתחות ונחשב שעד ל- 6% מהילדים בגיל ביה”ס מושפעים ע”י הפרעה התפתחותית בקואורדינציה. ללא התערבות מתאימה במהלך גיל הילדות, אותם ליקויים יכולים להימשך לתוך גיל ההתבגרות ולגיל הבגרות.

דרכי הפעולה המנחים את ההפרעה הזו, עדיין לא ידועים במידה נרחבת. הוצע שההפרעה ההתפתחותית בקואורדינציה, יכולה להיות קשורה לכשל במערכת המוח המרכזית. הבדלים מבניים, או תפקודיים במוח, נוצרו כהנחות יסוד, שהראו שהפרעה התפתחותית בקואורדינציה, יכולה לנבוע מתפקוד לקוי של המוח, כמו כן מחריגות באזורים מוגדרים של המוח ( במיוחד באזורי האונה, קליפת המוח והמוח הקטן).

למרות זאת, למרות שמיומנויות מוטוריות לקויות, הינם מאפיינים טיפוסיים בהפרעה התפתחותית בקואורדינציה, רמת הלמידה המוטורית בילדים הללו אינה מובנת באופן ברור. בהקשר הזה, מחברי המאמר החליטו להתמקד בהיבט הלמידה המוטורי בהפרעה ההתפתחותית בקואורדינציה ולשאול את השאלה הבאה? מה אנו יודעים באמת לגבי למידה מוטורית בקרב הסובלים מהפרעה התפתחותית בקואורדינציה ?

ליקויים בלמידה מוטורית: רעיון מורכב

כיצד מגדירים למידה מוטורית?

למידה מוטורית הוגדרה כך: “מסגרת של תהליכים הקשורים באופן מעשי, או התנסות המובילה לשינויים קבועים יחסית ביכולת ביצוע המיומנויות”.

למידת מיומנות מוטורית כרוכה בשני תהליכי למידה נפרדים, כדלקמן: למידה ישירה ולמידה עקיפה (מרומזת), כשלמידה עקיפה מתייחסת ללמידה של מידע מורכב באופן נלווה (משני), ללא מודעות למה שנלמד ולמידה ישירה מתייחסת ללמידה כאשר המדריך או המורה מתווה את עקרונות הלמידה ומציעה הסברים ישירים. למרות שנראה ששני התהליכים מתרחשים בשלבי למידה שונים ובמצבי למידה שונים, נראה לאחרונה שהוכח שהם חופפים במהלך למידת המיומנות.

כיצד מתרחשת הלמידה המוטורית?

למידה קוגניטיבית מתאפיינת בשני שלבים (מהירות ואיטיות, אשר הינן כרוכות בתהליכים נפרדים), אשר קשורות למושגים מוקדמים של למידה קוגניטיבית, הקשרים וגיבוש השלבים . מנקודת מבט התנהגותית, ידוע  שהתווספות הרכישה של מיומנויות מוטוריות מתרחשת בשני שלבים נפרדים ורציפים. (1). במהלך השלב הראשון (למידה מהירה) ניתן לצפות בשיפור בביצוע באופן משמעותי במהלך שלב אימון יחיד ו- (2). השלב השני (למידה איטית), ניתן לצפות בהישגים הדרגתיים נוספים- (גיבוש ולאחר מכן יציבות שלבי ביצוע) לאורך מספר מפגשי הדרכה, עד שמשיגים שיפור באופן אוטומטי. יש לציין שלאחר שממשיכים ללמוד, מיומנות הלמידה מאוחזרת בקלות ומתבצעת היטב באופן הגיוני ללא תשישות, או שליטה מודעת. לאחר מכן זה אפשרי להעביר את המיומנות למצב חדש.

המשוב נראה כמרכיב חיוני של הצלחה בשני שלבי הלמידה. המשוב מתייחס למידע שהפרט מקבל לגבי ביצוע משימת המיומנות, בזמן שהיא נמצאת בתהליכי ביצוע, או לאחר השלמת התנועה. זה בא בשתי צורות: המידע לגבי התנועה שמושג דרך פרשנות ההתנסות החושית (משוב פנימי) ומידע חיצוני שמסופק במהלך, או לאחר התנועה (משוב חיצוני משוב מוגדל) . במהלך שלב הלמידה, נראה ששינוי המאזן של התבססות-על המשוב ודרכי הפעולה לאחר המשוב מסייעים למהירות, גמישות והסתגלותיות דרך בקרת ניבוי.

למידה רציפה למול הסתגלות מוטורית.- (למידה שמתארת רכישה, או שיקום יכולת תנועה).

הלמידה המוטורית חולקה לשני קטגוריות התנסותיות נרחבות, כדלקמן: (1). למידה רציפה ו- (2) הסתגלות (מוטורית, או תפיסה מוטורית). (א). למידה רציפה מתייחסת ליכולת לצרף תנועות מבודדות , לפעולה חלקה ועקבית יחידה. כדי לחקור את רצף הלמידה, הפרדיגמה שמשתמשים הכי הרבה הינה התגובה הסדרתית למשימת הזמן ((SRTT (משימת זמן התגובה). הגירוי מוצג באופן מוצלח במיקומים שונים ברצף שחוזר והמשתתפים מגיבים לכל אחד ע”י לחיצה על מקש תגובה, עם התקדמות של שיפור בזמן התגובה ומספר הטעויות במהלך הזמן.

הסתגלות תנועתית מתייחסת ללמידה של מצבים חדשים, בין חזותיות ותנועות יד ומכילה שינוי בביצוע המוטורי, המונע ע”י סטייה (שינוי בסביבה ). האנשים משנים את תנועותיהם, כדי להסתגל לשינויים, או בפלט חושי או בתפוקה מוטורית. לכן, מטרת ההסתגלות הינה להקטין את הטעויות השיטתיות שנוצרו ע”י הסטייה. כדי לחקור את יכולת ההסתגלות המוטורית, משתמשים בשני סוגי פרדיגמה של הסתגלות חושית בתנועה: הסתגלות קינמטית (על תנועה), כאשר המשוב החושי של התנועות הינו מעוות ע”י השימוש במנסרה שזזה לצדדים, תוכניות מחשב, או מראה שעוקבת אחר פרדיגמה. הסתגלות דינאמית, כאשר למשל, פרופריוספציה (תחושת התנועה העצמית ומיקום הגוף) המצופה משתנה במהלך הגעה לתנועות, לסדרת מטרות, בזמן שמחזיקים יד של רובוט, עם כוח מתנגד שנוצר ע”י רובוט. שני הדוגמאות מתוארות כשיטה בורה, כל עוד המשתתפים יודעים מההתחלה, שהם צריכים לשפר את הביצוע שלהם.

מדידת הלמידה המוטורית:

הלמידה המוטורית הינה נמדדת ע”י ניתוח הביצוע בשלושה דרכים נפרדות, כדלקמן: (א) רכישה, (ב) שמירה (ג) העברת המיומנות. כאן, המונח “רכישה” מתייחס לפעולה הראשונה או הביצוע של מיומנות חדשה: “שמירה” הינה היכולת להדגים השגת המטרה (או שיפור בהיבט מסוים), במהלך מרווח זמן קצר, או ארוך, כאשר לא מתרגלים את המשימה. “העברה” דורשת ביצוע של משימה הדורשת תנועה דומה, אולם למרות זאת, צורה שונה מהמשימה המקורית. השינויים הקבועים יחסית במהלך הזמן, שמכילים את מהות הלמידה ההכרחית, גם כן באה אחרי ביצוע של מחקרים.

אנו צריכים להגדיר שקבלת הביצוע של מיומנות תנועה במהלך מפגש יחיד, או סדרה של מפגשים, אינה מדגימה בעצמה שהמיומנות נלמדה. חייבים לצפות בשיפור רב שכבתי במהירות, דיוק ובשילוב התנועה ותחושת התנועה (קינמטיקה).

למידה מוטורית בהפרעה התפתחותית בקואורדינציה- (DCD):

האם הפרעה התפתחותית בקואורדינציה הינה ליקוי בלמידה מוטורית ? בלבול שנשמר ע”י החוקרים

מבחינה רפואית, לילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה יש קשיים בלמידה ובפעילויות מוטוריות אוטומטיות יום-יומיות (כלומר, כתיבה, להתלבש, המשכיות כדי לרכוש תשומת לב פרטנית, אפילו לאחר תרגול רב מאוד). ילדים המושפעים מכך הינם מתאפיינים באיטיות בלמידת מוטוריות שגרתיים ומוצאים גם שמיומנויות מוטוריות חדשות, או משימות מוטוריות שלא מוכרות, מהווים עבורם אתגר משמעותי.

כשלילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה יש קשיים בלמידת מספר מיומנויות מוטוריות בחיי היום-יום (דבר שבאופן טיפוסי ילדים התפתחותיים יכולים לרכוש ללא מאמץ), מתנסים בקשיים מוטוריים וליקויי למידה, מתייחסים לעתים קרובות להפרעה התפתחותית בקואורדינציה כליקוי בלמידה, או כהפרעה בלמידה פרוצדוראלית . לכן, מאמרים רבים שנכתבו על הנושא הציגו את ההפרעה הזו במהלך השנים כליקוי בלמידה מוטורית, בהצהירם, למשל, “שילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה יש חוסר יכולת בלמידה מוטורית”. או לאחרונה, “הפרעה התפתחותית בקואורדינציה מסווגת “כהפרעה הטרוגנית בלמידה מוטורית ובתפקוד. ” ושהפרעה התפתחותית בקואורדינציה הינה מאופיינת ע”י כשל בלמידה ובקואורדינציה של מיומנויות מוטוריות”.  בעוד שההגדרות הללו יכולים להיות רלוונטיים , יש לציין שהקטנת יכולת הלמידה המוטורית, הינה רק הנחה עקיפה, שנמצאת כמסווגת תחת הגרסאות השונות של ספר האבחנה הפסיכיאטרי האמריקאי (DSM-5 ), המזכיר רק “רכישה של מיומנויות מוטוריות של קואורדינציה”. לכן, מחברי המאמר לוקחים את הסיכון של בלבול והנחה מוטעית לגבי הבנת המאפיינים של הפרעה התפתחותית בקואורדינציה. בעוד שליקויים בהפרעה התפתחותית בקואורדינציה תועדו היטב, ההוכחה האמפירית לגבי ליקויים בלמידת מיומנות מוטורית, עדיין מועטה.  לכן, עד עתה, מיומנות למידה בהפרעה התפתחותית בקואורדינציה נחקרה מעט ואינה מובנת לחלוטין.

מה אנו יודעים באמת לגבי למידה מוטורית בהפרעה התפתחותית בקואורדינציה- (DCD):

כפי שתואר קודם לכן, כדי ללמוד על דרכי הפעולה ומהלך הזמן של הלמידה, עומדות לרשותנו פרדיגמות ניסיוניות, אשר מאפשרות לנו למדוד את ההשגה הנוספת של תנועות כדי לבנות ולבצע היטב את ההתנהגויות (למידה מוטורית רציפה), או את יכולת המשתתפים לפצות על השינויים בסביבה (הסתגלות מוטורית). למרות ההכרה הרשמית בקשיי הלמידה המוטורית בחיי היום-יום, מחקרים מועטים (טבלה 1 למשל, עמ’4) חקרו את הלמידה המוטורית בהפרעה התפתחותית בקואורדינציה בשימוש במשימות ומחקרים מועטים אחרים חקרו גם את ת השלבים של הלמידה במיומנות מוטורית (מפגשי הדרכה ראשוניים, לאחר מכן גיבוש וייצוב אוטומטיזציה והעברה).

בייחוד, רק 3 מחקרים חקרו את רצף הלמידה המוטורית בילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה- (DCD ) בשימוש משימת זמן התגובה- (SRTT) וכל המחקרים הללו הגבילו את עצמם לשלב הראשון של מיומנות למידה מוטורית. למרות שמחקר אחד דיווח על ליקוי בילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה, שני המחקרים האחרים מצאו יכולות למידה עקיפות. כהשלמה לשאלה הזו, יש לציין שמחקר ניתוח-על (מטא אנליזה, במטרה להשוות ולצרף תוצאות של מספר מחקרים) שנערך ע”י חוקר בשם ” WILSON “, לגבי השליטה במוטוריקה העיקרית וליקויים קוגניטיביים , תיעדו היטב את גודל ההשפעה (מדידת עוצמת הקשר בין שני משתנים) לגבי למידה רציפה.

היו עוד מחקרים שחקרו את משימות ההסתגלות, אולם הגיעו למסקנות מנוגדות. כאשר חוקרים בשם “Zwicker ” ועמיתיו השוו ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה וילדים המתפתחים רגיל באופן טיפוסי המבצעים משימת מבחן קשב חזותי והחלפת משימות באמצעות שימוש במוט היגוי (ג’וי-סטיק)- (משימה שמתבצעת במשך 2 דקות ביום במהלך 3 ימים), הם גילו למידה לקויה במיומנות מוטורית בקרב ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה. שימוש במניפולציה של מחשב (בשימוש חדשני של הסתגלות של מבחן זמן תגובה חזותי מוטורי ומשוב חזותי), חוקרים בשם: “Kagerer ” ועמיתיו גילו גם למידה מוטורית חלשה בילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה מאשר ילדים בקבוצות הבקרה ודיווחו בנוסף שהביצוע שלהם היה שונה יותר והם נכשלו להסתגל לקשר החדש החזותי-מוטורי. בדומה לכך, לאחר ביצוע מחקר המתאפיין במשימת הסתגלות המנסרה, חוקרים בשם “Brooks ” ועמיתיו סיכמו שילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה יש ליקוי בשיעור ההסתגלות.

בניגוד לכך, שימוש במבחן הסתגלות למנסרה ותנועות זריקה, חוקרים בשם: “Cantin ” ועמיתיו, הדגימו שילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה הינם מסוגלים ללמוד ואין להם בעיית הסתגלות, אפילו אם הביצועים שלהם היו שונים יותר ופחות מדויקים מאותם ילדים בעלי התפתחות רגילה. אותו צוות מחקר גילה גם שילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה היו מהירים ומדויקים כמו עמיתיהם במשימת מוטוריקה-חזותית יחידה. בינתיים, כאשר חוקרת בשם: Missiuna  ניהל משימה יחידה חזותית-מוטורית לילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה בשנת 1994, היא צפתה באותו דפוס טיפוסי של השגה.

ההבדלים בין התוצאות, כין אם זה עבור למידה מוטורית רציפה, או לגבי הסתגלות מוטורית, יכולות להיות מוסברות ע”י נושאים מתודולוגיים (כגון: גודל המדגם, טווח הגיל, פרדיגמה). בפרט, המחברים מתרכזים כאן בנושאים של קושי במשימה, הוראה עקיפה למול הוראה ישירה ותחלואה נלווית.

אכן, הקושי במשימה יכול להשתנות ולהשפיע על רמת הילדים בלמידה המוטורית. חוקרים בשם: Cantin ועמיתיו גילו שילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה יכולים ללמוד משימה חזותית-מוטורית יחידה אותו הדבר במהירות ובדיוק כמו עמיתיהם, אולם, הם איטיים יותר ומדויקים פחות כאשר זה מגיע לבצע משימות מורכבות יותר.

התוצאות הללו הינם מתאימים לחוקרים בשם: Candler&Meeuwsen  אשר איתרו באופן סטטיסטי קשר גומלין משמעותי בין הקושי בביצוע משימה ולמידה מוטורית עקיפה בקרב ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה. זה רחב יותר בהתאם לנקודת מודל האתגר, אשר מצהירה שהשפעת הקושי במשימה, על ביצוע המשימה והלמידה, הינה מושפעת ע”י רמת המיומנות. לכן, הוראה ישירה ועקיפה הינה גורם חשוב שיש להתחשב בו. למרות שנראה שהוראה מוטורית ישירה הינה בעלת גורם עיקרי ליצירת יעילות בלמידה מוטורית בקרב ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה (כל המחקרים העוסקים באסטרטגיות ההתערבות), המחקר גם הדגים שילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה הינם מסוגלים ללמוד באופן עקיף, אם כי, דרך פרדיגמה מלאכותית, או בדרך טבעית ומורכבת יותר, כגון: משחק רציני. הגורם האחרון שצריך להילקח בחשבון, הינו כמובן התחלואה הנלווית. התחלואה הנלווית נמצאת באופן נפוץ בהפרעות התפתחותיות וההפרעות הקשורות להפרעה התפתחותית בקואורדינציה יכולות להשפיע  על יכולת הלמידה המוטורית בקרב ילדים. חוקרים מסוימים החשיבו את התחלואה הנלווית בהכללה/הוצאה מקנה המידה, אולם אחרים לא עשו זאת. זה הוביל למדגמים שונים מאוד, כגון: הפרעה התפתחותית בקואורדינציה עם תחלואה נלווית, הפרעה התפתחותית בקואורדינציה טהורה, או דברים שלא הוגדרו באופן ברור או לא ידועים.  נדרשים מחקרים נוספים, כדי לקבוע, את הנקודות המוגדרות, כדי לשלוט בתחלואה הנלווית, או לחקור הבדלים בין קבוצות בתחלואה הנלווית. עד עתה, שני מחקרים בלבד בחנו באופן ברור, את השפעת התחלואה הנלווית, על יכולת הלמידה המוטורית. שני המחקרים הציעו שאעפ”י, שההפרעה ההתפתחותית בקואורדינציה הינה קשורה להפרעות אחרות, כגון: (דיסלקציה התפתחותית, ליקויי קריאה, או הפרעת קשב), ילדים יכולים לשפר את הביצועים שלהם עם חזרה וללמוד משימה מוטורית, בשימוש הליכי למידה המבוססים על חזרה.

אולם, מה שבטוח הינו שאם אנו רוצים להגיע למסקנה סופית לגבי יכולת הלמידה המוטורית בקרב ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה, צריכים לבחון את שני השלבים של למידת המיומנות המוטורית, דבר שאף אחד מהמחקרים שהוזכרו קודם לכן, לא עושה זאת. כתוצאה מכך, אף אחד מן המחקרים סיפק מידע ברור על הלמידה המוטורית, בקרב ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה, או בסיס אשר כל-פיו, ניתן להגיע למסקנה , האם או לא, הלמידה המוטורית מהווה ליקוי.

רק שני מחקרים עכשוויים בחנו את השלבים של הלמידה המוטורית בשימוש הסתגלות ותפיסה מוטורית, משימה רציפה. שני המחקרים תמכו ברעיון שלמידה ישירה ועקיפה הינה נשמרת בקרב ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה. חוקרים בשם: Lejeune ועמיתיו, חקרו את הצעדים של הלמידה המוטורית בקרב ילדים עם או בלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה, בשימוש הסתגלות ותפיסה מוטורית, שבו הילדים משתמשים בעכבר במחשב, כדי “לתפוס” ולעבור גירוי באופנים רגילים או הפוכים. החוקרים גילו שיעורים דומים של למידה, גיבוש והעברה בשני הקבוצות , למרות שהביצועים של הילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה, היו נמוכות יותר מאשר עמיתיהם הילדים בקבוצה הרגילה. בשימוש משימת הקשה על אצבע באופן רציף (ביצוע רצף לא מוגדר של הקשה באצבע על משטח תגובה), חוקרים בשם: Biotteau ועמיתיו, חקרו למידה רציפה בשלב שלפני הלמידה, לאחר שבועיים של תרגול ובמצב של משימה כפולה. החוקרים גילו שילדים בעלי הפרעה התפתחותית  בקואורדינציה היו מסוגלים לבצע כמו אחרים למידה רציפה של תנועות עד שביצעו זאת באופן אוטומטי, אולם, ביצעו זאת באופן איטי יותר. יש להם שיעורים איטיים יותר של למידה. בסה”כ, המחקרים הללו מספקים הוכחה שהיכולת ללמוד, או במרומז, או באופן עקיף הינה יעילה בילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה. בד”כ הם איטיים יותר ופחות מדויקים, מאשר עמיתיהם וכנראה צריכים יותר זמן והכשרה יותר, כדי להגיע לרמה המתאימה של ביצוע (בייחוד לגבי למידה מוטורית מורכבת יותר), אולם, הם עדיין מסוגלים לעסוק בתהליך יעיל של למידה מוטורית אשר מספיקה להבטיח אחזור, אוטומטיזציה והעברה.

מה לגבי למידה מוטורית במשימות אקולוגיות יותר?

מחקרים מסוימים העריכו את הלמידה המוטורית למול משחקים המתבססים על מחשב, או מיאות מדומה. באופן אקולוגי יותר וקרוב לפעילויות הטבעיות של ילדים בחיי היום-יום, המחקרים הללו התמקדו על תהליך מיומנות מורכבת, אולם מציאותית מוטורית, אשר דורשת תנועות מורכבות של כל הגוף, לאורך זמן ארוך של למידה (מספר שבועות, או חודשים), עם ניסיונות מרובים חוזרים. אפילו אם מחקרים כאלו נשארים נדירים למדי בהפרעה התפתחותית בקואורדינציה, התעניינות נוכחית בתוכניות התערבות הביאה לעלייה מתונה. משימות הלמידה המוטוריות האקולוגיות, אשר שונות למדי ממשימות שדורשות סדרה של לחיצות מפתח, מספקות חזון אשר גם חופפות ומשלימות למחקרים מוקדמים יותר.

בפרט, יש להדגיש שלושה דברים חשובים, כדלקמן: (1). ראשית, נראה ששיעור הלמידה בקרב ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה, הינו איטי יותר, מאשר ילדים בקבוצה הרגילה, בייחוד לגבי למידה מוטורית בטווח קצר. לכן, נראה שהפרעה התפתחותית בקואורדינציה מאופיינת ע”י רכישה מאוחרת של מיומנויות למידה מוטוריות: כדי להגיע לרמה המתאימה, של הביצוע, הם זקוקים ליותר זמן.

(2). שנית,  בחלק מהמצבים, לא בכולם, נראה שילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה לומדים שונה מאשר ילדים רגילים, בשימוש אסטרטגיות שונות, כדי לשפר את הביצוע ואת הלמידה המוטורית. בפרט, אפילו אם הם מקבלים את אותם הוראות ואת המשוב, נראה שילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה מתעקשים יותר באסטרטגיה הראשונית הפחות יעילה (למשל, סדר לא נכון של מרכיבים של רצף, או ביצוע לקוי של תכנון פעולה) ואינם ששים לאמץ גישה חדשה ויעילה יותר, בניגוד למה שרואים אצל ילדים רגילים.

(3). שלישית, כל המחקרים הללו תומכים בעמדה שלמידה בטווח הארוך מבחינה מוטורית בקרב ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה נשמרת.  למשל, כאשר חוקרים בשם: Smits-Engelsman ניתחו 100 ניסויים של משחק מסלול סקי, הם מצאו שילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה לא היו שונים מבין ילדים רגילים בשיעור הלמידה שלהם, היה להם רמות דומות של אחזור והראו הוכחה של העברה ספונטנית של למידה.

יחדיו, המחקרים הללו מספקים הוכחה שילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה מייצגים מגבלות מסוימות בלמידה מוטורית, אולם, אין להם מגרעות של למידה ככזה. הם יכולים לרכוש ולשמור על המיומנויות ולהעביר אותן למשימות אחרות. במילים אחרות, עם ההכשרה המתאימה, הם יכולים להגדיל את הביצוע המוטורי שלהם ולשפר את הלמידה שלהם, אפילו אם הם לעתים (כנראה תלויים במורכבות ובקושי של המשימה) איטיים יותר מאשר ילדים רגילים, משתמשים באסטרטגיות יעילות פחות, צריכים יותר תרגול ולא לקחת בחשבון את המשוב, או המגבלות, כדי לאמץ את אסטרטגיות הלמידה שלהם. אמצעים איטיים ויעילים פחות מובילים לרכוש מיומנויות פחות קלות, אשר כנראה משפיעות על המוטיבציה שלהם להתעקש על תרגול (זה יכול להיות קשור בחלקו , לנושא הלמידה המוטורית).

דיון.

הפרעה התפתחותית בקואורדינציה אינה מרמזת על חוסר היכולת ללמוד מיומנות מוטורית. יכול להיות שילדים הינם פחות יעילים וכנראה צריכים יותר זמן ותרגול כדי ללמוד ולהגיע לרמה המספקת של הביצוע, אולם, הם עדיין מסוגלים ללמוד. אולם, השאלה מדוע לאותם ילדים יש קושי במיומנויות למידה מוטוריות, נשארת ללא מענה.

ליקויים בלמידה מוטורית: האם זה חוסר של יישום מספק?

בעקביות עם צפיות בשטח של ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה, הממשיכים בחיי היום-יום, המחקרים מצביעים על האפשרות לליקוי בלמידה מוטורית (בפרט, למידה איטית), אולם, זה עולה בקנה אחד עם הלמידה המוטורית. בהקשר הזה, כיצד אנו יכולים להסביר ליקוי כזה ?

חלק מהחוקרים הגיעו לאחרונה להסבר מהימן לגבי הסוג הלקוי הזה של למידה מוטורית, בהתבסס על ההנחה שזה נוצר ע”י חוסר ניסיון , או שזה מתועד היטב בהשערת ליקוי-הפעילות. ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה הינם מודעים היטב ובעלי מודעות עצמית לגבי הליקוי במיומנות המוטורית. כתוצאה מכך, כשהתפיסה העצמית הינה גורם חשוב של ההשתתפות בפעילות גופנית, כישלון מתמשך והקושי לבצע פעילות המבוססת על המוטוריקה, מובילה לאובדן מוטיבציה, לקחת חלק בפעילות הגופנית. לכן, ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה נוטים להקטין את ההתעסקות המוטורית, לאמץ סגנון חיים שכרוך בישיבה מרובה ובהדרגה, להקטין את העיסוק המוטורי שלהם, אשר מובילה לבסוף בהקדשת זמן משמעותי פחות בהשתתפות בפעילות גופנית, מאשר ילדים שאין להם את ההפרעה הזו. כתוצאה מכך, חוסר ההזדמנות מונע מהם לשפר את המיומנויות המוטוריות שלהם ומתחיל מעגל קסמים שלילי. הליקויים המוטוריים יכולים להגביל את הביצוע שלהם בפעילויות בחיי-היום יום, לשחק, זמן פנאי ומיומנויות לימודיות. ביצועים מוגבלים מובילים לחוסר במוטיבציה ולמעורבות מוטורית נמוכה יותר, בזמן שהם כנראה זקוקים ליותר זמן של למידה. כתוצאה מכך, זה יכול להביא לעיכוב נוסף ברכישת מיומנויות חדשות ולעכב את יכולותיהם ללמוד באופן יעיל, כפי שנטען בהנחה ראשונית ע”י חוקרים בשם: Bouffard ועמיתיו.

ממחקרים התנהגותיים להתערבות רפואית.

ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה יכולים ללמוד מיומנויות מוטוריות, אולם, יש להם קושי גדול יותר מאשר עמיתיהם. בפרט, בהיעדר כל התערבות , (למשל, עזרה מההורים, או אסטרטגיות של התערבות) בדר”כ הם נכשלים בשיפור המיומנויות המוטוריות שלהם כדי ללמוד. כדי לעזור לילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה, יש להדגיש 3 היבטים חשובים. ראשית,  מידת הניסיון נחשבת לעתים קרובות כגורם החשוב ביותר של שיפורים בלמידת מיומנות מוטורית. זה מוביל אותנו באופן בלתי נמנע לדבר על מושג שנקרא “זמן על משימות” (הזמן שמשקיעים במעורבות פעילה בתהליך למידה, רכישת כישורים חדשים, ידע, ערכים ועמדות), אשר הינו מרכיב חשוב להצלחת הטיפול, כאשר זה מגיע לשפר את הלמידה במיומנות המוטורית בקרב ילדים. לכן, התרגול הבלעדי של מיומנויות מוטוריות בחיי היום-יום, או במהלך מפגשי התערבות, הינה כנראה לא מספיקה, כדי להגדיל את הביצועים. כדי לשפר את הלמידה המוטורית, ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה צריכים לתרגל במהלך מפגשי ההתערבות ובבית, כדי להבטיח את יעילות הטיפול ולקדם את ההמשכיות של מה שנלמד לחיי היום-יום.

שנית,  נראה שזה באותה מידה שווה להגדיל את המוטיבציה של הילדים למשל, באמצעות בחירת מטרות הלמידה. כדי לעשות זאת, חשוב לקחת בחשבון את ההקשר הסביבתי ביום-יום, שימור יכולות (הוראה מוטורית ישירה ועקיפה)ומוטיבציה אישית (לתת לילדים הזדמנויות לתרגל את המיומנויות המוטוריות שלהם באמצעות משחקים, אשר מעניקים הנאה ).

שלישית,  אנו יודעים שילדים רגילים לומדים מיומנויות מוטוריות  באופן ישיר, או עקיף, ע”י צפייה וחיקוי ילדים אחרים או מתבגרים, או דרך ניסוי וטעייה. אותן מיומנויות בסיסיות ויכולות מושרשות, אשר חשובות למדי בתהליך הלמידה המוטורית, הינם קטנים בילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה. בפרט, מאפיין מרכזי אחד של למידה מוטורית בקרב ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה, הינה היכולת המוקטנת ללמוד מהשגיאות שלהם., שנובע מההתעקשות של אסטרטגיות לא נכונות.  לכן, אחת מהדרכים לעזור לילדים הינה לעזור להם לנטר את הביצועים  שלהם, לאתר, או לזהות מקורות של טעויות וכמובן, לתקן אותם בהגדרת המשימה, הדרכה עצמית של התערבות המשמשת לשפר את יכולת הכתיבה.

הערות סיכום.

המטרה של המחקר הנוכחי הייתה לסקור ולסכם את מה שאנו יודעים כרגע לגבי למידה מוטורית בקרב ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה- (DCD). בפרט, המחברים ניסו להבין את המידה שבה למידה מוטורית יכולה להוות ליקוי בקרב אנשים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה. האם הם רק איטיים, רק פחות מדויקים, פחות יעילים בגלל הליקוי ?

מחקר מועט פורסם לגבי למידה מוטורית בילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה ומעט מחקרים ניסו להעריך את השלבים של הלמידה המוטורית, כדי להבין את התהליך בכללותו של הלמידה המוטורית. הניתוח של מחברי המאמר לגבי ספרות המחקר הצביע על-כך שילדים בעלי הפרעה התפתחותית  בקואורדינציה יכולים ללמוד מיומנויות מוטוריות, יכולים לשפר את הביצוע המוטורי שלהם דרך חזרה ומסוגלים להסתגל לשימוש שלהם לגבי תהליכים מוטוריים למשך זמן קצר של הדרכה, ללא קשר לפרדיגמה של המשימה שמשתמשים בה (למידה מוטורית רציפה, הסתגלות למשימות מוטוריות, למידה ע”י תרגול) וסוג הלמידה (ישירה, או עקיפה).  הם יכולים להשיג למידה לזמן קצר, זמן ארוך של אחזור ואוטומטיזציה ואפילו מראים הוכחה של העברה למשימות אחרות. לכן, ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה מסוגלים ללמוד מיומנות מוטורית ולהרוויח מאימון שמתבסס על חזרה, אפילו אם נדרשים מספר הסתגלויות. לבסוף, בתקופה שהעניין גדל בתחלואה הנלווית בהפרעות נוירו-התפתחותיות ( שמשפיעה על מערכת העצבים, תפקוד לא תקין של המוח, , המשפיעות על הרגש, למידה, שליטה עצמית), הניתוח של מחברי המאמר מציע שאפילו ילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה ותחלואה נלווית, יכולים לשפר את יכולת הלמידה שלהם דרך אימון ותרגול.

למרות זאת, זה לא מוטל בספק, שנושא הלמידה הינו ההבדל בין אלו הסובלים מהפרעה התפתחותית בקואורדינציה ובין אלו שאינם סובלים מכך ואלו הבדלים חשובים בדפוס הלמידה לאורך משימות שחייבים להדגיש במסקנה הזו. באופן מוגדר יותר, מספר מחקרים דיווחו על-כך שלילדים בעלי הפרעה התפתחותית בקואורדינציה לוקח  זמן רב יותר ללמוד  מיומנויות מוטוריות : הלמידה המוטורית שלהם מתחילה מרמה נמוכה והינה איטית , בעייתית ולא מדויקת. בנוסף לכך, בעוד שנראה שהם מסוגלים כמו אחרים ללמוד תיווך של משימות מוטוריות ומשימות פשוטות, הם מציגים קשיי למידה חשובים לגבי משימות מוטוריות מורכבות יותר. עד עתה, ישנם מחקרים מועטים העוסקים בדימות מוחי בנושא ההפרעה התפתחותית בקואורדינציה, כדי להגדיר את הרשת העצבית שיכולה להשליך  בהבדלי למידה כאלו, אפילו שהמסקנה הראשונית תומכת בכשלים של אזורי המוח – אונה , המוח הקטן, קליפת המוח הקדם-חזיתית. אולם, ההשלכות היום-יומיות של הקטנת יכולת הלמידה, לגבי רכישת מיומנויות תפקודיות, הינם בבירור עיקריים, בין אם זה לפעילות פנאי, חינוך, הדרכה, או תרפיה.

באופן כללי, ממצאי המחקר מצביעים על-כך שבזמן שהפרעה התפתחותית בקואורדינציה אינה מרמזת על חוסר יכולת ללמוד מיומנויות מוטוריות, לילדים הסובלים מהפרעה התפתחותית בקואורדינציה, יש אופי טבעי לקוי ללמוד מיומנויות מוטוריות, או לפתח אסטרטגיות למידה יעילות. כמובן, שהמסקנות הללו צריכות להיות מאושרות עם מדגמים רחבים ומגוונים יותר, במיוחד לקחת בחשבון באופן מעמיק יותר את נושא התחלואה הנלווית. לכן, צריך להשתמש יותר במחקרים העוסקים בדימות מוחי באופן מבני ותפקודי כדי לאשר, או להפריך את הנתונים ההתנהגותיים הללו ובייחוד להדגיש את ההבדלים המוחיים.