Working Memory and Organizational Skills Problems in ADHD

זיכרון עבודה ובעיות כישורי התארגנות ב- ADHD

תקציר

רקע: המחקר הנוכחי בחן תחזיות מבוססות-מודל הנוגעות לתפקידו של זיכרון העבודה בבעיות כישורי התארגנות הקשורות ב- ADHD.

שיטה: ילדים בגילאי 8-13 (M = 10.33, SD = 1.42) עם וללא ADHD (N = 103; 39 בנות; 73% לבנים/לא-היספנים) נאמדו במספר רב של מטלות זיכרון עבודה מאוזנות. ההורים והמורים השלימו מדידות תלויות-נורמה של בעיות התארגנות (סולם כישורי ההתארגנות של ילדים, COSS).

תוצאות: התוצאות אישרו את קיומם של פערים גדולים בזיכרון העבודה (d = 1.24) ובעיות התארגנות ב- ADHD (d = 0.85). מודלי bootstrap מתוקני-הטיה של השפעה מותנית מצביעים על קשר בין זיכרון עבודה לקוי לבין ליקויי קשב מדווחים מצד הורים ומורים, היפר-אקטיביות/אימפולסיביות, ובעיות התארגנות. זיכרון העבודה ניבא בעיות ארגון בכל תת-סולמות ה- COSS של המורים וההורים (R2 = .19-.23) כ- 38-57% מההשפעה של זיכרון העבודה על בעיות ההתארגנות הועברו בקשר של זיכרון העבודה להתנהגות חוסר קשב. ההשפעות הייחודיות של זיכרון העבודה נותרו מובהקות עבור תכנון מטלות בדיווח הורים ומורים, ועבור ניהול זיכרון/חומרים בדיווח מורים ובעיות התארגנות כלליות. בעיות בקשב ניבאו באופן ייחודי כישורי התארגנות גרועים יותר. היפר-אקטיביות נמצאה כבלתי קשורה לכישורי התארגנות בדיווח הורים, אך ניבאה תכנון מטלות טוב יותר בדיווח מורים.

מסקנות: ילדים עם ADHD מציגים ליקויי התארגנות מרובים ונרחבים. ניתן לשייך כישורי התארגנות פגומים אלו באופן חלקי לפערי ביצועים הנלווים לבעיות תפקוד בזיכרון העבודה, הן באופן ישיר והן באופן עקיף דרך תפקידו של זיכרון העבודה בויסות הקשב. זיכרון עבודה לקוי ב- ADHD גורם לקושי עצום עבור ילדים אלו לצפות, לתכנן, להוציא לפועל ולשמר פעולות מכוונות-יעדים.

בעיות התארגנות הן תחום קריטי אך בלתי מוכר דיו של ליקויים עבור ילדים עם ADHD. התארגנות היא קונסטרקט מרובה-פנים, וילדים עם ADHD מפגינים לעתים קרובות ליקויי התארגנות הקשורים לתכנון מטלות, מעקב אחר משימות, זכירת תאריכי יעד, וניהול אספקה. כתוצאה מכך, ילדים אלו לעתים קרובות מאבדים חומרים, מגיעים לא מוכנים לכיתה, ומחזיקים בתאים, תיקים ושולחנות מלוכלכים ובלתי מאורגנים. המרכזיות של בעיות התארגנות עבור ADHD משתקפת בקריטריוני האבחון של DSM-5 הכוללים מספר סימפטומים הקשורים בחוסר-ארגון (לדוגמא, קשיים בארגון מטלות, חוסר יכולת לסיים דברים). באופן מעניין, ילדים עם ADHD אינם מדווחים בעצמם על קשיי ארגון, אך הורים, מורים וצופים אובייקטיביים הם עקביים ביותר בתיעוד ליקויים בקנה מידה גדול בתחום תפקודי חשוב זה.

זיהוי המנגנונים והתהליכים העומדים בבסיס בעיות ההתארגנות הינו חיוני, בהתחשב במסלולן הכרוני והמתדרדר ותוצאותיהן השליליות. קשיים בארגון מתחילים בבית הספר היסודי עבור ילדים רבים עם ADHD, ומחמירים לצד ההתקדמות בבית הספר, כאשר הם מתמודדים עם עומס עבודה גדול יותר ועם ציפיות גבוהות יותר לאחריות אישית מצד הורים ומורים. בעיות התארגנות אלו ממשיכות בחיים הבוגרים ומובילות להישגים אקדמיים נמוכים וציונים גרועים, הן בו-זמנית והן אורכית בזמן הלימודים התיכוניים – גם עבור ילדים מחוננים עם ADHD. תרופות פסיכו-סטימולנטיות מסוגלות לשפר ליקויים אלו, אך לא להביאם למצב נורמאלי. לפיכך, לא מפתיע לגלות כי כישורי התארגנות הפכו למטרה תכופה של התערבויות התנהגותיות.

למרות ראיות ברורות לליקויי התארגנות והיעילות המבטיחה של התערבויות ארגוניות ב- ADHD, עדיין ידוע לנו מעט מאוד לגבי המנגנונים האחראיים ליקויים אלו. ההמשגות העדכניות מדגישות את התפקיד של אי-תפקוד ניהולי בבעיות התארגנות הקשורות ב- ADHD. עם זאת, לפי מיטב ידיעתנו, טרם נערך מחקר הבוחן קשר זה באופן ישיר. בפרט, “גליצ’ים” בתפקודים ניהוליים כמו זיכרון עבודה הוצעו כמנגנונים קוזאליים המתבטאים באופן פנוטיפי כבעיות בתכנון מטלות, ניהול תאריכי יעד, ואובדן חפצים. לפי גישה זו, אי-תפקוד ניהולי תורם לבעיות התארגנות על ידי הפרעה להזדמנויות ללמוד ולתרגל תכנון מטלות וניהול חומרים/מיזמים באופן מותאם-גיל. בנוסף, הדרכה מפורשת תהיה פחות אפקטיבית בהקשר של זיכרון עבודה בלתי מפותח המגביל את הפענוח, העיבוד והאינטגרציה של הדרכה מבוססת-כישורים עם הידע הקיים. באופן חלופי, סימפטומי הליבה של ADHD עשויים להגביל חשיפה לבניית פיגומים הולמת של כישורי התארגנות, הן באופן בלתי תלוי והן בתפקידם כרצפים פנוטיפיים של אי-תפקוד ניהולי.

מבין כל התפקודים הניהוליים העיקריים, זיכרון העבודה הוא מועמד מבטיח לביאור בעיות התארגנות ב- ADHD. הוא ממלא תפקיד קריטי בהכוונת ההתנהגות היום-יומית, מציג התכנסות חזקה עם מבחני תכנון מבוססי-מעבדה, ומווסת את החשיבה המוקדמת והתכנון הנדרש לתיאום נתוני in vivo ונתוני-מטא (לדוגמא, שילוב הצעד הנוכחי בתוך התמונה הרחבה/היעד הסופי). זיכרון העבודה מתייחס למניפולציית המידע האקטיבית, מלמעלה-למטה, הנערכת בזיכרון לטווח קצר, וכולל פונקציות קשורות של קליפת המוח הקדם-מצחית האמצעית המכווינות את ההתנהגות באמצעות עדכון, עיבוד ומניפולציה טמפוראלית/רציפה של מידע פנימי. בכל הנוגע ל- ADHD של ילדים, זיכרון העבודה משמש כממשק בין הסביבה לזיכרון ארוך טווח וניצב בבסיס מגוון של כישורי למידה, כולל ניהול רשימות, הבנת הנשמע, וציות להוראות. יכולות זיכרון העבודה תומכות בנוסף בתוצאות התנהגותיות המושפעות מ- ADHD, כולל שליטה בדחפים, שיתוף פעולה עם אחרים, פענוח חברתי דינאמי, ודחיית סיפוקים.

פגמים בזיכרון העבודה נוכחים אצל שיעור גבוה של ילדים עם ADHD, כאשר לא ניתן לשייכם למוטיבציה נמוכה, ליקויי קשב ויזואלי בזמן מבדקים, היעדר עכבות (דיסאינהיביציה), או תגובתיות לא עקבית. מחקרים ניסויים בנושא הציעו תפקיד קוזאלי אפשרי של אי-תפקוד בזיכרון העבודה בעוררות של התנהגות היפר-אקטיבית וליקויי קשב הקשורים ב- ADHD. הראיות מצביעות על קשר בין ליקויי זיכרון עבודה הקשורים ב- ADHD לבין תוצאות פונקציונאליות תקפות-אקולוגית, כולל בעיות ביחסים בין עמיתים ובין הורה-ילד. בנוסף, זיכרון העבודה מנבא באופן משמעותי קשיים בקריאה ובמתמטיקה הקשורים ב- ADHD.

למיטב ידיעתנו, טרם נערך מחקר הבוחן מנגנונים נוירו-קוגניטיביים הקשורים בבעיות התארגנות ב- ADHD. בהסתמך על מודלים קונספטואליים המצביעים על אי-תפקוד נוירו-קוגניטיבי בתור מנגנון קוזאלי אפשרי של פנוטיפ ה- ADHD, אנו מנבאים השפעות ישירות של זיכרון העבודה על מדידות תקפות-אקולוגית של התנהגויות התארגנות (איור 1, נתיב c). אנו מנבאים בנוסף השפעות עקיפות (איור 1, נתיב a*b) על סמך ראיות המצביעות על כך שליקויים בזיכרון העבודה מעוררים התנהגות היפר-אקטיבית וליקויי קשב הקשורים ב- ADHD, אשר בתורם מנבאים בעיות התארגנות הקשורות ב- ADHD. באופן מנוגד, התחזיות שלנו יופרכו אם נמצא כי סימפטומים של ADHD, אך לא יכולות זיכרון העבודה, מציגים התכנסות חזקה עם בעיות התארגנות.

משתתפים

הדגימה כללה 103 ילדים בגילאי 8-13 (M = 10.33, SD = 1.42, 39 בנות) מדרום-מזרח ארצות הברית, שגויסו על ידי קליניקת למידת ילדים (CLC) או הופנו אליה דרך מקורות קהילתיים (רופאי ילדים, קליניקות בריאות נפש, סגל בית הספר, הפניה עצמית) בין 2013 ל- 2017. ה- CLC היא קליניקת אימון מחקרית-פרקטית הידועה בקרב הקהילה המקומית ככזו העורכת מחקרים קליניים והתפתחותיים אצל ילדים ומספקת שירותים אבחוניים ופסיכו-חינוכיים פרו-בונו. הלקוחות שלה כוללים ילדים עם חשד לבעיות התנהגותיות, בעיות למידה או בעיות רגשיות, בנוסף לסיוע לילדים בעלי התפתחות אופיינית (ללא חשש להפרעות פסיכולוגיות) שהוריהם הסכימו כי ישתתפו במחקרים קליניים/התפתחותיים. אומדנים פסיכו-חינוכיים סופקו למטפלים. כל ההורים/ילדים העניקו את הסכמתם המודעת; הושג אישור IRB. יחס הגזע/מוצא אתני היה 73% לבנים/לא-היספנים, 13% היספנים/דוברי אנגלית, 5% אפרו-אמריקאים, 4% אסיאתים, 5% מוצא אתני מעורב.

הקצאה לקבוצות

כל הילדים והמטפלים ענו על אומדן זהה, ללא קשר להקצאה לקבוצות, שכלל ראיונות קליניים מפורטים מובנים-למחצה (K-SADS). ה- K-SADS אומדים את ההיסטוריה ההתפתחותית בנוסף לסימנים המוקדמים, המסלול והליקויים של הפרעות DSM-5 אצל ילדים ומתבגרים. דירוגי ה- ADHD של ההורים והמורים נלקחו ממערכת אומדן ההתנהגות של ילדים (BASC-2) ומלאי הסימפטומים של ילדים (CSI-V).

קבוצת ה- ADHD (N = 68, 37% בנות) דרשה: 1) אבחון DSM-5 של ADHD משולבת (n = 37, 34% בנות), ליקויי קשב (n = 27, 44% בנות) או הצגת היפר-אקטיביות/אימפולסיביות (n = 4, 25% בנות) על ידי הפסיכולוג הקליני האחראי, בהתבסס על K-SADS; 2) עלייה קלינית/גבולית בסולם דירוג ADHD של לפחות הורה אחד יחד עם מורה אחד;  קריטריון ה”יחד עם” דורש כי הילדים יענו על ערכי הסף של הסימפטומים על סמך הדיווחים של ההורים והמורים יחד, ושימש גם עבור אבחון ה- ADHD וגם עבור המאפיין הייחודי של המצג הנוכחי. כל הילדים סבלו מליקוי עדכני (K-SADS). נטילת תרופות פסיכו-סטימולנטיות (Nprescribed = 28) הופסקה 24 שעות או יותר לפני עריכת המבדקים. הקו-מורבידיות משקפת את האומדן המיטבי של הקונצנזוס הקליני, וכוללת הפרעות חרדה (18%), דיכאון (12%), התנגדות (10%) והספקטרום האוטיסטי (3%).

הקבוצה ללא-ADHD כללה 35 הפניות בקרת-מקרה עוקבות שלא ענו על הקריטריונים של ADHD, וכללו ילדים אופייניים נוירולוגית וילדים עם בעיות פסיכיאטריות שאינן ADHD. לילדים האופייניים נוירולוגית (62%) הייתה היסטוריה התפתחותית נורמאלית ודירוגי הורים/מורים לא-קליניים. ההפרעות שאינן ADHD בקבוצה זו כללו חרדה (20%), התנגדות (3%), הספקטרום האוטיסטי (6%), דיכאון (6%) והפרעה טורדנית-כפייתית (3%). הפרעות אלו, שאינן ADHD, נכללו כבקרה עבור הקו-מורבידיות בקבוצת ה- ADHD. חשוב לציין כי קבוצות ה- ADHD ושאינן-ADHD לא היו שונות פרופורציונאלית בהפרעות קליניות מלבד ה- ADHD הכולל (X2[1] = 0.29, p = .59, ns) או לרוחב קטגוריות אבחוניות (X2[5] = 5.11, p = .40, ns).

ליקויי למידה נחשדו אצל 28% ממקרי ה- ADHD ו- 6% מאלו שאינם ADHD בהתבסס על תוצאות >1 SD מתחת לנורמות הגיל על אחד או יותר ממבחני המשנה של קאופמן (KTEA-3). ילדים הוצאו מהמחקר על סמך ליקויים נוירולוגיים, סנסוריים או מוטוריים משמעותיים; התקפים, פסיכוזות או מוגבלות אינטלקטואלית; או תרופות לא-סטימולנטיות שלא התאפשר להפסיק את נטילתן עבור המחקר.

הליכים

המבחנים נערכו במהלך שני סשנים של 3 שעות. המטלות אוזנו בתוך/לרוחב הסשנים על מנת לצמצם השפעות של סדר/עייפות. הילדים קיבלו הפסקות קצרות לאחר כל מטלה, והפסקות ארוכות יותר כל 2-3 מטלות על מנת לצמצם את העייפות.

זיכרון עבודה

מבחני זיכרון העבודה הממוחשבים של רפורט ועמיתיו מבדילים בין קבוצות ADHD ושאינן ADHD, ומנבאים היפר-אקטיביות, ליקויי קשב ואימפולסיביות. ראיות מהימנות ותוקף כוללות עקיבות פנימית (α = .82 – .97) מהימנות מבחן-מבחן חוזר של 1-3 שבועות (.76-.90) ויחסים צפויים עם מטלות קריטריון של טווח מורכבות של זיכרון העבודה (r = .69) ועדכון (r = .61). שישה מבדקים לכל גודל סט נערכו בסדר אקראי/בלתי צפוי (3-6 גירויים/מבדק; 1 גירויים/שנייה) לפי המלצותיו של קופלר. 5 מבדקי אימון נערכו לפני כל מטלה (דרישה של 80% הצלחה). אורך המטלות היה בין 5 (ויזו-מרחביות) ל- 7 (פונולוגיות) דקות.

זיכרון עבודה פונולוגי– הוצגה לילדים סדרה של מספרים מעורבבים ואות אחת (1 גירויים/שנייה). האות לעולם לא הוצגה ראשונה או אחרונה על מנת לצמצם השפעות ראשונות/אחרונות (primary-recency), ואוזנה כך שהיא הופיעה באופן שווה במיקומים הסדרתיים האחרים. הילדים תיעדו ושיחזרו את המספרים מהקטן לגדול, כשהם מציינים את האות אחרונה (לדוגמא, 4H62 שוחזר באופן נכון בתור 246H). שני עוזרי מחקר מיומנים, אשר הוסתרו מהילדים, תיעדו באופן עצמאי את התגובות המילוליות (מהימנות בין-בודקים kappa = 1.0).

זיכרון עבודה ויזו-מרחבי– הוצגו לילדים 9 ריבועים המסודרים בשלושה טורים אנכיים. סדרה של נקודות בגודל 2.5 cm הוצגה באופן רציף (1 גירויים/שנייה); לא הופיעו שתי נקודות באותו ריבוע בכל אחד מהמבדקים. כל הנקודות היו שחורות, מלבד נקודה אחת אדומה שמעולם לא הופיעה ראשונה או אחרונה על מנת לצמצם השפעות ראשונות/אחרונות. הילדים תיעדו את מיקום הנקודות (נקודות שחורות באופן סדרתי, הנקודה האדומה אחרונה) וענו תוך שימוש במקלדת מותאמת.

משתנה תלוי– כללנו בקרה עבור ה- impurity של המטלות על ידי בחירת מטלות שהיו שונות זו מזו במודאליות של זיכרון לטווח קצר (פונולוגי מול ויזו-מרחבי), עריכתן בימים שונים, וחישוב ממוצע משוקלל על בסיס האינטר-קורלציות בציונים בכל גודל סט (כלומר, ציון פקטור). ממוצע משוקלל זה מאפשר אומדן מדויק יותר של יציבות הקונסטרקט בהשוואה לגישות מאששות. מבחינה קונספטואלית, תהליך זה משפר את ספציפיות הקונסטרקט על ידי הסרת השונות מדרישות מטלה לא-ניהוליות, השפעות זמן-על-מטלה (באמצעות הכללת 4 בלוקים/מטלה) מודאליות זיכרון לטווח קצר, ופרמטרי מטלה לא-משותפים אחרים (לדוגמא, המרה אורתוגראפית לפונולוגית). לפיכך, 8 המשתנים של ביצועי זיכרון העבודה (4 בלוקים כל אחד עבור PHWM, VSWM) צומצמו לאינדיקאטור זיכרון עבודה אחד (הסבר של 62.40% מהשונות; טעינות = .76-.82) יחס משתתף (103)-גורם (1) היה מקובל. ציונים גבוהים שיקפו זיכרון עבודה טוב יותר.

תפקוד אינטלקטואלי גלובאלי (IQ)

ה- IQ נאמד באמצעות WISC-V (n = 65), WASI-II (n = 36) או WISC-IV (n = 2).

סטאטוס סוציו-אקונומי

ה- SES הולינסהד נאמד על בסיס ההשכלה והמקצוע של המטפלים.

בעיות התארגנות

ה- COSS כולל 66 פריטי הורים ו- 42 פריטי מורים, האומדים בעיות התארגנות אצל ילדים בגילאי 8-13 (מבחן-מבחן חוזר של 2-3 שבועות = .88-.99; α = .89-.98). הסולם מספק ציון כולל ו- 3 סולמות-משנה המשקפים תכנון מטלות (מיומנות בעמידה בתאריכי יעד, ארגון מטלות בשלבים), פעולות מאורגנות (שימוש בעזרים ארגוניים ורוטינות כמו רשימות ויומנים) וניהול חומרים/זיכרון (מיומנות במעקב אחרי משימות, זכירת תאריכי יעד, ניהול אספקה). המודיעים (informants) התבקשו להתחשב בהתנהגות ללא נטילת תרופות. ציוני-T גבוהים משקפים קושי רב יותר בהתארגנות.

סקירה כללית של ניתוח הנתונים

ההבדלים בין-קבוצות בבעיות התארגנות נבחנו תחילה (tier 1). tier 2 יישם מודלי bootstrap מתוקני-הטיה של השפעות מותנות בכדי לבחון את הקשר של זיכרון העבודה לסימפטומים של ADHD ובעיות התארגנות כוללות של COSS. נערך ניתוח מגשש ב- tier 3 באמצעות חזרה על ניתוח tier 2, באופן נפרד עבור כל סולם-משנה של COSS, על מנת לבחון האם ניתן לשייך את הממצאים המובהקים של tier 2 לכישורי ארגון ספציפיים.

מידול bootstrap מתוקן-הטיה של השפעות מותנות הועדף מכיוון שהוא מאפשר parsing של שונות משותפת בין הפרדיקטורים בהתאם לתיאוריות ומחקרים קודמים. באמצעות PROCESS ו- 10,000 דגימות bootstrap, המודל כלל זיכרון עבודה (פרדיקטור), סימפטומים של היפר-אקטיביות/אימפולסיביות ב- ADHD (מתווכים), ובעיות התארגנות (תוצאות). מידלנו את זיכרון העבודה לניבוי סימפטומים של ADHD, במקום המצב ההפוך, בהתבסס על עבודות תיאורטיות קודמות וראיות ניסוייות המצביעות על כך שדרישות זיכרון עבודה גבוהות מעוררות התנהגות של ליקויי קשב והיפר-אקטיביות, בעוד שליקויים בזיכרון העבודה נותרים גדולים כאשר כוללים התנהגות קשובה במהלך המבחן כשונות משותפת. חשוב לציין כי השימוש בחתך-רוחב אינו מאפשר בחינת מודלים מתחרים בכל הנוגע להשפעות כיוון של זיכרון העבודה וסימפטומים של ADHD (כלומר, היפוך החצים אינו מבדיל בין מודלים אפשריים).

ליקויי קשב והיפר-אקטיביות/אימפולסיביות נכללו באופן נפרד, בהסתמך על ראיות המראות כי הם מנבאים דיפרנציאלית יחסים בין זיכרון העבודה לבין ליקויים אחרים הקשורים ב- ADHD. על מנת להסיר הטיה של מודיע בודד, סימפטומי ADHD בדיווח הורים עברו מידול לניבוי בעיות התארגנות בדיווח מורים, ולהפך. חשוב לציין כי סולמות המשנה של בעיות קשב והיפר-אקטיביות של ה- BASC-2 נחשבו כפרדיקטורים מתאימים מכיוון שהם אינם כוללים פריטים כלשהם העוסקים באופן מפורש בכישורי התארגנות.

תוצאות

ניתוח עוצמה

השפעות גדולות-בינוניות נובאו על בסיס היחס בין זיכרון עבודה גדול/סימפטום ADHD (d ≥ 2.0) ובעיות התארגנות בינוניות/סימפטום ADHD (r = .21-.30). ה- N = 103 שלנו עלה על ה- N = 54 הדרוש ל- bootstrapping מתוקן-הטיה לזיהוי ההשפעות הצפויות בגודל זה עבור α = .05, עוצמה = .80.

ניתוח מקדים

לא זוהו חריגים חשודי-טעות חד-משתנים/מרובי-משתנים. נתוני ה- COSS של ההורים היו חסרים עבור N = 7 בשל טעות נסיין (N = 96 עבור מודלי COSS של הורים).

 Tier 1 הבדלים בין-קבוצות

קבוצת ה- ADHD הציגה ליקויים גדולים בזיכרון העבודה (d = -1.24) ובבעיות התארגנות כוללות (d = 0.85, טבלה 1). ההבדלים בין-הקבוצות היו מובהקים עבור כל סולמות המשנה הורים/מורים של COSS (d = 0.58-0.87).

באופן מנוגד, קבוצות ה- ADHD/שאינן-ADHD לא הציגו הבדלים בגיל (d = -0.14), FSIQ (d = -0.25), או SES (d = -0.02) (pall > .24). לפיכך, לא נכללו משתנים משותפים ב- tiers 2-3.

Tier 2 מודלי השפעות מותנות: בעיות התארגנות בדיווח הורים ומורים

התוצאות מוצגות בטבלה 2 על בסיס המודל הקונספטואלי של איור 1; האינטר-קורלציות מוצגות בטבלה S1 בנספחים. התוצאות הן עקביות ביותר בקרב המודלים של ההורים והמורים, ולכן מדווחות יחד לצורך הנוחות. זיכרון העבודה וסימפטומי ADHD של מודיע-אחר הסבירו 19-23% מבעיות ההתארגנות של הילדים (R2 = .19-.23, p < .05).

השפעות ישירות– זיכרון עבודה בלתי מפותח ניבא בעיות קשב גדולות יותר (נתיב a1), היפר-אקטיביות/אימפולסיביות (נתיב a2), ובעיות התארגנות (נתיב c) עבור המודלים של ההורים והמורים (p ≤ .01, טבלה 2). לאחר שקילת זיכרון העבודה, בעיות קשב (נתיב b1) ניבאו בעיות התארגנות בדיווח מורים והורים ( p < .01). היפר-אקטיביות/אימפולסיביות (נתיב b2) לא ניבאה בעיות התארגנות (p ≥ .22).

השפעות עקיפות– זיכרון העבודה השפיע באופן עקיף על בעיות התארגנות דרך ליקויי הקשב (נתיב ab1) בשני המודלים (95% CIs ניפו 0.0, מה שמצביע על p < .05). יחסי ההשפעה הראו כי 38-57% מהקשר של זיכרון העבודה לבעיות התארגנות מועברים דרך ההשפעה של זיכרון העבודה על בעיות קשב הקשורות ב-ADHD. במילים אחרות, זיכרון עבודה לקוי מוביל לבעיות קשב משמעותיות, שבתורן מנבאות בעיות התארגנות גדולות יותר. לאחר התחשבות בהשפעות אלו, זיכרון העבודה המשיך לנבא בעיות התארגנות בדיווח מורים (p < .01) אך לא בדיווח הורים (p = 26). במילים אחרות, ההשפעה של זיכרון העבודה על בעיות התארגנות בדיווח מורים היא גם ישירה וגם עקיפה, בעוד שההשפעה שלו על בעיות התארגנות בדיווח הורים היא בעיקר עקיפה, דרך ההשפעה שלו על סימפטומים של ליקויי קשב.

Tier 3 מודלים מגששים של השפעות מותנות: סולמות המשנה של COSS

התוצאות היו עקביות במידה גבוהה עם tier 2 (טבלאות S2-S3 בנספחים) אך יש לראות בהן כמגששות לאור האינטר-קורלציות החזקות בקרב חלק מסולמות המשנה של COSS, המטילות ספק באי-תלות הסטטיסטית של הממצאים (טבלה S1). זיכרון העבודה הציג התכנסות חזקה עם תכנון מטלות, פעולות מאורגנות, ניהול זיכרון/חומרים, חוסר קשב והיפר-אקטיביות/אימפולסיביות בדיווח הורים ומורים (p < .05). בנוסף, זיכרון העבודה ניבא באופן עקיף תכנון מטלות ופעולות מאורגנות (שני המודיעים), וניהול זיכרון/חומרים (מודל ההורים בלבד), דרך ההשפעה שלו על הקשב. בהתחשב בהשפעות העקיפות שלו דרך הסימפטומים של ADHD, זיכרון העבודה המשיך לנבא באופן ישיר תכנון מטלות בדיווח הורים ומורים וניהול זיכרון/חומרים בדיווח מורים (pall < .05).

ההשפעות העקיפות של זיכרון העבודה דרך היפר-אקטיביות/אימפולסיביות היו מובהקות רק עבור תכנון מטלות בדיווח מורים, בכיוון ההפוך של קשר זיכרון עבודה ← בעיות קשב ← תכנון מטלות. היפר-אקטיביות/אימפולסיביות ניבאה באופן בלתי תלוי תכנון מטלות במודל זה, שוב בכיוון ההפוך של הקשר של ליקויי הקשב. במילים אחרות, המורים דירגו את הילדים בתור מתכנני מטלות טובים יותר כאשר הם הפגינו בעיות קשב מעטות יותר, אך היפר-אקטיביות/אימפולסיביות גבוהה יותר. השפעה עקיפה זו הצביעה על כך כי זיכרון עבודה טוב יותר הוביל לתכנון מטלות טוב יותר, בהינתן סימפטומים גבוהים יותר של היפר-אקטיביות אך פחות בעיות קשב.

דיון

מחקר זה הינו הראשון הבוחן את הקשר של זיכרון העבודה לבעיות התארגנות ממודיעים-מרובים בדגימה גדולה של ילדים עם וללא ADHD. כצפוי, ADHD ניבאה בעיות התארגנות בקנה מידה גדול (d = 0.85). ממצא זה הינו עקבי למודלים קונספטואליים המדגישים ליקויים בכישורי ההתארגנות, ומספק נתונים נוספים המאששים בעיות התארגנות נרחבות ב- ADHD. בנוסף, ילדים עם ADHD הפגינו ליקויים משמעותיים בזיכרון העבודה (d = 1.24), ממצא צפוי בהתחשב בניתוחי-מטא המרחיב ספרות זו בכך שהוא מראה כי ליקויי זיכרון עבודה הקשורים ב- ADHD מתמידים לאחר בקרה עבור קו-מורבידיות.

הנושא העיקרי היה השאלה האם ליקויים בזיכרון העבודה ניצבים בבסיס בעיות התארגנות, תחום מפתח של בעיות ב- ADHD. לזיהוי המנגנונים הנוירו-קוגניטיביים הנמצאים בבסיס ליקויים תפקודיים קשורי-ADHD יש פוטנציאל לשפר תוצאות ארוכות טווח ב- ADHD באמצעות פיתוח והתאמת התערבויות מבוססות-נוירופסיכולוגיה. קו מחקרי זה נמצא מבטיח בשנים האחרונות, כאשר מבחנים מדויקים של התפקודים הניהוליים וזיכרון העבודה הציגו קשר איתן עם סימפטומים התנהגותיים של ADHD וליקויי תפקוד. לדוגמא, ליקויים בזיכרון העבודה מציגים המשכיות חזקה עם סימפטומי חוסר קשב, היפר-אקטיביות ואימפולסיביות הקשורים ב- ADHD, שנמדדו באופן אובייקטיבי ובאמצעות דיווחי הורים/מורים. מבדקי זיכרון העבודה של המחקר הנוכחי מציגים גם הם התכנסות חזקה עם ליקויי ADHD תקפים-אקולוגית בתפקוד-עמיתים, הבנת הנקרא, איכות קשר הורה-ילד, הצלחה/פרודוקטיביות אקדמית, וכישורי התארגנות. העובדה כי מטלות קצרות ומבוססות-מעבדה אלו, הכוללות דרישות אקדמיות, חברתיות וארגוניות מינימאליות מציגות המשכיות איתנה במידה כזו הינה מרתקת, ומעידה על הקשר החזק בין זיכרון העבודה של ילדים ומידת ההצלחה בהתמודדות עם העולמות החברתיים והאקדמיים שלהם.

המחקר הנוכחי תורם לספרות הנרחבת בנושא, ומצביע על כך שזיכרון העבודה של ילדים כולל שונות משותפת עם תפיסותיהם של מבוגרים לגבי כישוריהם של ילדים בעמידה בתאריכי יעד ותכנון מטלות, שימוש ביומנים, ומעקב אחר התקדמות מטלות. ממצאים אלו תומכים בהמשגות של בעיות התארגנות של ADHD ככאלו המבוססות על ביצועים יותר מאשר על ידע, מסקנה עקבית למבחנים הקליניים המראים כי תרגול כישורים וחיזוקים מבוססי-ביצועים מובילים לתוצאות התארגנות זהות במידה רבה. פרשנות זו מקבילה בנוסף להמשגות האחרונות של בעיות חברתיות ב- ADHD ככאלו המשקפות ביצועים יותר מאשר חוסרים בידע. במילים אחרות, ייתכן ובעיות חברתיות ובעיות התארגנות ב- ADHD אינן משקפות חוסר ידע, כי אם קושי בהטמעת הידע ברגע נתון. עם זאת, חשוב לציין כי לא אמדנו ידע התארגנותי, ואין לשלול את התפקיד של תהליכים הקשורים באופן מפורש לזיכרון מכיוון שהמבחנים שלנו דרשו מילדים לשמר מידע לזמן קצר יותר מהנחוץ עבור פעולות ויעדים ארוכי טווח.

לאחר התחשבות בקשר של זיכרון העבודה לסימפטומים של ADHD, זיכרון העבודה הוסיף לנבא תכנון מטלות בדיווח הורים ומורים, בנוסף לניהול זיכרון/חומרים ובעיות התארגנות כלליות בדיווח מורים. ההבדלים הקלים בין המודלים של ההורים והמורים עשויים לשקף הבדלים בתפיסת המודיע, ו/או את השימוש שלנו בנתיבים חוצי-מודיעים שהיוו בקרה עבור הטיית מודיע בודד, אך עשויים גם להעריך-בחסר גורמי הקשר ייחודיים הנוכחים בהתנהגות הילדים. באופן חלופי, ממצאים אלו עשויים להצביע על ציפיות שונות מההתנהגות הארגונית בבית מול בית הספר, אך יש לפרשם לאור הראיות לכך שמורים עשויים להיות מדווחים אמינים יותר בכל הנודע לליקויי תפקוד מאשר הורים.

בסך הכול, הממצאים הנוכחיים הם עקביים לתחזיות מבוססות-מודל, ומראים כי בעיות התארגנות משקפות, במידה רבה, תוצאה של תהליכי זיכרון עבודה פגומים אשר בתורם משפיעים באופן שלילי על יכולתם של ילדים לשמר קשב ולנהל מטלות בצורה עקבית. השערה זו הינה עקבית לשונות המשותפת החזקה בין שיפורים קשורי-טיפול (אך ללא נורמליזציה) בסימפטומים של ADHD ובהתנהגות הארגונית, בנוסף לתצפיות בילדים עם ADHD בבית הספר; לעתים קרובות הם מגיעים לכיתה לא מוכנים, השולחנות והתאים שלהם מבולגנים, הם מאבדים חומרים, וזקוקים להארכות של תאריכי יעד והגשת עבודות. פגמים בזיכרון העבודה גורמים לקשיים נכבדים בתכנון ובחשיבה המוקדמת הדרושים לארגון חומרים, צפיית תאריכי יעד, התעלמות מגירויים פנימיים וחיצוניים בלתי רלוונטיים, ובד בבד לתאם נתוני in vivo רלוונטיים ליעדי פרויקטים וידע קודם. זיכרון עבודה פגום יוצר עולם שבו ילדים עם ADHD חייבים לפעול במהירות וללא תכנון מוקדם כפיצוי להופעתן של מחשבות חדשות המצטברות במהירות ופוגעות בשימור של חשיבה מכוונת-מטלה.

באופן מעניין, הילדים הפגינו תכנון מטלות טוב יותר בדיווח מורים, בהינתן סימפטומים רבים יותר של היפר-אקטיביות בדיווח הורים. בעוד שבעיות קשב נתפסות כמקשות על תכנון מטלות, נראה כי היפר-אקטיביות נתפסת כמאפשרת, גם באופן ישיר וגם בהקשר של זיכרון עבודה מפותח יותר. במבט ראשון, ממצאים אלו נראים כסותרים את האינטואיציה. עם זאת, ממצא זה הינו עקבי לראיות מטא-ניתוחיות המראות כי התנהגות היפר-אקטיבית גוברת ככל שדרישות התפקודים הניהוליים עולות, בנוסף למחקרים המצביעים על קשר חיובי בין היפר-אקטיביות לבין ביצועים של ילדים עם ADHD במבחנים קוגניטיביים. המחקר הנוכחי מתווסף לספרות זו, ומראה כי התנהגות היפר-אקטיבית – למרות שהיא מאופיינת כשלילית ופולשנית – עשויה להיות פונקציונאלית, לפחות במקרים מסוימים. בהקשר של זיכרון עבודה מפותח בצורה מוצלחת, התנהגות זו עשויה לתפקד כפונקציה מפצה המסייעת בתכנון מטלות והתנהגות ארגונית.

עם זאת, עדיין לא ברור האם ניתן לשייך תפקוד זה לעלייה בתנועות המוטוריות ו/או התנהגויות מילוליות פולשניות המרכיבות את אשכול ההיפר-אקטיביות/אימפולסיביות. אנו משערים כי שני אשכולות המשנה דורשים בדיקה מעמיקה. לדומא, רפורט העלה השערה לגבי מנגנון דופמינרגי מפצה לפיו עלייה בתנועה המוטורית מסייעת לעיבוד הקוגניטיבי על ידי הגברת העוררות הפיזיולוגית בהקשר של ניהול מטלות. בדומה, פטריק ואיימס מציעים הסבר מטבולי לפיו התנועה המוטורית מאפשרת, באופן עקיף, שינוע של מטבוליטים פרה-סרוטוניניים מעבר למחסום הדם-מוח, שבהקשר של מחסור באומגה-3 DHA/EDA מווסתים באופן ישיר את התפקוד הניהולי, שליטה בדחפים, סלידה מהשהייה והתנהגות פרו-חברתית.

באופן חלופי, לפחות ארבעה מתוך תשעה פריטי ההיפר-אקטיביות ב- DSM-5 נוגעים להתנהגות מילולית פולשנית. אנו משערים כי ביטוי מילולי חיצוני עשוי להיתפס כפולשני בעיני אחרים, למרות שהוא מסייע לילד (לדוגמא, דיבור-עצמי/דיבור חיצוני פרטי, ביטוי בקול רם של שלבים, פליטת תשובות לפני שהילד שוכח אותן). כלומר, ביטוי מילולי מפחית את דרישות זיכרון העבודה על ידי החצנת מחשבות והעסקה מחודשת של פענוח סנסורי וחוצצי אחסון. בד בבד, מידע קולי משיג גישה אוטומטית ללולאה הפונולוגית; מנגנון זה עשוי להיות מועיל לילד אך להזיק לסובבים אותו על ידי הפרעה למידע אותו הילדים האחרים מנסים לעבד (כלומר, הביטוי הקולי של הילד משיג גישה אוטומטית גם ללולאות הפונולוגיות של ילדים אחרים).

מגבלות

המחקר הנוכחי הינו הראשון הבוחן תהליכי זיכרון עבודה, סימפטומים התנהגותיים של ADHD, ובעיות התארגנות בדגימה גדולה ומוגדרת היטב. יש לשקול מספר סייגים. ההסתמכות שלנו על דירוגי התארגנות סובייקטיביים אפשרה טעויות (לדוגמא, הילה שלילית, ציפיות הבודקים), אך גם שיפרה את התוקף האקולוגי בהשוואה למדידות אנלוגיות. אף על פי כן, דירוגי חתך-רוחב סובייקטיביים אינם מאפשרים שיוך קוזאלי, וגודל ההשפעה עשוי להיות שגוי בשל מדידת יכולות קוגניטיביות וכישורי התארגנות במסגרות שונות. אין ספק כי נדרשים מחקרי אורך ומחקרים ניסויים נוספים. קרוב ל- 42% מילדי דגימת ה- ADHD שלנו נטלו תרופות סטימולנטיות, נתון עקבי אמנם לאומדנים אפידמיולוגיים (בין 39% ל- 69%), אך ייתכן והעיב על גודל הקשרים כאשר משווים בין הביצועים הקוגניטיביים שהושגו ללא תרופות, לבין תפיסות ההורים/מורים אשר ייתכן והושפעו מצריכת התרופות.

השלכות מחקריות וקליניות

בעיות התארגנות מהוות מקור משמעותי של תפקוד לקוי ב- ADHD. הממצאים שלנו תומכים בהמשגות של בעיות התארגנות כפגמים בביצועי in situ המשניים ל”גליצ’ים” בזיכרון העבודה. התפיסות של הורים ומורים לגבי בעיות התארגנות של ילדים מבוססות, במידה רבה, על יכולתם של ילדים לעבד מידע באופן יעיל ברגע הנתון. ממצא זה עשוי להסביר מדוע התערבויות התנהגותיות המחזקות ביצועי התארגנות (לדוגמא, הגשת שיעורי בית מלאים) ללא תרגול כישורים מפורש מציגות השפעות חיוביות דומות בהשוואה לתוכניות המתרגלות כישורי התארגנות באופן ישיר. אנו משערים כי התערבויות ארגוניות אלו עשויות לעבוד, בחלקן, על ידי שימוש בטכניקות התנהגותיות העוקפות את זיכרון העבודה. לדוגמא, יישום של רשימות כתובות, פירוק של הוראות מרובות-שלבים, ותזכורות/הכוונות מפורשות כולן מפחיתות באופן עקיף את דרישות העיבוד הכפול המעורבות בשימור מידע רלוונטי בזיכרון העבודה ובו-זמנית עיבוד של מידע קשור. לפיכך, התערבויות ארגוניות – כמו התערבויות רפואיות והתנהגותיות המתמקדות בסימפטומי הליבה של ADHD – צריכות להישאר במקומן על מנת לשמר יעילות מקסימאלית לאורך זמן.

במבט ראשון, השערה זו נדמית כסותרת את הדוח של אביקוף ועמיתיו, המראה כי כישורי ההתארגנות נותרו משופרים לאחר סיום הטיפול האקטיבי, בתנאי שההורים ממשיכים ליישם רכיבי התערבות עיקריים ו/או כי ההתערבויות ריפאו ליקויים מבוססי-ידע. לפי תפיסה זו, ההפחתה המובהקת בהישגים שזוהתה בין הפוסט-טיפול למעקב עשויה לשקף חוסר-המשכיות של הרכיבים הפעילים המתמקדים בליקויים מבוססי-ביצועים באמצעות עקיפת זיכרון העבודה, בעוד שהשיפור המתמשך בהשוואה לטרום-טיפול עשוי לשקף ריפוי מוצלח של ידע ארגוני בלתי-מפותח. השערה זו, יש לציין, הינה ספקולטיבית במידה רבה, והראיות הזמינות המעטות מראות כי התערבויות התנהגותיות אינן משפרות במידה מובהקת את זיכרון העבודה של ילדים עם ADHD. אף על פי כן, תוצאות אלו מוסיפות לספרות ההולכת וגדלה בתחום המראה כי אי-תפקוד של זיכרון העבודה מעורב ברוב הסימפטומים ההתנהגותיים העיקריים וליקויי התפקוד הקשורים ב- ADHD, אם לא בכולם.