The American Psychiatric Publishing – Textbook of Substance Abuse Treatement

ספר לימוד לטיפול בהתמכרויות – פסיכותרפיה אישית

ייעוץ ופסיכותרפיה הם מרכיבים קריטיים בטיפולים יעילים בהתמכרויות והם בין ההתערבויות הנפוצות ביותר.

לעתים קרובות הם מהווים את התוכנית כולה (Onken and Blaine 1990) אף על פי שמשתמשים במתדון L-CI-Acetylmethadol (LAAM) וב- Buprenorphine ביחד, בחולים בעלי תלות אופיואידית.

נמצאים בשימוש מספר סוגים של פסיכותרפיה וייעוץ. לאור ההטרוגניות של חולים עם התמכרויות, אף טיפול יחידני לא יכול להיות מקובל ויעיל באופן אוניברסלי. לדוגמה, חולים מכורים משתמשים לעתים קרובות ביותר מחומר אחד, מה שמביא לתבניות התנהגותיות שיכולות לייצר תערובות של השפעות תרופתיות ופסיכולוגיות.

יתרה מזאת, ההיבטים החברתיים, הכלכליים והמשפחתיים התורמים להתפתחות ולטיפול בהתמכרות, גם ההחלמה מגוונת, כמו גם נוכחותם או היעדרם של בעיות פסיכיאטריות ורפואיות הקורות בו זמנית.

תחום הטיפול בהתמכרויות התפתח בעשור האחרון במהירות. הדבר נבע בחלקו כתוצאה מהתגברות ההכרה בהתמכרות כבעיית בריאות הציבור, במיוחד מבחינת מונחי התפשטות HIV. העניין בקביעת הטיפולים היעילים ביותר הביא להגברת המחקר, כולל מחקרים בנושא פסיכותרפיה וייעוץ המשמשים לבד או במקרה של תלות באופיואידים יחד עם תחזוקת מתדון.

בפרק זה אנו נותנים סקירה כללית על הרציונל ועל היעילות של פסיכותרפיה אישית וייעוץ אצל אנשים מכורים. תחילה נדון בהבדלים בין פסיכותרפיה לייעוץ. לאחר מכן נבדוק את הרציונל של שימוש בפסיכותרפיה לטיפול בהפרעות ממכרות, ונדון גם בהשפעות הפרמקולוגיות של תרופות ממכרות; תוכנית 12 השלבים לעזרה עצמית ועוד תוכניות טיפול; הגדרת טיפול, תדר ועוצמה; מעורבות משפחתית; שיתוף פעולה טיפולי; הפחתת סיכון ל- HIV; מודלים מרכזיים של פסיכותרפיה; ומחקר על טיפול בהתמכרויות ספציפיות. לבסוף נציין כמה השלכות מעשיות לטיפול.

גישות טיפוליות

פסיכותרפיה ויעוץ – הגדרות

לאורך פרק זה אנו משתמשים במונח פסיכותרפיה על מנת לתאר טיפול פסיכולוגי שמטרתו לשנות מחשבות טורדניות, רגשות והתנהגויות בעייתיות, על ידי יצירת הבנה חדשה הקושרת אותם להתמכרות של המטופל. פסיכותרפיה מתמקדת בבעיות, במחשבות וברגשות שנראים כמקדמים, מתחזקים או מתרחשים בשילוב עם ההתמכרות. בפסיכותרפיה הדגש הוא על זיהוי והצגה של היבטים בעייתיים הן בעבר והן בהווה בחיי המטופל והתורמים לו לשימוש בסמים; לפיכך, המיקוד הוא על תהליכים פנימיים ובינאישיים ולא על אירועים חיצוניים.

יעוץ תרופתי הוא ההתערבות הנפוצה ביותר בטיפול בהתמכרויות. בניגוד לפסיכותרפיה, הייעוץ מתמקד במידה פחותה בהרבה בזיהוי ובשינוי תהליכים פסיכולוגיים פנימיים, ומתמקד יותר בניהול בעיות עכשוויות הקשורות לשימוש בסמים ובסיבוכיו המיידיים.

ייעוץ כרוך בניהול קבוע של התמכרות, בעיקר באמצעות מתן תמיכה, מבנה תמיכה, פיקוח על התנהגות, עידוד, הימנעות ומתן שירותים קונקרטיים כמו הפניות לייעוץ בעבודה, בדיור, בשירותים רפואיים או בסיוע משפטי. הייעוץ פונה ישירות להתנהגות ממכרת, לרוב תוך שימוש בשפה ובמושגים של התוכנית בת 12 השלבים שפותחה על ידי אלכוהוליסטים אנונימיים. יותר ויותר ייעוץ בהתמכרויות ופסיכותרפיה התמזגו בפועל לפרקטיקה טיפולית. למרות האוריינטציה הטיפולית, מטפלים ומדריכים יעילים משתמשים לעיתים קרובות במיומנויות בינאישיות בסיסיות דומות כולל הקשבה אקטיבית, אמפתיה ותמיכה. עם זאת, מעבר למיומנויות בינאישיות אלה, ישנם אסטרטגיות וכלים מסוימים הקשורים לסוגים ספציפיים של פסיכותרפיה. יעוץ בהתמכרות בדרך כלל פרגמטי יותר ותאורטית מבוסס פחות מאשר פסיכותרפיה.

חולים הסובלים מבעיות פסיכולוגיות ופסיכיאטריות, נראה שאלה תורמות כפי הנראה להתחלת התלות ולהמשכו. תצפיות אלה נדונו בפגישות מקצועיות ופורסמו, בעיקר על ידי פסיכיאטרים המטפלים במסגרת תוכניות טיפול במתדון (Khantzian 1985; Khantzian and Khantzian 1984). בדיעבד, אין זה מפתיע שפסיכיאטרים המטפלים במטופלים במסגרת תוכנית טיפול במתדון התרשמו מההיבטים של ההתמכרות במסגרת הטיפול העצמי. ידוע כי מתדון ואופיואידים אחרים הם בעלי השפעות חזקות הנוגדות חרדה, הרגעה ומשככי כאבים. תצפיות אלה אושרו במחקרים מאוחרים יותר, שמצאו רמות גבוהות של תחלואה נלווית לשימוש קבוע ולהפרעות פסיכיאטריות (Kessler et al. 1996; Khantzian and Treece 1985; Rounsaville et al. 1982, 1991; Weiss et al. 1986; Woody et al. 1983, 1990a, 1990b).

התנאים שנמצאו לרוב היו דיכאון מז’ורי, דיסטמיה, הפרעות חרדה ואישיות אנטי-חברתית, כי שימוש כרוני ברוב התרופות הממכרות יכול להעצים או אפילו לייצר סימפטומים פסיכיאטריים. לעיתים קרובות קשה לקבוע אילו תסמינים נוצרים על ידי חומרים ואלו נגרמים כתוצאה מהפרעות שאינן קשורות לשימוש בחומרים. החוקרים מצאו כי הטיפול בחולים עם רמות גבוהות של סימפטומים פסיכיאטריים היה קשה יותר, ובאופן כללי השימוש בתרופות וההתאמה הכללית היו גרועים יותר כאשר הוערכו במועד מאוחר יותר, בהשוואה לחולים עם רמות נמוכות יותר של תסמינים פסיכיאטריים (Carroll et al. 1995; Woody et al. 1985, 1990a, 1990b). ממצא זה רלוונטי במיוחד לגישות פסיכותרפויטיות, מכיוון שרוב הפסיכותרפיות שנלמדו בקשר לטיפול בהתמכרות, פותחו בתחילה לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות שאינן קשורות להתמכרות. מנקודת מבט זו, נוכחותם של תסמינים פסיכיאטריים בהקשר של הפרעה בגלל שימוש בחומרים, במיוחד אם הם אינם חומרים משפיעים, מזהה תת-קבוצה של חולים שעשויה להפיק תועלת מגישה (כגון פסיכותרפיה) המתמקדת בהפחתת תסמינים פסיכיאטריים.

השפעות פרמקולוגיות של סמים ממכרים

מטפלים המטפלים בהתמכרויות, ללא קשר לגישתם או התמצאותם, זקוקים למידע בסיסי על סמים ממכרים והשפעותיהם הפרמקולוגיות והפסיכולוגיות. סקירה מצוינת של תופעות אלה נמצאת בחלק ההפרעות הקשורות לחומרים ב- DSM-IV (איגוד הפסיכיאטרים האמריקנים 1994) וב-DSM- IV-TR  (איגוד הפסיכיאטרים האמריקנים 2000).

תופעות לוואי שכיחות הן דיכאון, התנהגות אנטי-חברתית והפטיטיס C בקרב אנשים המכורים

לאופיואידים; פרנויה ודיכאון, בקרב אנשים שמכורים לקוקאין ו / או אלכוהול; וזיהום HIV  בין אנשים שהזריקו סמים (בעיקר אופיואידים) או כאלו שעסקו בפעילות מינית לא מוגנת ותכופות ניסו להשיג סמים (בעיקר קוקאין). חשוב גם להכיר את ההשפעות הפרמקולוגיות של שילובי הסמים הנפוצים ביותר. דוגמאות לכך כוללות אופיואידים וקוקאין (כדורי ספיד); אופיואידים ובנזודיאזפינים (במיוחד בקרב מטופלים במתדון); וקוקאין הנלקח עם אלכוהול. שילובים חדשים יכולים להופיע בכל עת מכיוון שאנשים עם התמכרויות לרוב מתנסים בכאלה.

תוכניות 12 שלבים ואחרות לעזרה עצמית

תוכניות 12 שלבים כמו אלכוהוליסטים אנונימיים ונרקוטיים אנונימיים, זמינים לרוב, ללא תשלום, והם חלק מתוכניות הטיפול הנפוצות ביותר בהתמכרויות (Fiorentine and Anglin 1996). מחקרים הוכיחו שתדירות הנוכחות וההשתתפות בפגישות במסגרת תוכנית 12 השלבים קשורה באופן חיובי לתוצאה (Etheridge et al. 1999; Hoffmann et al. 1983; Weiss et al. 1996). ניתן לשלב תוכניות אלה עם פסיכותרפיה או ייעוץ, אשר נראה שיש להן השפעה נוספת על התוצאה (Fiorentine and Hillhouse 2000). Crits-Christoph et al. (בעיתונות) מצאו כי האמונה בפילוסופיה של תוכניות בנות 12 שלבים נראתה כמתווכת  בתוצאות הטיפול בקרב חולים שקיבלו ייעוץ בנושא התמכרויות: חולים הנתמכים על ידי אמונות אלה השיגו תוצאות חיוביות יותר. בנוסף להשפעותיהם החיוביות המיידיות, התוכניות בנות 12 השלבים עוזרות למנוע הישנות נפילה לאחר תוכנית מובנית של פסיכותרפיה או ייעוץ ( Fiorentine 1999). תוכניות אלה מכוונות להתנזרות, מקדמות רשת של תמיכה חברתית בריאה ומעבירות רעיונות שרבים מהמתאוששים מוצאים מועילות בהתמודדות עם חיי היומיום, בביסוס ובשמירה על אורח חיים מפוכח.

היבטי מפתח בפילוסופיה בת 12 הצעדים הם האמונה, שהתמכרות היא מחלה ולא התנהגות לא מוסרית; הרעיון שהתמכרות פוגעת באדם מבחינה פיזית, נפשית ורוחנית  וההחלמה חייבת להתייחס לכל אותם העקרונות; הרעיון שמרפא או החלמה קשורים למשהו גדול יותר ממך; הפרדוקס כי יש להיכנע על מנת להשיג פיכחון; הרעיון שתמיכה בין-אישית היא קריטית להחלמה; והאמונה שההחלמה היא תהליך לכל החיים ושצריך להמשיך בצמיחה האישית.

מסגרות טיפול

טיפול בהפרעות כתוצאה משימוש בחומרים, יכול להיעשות בכל סוג של מסגרת כמעט. המסגרות הנפוצות ביותר הן: l) אשפוז בבתי חולים פסיכיאטריים או כלליים; 2) אשפוז חוץ במרפאות או במרפאות פרטיות; 3) טיפול יומי אינטנסיבי; 4) מרכזי שיקום (בתים באמצע הדרך); 5) קהילות טיפוליות; ו 6) מוסדות עונשין.

תוכניות הטיפול בסמים שונות מאוד בהיבטים בסיסיים, כגון פילוסופיית הטיפול, זמינות של שירותים פסיכיאטריים ורפואיים, שליטה על בעיות התנהגותיות, דרגת השימוש בסמים לא חוקיים, סוג המתקנים הפיזיים, שימוש בתרופות פסיכותרפיות, רמת המורל של הצוות, רמת ההשכלה של הצוות וסוגי המטופלים (Ball et al. 1986). תכונות אלה יכולות להשפיע מאוד על כדאיותה, יעילותה או חשיבותה היחסית של פסיכותרפיה במסגרות שונות. לא סביר להניח כי טיפול פסיכותרפי אינדיבידואלי יתקבל או יהיה יעיל במסגרות בהן מאמינים כי כל התסמינים הפסיכיאטריים נגרמו מחומרים; מסגרות בהן קיימים מקרים של התנהגות חמורה, כמו השעיה מיידית של חולים בגין שימוש ממושך בסמים; מסגרות בהן לצוות רגשות שליליים חזקים כלפי פסיכותרפיה; ומסגרות בהן כל הטיפול נערך בקבוצות.

לפסיכותרפיה יש ככל הנראה את הסיכוי הטוב ביותר להצליח כאשר היא משולבת בתוכנית מתמשכת, המתמקדת ישירות בהפחתה או ביטול השימוש בסמים, אך היא פתוחה גם לטפל בסימפטומים פסיכיאטריים העלולים להתלוות לתלות.

פסיכותרפיה וייעוץ הן ככל הנראה יעילות יותר בשילוב עם בדיקת שתן אקראית, הנעשית בפרקי זמן ספציפיים בשלב הטיפול (כלומר, בדיקות תכופות יותר עד שתושג ההימנעות). בדיקת שתן מעודדת יושר ועוזרת למטופל לקבל אחריות על התנהגותו. (בדיקת שתן עשויה גם לעודד ניסיונות התחמקות מגילוי ולכן זה צריך להיות כרוך בתצפית או בבדיקת טמפרטורה כדי להבטיח את תוקפן של הדגימות.) טכנולוגיות חדישות יותר כמו בדיקות רוק עשויות להועיל מאוד בעתיד מכיוון שהן מונעות מבוכה ובעיות אחרות הקשורות לבדיקות שתן. פידבק מיידי על תוצאות בדיקה הוא דרך מצוינת לעקוב אחר תוצאות התרפיה ולעזור לחולים להרגיש את האכפתיות של התרפיסט מהתקדמות החולה. זה יכול גם להקל על עימותים וניתוחים של הגורם שהוביל לשימוש בסמים, והוא יכול לעזור לבסס תגמולים חיוביים כמו הרשאות לקחת הביתה הטבות במסגרת התוכנית לטיפול עם מתדון.

תדירות ואינטנסיביות של פסיכותרפיה וייעוץ

“המינון” של טיפול פסיכולוגי או ייעוץ הדרושים על מנת לגרום לשיפור, אינו ברור. על פי מחקר שכלל מטופלים המתוחזקים על ידי מתדון, טיפולי פסיכותרפיה מוצעים בדרך כלל אחת לשבוע, אך החולים השתתפו, בממוצע, רק אחת לשבועיים וחצי (Woody et al. 1983). עם זאת, חולים במחקרים אלה קיבלו מנות מתדון יומיות, ולכן עוצמת הטיפול התרופתי המשולב והטיפול הנפשי הייתה גבוהה וכללה ביקורים יומיים או כמעט יומיים. מחקרים שבדקו את עוצמתם ואת תכולת הייעוץ, התרופות והשירותים הפסיכיאטריים עבור מטופלים המתוחזקים במתדון, מצאו כי, כאשר היה שילוב טיפול עם ייעוץ תרופתי שבועי או טיפול משופר (כלומר טיפול הכולל פסיכותרפיה פרטנית או טיפול משפחתי), המטופלים השיגו הפחתה גדולה יותר בשימוש בסמים ושיפור כללי גדול יותר בהשוואה לאלה שקיבלו ייעוץ חודשי קצר (McLellan et al. 1993).

במחקר בו השתתפו מטופלי חוץ תלויי קוקאין, Kleinman et al. (1990) השוו בין טיפול משפחתי שבועי, פסיכותרפיה תומכת-חוויתית וייעוץ תרופתי קבוצתי. במדגם של משתמשים עירוניים, בעיקר בקראק ובקוקאין, השחיקה הייתה גבוהה ולא היו עדויות לאפקט טיפולי באף אחת מהשיטות.

המסקנה היתה שהטיפול השבועי לא היה בעוצמה מספקת כדי ליצור השפעה משמעותית בקרב משתמשי קוקאין וקראק אלה. במחקר אחר, Hoffman et al. (1991) שילבו ייעוץ תרופתי פרטני, משפחתי וקבוצתי בתדירויות שונות לטיפול בתלות בקוקאין. התוצאות הצביעו על כך, שטיפול יומי אינטנסיבי, הכולל ייעוץ קבוצתי או פרטני, הניב תוצאות טובות יותר ממה שהשיג טיפול שבועי, ממצא התואם את ההשלכות שנלקחו מהמחקר על ידי Kleinman et al. (1990).

במחקר שנערך על טיפולים אינטנסיביים יותר, מצאו Hoffman et al. (1991) שיעורי התנזרות של 50% – 60% במעקב של 6 חודשים בקרב חולים תלויי קוקאין, שהוקצו באופן אקראי לחודש של ייעוץ תרופתי מונחה 12 שלבים בתוכנית לטיפול באשפוז או בטיפול אינטנסיבי יומי (5 ימים בשבוע) ואחריו טיפול פעמיים בשבוע בתרפיה. מחקר זה הראה השפעה סבירה לטיפול, והוכיח כי טיפול יומי אינטנסיבי הינו חלופה לטיפול באשפוז. שלושת המחקרים הללו מציעים כי עבור חולים תלויי קוקאין ייעוץ תרופתי צריך להיות בהתחלה אינטנסיבי יחסית, עם ירידה בעוצמה לאורך זמן בתנאי שהמטופל מתקדם.

שני מחקרים מבוקרים של פסיכותרפיה – אחד של טיפול קבוצתי (Stephens et al. 1994) ואחד של טיפול אינדיבידואלי (Grenyer et al. 1996) – מצאו ירידה משמעותית בשימוש במריחואנה ובבעיות דומות בחולים תלויי מריחואנה, שטופלו פעם אחת בשבוע. ביחס לתלות באלכוהול, הטיפול הפחות אינטנסיבי והיעיל נצפה בפרויקט MATCH בו טיפול לשיפור מוטיבציה השפיע לטובה כשהוצע רק פעם בחודש (Project MATCH Research Group 1997).

נתונים אלה מצביעים על כך שעוצמת הפסיכותרפיה והייעוץ הדרושים לייצור השפעה טיפולית, משתנה עם הסם, עם הבעיות הפסיכיאטריות הנלוות של המטופל, ובהתאם לשאלה האם הפסיכותרפיה או הייעוץ משמשים בטיפול פרמתרפי יעיל. ברוב המקרים, נראה כי תלות באופיואיד או בקוקאין דורשת טיפול אינטנסיבי יותר מאשר תלות במריחואנה או באלכוהול. במחקרי המתדון, פסיכותרפיה הייתה שימושית ביותר בחולים עם רמות בינוניות עד גבוהות של תסמינים פסיכיאטריים.

מעורבות משפחתית

רוב תוכניות הטיפול בהתמכרויות מנסות לערב בני משפחה משמעותיים. וריאציה בנושא זה היא מעורבות של אנשים משמעותיים, גישה שמשתמשת בה יותר ויותר בתוכניות התמכרות, וכל זה בשילוב טיפול פרטני.

מטרה אחת של מעורבות בני משפחה או אחרים משמעותיים היא, להסביר את תהליך הטיפול ולקבל תמיכה. מפגשים משפחתיים, מפגש רב-משפחתי, או סדנא משפחתית, משיגים בדרך כלל את שלוש המטרות. התערבות משפחתית מאפשרת למטפל לחקור גם גורמים העלולים לערער את הטיפול. זה כולל התמכרות של בני משפחה אחרים, זה מאפשר גם התנהגויות והתפתחות משברים משפחתיים בתגובה לשיפור מצבו של המטופל.

הצוות מעודד מעורבות משפחתית, בהדרכות טיפוליות, וכן על ידי הוועדה המשותפת להסמכת ארגוני בריאות. אחד המחקרים המוקדמים ביותר על טיפול משפחתי הראה השפעות חיוביות כאשר היה כתוספת לייעוץ תרופתי בקרב מטופלים במתדון (Stanton and Todd 1982).

חוזה טיפולי

איכויות המטפלים משפיעות באופן ברור על תוצאות הטיפול (Luborsky et al. 1985, 1986). Kleinman et al  (1990) מצא שמשימת המטפל הייתה המנבא המובהק של חוזה הטיפול, משתנה שקשור להצלחת הטיפול.

בין התכונות שקשורות לתוצאה טובה יותר הם התאמת המטפל, מיומנות המטפל ועניינו של המטפל בלעזור למטופלים (Luborsky et al. 1985). המחקר לא זיהה את סוגי המטפלים היעילים יותר (או פחות) בטיפול בהתמכרות (Crits- Christoph et al. 1990). היעדר תיאור ברור זה יכול לגרום לכך שאין סוגים ספציפיים של מטפלים יעילים או שיש משהו ביחסי המטפל והמטופל המנבאים תוצאה.

קשר זה נקרא “הברית הטיפולית” או “החוזה הטיפולי”. מחקרים הראו כי מטפל שמסוגל ליצור קשר חיובי עם המטופל בתחילת הטיפול ונתפס בעיני המטופל כמועיל, יש לו סיכוי גבוה יותר להגיע לתוצאה מוצלחת, שמירה טובה יותר בטיפול והפחתה רבה יותר של שימוש בסמים (Luborsky et al. 1985).

הקשר בין חוזה טיפולי ותוצאה, טומן בחובו שיטות שונות (Horvetlh and Symonds 1991) מגוון בעיות פסיכיאטריות כולל שימוש בחומרים (Conners et al. 1997). ככלל, הדירוגים של המטופלים את החוזה הטיפולי מנבאים חזק יותר תוצאות מאשר דירוג המטפלים (Horvetlh and Symonds 1991), אך בדרך כלל דירוג המטופלים ודרוג המטפלים הם בדרך כלל עקביים.

על פי נתונים שנאספו מכמה אתרים במסגרת פרוייקט ה- MATCH, החוזה (שדורג על ידי המטפל או המטופל) ניבא בעקביות את השתתפות בטיפול, ההימנעות היומית, וכמות המשקאות ביום שתייה, במדגם גדול של מטופלי חוץ (N-952) חולים המבקשים טיפול בתלות באלכוהול   (1997) Conners et al.

שינויים אלה היו כמצופה; כלומר, חוזה טיפולי חיובי ניבא השתתפות רבה יותר בטיפול והפחתה רבה יותר בשימוש באלכוהול. פרויקט MATCH גם העריך חולים לאחר שחרורם מאשפוז במסגרת תוכניות השיקום, ומצא כי דירוגיהם את המטפל לאחר הטיפול לא היו מנבאים משמעותיים לגבי השתתפות בטיפול או לגבי תוצאות הקשורות לשתייה; דירוג המטפלים ניבא רק את אחוז ימי ההתנזרות.

העדר קשר בין החוזה לבין התוצאה בקבוצת המאושפזים, יכול להיות שנבע מהעובדה, שמטופלים שנכנסו לטיפולי חוץ לאחר טיפול באשפוז, כבר השיגו התנזרות והיו מחויבים או מונעים מספיק כדי להמשיך. יתכן גם שקבוצת האשפוז בתוכנית- MATCH כוננה שותפות חיובית עם צוות האשפוז, וכי כוחה של השותפות (שלא נחקרה) קידמה השתתפות, טיפול והחלמה.

התיאוריה היא, התגובות הרגשיות של המטפלים כלפי המטופלים הם גורמים מכריעים וחשובים בחוזה הטיפולי. זה נכון במידה מסוימת לגבי כל הטיפול הפסיכותרפי, אך זה נחשב נכון במיוחד לגבי הטיפול בחולים עם הפרעות לאחר שימוש בחומרים, מכיוון שתגובות רגשיות של מטפלים יכולות להיות אינטנסיביות יותר או שליליות יותר ולכן יש לזה פוטנציאל השפעה גדול יותר (Imhof 1991).

לדוגמה, ממחקר שעסק בטיפול באלכוהוליזם עלה כי, ככל שנשמע יותר כעס ויותר חרדה בקולו של המטפל בפגישה הראשונית, כך קטן הסיכוי שהמטופל ישאר בטיפול (Milmoe et al. 1967). ניתן למזער או להימנע מתגובות שליליות אם המטפל באמת מעוניין ונוח לו עם הבעיות הקשורות בהתמכרות, שיכולות להיות מניפולטיביות, אימפולסיביות, תובעניות או עם היבטים של התעללות עצמית. במילים אחרות, ככל הנראה יהיה מועיל יותר לעבוד עם מכורים לסמים ולכבד את חומרת בעיותיהם (Woody et al. 1990). Washton  and  Stone-Washton ( 1990) הציעו הצעות ספציפיות יותר, והמליצו כי מטפלים יעבירו דרגה גבוהה של אמפתיה, ביטחון ותקווה, יחד עם רצון נמוך לשלוט בחולה.

בפרקטיקה הקלינית, על מנת לקדם חוזה טיפולי חיובי, על המטפלים להימנע משיפוטיות ולעתים יתבקשו להרחיב יותר את פעילותם עם חולים מכורים מאשר עם אנשים הסובלים מהפרעות פסיכיאטריות אחרות. צרכי התלות של מטופלים מכורים מתבטאים לעיתים קרובות בקשר של מטפל-מטופל, ומדי פעם תגובות הולמות, קונקרטיות ותומכות יכולות להיות מועילות, במיוחד בשלבים הראשונים של הטיפול.

גישה טיפולית זו עשויה להיות מורכבת מגישות טיפוליות כמו לברך את המטופל בחום עם כניסתו למשרד, לבקש להקים קשר מחודש לאחר שהוחמצה פגישה, להיות נדיבים בחיזוקים לשיפור, או לקבל מדי פעם את המטופל בשעות לא קבועות במידת הצורך.

צמצום סיכונים עם נשאי HIV

משתמשי הסמים נמצאים בסיכון מוגבר לזיהום בנגיף HIV וזיהומים אחרים המועברים על ידי נוזלים בדם ובגוף, כמו הפטיטיס B והפטיטיס C. טיפול במכורים לאופיאטיים באמצעות מתדון, וטיפול בתלות בקוקאין באמצעות ייעוץ חוץ או פסיכותרפיה, קשורים בהפחתות סיכונים בהתנהגות נשאי HIV, ובטיפול בתלות באופיואידים באמצעות מתדון, קשר שהוכח כמפחית את השכיחות בפועל של זיהומי HIV (Metzger et al. 1998; Shoptaw et al. 1997).

במכון הלאומי לסמים ממכרים (NIDA) נערך מחקר משולב לטיפול בקוקאין, בו הטיפול כלל מושב ראשוני של ייעוץ להפחתת סיכונים ל- HIV ואחריו 6 חודשים של פסיכותרפיה באשפוז חוץ, ההשתתפות בטיפול נקשרה לירידה של 49% בסיכון ל- HIV במהלך כל הטיפול, מגדרית ואתנית, בעיקר עקב הפחתה ביחסים עם פרטנרים למין ופחות סקס לא מוגן (Woody et al. 2003). .

Shoptaw and Frosch (2000)  סקרו מחדש מחקרים שעסקו בטיפול במכורים לסמים והקשר שלהם לסיכון ל- HIV בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים. החוקרים הגיעו למסקנה כי לטיפול משולב יש ערך משמעותי בהתערבות להפחתת הסיכון ל- HIV מכיוון שגישה זו קשורה להפחתת פעילות מינית לא מוגנת.

מחקר היקפי שנערך עם ראיונות מונעי מוטיבציה בקרב “עובדות במין” שהשתמשו בסמים, מצא ירידה בשימוש בסמים ובהתנהגויות לסיכון ל- HIV ועלייה בזמן שהושקע בעבודה לגיטימית (Yahne et al. 2002). מחקרים אלה מרחיבים את הידוע על השפעות הטיפול במתדון על סיכונים ל- HIV ומעידים כי לייעוץ ולפסיכותרפיה יכולות להיות השפעות דומות אצל אנשים המכורים לקוקאין או אפילו לתחליפים אחרים.

מודלים עיקריים לפסיכותרפיה

נבדקו מספר גישות פסיכותרפיה וייעוץ אינדיבידואלי יעילים במחקרים הנתמכים על ידי NIDA. מושגי מפתח בגישות הנפוצות ביותר הם כפי שנדונו כאן.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול במניעת הישנות

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) (Beck et al. 1993; Carroll et al. 1991) וטיפול במניעת הישנות (Marletlt and Gordon 1985) קשורים קשר הדוק ומבוססים על התיאוריה שלפיה,

למידת תהליכים ממלאת תפקיד קריטי בהתפתחות ההתמכרות.

גישות אלה כוללות אסטרטגיות וטכניקות לשיפור השליטה העצמית ולטיפוח ההימנעות. הטכניקות והאסטרטגיות כוללות ניטור עצמי של זיהוי אמונות כוזבות ותשוקה לסמים, זיהוי מצבים בהם נמצא סיכון גבוה בשימוש בחומרים, ופיתוח אסטרטגיות להימנעות או להתמודדות עם השפעות או מצבים המעוררים תשוקה לסמים.

אלמנט מרכזי בטיפול CBT וטיפול במניעת הישנות הוא למידה לצפות את הבעיות שעלולים לפגוש בהן בהתאוששות, ופיתוח אסטרטגיות התמודדות יעילות לפני שחוזרות ונשנות בעיות אלה.

ייעוץ תרופתי אישי

ייעוץ תרופתי אינדיבידואלי (Mercer and Woody 1999) מסייע למטופל לקבוע יעדים התנהגותיים מוכווני הווה ולהתמקד ישירות בהפחתה או בהפסקת השימוש בסמים. גישה זו מטפלת גם בתחומים הקשורים לתפקוד לקוי (כגון בעיות תעסוקה, פעילות לא חוקית ויחסי חברה ומשפחה לקויים) ובמבנה תוכנית ההחלמה האישית של המטופל.

בדומה לטיפול במניעת הישנות, הייעוץ עוזר למטופל לפתח כלים התנהגותיים ואסטרטגיות התמודדות בסיסיות להימנעות משימוש בסמים ולשמירה על ההימנעות. הייעוץ מעסיק בדרך כלל את הפילוסופיה של התוכנית בת 12 השלבים, ומעודד השתתפות בקבוצות תמיכה של 12 שלבים.

פסיכותרפיה חווייתית – תמיכתית

פסיכותרפיה חוויתית – (Luborsky 1984) תמיכתית נובעת מהתיאוריה הפסיכואנליטית והותאמה לטיפול ספציפי בהפרעות בשימוש בסמים, תלות באופיואיד ובקוקאין Luborsky) 1984; Luborsky et al, 1995) היא מורכבת משני מרכיבים עיקריים: טכניקות תומכות המסייעות למטופל להרגיש בנוח, וטכניקות הבעה או פרשנות כדי לעזור למטופל לזהות ולעבוד על סוגיות בינאישיות בעייתיות. תשומת לב מיוחדת ניתנת לתפקיד של הסמים ביחס לרגשות ולהתנהגויות וכיצד ניתן לפתור בעיות מבלי להזדקק לשימוש בסמים.

פסיכותרפיה בין אישית

פסיכותרפיה בין-אישית מכוונת לפתרון בעיות בין-אישיות. יש בה אלמנטים של פסיכותרפיה חוויתית – תמיכתית, אך לא נעשים ניסיונות לייחס בעיות עכשוויות לחוויות העבר; במקום זאת, ההתמקדות היא במצב המחלה של המטופל. הפסיכותרפיה הבין-אישית הותאמה לטיפול בהפרעות בשימוש באופיואידים ובקוקאין ((Rounsaville et al. 1983, 1985.

העצמת הגישה המוטיבציונית והריאיון המוטיבציוני 

העצמת הגישה המוטיבציונית והריאיון המוטיבציוני (Miller 1996; Miller et al. 1992) הם הפסיכותרפיות היחידות שפותחו במיוחד עבור טיפול בהפרעות כתוצאה משימוש בחומרים. כל אחת מהגישות היא טיפול ממוקד בלקוח המושרש בקונספט של שינוי בשלבים, ועל ניסיון להקל על ההימנעות בעזרה למטופל לפתור את האמביוולנטיות שהוא או היא מרגישים בנוגע להפסקת השימוש בחומרים. טכניקות ספציפיות משמשות לסייע למטופל לשקול את היתרונות והחסרונות של שימוש בסמים וכדי לעזור לו או לה לעבור ממצב של הרהור או התבוננות, לפעולה וטיפול.

בניגוד לייעוץ תרופתי מסורתי בו המוקד לעיתים קרובות הוא על הטפה או על הצבת גבולות חיצוניים, מוקד הטיפול בהעצמת הגישה המוטיבציונית והריאיון המוטיבציוני הוא בניסיון ליצור שינוי פנימי. טיפול בגישה המוטיבציונית הוא בדרך כלל קצר, ונמשך לרוב רק מפגש אחד עד ארבעה מפגשים, והוא נמצא יעיל כמו טיפול קוגניטיבי ותוכנית 12 השלבים בקרב מטופלים בעלי תלות באלכוהול שנחקרו בפרויקט MATCH (Miller 1996; Miller et al. 1992).

טיפול בתלות אופיואידית

ניסיון קליני בפסיכותרפיה לפני התפתחות הטיפול במתדון הצביע על כך, שהפסיכותרפיה אינה יעילה לתלות באופיואידים. שיעורי הנשירה מהטיפול היו גבוהים במיוחד, ומעטים מהמטופלים הראו הטבות משמעותיות (Nyswander et al. 1958).

מסקנה זו השתנתה משמעותית לאחר הופעת המתדון, מה שמפחית באופן משמעותי את השימוש באופיואידים אצל מרבית החולים ומחזיק אותם במסגרת טיפולית. באחד ממחקרי הפסיכותרפיה הראשונים, שכלל חולים המטופלים במתדון במסגרת תוכנית טיפול בוותיקי מינהל, הושווה ייעוץ תרופתי בלבד לייעוץ תרופתי בתוספת פסיכותרפיה תומכת ו- CBT (Woody et al. 1983, 1985). חולים שקיבלו פסיכותרפיה נוספת השתפרו יותר מאלו שקיבלו ייעוץ בלבד, אך הטבות אלה נבעו בעיקר משיפורים בקרב מטופלי פסיכותרפיה, שסבלו מרמות גבוהות של תסמינים פסיכיאטריים; חולים בעלי רמת סימפטומים נמוכה השתפרו באותה מידה על ידי ייעוץ בלבד כמו אלה שטופלו בפסיכותרפיה פלוס תוספות. כמו במחקרים בפסיכותרפיה, שכללו חולים שאינם מכורים, לא נמצאה עדיפות של האחד או של השני משתי הפסיכותרפיות.

במחקר מקביל שנערך בניו הייבן, קונטיקט, לא נמצא אפקט פסיכותרפי (Rounsaville et al. 1983). הסיבות להבדלים בתוצאות לא היו ברורות, אך יתכן שההבדלים נבעו כתוצאה מהצטרפות נמוכה לאתר של ניו הייבן, או מהבדלי תכנות הקשורים למידת השתלבותם של תרפיסטים בתוכנית בניו הייבן, או בשל השעיה מטיפול במתדון בחולים שלא הפסיקו את השימוש בסמים באתר בניו הייבן (Woody et al. 1998, 2003).

מחקר המשך בפילדלפיה, פנסילבניה, שבחן משתתפים בשלוש תוכניות לתחזוקת מתדון לכאלה שאינם וותיקים, הראה כי חולים עם רמות גבוהות של תסמינים פסיכיאטריים הצליחו יותר בטיפול של ייעוץ פלוס פסיכותרפיה מאשר בייעוץ בלבד (וודי ואח ‘. 1995).

התוצאות היו דומות לאלו שהתקבלו קודם לכן על ידי Resnick et al (1981), שגילו כי פסיכותרפיה הייתה יעילה בעת שימוש בתחזוקת מתדון או בנטרקסון לתלות באופיואידים. מחקר נוסף שעסק בטיפול בנטרקסון לתלות באופיואידים, הראה כי התערבות פסיכו-סוציאלית, שנועדה להעלות את הערך הקליני של טיפול בנטרקסון, הייתה קשורה בשמירה רבה יותר על הטיפול, צריכה רבה יותר של נטרקסון, שימוש רב יותר בשירותים פסיכו-סוציאליים והפחתה רבה יותר בשימוש באופיאטים (Rawson et al. 2001).

באופן קולקטיבי, מחקרים מבוקרים אלה שכללו חולים מכורים להרואין, גילו כי פסיכותרפיה יכולה להועיל כאשר משתמשים בה בשילוב עם טיפול תרופתי, במיוחד לגבי חולים עם רמות גבוהות של תסמינים פסיכיאטריים. היתרון הספציפי של פסיכותרפיה ניכר כאשר משתמשים בפסיכותרפיה בשילוב עם ייעוץ תרופתי בחולים עם רמות גבוהות של תסמינים פסיכיאטריים.

טיפול בהפרעות עקב שימוש בקוקאין

אחד המחקרים המוקדמים ביותר בנושא פסיכותרפיה וייעוץ במקרים של תלות בקוקאין, השווה מסלול טיפול של 12 שבועות במניעת הישנות (שנערך על בסיס מטופלי חוץ) וטיפול פסיכותרפי בין-אישי (Carroll et al. 1991). 57% מהמטופלים שקיבלו טיפול מונע הישנות, השיגו למעלה משלושה שבועות של התנזרות, לעומת 33% מהחולים הפסיכותרפיים בטיפול הבין-אישי. הבדלים אלו לא נמצאו משמעותיים אך הם מרמזים כי מניעת הישנות עשויה להיות יעילה יותר מאשר פסיכותרפיה בין אישית בחולים עם תלות בקוקאין.

המחקר הגדול ביותר בנושא פסיכותרפיה וייעוץ בתלות בקוקאין היה מחקר בשיתוף פעולה עם NIDA. המחקר בדק את היעילות של ארבעה טיפולים פסיכוסוציאליים, שנעשו במסגרת טיפולי חוץ: 1) טיפול קוגניטיבי בתוספת ייעוץ תרופתי קבוצתי, 2) פסיכותרפיה תומכת-חוויתית בתוספת ייעוץ תרופתי קבוצתי, 3) ייעוץ תרופתי פרטני וייעוץ תרופתי קבוצתי, 4) ייעוץ תקופתי קבוצתי בלבד (Crits-Christoph et al. 1997).

487 חולים הוקצו באופן אקראי לאחד מארבעת הטיפולים הללו. הטיפול היה אינטנסיבי, עם 36 אפשרויות טיפול אישי ו 24 טיפולים בקבוצות במשך 6 חודשים. בזמן הקבלה למחקר, המטופלים השתמשו בקוקאין (בעיקר קראק) בממוצע של 10 ימים בחודש. לרובם היו רמות נמוכות של תסמינים פסיכיאטריים, אם כי הייתה תת-קבוצה עם רמת סימפטומים גבוהה יותר. המטופלים הוערכו במהלך הטיפול מדי חודש ו- 9 ו- 12 חודשים לאחר מכן באופן אקראי.

למרות שכל הקבוצות הראו הפחתה משמעותית בשימוש בקוקאין (כלומר, תדירות השימוש משתנה מממוצע של 10 ימים בחודש ליום בחודש בתקופה של 6 חודשים), חולים שקיבלו ייעוץ תרופתי פרטני וקבוצתי, הפחיתו את השימוש בקוקאין במידה רבה יותר מאשר אלה שהיו בשלוש קבוצות הטיפול האחרות. חולים עם רמות גבוהות יותר של תסמינים פסיכיאטריים היו בעלי תוצאות פחות טובות בכל הטיפולים, אך פסיכותרפיה לא סיפקה יתרונות נוספים על קבוצת טיפול אחרת, מוחלשת מבחינה פסיכיאטרית (ממצא שלא דומה לממצאים שהתקבלו במחקרי המתדון אך דומה לממצאי פרויקט MATCH).

במחקרים אחרים שבדקו התערבויות התנהגותיות, כמו חיזוק קהילתי (Higgins et al. 1993), חיזוק מבוסס שוברים (Silverman et al. 1996) וחיזוק בהשלמת משימות הקשורות לתוכנית טיפולית (Iguchi et al. 1997), נמצאו השפעות חיוביות בחולים עם תלות בקוקאין.

התערבויות התנהגותיות הושוו עם פסיכותרפיה בתוספת ייעוץ, במחקר שנערך על ידי Rawson et al (2002) שהקצה באופן אקראי 120 חולים תלויי קוקאין ומטופלים במתדון לתוכנית גמילה, ל- CBT, תוכנית גמילה בתוספת CBT, או לטיפול סטנדרטי (טיפול במתדון וייעוץ תרופתי). חולים שקיבלו טיפול גמילה או CBT השתפרו יותר מאשר אלו שקיבלו טיפול סטנדרטי במתדון, ממצא המצביע על היעילות של כל אחת מההתערבויות הללו בחולים המטופלים במתדון.

למרות שאף תרפיה באמצעות תרופות לא היתה יעילה בטיפול בתלות בקוקאין, מחקר מוקדם שנערך על ידי Gawin et al (1989) הציע כי טיפול בדסיפרמין עשוי להוות תוספת שימושית לייעוץ או לפסיכותרפיה. כמעקב אחר ממצא מוקדם זה, מחקר שנערך על מטופלים במתדון בעלי תלות בקוקאין הראה כי דסיפרמין השפיע על דיכאון אך לא על השימוש בקוקאין (Arndt et al. 1992).

תוצאות דומות התקבלו במחקר המשך אחר, שהשווה בין טיפול למניעת הישנות בדסיפרמין, טיפול קליני בתוספת טיפול בדסיפרמין, טיפול במניעת הישנות פלוס פלצבו, וניהול קליני פלוס פלסבו, כולם בחולים אמבולטורים עם תלות בקוקאין: כל הקבוצות הראו שיפור, אך לא היו השפעות משמעותיות הקשורות לפרמקותרפיה או לפסיכותרפיה (Carroll et al. 1994).

עם זאת, טיפול למניעת הישנות נקשר לתוצאות טובות יותר מאשר ניהול קליני בחולים עם שימוש כבד יותר בקוקאין, וניתוחים נוספים העלו כי טיפול בדסיפרמין יעיל בהפחתת תסמינים דיכאוניים אך לא בהפחתת השימוש בקוקאין (Carroll et al. 1995 ). דבר נוסף מעניין, שטיפול במניעת הישנות היה יעיל יותר בהפחתת השימוש בקוקאין בקבוצה הדיכאונית, יותר מאשר בניהול הקליני.

בסך הכל מצביעים ממצאים אלה על כך, ששילוב של ייעוץ תרופתי בטיפול פרטני או קבוצתי יעיל או יעיל יותר מאשר פסיכותרפיה מקצועית בחולים עם תלות בקוקאין (Crits- Christoph et al 1999). מהממצא של Carroll et al (1995) על היתרון הנוסף בטיפול במניעת הישנות עבור חולים בעלי תלות בקוקאין או דיכאון חמורים עולה, כי טיפול בשכיחות הישנות עשוי להיות בנוסף שימושי גם עבור תת-סוגים אלה של חולים תלויי קוקאין. עם זאת, פסיכותרפיה תומכת-חוויתית וגם טיפול קוגניטיבי לא היו יעילים יותר מאשר ייעוץ תרופתי בקרב חולים במחקר ה- NIDA שסבלו מתופעות פסיכיאטריות ברמות גבוהות (Crits-Christoph et al. 1999).

טיפול בהפרעות עקב שימוש באלכוהול

פרויקט MATCH השווה בין CBT, טיפול בתוכנית 12 שלבים (Nowinski et al. 1992), וטיפול בשיפור המוטיבציה (Miller et al. 1992) עבור טיפול בתלות באלכוהול. בכל הטיפולים הפחיתו החולים באופן משמעותי את השימוש באלכוהול ושמרו על השיפור למשך שנה לאחר הטיפול, כמו כן לא היה הבדל משמעותי בתוצאה בין הטיפולים השונים. למרות שרמות גבוהות יותר של תסמינים פסיכיאטריים היו קשורים לתוצאה הגרועה יותר, הטיפולים הממוקדים פסיכיאטרית לא שינו קשר זה. כמו במחקר לטיפול בקוקאין בשיתוף NIDA, ייעוץ תרופתי ממוקד של-12 צעדים הושווה לטובה עם הפסיכותרפיות, לפחות כאשר התקיים יעוץ תרופתי בלבד ללא פסיכותרפיה או טיפול תרופתי.

טיפול בהפרעות עקב שימוש במריחואנה

כמה מחקרים בדקו טיפול פסיכותרפי בהפרעות עקב שימוש במריחואנה. Grenyer et al (1996) השווה בין התערבות של פגישה אחת ושינוי עקב פסיכותרפיה תומכת-חוויתית (Grenyer et al. 1995) שנמשכה 12 שבועות. לאחר 16 שבועות, קבוצת הפסיכותרפיה התומכת-חוויתית הראתה ירידות גדולות ומשמעותיות יותר בשימוש במריחואנה, בדיכאון ובחרדה, ועלייה משמעותית יותר בבריאות פסיכולוגית בהשוואה לקבוצת ההתערבות החד פעמית.

במחקר שנערך על ידי Stephens et al (1994), המטופלים הוקצו באופן אקראי או לקבוצה למניעת הישנות (Marletlt and Gordon 1985) או לקבוצת תמיכה חברתית. שתי הקבוצות נפגשו מדי שבוע במשך 8 השבועות הראשונים ואז כל שבועיים במשך 4 השבועות הבאים, בסך הכל 10 פגישות שארכו שעתיים כל אחת. מטופלים בשתי הקבוצות השיגו הפחתה בשימוש במריחואנה ובבעיות נלוות. בכל מקרה, התוצאות לא היו שונות בין שני הטיפולים.

Budney et al (2000) השווה טיפול לשיפור מוטיבציה, טיפול לשיפור מוטיבציה פלוס תרפיה במיומנויות התמודדות התנהגותיות, לבין שיפור מוטיבציה פלוס טיפול במיומנויות התמודדות התנהגותיות בתוספת תמריצים מבוססי שוברים. התמריצים כללו שוברים שניתנים להחלפה של מוצרים ושירותים קמעונאיים כמו שוברים לסרטים, לציוד ספורט או לשיעורים מקצועיים.

במהלך המחקר בן 14 השבועות, 40% מהמטופלים בקבוצת התמריצים, השיגו לפחות 7 שבועות של הימנעות מתמשכת ממריחואנה, לעומת 5% מהמטופלים בכל אחת מהקבוצות האחרות. בסוף הטיפול בן 14 השבועות, 35% מקבוצת התמריצים הפסיקו להשתמש במריחואנה, בהשוואה ל 10% מהמטופלים אשר קיבלו טיפול לשיפור מוטיבציה פלוס טיפול בכישורי התמודדות התנהגותיים ו -5% מהמטופלים שקיבלו טיפול בלבד לשיפור מוטיבציה.

בהתחשב במספר המצומצם של מחקרים בפסיכותרפיה להפרעות עקב שימוש במריחואנה, ובמדדי התוצאה השונים (הפחתה בשימוש לעומת הימנעות) שנעשה בהם שימוש במחקרים אלה, קשה להכליל מסקנות לגבי השפעות הטיפול מלבד לומר כי פסיכותרפיה וייעוץ נראים שמסייעים.

השלכות הטיפול

למרות שהיתרונות היחסיים של פסיכותרפיה וייעוץ היו שונים במחקרים שנסקרו בפרק זה, מחקרים רבים מסכימים כי שניהם יכולים להיות יעילים בטיפול בהפרעות עקב שימוש בחומרים (Carroll et al. 1991; Crits-Christoph et al. 1997; Resnick et al. 1981; וודי ואח ‘, 1983) ויתרה מזאת, סוג כלשהו של התערבות פסיכו-סוציאלית הוא מרכיב הכרחי בטיפול בהתמכרויות. עם זאת, נראה כי יש צורך בקיומם של תנאים אחרים בכדי שיושגו תוצאות חיוביות.

התלות של המטופל בחומרים כימיים דורשת בדרך כלל מבנה רחב יותר ותדירות גבוהה יותר של ביקורים ממה שמציעה פסיכותרפיה מסורתית. אינטנסיביות הטיפול הנחוצה כדי לייצר השפעות חיוביות יותר, משתנה בהתאם לסוג ההתמכרות, כאשר תלות בקוקאין ובאופיואידים מחייבת טיפול אינטנסיבי ביותר במיוחד בתחילת הטיפול. עבור הפרעות אלה, נראה שיש צורך לערוך תחילה פגישות פעמיים בשבוע עד לפגישות יומיות, ואחר כך לרדת בתדירות ככל שמושגת התקדמות.

גישות טיפוליות

בנוסף, נראה כי פסיכותרפיה יעילה ביותר בשילוב עם טיפול ממוקד תרופות הניתנות במסגרת תוכנית מובנית למטופלים מכורים או במסגרת פגישות אישיות המאורגנות על ידי פסיכותרפיסט. שירותים נוספים, כולל ייעוץ מקצועי, מועילים גם לחולים שאינם עובדים, ומעורבות משפחתית הנוטה לתמוך בשמירה על הפחתה בשימוש ועל תאימות הטיפול. במקרה של טיפול במטופלי חוץ התלויים באופיואידים, בתחזוקת מתדון או בסוג אחר של טיפול חלופי, תרפיה היא חיונית וכמעט הכרחית על מנת שפסיכותרפיה או ייעוץ אכן יועילו.

נראה כי גישה משולבת זו כלומר, להציע פסיכותרפיה ו / או ייעוץ בשילוב תרופתי יעיל, עשויה לשמור על המספר הגדול ביותר של המטופלים שנמצאים בטיפול ולהשיג את היתרונות הנרחבים ביותר. מחקרים מצביעים על כך שהפסיכותרפיות המסורתיות יותר, כמו CBT, פסיכותרפיה תומכת-חוויתית ופסיכותרפיה בינאישית, מועילות בעיקר בחולים המתוחזקים במתדון בעלי תסמינים פסיכיאטריים משמעותיים קלינית (Woody et al. 1985, 1995).

המחקרים לא הצביעו בבירור כי פסיכותרפיה מסוג אחד עולה על סוג אחר בטיפול בהתמכרות או בכל הפרעה פסיכיאטרית אחרת. הפסיכותרפיות הנפוצות ביותר בטיפול בהתמכרויות הן טיפול קוגניטיבי, CBT, פסיכותרפיה בין אישית, טיפול לשיפור מוטיבציה, ראיונות מוטיבציוניים ופסיכותרפיה תומכת חוויתית. גישות חדשות מפותחות ונבדקות. נכון לעכשיו, יש התעניינות רבה בשילוב בין טיפול פסיכולוגי וטיפול תרופתי ונראה כי זו יכולה להיות גישה רבת ערך עבור התמכרויות רבות. חשוב להכיר בחשיבות ההשתתפות בקבוצות טיפול של 12 צעדים ובקבוצות אחרות לעזרה עצמית.

בהמשך לרעיון של עזרה עצמית, עדיף לראות בטיפול בהפרעות כתוצאה משימוש בחומרים, תהליך הנמשך הרבה מעבר לסיום הטיפול הפורמלי והכרוך במחויבות אישית ובהמשך צמיחה של המטופל.

ההנחיות הבאות עשויות להועיל לקלינאי המעוניין לטפל בהפרעות כתוצאה משימוש בחומרים:

• הכירו את הפרמקולוגיה של תרופות ממכרות, תת-תרבות ההתמכרות ותוכניות לעזרה עצמית.
• גבשו יעדים ברורים בשלב מוקדם של הטיפול והתעדכנו בהצלחתו של המטופל בהימנעות ובהתאמה להיבטים אחרים של הטיפול.
• צרו חוזה טיפולי חיובי ותומך עם המטופל.
• וודאו כי התערבויות ממוקדות תרופתית הן חלק מתוכנית הטיפול.
• שקלו להשתמש בטיפול תרפי-תרופתי יעיל כאשר זה אפשרי, בשילוב עם פסיכותרפיה או ייעוץ.

• הכירו בכך שמאחר שהמטופל המחלים בדרך כלל דורש משאבי מבנה ומשאבים בנוסף לפסיכותרפיה, התרפיה יעילה ביותר כאשר היא מנוהלת במסגרת תוכנית מובנית שיכולה לספק שירותים נוספים או להפנות את המטופל לשירותים כאלה.

• הכירו בחשיבותה של בדיקת סמים בשתן ובדיקת נשיפה לגילוי אלכוהול, תוך משוב מהיר למטופל.
• יש להבין כי עבור רבים מהמטופלים, התמכרות היא מצב כרוני, והיו מרוצים אם המטופל מראה שיפור משמעותי, גם אם הוא או היא לא “נרפאים”.
• זכרו כי תפקיד מיוחד לפסיכותרפיה בעדיפותה על ייעוץ תרופתי, מוגבל ככל שיהיה, לחולים עם רמות גבוהות של סימפטומים פסיכיאטריים והנמצאים בתחזוקת מתדון.

מילות מפתח

פסיכותרפיה  –  Psychotherapy

יעוץ תרופתי – Drug Counseling

התמכרות    –  Addiction

סמים ממכרים – Abuse Drugs

התערבות – Intervention

חוזה טיפולי – Therapeutic Alliance

טיפול קוגניטיבי התנהגותי –((Cognitive Behavioral Therapy CBT

תלות אופיואידית – Opioid Dependence