לקראת מודל טרנס-דיסציפלינארי Toward a Transdisciplinary Model of Evidence-Based Practice

לקראת מודל טרנס-דיסציפלינארי של פרקטיקה מבוססת ראיות

הקשר: מאמר זה מתאר את ההקשר ההיסטורי וההתפתחויות האחרונות בפרקטיקה מבוססת ראיות (evidence based practice, EBP) בתחומי הרפואה, סיעוד, פסיכולוגיה, עבודה סוציאלית ובריאות הציבור, וכן את התפתחותו של מודל “שלושת המעגלים” של פרקטיקה מבוססת ראיות, תוך דגש על שינויים בתוכן ה-EBP, תהליכיו, והפילוסופיות בדיסציפלינות השונות.

שיטות: הסוגיות והאתגרים העיקריים ב-EBP מאופיינים על ידי השוואה וניגוד של מודלי EBP על פני דיסציפלינות רפואיות שונות. לאחר מכן יוצג מודל EBP מאחד וטרנס-דיסציפלינארי, המסתמך על היתרונות ומפצה על החסרונות של כל דיסציפלינה.

ממצאים: האתגרים המצויים בקרב הדיסציפלינות השונות כוללים 1) כיצד יש להגדיר ולשקול “ראיות”; 2) כיצד ומתי החולה ו/או גורמים אחרים צריכים להשפיע על תהליך קבלת ההחלטות הקליני; 3) ההגדרה והתפקיד של “מומחים”; 4) אילו משתנים אחרים צריכים לבוא בחשבון כאשר בוחרים פרקטיקה מבוססת ראיות, כמו גיל, מעמד חברתי, משאבים קהילתיים ומומחיות מקומית.

מסקנות: מודל מאחד וטרנס-דיסציפלינארי יפצה על חסרונות היסטוריים על ידי הגדרה מחודשת של תוכנו של כל מעגל, הבהרת מומחיותו ויכולתו של המטפל, הדגשה של קבלת החלטות משותפת, והוספה של הקשרים סביבתיים וארגוניים. ההשלכות לגבי אקדמיה, פרקטיקה ומדיניות נידונות גם הן.

ב-1996, היינס (Haynes) ועמיתיו הציגו מודל קונספטואלי המדגים כיצד ניתן לשלב מחקר בתוך הפרקטיקה הקלינית של מדע הרפואה. מודל “שלושת המעגלים” החלוצי אומץ על ידי הדיסציפלינות הרפואיות העיקריות, שכולן תומכות במדיניות של פרקטיקה מבוססת ראיות. המוסד הרפואי האמריקאי (Institute Of Medicine, IOM) ציין כי EBP הינה מרכיב מהותי בכישוריהם של אנשי מקצוע הרפואה. ההנחיה של IOM נועדה להאיץ את הקצב האיטי להחריד שבו תגליות רפואיות מתורגמות לפרקטיקה, ולהגביר את קצב היישום של הטיפול הרפואי המומלץ.  תמיכה זו ב-EBP תואמת גם את יוזמת “מפת הדרכים” של מוסד הבריאות הלאומי (National Institute of Health, NIH) שמטרתה למוסס גבולות דיסציפלינאריים ולהאיץ את המעבר בין מחקר לפרקטיקה. בדיוק כפי שצוותי המחקר של העתיד יהיו בין-דיסציפלינאריים, כך צוותי הפרקטיקה של העתיד יהיו בין-מקצועיים.

האתגרים הקשורים במדע תרגומי ופרקטיקה בין-מקצועית הינם נכבדים, ודורשים מודלי פרקטיקה מאוחדים יותר, שפה משותפת, ומטרות מאחדות. מכיוון שהכשרתם של מטפלים במקצועות הרפואה הינה מגוונת, אוצר המילים, המסגרת הרעיונית ושיטות המחקר שלהם מגוונות אף הן, וכך גורמות לעיכוב של תרגום חוצה-דיסציפלינות. סקירה מעודכנת של החינוך הבריאותי הבין-מקצועי (Inter-professional Health Education, IPHE)  מציג אתגרים אלו ומראה כי למרות שחופן מחקרים תומך ב-IPHE, תחום זה עדיין נמצא בחיתוליו. למרות שקבוצות בין-דיסציפלינאריות כמו היחידה האמריקאית לטיפול מניעתי (United States Preventive Services Task Force, USPSTF), התאגדות קוקרן (Cochrane Collaboration), והתאגדות קמפבל (Campbell Collaboration) הציעו סקירות מערכתיות מצליחות ומשפיעות והנחיות לפרקטיקה, ארגונים אלה משמשים כ”מפיקים” של חומרים מבוססי ראיות ורק לעתים נדירות משמשים כ”צרכנים” של EBP, כלומר, מיישמי מדיניות וחלוצי פרקטיקה מעשית העוסקים בקבלת החלטות קלינית, העשויים להרוויח מהפצה והכשרה טראנס-דיסציפלינארית. הקורא מוזמן לקבל מידע נוסף לגבי ארגונים אלו ולגבי הנחיות ה-EBP כאן (כתובת אתר אינטרנט, עמ’ 3, סוף פסקה ראשונה).

כותבי מאמר זה מגיעים מתחומי הרפואה, סיעוד, פסיכולוגיה, עבודה סוציאלית ובריאות הציבור, והקימו בנוסף את המועצה לפרקטיקה התנהגותית מבוססת ראיות, הנתמכת על ידי המשרד לחקר מדעי ההתנהגות והחברה של NIH (Office of Behavioral and Social Sciences Research, OBSSR). במאמר זה נבחן את ההיסטוריה וההתפתחות של מדיניות הפרקטיקה מבוססת הראיות בתחומי ההתמחות שלנו, על מנת ליצור תהליך ומודל EBP רעיוני משותף המנצל את היתרונות הייחודיים של כל מקצוע ומתייחס לביקורת הנפוצה לגבי EBP; לדוגמא, הראיות מוגדרות באופן צר מדי; התפקיד והערך של המטפלים ומומחיותם אינם ברורים דיים; משאבים ו/או גורמים קונטקסטואליים זוכים להתעלמות; ותשומת לב מספקת אינה ניתנת לרצונותיו של המטופל. בכל חלק במאמר המתמקד בדיסציפלינה אחת, אנו נציג את ההיסטוריה המקוצרת של EBP, מודל רעיוני, ודיון בתהליך ה-EBP, כולל השאלה מה בדיוק נחשב “ראיה” או “נתונים”. נסכם על ידי הצגה של מודל פרקטיקה מבוססת ראיות הרמוני וטרנס-דיסציפלינארי, המדגים שפה משותפת ותהליך מועשר של קבלת החלטות קליניות או של קביעת מדיניות, העולה על זה של כל דיסציפלינה נפרדת. אנו מקווים כי מודל היברידי משופר זה יוביל להפצה והטמעה משותפת של פרקטיקה רפואית מבוססת ראיות ברמת הפרט, הקהילה והאוכלוסייה הכללית.

רפואה מבוססת ראיות (EBM)

ב-1992, רפואה מבוססת ראיות (EBM) הוצגה לראשונה כ”פרדיגמה חדשה” עבור הפרקטיקה של רפואה קלינית. ה-EBM הייתה אמורה לפתח ולקדם תהליך מפורש ורציונאלי עבור קבלת החלטות קלינית, המפחית בחשיבות האינטואיציה ומומחיות קלינית בלתי-שיטתית, ומדגיש את החשיבות שבשילוב הממצאים המחקריים הטובים ביותר אל תוך הטיפול הקליני. הופעתו של מודל חדשני זה התאפשרה בזכות התפתחויות במחקר ובמתודולוגיה האפידמיולוגית, אינפורמטיקה רפואית,  וחידושים בתכניות הכשרה רפואיות שהתרחשו בעשורים שלפני כן.  לאחר חילופי דברים קריטיים בקרב הקהילה הרפואית, EBM הוגדרה באופן מפורש יותר כ”השימוש השקול והמצפוני בראיות הטובות ביותר בתחום החקר הטיפולי הקליני בעת טיפול בחולים אינדיבידואליים”, כפי שניתן לראות במודל שלושת המעגלים של קבלת החלטות קליניות מבוססת ראיות, איור 1.

איור 1: מודל שלושת המעגלים של החלטות קליניות מבוססות ראיות. מעגל עליון- מומחיות קלינית; מעגל שמאלי – ראיות מחקריות; מעגל ימני – רצון המטופל.

שלושת המעגלים מדגימים את מקורות המידע הייחודיים, אך חופפים, בהם ניתן להיעזר כאשר מגיעים להחלטות קליניות. יותר מכך, המחברים ציינו במפורש שתחת תנאים מסוימים, מומחיות קלינית ו/או העדפותיו של המטופל יכולים לגבור על העדויות המחקריות. יש לציין כי שלושת המעגלים הם בעלי גודל או “משקל” דומה, כאשר המומחיות הקלינית נמצאת במיקום העליון והמרכזי. המחברים נזהרו לציין בנוסף כי EBM אינה “ספר מתכונים”, כלומר אמצעי להפחתת עלויות על ידי צמצום הטיפול, או כלי חתרני עבור חוקרים קליניים המשמש להדגשת יתר של ניסויים בבקרה רנדומאלית. ה- EBM מפחיתה בכוונה תחילה את התפקיד של סמכות המומחה ובוחרת לקדם במקום זאת תהליך קבלת החלטות שקוף ורציונאלי אותו ניתן ללמד, לעדן וליישם על ידי כל מטפל קליני.

למרות המשיכה הרעיונית שלו, למודל המקורי הייתה חסרה הדרכה מפורשת כיצד המעגלים או מקורות המידע צריכים להשתלב זה בזה כאשר מגיעים להחלטות, בעיקר כאשר המידע המחקרי סתר את המומחיות הקלינית או את רצון המטופל. בנוסף לכך, ההיקף, הערך היחסי והיישום המתאים של “מומחיות קלינית” נותר בלתי ברור. המודל המעודכן שבא לאחר מכן ניסה לתקן בעיות אלו על ידי שינוי מעגל המומחיות הקלינית ל”מצב קליני ונסיבות” והזזת המומחיות הקלינית לנקודת המפגש של שלושת המעגלים, כפי שניתן לראות באיור 2. באופן זה המומחיות הקלינית פירושה היכולת להפיק, להעריך ולשלב את מקורות הנתונים השונים. המיקום המרכזי של המומחיות הקלינית מדגיש בנוסף את הערך של הניסיון הקליני בהכוונת תהליך קבלת ההחלטות ב-EBM , ומציע בנוסף ויתור משמעותי בנוגע לחשיבות המטפל האינדיבידואלי.

למרות שכל המעגלים באיור 2 זוכים לייצוג זהה, מאמרי ה-EBM המשפיעים ביותר ותכניות ההכשרה התמקדו בעיקר באינפורמטיקה רפואית, אפידמיולוגיה קלינית, ביו-סטטיסטיקה וכישורי אומדן קריטיים. ההבנה העדכנית של העדפות המטופל נתפסה כ”פרימיטיבית”, והאופן שבו המומחיות הקלינית תוביל את האינטגרציה של שלושת המעגלים נותר בלתי ברור. המחברים הדגישו שוב כי למרות שהשם EBM כולל את המילה “ראיות”, אין פירוש הדבר כי ראיות הן מקור המידע החשוב ביותר (בהשוואה לרצון המטופל או הנסיבות הקליניות), אלא היא מרכיב חיוני אך אינו מספיק בתהליך קבלת ההחלטות הקליני. ביאורים אחרונים של מודל זה המשיכו בעידון ההגדרה של “ראיות” והציעו היררכיה של ראיות שתסייע למשתמשי EBM לאמוד ולשלב סוגים רבים של עדויות.

יחד עם התפתחותה של ה-EBM, התהליך המומלץ של יישומה לגבי קבלת החלטות קלינית הפך למפורש יותר. בהתבסס על מאמר מוקדם לגבי “חוקי הראיות”, נותר הרעיון של “מעגל ראיות” מדורג שמטרתו להדריך מטפלים בתהליך ה-EBM. חמשת הצעדים של מעגל זה שינו את שמם לאחרונה כדי לנצל את קלות השינון של חמשת ה- A’s: הערכה (Assess), שאלות (Ask), רכישה (Acquire), אומדן (Appraise), יישום (Apply). המטפלים מעריכים את המטופל ואת המצב הקליני, שואלים שאלות טיפוליות או קליניות רלוונטיות, אומדים את הנתונים שהצטברו, ומיישמים את הטיפול הנכון.

סיעוד מבוסס ראיות (EBN)

הסטנדרטים המקצועיים לסיעוד כוללים את אותן פרקטיקות המבוססות על הראיות הזמינות הטובות ביותר. מכיוון שרוב הפרקטיקה הסיעודית מתנהלת דרך ארגונים, מנהלי סיעוד אחראיים לפיתוח תשתית מתאימה לקידום EBN. במהלך התפתחות מקצוע הסיעוד בשנות ה-70, גישה שנקראה “יישום מחקרי” (research utilization) התמקדה בתרגום של ממצאים מחקריים לפרקטיקה מעשית. למרות שהיישום המחקרי כלל תהליך של אומדן ביקורתי כלפי מחקרים, הוא לא כלל בתוכו את רצון המטופל או שיפוט קליני. מאז, תחום הסיעוד הושפע עמוקות על ידי ההתפתחות של EBM.

הרצון באישור Magnet היה כוח מניע עיקרי עבור EBN, בעיקר בתחום הטיפול במצבים רפואיים חריפים. אישור Magnet ניתן לארגונים הידועים בטיפול סיעודי מוצלח (ומבוסס ראיות) וסביבת עבודה טובה. הסטנדרטים של Magnet מבוססים על הסטנדרטים המקצועיים של ANA ועל מחקרים העוסקים בסביבה הסיעודית הטובה ביותר עבור המטופלים ועבור הטיפול הסיעודי. כאשר ארגונים מעריכים את רמת המוכנות שלהם ומתכוננים לקבלת אישור Magnet, פעמים רבות הם מגלים כי דרוש להם כוח אדם נוסף או משאבים חומריים נוספים.

כאשר מכשירים מטפלים סיעודיים, הסטנדרטים הלימודיים בתואר הראשון, השני והדוקטורט כולם כוללים ידע ויכולת ב-EBP. יכולות אלו דומות ליכולות הנדרשות ב-EBM, אך כוללות בנוסף תואר אקדמי. לדוגמא, היכולת הנדרשת ברמת התואר הראשון כוללת אינטגרציה של הראיות הטובות ביותר, שיפוט קליני, פרספקטיבה בין-מקצועית והעדפות החולה. ברמת התואר השני, הכישורים כוללים בנוסף שימוש במידע חדש לניתוח תוצאות ההתערבות הטיפולית, יוזמה של שינוי, ושיפור הפרקטיקה. רמת הדוקטורט מוסיפה את השימוש בשיטות אנליטיות לאומדן ביקורתי של הראיות הקיימות על מנת לקבוע ולהטמיע את הפרקטיקה הטובה ביותר.

אין בנמצא מודל EBN בודד שמוביל את הפרקטיקה. בדומה ל-EBM, כל המודלים הסיעודיים כוללים את רצון המטופל, מומחיות המטפל ואת האומדן הביקורתי כלפי ראיות מחקריות. השיפוט הקליני של המטפל הסיעודי ורצון המטופל משולבים ב-EBN בזמן שההמלצות הטיפוליות מתגבשות. בהשוואה ל-EBM, EBN מתבססת לרוב יותר על ראיות של שיטות בלתי-רנדומאליות. ללא ניסויים בבקרה רנדומאלית (Randomized Controlled Trials, RCT), מקורות המידע הסיעודיים הם נתוני שיפור האיכות (Quality Improvement, QI), ניתוח כלכלי, ו/או נתונים לגבי שביעות רצון המטופל.

כמעט כל מודלי התהליך של EBN עוקבים אחר תהליך דומה לזה של EBM לפיו מעלים שאלה בעלת רלוונטיות פרקטית, הראיות נרכשות ונאמדות, ולאחר מכן מוערכות ומיושמות בפרקטיקה. המודלים של EBN חורגים בשלבים הספציפיים, ברמת הפרטנות היחסית, ובכלים הזמינים לתמיכה בתהליך.

ה-EBN מתרחקת מ-EBM בתחומי המחקר האיכותני ובשילוב חוויות המטופל בהחלטות הפרקטיות. במידה מסוימת, בשל העדר ראיות מספקות לגבי RCT, ה-EBN משטחת את היררכיית הראיות ומעניקה משקל גדול יותר לנתונים איכותניים, שביעות רצון המטופל, נתוני QI והפחתת עלויות. על ידי הדגשה של תגובות המטופל וההקשר, EBN מדגישה באופן נכבד את האומדן והשילוב של העדפות המטופל בעת תהליך קבלת ההחלטות הקליני.

פרקטיקה מבוססת ראיות בתחום הפסיכולוגיה (EBPP)

בשנת 1995, האגודה האמריקאית לפסיכולוגיה (APA) הקימה את הצוות לקידום והפצה של הליכים פסיכולוגיים. מטרת צוות זה הייתה ליצור קריטריונים מחמירים, הכוללים את השכפול והשימוש בספרי הדרכה טיפוליים, אפיון של “טיפולים נתמכים אמפירית” (Empirically Supported Treatments, EST), ובחירת טיפולים העונים של קריטריונים אלה. הצוות הגדיר 18 טיפולים כ”נתמכים אמפירית” (לדוגמא תראפיה התנהגותית-קוגניטיבית בהפרעות פאניקה) ושבע נוספים כ”יעילים בסבירות גבוהה” (לדוגמא תרפיית חשיפה בפוביה חברתית). דוח מאוחר יותר ציין 16 EST שלאחר מכן נכללו בתוכניות הכשרה ברחבי המדינה.

ה-EST האלו הובילו להתלהבות רבה מצד אחד ולביקורת מצד שני. עבור רבים, ספר הדרכה טיפולי גרם למראית עין של תרפיית “ספר מתכונים”. אחרים הביעו ביקורת על העדר ראיות מספקות המראות כי פסיכו-תראפיה ספציפית עובדת טוב יותר עבור הפרעות ספציפיות (כלומר “אפקט ציפור הדודו” שתואר על ידי לבורסקי, סינגר ולבורסקי 1975). פירוש הדבר, טענו, הוא כי מרבית הטיפולים הפסיכולוגיים עובדים באופן הטוב יותר כאשר משתמשים ביסודות טיפוליים בלתי-ספציפיים, כמו אמפתיה, קתרזיס, או יחסי מטופל-מטפל.

הצוות של APA מסר את הדוח שלו לגבי EST באותה שנה שקבוצת מקמאסטר (McMaster) פרסמה את מאמריה הראשונים לגבי EBM. ה-EBM מציינת שלושה תחומים אותם יש לשקול בעת תהליך קבלת ההחלטות, אחד מהם הוא ראיות מחקריות. באופן מנוגד, צוות ה-APA התמקד באופן בלעדי בראיות מחקריות, תוך סימון של הטיפולים בעלי התמיכה האמפירית הטובה ביותר. צוות ה-APA הציע סטנדרטים של ראיות בהם ניתן להשתמש כדי לבחור את הטיפולים הפסיכולוגיים שיכללו בתוכניות הכשרה פסיכולוגיות. על ידי כך, פסיכולוגיה הייתה התחום שצפה את המדיניות הכללית של אומדן ביקורתי שה-EBM השתמשה בו מאוחר יותר כאשר בחרה את הפרקטיקות המוצלחות ביותר עבור ההנחיות הטיפוליות שלה.

הצורך של ה-APA ליצור התאמה בין הפסיכולוגיה לבין תחומי בריאות אחרים הובילה ליצירת צוות מחקר מבוסס ראיות ב-2005. המטרה של צוות זה הייתה להגדיר פרקטיקות פסיכולוגיות מבוססות ראיות (EBPP) באמצעות שילוב דעותיהם המגוונות של מדענים ומטפלים בתחום זה. הגדרות ה-EBPP של ה-APA היו דומות להגדרות הפרקטיקה מבוססת הראיות שאומצו קודם לכן על ידי ה-IOM ולמודל שלושת המעגלים המקורי של EBM. הצוות ציין כי רמות רבות של ראיות ושיטות מחקר יכולות לתרום לפרקטיקה מבוססת ראיות וכי חלק משיטות המחקר היו טובות יותר מאחרות כאשר מתמודדים עם שאלות מסוימות. עם זאת, הצוות לא אימץ פירמידת ראיות ספציפית כמו זו המשמשת ב-EBM.

צוות ה-APA בחן מחדש את מודל שלושת המעגלים ויצר הגדרה מדויקת יותר של המומחיות הקלינית ורצון המטופל, תחום שנידון ב-EBN אך לא זכה לייצוג הולם ב-EBM. בנוסף להגדרת המומחיות הקלינית של פסיכולוגים ככזו הכוללת שמונה מרכיבי יכולת (לדוגמא אומדן, שיפוט דיאגנוסטי, ניסוח טיפול שיטתי, ותכנון טיפולי), הצוות תיאר כיצד ניתן ללמד יכולות אלו ואת תפקיד המומחיות בתהליך קבלת ההחלטות הקליני. בנוסף, הצוות הגדיר את מגבלותיה של המומחיות ואת ההטיה הקוגניטיבית הבלתי נמנעת המשפיעה של שיקול הדעת של המטפלים. רצון המטופל הורחב כך שיכלול את מאפייני המטופל, ערכיו וההקשר הטיפולי. הצוות בחן בנוסף משתנים כמו זהות וגורמים סוציו-תרבותיים (לדוגמא גיל, מגדר, מוצא אתני, מעמד חברתי, דת, הכנסה), מצב תפקודי (לדוגמא כושר עבודה), מוכנות לשינוי, רמת התמיכה הסוציאלית והעבר ההתפתחותי כרלוונטיים עבור תהליך קבלת ההחלטות הקליני. הגדרת משתנים ברורה זו, אותה יש לשקול ב”מעגל” המטופל, מייצגת צעד משמעותי קדימה ביחס למודלי EBM מוקדמים.

פרקטיקה מבוססת ראיות בתחום העבודה הסוציאלית (EBSWP)

בשנת 1990 ה-EBM שולב לראשונה בתחום העבודה הסוציאלית, למרות קיומם של מודלים מוקדמים יותר שעסקו באינטגרציה של מחקר ופרקטיקה (לדוגמא מודל התנועה האמפירית הפרקטית והמטפל המדעי). פרקטיקה מבוססת ראיות בתחום העבודה הסוציאלית (EBSWP, Evidence Based Social Work Practice) הינו שונה איכותנית ממודלים קודמים אלו, ובדומה ל-EBM, נתפס כשינוי פרדיגמה.

האימוץ של EBSWP נוצר בעקבות גידול ניכר בתחום המחקר הפרקטי ועל ידי מנגנונים של הפצת ראיות. לדוגמא, מאז 1999, התאגדות קמפבל קידמה את הפיתוח וההפצה של סקירות שיטתיות ואיכותיות בתחומי הרווחה הסוציאלית, צדק פלילי וחינוך. מרכזי EBP ייעודיים באירופה ובצפון אמריקה מספקים תשתית חשובה התומכת ב-EBSWP, וכך גם המספר הגדל של שיתופי פעולה בין חוקרים ומטפלים. כיום, EBSWP הינה מרכיב נדרש עבור אישורים בתכניות הכשרה של עבודה סוציאלית, והשימוש בעדויות מחקריות בפרקטיקה המקצועית מבוקר על ידי הקוד האתי הלאומי בתחום העבודה הסוציאלית.

איור 3: היסודות של מדיניות ופרקטיקה מבוססות ראיות. ריבוע חיצוני, מלמעלה בכיוון השעון – הקשר פוליטי, הקשר מקצועי, הקשר כלכלי, הקשר חברתי/היסטורי. ריבוע פנימי, מלמעלה בכיוון השעון – סמכות ארגונית, הכשרה/פיקוח, משאבים/מגבלות ארגוניים, קהילה. מעגל עליון – מצב המטופל ונסיבות. מעגל שמאלי – העדפות המטופל ופעולותיו. מעגל ימני – ראיות מחקריות. מעגל פנימי – מומחיות מקצועית.

מודל שלושת המעגלים של היינס, דברו וגאייט (איור 2) הוא המודל הפופולארי ביותר בתחום העבודה הסוציאלית, למרות שהמודל המעודכן יותר של ריגר, שטרן ושלונסקי מייצג גישה חלופית הצוברת פופולאריות בנוגע ל-EBSWP, שהיא בעלת הקשר נרחב יותר. במודל זה, המומחיות המקצועית מחליפה את המומחיות הקלינית, דבר המשקף את תפקידם של עובדים סוציאליים בניהול וקביעת מדיניות, בנוסף לניסיון קליני פרקטי. מודל מאוחר זה מציב את שלושת המעגלים של היינס, דברו והאייט במרכזה של מסגרת הקשרית, שבעצמה מוקפת על ידי גורמי הקשר נרחבים יותר (איור 3). מודל זה כולל גורמים תוך-ארגוניים, חוץ-ארגוניים וטיפוליים אותם יש לקחת בחשבון כאשר עוברים מראיות לפרקטיקה. שקילה מפותחת ומדודה זו של גורמי הקשר פוליטיים, כלכליים, ארגוניים ואחרים מייצגת השקפה משמעותית הנעדרת ממודלים אחרים של פרקטיקה מבוססת ראיות.

התהליך של EBSWP הינו דומה לזה של EBM, הכולל חמישה שלבים שלהם קודמת המוטיבציה להיעזר ב-EBSWP. מומחיות המטפל מקבלת מקום מרכזי בשל המיומנות המורכבת הנדרשת עבור שילוב כל הגורמים המצוינים באיור 3. בנוסף, בהתחשב בדגש הניתן בעבודה סוציאלית על צרכי הפרט, תהליך ה-EBSWP מדגיש את הצורך באומדן בשלב מוקדם בתהליך ובכל משך הטיפול. לדוגמא, גישת ה-EBSWP לטיפול בילדים מתחילה באומדן אקטוארי של גורמי סיכון חברתיים על מנת למקד משאבים במטופלים הנמצאים בסיכון הגבוה ביותר. לאחר מכן תבוא הערכה הקשרית של יתרונות, צרכי והעדפות המטופל. לאורך כל תהליך זה יש לחפש אחר ראיות ולהעריך את איכות כלי האומדן ואת היעילות של האופציות הטיפוליות.

בדומה לדיסציפלינות אחרות, קיים ויכוח בתחום העבודה הסוציאלית לגבי מהימנות הראיות ומשקלן הרלוונטי. הגישה המומלצת הינה השקפה כוללנית כלפי ראיות, שתשרת את הצרכים המגוונים של עובדים סוציאליים העוסקים בפרקטיקה קלינית, קהילתית ואצל האוכלוסייה הכללית. עובדים סוציאליים צריכים לבחון ממצאים משלל שיטות מחקריות על מנת להתמודד עם שאלות פרקטיות, עם דגש על שימוש בראיות הנובעות ממחקר מבוסס פרקטיקה הבוחן בעיות פרקטיות הנפוצות בתחום העבודה הסוציאלית. ראיות הנובעות ממחקר איכותני הן בעלות יתרונות בשל התובנות שהן מספקות לגבי חווית המטופל וההקשר, ובשל הביאורים המפורטים המצורפים להן. ראיות הנובעות ממחקר כמותי הן בעלות יתרונות בשל האובייקטיביות והדיוק שלהן כאשר מתמודדים עם שאלות לגבי יעילות ועלות האפשרויות הטיפוליות החלופיות.

בריאות ציבור מבוססת ראיות (EBPH)

השיח הרשמי לגבי ההיקף והטיב של בריאות ציבור מבוססת ראיות (Evidence Based Public Health, EBPH) התחיל בערך לפני עשור. ב-1997, יאניצ’ק (Jenicek) הגדיר EBPH כ”שימוש בתובנות אפידמיולוגיות כאשר לומדים ומיישמים ממצאים וניסיון מחקרי וקליני בתחום בריאות הציבור בפרקטיקה הקלינית, תוכניות בריאות ומדיניות בריאותית”. הגדרות מאוחרות יותר התרחבו והעמיקו באמצעות שאלות פרקטיות בתחום EBPH , והאפיון של ראיות באיכות גבוהה.

ב-2004, קוהטסו (Kohatsu) הרחיב את ההגדרה של EBPH וכלל בתוכה את הידע וההעדפות הקהילתיות בזמן תהליך קבלת ההחלטות. במודל משופר שהתבסס על המודל של מוייר גריי (Muir Gray), שלושת המעגלים של EBM הפכו לראיות מדעיות, צרכי וערכי האוכלוסייה, ומשאבים. צרכי וערכי האוכלוסייה מתייחסים למה שמכונה ב-EBM “רצון המטופל”, אך כוללים בתוכם בנוסף את “המצב הקליני והנסיבות”. מעגל המשאבים הינו חדש לחלוטין ומשקף שיקולים הכרחיים כאשר עוסקים בצרכי האוכלוסייה. כל שלושת המעגלים מצביעים על מקורות מידע בהם יש להיעזר כאשר מגיעים להחלטות הנוגעות לבריאות הציבור.

כאשר נוסחו היסודות של EBPH, נחשפו בנוסף מרכיבים נוספים:

* קבלת החלטות המבוססת על הראיות המדעיות הטובות ביותר (גם איכותניות וגם כמותיות).

* שימוש שיטתי בנתונים ובמערכות מידע.

* יישום של מסגרות לעיצוב תוכניות (שלרוב מבוססות על תיאוריות מתחום מדעי ההתנהגות).

* שיתוף האוכלוסייה באומדנים ובקבלת החלטות.

* ביצוע הערכות מבוססות.

* הפצת הידע הנלמד לדמויות מפתח ומקבלי החלטות.

המסגרת הנפוצה ביותר ב-EBPH היא זו המוצגת באיור 4, המדגימה הליך בן שבעה שלבים. יש לציין כי הכמות והאיכות של הראיות שונות מאלו הנהוגות ב-EBM. למרות שהזמינות של RCT היא קטנה יותר, המעקב אחר בריאות הציבור, ההתערבות והמדיניות נשענים יותר על מחקרים מוצלבים, שיטות ניסיוניות למחצה, וניתוחי סדרה עתית. לעתים חסרה במחקרים קבוצת השוואה, דבר הפוגע במהימנות הראיות, וההכשרה הרשמית של עובדים בתחום בריאות הציבור היא מגוונת ביותר. בניגוד לרפואה, בריאות הציבור הוא תחום המושך אליו מטפלים מדיסציפלינות שונות ולכן הוא נטול אסמכתאות אקדמיות ה”מכשירות” אדם העוסק בתחום זה. יותר מכך, סביר להניח כי לפחות מחצי מהעוסקים בתחום זה יש הכשרה רשמית כלשהי בדיסציפלינת בריאות ציבורית כמו אפידמיולוגיה או חינוך בריאותי.

איור 4: מסגרת ה-EBPH הנפוצה ביותר. 1) אומדן קהילתי; 2) כימות הסוגיה; 3) ניסוח תמציתי של הסוגיה; 4) בחינת הידע הקיים בספרות המקצועית; 5) פיתוח ויצירת סדר עדיפויות עבור אפשרויות תכנון ומדיניות; 6) פיתוח תכנית פעולה והטמעת התערבות; 7) הערכת התכנית או המדיניות.

ה-EBPH הניבה שלוש תרומות למודלים של EBP. ראשית, בדומה לסיעוד ועבודה סוציאלית, EBPH מרחיבה את סוגי הנתונים היכולים להיחשב כראיות. מכיוון ש-RCT לעתים קרובות אינם זמינים בעבודת שטח מורכבת, הם אינם משפיעים לרוב על החלטות בתחום בריאות הציבור. שנית, EBPH עוסקת בסוגית הקצאת המשאבים במערכות עמוסות. שלישית, EBPH יצרה תהליך מדורג איטרטיבי ומפורט יותר המוביל גם את קבלת ההחלטות וגם את השאלות הראשוניות (איור 4).

מודל טרנס-דיסציפלינארי חדש של פרקטיקה מבוססת ראיות (EBP)

על מנת לאמוד את הערך המוסף של מודל EBP חדש, יש לזכור את הביקורת העיקרית על EBM: הראיות מוגדרות באופן צר מדי, התפקיד והערך של המטפלים ומומחיותם אינם ברורים דיים, משאבים ו/או גורמי הקשר זוכים להתעלמות, תשומת לב מספקת אינה ניתנת להעדפותיו של החולה. ביקורת זו היא רלוונטית במיוחד כאשר בוחנים את האספקטים ההתנהגותיים והחברתיים של תחום הבריאות, שלו בסיס ראייתי קטן בהרבה מזה המצוי ברפואה והסיבתיות המאפיינת אותו כמעט תמיד נקבעת על ידי מספר גורמים רב. לפיכך, חשוב להגדיר ראיות באופן נרחב. לדוגמא, הראיות יכולות לכלול נתונים כמותיים (לדוגמא תוצאות מספריות של אומדני תוכניות ומדיניות) ונתונים איכותניים (לדוגמא תצפיות הנאספות על ידי קבוצות מיקוד). כפי שציינו מעלה לגבי מודלי פרקטיקה מבוססי ראיות הספציפיים לדיסציפלינה, ניתן להגדיר ראיות באופן צר ולפי היררכיה (פירמידת ראיות), או להסתמך באופן נרחב יותר על מקורות כמו נתוני שיפור איכות או שביעות רצון המטופל, ושקילה שוויונית יותר של קטגוריות אלו (כמו ב-EBN). הערך של הראיות יכול להשתנות לפי סוג בעל העניין. בסופו של דבר, הראיות המועילות ביותר בסיטואציה נתונה תלוי בסוג השאלה הנידונה לגבי פרקטיקה או מדיניות ספציפית.

יהיה זה מועיל במיוחד לבחון כיצד כל דיסציפלינה השתמשה במודלי ה-EBM המקוריים כדי לענות על חסרונות ספציפיים. תחומי הסיעוד, בריאות הציבור והעבודה הסוציאלית הרחיבו את ההיקף של הגדרת הראיות. תחומים אלו אישרו כי קיימות שאלות פרקטיות חשובות רבות וכי השיטה הלימודית הטובה ביותר תלויה באופי השאלות. הפסיכולוגיה הגדירה קריטריונים עבור “טיפולים נתמכים אמפירית” וככל הנראה הייתה המצליחה ביותר בשילוב טיפולים אלו בתכניות הכשרה. גם הפסיכולוגיה וגם העבודה הסוציאלית הדגישו את מאפייני המטופל כגורמים המשפיעים על התוצאה. העבודה הסוציאלית הובילה בנוסף שינויים חשובים ב-EBM המדגישים הקשרים מוסדיים וסביבתיים. תחום בריאות הציבור מתייחס לסוגיה, הזוכה לרוב להתעלמות, העוסקת בזמינות משאבים והשפעתה על קבלת ההחלטות. לבסוף, גם הסיעוד וגם הפסיכולוגיה הכירו בחשיבות של מאפייני המטופל והעדפותיו בנוגע להחלטות הסופיות הקובעות את הטיפול הקליני. למרות שלכל אחד מהמודלים הספציפיים הללו יש יתרונות, אף אחד מהם לא לוקח בחשבון את גחמות הפרקטיקה על פני כל מקצועות הבריאות.

מודל ה-EBP המשופר שלנו (איור 5) הוא בעל פרספקטיבה טרנס-דיסציפלינארית. מודל זה משלב את השיפורים החשובים ביותר של כל דיסציפלינה ומנסה להתייחס לחסרונות הנותרים. המודל מבוסס על מסגרת אקולוגית ומדגיש קבלת החלטות משותפת. השתמשנו במסגרת אקולוגית מפני שעיסוק המתרכז רק באינדיבידואלים הוא לרוב בלתי מספק כאשר מעוניינים ברווחים ארוכי טווח עבור האוכלוסייה הכללית. גם ההשפעה על האוכלוסייה וגם התחזוקה הבריאותית יכולות ליהנות מהתערבות ברמה הבין-אישית, הארגונית, הקהילתית והמדיניות הציבורית.

איור 5: מודל ה-EBP המשופר. מעגל חיצוני – הקשר סביבתי וארגוני; מעגל פנימי עליון – הראיות המחקריות הזמינות הטובות ביותר; מעגל פנימי שמאלי – המאפיינים, המצב, הצרכים, הערכים וההעדפות של המטופל/אוכלוסייה; מעגל פנימי ימני – משאבים, כולל מומחיות המטפל; תחום חפיפה – קבלת החלטות.

המסגרת החיצונית החדשה של המודל כוללת גורמים סביבתיים וארגוניים על מנת ליצור הקשר תרבותי המווסת את מידת הקבלה של ההתערבות, את היתכנותה, ואת האיזון בין מהימנות להתאמה הדרוש לשם הטמעה מוצלחת. הסביבה והארגון חשובים לקבלת החלטות מבוססת ראיות בכל הדיסציפלינות, למרות שכמה מהן, כמו סיעוד, עבודה סוציאלית ובריאות הציבור, הן בעלות סבירות גבוהה יותר לבחור או לשנות התערבות מבוססת ראיות בהתאם להקשר הנתון. הפרקטיקה הסיעודית הינה ארגונית באופייה, וההיתכנות של המלצותיה הפרקטיות מושפעת על ידי מדיניות ממשלתית, הסכמי סחר, והשתייכות. מכיוון שמדובר במדע חברתי, עבודה סוציאלית משלבת באופן טבעי מאפיינים של סביבת המטופל בתוך תכנית הטיפול. כאשר המטרה היא מניעת מחלות בקרב האוכלוסייה, התערבות בתחום בריאות הציבור דורשת הטמעה על ידי ארגונים וקהילות. במידה פחותה יותר, ההקשר הוא חלק מקבלת ההחלטות גם כאשר הטיפול מתרכז במטופל בודד, בדומה לרפואה ופסיכולוגיה. ייתכן והדיאגנוזה והטיפול במחלתו של המטופל ידרשו דגש חזק יותר על מאפייני המטופל והמטפל, עם חשיבות פחותה יותר להקשר.

בהתאם למודלי ה-EBM העיקריים, “הראיות המדעיות הזמינות הטובות ביותר” נותר כאחד המעגלים במודל. “ראיות” מוגדרות כממצאים מחקריים השאובים מאיסוף נתונים שיטתי באמצעות תצפיות וניסויים, ניסוח שאלות ובחינת השערות. בהתאם למודל ה-EBM משנת 1996, אך בשונה מהגרסא של 2002, המצב הקליני והנסיבות אינן נכללים במעגלים. מכיוון שאנחנו מתייחסים למצב והנסיבות כתכונות השייכות לחולה, הקהילה או האוכלוסייה, בחרנו לכלול אותן במעגל המכיל את כל הערכים, ההעדפות והמאפיינים של הישות הנידונה.

בדומה למודל משנת 1996, מומחיות המטפל זוכה למקום משמעותי. אנו רואים במומחיות כאחד מהמשאבים הרבים הדרושים להטמעה של שירותי בריאות, וכאחת מארבע קטגוריות: הכשרה בביצוע תהליך EBP, אומדן, תקשורת/שיתוף פעולה, ועיסוק מעשי/התערבות. מיומנות בתהליכי EBP פירושה בקיאות בניסוח שאלות פרקטיות בעלות מענה, רכישה ואומדן של ראיות רלוונטיות, יישום הראיות בתהליך קבלת החלטות משותף המתחשב בתכונות המטופל ובמשאבים הזמינים, ניתוח התוצאה, וביצוע התאמות דרושות. כישורי אומדן פירושם מיומנות באומדן מקבלי הטיפול ומומחיות בהטמעה והערכה של תוצאות הטיפול הדרוש. כישורי תקשורת ושיתוף פעולה פירושם היכולת למסור מידע באופן בהיר ולהקשיב, להתבונן ולבצע התאמות על מנת להגיע להסכמה לגבי הפעולה הנחוצה. כישורי עיסוק מעשי והתערבות מתייחסים, באופן מינימאלי, למומחיות ביצירת עניין, מעורבות קונסטרוקטיבית, ויצירת שינוי חיובי אצל מקבלי החלטות.

בחנו מחדש את המומחיות הקלינית ביחס להתערבות מסוימת או שיטה, כמשאב אותו יש לבחון בזמן קבלת ההחלטות. תפקידו של המומחה מתרחק מהגדרתו כצרכן מיודע של המלצות EBP לכיוון של עוסק המפיק בפועל ראיות מחקריות ראשוניות ומשלבם כעדויות עבור הנחיות ה-EBP.

במרכז המודל ניצבת קבלת ההחלטות: הפעולה הקוגניטיבית ההופכת ראיות לפרקטיקות הקשריות מבוססות ראיות. ההחלטה להציב את קבלת ההחלטות במרכז המודל ולהזיז את מומחיות המטפל למעגל נמוך יותר נבעה מארבע סיבות. ראשית, מצאנו כי קבלת החלטות אינה מיומנות אינטואיטיבית או מקצועית מולדת אצל המטפל הספציפי, אלא מדובר בתהליך החלטות שיטתי המשלב ראיות עם המטופל, המשאבים וההקשר. שנית, הרגשנו כי הדגש המרכזי שניתן למומחיות המטפל אינו עקבי עם המחסור בתמיכה אמפירית בטענה כי ביצועי המטפל משתפרים עם ניסיונו המצטבר. שלישית, הצבנו את קבלת ההחלטות במרכז המודל על מנת להדגים את הקושי הרב והאתגרים הפרקטיים הנכללים בניסיון לאזן את המשתנים הרבים הדרושים למען החלטות מבוססות ראיות לגבי טיפול קליני, בריאות הציבור או העדפות האוכלוסייה. באופן דומה, ייתכן והמשאבים (כולל מומחיות) יהיו בלתי זמינים עבור הדרישות הנובעות מהראיות ומהעדפות המטופל/אוכלוסייה. על ידי הדגשה של הניואנסים המעורבים באיסוף נתונים ובקבלת החלטות בדיסציפלינות השונות (לדוגמא העדפת רצון המטופל בתחום הסיעוד, משקל רב על ראיות כמותיות בתחום הרפואה), ויצירת מודל טרנס-דיסציפלינארי המייצג את כל הקלט הקיים באופן שווה, מטפל הנעזר במודל ה-EBP החדש יכול לדון בקונפליקטים הנתונים באופן שיתופי יותר. בנוסף, קיומם של קונפליקטים כאלו יכול לסייע לקובעי מדיניות להפנות משאבים להכשרתם של מטפלים, לחינוך המטופלים, ולפיתוח קהילתי.

לבסוף, אנו מחויבים למודל של פרקטיקה בריאותית המסתמכת על שיתוף פעולה שבו החלטות בריאותיות אינן נתונות רק בידיו של המטפל, אלא מתחלקות בין המטפל, המטופלים, ושאר בעלי עניין. למרות שהמודלים העדכניים של קבלת החלטות מציעים קווים מנחים כאשר ההחלטות מתקבלות באופן זוגי (כלומר המטפל והמטופל), קיים מידע מועט יחסית לגבי קבלת החלטות בין-מקצועית בפרקטיקות קבוצתיות או טרנס-דיסציפלינאריות. לה-גארה (Legare) ועמיתיו מצאו כי קבלת החלטות בין-מקצועית אמיתית דורשת שיתוף של מטרות הטיפול הרפואי בהתבסס על ערכי המטופל, תחושת אמון בין בעלי המקצוע, ומבני הנהגה וארגון שיאפשרו קבלת החלטות משותפת בעת הטיפול הקליני.

השלכות וכיוונים לעתיד

מודל ה-EBP החדש הוא בעל השלכות חשובות. ראשית, הוא מספק מסגרת מועילה להנחיית מחקרים בתחום הטיפול הבריאותי עם השקפה בין-דיסציפלינארית ומעשית. מודל ה-EBM, וחשוב מכך, ה-EBP, זקוק לתוקף אמפירי נרחב יותר בתור גישות שיטתיות למתן טיפול קליני. ברמה צנועה יותר, דרוש מחקר לגבי התהליך וההשפעה של קבלת החלטות קליניות משותפות ולגבי התרומה היחסית של כל אחד מהמעגלים. על ידי שימוש בשפה יום-יומית וחיבור של פילוסופיות דיסציפלינאריות, המטרה היא כי EBP תתמוך במאמצים מחקריים הפורצים את גבולות הדיסציפלינות המסורתיות.

שנית, מודל ה- EBP עשוי להדריך שיקולי מדיניות מבוססי ראיות המתמקדים בבריאות האוכלוסייה, אך עשויים גם להשפיע על EBP ברמת הפרט. גישות המתמקדות במדיניות הן לרוב קבועות יותר מתוכניות בריאות המתמקדות בשינוי התנהגותי אינדיבידואלי. ה-EBP מבקשת להגביר את יעילות המדיניות, שפעמים רבות כוללת גם מדיניות “P גדולה” (חוקים רשמיים, כללים, תקנות הנאכפות על ידי פקידים נבחרים) וגם מדיניות “p קטנה” (הנחיות ארגוניות, נורמות חברתיות המכוונות התנהגות). מדיניות בקנה מידה גדול היכולה לתמוך ב-EBP יכולה לכלול חוקים המפקחים על התנהגות (לדוגמא חוקי חגורות בטיחות, תקנות האוסרות על עישון במקומות ציבוריים) ותקנות המתמקדות במימון של שירותי בריאות. מדיניות כזו לרוב מערבת מגוון של בעלי מקצוע מדיסציפלינות שונות. ברמה הארגונית, EBP יכולה לעסוק בדרישות רישיון שונות או בחינוך מתמשך המבטיח כי ההכשרה בגישות מבוססות ראיות הינה ראויה.

לבסוף, מודל ה-EBP נושא השלכות משמעותיות עבור האקדמיה והפרקטיקה. ברמה האקדמית, התמיכה ב-EBP יכולה להנחות את תכניות הלימודים של תכניות הכשרה קליניות או כאלה העוסקות בבריאות הציבור, ואת הגישות המועדפות לקבלת החלטות קליניות או ברמת האוכלוסייה. ניתן להגדיר יכולות EBP ספציפיות, ללמדן ולהעריכן. גישת ה-EBP תומכת בטיפול והכשרה קבוצתיים ובין-דיסציפלינאריים. במרפאות ומחלקות רפואיות הנמצאות בשטחי ספר, EBP יכולה לקבוע סטנדרטים טיפוליים ו/או לספק תהליך מפורש ושקוף המכוון את המטפל, המטופל או הקהילה לביצוע החלטות קליניות מיודעות ומבוססות ראיות. על ידי שקילה של גורמי הקשר, העדפות המטופל, ראיות ומומחיות, EBP יכולה לספק טיפול ריאליסטי, איכותי, מקובל ויעיל באופן הנרחב ביותר שאפשר. ככל שבסיס הראיות מעמיק ומתרחב על פני הדיסציפלינות השונות, כך יגבר הלחץ על מקצועות הבריאות להטמיע את  הפרקטיקות מבוססות הראיות שנמצאו כיעילות ביותר. אנו צופים בנוסף כי אילוצי משאבים וסביבה יהיו בעלי השפעה משמעותית על מידת הנרחבות שבה פרקטיקות מבוססות ראיות אלו יופצו ויוטמעו. מודל ה-EBP אותו אנו מציעים מדגיש את התפקיד אותו נדרשים בעלי מקצוע בתחום הבריאות למלא בעת ביצוע החלטות משותפות המתחשבות לא רק בבסיס הראיות, אלא גם במשאבים הזמינים ובהקשר הסביבתי. למרות שאין בנמצא פתרון פשוט, הכשרה טרנס-דיסציפלינארית ב-EBP תוך מודעות להקשרים יכולה לסייע למטפלים וקובעי מדיניות להגיע להחלטות חשובות ומורכבות אלו.