Babies and toddlers in non-parental daycare can avoid stress and anxiety if they develop a lasting secondary

מאמר: תינוקות ופעוטות במעון יום יכולים להימנע מלחץ וחרדה אם הם מפתחים קשר מתמשך עם המטפל (שאינו הורה) אשר נגיש אליהם באופן רציף.

מאת: Richard Bowlby

תקציר

תינוקות ופעוטות יפעילו את תגובת חיפוש ההתקשרות בהעדר דמות ראשית או משנית להתקשרות, כאשר יהיו בסביבה זרה או בלתי מוכרת. בין הגילאים 6 עד 30 חודשים, תינוקות ופעוטות יכולים לסיים את תגובת חיפוש ההתקשרות, רק כאשר ימצאו את הדמות הזו, ועד אז, תגובת חיפוש ההתקשרות לא תסתיים. זאת החוויה של תינוקות ופעוטות רבים, לאורך כל היום במעון יום. מעון יום ללא גישה לדמות משנית להתקשרות, יהיה לרוב במקרים של חדרי ילדים, מאשר במקרים בהם המטפל הינו בייביסיטר, מטפלת, או סבתא, אשר מתאימות יותר להיות דמות משנית להתקשרות. מאמר זה דן על סבירות של התינוקות והפעוטות לסיים את תגובת חיפוש ההתקשרות במהלך שהות במעון יום מסוגים שונים, ודן בתהליך הגנה פסיכולוגית מסוים (כולל ניתוק), אשר יכול להיות מופעל, כאשר תגובת חיפוש ההתקשרות מופעלת לאורך היום.

רקע

לאורך כל אבולוציית האדם, לצורך טיפול בילדים, נעזרו האימאות במשפחה מורחבת (סבא, סבתא). במקרים מסוימים, דמות משנית של המשפחה הייתה קיימת מרגע ילידת התינוק, ומוטיבציה של הדמות המשנית להיות מעורבת בהשגחה ובטיפול, באה מכוח קשרים משותפים. במקרים אלה, המטפל והתינוק נגישים לאימא על פי הצורך, כדי להאכיל, לישון ביחד, ולהיות בטווח הראיה והשמיעה.

במהלך 50 שנות אחרונות, מחקר בתחום התפתחות הילד השיג הבנה עמוקה של צרכים חברתיים ואמוציונאליים של הילדים, ושל חשיבות של יצירת קשרי משפחה יציבים ומלאי אהבה, במהלך 20 שנות אחרונות, מערך עצום של הטכנולוגיה החדשה, שנתנה לנוירו – מדענים יכולת לגלות כיצד חוויות אמוציונאליות האלה, משפיעות על התפתחות המוח של התינוקות. במאמר זה, אבחן את הצורך של התינוקות והפעוטות, לצור קשרים לדמות משנית במהלך הטיפול והלא- הורי, ולהתבונן על ההשלכות על ההתפתחות האמוציונאלית, במקרים בהם מסיבה כלשהי, הם אינם מסוגלים לעשות כך. איני הולך לבחון את הילדים שגילם גבוה מ – 36 חודשים.

הנני אבחן את הסבירות של התינוקות והפעוטות לפתח ולתחזק קשרי משפחה משניים למטפל, באמצעות Sure Start Scheme, הן לבייביסיטר והן למטפל במעון יום. למרות שבכדי להשיג זאת, הדבר יראה בלתי ריאליסטי ומיותר, והנני משוכנע כי מדובר בכורח בסיסי לכל התינוקות ופעוטות אשר מופרדים בתדירות יומית מהוריהם. במאמר זה, הנני מציג את ההשקפות שלי, אשר לרוב מבוססות על ממצאי המחקרים ותיאוריה מדעית, וחלקית על הדעות ועל התצפיות המוצעות על ידי מומחים העוסקים בתחום, וגם על ראיות וניסיונות האישיים שלי.

מבוא

כל אחד ואחת מאתנו הינו אוסף של חוויות בשילוב של הירושה הגנטית שלנו. יכולתנו לעשות קשר אינטימי ומשפחתי ויכולתנו לצור יחסים חברתיים, מעורים באינטראקציות סביבתיות וגנטיות של התנסויות במהלך הילדות שלנו. יחד עם זאת, לא כולנו נולדים עם אותו הרכב גנטי, ולא כולנו חווים אותם חוויות בילדות. חלק מאתנו נולדים חסונים יותר מבחינה פיזית ומנטלית, אחרים פגיעים יותר; הרוב נולד עם נטיות דומות של תגובות לחוויות השונות ובדרכים הניתנות לחיזוי. בכדי להתפתח לבגירים אשר יהיו חזקים מבחינה אמוציונאלית, ומוכשרים חברתית, תינוקות ופעוטות נדרשים להיקף זמן מדהים, ותשומת לב מיוחדת מדמות בטוחה הקשורה אליהם. אולם, הורים של היום נדרשים להשיג מאזן בין מתן חוויות אלה לתינוקות ופעוטות שלהם, לבין מתן תשומת לב לעבודה שלהם, בכדי להשיג הכנסות משק בית סבירות.

בשנות ה – 50, מחקרים הסתכלותיים חשפו שיעור של טראומות פסיכולוגיות שחוו תינוקות, פעוטות וילדים קטנים, אשר שהו בבתי חולים או בחדרי ילדים במשך 10 ימים או יותר, ואשר הוריהם ביקרו אותם לעתים רחוקות בלבד. פעוטות אלה היו מטופלים מבחינה פיזית באופן נאה, אך היו חסרי ישע כדי להשיג את הוריהם, ואיבדו את התקווה “להינצל” על ידיהם. תחושת הסכנה והפחד שנגרמו להם, היו כאלה שהשפיעו על כל חיים. תוצאות המחקרים האלה, גרמו לכתיבת נהלים במחלקות ילדים, בכך שחויבו לשכן בלילות את הוריהם, יחד עם ילדים, ולתינוקות ופעוטות מוענק טיפול אינו הורי מורחב יותר, זאת במקום השארתם לבד במוסדות.

מחקרים מודרניים מוטרדים מאותם ממצאים, אם כי, ההשפעה על התינוקות והפעוטות פחות טראומטית ופחות שכיחה. בעיות אלה מאופיינות לרוב אצל ילדים בגיל פחות מ – 30 חודשים, ובמקרים כאשר הם מטופלים על ידי גורם זר ולא על ידי דמות מוכרת להם היטב. קיימים חילוקי דעות לגבי שאלת השפעת החוויות האלה בטווח הארוך, או שמא ההשפעה נעלמת עם הזמן, או התופעה חוזרת כעבור זמן מסוים, היות ונשארת לתמיד באופן רדום. קיימים ראיות לכך, כי קיים גידול מסוים בהתנהגות שלילית הנשארת בילדות מאוחרת, המאופיינת אצל הילדים שהיו במעונות יום מרוכזות כאשר היו תינוקות או פעוטות.

יש לי תחושת שכנוע אשר הולכת ומתגברת (ומשותפת לבעלי מומחיות רבים בתחום), כי ההתנהגות השלילית הזאת יכולה להיות רמז לבעיה פסיכולוגית, אשר יכולה להשפיע על חוסן רגשי עתידי ורווחה נפשית של הילד. הסוגיה הינה מורכבת בהיבטים אמוציונליים רבים, ובכוונתי לנסות ולעורר אנשים לסוגיה הזו, ולמקד את המחקרים העתידיים לקשרים שנחוצים עבור תינוקות ופעוטות בזמן שהות בהשגחה ללא הורים.

תאוריית הזיקה (Attachment theory)

המונח “דמות התקשרות ראשית” מתייחס לאדם, אתו הילד מפתח קשר אמוציונלי ראשי (עיקרי), וזה שאתו הם ירצו להיות, כאשר מרגישים מפוחדים או פגועים. לרוב, מדובר באימא. קיימים מקרים בהם מישהו אחר שאינו אימא (אבא, סבתא, מטפלת או הורים מאמצים), הופך להיות זה שהילד מפתח אליו קשר אמוציונלי ראשי. מונח “דמות התקשרות משנית” מתייחס למספר אנשים מסוימים בחיי הילד, אליהם הוא מפתח קשר מיוחד זה. כגון: סבא וסבתא, מטפלת, בייביסיטר, ובמיוחד אב.

משמעות המונח “התקשרות בטוחה” הינו שיש קשר צפוי, בטוח ומחבב עם דמות ההתקשרות (הן דמות ראשית והן משנית), ומונח “התקשרות לא בטוחה”, הינו כאשר יש קשר פחות צפוי עם הדמות (ראשית או משנית). ילד או פעוט יפתח לרוב התקשרות מסוג משנית לדמות שידוע לו היטב, וששניהם נפגשים על בסיס קבוע, כגון סבתא או קרוב משפחה אחר, שכנים, חברים ובייביסיטר. במקרים בהם קיימים שלוש או יותר דמויות התקשרות משנית, תוגבר חוסן של הילדים ותשפיע לחיוב על הבריאות המנטלית. לרוב, תינוקות ופעוטות אינם מושפעים מכמה שעות של הפרדה מהוריהם, וזאת בתנאי כי קיימת התקשרות בטוחה עם דמות התקשרות משנית המטפלת בהם. כאשר המטפלים האלה קבועים, מוחשים ומגיבים בחיוב, הם יכולים להביא תועלת לפעוטות, לגרום להתפתחות חברתית וקוגניטיבית ולספק תמיכה למשפחותיהם.

התקשרות לא בטוחה מאוד קשה לזיהוי אם לא באמצעות Strange Situation Procedure. התקשרות לא בטוחה מאובחנת בקרב 40% של פעוטות בארה”ב ובבריטניה, ומוכרת כגורם סיכון, אשר לעיתים קרובות גורם לבעיית הבריאות המנטלי אצל הילדים והבגירים. התקשרות לא בטוחה יכולה להיות מסווגת כהימנעות, אמביוולנטיות או אי-ארגון, וילידים ופעוטות האלה פחות חסונים מבחינה אמוציונאלית וחשופים יותר למצוקת הפרדה מאשר ילדים לגביהם מתקיימת התקשרות בטוחה. מרגע של התבססות של התקשרות הלא בטוחה, ובהיעדר אירוע משמעותי בחיים, המגמה היא כי ההתקשרות מסוג זה תשפיע בעתיד על היחסים במהלך כל חיי האדם.

מרגע הלידה, לומדים הילדים להכיר אנשים שונים ולומדים לפתח יכולות ליצירת התקשרויות; בערך בגיל 6 חודשים, הילדים מראים את העדפה לדמות מסוימת. בגיל 9 חודשים, דמות התקשרות עיקרית שלהם בדרך כלל – אימא, ויכולתם להבדיל בין דמות מוכרת ודמות זרה, כבר מפותחת מספיק. בגיל 12 עד 14 חודשים, הקשר שלהם לדמות עיקרית בדרך כלל די מפותח.

מדובר בגיל, שבו Strange Situation Procedure יכול להיות מופעל בכדי להפעיל לחץ על התינוקות ולהעריך את איכות הקשר שלהם. אימא וילד מוכנסים לחדר לא מוכר, עם שפע של צעצועים, גורם זר מצטרף אליהם כעבור מספר דקות, ואימא עוזבת לאחר מכן, וילד נשאר לבד בחדר עם גורם זר, בסביבה לא מוכרת. בגיל הזה, תינוקות מרגישים באופן אינסטינקטיבי את המצב המוזר הזה כמשהו מסוכן, והם מתחילים לפחד, גם כאשר גורם זר מנסה לנחם אותם. לאחר מספר דקות, אימא חוזרת וגורם זר עוזב את החדר. מה שמראה את איכות של הקשר בין האימא לבין התינוק, זה היכולת של האימא לרצות (ולהפסיק) את חיפוש של התינוק אחר תגובת ההתקשרות, וגם יכולת של הפעוטות לקבל נחמת אימא בחזרה.

אך כיצד תינוקות ופעוטות יכולים לסיים את תהליך חיפוש אחר תגובת ההתקשרות, אם להם בעצמם אין גישה לדמות הקשר? תהליך חיפוש אחר תגובת ההתקשרות ממשיך לפעול, וזה מצב מזעזע מאוד לרוב התינוקות והפעוטות; ורק קירבה לדמות עיקרית או משנית יכולה לגרום לסיום התהליך. יחד עם זאת, במעונות יום קיימות סיטואציות מסוימות, בהן לתינוקות ולפעוטות לא תמיד קיימת גישה לדמויות האלה.

התפתחות המוח (Brain development)

מדעני המוח הבחינו, כי מבנים חשובים במוח של התינוקות, מעוצבים באמצעות חוויות אמוציונאליות שהם חווים, וכי השפעה הכי חיובית ושלילית על מוחם הינה השפעה שבאה כתוצאה מיחסים אמוציונליים וחברתיים, במיוחד עם דמות עיקרית. המבנה הפיזי של המוח מושפע מהורמונים אשר נוצרים מקשרי היחסים, במהלך שנתיים הראשונות, כאשר גודל המוח מוכפל.

אצל תינוקות ופעוטות בגילאים עד 30 חודשים, חצי כדור הימני של המוח, מתפתח מהר יותר מאשר חצי כדור השמאלי של המוח. הצד הימני מפתח מיומנויות אינטואיטיביות ואמוציונאליות, אשר נחוצים בשביל היחסים, ובשביל ההבנה האמפטית של תחושות גורם האחר. תינוקות לומדים את המיומנויות הבלתי מוחשים האלה, באמצעות חווית היחסים והקשרים, ומפתחים את מוחם יום אחרי יום. פיתוח מיומנויות אלה לא ניתן לדחות לשלב מאוחר יותר, היות ותהליכים חשובים מתרחשים בשלב הלא- וורבאלי של התפתחות המוח של הילד, ולהם השפעה על אישיות הילד במהלך ילדותו.

בגיל של כ – 33 חודשים, מוחו של התינוק מתחיל לעבור שינוי מאוד משמעותי. גידול של הצד הימני האחראי על האינטליגנציה החברתית והאמוציונאלית של המוח הואט, ומתחילה האצה בהתפתחות של הצד השמאלי של המוח. בגיל של כ – 36 חודשים, הצד השמאלי של המוח הופך להיות דומיננטי, וזה מקדם את פיתוח של יכולת הדיבור, וביכולות של זיכרון העבר ולציפייה של העתיד. חינוך איכותי בגן (אשר שונה ממעון יום), עוזר למרבית הילדים בגילאים מעל 36 חודשים לפתח מיומנויות חברתיות ותלות הדדית אמוציונאלית, אך מחקרים מראים העדר תועלת לילדים שגילם קטן מ – 24 חודשים. לצורך המקרים האלה, פעוטות בגילאים 24 עד 36 חודשים צריכים לעבור הערכה קפדנית של יכולות אישיות להתמודד עם לחץ בעקבות ההפרדה, וגילאי 30 חודשים צריכים להיות תחת הדרכה בלבד.

גורמי סיכון

גורמי סיכון אשר תומכים בהפרעה אמוציונאלית אצל הילדים, משתנים מאוד בחומרה שלהם. העוני הינו גורם סיכון שידוע היטב, אשר נוטה להשפיע על כלל הסיכונים האחרים. גורמי סיכון משמעותיים כוללים התמוטטות המשפחה, הורים שגדלו תחת השגחה כלשהי, או הורים רשלניים באופן כרוני, סמים ואלכוהול, התעללות ואלימות. גורמי סיכון נוספים שרמת חומרתם פחותה יותר, הינם דיכאון אצל ההורים, הורים צעירים נזקקים, והעדר של מיומנות הורית. ההשפעה השלילית של הגורמים האלה, תהיה על החוויות שהם יעברו בילדות, ובכפוף לנטייה הקדומה הגנטית שלהם, להיות מושפעים מגורמי סיכון אלה. אירועים טראומטיים בין אישיים, מתחילים בגיל מאוד צעיר ונמשכים מספר שנים, ולהם יכול להיות אפקט של התפשטות על המוח של הילד ולגרום לטראומה התפתחותית.

לפעוטות אשר נקשרו באופן לא מבוטח לדמות עיקרית שלהם, קיים גורם סיכון. לפעוטות אשר נקשרו באופן מבוטח קיים גורם סיכון, כאשר הם נמצאים במעון יום ללא דמות להתקשרות אתה. שני גורמי סיכון האלה קשים לגילוי באופן אינדיבידואלי, אך אם פעוטות הן נקשרו באופן לא מבוטח והן נמצאים בהעדר גישה לדמות להתקשרות אתה בזמן שהות במעון יום, הם חווים שני גורמי סיכון האלה יחד אשר ביחד ניתנים לגילוי קל יותר.

גורם סיכון שכיח ביותר, הינו הפרדה הורית. ניתן להימנע מסיכון זה, באמצעות קשר מבוטח ובהעדר גורמי סיכון אחרים, אך במקרים של קשר לא מבוטח ובמעון יום ללא דמות להתקשרות אתה, וגם קיום גורם סיכון של התמוטטות המשפחה, שלושת גורמי סיכון האלה, יכולים להמם את הילד ולגרום להתפתחות של בעיות חברתיות ואמוציונאליות בעתיד. אלה יכולים לכלול התנהגות אגרסיבית ותוקפנית, בעיות ריכוז, הישגים אקדמיים נמוכים, היעדרות, שמים ואלכוהול, פגיעה עצמית, בעיות אכילה, כישורים אמפטיים נמוכים, הערכה עצמית נמוכה, דכאון וציפיות מנוכות מהחיים. כל אלה יכולים להחריף ולהחמיר יחסים במשפחה ויחסי הורים.

מתח וקורטיזול (Stress and cortisol)

במסלול רגיל של חיי יום יום, תינוקות, פעוטות, ילדים ובגירים, כולם עוברים כמות מסוימת של מתחים אשר ניתנים לשליטה, ומותאמים לגיל ולהתפתחות. מיומנויות אלה מייצרים כמות מספקת של קורטיזול, הנדרשת לגוף לצורך פעילות בריאה, ושיעור הקורטיזול תנוע במהלך היום, בכפוף לגורמים פיזיולוגים ופסיכולוגים. אך מוח של התינוקות שביר יותר, ומתפתח מהר יותר, וקיימים מחקרים מסוימים אשר מודאגים מפיתוח קורטיזול שמופק לאורך כל היום. הם מודאגים מכך, שמוח של התינוקות מתפתח בתגובה לנוירו כימיה של הגוף שלהם, מוחם יכול להפוך להיות מותאם לרמה גבוהה של קורטיזול, ומצב זה יכול לגרום לבעיות שליטה על האמוציות והתנהגות כאשר יגדלו.

תאוריית ההתקשרות (Attachment theory) חוזה, כי תינוקות ופעוטות ירגישו רמה גבוה של סכנה, בהעדר גישה לדמות עיקרית או משנית, ומצב זה גורם לתגובת חיפוש דמות להתקשרות, אשר תחמיר כאשר הם נמצאים בסביבה בלתי מוכרת. התאוריה חוזה גם כי בגיל הזה, תגובת חיפוש לא תקבל מענה מספק מדמות בלתי מוכרת. אם הם לא יקבלו תחושת עדות חושית (מבט, צליל, ריח, נגיעות או טעם) של קירבת הדמות המוכרת להם, הם ירגישו תחושת סכנה אינסטינקטיבית, אשר תתגבר תוך דקות. התחושה הזאת מעלה את רמת הקורטיזול שלהם, והגברת שיעור הלחץ או הפחד.

תאוריית הטראומה חוזה כי ילדים אשר חושים רמה מוגברת של סיכון, יחוו לחץ והסלמה ויראו רמה גבוה של התנהגות “ההישרדותית”. אם בגירים או ילדים מרגישים סכנת חיים (ריאלית או תפיסתית), שממנה הם אינם מסוגלים להתגונן או להיות מנוצלים, הם יחוו טראומה פסיכולוגית, כאשר חזקתה תלויה ברמת המצוקה.

תינוקות ופעוטות נוטים לתפוס את החיים בזמן הווה (טרם מסוגלים להבדיל בין עבר, הווה ועתיד), וכאשר אין באפשרותם לגשת לדמות מוכרת כלשהי, שניתן לסמוך עליה, הם לרוב (אך לא תמיד) מתנגדים ונבהלים, וכאשר הדמות המוכרת להם אינה זמינה, הם ינסו “להילחם” באמצעות פרפור ובכי, אחדים יבכו לא ברצף, ואחרים יצעקו בכל רעם ולאורך זמן ממושך. כאשר אמצעים אלה לא עוזרים, הם ינסו “להתנתק” מהסביבה, כתגובה פסיכולוגית. רמת הניתוק תלויה ברמת האיום שהם חווים, והתגובה הזו יכולה לבטל זמנית את פעולת חיפוש תגובת ההתקשרות לדמות מוכרת. החושים שלהם מורדמים זמנית, והם יכולים לתפקד שוב כרגיל, אך ברמה די מאופקת מבחינת התפקוד.

הלחץ הכרוני יכול להתפרש לעיתים קרובות לא כי מצב בעייתי, אלא כתהליך רגיל ומובן של הסתגלות לסביבה חדשה ובלתי מוכרת. יחד עם זאת, התנהגותם אינה זהה למקרים בהם הם נמצאים בבית, ורמת הקורטיזול ברוק גבוהה. בדרך כלל במצבים האלה הם מרגיעים את עצמם באמצעות מציצת אצבע או מוצץ, מחזיקים עצם כלשהו שמהווה עבורם “שמיכת ביטחון” מפני איום, מלטפים את פניהם או שעיריהם ומתנדנדים בעדינות. ורק במקרים קיצוניים, כאשר הם מרגישים שאינם מסוגלים להתמודד עם המצב, הם נרגעים כ-“כניעה” למצב.

לחץ ומעונות יום

בבריטניה, קיימים סוגים שונים של מסגרות מעונות יום לתינוקות ופעוטות, ובהם מועסקים מגוון רחב של אנשים. המסגרות מציעות סוגים שונים של משך ההשגחה, לרבות קשרים בטוחים ובלתי בטוחים, אך מסגרות מסוימות מצעיות השגחה טובה באופן מובהק, מבחינת הקשר בין תינוק למטפל. המטפלים יכולים להיות שונים מבחינת מין, גיל, הלך הנפש, החוויות שעברו, והילדים יכולים להיות מגילאים ומין שונים, וסוגי קשרים לדמות עיקרית בבית (הן קשר בטוח והן בלתי בטוח).

במעונות יום מודרניים, הצוות נבחר על ידי ההורים. יחד עם זאת, תינוקות ופעוטות רבים במעונות ללא דמות לקישור, הובחנו עם רמת קורטיזול גבוהה ברוק, רמה נורמלית של הקורטיזול ברוק, הובחנה אצל אלה שהוריהם ליוו אותם במשך שהותם במעונות יום, במהלך השבועות הראשונות. ממצא זו עולה בקנה מידה אחד עם הממצאים במעונות יום ללא דמות משנית לקישור, כאשר לילדים היה לחץ נפשי גבוה, כאשר שבועות בהם היה הורה מלווה חלפו, והילדים נשארו ללא נוכחות הורית. כל לחץ, גם מאירועים מינוריים, היה גורם לרמת קורטיזל ברוק לעלות לרמה גבוה מהרגיל לפני שעת שינה.

כאשר תינוקות ופעוטות היו מאוחדים עם דמות עיקרית לקישור, וקיבלו מספיק זמן ויחס, הם היו מרגישים בנוח, ורמת הקורטיזול הייתה חוזרת לרמה נורמאלית. מבחינת תגובת חיפוש דמות לקישור, בכניסה למעונות יום היא הייתה מופעלת, ומתבטלת במהלך שהות במעונות יום, ומופעלת שוב כאשר היו מגיעים הביתה. ללא גורמי סיכון נוספים, ילדים רבים נמצאו כחסונים במהלך מחזור יומי המתואר קודם לכן. יחד עם זאת, ילדים מסומים נמצאו כי רמת קורטיזול אצלם נשארה גבוהה מרמה לפני שעת שינה, כאשר חזרו הביתה. הם המשיכו להיות עם תגובת חיפוש דמות לקישור מופעלת, ורמת קורטיזול גבוהה מהרמה שהייתה בבוקר.

בעייני, תינוקות ופעוטות רבים משתמשים ברמה מסוימת של ניתוק במטרה לבטל את תגובת חיפוש דמות לקישור המופעלת, כתוצאה מלחץ גבוה שעברו במשך היום במעון, בהיעדר דמות משנית לקישור. אני חושב כי שימוש תדיר במנגנון ההישרדות, מהווה גורם סיכון לתינוקות ופעוטות רבים, אשר מגדיל את חשיפתם להשפעת גורמי סיכון נוספים שהם יחוו בעתיד.

קישורים משובשים (Disrupted attachments)

מקרים בהם תינוק מפתח קישור עיקרי לדמות משנית (כגון מטפלת שגרה יחד אתו) במקום לאימא, ודמות הזו נאלצת לעזוב את המשפחה, מהווים גורם סיכון משמעותי מאוד. מקרים דומים הם כאשר סבתא גידלה את הילד כי בתה שהולידה בגיל העשרה (Teenage), נאלצת להחזיר אותו לבת שהתבגרה. צורת האובדן הזו יכולה להתרחש בכל גיל, אך כאשר מדובר בגיל שיכולות הדיבור טרם התפתחו, ההשפעה גדולה יותר ויכולה להשפיע לכל החיים. אנשים רבים אינם מבנים מהי הסיבה שילד שלהם במצוקה נפשית, ולכן לא יכולים לזהות ולטפל בגורם האמתי של הבעיה.

מקרים בהם הילד מקושר בקישור עיקרי למטפל, יכולים להיות אחד מאלה:

• כאשר מטפל מתחיל להשגיח על ילד מיד אחרי הלידה;
• כאשר מטפל מבלה עם ילד יותר זמן מאשר הורה;
• כאשר מטפל חי בבית משפחת הילד;
• כאשר מטפל משכיב את הילד לישון;
• כאשר למטפל לא ברורות גבולות היחסים עם הילד.

איבוד של דמות משנית לקישור על ידי הילד, לא מעורר מצוקה אצל הילד, כאשר דמות עיקרית מטפלת באופן רגיש בניתוק זה. הורים מסוימים מקפידים להחליף מטפל באופן תדיר, זאת כדי למנוע פיתוח יחסים עיקרים עם המטפל, או בוחרים לשים את הילד במעונות יום, כי מספר גבוה של ילדים במעונות, תמנע מילדים להיקשר למטפלים יתר על המידה. החלפה תדירה של המטפלים מהווה גורם סיכון.

סוגים מסוימים של מעונות יום אינם מקדישים את עצמם יתר על המידה לתינוקות ופעוטות ואלה לא יכולים לפתח קישור משני לדמות, עקב הקושי של מתן טיפול אישי לכל אחד. במקרים האלה, קיימים יותר מדי ילדים לכל מטפל, או יותר ממטפל אחד משגיח על כל ילד, או למטפל אין זמן לצור לקשר עם הילד, או מטפל צעיר, אשר אינו מתכוון להישאר במשרה זמן ממושך.

לעיתים תינוקות ופעוטות מפתחים התקשרות, אך קיימת מדיניות לפיה יש להעביר את הילדים לקבוצה חדשה, או מטפל שצריך לעבור תפקיד. מטפלים מסוימים מחפשים עבודה זמנית למספר שבועות (כגון סטודנטים) או עובדים אחרים אשר נדרשים למלא מקום של המטפל שנמצא בחופשת מחלה. אם מקרים שלעיל חוזרים על עצמם בתדירות גבוהה, הילדים יכולים לסרב לצור התקשרות משנית חדשה למטפל אחר, במיוחד כאשר ילד או מטפל נוטים לקישורים בלתי בטוחים.

ילדים מסוימים נוטים בקלות לצור חברויות חדשות עם בגירים, ולא הרגישו בעיה עם מעגל רחב של מטפלים, אך למרבית הילדים נחוץ דמות משנית להתקשרות, בכדי לספק את הצרכים האמוציונליים שלהם, בזמן שהוריהם לא נמצאים בקרבתם. תינוקות ופעוטות אשר רגישים יותר מאחרים, לא יכולים לשלוט בניתוק מדמות עיקרית, ולא יכולים להרגיש בנוח בסביבת דמות משנית.

מעון יום מבוסס התקשרות (Attachment – based day-care)

בכדי לפתח ולתחזק הקשר המשני בין התינוק לבין המטפל, נדרש כי המטפל יספק השגחה מותאמת אישית רציפה, במשך מספר שנים. אך גם במקרה הזה אין ביטחון להיווצרות הקשר. כדי שהקשר תתפתח ביניהם, המטפל חייב להיות מוכן לעשות התחייבות אמוציונאלית כלפי התינוק. גם מעונות יום עם דמות ההתקשרות המשנית המעניקה טיפול הכי רגיש, לא יכלו למנוע מצבי לחץ אצל התינוקות, ואינם משתוות לטיפול שמעניקה דמות התקשרות עיקרית (הורה). יחד עם זאת, זה לא מהווה גורם סיכון ארוך טווח לקשרים בטוחים או בלתי בטוחים.

מודל “מעון יום מבוסס התקשרות” מבוסס על מעון יום מסוג משפחתי המאפשר למטפל להעניק טיפול מותאם גיל לכל ילד. התכונות המיוחדות של המעונות האלה הינן:

• ילדים מתחת לגיל 9 חודשים אינם יכולים להתקבל למעון יום, משום שטרם פיתחו קשר לדמות עיקרית (לאו דווקא לאימא).
• המטפלים מעודדים את התינוקות והפעוטות לצור אתם קשרים משניים. והדבר ברשות ההורים.
• בשבועות הראשונים, תינוקות ופעוטות נשארים במעון בנוכחות דמות עיקרית (הורה). למעשה, מדובר בשלב ראשון בפיתוח הקשר עם דמות משנית, המוסבר לעיל.
• תחילה, באמצעות בידוד של מספר דקות (הזמן מתארך לאחר מכן), לומד הילד להכיר והרגיש בנוח עם המטפל, ורמת הקורטיזול נשמרת בגבולות הנורמה.
• לאורך כל תהליך פיתוח הקשר לדמות משנית, הטיפול נשאר להיות למשך דקות ספורות בלבד.
• תינוקות ופעוטות נשארים בהשגחה חלקית שלעיל, עד גיל 18 חודשים.
• המטפלים מקפידים כי לא יהיו יותר משלושה ילדים בקבוצה, כאשר גילאים יהיה שונים. לדוגמה – ילד ראשון בגיל 9 עד 18 חודשים, ילד שני – 18 עד 36 חודשים, ושלישי – מעל 36 חודשים.
• המטפלים מאומנים לטיפול בילדים, כך שמכירים את צרכיהם האמוציונאליים, הפיזיים והקוגניטיביים.
• צרכי הילדים מנוטרים ומתוחזקים באופן תמידי, והוריהם מעורבים בתהליכים האלה.

פרויקט מעונות יום “Sure start”

פרויקט Sure start בבריטניה, מספק טיפול מועט ומתמקד בעיקר על צרכים האמוציונאליים והחברתיים של האימאות והילדים, ומרבית השירותים של הפרויקט עדיין בתוקף. אך למרות ששם הפרויקט המקורי נשמר, בוצע שינוי עמוק של תכלית הפרויקט, והוא מתעסק בעיקר בחלק הניהולי של הטיפול.

בשנת 2007 בחסות הפרויקט, היו שני מודלים של ההשגחה הלא – הורית המסופקת על ידי בייביסטרים וגננות במרכזי ילדים. במסמך של הפרויקט נכתב: “לגבי בייביסטר, מדוע לבחור בו?”. שתי נקודות ראשונות היו, כי: (1) מספק טיפול אישי העונה לצרכי הילד, ו – (2) מספק יחס יציב עם הילד, לטווח ארוך, ועד בית הספר. במסמך אחר של הפרויקט נכתב: “חושבים על בייביסיטר?” בסעיף “אחראי כמה ילדים בו זמנית אני יכול להשגיח?” נכתב “אתה יכול להשגיח על מקסימום 6 ילדים עד גיל 8, כולל שלך. מתוכם, לא יותר מ-3 ילדים חייבים להיות עד גיל 5, ולא יותר מ -1 מתחת לגיל 1”.

מודל ה-“בייביסטר” תומכת בקבוצות משפחתיות עד גיל 5, ומתן תשומת לב ורגישות מיוחדים לצרכי ילדים עד גיל 1. המודל מקדם טיפול מותאם אישית, תוך פיתוח קשר משני ארוך טווח בין המטפל לבין הילד, במשך שנות טרום בית הספר. היחסים צריכים להיות מעוגנים בהסכם בין ההורים לבין הבייביסיטר, על מתן הטיפול בבית של הבייביסיטר.

בהתאם למסמך “מעון יום – יום מלא” של הפרויקט, יחס “מטפל:ילד” הינו כלהלן: 1:3 ילדים עד גיל 2, 1:4 ילדים בגיל 2, 1:8 ילדים בגילאים 3 עד 7 שנים. במסמך “מכרז ילדים לכל קהילה” נכתב: “השירות צריך להיות מסופק ב – 30% יותר באזורים נחותים. הספקת שירותים לגיל הרך, הינו כלהלן: (1) לימודים וטיפול מובנים לגיל הרך לילדים עד גיל 5. (2) השירותים מותאמים להורים/מטפלים עובדים, ויסופקו בלפחות 5 ימים בשבוע, 48 שבועות בשנה, 10 שעות ביום”. מדובר בלפחות 50 שעות בשבוע, ללא מגבלת מינימום לגיל התחלתי לכניסה, וללא מגבלת מקסימום לכמות שעות.

ילדים בעלי נחיתות אמוציונאלית, עם קשיי יחסים בבית, לא יקבלו תועלת מהמודל, בה אין יחסים רציפים וממושכים. בכדי ש – 30% מהילדים אשר נופלים לקטגוריה הנחותה ביותר, יוכלו ללמוד כי היחסים יכולים להיות מתמשכים, אמינים ובטוחים, הם צריכים שהמודל תהיה כזאת שתספק את היחסים הבטוחים והמתמשכים. סביר כי זה יקרה לא במעון יום, אפילו של הפרויקט, אלא עם בייביסיטר.

החששות שלי הינן כדלקמן:

1. מודל של מרכז הילדים “Sure Start” אינו מגדיר כמות הילדים המדויקת מתחת לגיל 1, שמטפל יכול להשגיח עליהם. המודל מגדיר 3 ילדים עד גיל שנתיים, ולכן לא מפנה לצרכי תינוקות לקבל יחס מיוחד ותשומת לב עודפת, בכדי לפתח קשר משני למטפל.
2. המודל מחייב 50 שעות עבודה בשבוע לפחות ב – 30% באזורים נחותים, כאשר הדבר מחייב גידול במשמרות של המטפלים והחלפת המטפל שמגשר את המשמרות.
3. המודל מחייב מטפל לקבוצה עם טווח הגילאים הספציפי, ולכן, עם ההתבגרות, הילדים יצטרכו להחליף את הקבוצה.
4. צוות המטפלים מנוהל על ידי מרכז ילדים, לכן, עלולות להיות הפסקות זמניות או קבועות במתן שירותים על ידי המטפל, כתוצאה מהוראות מהמרכז.
5. מרכזי ילדים רבים חווים בעיות כוח אדם. לכן, עלולים להחליף את מטפל מקצועי באחד שאינו מהתחום.

מרכז “Sure Start” שולח להורים הודעות, ובהן מציין כי אין הגבלה של גיל מינימאלי, וכי אין הגבלת כמות שעות ביום ובשבוע. ההורים עלולים לחשוב, כי הפרקטיקות האלה הינם חיוניים באופן מוחלט להתפתחות חברתית ואמוציונאלית של ילדיהם.

מסקנות

תקופה ארוכה ללא גישה לדמות לקישור מהווה כנראה גורם סיכון התפתחותי אשר נשאר בלתי מאובחן לאורך הזמן, אך הוא משאיר את התינוקות והפעוטות חשופים לפיתוח בעיות אמוציונאליות וחברתיות בעתיד. בחברה שההורים מעודדים לעבוד זמן ממושך מחוץ לבית, השגחה מבוססת טיפול ביתי (בייביסיטר) עוזרת להגיע לאיזון בין העבודה לבין המשפחה.

השפעה ארוכת טווח של השגחה על הילדים לא מתאימה ואינה ברורה וחד משמעית באופן מיידי, ועם כל עידוד התועלת מפרויקט Sure Start, לא נראה כי ההורים פטורים מלשאול שאלות ספציפיות לגבי מעונות יום. הנושא הפך להיות מאוד טעון ואישי, לכן אין דרך קלה להורים המודאגים לקבל מידע שהם זקוקים לה. ההורים המודאגים לגבי ביטחון של ילדיהם, דואגים קודם כל על איכות הצוות ופיקוח על הגננות, אך במשך ימים רבים, חברי הצוות אינם יכולים לספק קשר אישי ומתמיד לילדים. ללא גישה לדמות מוכרת ובטוחה שאינו הורה, רמת הקורטיזול אצל הילדים תעלה, ואני מודאג מכך שהבעיה תתעצם כאשר הפרויקט תורחב בשנת 2010, עם פתיחת 2,500 חדרי ילדים חדשים.

ילדים רבים מקבלים גורם סיכון בבית כתוצאה מקשר לא בטוח, ומחוץ לבית, במהלך שהות במעון יום בהן דמות משנית לקישור לא מספיק טובה. שני גורמי סיכון האלה נורמלו בבריטניה, אך הם יוכלו לגרום בעתיד לבעיות מנטליות, אם סיכונים נוספים יתממשו. שילוב של שלושת גורמי סיכון האלה, מעלה סבירות לבעיות מנטליות ובעיות התנהגותיות אצל ילדים מכל שכבות סוציאליות.

ישנם יחידים וארגונים אשר מתכווננים לספק קישור משני לילידם, וזאת באמצעות פרקטיקות שהם אימצו הן מבייביסיטרים והן מחדרי ילדים. הדבר יכול להיות מיושם כאשר קיימת הבנה לצרכים אמוציונאליים של הילדים. שני מודלים שאני מכיר מפורטים להלן:

• Soho Model – הינו מוסד בו עובדת קבוצה של 7 – 8 מטפלים עצמאיים, המפוקחים על ידי רכז מ – Soho Family Centre. כל מטפל מספק השגחה באמצעות קשר משני תמידי, על 3 ילדים עד גיל 5, כאשר רק 1 מהם עד גיל 18 חודשים. השכר משולם על ידי ההורים ישירות למטפל.
• Richmond Model – הינו מוסד המספק הדרכה לבייביסיטרים, וזאת באמצעות רכז ומשגיח נוסף, אשר עושה ביקורי בית של הבייביסיטרים בזמן עבודתם. תפקידו של הרכז, לעזור לפתח רשת בייביסיטרים אשר מפחיתה את בדידות, וכדי לנטר התקשרות שלהם. בנוסף, הרכזים מהווים גורם מקשר עם מרכזי ילדים, דואגים להסעות של הבייביסיטרים, ואירועים להורים חדשים, בהם מקיימים מפגשים עם הבייביסיטרים המקומיים.

הערה לגבי Sure Start

למרות דעתי, כי לילדים סיכוי גדול יותר לפתח קשר ארוך טווח עם דמות קישור משני לבייביסיטר של הפרויקט מאשר למטפל בחדר ילדים של הפרויקט, אין לכך כל התחייבות. חיוני כי מטפל יצפה מילד לפתח אתו קשר ארוך טווח, וכי המטפל יהיה מאומן ומקצועי לביצוע עבודתו. חיוני גם שלילדים יהיה קישור עיקרי מבוטח ככל האפשר לדמות עיקרית שלהם, ומתוחזק היטב לאורך כל הטיפול הלא – הורי. הדבר חשוב במיוחד עבור ילדים והורים החשופים לגורמי סיכון.

• Sure Start Childminder Model – לילדים שגילם יותר מ – 9 חודשים שהוריהם זקוקים למעון יום, קיימת סבירות כי המודל תספק קשר משני ארוך טווח בין הילדים לבין הבייביסיטר.
• Sure Start day nursery Model (חדר ילדים) – לא קיימת סבירות כי המודל תספק קשר משני ארוך טווח.
• Sure Start Children’s Centre (מרכז ילדים) – חייב לספק בייביסיטרים עם פיקוח מקצועי ותמיכה ושירותים חברתיים, אמוציונליים ורפואיים להורים ולמטפלים. המרכזים חייבים לספק מעון יום לילדים שגילם יותר מ – 36 חודשים, וגם חינוך טרום בית הספר איכותי.

אלה שחשוב להם להתמקד על השגחה על חינוך קוגניטיבי, מסתכנים בכך שהתפתחות אמוציונלית של הילדים, תהיה לא מסופקת. אני מאמין כי, לצורך התפתחות אמוציונלית חיובית של הילד, במיוחד בשלב רגיש של התפתחות שכלית, חיוני כי יהיה השגחה אישית רציפה, הן על ידי דמות משנית והן על ידי דמות עיקרית.