Challenges in International Comparison of Health Care Systems

___________________________________________________________________

אתגרים בהשוואה בינלאומית של מערכות רווחת בריאות

___________________________________________________________________

השוואה בינלאומית של ביצועי מערכת הבריאות מפעילה השפעה על הציבור ועל קובעי מדיניות. השוואות אלה מאפשרות רפלקציה על, והערכה של, ביצוע לאומי, מספקות בסיס אמפירי להנעת רפורמה, ומשרתות כדרך לקדם אחריותיות* רוב ההשוואות הבינלאומיות מחפשות לזהות מבצעים (ביצוע) ברמה גבוהה, לעתים קרובות מומשגות כמערכות בריאות עם התוצאות הכי טובות או הערכיות ביותר עבור כסף. אף על פי שרעיונות אלו נוטים נדמה יחסית כלפי קדימה, הגדרת מושג בכדי למדוד אותו הוא  קשה. ישנם לפחות 3 אתגרי מפתח כדי לבצע השוואות בינלאומיות: שרטוט הגבולות של מערכת הבריאות, ניהול הגבלות של מידע, ולקיחה בחשבון ערכים שונים הטבועים במערכות לאומיות. מבלי להבין ולטפל באתגרים אלו, השוואות בינלאומיות ייכשלו בשיפור מדיניות בריאות ועשויות להוביל לפרשנויות שגויות וקביעת מדיניות לוקה בחסר.

____

מה מרכיב את האחריויות של מערכת הבריאות?

כדי להשוות מערכות בריאות מסביב לעולם, זה חשוב קודם כל להגדיר קודם כל מה יושווה. הגדרה זו גורמת לעלייה למערכת ספציפית של אתגרים, כפי שמדינות ובעלי עניין שונים כוללים מערכות מוסדות רחבות או צרות וכוללים גורמי קביעה ב”מערכת הבריאות”, בריאות היא התוצר של מספר גורמים, כוללת אך לא מוגבלת למסירת שירות של רווחת בריאות. אז מה נחשב? האם תקנות ויסות בטיחות הכביש המהיר, שמונעות מוות מתאונות רכב ממונע, ייחשבו כחלק ממערכת הבריאות? האם אומה עם מסורת ארוכה של שימוש באופניים ולפיכך רמות נמוכות של השמנת-יתר וסוכרת תוערך להיות בעלת מערכת בריאות טובה יותר? או האם מדינה עם עוני גדול יותר ולפיכך יותר בעיות בריאות הקשורות לעוני תיראה כבעלת מערכת בריאות בביצוע-נמוך? הרבה גורמים, שחלקם מאופיינים  כגורמים חברתיים של בריאות, משפיעים על בריאות; קובעים את ההיקף שאליו השוואות של מערכות בריאות יילקחו זאת בחשבון כקריטי. (1)

סוגיות אלו בולטות במיוחד כאשר יש מאמצים להשוות ביצועים של מערכות בריאות אשר משתמשות בתוצאות בריאות האוכלוסייה כדי למדוד בריאות (2). בזמן שמדידות מסוימות, כמו תמותה סבירה, שמחשיבות תמותה עבור תנאים הנחשבים תגובתיים בעיתוי נכון וכמערכת בריאות יעילה, הינם טובים יותר בטיפול בסוגיה זו, הם גם בעלי אתגרים. לדוגמא, עד כמה תמותה ממחלת לב איסכמית (הקשורה לזרימת הדם) הינה סבירה לטיפול לביצוע של מערכת רווחת הבריאות? לשינויים בבסיס גורמים גנטיים וסביבתיים לאורך מדינות תהיה השפעה עמוקה על שיעורי תמותה ממחלות של הלב ולחץ דם, כפי שהתקדמויות בטיפול רפואי. בארצות הברית, תמותה ממחלת לב איסכמית היא 128 פר 100,000 מיתות, מעט מעל הממוצע בקרב מדינות בעלות הכנסה גבוהה (כפי שנמדדו על ידי ארגונים לשיתוף פעולה והתפתחות כלכלית  [Organization for Economic CO-operation and Development- OECD]). אך עדיין תמותה לאחר אשפוז בבית חולים בעקבות התקף לב (אוטם שריר הלב) חמור הינו 5.5%, הרבה יותר נמוך ממוצע ה-OECD (8.0%). שני המספרים הינם שימושיים, אך כל אחד מהם מוביל למסקנות שונות על הביצוע היחסי של מערכת הבריאות של ארה”ב. (3) אחת מהמדידות שמשתמשים בה לעתים קרובות כדי להשוות מערכות רווחת בריאות היא תמותת פעוטות. אך מדינות שונות באופן רחב פרוצדורות רישום לידה שיש להן במקום, בעיקר סביב לידות ביכולת קיום גבולית (כמו פעוטות הנולדים בגילאים הריוניים של 24-22 שבועות או במשקל לידה של 500 גרם)(4). לדוגמא, אף על פי שארה”ב מדורגת גרוע ממוצע ה-OECD בתמותת פעוטות, ארה”ב מדורגת הכי טובה בעולם בהישרדות פעוטות עם משקל לידה נמוך בקיצוניות. (4)

_____

איך ניתן להשוות ועד כמה שימושי הוא הנתון הזמין?

לעתים קרובות מדי, השוואות בינלאומיות נעשות עם מידע שנאסף באופן שגרתי, במקום במקומות עם חשיבות מדיניות או הצורך הגדול ביותר. לדוגמא, מחלה נפשית נחשבת לאחד מהנטל  של מחלות באופן גלובאלי, אך עדיין לרוב ההשוואות הבינלאומיות יש מעט, אם בכלל, מדד מטרי זמין באזור זה. (5). אפילו באזורים בהם יש נתונים, מידע זה לעתים קרובות, לא מזוהה או נאסף בצורה אחידה, מה שגורם להשוואות בינלאומיות להיהפך לקשות. קובעי מדיניות נשארים עם ביצוע החלטות על מערכת שלמה בהנחה שהאזורים עבורם הנתון הינו זמין והינו מצביע על ביצוע רחב יותר.

יש גם אתגרים עם נתון רמת-האוכלוסייה שהינם זמינים מאחר ומדינות משתנות בצורה בה הן מזהות מטופלים עם מצבים שונים.לדוגמא, יכולת השוואה של הישרדות מסרטן הינה תלויה באופן קריטי על גישות עקביות לדיאגנוזה. מדינה עם תכניות הקרנות אגרסיביות יזהו פרופורציה גבוהה יותר של האוכלוסייה שלה עם סרטן. אך עדיין אם זיהוי זה לא מעניק יתרון הישרדות, ההישרדות תידמה להיות יותר ארוכה למרות שזמן המוות נשאר ללא שינוי, תופעה הידועה בשם הטיית זמן הביצוע (lead-time bias)  לפיכך, מדינות עם יכולות, כמו תכניות הקרנות אוניברסאליות יהיו, בממוצע, עם שיעורים גבוהים יותר של הישרדות מסרטן. יש לכך מעט עם עד כמה היטב יכולה מערכת רווחת הבריאות לנהל מטופלים והרבה יותר עם זמנים של הדיאגנוזה.

בנוסף, כאשר מקיימים השוואות על “ערך” לאורך מערכות בריאות, מחירים ובזבוז כספים הם הינם נלקחים בחשבון באופן נדיר. לדוגמא, רופאים ואחיות בארצות הברית מקבלים תשלום הרבה יותר גבוה בהשוואה לקלינאים בארצות אחרות, לפחות חלקית בגלל עלויות אימון בסיסיות שנצברו בגלל אינדיבידואלים אלו. בהינתן התרומה של עלויות עבודה אל הוצאת כספים של מערכת רווחת הבריאות, הוצאות מערכת הרווחה בארצות הברית מונעת בעיקר על ידי מחירים גבוהים. אך מאידך, מנתח אורטופדי בארצות הברית, שמקבל תשלום משמעותית גבוה ממנתח אורטופדי באנגליה, אינו סביר שיפיק יותר בריאות משמעותית מאשר העמית ההעתק האנגלי שלו או שלה. כישלון לקחת בחשבון מחירים משמעו שלמדינות עם מחירים גבוהים יסתמן שיופיעו לה ערכים נמוכים.

_________

להעריך הינו מבוסס על ערכים, ומדינות שונות מעריכות דברים אחרת.

לקיחה בחשבון אחרונה היא שאינדיקאטורים שנבחרו עבור השוואה – מובילים לשקף על שיפוטי ערך טבועים מלידה.  מבלי זיהוי זה, זה קשה להבין את התוצאות של כל אנליזה מתאימה. מערכות בריאות שונות ממוטבות לתנאים שונים ולאוכלוסיות, משקפות את התכנית שלהן וסדרי עדיפויות לאומיות. לכן, להיות מסוגל ללמוד אילו ממצאים יכולים להיתרגם לאורך ארצות וכיצד לפרש משתנים בביצוע זה הכרחי להבין כיצד מאפיינים אלו נבדלים לאורך ארצות.

לדוגמא, אף על פי ששיעורי אשפוז חוזר הינם גבוהים יותר בארצות הברית מאשר לאורך ארצות אירופאיות אחרות, חציון אורך של הישארות באשפוז הינו קצר יותר בארצות הברית (6). מערכת רווחת הבריאות של ארצות הברית הינה ממוטבת לאורכי הישארות קצרה באשפוז, וסובלת קצב שיעור גבוה של אשפוז (אך פחות ימים בבית החולים פר אוכלוסייה). גם אם המשמעות של זה שביצועי ארצות הברית הינם גרועים יותר מביצועים במדינות שבהן אורך השהייה הינם יותר גבוהים אך קצב שיעורי האשפוז הינו נמוך הוא לא-ברור.

בנוסף לכך, מטופלים במערכות שונות הינם בעלי ציפיות שונות בקשר לרמות ביצועים מקובלות, תלוי במה הם תופסים להיותו נורמאלי. בבריטניה או קנדה, לדוגמא, מטופלים מחכים הרבה יותר זמן לראות רופא מומחה מאשר מטופלים בארצות הברית. אך לעומת זאת, סקרים מארצות אלה מציעים שמטופלים תופסים פחות מחסומים בגישה בזמן, כתוצאה מציפיות חוצצות גדולות במיוחד (7).

יתרה מכך, לקיחת פרספקטיבה רחבה יותר, אנשים בארצות הברית רחוקים הרבה יותר לראות רווחה בריאותית כאחריות אינדיבידואלית בניגוד לרווחה חברתית או ממשלתית. מערכת הרווחה הבריאותית לפיכך יש יותר אי-שוויוניות בהתבסס על הכנסה – אי-שוויוניות שחלק מהאינדיבידואלים בארצות הברית יותר מוכנים לסבול (8). המערכת בארצות הברית ממוטבת עבור אינדיבידואלים עם ביטוח פרטי ומדיקר ( Medicare) (הכוללים 65% מהאוכלוסייה) ועושה פחות טוב עבור אינדיבידואלים שאינם מבוטחים ואלו עם מדיקאייד (Medicaid) (9). אך עדיין השוואות בינלאומיות הבוחנות השפעות ממוצעות נכשלות לתפוס את משתנה זה. כאשר משווים את יתר ארצות הברית עם מדינה הומוגנית כמו פינלנד עם אוכלוסייה של 5.4 מיליון (בדומה למינסוטה) והתחייבות למערכת רווחה שוויונית, ממומנת-מסים אולי תניב מסקנות מטעות.

_________

השוואות בינלאומיות: הדרך קדימה?

השוואות בינלאומיות מעניקות הזדמנות עצומה כדי לזהות שיפורים פוטנציאליים, אך הן מוכרחות להיות מלוות על ידי הבנה עמוקה יותר לסיבות להבדלים. שלוש סוגיות הינן קריטיות:

ראשית, חוקרים המוציאים לפועל השוואות צריכים להתוות בזהירות את מה שהם משווים על ידי הגדרת מפורשות מה מרכיב את מערכת הבריאות באנליזה שלהם ולהבהיר את הסוגיות שהגדרות אלו מעלות. שנית, זה קריטי שהגבלות נתונים (כולל סוגיות גישה ושיעורי דיאגנוזה), מחיר, וציפיות צריכים להילקח בחשבון באנליזה ובפירוש ככל הניתן. שלישית, התוצאות צריכות להיות מפורשות לאור מדיניויות לאומיות, ערכים וסדרי עדיפויות. זה יכול להיות שעבור מטופלים בארצות הברית עם ביטוח בריאות טוב, מערכת רווחת הבריאות תתפקד טוב  ומרשמי מדיניות ישפרו גישה לטיפול באיכות-גבוהה עבור מטופלים דלים. לעומת זאת, הסתכלות על השפעות ממוצעות תציע שהמערכת צריכה שיפורים דומים עבור כולם, מה שיכול להוביל למאמצים שנכשלים להגיע לאלו שיפיקו מהם את המיטב.

___________________________________________________________________

מקרא:

רווחה=טיפול

ערך=מוצר במחיר משתלם

אחריותיות=(דין וחשבון).

_____________