Defining and linking assessment, intervention and evaluation

מאפייני קשר ובניית הברית הטיפולית – קבלה וכבוד, כנות, אמפתיה, עידוד (עמ’ 139-145).

יצירת יחס חיובי וכבוד

על מנת ליצור ברית טיפולית, הפגנת כבוד בסיסי לפונה, נחוצה. מתן יחס חיובי לפונה משמעו, שהעו”ס משדר (communicates) במילים ובהתנהגות, כי הוא מאמין שלפונה יש ערך שטבוע בו, מעצם היותו אדם. מתן כבוד לפונה משמעו ביטוי של כך דרך המילים, האינטונציה והבעות לא וורבליות אחרות של המטפל, תוך אמונה שלפונה יש כבוד פנימי, ושמגיעים לו דאגה וסיוע.  הנחות אלו נראות כמובנות מאליהן, על פני השטח. עם זאת, עו”ס, בפעמים מסוימות, ימצאו הנחות אלה כמאתגרות לתחזוק עם חלק מהפונים. פעמים רבות נצפה בפרופסיות העזרה שמטפלים מסוימים תופסים את הפונים הוורבליים יותר, אלו המשכילים יותר ושלהם הכנסה גבוהה יותר, כ”מושכים” יותר לעבוד מולם, מאשר פונים שיש עליהם סטיגמה בחברה, ושהינם מצויים בשוליים. פונים שמגיעים מרצונם – משמע, שההתערבות היא וולנטרית (Voluntary), ושהינם משכילים, שאינם תלויים באחרים (self-sufficient) נוטים להיות עם יותר מחויבות אישית, מודעים יותר לכוונות ותהליכים של שירותי פסיכותרפיה, סיכוי נמוך יותר שיהיו להם מחלות נפשיות משמעותיות, ובאופן כללי פחות מלחיץ לעבוד איתם.

פונים שהינם משכילים פחות ומצבם הכלכלי נמוך, ושמתוחכמים פחות באופני השיחה הטיפולית, שיש להם סיכוי גבוה יותר לחוות בעיות מנטליות והתמכרויות כרוניות, נתפסים ע”י חלק מהמטפלים כ”נחשקים פחות” לעבוד איתם. רבים מהפונים האלה נחשבים ככאלו שהגיעו לטיפול כפוי – “involuntary”, וסביר יותר שייתפסו כ”מתנגדים” וקשים יותר לטיפול. חלק מהפונים האלו היו בכלא, וחלק ביצעו פשעים רציניים כולל התעללות פיזית ומינית, אונס, ועוד.

חלק מהמטפלים אולי ירגישו כי תחזוק של יחס חיובי וכבוד עבור פונים שעסקו בהתנהגויות אנטי-סוציאליות מסוג זה או שיש עליהם סטיגמה בחברה, זה אכן מאתגר. על המטפל, להיות כנה עם עצמו אם הוא חש רמה גבוהה של אמביוולנטיות בנוגע לעבודה עם פונים “אנטי-סוציאליים” או “קשים לטיפול”. על מנת לעבוד עם מטופלים שהגיעו לטיפול לא מבחירה (involuntary), חשוב שהמטפל יעשה הבחנה בשלב מוקדם של הטיפול, בין ההתנהגויות הפוגעניות של הפונה, לבין האיכויות הטובות שכנראה טבועות בו. הבנה של גורמי הסיכון הגנטיים, ההשפעה ההתפתחותית של שנים של התעללות פיזית או מינית, וההשפעות המתמשכות של גורמי לחץ סביבתיים אחרים, יכולה לעיתים לקדם אמפתיה ולעזור למטפל לתחזק כבוד ויחס חיובי לפונה. עם זאת, הפרדה של האדם מחלק מההתנהגויות שלו (ותוך כדי לתפוס התנהגויות אלו כאחראיות לעבירות, ולא להתייחס לפונה כאל קורבן) זה לא דבר פשוט עבור חלק מהמטפלים.  מטפלים חדשים, שבוחרים לעבוד עם פונים שעסקו בהתנהגויות פוגעניות ואנטי-סוציאליות, צריכים לחקור את רגשותיהם הכנים בנוגע לעבודה עם הקבוצות ה”לא מושכות” האלו, ולהכיר בהסתייגויות שאולי יעלו ביחס לעבודה מולם. מקצוע העבודה הסוציאלית משרת המון אוכלוסיות נזקקות, והמטפלים צריכים לעבוד עם מטופלים שאיתם יכולים לבסס מחויבות, ולתחזק רגשות של כבוד ויחס חיובי.

להיות כנה, אותנטי

כנות ואותנטיות מושגות כאשר הפרסונה המקצועית נמצאת בהלימה עם מי שאתה באמת, כאדם. פונים רבים יכולים לחוש אינסטינקטיבית כאשר העו”ס הוא לא הוא עצמו ו”משחק תפקיד”. עם זאת, להיות כנה ואותנטי עם המטופל לא אומר גילוי עצמי או ווידוי עצמי של המטפל אל מול המטופל, או להגיד למטופל כל דבר שעולה לראש. הגזמות מסוג זה יוכלו לגרום למטופל להרגיש לא בנוח (למשל, ישאל את עצמו, “מי כאן המטפל?”). כל מטפל שונה באופן מסוים בדרך שבה מציג את עצמו, בחוש ההומור, במידת הנוחות עם המטופלים, ועוד. מה שמשנה בעיקר זה שהמטפל מתחזק גבולות טובים עם המטופל, מפגין כנות אמפתית, ומחזיק בראשו את המטרות המקצועיות של ההתערבות.

הפגנת אמפתיה, חמלה והבנה

הפגנת אמפתיה משמעותה, להפגין בצורה וורבלית ולא וורבלית שאתה מבין, הכי טוב שאתה יכול, איך הפונה מרגיש. סביר שהפונים יחושו האם דרך מה שאמרת ואיך שאמרת זאת, באמת הפגנת אמפתיה. צריך לשים לב להבדל בין אמפתיה, לבין להסכים עם מה שהפונה אמר, לבין “למחול” (condoning) לו על התנהגותו. צריך להבדיל גם בין אמפתיה לחמלה. אמפתיה היא רגש מובע שמשקף תחושת חוויה אנושית משותפת, בד”כ כואבת. [לא הייתי סגורה על התרגום –

empathy is an expressed feeling that reflects a sense of shared, often painful, human experience).

אתה עשוי לחוות אמפתיה עבור אדם שהתנהג באלימות כלפי המשפחה שלו (“אני יכול להבין את תחושת התסכול שלך ואת תחושת חוסר האונים”) מבלי להפגין חמלה. מצד שני, סביר יותר שהמטפל ירגיש ויפגין חמלה לפונה שאיבד את הבן שלו ממחלה. חמלה היא מעבר לאמפתיה, מעבר ל”רק” להפגין הבנה כלפי הרגשות והחוויות של המטופל. הבעת חמלה גורמת למטופל לדעת שכאדם, אתה יכול לדמיין את עצמך משתתף באכזבה, באובדן, ובמקורות אחרים של הרגשות הכואבים שהם חשים.

[compassion lets the client know that, as a person, you can imagine sharing in their disappointment, their loss, or other source of emotional distress].

יצירת אמון דרך עקביות והגעה לצרכי המטופל

פונים רבים חוו חוויות שליליות עם אנשים בחייהם. (פונים רבים חוו התעללות פיזית ומינית מצד אנשים שסמכו עליהם, ננטשו ע”י הוריהם, נוצלו כלכלית, ועוד). למה שיצפו מעובד סוציאלי להיות אמין יותר? אמון הדדי הוא מצב בין שני אנשים שחייב להתפתח, להיות מטופח ומתוחזק עם הזמן. זה לא מצב שמניחים שיתקיים מראש בין הפונה לעובד הסוציאלי. אמון משמעו, התמדה והתאמה (congruency). סביר יותר שהפונים יסמכו על העובד הסוציאלי כאשר עושה את הדברים הבאים: אומר מה שהוא מתכוון אליו בבהירות ובישירות; לא מסתתר מאחורי תשובות מעורפלות או משתמש הרבה בשפה “פסאודו” מקצועית; לא מעמיד פנים שהוא יודע דברים שהוא לא; ומתמקד באופן עקבי בצרכים של הפונה.

המטפל יכול להביא את הפונה לידי אמון, ע”י הפגנת הזדהות עם רגשותיו בנוגע לחוויות שבהן חווה בגידה מאחרים וע”י כך שיהיה ראוי לאמון. להיות ראוי לאמון משמעו להיות עקבי, אמין, וכנה עם הפונה, ותמיד להחזיק את רווחתו האישית ואת המטרה הראשית של החוזה הטיפולי בראשנו.

עידוד וחיזוק מוטיבציה

פונים מגיעים לקבל שירותי עבודה סוציאלית ברמת שונות של מוטיבציה ונכונות ליצור שינוי, ולא כולם מרגישים נלהבים לבקש עזרה. חלקם ירגישו שאין להם בעיה, ויתרעמו מכך ש”נכפו” עליהם שירותים סוציאליים. חלק מהפונים יתקשו להתחייב לטיפול בהתחלה, אבל בדרך כלל ישתתפו יותר כשירגישו שיש להם אמירה בנוגע לאיך ההתערבות תתנהל וכשהם מבינים שהשתתפותם בטיפול עשויה להוביל להטבות אישיות.

לפונים אחרים מוטיבציה גבוהה יותר: הם רוצים להרגיש טוב יותר, והם רוצים שמצבם ישתפר. פונים אלו מתחייבים לטיפול מההתחלה, וללא קושי, למרות שאמביוולנטיות יכולה להתעורר בשלב מאוחר יותר, כאשר מבינים שאולי יצטרכו לעבוד קשה ליצור שינויים, במטרה להרגיש טוב יותר. למשל, המתבגר הכועס אולי יתעייף מלעשות צרות אבל מצד שני לא ירצה “לוותר” לדרישות של המבוגרים סביבו. אמא אחרת מתמודדת עם האתגר לוותר על עישון מריחואנה יומיומי אבל גם לא רוצה לאבד את המשמורת על הילד. הפונים האלה, יודעים שעליהם לעשות מאמץ כדי לשפר את מצבם, יודעים שייתכן והשינוי יהיה הקשה, וחשים אתגר עם המחויבות שלהם להשתנות. בשנים האחרונות, חוקרי פרקטיקה התמקדו בין היתר ב”הגעה” (reaching) לפונים ש”קשה להם להתחייב”. בגלל העבודה הגוברת של עו”ס עם פונים שהגיעו לטיפול לא מבחירה (involuntary) סביר שהמטפלים יתמודדו עם פונים שמאמינים שאין להם בעיה, שלא מאמינים שלהתערבות הפסיכו-סוציאלית יש ערך כלשהו, או פשוט לא מסכימים עם המטפל על אופי הבעיה או על הצורך בהתערבות. ייתכן וירגישו שהם “קורבן של המערכת” (בצדק או שלא).

• מיומנויות מסייעות שמתמקדות בחיזוק המוטיבציה נחשבות כנחוצות על מנת “לגייס” את הפונים בשלב מוקדם של תהליך השינוי. כלי הערכה שבאמצעותו ניתן לזהות ולמסגר את המוכנות של הפונה לשינוי, פותח ע”י ג’יימס פרוצסקה וקולגות. הם קבעו חמישה שלבים של שינוי:

1. התבוננות מוקדמת (pre-contemplation) – כשהפונה לא מסכים שיש לו בעיה, רואה אחרים כגורם לקשיים שלו, או שירגיש שנכפה עליו טיפול ע”י בית משפט או אחרים משמעותיים.
2. התבוננות (contemplation) – כשהפונה ער לבעיה, ורוצה להבין האם טיפול יכול לסייע.
3. התכוננות (preparation) – כשהפונה עושה צעדים ראשוניים אל עבר שינוי.
4. פעולה (active) – כאשר הפונה עושה צעדים משמעותיים כדי לעבוד על הבעיה, ומחפש באופן אקטיבי עזרה בתהליך השינוי.
5. תחזוק (maintenance) – כשהפונה כבר עשה שינוי ביחס לבעיה, וחיפש טיפול כדי לתחזק את השיפורים שנעשו.  

• ייתכן ופונים יעברו את השלבים בצורה מחזורית (cycle)– כלומר כל פעם מחדש, מהתחלה, או שיתקדמו בשלבים בדפוס של צעד אחד קדימה ושני צעדים אחורה. נעשה שימוש במודל זה בטווח רחב של בעיות, כולל בעיות נפשיות, הפסקת עישון, שימוש בסמים ועוד. כפי שהשלבים של השינוי מרמזים, פונים לא נמצאים בד”כ באופן ברור בשלב אחד או אחר וכנראה שיחושו אמביוולנטיות בתהליך השינוי. אם שלבי השינוי מציעים “מתי” הפונים מוכנים, שיטות לחיזוק המוטיבציה (שמטרתן סיוע לפונה לנוע מעבר לאמביוולנטיות ובין שלבי השינוי) מציעות “איך” לעזור לפונים להתחייב לתהליך השינוי.
• מוכנות להשתנות (readiness to change) היא רלוונטית בעיקר בעבודה עם פונים שלא מבחירה (involuntary) אלו שהגיעו בעל כורחם לטיפול, ובד”כ מתויגים ע”י המטפלים כמתנגדים, כעוינים, וכחסרי מוטיבציה. עם זאת, הדיכוטומיה של “טיפול וולנטרי אל מול לא וולנטרי” רחוקה מהאמת ועדיף לראות בה כרצף, סקאלה.
• אסטרטגיות שעוצבו לעזור לפונים לנוע בשלבים של תהליך השינוי, כוללים את ההצעות הבאות:

• להסכים לאי הרצון ההתחלתי של הפונים: לגלות אמפתיה כלפי האמביוולנטיות של  הפונה בנוגע להתחייבות לטיפול או ליצירת שינויים; החזקת שני צדדים במקביל – להכיר בכך שייתכן והפונים קיבלו יחס לא הוגן בעבר, מבלי להציע שאתה חושב שהם חסרי אשמה ביחס לקשיים הנוכחיים שלהם; להכיר בכך שלא כל אחד מפיק תועלת מהתערבות של עבודה סוציאלית. מעל הכול, אל תתווכח ואל תנסה “למכור” לפונה את היתרונות של הטיפול.
• להימנע מעימות מוקדם: אל תריב. השג את העובדות מהפונה וממקורות רלוונטיים אחרים. המטפל צריך להציג לפונה בצורה אובייקטיבית את סיכום העובדות הידועות לו, ולתת לפונה הזדמנות להגיב ולהסביר את נקודת מבטו.
• להבהיר את תפקידך הדואלי בתוך השירות הסוציאלי/(מערכת המשפט הפלילי)  – יש להיות גלוי עם הפונה. יש להסביר לפונה שכמטפל, אתה מגלה אמפתיה לסיטואציה בו נמצא ואתה רוצה לעזור לו עם הקשיים. עם זאת, אתה משתף פעולה עם השירות הסוציאלי/מערכת המשפט הפלילי, כיוון שהפונה הורשע בהתנהגות אנטי סוציאלית כלשהי. יש להעביר את המסר כי הציפייה היא שלפונה יש מחויבות להודות בהתנהגות זו, לקחת אחריות עליה, ולשנות את ההתנהגות. לא רק שלעו”ס יש חובה אתית להגן על החברה, הוא גם צריך להשתמש במקרים [?] (contingencies) ממערכת בית המשפט במסגרת הטיפול, על מנת לעזור לפונה להגיע ליעדים של החוזה הטיפולי (למשל, טיפול בסגנון תורת המשפט [לא ברור]).  
• לחקור את נקודת המבט של הפונה על הבעיה, ולעודד אותו להציע יעדי התערבות ודרכים לממשם. גיוס הפונה כמשתף פעולה באופן זה, יכול לספק לו תחושה של שליטהובחירה בפיתוח התוכנית הטיפולית.
• יצירת סדר עדיפויות של הבעיות, ולהתחיל עם אחת או שתיים שהינן יותר קלות לפתרון; ואז, יש לפרק כל בעיה פרטנית לצעדים ברורים לעשייה.
• לערוך הסכם התנהגותי: לשתף פעולה עם הפונה בנוגע להסכמים ספציפיים, ולעקוב שהם אכן מתבצעים.
• להימנע מדגש יתר על כך שהפונה ישתף בגילויים עצמיים לא רלוונטיים: אמנם, כל פונה צריך “להיפתח”, אבל לא להפוך זאת ל”תנאי” במסגרת ההתערבות הטיפולית.
• לצפות למכשולים להיענות לטיפול: התבונן ביחד עם הפונה על כך, ותעזור לו לזהות מצבים שייתכן ומפריעים למימוש היעדים המוסכמים.
• לערב אחרים משמעותיים כשזה אפשרי: לעודד את הפונים לגייס אנשים בחייהם שהביעו עניין בתהליך שהפונה עובר.
• לעודד מוטיבציה באופן אקטיבי: עזור לפונה לחזות את היתרונות של עבודה על יעדי ההתערבות וההשלכות של חזרה להתנהגויות הבעייתיות הקודמות; ערוך רשימה של יתרונות וחסרונות של יצירת שינוי, אל מול לא ליצור את השינוי; הביע אמפתיה למורכבות שבשינוי, אבל תביע אופטימיות לגבי השינוי, ולגבי היתרונות של כך.

חיזוק הביטחון והמורל של המטופל

שיפור הביטחון העצמי, המורל הכללי ותחושת המסוגלות העצמית בהתייחס להתמודדות עם בעיות ספציפיות, אלו לא דברים שניתן להעביר בקלות לפונה. אלו תחושות שצריכות להיות “מורווחת” ע”י חוויות מוצלחות. התייחסות של המטפל לעדויות של פונים אחרים שהתמודדו עם מורכבויות דומות או לספר לפונה על  תוצאות מחקר רלוונטי, יוכלו אולי לסייע במעט (“אז אתה אומר שיש תקווה?”), אבל, אין תחליף להצלחה. עם זאת, על מנת שחוויות מוצלחות יתרחשו, על המטפל להיות מיומן בזיהוי הבעיה ובעזרה לפונה לגזור מכך צעדים ברורים לעשייה. שיטות ההתערבות שנעשה בהן שימוש צריכות להיות מוכוונות להשגת מטרות צנועות אבל משמעותיות, כדי שהפונה יחוש שתחושת הביטחון חוזרת אליו. קשר זה בין התנהגות הפונה לבין העלייה בתחושת המסוגלות העצמי (למשל, האמונה שהוא מסוגל להתמודד עם סיטואציה מסוימת) היא כאשר יכולת המטפל לטפח מערכת טיפולית תומכת, מאפשרת מיומנויות התמודדות טיפוליות. מערכת היחסים הטיפולית, במקרים רבים, גורמת לפונים לחוש שזה אפשרי לקחת סיכונים נחוצים כדי ליצור שינויים מהותיים וכדי לחוות הצלחה. המטפל, ומערכת היחסים הטיפולית שמטפח, הופכים זרז לשינוי.