New Technology and Health Care Costs the case of Robot-Assisted Surgery

טכנולוגיה חדשה ועלויות טיפולים רפואיים-  במקרה של ניתוח בסיוע רובוטי

התפתחויות טכנולוגיות בטיפול רפואי הינן גורם מכריע בעליה במחיר הטיפול. רופאים ופציינטים מקבלים תכופות החלטות בנוגע לטיפולים חדישים מבלי להבין לעומק שיקולי בעד ונגד. טכנולוגיות אלו עשויות לגרום לנסיקת העלויות מכיון שהן יקרות יותר מטיפולים קודמים, או מפני שהכנסתן לשוק מרחיבה את מעגל הפציינטים המטופלים באמצעותן מבחינת סוגיהם ומספרם.  אנו נבחן אפשרויות אלו בנוגע למקרה של ניתוח בסיוע רובוטי.

מכשירים רובוטים ניתוחיים מאפשרים למנתח להפעיל מלוח הבקרה זרועות רובוטיות העשויות להקל על ביצוע פעולות לפרסקופיות. ניתוח לפרסקופי כרוך באישפוז קצר יותר מאשר ניתוח פתוח, וכן בכאבים פחותים לאחר הניתוח, פחות תפרים וסיכוי קטן יותר לזיהום ולצורך במתן מנות דם.

ניתוח רובוטי התקבל במהירות במהלך ארבע השנים האחרונות בארצות הברית ובאירופה. מספר הניתוחים הרובוטים המבוצעים ברחבי העולם השליש את עצמו בקירוב מאז 2007 מ80,000 ל205,000. בין 2007 ל2009 גדל מספרן של מערכות דה וינצי, הטכנולוגיה הרובוטית המובילה, שהותקנו בבתי חולים ארצות הברית, ב 75%, מ800 לכ1,400, ומספרן בארצות אחרות עלה מ200 ל400, על פי נתוני אינטואיטב סרג’יקל, יצרנית דה וינצי.

מספר רב של פעולות מבוצעות כיום באמצעות ניתוח בסיוע רובוטי. חלקן כבר בוצעו באופן לפרסקופי לפני הופעת הרובוטים. הכנסת טכנולוגיה רובוטית משפיעה על העלויות הכרוכות בפרוצדורות אלו. ראשית, בהגדלת העלות לכל ניתוח. עבור ניתוחים שהיו מקובלים בעבר כניתוחים פתוחים, הכנסת המיכשור הרובוטי עשויה להשפיע גם על המחיר וגם על מספר הניתוחים המבוצעים.

למערכות ניתוח רובוטי יש מחירים גבוהים קבועים הנעים בין מיליון ל2.5 מיליון דולר לכל מערכת. כדי לקבל מיומנות בשימוש בהם על כל מנתח לערוך בין 150 ל250 פעלות כירוגיות. המערכת דורשת תחזוקה יקרה ושימוש בתצרוכת בעלות גבוהה (מכשירים רובוטים חד פעמיים). השימוש במערכת רובוטית עלול להאריך את זמן הניתוח בהשוואה לאפשרויות ניתוחיות אחרות. אולם, במקרה של פעולה שבוצעה בעבר כניתוח פתוח, חלק מן העלויות הנוספות יקוזזו על ידי הפחתה בעלויות פוסט ניתוחיות של בית החולים, ועל ידי החשת ההחלמה וחזרת החולה למעגל העבודה והיצרנות.

הערכת  העלות נטו לניתוח בסיוע רובוטי תלויה בהערכת התדירות בה יהיה שימוש ברובוט. לאחר בחינת כל  המחקרים שיצאו לאור אודות העלויות של ניתוחים בסיוע רובוטי מאז 2005 מצאנו כי בממוצע בטווח של כ20 סוגי ניתוחים אודותיהם קיימים מחקרים, מחירו של המשתנה ניתוח בסיוע רובוטי הינו 1,600$ או כ6% מעלות הניתוח ב2007. (לתיאור מפורט של שיטות החישוב ראה בנספח הנמצא בגירסה המלאה של מאמר זה)כאשר  חושבה עלות הבלאי של הרובוט, עלתה העלות הכוללת של הניתוח לכ3,200$ או כ13% מעלויות ניתוחים כאלו ב2007 (ראה טבלה). אינטואיטיב סרג’יקל הינה כיום היצרנית היחידה של מערכות רובוטיות ניתוחיות; המחירים עשויים לרדת בעתיד אם תהיה תחרות בשוק על מכונות או חלקי חילוף.

תוספת השהות בבית החולים עשויה להשפיע על העלויות של ביטוח ציבורי ופרטי- אולם זאת באופן עקיף בלבד. קימים כיום קודים חדשים הקשורים לאיבחונים ולטיפולים עבור ניתוח בסיוע רובוטי, אולם כרגע מדיקר וביטוחים פרטיים אחרים בארצות הברית אינן מכסות את התשלומים הנוספים על שירות זה. במקום זאת, בתי החולים עשויים להעלות  את המחירים עבור טיפולים או איבחונים עבורם נדרש שימוש ברובוטים. שיעורי ההחזרים של מדיקר ושל חברות ביטוח פרטיות מחושבים בהתאם לעלויות אלו. לכן, גדילת העלויות עבור איבחונים וטיפולים הקשורים בשימוש ברובוטים עשויה להוביל לעליה בתשלומים שאינם ולא יהיו קשורים באופן מוצהר לניתוחים בסיוע רובוט.

הליכים ניתוחיים רבים שניתן לבצע כיום באופן לפרסקופי באמצעות רובוטים, התבצעו בעבר בניתוח פתוח. ההליך של החלפת הניתוח הפתוח בניתוח לפרסקופי המבוצע על ידי רובוט התרחשה באופן ניתן לציון במקרה של ניתוח לכריתת בלוטת הערמונית בשל סרטן מקומי של בלוטת הערמונית.

קיימים טיפולים רבים שאינם כירוגיים עבור סרטן מקומי של הערמונית, בעלי תוצאות דומות לטווח ארוך, ותופעות לוואי דומות, כגון חוסר שליטה על הסוגרים וחוסר אונות. ניתוח נתונים מעלה כי בהשוואה לניתוח פתוח, ניתוח בסיוע רובוטי אינו מקטין את שכיחותן של השפעות שליליות אלו. אולם, ההשפעות המשמעותיות לטווח הקצר הפוסט כירוגיות הקשורות בניתוח בסיוע רובוטי עשויות לעודד פציינטים עם סרטן מקומי להעדיף התערבות כירוגית על פני אפשרויות אלטרנטיביות לא ניתוחיות או המתנה ומעקב.

נתונים מן המדגם הלאומי של מאושפזים מראים עליה של יותר מ60% במספר השיחרורים מבית החולים של אנשים שעברו ניתוח לכריתת בלוטת הערמונית (הן בניתוח רובוטי  והן בהליך ניתוחי מקובל) בארצות הברית בין השנים 2005 ו2008 (ראה גרף). עליה זו התרחשה למרות הירידה בשכיחות סרטן הערמונית. במקביל, ארעה עליה בולטת במספר הניתוחים בסיוע רובוטי לכריתת בלוטת הערמונית בארצות הברית. התבנית הנ”ל תואמת נתונים מסורבילנס, אפידמיולוג’י ואנד ריזולטס מדיקר, המראות כי למבוטחים במדיקר (מגיל 65 ומעלה) שקיבלו דיאגנוזה של סרטן הערמונית ב2005 היה סיכוי גדול ב14% מאלו שאובחנו 3 שנים קודם, לעבור ניתוח ב2007. תבניות אלו מצביעות על כך כי יתכן שטכנולוגיה רובוטית תרמה להעדפה של אופציה ניתוחית על פני אפשריות לא כירוגיות בטיפול במחלה זו. במקרה זה, נראה שהכנסת הטכנולוגיה הרובוטית הגדילה את המחיר לניתוח, וכן את מספר המקרים המטופלים באופן כירוגי. אף על פי כן הנתונים מראים כי למרות הרווחים בטווח הקצר, לא נראה שטכנולוגיה רובוטית שיפרה את המצב הרפואי או את איכות החיים של המטופלים בטווח הארוך.

אין זה מסתבר שניתוחים בסיוע רובוטי יחליפו לחלוטין את הניתוחים הקונבנציונליים בכל סוגי ההליכים הכירוגיים בהן נבחנה סוגיית העלות. לו היה מתממש תרחיש זה היתה נגרמת עליה של כ1.5 מיליארד דולר לשנה בעלויות טיפולים רפואיים- לא כולל מחירי הרובוטים עצמם, שהיו מביאים לעליה כוללת של 2.5 מיליארד דולר. אם הטכנולוגיה הרובוטית תוביל לעליה במספר הניתוחים המבוצעים, כפי שקרה במקרה של הניתוח להסרת בלוטת הערמונית, השפעתם על סך ההוצאה השנתית תהיה גדולה עוד יותר.

מי הוא זה שישקול עלויות אלו? תפוצתה של הטכנולוגיה הרובוטית תלויה בקבלת החלטות מפוזרת, לא ריכוזית, ונעשית על ידי יחידים. ההחלטות לרכישת רובוטים אינן מתקבלות על ידי המשלמים, אלא על ידי בתי החולים המתחרים זה בזה על משיכת מנתחים ופציינטים. לבתי חולים המחפשים להגדיל את מספר הניתוחים הנערכים על ידם, קשה לסרב להעדפותיהם של המנתחים, גם ללא החזר הוצאות חיובי ישיר, ומנתחים חשים מחויבות לעמוד בדרישות השוק כדי לא להפסיד פציינטים.

מחקר המשווה יעילות – הנחשב בדרך כלל כלי יעיל בהסדרת ובלימת התייקרויות, עשוי לשחק תפקיד מכריע בתהליך לא ממורכז זה. נכון להיום, לא בוצע עדיין  אף ניסוי בקנה מידה גדול על מדגם אקראי אודות ניתוחים בסיוע רובוטי, והממצאים שנאספו על ידי תצפיות לא הצליחו להוכיח כי התוצאות לטווח ארוך של הניתוחים בסיוע רובוטי עולות על אלו של הטיפולים הקונבנציונליים. הוכחות מניסויים מתוכננים היטב בקנה מידה גדול, עם מספר משתנים, או לחילופין, הערכות מסודרות וערוכות היטב, דרושות על מנת להחליט אלו פציינטים יקבלו תועלת משיטות של ניתוח פתוח, ואלו מגישה של ניתוח בסיוע רובוטי. בתי חולים יוכלו להשתמש במידע זה כמענה למנתחים חובבי טכנולוגיה, מנתחים יוכלו להשתמש בו כאשר הם דנים עם מטופליהם על אפשרויות הטיפול, והמשלמים יוכלו לעשות בו שימוש בדיון לגבי החזרי ההוצאות שלהם. על מערכת בריאות יעילה לתת ביד אנשי המקצוע והפציינטים את האפשרות לקבל החלטות מושכלות בנוגע לקבלת טכנולוגיות חדישות והשימוש בהן, גם כאשר אין חברות הביטוח נותנות במוצהר החזרים על טכנולוגיות חדישות אלו.