The First Step Series: Art therapy for early substance abuse treatment – תרגום

כותרת המאמר: סדרת הצעדים הראשוניים: טיפול באומנות לטיפול מוקדם בהתמכרות לסמים

לשימוש בטיפול באומנות בהתמכרות לסמים יש היסטוריה ארוכה. חוקרים רבים תיארו את היתרונות של הטיפול באומנות לאלו שתלויים בתרופות, לאלו העוקפים את המגננות (חוקרים בשם: Julliard 1994: Moore 1983), קידום ביטוי רגשי (Cox&Price 1990:Holt& Kaiser 2007: Kaiser & holt 2002), עידוד שיקום רוחני – (חוקרים בשם: Feen-Calligan 1995 ) וטיפוח יצירתיות – (חוקרים בשם: Allen 1985: Johnson 1990). בסקירת ספרות המחקר לגבי השימוש באומנות בטיפול בהתמכרות לסמים במהלך 20 השנים האחרונות, חוקרת בשם: Moore  (1983) סיכם שהטיפול באומנות מספק אמצעים פעילים של התנסויות, עם דימויים כדי לתקשר באופן סמלי, המציעים מתווה להבהרת תחושות , מקטינות מחשבות טורדניות ומטפחת גידול בתובנה. מאז הסקירה שלה, חלק מאנשי המקצוע המטפלים באומנות, פיתחו אמצעי התערבות והערכות במטרה להקטין מגננות ולהגדיל את הקבלה של הצעד הראשון בסדרה של 12 שלבים במודל השיקום.

ביחס לקבלה של הצעד הראשון, ידוע היטב שאחת המטרות העיקריות בשלבים הראשונים של הטיפול בהתמכרות לסמים הינו להתגבר על ההכחשה, כך שהמטופלים יכולים להתחיל לקבל את הצורך לאמץ שינויים התנהגותיים, אשר תומכות בשיקום (חוקר בשם: Kesten 2004  ). ” ההכחשה הינה דרך הפעולה המנטאלית אשר מאפשרת למתמכרים לוותר יותר ויותר על דברים  אשר הם רואים כבעלי ערך בחיים… ההכחשה הינה הבסיס להתמכרות, האדמה הפורייה אשר עליה היא גדלה ומשגשגת”. (חוקר בשם: Conyers 2003 עמ’ 23). אפילו אם ההמשגה הזו בטיפול בהתמכרויות לסמים הינה רבת שנים ומשמשת באופן נרחב, זה יהיה ראוי לשקול נקודת מבט חלופית.

אולי, ישנה דרך יותר פרגמטית וטיפולית , כדי להגיע לאסטרטגיות המגננה של המטופל, כגון: הכחשה והקטנת השימוש בסמים, הינה להבין מדוע וכיצד אנשים משתנים. חוקרים בשם: Miller&Rollnick   (2002) פיתחו את המודל הטיפולי שמבוסס על ייעוץ המתרכז במטופל ונקרא (MI ), אשר שואף להגדיל את המוטיבציה הפנימית, כדי ליצור את השינוי. הגישה הזו הינה משתלבת לעתים קרובות עם המתווה של מודל השינוי ההתנהגותי – כלומר, תיאוריה אינטגרטיבית של טיפול אשר מציעה ששינוי התנהגותי מתרחש במהלך סדרת שלבים הדרגתית כפי שהותוו ע”י החוקרים, בשם: Prochaska ועמיתיו (Diclemente&Velasquez 2002: Prochaska Norcross & Diclemente 1994: Velasquez Maurer Crouch & Diclemente 2001   ). כשמתכננים את השלבים בשינוי מבחינת המודל, היא מתארת את הנכונות של המטופל לעבור את השינויים ברצף המשתרע על 5 שלבים, שמתחיל מהשלב הראשוני, שבו אין שום כוונה להשתנות, שבו המטופל עדיין לא שוקל עדיין את השינוי, דרך ההתבוננות, הכנה ופעולה, ולבסוף, שינוי שמתרחש בטווח הארוך. זה בניגוד לעמדה הדיכוטומית שננקטת, כאשר אנשי המקצוע המעניקים את הטיפול, רואים את המטופל, כמי שנמצא בשלב של ההכחשה, או מוכן לקבל את הצורך לטיפול ולשינוי.

כל שלב מתואר כדבר צפוי, המוגדר היטב, המתרחש במהלך תקופת זמן וקשור במסגרת של התנהגויות. השינוי נראה כמשהו מתמשך, כשניתנים למטופל התנאים הטובים ביותר, עם צעדי התערבויות, עם צעדים שאינם נוגעים לחלופה של התנהגות, או גישה השוקלת את השינוי כדבר רצוי מבחינה אפשרית ואז, מאוחר יותר להחליט ולהכין את הדברים לשינוי, עד שלבסוף, מתרחש שינוי אמיתי, המונע מבחינה מהותית, עם ניסיונות לשמר התנהגויות חדשות  ולהשיג אותן בתנועה. בהתבסס על האמונה שהמוטיבציה הינה הכרחית, כדי שיתרחש השינוי,  החוקרים: Diclemente&Velasquez  (2002)  הדגישו שהטיפול המתבסס על המטופל- MI שנמצא במרכז, הינו יעיל מבחינה פרטנית, לגבי מטופלים המוערכים ככאלו שנמצאים בשלבים הראשונים של השינוי. נתגלה גם שהטיפול יעיל לגבי מטופלים שנמצאים בשלבים המאוחרים של השינוי, כשהם מתכוננים לפעולות ולשאר השלבים. הגישה הטיפולית שמציבה את המטופל במרכז, מציגה את המוטיבציה כתהליך דינאמי בין אישי, אשר הינו חיוני ועיקרי לשינוי, לא כמאפיין אישי. כך, כל מטופל נראה כבעל יכולת לבצע שינוי והוא אחראי או אחראית לתהליך השינוי האישי. (חוקרים בשם: Miller & rollnick  2002).   לכן, המשימה של המטפל הינה ליצור מסגרת של מצבים אשר יגדילו את המוטיבציה הפנימית של המטופל ומחויבות להתנהגות חלופית. הגישה הטיפולית המציבה את המטופל במרכז הינה שיטתית וישירה בגישה רפואית כדגי לעורר שינוי ומוטיבציה פנימית עם המטרה העיקרית לפתור את נושא דו-המשמעות.  דו-המשמעות הינה נורמאלית כחלק מהתהליך הטבעי של השינוי וכל התנגדות או חוסר רצון הינה מובנת כדבר מהותי, לתהליך השינוי. במתווה הזה, ההתנגדות מוצגת מחדש כאחריות של המטפל. בהתאם לכך, המשימה של המטפל הינה להדגיש יחד עם המטופל את נקודת המבט. אולם, דו המשמעות של המטופל/ת יכולה לנבוע מהצורך לקבל טיפול.

המחקר תומך בגישה הטיפולית המציבה את המטופל במרכז- MI ואת מודל הטיפול בשיפור המוטיבציה (גישה מוכוונת אישית SOC ), כדי לעזור לאלו התלויים מבחינה תרופתית (חוקרים בשם: Brown &Miller 1993 ). ההוכחות מביעות על-כך שהשימוש בגישת הטיפול בשיפור המוטיבציה- MET , הינה יעילה יותר מבחינת הטיפול במטופל, המובילה לתוצאות חיוביות יותר ומקטינה באופן משמעותי את צריכת האלכוהול בקרב מטופלים בעלי נטייה קלה עד בינונית הסובלים מבעיות שתייה. (Polcin 2002).

החוקרים פעלו מתוך סקרנות ברעיון ליישם את הגישה הטיפולית של הצבת המטופל במרכז- MI וגישת הטיפול בשיפור המוטיבציה- MET, לשלבים המוקדמים בטיפול בהתמכרות בסמים בשימוש האומנות בטיפול (תרפיה). בזמן פיתוח סדרת הצעדים הראשונים, פורסם מאמר ע”י חוקר בשם: Horay (2006) המתאר את השימוש בגישה הטיפולית המציבה את המטופל במרכז והטיפול בעזרת האומנות. הגישה שלו הינה דומה לגישת חוקרי המאמר, בכך שהוא מציין “שהטיפול באומנות הינה ייחודית בכך שהיא מסוגלת לגשר על הפערים הפסיכולוגיים בין ההתמקדות ההתנהגותית-קוגניטיבית של הגישה הטיפולית המציבה את המטופל במרכז- MI והפסיכו-דינמיקה המסורתית המתמקדת בהתמכרות הרפואית (Horay 2006 ). אולם, החוקרים שונים מנקודת מבטו של החוקר הנ”ל בכך שהם רואים את הגישה הטיפולית המציבה את המטופל במרכז, כמתאימה מבחינה תפיסתית למודל 12 הצעדים, בעוד שהוא מחשיב זאת כנבדל מכך. הפילוסופיה של 12 הצעדים הינה למשוך, התומכת בעבודה על התוכנית, המפתחת תקווה, עורכת התערבויות-עצמיות במגרעות האישיות, הבוחנת את ההשלכות של השתייה ולשנות את החשיבה השלילית. לדוגמא, “הספר הגדול” של “אלכוהוליסטים אנונימיים” (1976), מדגיש שהעקרונות הינם מדריכים כדי ליצור התקדמות, שההערכה עצמית הינה בעלת חשיבות עליונה ושהקשרים הבין-אישיים מקדמים את השיקום. חוקרים בשם: Miller & Rollnick (2002) הצהירו שקיימים שלושה מרכיבים של מוטיבציה, כדלקמן: “נכונות, רצון ויכולת”, הדומים לעקרונות 12 הצעדים.

כשהחוקרים סקרו את הניסיון הרפואי שלהם, ספרות המחקר של האומנות בטיפול ועקרונות הגישה הטיפולית המציבה את המטופל במרכז ומודל הטיפול בשיפור המוטיבציה, הם הכירו בערך המודל המתבסס על המחקר, ומתאים היטב עם מודל 12 הצעדים ומתאים לאמונות של החוקרים לגבי החשיבות של התהליכים היחסיים בכל גישה רפואית שהיא. חוקרים בשם: Diclemente &Velasquez (2002) ציינו כך: “פילוסופיית הגישה המציבה את המטופל במרכז (MI ), גישות ושיטות הינן מתאימות מבחינה ייחודית לטפל במשימות ובתגובות הרגשיות של בני אדם הנעים במהלך שני השלבים הראשוניים”. (עמ’ 203). יותר מכך, החוקרים מאמינים שהגישה הטיפולית המציבה את המטופל במרכז מתאימה היטב למה שנראה באופן מסורתי כהתגברות ההכחשה בשלב המוקדם בהתמכרות לסמים. בהתחשב בכך שכל שלב של שינוי דורש שיושלמו משימות מסוימות ולהשתמש בתהליכים טיפוליים מוגדרים, כדי לעורר את השינוי, החוקרים הניחו שמשימות פרטניות בטיפול באומנות יכולות להיות מתוכננות , כדי להשיג כל משימה.

במאמר הזה החוקרים מתמקדים בעיקר בשני השלבים הראשונים במודל סדרת השלבים: 1. השלב שהאדם מכחיש את הבעיה. 2. השלב שהאדם מכיר את הבעיה.  ההתקדמות מהשלב הראשון לשני ע”י קידום מוטיבציה לשינוי, דורשת צעדי התערבות המתבססים על פעולה (Miller& Rollnick 2002). האיכויות הללו הינן מהותיות לטיפול באומנות, בכך שהמטופלים בוחרים את החומרים שלהם, מחליטים כיצד לגשת לכיוונים פרטניים ומקבלים החלטות לגבי עבודות האומנות שלהם כשהם מתקנים ושוקלים מחדש את דימוייהם. התהליכים הללו יכולים להקטין את המגננות וההכחשה, בזמן שהם פותחים את הדלת לחשוב על שינוי כאפשרות ברת קיימא. התוצר האומנותי הסופי, המצטרף יחד לדיון המסייע מצד המטפל, יכול לספק הזדמנות לתקשר, לספק משוב חשוב, אשר יכול לאפשר למטופל, לראות את המציאות באור ברור יותר, לגבי ההשלכות השליליות של ההתמכרות לסמים ואת ההשלכות החיוביות יותר הקשורות לשיקום.

בשלב הראשון– האדם לא רואה את הבעיה, כלומר ראייה נפוצה של הכחשה והבעת התנגדות לטיפול בהתמכרות לסמים- (SAT ), אולם זה נראה כדו-משמעות נורמאלית. ישנו חוסר מודעות שקיימות בעיות של התנהגות, או אפילו חוסר רצון לשקול את הצורך בשינוי. בני האדם עוסקים בפעילויות מעטות, אשר יכולות לשנות את עמדתם ויכולים להציג אסטרטגיות של מגננה, כאשר מצביעים על בעיות התנהגותיות. הם לא משוכנעים שהיבטים שליליים של בעיותיהם עולים על ההיבטים החיוביים, כאשר הם מתנסים בכך. חוקרים בשם: Diclemente& Velasquez (2002), זיהו 4 דפוסים של חשיבה ותחושות שמאפיינים אנשים בשלב הראשון, כדלקמן: “חוסר רצון, התנגדות התבודדות ומתן תירוצים”.

בשלב השני-  האדם מכיר בבעיה וגם שוקל האם וכיצד לנקוט בפעולה לעבר מציאת פתרון. לכן, ישנה מודעות לבעיה ומחפשים אחר פתרונות אפשריים, אולם, עדיין אין מחויבות לנקוט בפתרון שיתבסס על נקיטת פעולה. המטרה של המטפל הינה לעזור למטופל “להטות את הכף לטובת שינוי “. (Diclemente &Velasquez 2002 ). הבנת שני השלבים המוקדמים הללו של השינוי, מאלצים אותנו להרהר או לשקול את סוגי משימות האומנות, אשר יכולים לעזור להניע את המטופל בשיטת הטיפול בהתמכרות לסמים מהשלב הראשון לשלב השני ואז לעבר ההכנה לשינוי. לאחר מכן, החוקרים יתארו את סדרת הצעדים הראשוניים- (FSS )ואז לחזור לתהליכי הטיפול, אשר הינן חיוניות ליישום ההצלחה.

סדרת הצעדים הראשוניים.

החוקרים מתחילים בהנחה “שכל פעילות אשר יוזמים במטרה לשנות את החשיבה, תחושה, או התנהגות, הינה תהליך של שינוי” (Prochaska & ועמיתיו- 1994). לאור הקוו הזה, ובהתבסס על הניסיון הרפואי של החוקרים, הם פיתחו 5 כיוונים שאומצו מהמחקר הקודם שלהם, ספרות המחקר לגבי הטיפול באומנות, הגישות שמציבות את המטופל במרכז וגישת הטיפול בשיפור המוטיבציה, כדלקמן: הנחייה לעבר המשבר, שנה מההנחיה , שרטוט גשר השיקום, עלות-מול תועלת והמחסומים לעבר השיקום.

החוקרים הניחו שהמשימות הללו יעודדו את המוטיבציה, כשהמטופלים נמצאים בתהליך הטיפול ומתארים את המצבים שלהם, המחשבות , תחושות וגישות. המטרה של הגישה הטיפולית, המציבה את המטופל במרכז- MI הינה לעורר את “שינוי השיח” והצהרות לגבי תפיסת הבעיה מצד המטופל, עם המטרה הסופית לטפח את המעבר של המטופל, מבחינת נקודת המבט לעבר תפיסת הצורך בשינוי. התהליך הפעיל של המטופל, מבחינת  ההבניה של הצגה מוחשית וחומרית במציאות הפנימית והחיצונית  ליצירת דימויים אישיים, הינה מטפחת תהליך של הערכה עצמית ומגלה את המציאות שלו/שלה ויוצרת קושי לבנות מגננות, אשר מסתירות נושאים חיוניים, הקשורים לתהליך הטיפול. כפי שחוקר בשם: HARMS טוען (1973).

“המטופל עובר  מקשקוש סתמי, לייצר משהו עם צבע, למעורבות עצמית, אשר מנסה לפרוץ מחוץ לרעיון של השרטוט, או צבע, שהוא/היא רוצים ליצור. הצעד הזה של המעורבות הפנימית, מעניקה לאומנות את הסיכוי הראשוני שלה לבצע דריסת רגל, בניסיון הפנימי המבולבל של המטופלים וכך הם עוברים למצב של יצירה עצמאית.

זה יכול להעניק העצמה ולהוביל לתובנה גדולה יותר, לעזור להקטין את דו-המשמעות ולבסוף, לקדם תנועה לעבר פעילות. לכן, המעשה של היצירה יכול לעורר לפעולה מתמדת ובסופו של דבר, להציב את השלב הבא לתהליך של שינוי.

חוקרים בשם: Velasquez ועמיתיו (2001) מתארים 10 תהליכים של שינוי שתומכים בתנועה, משלב אחד לשלב השני. החוקרים מתמקדים בקבוצה הראשונה, “התהליך הניסויי”, כשהם מעניקים תשומת  לב לתהליכי המחשבה הפנימית השייכים לשלבים המוקדמים של השינוי, כאשר המטרה הינה להגדיל את המוטיבציה, כדי לשנות את התחושות, תפיסות ומחשבות.  התהליכים המוקדמים הללו של השינוי, הינם כדלקמן: 1. העלאת המודעות: ( השגת מודעות עצמית והתנהגות). 2. הערכה עצמית: ( ההכרה כיצד ההתנהגות הנוכחית מנוגדת לערכים ולמטרות ונמצאת בעימות איתן),  3. הקלה דרמטית: (התנסות רגשית הקשורה לבעיה), 4. הערכה מחדש של הסביבה: ( היכולת לראות את ההשפעות של התנהגות האחד על אחרים ועל הסביבה ), 5. שחרור חברתי:  (ההכרה בהתנהגות חלופית בסביבה החברתית).

לאחר מכן, החוקרים מתארים כל אחד מן ההנחיות ומספקים דוגמאות לגבי התגובות של המטופל. ההנחיות הללו לגבי סדרת הצעדים הראשוניים הינם נפוצים ביותר בתחום התרפיה באומנות. או דרך עבודה פרטנית, או בקבוצה: אולם, ניתן להשתמש בהם, כאשר עובדים עם מטופלים באופן פרטני. לחילופין, רשימת ההנחיות ניתנות לבחירה למשתתפי קבוצות התרפיה, המכוונים את המשתתפים, לבחור  את הדבר שהכי רלוונטי עבורם: הצגת אפשרויות בחירה, הינן נוטות להיראות באופן מועדף יותר, מספקים רמזים, כדי לשנות נכונות ומקדמות בעלות וההעצמה וכוח.

הנחיות למשבר.

ההנחיה הינה, כדלקמן: ” תתאר את המשבר, או את האירוע שהביא אותך לטיפול,” אשר זה קשור באופן הדוק למשימת הטיפול הכתובה.” המשבר שהביא אותך לכאן”, לגבי מטופלים שעבדנו איתם. המשימות הכתובות דורשות מהמטופלים, לתאר את המצב, או את צירוף האירועים, אשר הובילו אותם להשתתף בטיפול , לתאר זאת בפירוט. יותר מכך, הם נתבקשו להתרכז בזיהוי התחושות שעלו כאשר הם השלימו את המשימה. בהתבסס על כך, הנחית המשבר תוכננה כדי להעריך את תפיסות המטופלים לגבי מצבם ואת הנכונות שלהם להשתתף בטיפול. לעתים קרובות, המטופלים מתארים בבירור את שלבי הנכונות שלהם להשתתף בטיפול, או את מאבקם שעיכב את השתתפותם. חוקרים בשם: Cox&Price (1990), יצרו באופן דומה שיטת טיפול באומנות, שהם כינו זאת ,ציור של מקרים”, בהתבסס על כתיבת מקרים לגבי פתרונות של טראומות (Collins&carson המצוטטים אצל Cox & Price 1990)” תצייר מקרה שהתרחש במהלך תקופה שבה היית אלכוהוליסט/משתמש בסמים”. הנחית המשבר מתמקדת יותר במה שהיא מתארת כאירוע משמעותי ופרטני הקשור באופן ישיר למשימת תוכנית הטיפול.

הדימוי שנוצר בתגובה להנחית המשבר, מתאר לעתים ‘קרובות את דו-המשמעות של המטופלים לשחרר את בחירת ההתמכרות שלהם לסמים. דוגמא לכך ניתנת בתרשים מס’ 1 עמ’ 247 , אשר בו המטופל מצייר את עצמו כמי שמשתחווה לפני כוס בגודל מלא של יין. חלק מהמטופלים מתארים דימויים של סכנות שאופיינו ע”י דימויים של תוהו-ובוהו ואנרגיה גבוהה, אשר מצביעים על חרדות אולם, גם יותר כל דימוי חיובי, אשר יכול להצביע על-כך שלאדם יש את האנרגיה ההכרחית להתכונן לשינוי.  בקולאז’ שנוצר ע”י תמונות של מטופל של ציורי “סופות הוריקן” המילה מערבולת אוויר והביטוי ” היכן שהזרמים מתנגשים”, נכללו, אשר מצביעים על רמות של חרדות יחד עם אנרגיה גבוהה, ויכולה לשמש כמשל לכוח. לעתים קרובות, המטופלים ידגימו דילמה אישית, או, ניסיון טראומטי,  אשר הובילה להחלטה להיכנס לטיפול, לכן, מבטאים נושאים שאינם מודעים: המידע החדש הזה , הינו זמין לתהליך העיבוד ויכול להשתלב לתוך תוכנית הטיפול. נושאים כמו מקרים של אירועי טראומה, יכולים שלא להיחשף באופן גלוי בראיונות מילוליים פנים-מול פנים, כגון: הנחיה למשבר. לצערנו,  כאשר הם עולים בדימויים, ניתן לטפל בהם, בטיפול מתמשך, אשר מופיע מחדש מאוחר יותר, כאשר זה יכול להתערב עם תהליך השיקום.

בד”כ, המטופלים מגיבים בפתיחות ובהתלהבות להנחית המשבר, בייחוד בהקשר של תרפיה קבוצתית, כשיש תהליך של דיונים, המשקפים לעתים קרובות את תהליכי השינוי, המתוארים בספרות המחקר לגבי הגישה הטיפולית המציבה את המטופל במרכז- MI. באופן הזה,  ישנה עלייה במודעות, הקלה דרמטית, הערכה מחדש עצמית והערכה מחדש של הסביבה, הקשורה לדימוי של המשבר, או מקרה שהביא כל אדם לטיפול, שעלה באופן נפוץ.

ציור שיקום הגשר.

הנחית המשימה שצריך להשלים הינה כדלקמן: ” להשלים גשר שמתאר היכן היית, היכן אתה נמצא עכשיו והיכן אתה רוצה להיות , ביחס לשיקום שלך”. זה שונה מההוראות לצייר תמונה של גשר שנמשך ממקום מסוים למקום אחר, שפותח ע”י חוקרים בשם: Hays & Lyons  (1981). ציור שיקום הגשר מספקת דימוי חזותי מועיל, אשר מגלה לעתים קרובות את החרדה ואת דו-המשמעות שלמטופל יכול להיות לגבי ההיבטים של פתיחת שינוי. הציור מועיל בפרט לתקשר באופן חזותי מכל היסוס ביחס לשינויים נוכחים ביחס לביצוע הטיפול.

כפי שמתואר בתמונה מס’ 2, (עמ’ 247), לעתים קרובות- דימויים של סכנה, או שריפה הינם משורטטים  באזור שמייצג  כהנחה של ייצוג ניסיון, בצד הימני של מרכז הדימוי. הדימויים הללו של הסכנה מתרחבים מההווה לאזורים המצביעים על העתיד, יותר לימין. זה מועיל למטפל להכיר בסוג הזה של הייצוג של סכנה, דבר המצביע על חרדה ודו-משמעות וזה יהיה מועיל להתמקד על עקרונות הטיפול המושרשים בגישה הטיפולית המציבה את המטופל במרכז- MI. אשרור, שיקוף –( טכניקת התערבות טיפולית שבאמצעותו המטפל מחזיר למטופל את דמותו) ושאלות פתוחות שימשו למטופל אשר שרטט את תמונה מס’ 2 וזה עוזר לספק את התמיכה הנצרכת לזהות באופן ברור יותר את הפחדים של המטופל ודו-המשמעות לגבי השינוי.  זה הוביל את המטופל להתנסות  בגידול העיסוק הרגשי, כשהוא הכיר בכך שהוא תיאר סכנות ובסופו של דבר, הוא פיתח, יחד עם המטפל העיקרי שלו וצוות הטיפול, חידוש של תוכנית השיקום, שטיפלה בחרדות ובדו-המשמעות שלו.

קולאז’ של עלות-תועלת.

משימה זו התבססה על אסטרטגיות שנמצאו במודל טיפול בשיפור המוטיבציה- Soc ובספרי ההדרכה אשר עוזרות למטופל ולמטפל להעריך ולהיות מודעים למידה הקיימת לנכונות לעבור שינוי.  ההנחיה הינה, כדלקמן: “לצייר קולאז’ שמציג את העלויות והיתרונות להישאר אותו דבר, ועלויות והיתרונות לגבי השינוי”.  הקולאז’ של העלות-תועלת הינו דומה, אולם, פותח באופן עצמאי, ממה שתואר ע”י Horay  (2006), אשר הוא כינה זאת “יתרונות וחסרונות” של קולאז’: מאחר ושני ההנחיות  צמחו באופן ישיר מעקרונות הגישה הטיפולית המציבה את המטופל במרכז MI , הינה מובנת. הגישה של כותבי המאמר הינה שונה בכך שלמטופל יש את הבחירה להשלים אחד או שני הקולאז’ים.

בד”כ מציגים את ההנחיה הזו כמשימה פרטנית שמתבצעת בקבוצת טיפול, אולם, היא הוצגה בהצלחה כמשימה קבוצתית. בהתבסס על הדינמיקה של הקבוצות ונושאים נוכחיים הקשורים למטופל, החוקרים יכולים להשתמש באת או בשני המשימות. הקולאז’ של העלות-תועלת מאפשר למטופלים לחקור באופן חופשי את האפשרות שלא ליצור שינוי: מעניקים להם רשות לשקול במציאות, שזו תמיד אפשרות. כהנחית חקר, היא גם מספקת הזדמנות לדון בדו-המשמעות בפתיחות. זה יכול לעזור למטופלים לזהות ולהביע באופן מילולי את משיכתם לשימוש בסמים- דבר שעושים  לעתים רחוקות במהלך הטיפול ולהביע את חששותיהם, או דו-המשמעות, לגבי הוויתור על הסמים. לעתים קרובות, דיון מתחיל שכולל את החשיפה של המטופל או, מחשבות כנות ותחושות לגבי השינוי למול חוסר שינוי. החוקרים גילו שהקולאז’ הזה יכול לעורר מחשבות, דחפים, או השתוקקות להשתמש, כך שזה חשוב לבדוק זאת לגבי הפרט, אשר השלים את הקולאז’, כמו כן לגבי אחרים בקבוצה.

להנחיה הזו יש יתרון נוסף של תמיכה  במניעת ההידרדרות חזרה, מאחר ומתקיים שיח פתוח לגבי הפחדים  והבעיות, מספקת למטופל את ההתנסות להקטנת ההשתוקקות בזמן שמאפשר שיתוף פעולה בין המטפל-למטופל ביחס לזיהוי אפשרויות פתרון-הבעיה למניעת הרעה במצב וניהול התחושות העזות. הקולאז’ הינו מועיל לקידום עיבוד של קשר גומלין לגבי הבחירות המציאותיות , שהמטופלים עומדים בפניהם, כשהם מתמודדים עם עתיד ללא שימוש בתרופות. כאשר המשימה מוצגת, כדי שהקבוצה תשלים אותה, ישנם יתרונות נוספים לקשר הגומלין של הקבוצה ונוצר שיח, כדי לפתור בעיות. הקולאז’ בתמונה מס’ 3 עמ’ 248, מדגים כיצד הקבוצה הגיעה למשימה בשימוש מנדלה. הם הציבו מילים וחפצים הקשורים ליתרונות של השיקום בתוך המעגל ולאלו הקשורים לעלויות המתקשרים להמשך השימוש בסמים מחוץ למעגל.

התרגיל יכול לתאר באופן כמותי את השלבים של המטופלים, או את הנכונות דרך המספר של העלויות והתועלות שזוהו, יחד עם המעבר לעבר הנכונות המוכחת, כאשר העלויות או היתרונות עולים במשקלם על התועלות (חוקר בשם: Diclemente המצוטט אצל חוקר בשם: Velasquez 2001), היוצרים דימויים מוחשיים, אשר מייצגים כיצד המטופלים מבינים את התועלות והיתרונות או העלויות הפותחים את הדלת לביטוי של התנסות לשינוי עצמי, העלאת המודעות והערכה מחדש של הסביבה.

תתאר את עצמך שנה מעכשיו.

ההנחיה הזו הינה אימוץ המשימות הנפוצות בטיפול באומנות, אשר מעודדות  תיאורים של תרחישים עתידיים, והיא תוכננה בייחוד, כאסטרטגיה, כדי לטפח את תהליכי ההערכה מחדש, העלאת המודעות והקלה דרמטית. המשימה הורכבה משני חלקים, כדלקמן. 1. “תתאר את עצמך כאשר אתה מדמה אותך בעוד שנה, אם אתה עושה את השינוי אשר תומך בשיקום”. 2. “תתאר את עצמך, כמו שאתה מדמה את עצמך שתהיה בעוד שנה, אם אתה עושה את השינויים”. זה מאפשר למטופל לחקור באופן חזותי את מציאות השינויים, למול המציאות ולקשר ולדמות השלכות, אם לא מבצעים את השינוי. רבים השלימו את המשימה בדף אחד, בדומה לתמונה מס’ 4 בעמ’ , 248 , כאשר המטופל חילק את הדף לחצי, עם קוו וצייר דימוי של עצמו שהוא נמצא בכלא בצד אחד וחבר רוכב על אופניים בצד האחר.  הדימויים שנוצר, יכולים ליצור הוכחה חזותית לתמיכה הנוספת לגבי גידול המוטיבציה לבצע את השינוי.  לאורך הדיון הנוסף לגבי ההבדלים שנוצרים בעתיד, ניתן לעורר התנסות רגשית התומכת בהעלאת המודעות בשיח השינוי.

המשימה הזו עוזרת למטופל “לראות” את הבעיה באופן מוחשי וכיצד השימוש בסמים באופן הגיוני יצור התערבות עם המטרות בחיים ואפילו לחיים עצמם, כשחלק אכן מתארים את כישלונם כתוצאה מהשימוש בסמים. הדימוי המוחשי עוזר לטפח גידול במודעות הרגשית של הבחירות הכרוכות בכך ואת הצורך בשינוי, אם ניתן למנוע השלכות שליליות.  נראה שההנחיה הזו, מקדמת גם מודעות למציאות ההשלכות של המשך השימוש ותומכות בהתפתחות המוטיבציה הפנימית של השינוי.

מחסומים לשיקום.

ההנחיה הסופית הזו גם פותחה מהתפיסות שנתגלו בספרות המחקר של הגישה הטיפולית המציבה את המטופל במרכז- MI. הבסיס של המשימה הינה דומה לקולאז’ של העלויות-תועלות, בעוד שמוכוונת יותר לתמיכת המטופלים שהוערכו במעבר מהשלב הראשון לשלב ההכנה. ההנחיה הינה כדלקמן:  ” תצייר ציור אשר מדגים את המחסומים שאתה רואה בעת יצירת השינוי ההכרחי לביצוע השינוי”.  מטופלים רבים בוחרים להשלים את המשימה הזו כציור כביש כמו שנראה בתמונה מס’ 5 עמ’ 249, כאשר דימוי של תקווה (השמש) הינה מתוארת כסוף הכביש.  יחד עם זה, המטופל הכליל רמזים לגבי עניינים חשובים. המטופל תיאר את המחסומים של הבדידות, דיכאון, בידוד והפרעת הדימוי העצמי, אשר לא נראו לצוות המטפלים, עד שהוא יצר את הציור הזה.

דימויים כאלו נצפו לעתים קרובות עם המשימה הזו ויכולים להיות קשורים עם התחושות של חרדה המקיפים אירועים מלחיצים שמעכבים את השחרור, או ביקורים ע”י בני משפחה פרטניים. הסוגים הללו של הדימויים הינם עוזרים במיוחד לתוכנית הטיפול, כשנושאים נוספים ובעיות, יכולות להתגלות . אזי, ניתן לדון בעניינים הללו עם השיתוף של פתרון בעיות, החזרת תוכניות למניעת הרעה במצב, או שינויים אחרים, לתוכניות הטיפול של המטופל. למטופל הפרטני הזה, זה הוביל למודעות עצמית חיונית, אולם, בנוסף לכך, היה חיוני להעביר את הנושאים הללו לצוות הטיפול, מאחר והיה קרוב לשחרור. כל אחד מהנושאים שהוא תיאר במחסומים לשיקום,  עזרו לצוות הטיפול להבין באופן מלא יותר, את דו-המשמעות שלו ואת הפחדים לגבי הינזרות בהתבסס על תהליך השיקום.  בנוסף לציור הזה, הצוות עבד איתו כדי לפתח התנהגות והתערבויות פסיכופרמקולוגיות- ( חקר השימוש בתרופות לטיפול בהפרעות נפשיות), כדי להבין טוב יותר את הצרכים שלו בעת השחרור והמשך הטיפול במרפאות חוץ.

טיפול באומנות וסדרת הצעדים הראשוניים- (FSS ).

התגובה של המטפל באומנות למטופל ועבודת האומנות של המטופל/ת הינם חשובים באופן חיוני לטיפוח המוטיבציה לשינוי.  מתן השתקפות של אמפתיה לדימויים של המטופלים והצעה של משוב ידידותי בזמן שמגיבים לכל סתירות בדימוי ולשיח של המטופלים, עוזרת ליצור סביבה טיפולית, שמחזקת את המוטיבציה לשינוי.  אזי, באופן המעורר כבוד, מצביעים על הסתירות וכיצד הם יכולים לייצג דו-משמעות רגילה, הינה מאפשרת למטופל להיות הבעלים שלו לגבי מידת המוטיבציה, לא משנה כמה זה יכול להיראות מזערי. היבטים חיוניים אחרים של העיסוק הטיפולי, אשר מאפשרת למטפל באומנות, לתקשר, הינן תומכות כצעד פרטני, דרך שלב אחד, של השינוי, לעבר השלב הבא, הינם כוללים: שיטות ואסטרטגיות ליצירת מוטיבציה, כגון: מתן אשרורים ואמפתיה: שאלות פתוחות-סגורות: להשיג שינוי בשיח והצהרות לגבי מוטיבציה עצמית: מתן חיזוקים שתומכים במסוגלות-עצמית ואימוץ מסגרות זהירות, הרהורים זמניים וסיכומים. השיטות הללו במגוון האפשרויות של המטפל באומנות הינן משמשות באופן מכוון יותר בצירוף עם הגישה המציבה את המטופל במרכז- MI.

הטיפול באומנות הינה אסטרטגיה פעילה, המשתמשת בגוף-נפש, אשר מתאימה באופן טבעי לעקרונות ולשיטות הגישה הטיפולית המציבה את המטופל במרכז- MI. התהליך של ההשתתפות הפעילה ביצירת האומנות  מספקת משוב מוחשי למטופל, בעוד שהמטופל/ת עוסקים בתהליך מהנה וניסויי, אשר מעורר הערכה מחדש עצמית ומספקת הקלה רגשית, אשר מושגת דרך הביטוי העצמי. קבלה והסכמה לתקשורת, הינה מציבה את השלב להגדלת המוטיבציה הפנימית, אשר מעודדת יותר את הבחינה העצמית וקשורה לחשיפה-עצמית. ההדרכה העדינה של המטפל הרחמני באומנות, אשר משתמש באסטרטגיות של הגישה הטיפולית המציבה את המטופל במרכז- MI ,כדי לעורר את שיח השינוי, תומכות בתהליכי השינוי  ונראית כמגדילה  ומזרזת את הקדמה הפנימית הזו, לשינוי מוטיבציה.

סגנון טיפולי כזה, הינה הלב של הגישה הטיפולית המציבה את המטופל במרכז- MI ויוצרת את התנאים למניע שינוי פנימי. חוקרים בשם: Miller& Rollnick (2002) זיהו שהמוטיבציה הינה תהליך של קשר בין-אישי, לא כמאפיין אישי והצהירו: ” המוטיבציה לשינוי לא יכולה להיות מושפעת ע”י מישהו , אלא במובן אמיתי ועולה  מהקשר בין-אישי”.  הם הצהירו שהרוח הבסיסית של הגישה הטיפולית המציבה את המטופל במרכז- MI, הינה מבוססת על “שיתוף פעולה, מעורר זיכרונות ואוטונומיה”, אשר הינם תפיסות מועילות נשמר, כאשר משלבים את סדרת הצעדים הראשוניים- FSS למסגרת הטיפול.

מסקנות.

כמטפלים באומנות, החוקרים מכירים את אופי הריפוי של עשיית האומנות דרך ההתנסויות שלהם באופן אישי: בעבודה שלנו, ראינו את הדינמיקה של זה במשחק במהלך הטיפול פעמים רבות. פעולת היצירה, הינה תהליך פעיל, אשר יכולים לכלול ביטויים מודעים וביטויים לא מודעים. עבודת האומנות יכולה להיות מסגרת בטוחה לחקר הרגשות, מחשבות, תפיסות, אמונות והתנסויות ביצירת אומנות, המשרתת כדימוי מוחשי, אשר מספקת הזדמנות למשוב מיידי, דרך להערכה עצמית, אמצעים של הקלה רגשית ובסופו של דבר, פותחת את הדלת לבניית מוטיבציה פנימית לשינוי.

בניגוד לגישות הטיפול באומנות לגבי טיפול בהתמכרות לסמים- SAT , המתמקדת על התגברות ההכחשה, סדרת הצעדים הראשוניים- FSS מסתמכת על הגישה הטיפולית המציבה את המטופל במרכז- MI והגישה הטיפולית של שיקום- SOC, לטיפול במוטיבציה של המטופל ובדו-המשמעות בשלבים המוקדמים של הטיפול. הגישה המציבה את המטופל במרכז- MI הינה שיטתית, למען הגדלת המוטיבציה והזנת החשיבה לגבי השינוי, במטופל. חוקרים בשם: Diclemente& Velasquez  (2002) הצהירו, כדלקמן: ” זה גלוי לעין שהגישה המציבה את המטופל במרכז והשלבים של השינוי, הינן מתאימות באופן טבעי, לכולם (עמ’ 203).  הטיפול באומנות הינה מתאימה באופן טבעי, בכך שהם משלימים את המודלים הללו והמטפל באומנות, הינו נמצא בעמדה ייחודית, כדי להדגיש את היכולת של המטופל לעבור שינוי, דרך היצירה של הדימוי מצד המטופלים. הפעולה האמתית של עבודת האומנות , הינה משמשת כזרז פנימי ותהליך חיצוני הקשורים לקשר בין-אישי, אשר יכול להגדיל את המוטיבציה, שזהו גורם מפתח ליצור את השינוי הסופי.